DOI: 10.1590/1413-81232017224.
26562016 1209
A implementao de redes de ateno e os desafios da governana
regional em sade na Amaznia Legal: uma anlise
do Projeto QualiSUS-Rede
Health care networks implementation and regional governance
challenges in the Legal Amazon Region: an analysis
of the QualiSUS-Rede Project
Angela Oliveira Casanova 1
Marly Marques Cruz 1
Ligia Giovanella 1
Glaydes dos Reis Alves 1
Gisela Cordeiro Pereira Cardoso 1
Abstract This paper aims to analyze the poten-
tial, limits and challenges of regional governance
in the implementation process of health care net-
works in three Brazilian regions: Alto Solimes
(Amazonas), Belm (Par) and an interstate
region comprising Tocantins, Par and Maran-
ho states (Topama). The study is based on the
evaluation study on the implementation of the
Quality Health Care Network Development and
Improvement Project (QualiSUS-Rede). This is
a qualitative multiple case study with the anal-
ysis of official documents and use of semi-struc-
tured interviews with key stakeholders conducted
from July to December 2014. Governance review
encompassed three components: stakeholders in-
volved, especially local steering groups and their
regional coordination capacity; strategies used for
strengthening regional governance, anchored on
the interventions modeling; and implementation
of local health care networks. Results point that the
regional managing commissions were the main
governance strategy and that the QualiSUS-Re-
de Project strengthened regional governance and
integration differently in every case, depending on
stakeholders administration and consensus ca-
pacity on regional and political priorities.
1
Escola Nacional de
Sade Pblica, Fiocruz. Key words Governance, Health care networks,
R. Leopoldo Bulhes 1480, Regionalization
Manguinhos. 21041-210
Rio de Janeiro RJ Brasil.
angelacasanova@
ensp.fiocruz.br
ARTIGO ARTCILE
Resumo O artigo objetiva analisar potencialida-
des, limites e desafios da governana regional no
processo de implementao de redes de ateno
sade, em trs regies da Amaznia: Alto Solimes
(AM), Metropolitana de Belm (PA) e Topama,
regio interestadual englobando os estados de To-
cantins, Par e Maranho. Tem por base pesquisa
avaliativa da implementao do Projeto de For-
mao e Melhoria da Qualidade da Rede de Aten-
o Sade (QualiSUS-Rede). Trata-se de inves-
tigao qualitativa, por meio de estudo de casos
mltiplos, tendo como fontes a anlise de docu-
mentos oficiais e entrevistas semiestruturadas com
atores-chave, realizadas entre julho e dezembro de
2014. A anlise da governana abarcou trs com-
ponentes: os atores envolvidos, sobretudo os gru-
pos condutores locais e sua capacidade de coorde-
nao e articulao regional; as estratgias para o
fortalecimento da governana regional, ancoradas
na modelizao da interveno; e a implementa-
o das redes de ateno. Os resultados apontam
que as comisses gestoras regionais conformaram
a principal estratgia da governana e que o Pro-
jeto QualiSUS-Rede reforou a governana e a
integrao regional de modo diferenciado entre os
casos, a depender da capacidade de direo e con-
senso entre os atores sobre as prioridades regionais
e polticas.
Palavras-chave Governana, Redes de ateno
sade, Regionalizao
 1210
Casanova AO et al.
Introduo
As implicaes da adoo da descentralizao nitoramento e avaliao10-12. Esse arranjo abrange
como diretriz na implementao de sistemas de
sade e sua relao com movimentos de reforma
do setor tm sido apontadas na literatura nacio-
nal e internacional1-4. Anlises sobre a dimenso
municipalista do sistema de sade brasileiro de-
monstram resultados diversificados e fortemente
condicionados pelo contexto da implementao
refletindo as realidades dos municpios e a dispo-
sio poltica dos atores governamentais1,5,6. Este
cenrio colocou no centro do debate a necessida-
de de compatibilizar a descentralizao da pol-
tica de sade com estratgias de regionalizao,
a fim de promover relaes intergovernamentais
mais complementares, equilibrar a autonomia e
a interdependncia entre os entes governamen-
tais, incentivar a formalizao das pactuaes e
organizar em nvel regional um sistema de sade
integrado5,7-9.
Normativas e diretrizes foram ento edita-
das com vistas a dar materialidade regionali-
zao2,5,7,8. Nesse processo, foram estabelecidos
parmetros para a definio de recortes territo-
riais (regies de sade) e institudos colegiados
de gesto inter-regionais, com representao das
distintas esferas de governo, responsveis pela
conduo da poltica de sade no nvel regional8.
Tambm foram formulados diversos instrumen-
tos para o planejamento regional9. Contudo, ob-
servam-se descontinuidades e mudanas no seu
escopo, vis a vis os distintos matizes tericos e
polticos que nortearam as estratgias adotadas
para a regionalizao no Brasil: a conformao
de regies e de redes de ateno sade (RAS)9.
Desde 2011, a implementao das RAS no
pas tem sido induzida por meio de financiamen-
to federal em torno de prioridades estabelecidas
de acordo com diretrizes clnicas ou organizati-
vas, como materno-infantil, ateno psicossocial,
doenas crnicas, ou de servios de urgncia e
emergncia, denominadas redes temticas10,11.
Um dos dispositivos para essa estratgia a go-
vernana das redes de ateno, compreendida
como um arranjo institucional organizativo que
favorece a gesto dos componentes das redes
(servios de ateno e de apoio diagnstico e ou
logstico) e busca fortalecer relaes de coope-
rao e solidariedade entre os distintos respon-
sveis, para obter resultados mais satisfatrios
para a regio11,12. O sistema de governana tem
como objetivo fomentar uma misso e viso para
a regio de sade, definir metas e objetivos, pro-
mover a articulao de polticas institucionais e
intersetoriais e fortalecer a prpria capacidade de
gesto regional por meio do planejamento, mo-
trs aspectos: o institucional, por meio do fortale-
cimento das instancias gestoras do SUS; o geren-
cial, com organizao de grupos condutores das
regies de acordo com a rede temtica, respons-
veis pela elaborao dos diagnsticos regionais e
desenho dos planos de ao; e o financiamento10.
No obstante a existncia de um escopo de
orientaes, normativas e diretrizes, a implemen-
tao das RAS e a prpria regionalizao enfren-
tam dificuldades no superadas2,8,13,14. A regio-
nalizao da sade ocorre por meio de relaes
com atores diversos, com orientaes e interesses
distintos, no necessariamente convergentes en-
volvendo diversos processos de negociao. Essa
dinmica relacional, base do processo poltico da
regionalizao, tem sido caracterizada por inte-
resses de teor municipalista, poltico-partidrio,
econmico, privatista, entre outros, dificultando
sua institucionalidade nas regies de sade. Alm
disso, so vrios os estgios de institucionalidade
da regionalizao no pas, processo fortemente
condicionado por aspectos de natureza histri-
co-estrutural, poltico-institucional e conjuntu-
ral2,13. Acrescenta-se a diversidade de estratgias
de operacionalizao, fragilidade dos instrumen-
tos de gesto, pouca cultura de planejamento,
dificuldade na regulao do setor privado con-
tratado, subfinanciamento, alm de ausncia de
mecanismos de coordenao regional que garan-
tam juridicamente as pactuaes2,13-15.
Este artigo tem como objetivo analisar a im-
plementao de redes de ateno com destaque
para os aspectos da governana regional, em trs
regies do pas pertencentes Amaznia Legal.
Estas regies receberam investimentos oriundos
do Projeto de Formao e Melhoria da Qualidade
da Rede de Ateno Sade (Projeto QualiSUS
-Rede) que teve por finalidade apoiar a imple-
mentao de redes em quinze regies do pas e
propiciar inovaes institucionais, num contexto
de poucas experincias consolidadas. Os proje-
tos foram financiados com recursos obtidos por
meio de emprstimo do Banco Mundial e do Mi-
nistrio da Sade (MS). Cada regio selecionada
elaborou um projeto priorizando investimentos
nos eixos: fortalecimento da ateno bsica, re-
des temticas, apoio logstico e/ou diagnstico e
governana regional16.
Para avaliar o grau de implementao das
intervenes dos projetos regionais, foi realizada
uma pesquisa avaliativa, concluda em dezem-
bro/201516. A governana regional, foco deste ar-

tigo, considerou as estratgias de fortalecimento
desenhadas em cada projeto e o processo de co-
ordenao regional na implementao das redes.
Em virtude dos investimentos realizados
nessas regies para a implementao das redes
busca-se compreender em que medida tais ini-
ciativas contriburam para o fortalecimento da
governana regional e os obstculos para que esta
adquira maior institucionalidade. Considera-se
que a anlise do efeito de intervenes direcio-
nadas ao fortalecimento da governana regional
pode ampliar a capacidade de compreenso em
contextos diversificados e, ao mesmo tempo,
identificar elementos mais gerais que facilitam
ou dificultam a regionalizao.
Procedimentos metodolgicos
A estratgia metodolgica adotada foi de estudo
de casos mltiplos com mtodo qualitativo e pla-
no de anlise regional16. As informaes foram
analisadas a partir de dados coletados no mbito
da Pesquisa Avaliativa do QualiSUS-Rede refe-
rentes s trs regies selecionadas: documentos
oficiais e entrevistas semiestruturadas. A pesqui-
sa de campo foi realizada entre julho e dezembro
de 2014.
Contexto do estudo seleo
e caracterizao das regies
Os critrios que subsidiaram a escolha das
trs regies consideraram a participao no Pro-
jeto QualiSUS-Rede e a situao geogrfica das
regies: regio de fronteira internacional (Alto
Solimes), regio metropolitana (Belm) e re-
gio de fronteira interestadual que engloba os es-
tados do Tocantins, Par e Maranho (Topama),
com regies que se caracterizam como espaos
opacos ou de uso coorporativo do territrio17,18.
As trs regies integram a Amaznia Legal, espa-
os em que se observam importantes dificulda-
des de logstica e infraestrutura e que precisam
lidar com interesses relacionados manuteno
de sua biodiversidade, qualificao de atividades
econmicas tradicionais, e expanso de ativida-
des agroeconmicas19. Caractersticas das regies
selecionadas so sintetizadas na Tabela 1.
Fontes de informao e tratamento
dos dados
As entrevistas foram realizadas com o grupo
condutor responsvel pela formulao e imple-
1211
Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1209-1224, 2017
mentao do QualiSUS-Rede nas regies. Para
a anlise documental foram utilizadas atas de
reunies de colegiados gestores e de conselhos de
sade e instrumentos de planejamento estadual
e regional, que foram organizados e analisados,
por regio, e esto apresentados na Tabela 2.
Para os propsitos deste artigo, a anlise da
governana nas regies articulou as informaes
provenientes da pesquisa avaliativa e estabeleceu
trs componentes principais:
1. Atores: Para coordenar e implantar os pro-
jetos foi institudo um grupo condutor do Qua-
liSUS-Rede, em cada regio, tendo como atri-
buies mobilizar atores estratgicos, formular
os projetos, apoiar e monitorar sua implantao.
Sua composio deveria contemplar represen-
tantes da gesto estadual, dos municpios, do
COSEMS, e de instituies parceiras de ensino
e pesquisa, caso necessrio, alm de contar com
um apoiador institucional do MS, designado
para apoio local ao grupo condutor. A coorde-
nao e a execuo financeira do projeto foram
atribudas ao gestor estadual. Esse componente
considerou a composio dos grupos, o papel dos
atores envolvidos e a capacidade de articulao
intersetorial.
2. Estratgias: Refere-se anlise lgica das
aes propostas para o fortalecimento da gover-
nana regional. A modelizao dessas interven-
es buscou identificar e expressar a coerncia en-
tre a situao problema apresentada pelas regies
quanto ao processo de governana regional, com
as aes pretendidas e os resultados esperados.
3. Implementao das Redes de Ateno: O
grau de implementao do QualiSUS foi ava-
liado de acordo com uma matriz de anlise e
julgamento que agregou seis dimenses avalia-
tivas: conformidade, mecanismos de coordena-
o, governana, participao social, qualidade
tcnica de recursos humanos e sustentabilidade.
A implementao foi compreendida em termos
dos aspectos tcnicos e polticos da governana
regional. Foram estabelecidos os seguintes sub-
componentes de anlise:
. Coordenao regional: contedo das dis-
cusses e negociaes; relao entre os entes;
orientao para as questes regionais, articulao
regional;
. Organizao das redes de ateno: articula-
o de redes e regionalizao; integrao intrase-
torial (sade indgena), adoo de instrumentos
de planejamento e gesto;
. Cofinanciamento e sustentabilidade: defi-
nio de responsabilidades entre os entes, forma-
lizao de acordos e pactuaes.
 1212
Casanova AO et al.

Tabela 1. Caractersticas das regies caso selecionadas.

Metropolitana de
Caractersticas Alto Solimes Topama
Belm
UF Amazonas Par Tocantins, Par e Maranho
N Municpios 9 5 110
Caractersticas Composta por Insular e com Abrange 03 macrorregies (norte do Estado
populacionais 3 microrregies contingentes de Tocantins, sudeste do Par e sudoeste do
(Tabatinga, Santo importantes Maranho) com 110 municpios - 65 no
Antnio do I e de populao TO, 22 no PA e 23 no MA distribudos em
Fonte Boa). rea ribeirinha. 07 regies de sade.
de segurana Ocupaes
nacional e fronteira desordenadas,
internacional com fruto do processo
dois pases (Peru migratrio,
e Colmbia), essencialmente
concentrao de pessoas/
de populao famlias oriundas
indgena (vrias dos municpios
etnias), ribeirinha mais distantes
e extrativista. O dos centros
principal elemento urbanizados. Os
de conexo e municpios de
acessibilidade aos Belm e Santa
municpios o Rio Brbara do Par
Solimes. contam com reas
de assentamento
rural.
Populao total 248.118 2.162.223 2.394.901
Densidade 1,05 hab/km2 1122,68/km 12,05/km
demogrfica
CIR 1 1 7
Situao geogrfica Fronteira Metropolizao Espaos opacos e Uso Corporativo do
Internacional Territrio
Tipode Regio de Baixo Alto 3 regies - uma em 1 Regio -
sade a desenvolvimento desenvolvimento cada UF: Mdio/alto TO - Mdio
socioeconmico socioeconmico desenvolvimento desenvolvimento
e baixa oferta de e mdia oferta de socioeconmico socioeconmico e
servios servios e baixa oferta de mdia/alta oferta de
servios servios
Institucionalidade Amazonas: Incipiente Par: Intermediria Par - intermediria
da regionalizao (estados TO e MA no foram investigados)
no Estado b
Dinmica de Diversificado. Diversificado. (TO e MA no foram investigados)
funcionamento da Aderncia a questes Aderncia a
CIB - Contedo regionais (endemias realidade estadual,
das negociaes b e prestao de mas com maior
servios). Assimetria peso da agenda
de poder. Maior peso federal. Relao de
do Estado. poder equilibrada.
Dinmica de Cooperativa- Cooperativa- (TO e MA no foram investigados)
funcionamento conflitiva e restrita formalista
da CIB - Processo
poltico
Fontes: Populao: Para as regies do Alto Solimes e Metropolitana de Belm (Projeo 2016. Http://www.resbr.net.br/
indicadores/view). Para a regio de Topama (Projeto QualiSUS-Topama). Situao Geogrfica. Machado et al.20. Tipologia nacional
das regies de sade. http://www.resbr.net.br/indicadores/view/. Caracterizao das Comisses Intergestores Bipartites (CIB) em
sade, nos estados do Brasil. Machado et al.21.
 1213

Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1209-1224, 2017

Tabela 2. Fontes de dados por regio caso.
Fontes de dados Alto Solimes Metropolitana de Belm Topama
Entrevistas Gestor estadual 1 1 3
realizadas Apoiador 1 2 3
Gestor Municipal 9 6 9
SES 5 3 8
COSEMS 0 1 3
DSEI 3 0 4
Total 19 13 30
Documentos CIR sim sim sim
analisados CES sim sim sim
CMS sim sim sim
PEREP no sim no
PDR Indisponvel sim Apenas das regies do PA e TO
PES sim sim Apenas das regies do PA e TO
Coap No assinado
Fonte: Brasil, Fiocruz, ENSP, DENSP/LASER .
16

Resultados lecer parceria com o Projeto de Desenvolvimento

Atores
Nas trs regies analisadas, a composio dos
grupos de conduo seguiu a orientao sugerida
no edital do projeto. Como elemento comum a
predominncia de atores governamentais e baixa
articulao com outros segmentos do governo ou
da sociedade, conforme Quadro 1.
Na regio do Alto Solimes o grupo condutor
foi formado antes que a Comisso Intergestores
Regional (CIR) estivesse instituda. No momento
inicial, esse grupo contou com a participao da
direo do Hospital de Guarnio (do Ministrio
do Exrcito), importante retaguarda na regio, e
tambm com representante da Universidade Fe-
deral do Amazonas. Contudo, posteriormente essa
composio foi modificada, mantendo-se apenas
gestores e tcnicos das secretarias de sade. A esco-
lha dessa regio para o projeto pautou-se na exis-
tncia de forte componente indgena na compo-
sio populacional. A incorporao do subsistema
de sade indgena, por intermdio da participao
dos trs distritos sanitrios indgenas (DSEI) da
regio no grupo condutor, favoreceu a articulao
de demandas e algum grau de compartilhamento
de recursos, apesar de haver divergncias quanto s
prioridades regionais. A regio conseguiu estabe-
Regional do Amazonas para o Zona Franca Verde
(Proderam), coordenado pela Companhia de De-
senvolvimento do Amazonas (Ciama), em parceria
com o Banco Mundial, e que tem a sade como
uma das linhas de atuao na regio.
Igualmente, na regio metropolitana de Be-
lm, no momento de elaborao do projeto Qua-
liSus-Rede, a CIR ainda no havia sido instituda.
No decorrer da implementao, a participao
dos representantes no grupo condutor (GC) no
foi consistente nem uniforme. No obstante, foi
possvel formalizar parcerias, com a universida-
de estadual para fins de formao profissional e
educao permanente bem como para viabilizar
apoio diagnstico, por meio do Telesade. Foi ci-
tada tambm a participao no GC de unidade
de sade filantrpica, responsvel por retaguarda
em urgncia e emergncia na regio.
A regio Topama, dada a impossibilidade
de envolver os gestores de todos os municpios,
teve como representantes os daqueles de refe-
rncia das regies de sade que a integram. O
grupo condutor contou com a participao de
distintas reas tcnicas e da gesto das secretarias
estaduais, do COSEMS e dos apoiadores locais.
Um representante da sade indgena foi poste-
riormente incorporado mediante a integrao de
demandas dessa rea ao projeto.
 1214
Casanova AO et al.

Quadro 1. Atores envolvidos na governana regional das regies do Alto Solimes, Metropolitana de Belm e
Topama, 2014.

Metropolitana Topama
Atores Alto Solimes
de Belm TO PA MA
Componentes SMS - Gestores SMS - Todos 02 SMS 02 SMS 02 SMS
do Grupo representantes das 3 os gestores da
Condutor Microrregies regio
SES - Gesto e reas SES - Gesto, Gesto e Gesto e Gesto e
tcnicas (Sec.Exec. Colegiado reas tcnicas reas tcnicas reas tcnicas
Adj.de Assis. Sade Gestor e (Planejamento (QualiSUS- (Planejamento
Interior-SEAASI), Coordenao e Ateno e Rede e Controle e Gestor
Departamento Centro Promoo) e Avaliao, Regional da
de Planejamento/ Regional de Auditoria e SES pelos
SUSAM, Sade Regulao da municpios de
Coordenao do Regional de referncia)
Proderam Marab)
Subsistema Sade - Apoiador QualiSUS SESAI
Indgena - DSEI Vale
do Javari, DSEI Alto
Rio Solimes, DSEI
Mdio Solimes e
afluentes
MS - apoiador MS - apoiador MS - apoiador - -
institucional local institucional institucional
local e local e apoiador
apoiador estadual
estadual
- COSEMS COSEMS COSEMS PA -02 COSEMS
TO - 02 representantes MA -02
representantes representantes
Outros atores Hospital de No referido No referido
Guarnio
- Ministrio
do Exrcito
(descontinuado)
Universidade Federal
do Amazonas
(descontinuado)
MS - apoiador
estadual
Conselhos
municipais de sade
Unaids
Parcerias Companhia do Universidade No referido
Estado do Amazonas Estadual do
(CIAMA) - Projeto Par (UEPA)
de Desenvolvimento
Regional do Estado
do Amazonas para o
Zona Franca Verde
(Proderam)
Fonte: Brasil, Fiocruz, ENSP, DENSP/LASER16.

Nos trs casos analisados, a descontinuidade
poltica decorrente das eleies municipais com
rotatividade dos gestores municipais, implicou
etapas adicionais de envolvimento, negociao e
repactuao de prioridades. Na regio de Topa-
ma, alm desse aspecto, ocorreram mudanas na
composio das equipes dos departamentos em
uma das secretarias de estado, incluindo a rea
de planejamento, responsvel pela conduo do
Coap e do Projeto. Tais aspectos, em conjunto,
apontam dificuldades enfrentadas pelas regies
em garantir institucionalidade s decises e acor-
dos realizados.
A definio do gestor estadual na coordena-
o do projeto parece ter tido como efeito o reco-
nhecimento do seu papel nas regies na induo
da regionalizao e implantao das RAS. No
Amazonas e no Par, a atuao da gesto estadual
foi considerada fundamental ao assumir a coor-
denao dos projetos, inseri-lo em sua ordem de
prioridades e criar as condies organizacionais
necessrias para facilitar sua implementao. A
regio de Belm destacou a redefinio das regi-
es de sade e o impulso para a implementao
das redes articulada regionalizao, processos
que at ento ocorriam de forma lenta e gradati-
va. Em Topama, a capacidade de integrao entre
os estados foi uma preocupao constante, dada
a insuficincia dos recursos humanos dispon-
veis, dificuldades de conciliao da agenda de
gestores e tcnicos dos trs estados e na definio
de financiamento de custeio para a regio.
Os apoiadores institucionais foram men-
cionados como importantes articuladores nas
regies e com papel essencial como mediadores
de conflitos e interesses. Contudo, esse apoio
enfrenta dificuldades para se institucionalizar e
garantir a permanncia desses profissionais nas
regies, face aos tipos de contratos de trabalho
estabelecidos, com decorrente inconstncia dos
apoiadores nas regies.
A incluso de outros segmentos foi bastante
tmida e, no caso de Topama, sequer ocorreu. A
representao da sociedade, em todas as regies,
foi buscada por intermdio dos conselhos muni-
cipais e/ou estaduais de sade, mas a anlise das
atas demonstrou que, quando existente alguma
pauta relacionada ao Projeto e seus desdobra-
mentos para a regio, foi discutido de forma pon-
tual, com destaque para os investimentos feitos
em reformas e aquisio de equipamentos, entre
outros.
1215
Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1209-1224, 2017
Estratgias para o fortalecimento
da governana
Foram analisadas as intervenes propostas
no mbito do Projeto, de acordo com a identi-
ficao da situao-problema por cada Regio,
conforme o Quadro 2.
Na regio do Alto Solimes, o grupo reconhe-
ceu a falta de cultura de planejamento regional,
com pouco uso e desatualizao dos instrumen-
tos de planejamento. Na ocasio de formulao
do projeto, dois municpios encontravam-se em
gesto plena, nenhum havia aderido ao pacto de
gesto e apenas quatro apresentaram Plano Mu-
nicipal de Sade para o Quadrinio 2010-2013.
Desse modo, um dos principais objetivos dessa
regio foi fortalecer os processos de planejamen-
to e construo dos instrumentos de gesto, por
meio de orientao aos municpios. Outro obje-
tivo foi fortalecer a CIR como instncia de go-
vernana regional, o que foi buscado por meio
de aes voltadas para sua estruturao e funcio-
namento.
A regio Topama tambm orientou suas aes
em torno do planejamento regional. Buscou for-
mular e integrar os planos e os instrumentos de
gesto municipais e estaduais, alm de prever f-
runs regionais para organizao das RAS. Uma
das suas principais estratgias foi definir diretri-
zes para a criao de um colegiado interestadual
por meio de termo de compromisso assinado pe-
los estados. Foi estabelecida agenda interna para
definir como institucionalizar esse espao de
governana, sem desconsiderar os aspectos e os
limites dos dispositivos legais (ou normativos),
como o Decreto 7.508.
A regio metropolitana de Belm priorizou
aes de capacitao de gestores, profissionais,
conselheiros municipais de sade e representan-
tes da sociedade civil, especialmente no que se
refere s RAS (Quadro 2).
Na elaborao dos projetos QualiSUS-Rede,
havia a expectativa de formulao do contrato
organizativo de ao pblica (Coap). Esta seria
inclusive uma meta obrigatria a ser alcanada
por todas as regies. Contudo, no decorrer do
processo considerou-se que tal no poderia ser
exigido, em face dos momentos distintos das
regies em relao a essa discusso. Alguns en-
trevistados reconheceram que a priorizao da
implementao das RAS nas regies, colocou em
segundo plano os debates relativos ao Coap, de
forma que apenas na regio de Belm observou-
se um esforo inicial nesse sentido.
 1216
Casanova AO et al.

Quadro 2. Estratgias de fortalecimento da governana regional nas regies do Alto Solimes, Metropolitana de
Belm e Topama, 2014.
Regies
QualiSUS- Alto Solimes Belm Topama
Rede
Situao Os instrumentos de gesto do Fragilidade na Necessidade de qualificar e
Problema SUS so utilizados de forma qualificao dos instrumentalizar gestores e tcnicos
infrequente, precria e com gestores, gerentes para desenvolver e planejar
pouco grau de atualizao. A e tcnicos no aes partindo da concepo de
presena necessria dos DSEIs que se refere ao redes e estruturas do processo de
e do Ministrio do Exrcito planejamento das regionalizao, como as relaes
configura um Conselho aes voltadas para federativas, as relaes pblico-
Tripartite e no um Bipartite a concepo de privadas, as capacidades internas
como demanda a legislao Redes de Ateno de gesto, a sustentabilidade
vigente Sade financeira, a regulao da ateno
e o estabelecimento de padres de
qualidade para a proviso de servios
(pblicos e privados), bem como os
padres de gesto e desempenho das
unidades de sade, entre outros.
Estratgias Orientar os municpios na Capacitao de Elaborar as diretrizes interestaduais
construo dos instrumentos profissionais envolvendo as CIR da regio de
de planejamento; Realizao de de sade e Topama e instituir o Colegiado
uma oficina para a construo representantes da Regional Interestadual.
do Coap na regio sociedade civil, em
Instituir sistema de avaliao conceitos de redes, Capacitar profissionais das SMS e SES
da qualidade nos hospitais instrumentos legais na elaborao de instrumentos de
dos municpios sede das e projetos vigentes planejamento do SUS
microrregionais e construir
instrumento de avaliao
de pesquisa de satisfao do
usurio
Aquisio de equipamentos e Realizar reunies peridicas do GC
mobilirio para estruturao com discusses prvias nas CIR e
da Secretaria Executiva da CIR fruns regionais para organizao das
Apoiar o funcionamento das RAS e implementao dos dispositivos
reunies da CIR E GC DO do Decreto 7.508/11.
QSR, atravs de liberao de
passagens areas e hospedagem
para os seus membros.
Fonte: Brasil, Fiocruz, ENSP, DENSP/LASER16.

Implementao das redes de ateno rias rodadas de negociao e pactuao, os gru-

Coordenao Regional
O momento inicial de elaborao do proje-
to caracterizou-se por maior articulao inter-
gestores. Nas trs regies buscou-se promover
a qualificao do grupo condutor em relao s
diretrizes da regionalizao e das redes de aten-
o para a definio das prioridades dos projetos.
Esses momentos foram caracterizados pela dis-
puta por recursos, entre os gestores municipais (e
ou estaduais), que por realidades e necessidades
distintas, tinham diferentes prioridades. Aps v-
pos conseguiram avanar em direo a propostas
mais alinhadas com as necessidades regionais.
No Alto Solimes, o projeto funcionou como
um dispositivo de articulao regional, propi-
ciando encontros e discusses entre todos os
gestores municipais e maior papel de liderana
na coordenao do processo pelo gestor estadual
em torno de objetivos regionais, apesar das di-
ficuldades de conciliao de distintas demandas
das reas tcnicas, como o subsistema indgena,
e interesses municipalistas. Inicialmente foram
consideradas as demandas dos municpios, a

partir de seus respectivos planos de sade. Foi
elaborado mapa de sade da regio, buscando-
se identificar lacunas e dificuldades comuns, o
que resultou na elaborao de um plano regional
de sade. O grupo tambm procurou identificar
outras possveis fontes de financiamento, no m-
bito estadual ou federal, de modo a priorizar no
projeto aes sem recursos previstos, para estru-
turao das redes.
Em Topama, cada Estado escolheu linhas de
cuidado especficas para a organizao de redes,
de acordo com seus prprios interesses. Os re-
cursos foram divididos igualmente e cada estado
assinou um termo de compromisso e elaborou
um plano de aquisio especfico. Identificou-se
distintos movimentos para implementao das
aes entre os estados, a depender da impor-
tncia conferida na agenda da gesto estadual e
com sua capacidade institucional. O diagnstico
situacional foi considerado uma etapa importan-
te para mobilizao e sensibilizao dos gestores
quanto s questes regionais desse recorte terri-
torial, que ultrapassa as fronteiras dos munic-
pios, dos estados ou mesmo das regies de sade
definidas dentro de cada estado. Realizado nos
trs estados, possibilitou a viso dos principais
entraves, sobretudo na identificao dos vazios
assistenciais existentes, e o estabelecimento de
objetivos regionais, subsidiando o processo de
negociao entre estados e municpios para a alo-
cao dos recursos financeiros nos eixos do pro-
jeto. Contudo, tais momentos foram caracteriza-
dos por diversos embates e divergncias, entre as
reas tcnicas e as relacionadas defesa de inte-
resses municipais. A relao entre os trs estados
era distinta e nem sempre amistosa, do ponto de
vista poltico, com disputas dos recursos a serem
designados para cada estado.
A gente trabalha com trs estados e cada um
tem avanado de forma diferente na estruturao,
no planejamento das aes. Eu acho que pela ques-
to poltica de cada estado mesmo [...]. Acho que
avana quando a gente se junta e procura resolver
as condies dentro da Regio.... quando a gente,
mesmo tendo processos diferentes nos estados, tenta
procurar solues para a Regio de Topama (GC-
Topama-2105).
Na regio de Belm foi realizado o diag-
nstico com mapeamento de necessidades dos
municpios e da regio. Alguns entrevistados
destacaram que as dificuldades de acesso da po-
pulao, decorrentes do dficit de servios locais,
dificultaram a definio inicial da abrangncia
das redes. Como nas demais regies, apesar das
discordncias iniciais, o grupo estabeleceu um
1217
Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1209-1224, 2017
consenso acerca das necessidades regionais. Os
entrevistados consideraram que o projeto cons-
tituiu uma oportunidade adicional para o forta-
lecimento da regionalizao e das redes, face aos
debates que promoveu. Tais reflexes somaram-
se ao conjunto de outras iniciativas, em curso na
regio.
As principais caractersticas da coordenao
regional nos trs casos so sintetizadas no Qua-
dro 3.
A centralizao da execuo integral do Pro-
jeto nas secretarias de sade dos estados teve
como prerrogativa o fortalecimento do seu pa-
pel na coordenao da regionalizao e das redes.
Contudo, para alguns entrevistados isso consti-
tuiu um problema tendo em vista o volume de
projetos que a gesto estadual lida diariamente.
Considerou-se que uma parte da execuo finan-
ceira poderia ter ficado sob a responsabilidade
dos municpios, o que daria maior agilidade aos
processos licitatrios. Tambm foi apontado que
essa centralizao parece ter tido como efeito
uma menor implicao dos municpios no acom-
panhamento mais sistemtico da implementao
das intervenes. Considerou-se que ao longo da
implementao do projeto ocorreu certo esfria-
mento no teor das discusses, constituindo uma
fase mais ritualstica da governana regional.
Organizao das Redes
Em todas trs regies integrou-se as diretrizes
e normativas da Portaria 4.279 e do Decreto 7.508
ao desenho dos projetos e na medida do possvel,
buscou-se um alinhamento entre este e os planos
regionais para as redes temticas. As redes de aten-
o priorizadas nas regies foram as redes de Ur-
gncia e Emergncia (RUE), Cegonha, e Ateno
s Pessoas com Doenas Crnicas com foco no
cncer (Quadro 3). Dentre os componentes das
redes de ateno, a regulao foi considerada fun-
damental para sua organizao nas trs regies.
A conformao de um Complexo Regula-
dor regional foi identificada pelos entrevistados
do Alto Solimes como um importante avan-
o, com a definio e a organizao de fluxos e
a pactuao de unidades de referncia, processo
confirmado em anlise documental. A aquisio
de equipamentos, ampliao e qualificao de la-
boratrio de referncia, no apoio diagnstico e a
estruturao das Redes de Urgncia e Emergn-
cia e Cegonha foram, no conjunto, considerados
as principais conquistas da regio.
O fortalecimento da ateno bsica, atravs da
Rede Cegonha, uma das prioridades. A Rede de
Urgncias enfrenta grandes dificuldades por ser a
 1218
Casanova AO et al.

primeira vez que est se desenvolvendo, mas que populao indgena, ambas as regies conside-
comeam a ser sanadas e vo servir de exemplo raram que o projeto propiciou avanos na inte-
para outras regies. Tambm a implantao da grao ainda que no tenha ocorrido conforme
regulao, a implantao do SAMU (GC-AS-15). o desejado:
Em Belm, as intervenes que mais tinham [...] Um dos grandes avanos do Projeto Qua-
avanado foram em relao s redes oncolgica, liSUS-Rede... alm de integrar a discusso com
de urgncia-emergncia, o apoio diagnstico municpio, com o estado, no caso, trs estados de
e teraputico e a ateno bsica. Boa parte das abrangncia, sobre a sade indgena, foi dar um
aes esteve relacionada aquisio de equipa- conhecimento aos gestores municipais e de estado
mentos e capacitaes. Um aspecto problemtico da sua responsabilidade sobre essa populao. Esse
que precisou ser resolvido foi a dificuldade de foi um grande ganho para ns, da sade indgena
instalao de equipamentos adquiridos mediante (GC-Topama-15103).
a falta de estrutura das unidades para receb-los. Ns fizemos a integrao da Rede de Ateno
Foi referido a conformao de um complexo re- Primria dos Municpios com os Distritos de Sa-
gulador na regio e a realizao de seminrios e de Indgena. Ns conseguimos, hoje, falar uma
oficinas promovidos pela gesto estadual com linguagem mais aproximada, apesar de no ser a
vistas reviso e atualizao de protocolos de ideal ainda. E conseguimos definir alguns fluxos da
regulao assistencial para acesso s consultas, ateno primria para ateno secundria, tratan-
exames e internaes em servios de mdia e alta do ateno primria pra Rede de Urgncia e Emer-
complexidade. gncia, talvez esse seja o principal (GC-AS-5).
Em Topama, foi mencionado que os princi- Quanto aos instrumentos de planejamento e
pais resultados alcanados constituram a inten- gesto para a organizao das redes, houve uma
sificao da articulao e a integrao entre os diversidade de respostas entre as regies, englo-
estados; maior conhecimento da realidade da re- bando tanto aqueles indicados no Pacto pela
gio, qualificao dos gestores e tcnicos e avan- Sade quanto os designados na Portaria 4.279.
os na definio de fluxos, regulao e integrao Nas trs regies foram referidos alternada-
dos servios, iniciando-se pela rede de ateno mente: a definio de fluxos das redes, o pacto
oncolgica. de gesto, os planos municipais de sade, os pla-
Vrias reunies que ns tivemos tiveram como nos regionais, os relatrios de gesto e, princi-
pauta a questo da regulao, para que essa Rede palmente, os planos de ao e termos de adeso,
de Crnicas pudesse funcionar. Tanto que ela pu- formulados no mbito das redes temticas. Tam-
xou a regulao, puxou as discusses de protocolo, bm foram mencionados sistemas gerenciais de
puxou as discusses de organizao de servios (GC regulao e um sistema de monitoramento com
-Topama-21022). base nos indicadores do SisPacto.
O transporte sanitrio, concebido como uma
das principais contribuies do projeto nas trs Cofinanciamento e sustentabilidade
regies, no conseguiu se efetivar. As propostas Uma das principais estratgias de continuida-
foram consideradas inviveis ao se concentra- de e sustentabilidade no Alto Solimes foi a insti-
rem na aquisio de transporte (terrestres e ou tuio de um consrcio pblico de sade, criado
fluvial) e/ou na contratao de servios de pas- com a finalidade de viabilizar a gesto regional
sagens, sem que um plano estruturante (plano de em sade, reduzir custos e expandir a assistncia.
rotas, organizao de fluxo, regulao, definio A associao com o Proderam contribuiu para
de responsabilidades, custeio) fosse estabelecido. sua formalizao.
A falta de experincias regionais e de um modelo Em Belm, poucos entrevistados souberam
de projeto executivo no mbito do prprio MS mencionar estratgias para a continuidade e a
foram aspectos referidos que contriburam para sustentabilidade das intervenes. Aludiram a
o no avano em uma proposta consistente. O importncia do cofinanciamento por parte do
tempo de execuo do projeto tambm era insu- Estado, na ateno bsica, na mdia e alta com-
ficiente frente complexidade que envolveria seu plexidade, assim como os investimentos feitos
desenho e implementao. na qualificao da central de regulao estadual
Com relao sade indgena, prioridade nas e integrao com os sistemas municipais. Esfor-
regies Alto Solimes e Topama, buscou-se pro- os realizados para a instituio da CIR e para a
mover a articulao de demandas dessa popula- elaborao do seu regimento interno, tambm
o especfica nos projetos. Ao colocar na agenda foram considerados importantes para o fortale-
a responsabilidade dos gestores com a sade da cimento da governana regional.

Quadro 3. Implementao das redes de ateno sade nas regies do Alto Solimes, Metropolitana de Belm e
Topama, 2014.
Alto Solimes
CIR Importante espao de
mobilizao e articulao conformao. Elaborao de
regional. Buscou-se estruturar
seu funcionamento por meio do
Projeto. Discusses e acordos no
necessariamente articulados
atuao da gesto no nvel local.
Planejamento inicial com base nos
planos municipais e diagnstico
de necessidades. Conflitos iniciais
(disputas por recursos, reas
tcnicas, necessidades distintas /
diferentes prioridades)
Relaes intergovernamentais:
caracterizadas inicialmente por
disputa de recursos, viso local em
detrimento de objetivos regionais.
Mais fortalecidas no processo,
principalmente na relao do
Estado com os municpios.
Maior integrao entre gestores
e fortalecimento da discusso
sobre questes regionais e Rede de
ateno.
SMS - pouco conhecimento e uso
de instrumentos de planejamento
e gesto.
Rotatividade descontinuidade
da gesto com implicaes para a
governana regional
Contexto local com problemas
estruturantes de logstica
(transporte e conectividade) e
insuficiente rede de servios.
1219
Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1209-1224, 2017
Coordenao Regional
Belm Topama
CIR em processo de CIR Interestadual mobilizao
para sua conformao com base em
regimento. experincias prvias (Regio do PEBA).
Criao de colegiado interestadual,
por termos de compromisso entre os
Estados. Agenda interna para definir
como institucionalizar esse espao
considerando-se as definies do Decreto
7.508.
Planejamento: contedo Planejamento com base nas prioridades
inicial de discusso mais de cada Estado. Grande esforo para
estratgico, com reforo estabelecimento de objetivos regionais
para o planejamento (perspectiva interestadual)
regional, apesar de conflitos
quanto s prioridades.
Desmobilizao no decorrer
da implementao
Relaes intergovernamentais: Relaes intergovernamentais: dificuldades
caracterizadas inicialmente iniciais de pactuao, caracterizadas
por disputa de recursos, por interesses divergentes e disputa de
viso local em detrimento de recursos, entre os Estados.
objetivos regionais.
Predominncia de viso local em
Papel forte do Estado na detrimento da regional, tambm entre os
coordenao. Prioridade municpios.
na agenda e reforo da
capacidade institucional Estados com diferentes prioridades na
coordenao e distintas capacidades
institucionais. No processo, foi possvel
avanar e pactuar prioridades para
a regio interestadual, com maior
amadurecimento dos gestores quanto
perspectiva regional
SMS pouco conhecimento SMS pouco conhecimento e uso de
e uso de instrumentos de instrumentos de planejamento e gesto.
planejamento e gesto.
Rotatividade descontinuidade da gesto
Alta rotatividade com implicaes para atuao do GC e
descontinuidade da gesto governana regional.
com implicaes para a
governana regional
Contexto local com precria Contexto local com caractersticas que
rede de servios e problemas dificultam a regionalizao na perspectiva
logsticos. Contexto poltico interestadual (aspectos geogrficos,
institucional anterior logsticos, estrutura da rede de servios,
favorvel a regionalizao, fluxos, conectividade e distintos sistemas
com processo iniciado de de informao municipais).
redefinio das regies de
sade e qualificao.
continua
 1220
Casanova AO et al.

Quadro 3. continuao
Alto Solimes
Avanos no planejamento regional:
Janela de oportunidade criada para
a regio para apoio ao seu processo
de regionalizao. Esforos para
sinergia entre as diversas propostas
que comearam a se voltar para a
regio
Elaborao de plano regional, mas
ainda no validado na CIB.
Coordenao Regional
Belm Topama
Avanos no planejamento Avanos no planejamento regional:
regional: Reforo do Reforo do planejamento e da perspectiva
planejamento para questes regional interestadual. Intensificao
regionais. Participao ativa da articulao e integrao entre os
de unidade regional estadual estados. Maior conhecimento da regio
nos espaos de discusso (GC e alinhamento quanto s estratgias
e CIR). nfase na discusso necessrias. Qualificao dos gestores
com os conselhos locais. municipais. Dificuldades de conferir
maior capilaridade s definies -
Elaborao de plano regional. mltiplos espaos (CIR, CES, CMS)
considerando-se os 3 estados

Elaborao do documento Diretrizes,

objetivos e metas e proposta de
regimento para CIR interestadual.
Aguardando aprovao das CIB e
orientao da CIT
Organizao das Redes de Ateno
Redes temticas priorizadas: RUE e Redes temticas priorizadas: Redes temticas priorizadas: RAPS,
Cegonha RUE e Rede de ateno ao Cegonha, RUE e Rede de ateno ao
cncer cncer
Esforo em articular diretrizes da Esforo em articular Regio envolvendo trs administraes
regionalizao e implementao diretrizes da regionalizao pblicas estaduais Diferentes tempos e
de RAS (Decreto e portarias) ao e implementao de RAS movimento na implementao, de acordo
desenho do projeto. QualiSUS (Decreto e portarias) com a ordem de prioridade conferida
como impulsionador e mobilizador para refletir a regio e o pelo gesto estadual e sua capacidade
da discusso de RAS, propiciando planejamento necessrio. institucional
fortalecimento da capacidade QualiSUS como facilitador
institucional. e mobilizador dessas
discusses, viso regional e
relao de interdependncia
entre os entes.
Iniciativas: Conformao de Iniciativas: Avanos na RUE, Iniciativas: Avanos na Rede do Cncer
complexo regulador e SAMU - articulada ao papel da APS que junto com a Regulao impulsionou
organizao de fluxos, incluindo a nessa rede, Rede do Cncer e a discusso da organizao das redes:
APS, entre os pontos de ateno de apoio diagnstico teraputico. integrao dos sistemas de acordo
acordo com as RAS. Pactuao de Atualizao de protocolos. com as linhas de cuidado protocolo,
referncias. Estruturao de apoio Complexo regulador organizao de servios.
diagnstico.
Articulao entre os planos A organizao prvia de duas RAS nos
das RAS e propsitos do municpios de referncia favoreceu a
Projeto complementaridade sinergia de esforos de integrao com os
de aes. objetivos do projeto
Instrumentos de planejamento e Instrumentos de planejamento Instrumentos de planejamento e gesto:
gesto: Diagnstico situacional, a e gesto: Diagnstico: perfil Diagnstico (perfil da populao,
partir das prioridades municipais. epidemiolgico e lacunas infraestrutura de servios, logstica e
Mapa da regio de sade, na oferta de servios. Planos fluxo de pacientes). Mapeamento da
identificao de necessidades de ao, Plano Plurianual, rede regional de servios e suas lacunas.
regionais. Plano Regional. Planos relatrios de gesto e Busca de interseo de problemas e
de ao das RAS. Definio de PDR, PDI e Sistema de necessidades de sade na regio
fluxos, Pacto de gesto, Relatrios monitoramento do Estado
de gesto, Planos municipais de com base no SISPACTO.
sade
continua
 1221

Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1209-1224, 2017

Quadro 3. continuao
Alto Solimes
Sade Indgena - Integrao No se aplica
da ateno primria e da RUE
(com a definio de fluxos
entre os pontos de ateno)
com os Distritos Indgenas.
Compartilhamento de
recursos.
Definio de responsabilidades
na organizao das RAS
Planos de ao e termos de
adeso.
Cofinanciamento da SES e
SMS, previstos nos termos de
adeso s redes e pactuaces
na CIR
Estratgias: criao do
consrcio pblico - ASAVIDA
com objetivo de viabilizar
a gesto regional em sade,
reduzir custos e expandir a
assistncia.
Articulao intersetorial:
Projeto de Desenvolvimento
Regional (PRODERAM)
Fonte: Elaborao prpria.
Organizao das Redes de Ateno
Belm
Cofinanciamento e sustentabilidade
Definio de responsabilidades na
organizao de RAS Planos de
ao, termos de adeso, articulao
entre instrumentos como Pactos
de Gesto, Relatrios de Gesto e
Programao Plurianual. Destaque
para reviso do PDR E PES.
Cofinanciamento: previstos nos
termos de adeso s redes e
pactuaces na CIR
SES financiamento de mdia
e alta complexidade estrutura
prpria e cofinanciamento de
outros nveis/estrutura.
Estratgias: Portaria de
cofinanciamento da SES para
ateno bsica.
Negociaes para central de
regulao estadual integrada.
Pactuaes intergestores com
plano de metas e indicadores
avaliaes quadrimestrais.
Planejamento para APS com
oficinas e formao para tcnicos
e gestores
Incluso das aes nos planos de
ao. Negociao para incluso
nos oramentos municipais da sua
contrapartida
Indicao de responsveis tcnicos
para acompanhamento dos
processos
Articulao intersetorial: incipiente
Topama
Sade Indgena. Colocou em pauta a
responsabilidade dos gestores com esse
subsistema. Contudo, a fragmentao
permanece.
Definio de responsabilidades na
organizao de RAS Pactos de gesto,
Termos de adeso, protocolos e fluxos
definidos, regimento interestadual e
acordos da CIR.
Cofinanciamento: previstos nos termos de
adeso s redes e pactuaces nas CIR.
Dificuldades em concretizar os acordos e
decises definidos nas reunies do GC.
Estratgias: Colegiado Interestadual que
garanta as discusses propiciadas com o
Projeto e as Diretrizes para a regio.
Validao do Regimento Interestadual
Continuidade do grupo condutor, com
definio de cronograma de reunies.
Manter a integrao entre as reas
tcnicas.
O esvaziamento da discusso do Coap foi
sinalizado como um elemento que indica
a dificuldade de compartilhamento de
recursos e responsabilidades e garantir
sustentabilidade s decises.
Articulao intersetorial: dificuldades.

Em Topama, alguns entrevistados destacaram implementadas. Aqueles que as identificaram

haver conflitos na definio de responsabilidade
entre os entes. Para alguns atores essa definio
no estava formalizada considerando-se que o
Coap no foi assinado. A maior parte respondeu
desconhecer estratgias ou propostas de cofi-
nanciamento para a sustentabilidade das aes
descreveram a continuidade do colegiado inte-
restadual, o financiamento federal e o cofinan-
ciamento dos estados e municpios.
Estratgias e recomendaes para a sustenta-
bilidade das redes e o fortalecimento da gover-
nana regional so sintetizadas no Quadro 3.
 1222
Casanova AO et al.
Reflexes foram feitas sobre o compromisso
real dos gestores com os acordos feitos e sobre
certa compreenso de que a governana regional
se restringiria aos encontros que ocorrem nos co-
legiados regionais, desconsiderando que sua efe-
tivao depende da operao e articulao efetiva
do conjunto das aes pactuadas.
governana no s participar de reunio da
CIR, e sim, ter atitudes, realizar aes para que o
fluxo acontea. [...] esse entendimento que os ges-
tores e at muitos tcnicos ainda no entenderam.
Governana no s reunio de CIR, no s ir tcnica de conformao das redes pareceu ganhar
l discutir papis, voc ter uma ao, voc fa- destaque e prioridade em relao dimenso po-
zer, entrepor, construir uma realidade. voc fazer
uma mudana, quebrar paradigmas... (GC-AS-3)
Discusso
As diferentes realidades regionais, em termos do
uso e ocupao dos territrios condicionaram de
forma importante a implementao dos Projetos
QualiSUS-Rede nas regies de sade8,18,20. No Alto
Solimes e em Belm, os entrevistados destaca-
ram que, se por um lado, o Projeto teve por obje-
tivo qualificar as RAS, por outro, observaram-se
constrangimentos com relao aos seus objetivos
iniciais face insuficincia da rede de servios
existentes, sobretudo na mdia complexidade. Di-
ficuldades de acessibilidade, transporte, comuni-
cao e conectividade, implicaram investimentos
iniciais no apoio diagnstico e logstico.
Albuquerque22 sinaliza, em estudo realizado
na Amaznia, que o objeto do processo de regio-
nalizao nos estados direcionou-se para a orga-
nizao de redes e fluxos, o que ocorreu tambm
nas regies aqui estudadas, acrescentando-se a
ampliao da capacidade instalada.
Tal como encontrado em outros estudos, a
CIR foi a principal estratgia da governana15,23.
Cabe destacar que as trs regies iniciaram os
Projetos sem que as CIR j estivessem constitu-
das. O Projeto QualiSUS-Rede contribuiu para
impulsionar a formalizao desses espaos de ar-
ticulao. Contudo, a necessidade de uma com-
posio diferenciada no Alto Solimes e em To-
pama reflete as dificuldades que especificidades
regionais encontram face necessidade de ade-
quao s normativas vigentes. No caso do Alto
Solimes havia o interesse de que fosse constitu-
da por uma participao tripartite, incluindo o
Ministrio do Exrcito, em funo do Hospital
de Guarnio. Em Topama, regio interestadu-
al havia a limitao de participao gestora em
mais de uma regio de sade formalizada. A ine-
xistncia de regras e instrumentos que possibi-
litem a formalizao de acordos em regies in-
terestaduais tambm merece ateno23. As regras
do desenho federativo so acopladas ao processo
de regionalizao, desconsiderando-se que as re-
gies podem ter recortes territoriais diferencia-
dos. Como garantir a participao de um ente em
mais de um espao de gesto regional: o da regio
de sade do estado e o da regio interestadual?
So questes que necessitam ser ponderadas.
No perodo e regies analisados, a dimenso
ltica, que ficou comprometida por algumas ra-
zes: primeiro porque o acordo de colaborao
entre os entes federativos por meio do Coap no
se concretizou; segundo, porque em duas regies
(Alto Solimes e Topama), embora os planos re-
gionais tenham sido elaborados, no foram fir-
mados nas respectivas CIB. Ademais, em termos
de financiamento, no existem definies quanto
aos arranjos financeiros possveis, especialmen-
te em rea de fronteira (internacional e ou inte-
restadual)14,22. Outro aspecto importante que a
forte induo federal para a conformao de re-
des temticas pode ter sido um limitante ordem
de prioridades regionais.
Estudos recentes indicam que a governana
regional tem se caracterizado por predomnio de
interesses de teor municipalista, poltico-parti-
drio, econmico e privatista, em contexto desfa-
vorvel de baixa formalizao e institucionalida-
de14,15. Os resultados apontam que tais aspectos
tambm estiveram presentes nas regies deste
estudo, durante a implementao do Projeto. Em
todas as regies reconheceu-se que o QualiSUS e
a implementao de redes contriburam para o
fortalecimento da governana regional com dife-
renciao entre os casos, a depender da capaci-
dade de direo e produo de consenso entre os
atores sobre as prioridades regionais e polticas.
Contudo, a regionalizao e sua governan-
a so processos em construo que precisam
ser amadurecidos. A prioridade conferida aos
aspectos polticos, eleitorais, municipais e dos
estados, em detrimento aos aspectos tcnicos,
problemas em coadunar a diversidade de interes-
ses de inmeros atores, as distintas capacidades
institucionais, as mudanas na gesto e no cor-
po tcnico decorrentes de processos eleitorais, as
dificuldades na definio de responsabilidades
entre os diferentes entes e em estabelecer a trans-
parncia dos processos decisrios e a diversidade
de instrumentos de planejamento e gesto com
superposies e, s vezes, falta de articulao, so

fatores que dificultam o planejamento regional e
limitam de forma importante os avanos e a con-
solidao da regionalizao.
A baixa participao de outros atores nas dis-
cusses e definies da agenda regional continua
a indicar as dificuldades de articulao interseto-
rial nas regies14. Como resultado, torna-se mais
difcil o fortalecimento de uma regionalizao em
sade articulada com projetos de desenvolvimen-
to econmico e social, fundamentais para supe-
rao dos limites impostos pelas desigualdades
regionais estruturantes que caracterizam a regio
da Amaznia Legal19,20. Em territrios caracteri-
zados por menor densidade tcnica e normativa,
fluidez territorial rarefeita, margem dos interes-
ses da economia hegemnica moderna, impor-
tante fortalecer parcerias com outras instituies,
ampliar sua escala de atuao e interao, mesmo
com outras regies, de modo a viabilizar proces-
sos, ampliar a capacidade de governana no terri-
trio e reduzir sua relao de dependncia20.
1223
Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1209-1224, 2017
O esforo empreendido pelos distintos atores
para refletir a realidade regional e definir suas
prioridades deve no apenas ser mantido, mas
potencializado, com vistas a ampliar a capaci-
dade de governana, de modo a ultrapassar uma
perspectiva procedimental, ritualista, e alcanar
uma constitutiva, cujos processos envolvam for-
mulao, formalizao de acordos e planejamen-
to regional com base em suas prioridades.
Alguns limites deste estudo apontam para
a necessidade de pesquisas futuras: identificar
como outros projetos em curso nas regies inte-
ragem ou poderiam interagir para potencializar
a articulao intersetorial e o desenvolvimento
regional, com vistas a fomentar propostas mais
estruturantes de desenvolvimento; como garantir
maior transparncia e acesso populao local
sobre as decises e definies para a regio; e, ain-
da, elucidar o papel e a influncia do setor priva-
do nos espaos de governana regional em sade.
Colaboradores
AO Casanova, MM Cruz, L Giovanella, GR Alves
e GCP Cardoso trabalharam na concepo, an-
lise, interpretao dos dados, redao do artigo
e reviso.
Agradecimentos
A pesquisa contou com o apoio financeiro do
Ministrio da Sade. Agradecemos as equipes de
pesquisa de campo das regies estudadas e, em
particular, aos apoiadores do MS, cujo suporte e
informaes fornecidas foram importantes para
a realizao da pesquisa.
 1224
Casanova AO et al.
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Aprovado em 04/08/2016
Verso final apresentada em 23/09/2016