Perihal : Mohon Izin Tempat Barabai ,

Usaha ( Domisili )
Baru / Perpanjangan *)
Kepada
Yth. Bapak Bupati Hulu Sungai Tengah
( Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu )
d/p. Camat
di

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama Pemohon :
b. Jabatan Pemohon :
c. Alamat Pemohon :
d. Pekerjaan :
e. Nama Perusahaan :
f. Jenis Usaha

2. Lokasi Usaha :
a. Jalan / No. / RT / RW :
b. Desa / Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten : Hulu Sungai Tengah

3. Permohonan ini dilengkapi dengan masing-masing 1 ( satu ) rangkap :

a. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
b. Fotocopy Tanda Lunas PBB ;
c. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha ( Domisili ) lama, apabila perpanjangan
Demikian permohonan ini disampaikan , atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Lurah / Kepala Desa / Pambakal *) Hormat Pemohon ,

( ..) ( ..)

* Coret yang tidak perlu