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Revisin de Temas

Aspectos psicoteraputicos del duelo


en nios y la prevencin de complicaciones
Kerly Jimnez Vargas

Resumen

El duelo en el nio, por la muerte de un ser querido, puede dejar secuelas irreparables,
que pueden predisponerlo para presentar el resto de la vida trastornos mentales y de
la personalidad. En este artculo se discute el modelo de Kirwin y Hamrin para la in-
tervencin teraputica del duelo en los nios, con algunos casos hipotticos que sirven
de gua para los profesionales de la salud.

Palabras clave: duelo, servicios preventivos de salud, psicologa infantil, violencia,


estrs psicolgico.

Nuestras vidas son los ros que van a


dar en la mar, que es el morir
Jorge Manrique. Siglo XV

Introduccin

El objetivo principal de este artculo es compartir algunas experiencias logradas con


intervencin psicoteraputica en el duelo de nios, como cierre a un trabajo clnico
con nios que realiz la autora en Bogot. No pretende llevar a cabo una revisin
exhaustiva terica del duelo en nios, pero s destacar la importancia de la interven-
cin psicoteraputica en el nio y su familia en duelo, por ser crucial para prevenir la
aparicin de psicopatologa en este perodo y hacia el futuro.

De acuerdo con lo planteado, se presenta la propuesta de intervencin psicoteraputica


para el nio en duelo desarrollada por Kirwin y Hamrin, de la Universidad de Yale,
publicada en un artculo sobre prevencin terciaria de complicaciones psiquitricas
del proceso de duelo en nios (1). Paralelamente, con base en este marco terico, se
describen tres relatos de casos similares a los intervenidos.

Conceptualizacin del duelo en el nio

El duelo es un proceso de carcter multidimensional (emocional, cognitivo, conductual


y social) que sigue a la prdida de un objeto amado (en este caso la prdida es la muerte
de un pariente para un nio). Este proceso puede resultar adaptativo y de enriqueci-


Mdica psiquiatra general y de enlace en el Hospital Universitario Barrios Unidos, Bogot,
Colombia, y el Hospital Universitario Mayor Mederi Fundacin Juan Ciudad, Bogot, Colombia.
Psiquiatra-psicoterapeuta en consulta privada.

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miento para la persona que lo vive, pero tambin puede
ser fuente de enfermedad fsica o emocional.

Su duracin es variable, pero se acepta que en la ma-


yora de los casos sea de seis meses a dos aos, luego
de lo cual la persona es capaz de volver a realizar su
vida funcional, y en el caso de los nios, seguir con su
desarrollo. Sin embargo, en algunas situaciones esto
no ocurre, porque la situacin se complica o porque la
persona presenta culpa inapropiada con relacin a la
muerte del fallecido, ideacin suicida o comportamiento
suicida, retardo psicomotor crnico, grave deterioro en su
funcionamiento o persistencia de sntomas, por ejemplo,
alucinaciones (1).

Como respuesta general, los nios tienden a tornarse


regresivos (pueden aun presentar enuresis, chupar dedo,
etc.), especialmente los ms pequeos, pues no toleran
por mucho tiempo los sentimientos de dolor y tristeza,
por lo cual fluctan entre llantos o pataletas y estados
de alegra. Adems, entre los cinco y los nueve aos de
edad comienzan a ser ms conscientes de la irreversi-
bilidad de la muerte, entienden que el cuerpo cambia
PAUTA con la muerte y pasan del pensamiento mgico a estar
seriamente preocupados por el abandono o la muerte de
otros familiares, lo cual se expresa en falta de concentra-
cin, poco rendimiento escolar y somatizacin, incluso
pueden creer que la muerte es contagiosa. Entre los 10
y los 12 aos de edad les preocupa que sus sentimientos
de dolor y afliccin los separen de su ncleo de amigos, al
sentirse diferentes a ellos, y estn tambin preocupados
por sus familiares.

Los nios tambin presentan estrategias de conexin


con el fallecido (2): 74% de ellos creen que el fallecido
est en el cielo y que desde all los mira; 81% tienen
la sensacin de haber visto al fallecido en algn lugar;
57% sienten miedo de que el padre fallecido no apruebe
lo que ellos estn haciendo; 45% relatan sueos con el
fallecido. Otros tienden a estar en contacto con el falle-
cido a travs de las visitas al cementerio: 57% hablan
con el fallecido; 43% sienten que obtienen respuestas;
90% pueden tener recuerdos de das compartidos con
el fallecido; 77% conservan un objeto del fallecido, que
durante el primer ao de duelo tiene gran poder como
objeto transaccional, pero luego lo pierde, al crearse

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mayores relaciones entre el nio doliente y otras personas. Es importante conocer las
estrategias de conexin en cada nio que se intervenga psicoteraputicamente, porque
esto puede ayudar a la resolucin de este proceso.

Adems, diversos factores pueden afectar este proceso, por ejemplo: la relacin del
nio con el fallecido (3,4), la naturaleza de las circunstancias que rodearon la muerte
(por ejemplo, si fue sbita, si hubo anticipacin, la edad del fallecido, la sensacin de
responsabilidad sobre la muerte y otros estigmas alrededor de la muerte), los rasgos
de personalidad del nio, alguna alteracin psicopatolgica en el nio, la cultura, la
religin, la etnia, la edad, el sexo (por ejemplo, se muestra fuerte y no expresa senti-
mientos en caso de los chicos) y el apoyo familiar al nio (estilo de comunicacin de
la familia, estado financiero, cambios en la rutina de la casa, etc.).

El duelo, segn lo defini Bowlby en 1961 (5), se puede dividir en tres fases: en la
primera existe un deseo urgente de recuperar el objeto perdido; en la segunda se
presenta desorganizacin, desesperacin emocional y conductual del doliente, y en la
ltima fase se produce un proceso de reorganizacin.

Modelo de intervencin del duelo

El modelo de intervencin de Kirwin y Hamrin (1) est basado en la teora del duelo de
Bowlby; por lo tanto, divide el duelo en tres fases y, adems, asigna una serie de tareas
que los terapeutas deben cumplir en cada fase para tratar de reducir la posibilidad de
alteraciones psicolgicas en los nios dolientes, en el presente y hacia el futuro.

La muerte de un pariente afecta el autoconcepto, la salud, as como las circunstancias


econmicas y sociales del nio. Est demostrado que los adultos que no realizaron
procesos adecuados de duelo en la niez son ms propensos a padecer depresin y
ansiedad, lo cual est relacionado con la percepcin de vulnerabilidad que desarrollaron.
Adems, un alto porcentaje de nios (37%) que han sufrido la muerte de uno de los
padres desarrolla depresin si no recibe apoyo psicoteraputico (6), cuya no realiza-
cin est relacionada con mltiples factores, sobre todo con los mitos sociales que se
tiene con respecto al duelo en los nios. Los objetivos generales por cumplir durante
la intervencin son los siguientes (1):

1. Ayudar a la emancipacin de la unin con el difunto. De acuerdo con el psicoa-


nlisis, la energa psquica y emocional (catexis) que el nio tena sobre el fallecido
se inviste hacia s mismo y se convierte en una unin en forma de recuerdos. Este
proceso se acompaa de dolor y displacer.

2. Asistir al nio en la adaptacin a las nuevas condiciones del ambiente, con reajuste
en lo que se refiere a las responsabilidades o funciones que cumpla el fallecido. El
nio debe generar una nueva concepcin del mundo sin el fallecido, que incluye
redefinir los roles en la familia. Este proceso se acompaa de distrs, que puede
expresarse en diferentes vas: emocional, somtica, social y financiera.

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3. Ayudar al nio a adaptarse a las nuevas relaciones
que se formen con otras personas que ayudan de
alguna manera al reajuste de la familia, sin sentirse
culpable y as poder seguir con las tareas o requeri-
mientos de su desarrollo.

Fase inicial o temprana

En esta fase se busca el objeto perdido, segn Bowlby. El


objetivo de la intervencin en esta fase es: ayudar al nio
a entender que alguien ha muerto y las implicaciones que
ello conlleva. Es necesario proteger al nio y a su familia
(7) y ayudar a aceptar la realidad de la prdida (8).

Es claro que el duelo no slo se inicia con la prdida de


la persona amada, sino con la prdida de todo lo que
implica la relacin con el fallecido, como las esperanzas,
los sueos, las fantasas y las expectativas infinitas que
el doliente tena con el fallecido. El nio necesita un
apoyo extra de su familia, por lo cual durante esta fase
es importante realizar psicoeducacin en los adultos que
lo rodean, para que entiendan las necesidades de este y
cmo seguir incentivndolo en su desarrollo (7).
PAUTA
Est determinado, adems, que la relacin del nio con
su cuidador es un factor fundamental en el pronstico del
duelo en el nio (9). Adems, se debe tener en cuenta
que el padre sobreviviente o los parientes que se ocupan
del nio, debido a la afliccin de la prdida, pueden te-
ner dificultades con sus sentimientos, que deterioran su
habilidad para ejercer su funcin de padres.

Ilustracin de un caso hipottico

Madre luminosa, con pequeos detalles lle-


naste y moldeaste mi alma grandiosa, madre
hubieras dado tu vida por la ma, pero hoy
entierro y despido tu cuerpo, con leve tronar
en los dientes y gritos de ave ronca, ms tu
alma se quedar en m para siempre.
Ana Sahorta

Emilio, de 5 aos de edad, es trado a consulta por su


abuela y su ta maternas, las cuales explican que hace
un mes el nio fue testigo presencial del asesinato por
arma blanca de su madre, a manos de su padre, quin lo
amenaz luego con matarlo y se dio a la fuga. Luego de
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las exequias, los nios (el paciente y su hermanita de un ao de edad) fueron acogidos
en el seno del hogar materno, conformado por sus abuelos y un to con discapaci-
dad mental. Para este momento, el nio presentaba un comportamiento disruptivo,
consistente en temor intenso a estar solo, llanto fcil y pataletas si la abuela lo dejaba
solo. Ella lo tena que acompaar hasta el bao. Se observaba ms inquieto que de
costumbre, desobediente y hostil con los pares (primos).

Los abuelos estaban prcticamente separados desde hacia muchos aos como pareja,
su relacin era muy mala, y esto se reflejaba en su trato con l nio. La abuela se con-
virti en defensora del nio frente al abuelo, quien se comportaba muy severo, y deca
abiertamente que l tambin sera un asesino como su padre, debido al gran parecido
fsico que tenan. El nio, adems, tena que permanecer todo el da en casa, ya que
debido a las amenazas que realiz el padre no slo el da del crimen, sino posterior-
mente por telfono, el nio tuvo que ser sacado de su escuela.

Ante este panorama, se iniciaron las tareas de psicoeducacin para los abuelos y tas,
multidisciplinariamente (trabajo social, psicologa y psiquiatra), para tratar de ayudar
a los abuelos a llegar a acuerdos sobre las pautas de crianza, a detener la agresin del
abuelo y la sobreproteccin de la abuela sobre el nio; adems, a ayudarlos a orientar
tambin su proceso individual de duelo.

El nio no quera quedarse a solas con el terapeuta y no colaboraba durante la inter-


vencin. Deca frases que provenan del lenguaje de los abuelos, pero no expresaban
nada de l mismo ([a] ese seor lo odio, porque mat a mi mam; debe estar en las
rejas como un mico, al referirse a su padre). Era como si entre ellos nunca hubiera
habido un vnculo.

Se logr averiguar que los abuelos teman que el Instituto de Bienestar Familiar les
retirara la custodia del nio; por esto lo aleccionaban en lo que deba decirle al tera-
peuta y con ello se falseaba la intervencin. Cuando el equipo teraputico aclar que
consideraba que a pesar de la disfuncin familiar en el hogar materno coincida en
que el menor no deba seguir perdiendo ms lazos, los familiares dejaron de falsear la
intervencin del terapeuta en el nio y este pudo expresar sus sentimientos y empez
su proceso de emancipacin de la prdida.

Se destaca en este caso est que el nio sufri mltiples prdidas (de la madre y su
proteccin amorosa, del padre y la idealizacin de este objeto, de su casa, sus ense-
res, juegos y rutinas habituales, de sus amigos de barrio y de su escuela), por lo que el
desarraigo de su familia extensa lo pondra ms en riesgo psicolgico en su presente
y en su futuro. En consecuencia, fue necesario trabajar para tratar de normalizar su
nuevo ambiente.

En la mitad del duelo

Corresponde a la segunda fase de desesperacin y desorganizacin de Bowlby. Aqu el


clnico debe realizar las siguientes tareas (1): hacer seguimiento en el nio doliente las

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emociones y sentimientos; por ende, debe ayudar a orientarlos positivamente por
ejemplo, el nio puede tener rabia porque el difunto lo abandon o puede tener culpa
porque pudo haber pensado o hecho algo que ocasionara la muerte del familiar (esta
informacin con frecuencia no es fcil de obtener; se puede derivar de las historias
y juegos que el nio crea o a veces con preguntas directas). El distrs emocional
en el nio doliente suele expresarse con pobre rendimiento escolar, problemas con
pares, preocupacin por la muerte de sus parientes, miedo a quedarse solo, mayores
problemas de salud (problemas en el apetito, constipacin, alopecia, alteraciones del
sueo, etc.).

Se debe tener en cuenta que el nio no slo ha perdido un objeto de amor, sino los
sueos, las ilusiones y las expectativas a futuro que tena con el fallecido, por lo cual
otras tareas en esta fase incluyen: reorganizar y resignificar la relacin con el falleci-
do, es decir, su identificacin con este, y ayudar a enfrentar el dolor que produce la
prdida.

Ilustracin de otro caso hipottico

La vida de los muertos esta en la memoria de los vivos.


Cicern

El caso corresponde a Abel, un nio de 11 aos de edad, quien acude en compaa de


su madre a consulta, porque lo observan desmotivado en la escuela y muy temeroso en
casa. La madre explica que hace tres aos falleci el padre y que esta situacin alter
mucho a la familia, conformada por los padres y el nio, quienes eran muy unidos,
salan y compartan muchos juntos. As mismo, tenan muchos planes en comn, entre
esos ir a Francia, de donde era oriundo el padre.

La madre expresa que la situacin econmica luego del fallecimiento del padre decay.
Le toc buscar trabajo e incluso tuvo que viajar al exterior. Durante ese tiempo dej
el nio a cargo de una meda hermana mayor, quien est casada. Ella le informaba el
temor constante del nio hacia todo (antes no tema a nada, luego a la oscuridad, a
los perros, hasta a los pjaros); que no sala a jugar; que pintaba muchas escenas de
personas fallecidas, desastres naturales y accidentes, y que se encerraba a jugar Nin-
tendo, muy callado. La madre tuvo que regresar de Estados Unidos. Volvi a vivir con
el nio, pero segua igual, incluso, deca que no quera vivir. Quera que la madre, que
tambin estaba deprimida, se tomara con l, un veneno.

Durante la entrevista inicial acept querer morir, estar desmotivado, sin ilusiones, sin
planes ahora que su pap estaba muerto. En este punto se dej la consulta y se les
explic tanto a los familiares como al paciente la necesidad de continuar las entrevistas
diagnsticas, con el fin de establecer la estrategia teraputica. En la segunda sesin, se
inici un tratamiento farmacolgico con antidepresivos y se inici la construccin del
dispositivo teraputico: la confianza o alianza teraputica (10).

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Se comenz a sondear sus sentimientos de prdida de la seguridad, del deseo de vivir
y la intencin suicida, por lo cual se hicieron tratos para que no intentara agredirse.
Se intent confortar al nio con la idea que an quedaba l y su madre y que juntos
podran seguir. Se explor la relacin e identificacin con el padre, al cual admiraba y
quera ser como l, una persona culta, educada, todo un caballero.

Se tom entonces este deseo, como deseo del padre y legado, y se incentiv a cumplirlo
y seguir vivo para que esta imagen del padre no se borrara. La estrategia funcion y el
paciente slo necesit seis meses de tratamiento con medicamentos. Mejor su inte-
rrelacin personal, pudo tomar a una mam recuperada de la depresin como figura
de proteccin y sus calificaciones mejoraron.

En la fase final del duelo

Esta es la fase de reorganizacin, segn Bowlby. Se trata de ayudar al nio a (1):

1. Crear nuevas relaciones significativas con otros sin sentirse culpable.


2. Mantener la relacin con el fallecido en forma de recuerdos interiorizados.
3. Ayudar al nio a ser capaz de retornar las actividades correspondientes a su nivel
de desarrollo.
4. Ayudar al nio a ser capaz de afrontar el retorno de su dolor, en los momentos
transicionales del duelo.

El ejemplo anterior nos ilustra parte de la tarea de la tercera fase, lo que demuestra
que estas tareas ocurren en un continuo, y el individuo puede moverse de una tarea a
otra en un determinado lapso.

Ilustracin de un caso hipottico

T eres una roca. Yo soy la corriente de agua, que


te golpea y te inundas. T me dejas fluir rpida-
mente. Pero si no estuvieras all para detenerme,
pronto encontrara el abismo, de la cascada.
Melisa (14 aos), a su padre

Lorena es una nia de ocho aos de edad, quien a los cuatro aos sufri la prdida
de su hermano de 20 aos, su figura paterna, ya que su padre era muy anciano y no
comparta con ella el tiempo que su hermano le dedicaba en los juegos, en la realizacin
de tareas preescolares y hasta en las normas de comportamiento. Para el momento
en que lleg a consulta, la nia estaba tomando desde haca un ao 20 miligramos de
fluoxetina por da, debido a que le haban diagnosticado una depresin asociada a un
duelo no resuelto, por la muerte en combate de su hermano, un soldado profesional.
La nia era apodada por sus hermanos (dos adolescentes de 13 y 14 aos) y por sus
compaeros de escuela como Viejita, ya que, segn estos, era muy seria, triste, no
interactuaba con otros fcilmente y siempre estaba de mal humor. Al hablar en la primera
consulta, deca que ella no poda seguir adelante sin su hermano. Hizo un recuento

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espontneo de las actividades que realizaban juntos, como si las hubiera vivido hace muy
poco, y se empeaba en que este era la nica persona con la cual poda hacerlas.

Se quiso conocer la relacin con sus otros hermanos y venderle la idea de que ellos
podran ser sus nuevos compaeros. Se trabaj con la madre (quien le tena un altar al
fallecido) y con los hermanos, sobre todo con los adolescentes, para que entendieran
que tenan que rescatar a su hermana y no burlarse de ella.

De acuerdo con la madre, con el tiempo ellos fueron ms compresivos y amigables,


pero ella se negaba a compartir con ellos y con los compaeros de escuela. En cada
asistencia al consultorio, la nia lloraba mucho. Ah se evidenci que ella se senta
vctima del abandono de su hermano y mostraba un rechazo rotundo a conocer otros
pares y compartir con sus hermanos.

Al analizar esta transferencia, se descubri que ella tema establecer nuevos lazos por
temor a ser abandonada y, al mismo tiempo, traicionar la memoria de un hermano
que haba sido idealizado (santificado), especialmente con la ayuda de la madre. Se
comenz a recrear el deseo del hermano, pero esto no result, ya que segua lloran-
do intensamente y quejndose del abandono; as que se opt por que antes de que
empezara a contar sus lamentos, se le contaran y dramatizaran historias, cuentos y
fbulas con tteres, muecos.

Adems, se le habl abiertamente acerca de que su interaccin con otros no borrara


jams a su hermano de sus recuerdos y el fallecido sera feliz si ella pudiera tener amigos
y ser menos tmida, que no deba sentir culpa, ni era una traicin hacia su hermano.
Igualmente, que no deba temer a querer a los otros por miedo a perderlos. As fue
como al cabo de seis meses la nia mostr una mejor interaccin con los pares y mejor
nimo. Posteriormente, se le suspendi el antidepresivo.

Conclusiones

1. Muchas veces no se le da la debida atencin al acompaamiento del duelo en los


nios, lo cual puede ocasionar que se complique o se presenten psicopatologas
en la vida adulta del individuo. Lo anterior est ligado a factores culturales, como
el mito que el nio no realiza procesos de duelo o no se le debe explicar que una
persona significativa falleci, as como a inadecuadas intervenciones psicoterapu-
ticas para el menor doliente.
2. Aun cuando no es una panacea el modelo de intervencin del duelo en los nios
propuesto por Kirwin y Hamrin (1), es indiscutible que puede ser una herramienta
de gua til para los terapeutas.
3. El objetivo principal de toda intervencin psicoteraputica del duelo en un menor
debe ser reducir la probabilidad de aparicin de complicaciones durante el proceso
de duelo y trastornos psiquitricos en el futuro.
4. Faltan estudios que demuestren que en el momento de la intervencin y a largo
plazo se reduce el riesgo de psicopatologa en los pacientes.

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5. Se cumpli el objetivo de compartir la experiencia de la autora en el manejo del
nio en duelo.

Referencias

1. Kirwin KM, Hamrin V. Decreasing the risk of complicated bereavement and future
psychiatric disorders in children. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2005;18(2):62-78.
2. Silverman P, Worden W. Childrens reactions in the early months after the death of a
parent. Am J Orrthopsychiatry. 1992;62(1):93-104.
3. Wolfelt A. Healing the bereaved child. Colorado: Companion Press; 1996.
4. Black D. Coping with loss: bereavement in childhood. Br Med J. 1998;316(7135):913-33.
5. Bowlby J. Attachment and loss. Vol. 3. New York: Basic Books; 1980.
6. Weller RA, Weller EB, Fristad MA, Bowes JM. Depression in recently bereaved pre-
pubertal children. Am J Psychiatry. 1991;148(11):1536-40.
7. Baker J, Sedney M, Gross E. Psychological task for bereaved children. Am J Ortho-
psychiatry. 1992;62(1):105-16.
8. Worden J. Grief counseling and grief therapy. New York: The Guilford Press; 1991.
9. Parmellee D, David R, Grimes K. Problemas frecuentes de comportamiento y reac-
ciones al estrs: separacin y duelo. En: Psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid:
Harcourt Brace; 1992. p. 315.
10. Freud S. Consejo al mdico en el tratamiento psicoanaltico. En: Obras completas. T.
II. 4a ed. Madrid: Biblioteca Nueva; 1981. p. 16654-55.

Correspondencia
Kerly Jimnez Vargas
Calle 90 No. 14-16, consultorio 503
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jkerly@yahoo.com

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