N° 7022 Minitove du Développement durable -DGPR / SAT / BARPL Rejet de gaz toxiques dans une usine EEE agrochimique INFedu eeu) 7 7 regulations Nuit du 2 au 3 décembre 1984 Pecteerie enc ET} Bhopal Maintenance / entretien Inde (Eevee ouucenyts LES INSTALLATIONS CONCERNEES Lesite 318 amériesine Union Carbide (UC) implante & Bhopal, capitale de Teétat du Madhya Pradesh (contre de Inde}, une usine de fatrieaton de Sevin puissant insecticide de le famile des carbamates, produit par réaction disocyanate de rmethye (MIC), de formule CH3-NCO, avec de fa-naphtol En 1980, Dix ans plus tard. 2 unites de fabrication sont constuites afin de eynthétser les matieres premiares de cette réaction sur place putot que de les acheminer par convais Fautiers cu ferrovcires. Lunté de fabrication du MIC, par reaction cu phoagene {egalement precuit sur place) avec de la monosinylamine en présence de chloroforme (colvant), est mise en service en 1280. Le complexe chimique, administré via a fille Union Carbide Inca Limited (UCIL), 89 luouve 4 moins de 2 km de la gare de Bhopal et s‘tend surplus d86,8 ha. Au plus fort 2 active, pres ce 1 000 employ&s, 1 plus souvent non gualfies et ne parlant que Thine, travaient sur sts. ‘Schema de implantation do Tusine ete la zone impactee [1] re2016 Page 1 Date dactuaisation de Ia chMinistre tu Développement dureble- DGPR /SRT/ BARPI NP 7022 ‘Ala suite de rimplantaion de Fusine, de nombreux bidonviles se développent & proximité, notamment pour loger une Partie des travaileurs et lurs fami. En 1864, de nombreuses habitations de fortune jouxentittéalement este, ‘Bidonviles ouxtant le sie [12] Le stockage disocyanete de méthyle comerand reservoirs de 60 m? (50 ) checun (MIC tank 610, 611 st 619 sur le ‘Schéma). ¢trisioms (610) devant aire ma ntanu vide pour consituer un reservoir de seccurs en cas de probleme sur 2 autres reservoirs cont le remplissage ne doit pas dépasser la moité de leur capacté Les reservoirs cont eylindriques horizontaux en scier inoxydable (2 m de dlamétre, 13 m de long) partalement entertés ‘dang un sarcophage de béton. lls gant saus pression d azote (0,35 80,69 bar) et retigerés(0°C) afin de consener le NIC. f Tétat hquide, de limiter son évaporation, sa polycondensation (« trmérsation ») et la pénéiration dimpuretés avec lesquelles il pourraltréagic Data crackatstion de a ihe: ccombre 2014 Page?Ministre du Développement durable - OGPR / SRT BARPL N° 7022 Les réservoirs sont relids entre eux et aux réacteurs 6e fabrication du MIG et du pesticide par un réseau complexe d= tuyauleries équipé de vannes et de soupapes. En cas daugmentation de a pression dans un des réservois, une soupape de sécurilé tarde & 2,76 bar (RVVH sur le schéma ci-dessus) envote les gaz vers une tour de neutralisation (VGS sur le schéma ci-dessus) fonctionnant la soude (NaOH) pour neutralise le gaz toxique. En sortie du laveur, les gaz sont brGlés & une torchére de 40 m de haul Un disque de rupture constitue un joint étanche entre is soupepe de sécurité ete contenu de chaque cuve. Une jauge de pression se trouve juste en emont du disque (systeme eniouré sure schéma c-dessus) LACCIDENT, SON DEROULEMENT, SES EFFETS ET ‘SES CONSEQUENCES Laccident : Le 2 décembre 1984 au soir, 500 I d'eau sont introduits de fagon accidentelle dans le réservoir 610 qui contient 42 tde mic, MIC réagitforiement avec Teau, selon la réaction suivante ydrolyse du WIC (réaction exothermique) [5] LLanalyse des résidus dans le résorvoir montre quily a également eu réaction de timerieaton du MIC (pelycandensstion), ‘action initée parle chaleur d6gagée parla reaction dhysrolyee et catalysée par le fer dant la présence a également été ‘rouvée dane les résidus (eels defer issus de la corrsion du métal de fa eterno par les ions chiorures probatlemert cus 4 leteneur encrmelement forte en chloroforme (12-16 % au leu de 0,5 %) a issue dela demiérecistilation réa'sée entre le 1B etle 22 octobre. Folycondensation du MIC formant du 1-3-5 irmethyisocyanurete fortement exolhermiqus) (5] LUnembatement de réection se produit, auto-acosleré par Ia présence de contaminants et augmentation de tmpérat (usqu’a 200 °C) La chaleur genérée par la reaction de irmérisation surat alors ets suffisante pour vaporser la MIC ‘stant et itler d'autres réactions chimiques conduissnt aux ditérents produits retrowvés dans les résidus du récervoir 1257.9) La pression augmente rapidement de 0,14 & 3,8 bar: le cisque de rupture se rompt, puis la soupape de sécurtés ouvre. Une petite pate des gaz seront trates par la tour de nevtralistion (le peu de soude presenta reag) celui rapidement saluré carla ciculaton de soude est ineffective, lalssera ersulte passer las gaz toxiques cirectement vers la torenere hors service et done vars Fextérieur. Le nuage de gaz et d'aérosols toxiques content principalement du MIC, mais potentillement d'autres substances iniialement présentes ou produites par reactions x parasites »: phosgéne, cyanure dhydrogéne, monaxyde de carbane, acide chlorhydrique, monoéthylemine... [7,10] Ainsi, Ig composition exacte du gaz relache reste Inconnue, Compte-enu dela melda noctumne (gauehe cinversion), a nuage, plus loud que fa, chemne au niveau ou 30! et est pousee par Un vent fable vars ies bidonviles proches au sud-est ‘A.00h30, Talarme de usin est déclenchée, Cent-vingt ouviers sont présents sure site, la plugart centre eux appliquent la consigne cfévacustion et fuient dans le sens contraire cu vent (alors qu'une fite clans le sens du vent aurat permis lune moindre exposition) malaré les dficulés que représentent le mur dlenceinie de 2,6 m de haut sumonté de barbelés eta plupart des soitias de secours bloquses Date facuaisation dela fiche: décembre 2014 PegaN° 7022 DGPR/SRT/ BARPI Ministre du Développement dursble ‘Vers 0109, das lances &incencle sins que des rideaux d'eau sont uiisds dans le but de luer les émanationstoxiques {at de rafrigir la ctome, mais les rideaux d'eau, lmités & 10 m, serontineficaces sur le nuage de gaz émis & 40m de haut \Vers 02h09, la police enregistre les premiers appelsteléphoniques concernant faccident ‘Vers 02h20, la sirdne avertssant la population est actvée alors qu'environ 40 tonnes de MIC ont déja €18 émises & atmosphere. La nuage s étand progressivemant sur plus de 3 km et sur une superficie estimée entre 20 et 50 km* selon les eources. LLemission de MIC sate vers 0230 aprés fermeture de la soupape, la pression étantretombée au-dessous du seuil do tarage de 2,76 bar Les conséquences Le chifte exact des vietmes ne sera jamals connu avec certitude ; Cabard estimé & 1 700 mors et 170 000 intxigués, le bilan s'est alourdi au fl des ans. Selan les sources, on compte entre § GOO et 25 000 morts et 200 000 a 600 000, blesses. Les demiers ehiffes offcels canfimés par le gouverrement du Madhya Pradesh font état de 3 787 merts (dont 2.258 « imméciatamant ») et plus d@ S00 000 intoxiques, [10,12] De nombreuses victimes décaderont chez eles, dens leur sormeil ou en tentant de fur Plus de 4 000 animaux (ost animaux cemestiques...) sont mers et a végétation est grilée sur une vaste zone. (12) Les blesses affuerant vers les hoptaux de la vile dans les premiéres heures du our. Les hepltaux. sous-Squipés et non prepares @ un tl flux 62 victimes, seront vite saturés, obigeant & Ges installations de fortune. A cause dune ebsence {de communication de Tentreprise et dun déni cancernent la présence possible dlacide cyanhydique dans las res, los medecins confantes aux symptémes aigus (cedérre zigu du poumon, déttesse respirator, tcux persistates, lesions ‘ocuaires..) aurontla plus grande difficul & tabi un watemaent adapt. 112) Le catastrophe est égelemant & lergine de conséquences sanitsires & long terme nombreuses et importants eur la population exposde : malaces respirataes, tovx persislantes, cataracts juveniles, dSpression, troubles neuroigiques, Cancers, Wuberculoses, dovleurs aliculaltes, dereglements gynécologques, menopauses.précoces, avoriements Spantangs, Ieucdines.” Le faux de moval Infantile subit une augmentation 6 300 %, celui du cancer de Fuléus est le lus éleve de inde. Le sulv clas populations @ ong terme es! toutetoisrencu fie & cause de chengemenis dans les Date c'stuatisation de laf eeambre 2014 PagesN° 7022 Ministre du Développement dureble - DGPR /SRT/BARPL structures effectuant fe suivi et parce quiune grande partie des populations exposées qui étaient suivies ont été progressivement « perdues », la plupart ayant émigré a LLarre brutal de exploitation du site aprés accident entraine une aggravation de sos conséquences environementales des millers ce tonnes de déchets toxques sont stockées dans de mauvaises conditions, contaminant eau du réseau public, Certaines sources évaquert Ia présence de 25 000 t de déchets eoldes. Un jouinalsteaffime avoir constaié la présence de mercure dans des bassins, de bennes remplies de substances toxiques et de sacs contenant des produits chimiquas és dangereux ders certains hangars. Il précise également que, lors de la mousson, les eaux de pluie en Sinftfant se chargent en composés foxiques et poluent les puis ulisés pour feau potable, Par ailleurs, une contamination impartante dee sols et eaux souterraines est constatée, qui serait touteois lige non pas ‘au rejt de gaz, mais & une polution chronique pré-existante du site due sux effuents de Fusine riches en métaux lourds tet substances toxiques. Le gol contenait encore en 1089 de fortes quantités de mercure, de chrome, de cuvre, de nickel fe de plomb. En 2003, les taux de mercure sont six milions de fois supérieurs & ceux des normes en vigueur Du Chiacoforma, du tévachiorure de carbone et du benzene étaient déteciés Gans Teau des puils situs au sud et suchest a sina, Les ldgumas et rultsculives @ proximte immediate renferment ces composes toxiques en fortes quantités. Cats pollution chronique aggravee affects de longue dete Ie population. [12] ‘Se laisse a fabancen (12) Echelle européenne des accidents industriels En utileant lat rOgles da cotation des 18 paramétres de léchelleoffcilste en févrer 1994 parle Comte des Autortes| ‘Comaétentas des Etats memiras pour application dela directive ‘SEVESO’ et compte-tenu des informations cispericis, ent peut ere carecterise par les 4 indices suivants Les paremaires de cae indices et leur mode de cotaton sent disponibles & Vadressa : hts yaw aria develoosoment durable gouvr tdas représentant 26 700 % du seull Seveso correspondant (0,15 1 MIC), ce qul équvaut au niveau “cmatiores dangereuses relachées » selon le parame Q1 {Q1 > 100s la seul jon de findica « conséquences humaines ot Trois perambves entent en jeu dans la déterminetion du niveau de sociales » :H3, Hé et HE. + Le paramétre HS atteint le niveau 6, le nombre de morts étant supérieur a 50 + Le parametre HA attelnt ie niveau 6, Ie nombre de blesses graves étant supérieur & 200 + Le paramétre HS atteint le niveau 6, le nombre de blessés lagers dépassant les 1 000. quences humaines et sociales » eat par consequent egal 5, Dale 'acuatistion det fiche: dbcemire 2014 Page s‘Minstero cu Développement durabie - OGPR {SRT / BARD! NP 7022 Pour la determination du niveau de cotation de indice « conséquences environnomentales ve soul paramétre « cones» cesta paramétre Env12 cots & 4, § 000 tonnes de déchets toxiques étantstockés sures 36 ha du terrain de Tusin. Enfin le niveau global de rinice « conséquences économiques » teint le niveau 6 par dépassement du cite €18, Teliination des 5 000 tonnes de déchets toxiques étant estinée & 500 millons de dollars (> 20 Me) LORIGINE, LES CAUSES ET LES CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT jonstances : La « revolution vorta» en Inde & partir des annbes 1960 a entrainé une aucmentation massive des bescins domestiques ‘enfertisants chimiques et pesticides, C’est dane ce contexte qu UG evait été autorisée & metre en fonctionnement fusine {de fabrication de Serin & Bhopal. [13] Ceperdert, cons les cécennies cuivantes, Fentrpriso dot faie face & la ‘concurrence créée parlarrvee d'autres insecticides (pyréthroides) et décide dans un premier temps de fermer cette usine financiérement peu rentable (dict budoétaire du site: 4 milions $ par an) Aprés des négociations avec le gouvernement ingien qui sounaite maintenr Termplei dans cate région pauvre, activité du site est finalemont maintenue, mais un programme cf économies rastiques est appliqué pour faire fonctionner le site a moindres coats. Celu-c culmine fn 1963 avec Operation Improvement Program qui impose des suppressions de postes, importantes ‘iminutions de la maintenance et dela fréquence des contrdles des parametres et des équipements... [13] En conséquencs, le jourde faccident, les mesures techniques de sécurité suivantes ne sont plus effectives, — Ie stockage n'est plus rérigérs depuis plus de six mois sans quaucune action compencatoir nai dt stable, ‘augmentant Ie risque de réaction du MIC, = lesteckage nest plus sous pression d azote depuis la 21 octobre, augmantantle risque. entrés de contaminants extéreurs, = Ietitrage eta croulation de la soude dans la tour ce lavage riont pas été contrlés depuis le 23 octobre 1984, inuant forerant son eficacite (Tenquete mentrera quelle eurat de toute facon et insufisante car sous” simentionnée par rapport a la quantié & vate), Ia torchere est démontée depuis plusieurs jours pour maintenance, sans qu'aucune mesure de compensation naitete prise, = Ies indicateurs de température, de pression et de niveau du stockage de MIC sont defaitants et les alarmes. ‘soneras de temperature haute sont débranchaes car elles sonnaiemt en permanence (puisque la retigeration ata araise), = Ta cuve 619 « de secours » est partielement remple (1), suite & des mosifications sans analyse de risques et ron « racdes », une patie des installations (vannes)eurait, 418 remplacées en acier simple el non en Inox comme prévu dans le design Intl (augmentant le viesse de corresion) et certaines lignes auraient i connectées entre eles. Par silers, la demiére production de MIC datat du 18 octobre et le contaru des cuves n'avalt pas étd analysé depuis. Les analyses effectuses aprés accident (dans un petit eservcir tampon intarmédiar lors des tansferts) montreront que le MIC stocks conteneit une quantté anormale de chloreforme. Les parole en acler do cerlanas varies ce seraient Ccorodées,libérant des ions ferreux, catalyseurs de la réaction de triméristion du MIC qulinterviencra lors de accident IN convient également da noter que, le MIC rétant ni une matiére premiére ni un procut fi mais un interméciaire de réacten, linfaurat pas ob dire stocké dans de tells proportions, Per aileurs,d autres cheming réactionnels existent pour produ le Serin 4 partr des memes matéres premiéres (monosthylamine, phosgene, a-naphto), en les ublean! dans tne sequence differents, et permetiant de paseer par un intermédiaire de réaction mone toxique que le MIC. Cette alternative implque cependant des cotts de fabrication plus élevés. [13] Causes LLorigine de linoduotion d'eau dans la réservoir do MIC a falt objet de multiples hypotheses et de nombreuses betalos juridiques et poltques, au détiment ce analyse précise ds ‘sits dans Foptique du retour dexpérience. En aft, le {gouernoment indian a notamment ompSché les enguétours extermes (dont ceux de UC) d'accéder au site accicenté et Ginerviewer certains acteurs clefs (opéreteurs alors en poste... Quelques entretiens ont eté menes plus dun an eprés les fait, ce qui les rend moins explotables car Tesprit humain a naturellement tendance & « re-éetire Thistoire » {(mécanigmes psycholegiques de protection ou de défense : rejet dela feute, cubis, simplifications.) surtout compte tenu ce Timpact émotionnel des canséquences de cet événement Lhypothése principale largament reprise dans es mécias fail état c'una erreur opératoie lors du lavage de canalisations parielement bouchées : un obturatour coulissant, barsiére physique devant empécher ls iquides de passer, aura pas Date d'actunisaton de a fiche: dbcombre 2014 PagesMinistre du Développement rable - GPR / SRT / BARPL {8 mis en place et aurait ainsi aiss@ passer 'eau jusque dans le téservor pourtantsiué plus de 120m. (2, 8 6,7, 6 10, 12) ‘Les experts de Fexplotantréfutent cette théori quils considérent « simpliste » du fait do la distance et do la dférence de hauteur entre la zone en nelloyage et le reservoir: elle implique qu'un ensemble de vannes normalement fernées sient et fuyardes ou laissbes ouveries (or certeines vannes testées plus Gun an aprés se seraientrévélées étanches) et {une tes grande quanti deau sous fore pression ait été intosuile, ce qui parat dscutable [8]. UC affime que de eau a éte intedulte drectement au nlveau de la jauge de pression située en amont du disque de rupture (cf. 1” schéma page 3) du téservavr salt par un acta de sabotege, scit per une erreur opératore, un cuvrier ayant pu se tromper de branchament lors d'un transfert de produl (prévu cette nuft a) et brancher Tarivée Gleau sur Tent servant injection ‘azete ubliste pour « expulser» le MIC. (2.6, €, 9, 10] Quelle qu’ait été Verreur & Ferigine de introduction d'eau, tous les reports s'accordent pour souligner les nombreuses négligences organisationnellesliées eux concitions d'exploitation fortement dégradées dans Vusine (barrieres techniques défectueuses ou shuntées, manque de personnel et insuffisance de leur formation. ins! ‘que le manque de préparation de Ventreprise comme des autor locales face & un accident (ebsence de plan ide secours et c'évactation, absence ce maltrise de urbanisation, manque d'information de ensemble es acteurs sur la toxiite des produits.) [5, 4,5,6, 7,8, 10, 11] A cale s'ajoutent une insulfisance ¢'exploltation du retour d'expérionce (REX) sur des accidents ou incidents ‘antérieurs et une non prise en compte ces lanceurs d'alerte. En effet, des mai 1982, des ingérieurs emericains cu Centre technique de la Gvsion des produts chimiques et des matéres plastiques du groupe UC a South Charleston ‘sénongalent cans leur rapport c'audt sécurité de Vusine le non respect des régles d exploitation et de sour, einsi que de nambrauses neégigencas (corresion de circuits, absence dextincteurs aulomatiques dans les zones dangereusss, {éormation de pieces Gequipement, menque Cincicateu's de pression, fuites de MIC. chosgéne et chioroforme, ruptures {e tuyautores, personne! insuff'samment qualia.) Cet aut riavat cependant pas remis en question are. prévu d8s Jatvier 1982. du systeme de rafigaration [13] Das employes de Iusine et des journalistes avslent également tenté en vain de signaler les dysfonctionnement dans Tusine ainsi que des conditions de travail et de sécurité insutisantas, notamment @ la suite decodents 2 bleseés lors dun mcencie |e 24/12/1978, 1 mort lors dune fuite de prosgene lo ‘25112/196!, intoxication d'une vingtsine dempiayés par une fulte de MIC le 10/01/1982, intoxication de 25 emplayés par tune fue de phosgene le 10/02/1992, 1 technician brile & 30 % per contect avec du MIC en aod 1982.4 vicimes lo 05/10/1982 (Emission de vapeurs toxiques suite la rupture d'une collersite rlige& plusieurs tuyeuteries ou niveau de Tunite de procuction du MIC), 3 ouvrers et plusieurs rverainsintoxiqués en cctobre 62, 2 victmes en 1983, 1 mort par inhalation de gaz toxiques en janvier 1884. [3, 8 10, 11] Une modelisation graphique des défallances élémantates et des causes profordes est propesée en annexe (sernire page de cette fiche), LES SUITES DONNEES LLopération Faith, mende sous le contble des eutorités, déoute le 18 décembre 1984 pour éliminer le MIC encere présent ‘apres faccident dans les cuves 611 et 619. Lateler de production de Sevin est momentandment emis en fonctnnemnent pour céstocker la MIC. Toutes les précautions seront prises protection des réservois de entrée de polluarts ombreuses pres cléchantlions pour verfication es produls, information de la population sur fopératon. mise 4 isposttion oe masques 8 932, perimetre de sécumté, cordons dambulances, présence d'un nombre important de pompiers et de palicers...[7] Le gouvemement de [Etat du Madhya Pradesh refusant de renowveler fautorsation de foncticanement de fusine, la fermeture du site pronencee an jul: 1985 surprime environ 700 empios ; le site est laisse en état. Le 24 juin 2004, le gouvernement indien donne son accord & une procédure juliciire en cours aux USAtin dabiger la socite amricaine ayant racheté UC & nettoyer le site. Le coot de Télimination de prés de § 000 tonnes de déchels foiques sur les 35 he di terrain de Fusing et aux alenours est estime & 800 milions de dollars. Date eractualisation de la fiche: décermbve 2014 Pegs? INP 7022‘Ste laisse 8 Fabangon [12] Sute a un accord négocié entre UC et le gouvernement indien, des dédommagements ont été versés & hauteur de 378 riers ‘euros (470 milions $). Cette sorime versée le 24 fevrier 1989 par UC et UCIL et gérée par la Banque Centrale Indeenne est bioqués en parte sur un compto. En 1989, ain de pawor dédommmager toutes les victimes, les autortés indlennes versent ie minimum & chacune : 1 780 euros par décbs et 460 eures par blessé, ce qu est ree fatle méme au rd des standards indiens. Le gouvernement indien et UC oat daileurs été accuses de collusion au sue! de Tingemisstin versée aux vietes, [13] En julet 2004, la Caur Supréme indienne ordonne fnalement & le banque centrale de débicquer au plus vite le reste de la somme versde en 1869 par UC et oe la distibver aux vicimes. Elle nnonce le début des versemenis des le 1S novembe. En mei 2004, le gouvernement régonelinaien enronce la gratuté des soins pour toutes les vicimes et ps uniquement peurles plus pauvres, ‘Sto laisee @ abandon [12] Lanoée en 1867, la procédure judiciaie connlt plusieurs rebondiseements,Inialement poursuivis pour homicide, les 8 pidvenus (7 Indiens et un Américain, le président de la compagnie) ont banéfcie en 1996 dun arret de la Cour sunceme Indiznne. La plus haute instance judiciaie avait alers requalie les fats en homeite par negligence, in deli pun dune pelne de deux ans de prison au maximum. Le 7 juin 2010, le tribunal de premifre instance de Bhopal condamne & deux ans de prison et 100 000 roupies damande (1781 euros) ies sept personnes (la hulieme élant décedée enire-temps),jugées tespansabies de a catastrophe. Elles ‘ont cependant pu fare appel et ont immédiatement ete relachés sous caution. [15] Une amend de 10 000 collars (8 354 euros) 88 nfgee a Union Carbide nds pour negigancas. Le PDG de Venteprisa &Tépoque, déclaré « en tuto» parla Cour, n'a pas ete nomms lors du verdict Le 12 novembre 2014, Dow Chemical, la socies ayant reprs UC en 2001 est assignée a comparsitve devant un tibunal Inn mais ne répond pas ala convocation. Une nouvelle audience est prograrnmes la “4 mars 2015, (12] Date cctusisaton Page &rise du Développement dura LES ENSEIGNEMENTS TIRES Cotte catastrophe, a plus grave dans Ihistove de Findustr chimique, souligne Fimportance du maintien dans le temps. de Vefficacité des barrieres techniques et organisationnolies. Dans la période ce dificutés économiques que Fencontrait le site, de nombreux aritreges defavorablos & la sGcurté ont été effctués, labsence de gesbon des risques ‘ela part de tous les acteurs ayant enirainé des conséquences tragques et le lourd tibut payé par la population voisine, Cet accident rappelie par allers importance de la conception des installations (analyse de risques..) et dui dimensionnement des systémes de sécurité. Lnypothése dun emballement de réaction dU une entree d'eau dans le stackage de MIC naval pas ete prise en compte dans le cadre de analyse des risques et dans le dimensionnement Ce la colonne dabatage (la quantile de soude contenve aural permis au mieux de neutraliser 9,5 tsurles 40; tt nest pas certain que la torehare, i alle avait ets en fonctionnement, alt pu absorber un debit de 15 8 20t/h Cet accident souligne également Is réle central de la bonne gostion dos modifications. Si unite était plus bien ‘congue initelement quoique soussnetimanige (et peut-Bire surdmensionnée en termes ce volumes de stockago de substances 26 toxques.,[T1D, les modifications apoortées sans analyse de risque sérieuse et sans mesures ensatoires lors du shunt de barrires fondamentales cour la Gestion de la sécurité consttuaient un danger latent qui nanifeser.. [4 5} Enfn, cet accident meten evidence limportanee eta complementarié des mesures de maitise des risques implémentéas dens le monde enter suite & cette eetatvaphe : réduetion du risque @ la source, maitrise de I'urbanisstion, plans de Secours et information dee populations, On estime aujourd’nu gun simple linge humige poss surls bouche elle nez turait ou sufire a sauver Beaucoup de vies, De meme sles hebitans ot employes avaient au le réfiexe da courr dans le ‘Sens cu vent plutt que face a ll ‘Ce quil este des instalations aujouraul [12] Il estindéniable que raceldent de Bhopal 2 provoqué un tournant dans ls meniére dont Findustie chimique consicere la secure des procecdés et @ contebue a un mouvement vers des designs plus sirs, une réduction des quantiés de Substances dangereuses stockées sur sites et Un focus sur les factaurs numains, imalication des employes et la Plenificaten dae situations e vigenceMoistee du Développement durable -OGPRISRT/ BARP! Ne 7022 REFERENCES [1] HROUDA P. Fuite de gaz dans une fabrique de pesticides en Inde - Bhopal lundi 3 décembre 1984, Mission ‘observation ~ Médecin sans frontéres, sociés francaise de médecine de catastrophe, convergences médicales, 1984, isap [2] UNION CARBIDE CORPORATION DANBURRY (CONNECTICUT) / Bhopal methyl isocyenate incident investigation team report, 1988, p. 1-28 [INTERNATIONAL CONFEDERATION OF FREE TRADE UNIONS, INTERNATIONAL FEDERATION OF CHEMICAL, ENERGY AND GENERAL WORKERS’ UNIONS, Le rapport syndical sur Bropal, 1985, 78 p., cepris par VANDERVEKEN, 4J. Le rapport eyncical sur Bhopal, Annales des mines, 1888, p. 119-121 [4)PANDLEY G., BOWONDER B. Decision making ina crisis: the casec the Bhoval disaster 1984, Disaster management, 5,3, 1983, p. 185-166 [5] RHONE-POULENC / CHIMIE DE BASE Examen du rapport de 'équipe investigation dUnion Carbide suite @ la Catastrophe do Bhopal 1686, 11 p. {6} VERT K. 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[8] Union Carbide Investigation ofa large magnitude incidents: Bhopal as a case study, présenté & une conférence de Fasociation des ingénieurs chiristes, 1988, {13] Loss Prevention Bullet 240, December 2014 Sites internets dédiés : ‘Bhopal information center (site Union Carbide): hitp:shniubhropal com! ‘Campagne de justice internationale pour Bhopal: htp:iwuw bhepal.net Bhopal medical spre (loncation pour exéer des ciniques) htpiiwww-bhapal org [10] Page Wikipedia: hpfen wikipedia orgiikBhopal disaster [tf] LAPIERRE D., MORO J. était minuit cing & Bhopal, Ed. Robert Lalfont - Collection Pocket, 2001, 572 p 12] Presse LE FIGARO Bhopal: "hypothése du sabotage, 22 mars 1985, 1p LHUMANITE + ABhopal, le poison court toulours, hipstrlibe flpage php ?Aticie=162048, 2008, 3p. + Union Carbide @ échagpéé Ia justice, itp iv be page php7Arbcle=1620489, 2003, 2 + Das gens meurent encore tous les mois, hipwrbe page php?Aricle=162051, 2003, 2p. Le MONDE + KEMPF H. Dow Chemical pourat ete contrainte de netoyer le site indien de Bhopal, 2004, 2p Date acustisation deta fiche : décembre 2014 Page 10La tragique histoire de Bhopal (Inde) Dans la nuit du 2 au 3 décembre 1984, & Bhopal, en Inde, un nuage toxique d'un des gaz les phis dangereux de Ia chimie industrielle s'échappait d'une usine filiale de la multinationale américaine Union Carbide. La catastrophe causait plusieurs milliers de morts et plus de 300 000 malades, dont beaucoup, handicapés, vivent toujours dans des conditions déplorables. A ce drame a succédé le scandale d'une impunité qui a permis aux dirigeants ¢'Union Carbide 'échapper a la justice indienne et leurs responsabilités. Comme s'il s'était agi d'une catastrophe naturelle imprévisible et contre laquelle on ne pouvait rien. De Feau a pénétré dans Ia cuve et provoque une réaction chimique. Des systémes de sécurité supposés prévenir tout désastre, pas un ne fonctionne cette nuit. Suite a un plan d’économie drastique, ils sont soit défaillants, soit en réparation, Dans la salle de commandes de Tusine, le manométre du réservoir E610 indique bien une surpression, mais les employés ont 'habitude de ces aiguilles qui s‘affolent inutilement, faute dentretien, et ne sen inquigtent plus guére. Quarante-deux tonnes de MIC se répandent alors sur la cité, une quantité deux fois supérieure au stockage maximum avtorisé Le gaz atteint les premiéres habitations. Les habitants toussent, les yeux deviennent brilants Beaucoup de personnes meurent immédiatement dans leur lit, un épais brouillard gomine les environs, la ville entiére suffoque dans la rue. Un demi-million de vies abimées par cette catastrophe, La multinationale américaine n'a pas toujours été synonyme de désolation. En 1978, sous la pres du gouvernement indien, qui cherche alors & atteindre la sécurité alimentaire a travers In « révolution verte », Union Carbide construit Bhopal une usine pour produire 5 000 tonnes de pesticides par an. Les habitants apprécinient ceite installation pourvoyeuse demplois, rapidement encerclée par les quartiers pauvees. Le relatif échec des ventes du Sevin en Inde rend Tusine déficitaire & partir de 1982. Pour pallier les pertes, la direction diminue les frais de fonctionnement et licencie une bonne partie dit personnel qualifig, leffectif global passant de 1 500 & 950 employés. Conséquence, des problémes liés & la sécurité se font jour —cing importantes fuites de gaz en 1981 et 1983 provoquent un décés et 47 blessés. Sans aucune réaction digne de ce nom. Jusqu’’ accident fatal. s la plupart des cas, les familles ayant perdu un proche ont touché entre 50 000 et 100 000 roupies (1 430 et 2 860 euros). Une somme dérisoire. En comparaison, chaque famille vietime du drame de Lockerbie a regu 4 millions de dollars, soit environ 1 500 a 3 000 fois plus. Le plus grand défi était la mise sur pied d'un systéme diidentification des victimes, car rien ne distingue systématiquement un patient affecté par le MIC d'un autre malade. Aussi, faute d'informations médicales suffisantes concernant les effets dit gaz sur les étres humains, le critére géographique a-t-il prévalu. Un haut conseil médical a déterminé les quartiers traversés par le nuage toxique. Parmi les 56 zones de Bhopal, 36 ont été scientifiquement considérées comme « affectées ». Toutes ees zones étaient dans la vieille ville Le dialogue entre les victimes et les autorités indiennes se transforme ds lors en «pres négociations {qui risquent malheureusement de se prolonger. En aoit 1999, le nom d'Union Carbide Corporation a disparu lorsque, rachetée pour 9,3 milliards ce dollars, Ia multinationale a fusionné avec Dow Chemical. Ce coup de baguette magique entend faire disparaitre toute personnalité juridique censée répondre des négligences mortelles qui ont provoqueé la fuite de gaz. Pendant ce temps, une seconde ‘génération de vietimes voit le jour 4 Bhopal. Soit des enfants de la catastrophe, soit des victimes de eau, via le sol infesté de produits chimiques.Lusine a empoisonné le sol, non pas suite & la catastrophe de 1984, mais du fait de son activité quotidienne pendant des années. Les rapports c'Union Carbide eux-mémes suggérent que la contamination est telle qu'il faudrait agir immédiatement, Des tests du gouvernement sont parvenus ‘aux mémes conclusions, Des métaux Jourds ont été décelés dans leau : zine, cuivre, plomb, nickel, mercure, parfois & un niveau jusqu'a six millions de fois supérieur A la présence naturelle de ces éléments dans les sols. Ces métaux lourds ont aussi été retrouvés dans le lait maternel, macabre relais de soutfliznces entre les générations. Vingt mille personnes sont ainsi exposées 4 eau empoisonnée. Le 7 mai 2004, le Cour supréme indienne a décrété quill fallait immédiatement les approvisionner en eau potable. Des réservoirs de 1 000 litres ont bien été installés le long des quartiers touchés, mais fa logistique ne suit pas. Pendant la saison séche, l'eau potable mangue, et il faudrait alors marcher 2 & 3 kilometres pour en obtenir. Plus de 800 000 litres manquent chaque mois pour satisfaire les besoins fondamentaux des quartiers exposé. Depuis plus de vingt ans, Tépave de entreprise git dans la ville comme une insulte aux survivants : une usine poubelle, rouillée, envahie par la végétation. Des sacs et des bidons éventrés trainent su sol tandis que des baes & ciel ouvert portent la mention « Sevin Residue »— le Sevin étant le pest produit alors par Union Carbide, Plusieurs études, gouvernementales, d'ONG et de Dow Chemical, ont reconnit la haute pollution du site et, découlant de ce constat. lempoisonnement de Veaw des nappes phréatiques avoisinantes, Texte adapté du « Le monde diplomatique — 2004 »2 G- W-is i Btrde Ae coderle ( ve popeatie ) ede eeice 20 Comb aa Pypeces chi om de saoquae (4) Td eckyecakion: leadintt, aerate - Ne DLE trun Pleltie., = Anolyges an anpweinia, 2 co encicliyan tle alow yee A deaiQicc” dey ex opie G+ je dex Masques: = ee ce Nes ud adrabathe, Congen berk aesnnensios ak lea Coenen posses | C) Ered ak “dee ‘que iailewe da ges fore neval® Guiinua. | Erdinemebae cote le 2 Reka emenl: Were)” Releati tical? 217 fnely te Pe Ql Ctalicba'gy 2.2 Vaclenet, 22° Attu2.9 &ablissement du contexte définition des paramétres externes et internes a prendre en compte lors du management du risque et définition du domaine dapplication ainsi que des erittres de _ risque (2.22) pour Ia politique _de management du risque (2.4 2.15 identification des risques processus de recherche, de reconnaissance et de description des risques (2.1) Note | a Varticle: L'identification des risques comprend I'identification des sources de__risque (2.16), des événements (2.17), de leurs causes_— et de leurs conséquences (2.18) potentielles. Note 2 & Particle: L'identification des risques peut faire appel 4 des données historiques, des analyses théoriques, des avis d'experts et autres personnes compétentes et tenir compte des besoins des parties prenantes (2.13). 2.21 analyse du risque processus mis en ceuvre pour comprendre Ia nature d'un risque (2.1) et pour déterminer le niveau de risque (2.23 Note 1 a Varticle: L'analyse du risque fournit la base de |'évaluation du risque (2.24) et les décisions relatives au traitement du risque(2.25). Note 2 a article: L'analyse du risque inclut l'estimation du risque. 2.24 évaluation du risque processus de comparaison des résultats de l'analyse du sque(2.21)avec les eritéres de risque (2.22) afin de déterminer si le risque(2.1) et/ou son importance sont acceptables ou tolérables Note 1 a Varticle: L'évaluation du risque aide a la prise de décision relative 2.25 traitement du risque processus destiné & modifier un risque (2.1) Note 1 4 Particle: Le traitement du risque peut inclure + —un refus du risque en décidant de ne pas démarrer ou poursuivre l'activité porteuse du risque, — la prise ou Paugmentation d'un risque afin de saisir une opportunité, + —1'élimination de la source de risque (2.16), + —une modification de la yraisemblance (2.19), + —une modification des conséquences (2.18), + —un partage du risque avec une ou plusieurs autres parties (incluant des contrats et un financement du risque), et » —un maintien du risque fonde sur une décision argumentée. Note 2 a l'article: Les traitements du risque portant sur les conséquences négatives sont parfois appelés «atténuation du risque», «élimination du risque», «prévention du risque» et «réduction du risque». Note 3 article: Le traitement du risque peut créer de nouveaux risques ou modifier des risques existants.ISO 31000:Management du risque — Principes et lignes directrices L’ISO 31000 propose une approche générique cu management des risques © Cette norme suggére de bonnes questions pour aborder le sujet complexe de la gestion des risques, les pratiques pour y répondre sont spécifiées dans d’autres documents plus spécifiques. Les moyens de mise en ceuvre du management des risques sont développés dans les documents métiers sectoriels qui ne sont done pas rendus obsolétes par cette norme, L°ISO 31000 concerne tout type d’organisme, de tous secteurs et de toutes tailles (entreprise, gouvernement, ONG, individu, ete). © Ses principes stipulent que sa mise en ceuvre doit ére adaptée aux caractéristiques de organisme (taille, type de risque traité, etc.), @ Elle n’a done pas pour but d’uniformiser les pratiques, mais d’harmoniser les démarches en termes de principes et de processus, © LTS 31000 foumit une redéfinition du terme de risque. Celle « d’événement probable ayant des conséquences ». Durant de nombreuses années le concept de risque a été assimilé & celui de danger. ¢ La norme introduit un second processus appelé cadre organisationnel structurant les activités des organismes pour mettre en place et améliorer continuellement le processus de management des risques © Ce cadre organisationnel est défini par un processus qui permet la mise en place des processus de management des risques ainsi que leur amélioration continue. Le premier aspect concerne par exemple le choix de moyens efficaces pour réaliser les activités des processus de management des risques. Le second (amélioration continue) nécessite Ja mise en place de dispositifs d’évaluation de ces moyens et leur adaptation permanente. Le processus du cadre organisationnel est constitué d’un cycle de type PDCA (Plan, Do, Check and Act) bien connu en Qualité. e Essentiellement ’ISO 31000 est structurée en 4 grandes sections : la premiére définit le vocabulaire employé dans la norme, la seconde établit les principes, Ia troisiéme décrit le cadre organisationnel et 1a quatriéme expose le processus de management des risques. Une vue schématique est présentée ci dessous.(s pny) ssnsso001g Tee (e2ront0) sadjoune (orn) ‘pea, euigqueie, op ‘sqroueed wowaddoronse (G's) enbsy np uewone ecacinchs quowobueyo ne noe: 9 seams ‘onbawauna (F anedipqed 20 waredsues syoumyna yo 3 ‘sanoyo0} sop ordutos (ev's) enbsu np osfyeuy suopesiuetso es quowofeusu ‘spe np. sadepy ‘np osanso ‘anuquo> ue Os uontonsuy sigquodsip won euzopu ‘ounjgous oj ns ayndde.g (5 (6g) enaas 0 09t yn suo} us yewDysAS. ep) ands np yuowoBnvewe ep jouvonespun8s0 (9) ontop ‘pea np woneiogsddy np uondeouog (2s) voneaoucd ye tojeoqunun0 epnuiosu} 9p quowoyoycxa ones wos199° op espe v] ep auause (es) ‘eproquoe np uawessyqe13 J sjeuuoqueyuesio suse sop aqunstignny oped wes anojea 31 9P 8919