(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de:

HABILITACIN URBANA - FUHU N de Expediente:
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIN URBANA:

1.1 TIPO DE TRMITE:

X HABILITACIN URBANA NUEVA INDEPENDIZACIN DE TERRENOS RSTICOS

HABILITACIN URBANA EJECUTADA SUBDIVISIN DE LOTES URBANOS CON OBRAS

OTRO:

1.2 TIPO DE HABILITACIN URBANA:

X USO RESIDENCIAL USO COMERCIAL

CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

X CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA CONVENCIONAL

X a).- Con venta garantizada de Lotes CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA

b).- Con fines de venta de viviendas edificadas USOS ESPECIALES

c).- Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

d).- Para fines no residenciales REURBANIZACIN

DE TIPO PROGRESIVO OTROS

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN: 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN :

"B" APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE "A" CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

PROFESIONALES RESPONSABLES
"B" CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

Fecha Inicio de Obra "D" AUTOLIQUIDACIN

"C" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DEL "E" INDEPENDIZACIN TERRENO RSTICO
PROYECTO POR: Revisores Urbanos "F" SUBDIVISIN DE LOTE URBANO CON OBRAS
Comisin Tcnica "G" HABILITACIN URBANA EJECUTADA

Fecha Inicio de Obra

X "D" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE

COMISIONES TCNICAS

1.4 OBSERVACIONES: (Para ser llenado slo por la Municipalidad)

 FUHU - Licencia (PAG. 2 de 5)

1.5 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda

X Copia Literal de Dominio emitida por el Registro de Predios Documento que acredite derecho a habilitar

X Vigencia de Poder emitida por Registro de Personas Jurdicas X Boletas de Habilitacin de los Profesionales
X Declaracin Jurada inexistencia de feudatarios X Certificado de Zonificacin y Vas
X Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Plano de Ubicacin y Localizacin del Terreno
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
X Plano Perimtrico y Topogrfico X Plano de Trazado y Lotizacin
X Plano de Ornamentacin de Parques Plano de Planeamiento Integral

X Memoria Descriptiva de la habilitacin urbana Estudio de Impacto Ambiental

Certificado de inexistencia de restos arqueolgicos X Comprobante de pago derechos correspondientes

Copia legalizada notarial de minutas de transferencia de Declaracin jurada que las obras se han
aportes o comprobante de pago por redencion de aportes. ejecutado total o parcialmente
Resolucin y planos de estudios preliminares aprobados Planos de replanteo de la Habilitacin Urbana

Informe Tcnico "CONFORME" de Revisores Urbanos Otros:

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
 FUHU - Licencia (PAG. 3 de 5)

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

INVERSIONES EL PINO S.A.C 20112804553

Razn Social o Denominacin RUC
Domicilio
LIMA LIMA SAN BORJA
Departamento Provincia Distrito
AV. PRIMAVERA 871
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

CICCIA GABILLO SERGIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
09298356
DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA SAN BORJA
Departamento Provincia Distrito
AV. PRIMAVERA 871
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Poder inscrito en: o en: 73213 00695424
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil X Oficina Registral de: LIMA

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

LIMA LIMA PUENTE PIEDRA

Departamento Provincia Distrito
LOTE B, UNIDAD CATASTRAL N 11114, FUNDO LADERA
Fundo/otro Parcela Sub Lote

3.2 REA: (El rea se expresa con dos decimales)

66,058.99
Area Total (m2.)

3.3 DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

Rgimen de la Propiedad:

Propiedad X Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de: LIMA

Con el:

Cdigo del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
 FUHU - Licencia (PAG. 4 de 5)

4. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto X Ingeniero Civil

SALAZAR BRINGAS GERMAN JOEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
09339713 CAP 5740
DNI / CE Registro CAP/CIP

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

CALLE BOLIVAR 472 1204
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

5. INFORMACIN COMPLEMENTARIA:

6. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS DIA 10 MES 12 AO 10

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Asimismo, declaramos bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern reservadas
para los fines previstos en el plano de lotizacin y vas.

Profesional Responsable de la Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso
 FUHU - Licencia (PAG. 5 de 5)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

N:

DENOMINACIN:

PLANO(S) APROBADO(S):

UBICACIN DEL PREDIO:

Departamento Provincia Distrito

Fundo / Otros Parcela Sub Lote

PROPIETARIO O SOLICITANTE:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

CUADRO DE REAS:

REA BRUTA DE TERRENO m2.

REA TIL DE LOTES m2.
REA DE VAS m2.
REA DE RECREACIN PBLICA m2.
REA PARA MINISTERIO DE EDUCACIN m2.
REA DE SERVICIOS PBLICOS COMPLEMENTARIOS m2.
REA PARA EQUIPAMIENTO URBANO m2.
OTROS m2.

N DE LOTES:

OBSERVACIONES:

LA OBRA AUTORIZADA DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO APROBADO

Fecha:
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA