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NEUROPSICOLOGA

Tema 1. INTRODUCCIN. FUNCIN Y CONCEPTO DE LA NEUROPSICOLOGA EN EL CONTEXTO DE LA PSICOLOGA


Y LAS NEUROCIENCIAS

1. CONCEPTO E HISTORIA DE LA NEUROPSICOLOGA

Hipcrates ya hablaba del Encfalo como asiento del intelecto del ser humano
Neuropsicologa (NPS) = Ciencia de las actividades mentales superiores en sus relaciones con las
estructuras mentales que las sustentan. Se trata del estudio entre el comportamiento (en sentido
amplio) y la funcin cerebral.
Damasio: NPS = Intento de comprensin de cmo las operaciones cognitivas se relacionan con los
sistemas neurales. No es un intento localizacionista de sntomas o sndromes Ahora sabemos que
entre los individuos hay variedad, que no somos todos iguales, y ahora tambin sabemos que
tambin influye mucho la conectividad.
Lezak: NPS = Ciencia aplicada dedicada al estudio de la manifestacin conductual de la disfuncin
cerebral Nuestro objeto de estudio son los sujetos con lesin cerebral que produce modificacin de
conducta.

Histricamente hay tres vertientes:

1) RUSIA: Luria
La NPS en Rusia surge a principios del S.XX con Alexander Romanovich Luria como mximo exponente. Se
le considera el padre la NPS moderna ya que es el primero en decir que las funciones motoras y
sensoriales son solo una parte de las funciones cerebrales, que estas van ms all. Se empieza a hablar de
que en el cerebro se sustentan funciones ms complejas.
Divide el cerebro en 3 bloques que pueden relacionarse con las 3 unidades funcionales bsicas de la
organizacin cerebral:
- Tronco cerebral y Sistema reticular: en l se encuentra el sistema nervioso automtico en el cual se
incluye la regulacin, el tono, la vigilia; encontramos una funcin muy esencial en l, la homeostasis.
Y tambin habla de la formacin reticular, que es fundamental, en ella se dan los impulsos que
regulan el sistema nervioso.
- Lbulo Parietal, Lbulo Temporal y Lbulo Occipital: Esto es la unidad perceptiva sensorial, que
obtiene, procesa y almacena informacin. Es una unidad Funcional, compuesta de partes diferentes.
Unidad de Funcionalidad Modal Alta: es un sistema compuesto de diferentes subsistemas o partes
adaptadas a la recepcin de informacin muy especfica: visual, auditiva, Estos subsistemas
funcionan de forma independiente pero a la vez de forma coordinada. En este momento se empieza a
hablar de la diferencia entre el hemisferio dominante vs no dominante. En la mayor parte de las
personas el hemisferio dominante es el izquierdo, por eso casi todos somos diestros y nuestra
localizacin del lenguaje es izquierda. Los hemisferios se complementan.
- Lbulo Frontal: esta parte del cerebro contribuye en la formacin de intenciones y programas de
accin. Programa, regula y verifica la actividad mental, las funciones del lbulo frontal son exclusivas
de los humanos. A lo que Luria conoce como programacin es ahora conocido como funciones
ejecutivasTiene una importancia significativa esta parte del cerebro:
- Estudio de pacientes con lesin: (y se ve que funciones les faltan o cuales estn deterioradas)
- Estudio con tcnicas de Neuroimagen

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2) EEUU: Lashley
Era discpulo de Watson, y fund el primer laboratorio de NPS en 1930, despus de trabajar con Watson
Es el primero en considerar la Teoria no Localizacionista de las funciones cerebrales (que consider a que
las funciones no solo estn localizadas en puntos especficos ya que encuentra diferencias individuales).
Tambin establece la Teora de la accin de masa, sobre la funcin cerebral. sta dice que los dficit
cognitivos tras una lesin no dependen de la zona lesionada, sino del tamao y la cantidad de tejido
lesionad. Ej. 1mm de lesin es distinto que 1cm

3) EUROPA: Goldstein
El gran representante es Kurt Goldstein. Algunos autores defienden la idea de que a Goldstein, le
debemos el trmino global de la NPS. Es el mximo representante del movimiento holstico, a travs de su
trabajo con heridos de guerra, con soldados de la 2 Guerra Mundial, supervivientes con lesiones
cerebrales. Defiende la idea de la NPS centrada en el cmo, ms que en la puntuacin en los test, es decir
que la NPS no es psicometra, que los test nos dan una puntuacin, pero no nos indican si hay lesin o no,
para eso es mucho ms importante cmo es el individuo. Apoya la idea de una evaluacin con mtodos
ecolgicos (lo cual significa que son pruebas que te podras encontrar en tu da a da, ej. Buscar en un
mapa). Con los mtodos ecolgicos adems consigue eliminar gran parte de la ansiedad. Comienza a
hablar de redes neuronales, dice que no hay localizacin de una funcin en un rea cerebral especfica.
Defiende que la NPS no solo evala sino que tambin rehabilita (compensacin vs sustitucin) **

2. LA NEUROPSICOLOGIA EXPERIMENTAL

- S. XIX y principios S. XX: La NPS era el estudio casos nicos o con N muy pequeas, la muestra no era
suficiente
- Aos 60-70: Aplicacin en NPS de diseos experimentales, as surge el nacimiento NPS Experimental
Gran auge: II Guerra Mundial: Estudios de sujetos con lesin (aplicacin protocolos estandarizados,
anlisis estadsticos). Haba grupos experimentales y controles. Se empieza a hablar de la NPS como
ciencia. Se definen las Funciones Cognitivas.
*Hay nuevos grupos de estudio e intervenciones quirrgicas nuevas:
Cx (Ciruga) epilepsia: Lobectomas (ciruga en la que se quita, resecndolo, todo el lbulo
correspondiente a la lesin, en pacientes con epilepsia). Se observaban crisis no ataques.
Actualmente no se hacen las lobectomas totales ni bilaterales (quitando de ambos hemisferios).
Ahora se quita solo el rea daada.
Paciente HM: (Epilptico) Reseccin Lobectoma Temporal medial bilateral (incluyendo
hipocampo) que genera amnesia antergrada severa (no almacena nuevos recuerdos a partir del
momento de la lesin). Lesin cuerpo calloso, conocimiento asimetra interhemisfrica (se
cortaban las emisiones entre un hemisferio y otro) y deterioro cognitivo.
- Finales 1970: NPS como una ciencia experimental que relacionaba funciones perceptivas, motoras y
cognitivas con reas cerebrales especficas.

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3. LA NEUROPSICOLOGA COGNITIVA

*Psicologa Cognitiva: Estudio de procesos mediante los que el sujeto obtiene el conocimiento del
mundo y toma conciencia del mismo
- Dcada 70: la Cognitiva obviaba a la NPS porque su principio fundamental era la analoga Mente-
Ordenador
- Dcada 80: Fusin Cognitiva + NPS Nace la NPS Cognitiva. La NPS cognitiva es un intento de
proporcionar una explicacin sobre el tratamiento de los procesos cognitivos mediante el estudio de
sujetos con lesin. Los descubrimientos que se hacen se extrapolan para saber cmo funciona un
cerebro sano. Es muy conveniente para el estudio de las funciones cognitivas.
Establece un claro nfasis en la relacin entre: conducta sistema de procesamiento vs cerebro
conducta
Objetivos:
Explicar patrones de funciones alteradas y preservadas en sujetos con lesin, en trminos de
alteracin de uno o ms componentes de un modelo de funcionamiento normal.
Extraer conclusiones de procesos cognitivos normales a partir de la relacin funciones
preservadas o alteradas, en pacientes con lesin cerebral

La NPS Cognitiva se basa en:

1) Supuesto de Modularidad
Este supuesto parte de la base de que el sistema cognitivo es un conjunto de componentes disociables
entre s. La Hiptesis de la Modularidad nos dice que nuestra vida mental es el producto de una actividad
orquestada por mltiples procesadores cognitivos o mdulos, siendo los mdulos cada uno de los
componentes que integran un sistema de procesamiento. Los mximos representantes de este supuesto
son Fodor y Marr.
- Fodor: Define mdulo como un componente autnomo de un sistema de procesamiento. Establece
como objetivo dividir cada tarea en sus diferentes componentes (mdulos) para determinar donde falla
el sistema, realizando un diagnstico de mayor precisin
En 1983 establece las propiedades de los mdulos:
Encapsulamiento informativo: trabajan aisladamente con respecto a lo que ocurre en otras
zonas del sistema
Especificidad de dominio: procesamiento de un nico tipo de informacin. De esta forma se
procesa en profundidad. Especializados en una tarea.
Obligatoriedad: funcionamiento todo nada: al activarse un mdulo se realizar siempre, la
operacin completa. Una vez se inicia llega hasta el final. Ej. Como en un ordenador: puede
funcionar el sonido y no funcionar la tarjeta grfica (o se ve o no se ve).
Innatos: no se pueden adquirir en el desarrollo. Nacemos con ellos.

Cada mdulo funciona de modo independiente. De esta forma, por ejemplo, vemos que la atencin
selectiva es independiente de la atencin sostenida, pero funcionan de forma interconectada y global. La
NPS Cognitiva no sigue, estrictamente, los principios de Fodor

- Marr. Estableci en 1976 la Teora de la Modularidad. Para l, la teora modular debe regir la
organizacin cerebral porque implica una ventaja frente a otras visiones: un sistema con organizacin

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modular es fcil de corregir/mejorar, ya que los cambios pueden hacerse en partes especficas del
sistema sin necesidad de hacer cambios en otros componentes del mismo.
2) NPS ACTUAL. Principio de Especificidad Neurolgica: las funciones mentales pueden ocupar diferentes
reas cerebrales.
3) NPS ACTUAL. Mtodo de la Doble Disociacin:
Objetivo: Determinar la existencia independiente de los diferentes mdulos que componen un sistema
Mtodo: demostrar que cada mdulo funciona en ausencia de los otros. Utiliza tcnicas de neuroimagen
o pruebas neuropsicolgicas. La disociacin doble consiste en la demostracin de que dos manipulaciones
experimentales tienen diferentes efectos sobre dos variables dependientes. Ej. A empeora el
desempeo de la funcin X, pero no el de la funcin Y, y posteriormente se puede demostrar que
una lesin en otra estructura cerebral B empeora el desempeo en la funcin Y pero no en la funcin
X, entonces se podrn establecer inferencias ms especficas sobre la funcin cerebral y su localizacin.

4. LA NEUROPSICOLOGA CLNICA. TCNICAS DE NEUROIMAGEN EN NPS


Tuvo un gran auge en la II Guerra Mundial con los Soldados de guerra. Se realizaba un diagnstico
diferencial, lo cual no solo implica la evaluacin, sino tambin la rehabilitacin. Dice que todo dao cerebral
tiene un impacto en la vida del paciente, y ese impacto de los dficits cognitivos en la vida cotidiana del
paciente puede verse en una evaluacin funcional, social y laboral, y por tanto se hace una evaluacin
integral. Los mtodos de evaluacin que se usan son ecolgicos.
Hay una mejor comprensin del cerebro y las operaciones mentales mediante la observacin de sujetos con
lesin, as se contribuir al diagnstico mdico de un sndrome. Hay que valorar el grado de deterioro cognitivo
del paciente. La NPS clnica busca una explicacin de patrones de funcionamiento cognitivo y para ello cuenta
con los modelos tericos. Tratan de localizar lesiones cerebrales en funcin de los sntomas y dficit
cognitivos y concluir sobre procesos cognitivos normales mediante comparacin en sujetos con lesin.

Qu necesitamos saber para el diagnstico?

- Objetivo de la evaluacin
- Caractersticas demogrficas del paciente
- Historia mdica del paciente (que ha podido ocurrir antes que tenga relacin con lo que ocurre
ahora, o si est tomando frmacos, si tiene alguna psicopatologa)
- Pruebas complementarias: importancia de las pruebas de neuroimagen
- Estudios neuropsicolgicos previos Historia de la lesin/dficit Factores que interfieran en la
evaluacin: frmacos, psicopatologa
- Informador fiable (muchas veces el paciente sufre de anosognosia, es decir, no es consciente de que
est sufriendo un deterioro, y por tanto necesitamos que el cuidador o un familiar cercano tambin
nos de la informacin pertinente)
- Contexto en el que se realiza la evaluacin.

Eleccin de las pruebas para la evaluacin:

- Prediccin de los dficit que vamos a valorar: diagnstico diferencial


- Tiempo que damos para la evaluacin
- Normalizacin de los datos en los test. Edad media
- Caractersticas del paciente: temblor, dficit visual
- Primera lengua del paciente o dficit sensorial severo: no podemos utilizar un intrprete porque nos
estaramos perdiendo el lenguaje no verbal. Es muy importante el cmo se hace. Lo ideal es evaluar a
los pacientes en su lengua materna, y si es en la bilinge ha de indicarse.
- Efecto de prctica en evaluaciones sucesivas (misma prueba en lapsos cortos de tiempo, hay
versiones paralelas). No conviene pasar test con mucho tiempo entremedias.
- Protocolos de investigacin
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- Test estadsticamente relacionados
- Profesional: Es el que elige las pruebas, ha de conocer o tener experiencia con las pruebas.
Principios bsicos en el abordaje clnico de un paciente:

- Flexibilidad del clnico: La valoracin debe de ser flexible. Empiezo a evaluar y lo que crea no es as.
Me tengo que adaptar a las caractersticas del paciente. Hay que observar al paciente.
- No es necesaria una evaluacin extenssima. Con 45 min es suficiente.
- Importancia de la valoracin cualitativa vs cuantitativa: es importantsimo el cmo lo hace. Ej. Si
cuando le preguntas que si tiene para vestirse te dice que no, pero sin embargo viene con pantalones
de pana y jersey en verano, es evidente que tiene problemas para vestirse
- Hay veces que las pruebas solapan la informacin de algunas funciones (si hay
discrepancia hay que ver por qu)
- Muchas veces hay falsos positivos y falsos negativos
- Hay que establecer los factores causales del dficit
- No basarse exclusivamente en las puntuaciones en los test para decidir si existe dficit o
no.
- Observacin durante la exploracin
- Experiencia del clnico. Hay que conocer todas las enfermedades psiquitricas. Todas las
enfermedades psiquitricas producen un deterioro cognitivo
- Uso de pruebas no estandarizadas: la mayora de las pruebas estn solo estandarizadas para
poblaciones anglosajonas

Interpretacin de los resultados:

- No sobreestimar discrepancias menores entre puntuaciones


- No basarse exclusivamente en las puntuaciones en los test para decidir si existe dficit o no
- Diagnsticos multidisciplinares, no solo neuropsicolgicos
- Establecer relaciones con factores causales de los dficit
- A veces es necesario realizar evaluaciones sucesivas: Deterioro cognitivo
- No asumir que una puntuacin normal supone que no hay dficit
- No existen correspondencias perfectas NPS Neuroimagen: variabilidad interindividual en
localizacin cerebral (una foto del cerebro que parece daado no siempre es una demencia en la vida
cotidiana)
- Conocimientos sobre Enfermedades Psiquitricas (todas tienes alteraciones en neurotransmisin.
Todas causan lesiones).

Tcnicas de neuroimagen

1. Anatmicas
- TAC: siempre corte axial, la ms antigua de todas.
- RM: tcnica ms sensible, ms precisa. Las imgenes son ms precisas y gozan de diferentes cortes.
No se puede usar en todos los casos y por eso si sigue utilizando el TAC. Nos ofrecen una
informacin ms amplia (sustancia gris y blanca).

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2. Funcionales (cmo funciona el cerebro).
- SPECT: Se introduce un contraste, con el que marcamos la actividad del
cerebro. Vemos si la actividad es la que se espera obtener o no. Queda
como un mapa de colores, cunto ms vivos sean los colores (rojo),
mayor actividad. (Se mide sin que el individuo haga actividad).
- PET: (es la mejora del SPECT), se intenta valorar la actividad de las
funciones cerebrales a partir de la aplicacin de un contraste,
medimos el metabolismo cerebral. Tiene mejor imagen. Cuando los
colores son menos vivos supone hipometabolismo (azl), y ms vivos
es hipermetabolismo (rojo). En este tampoco hay que realizar ninguna
actividad mientras se hace la evaluacin).
- RMf: qu reas se activan con la ejecucin de una actividad,
generalmente son actividades de lenguaje o cognitivas
(memoria), y vemos que reas se activan cuando se realiza esa
tarea. Localizacin del rea que sustenta la funcin que se le
pide que realice.

3. Funcional- Temporal
- EEG (electroenecefalograma): se trata de una activacin
temporal, en qu momento se activan distintos campos
neuronales. Es la tcnica ms antigua. Dependiendo de cul sea
la va, medimos y determinado lugar y as medimos la actividad
elctrica de las neuronas en reposo.
- MEG (magnetoenecefalograma): Vemos la actividad magntica.
Permite fusionar los resultados de las pruebas neuroanatmicas.
Mide tanto la actividad en reposo como realizado una actividad.
Tenemos una medicin temporal de una actividad neuronal de
un lugar especfico desde el reposo hasta acabar tareas. Tenemos
una visin en movimiento de qu reas se activan al realizar una
tarea. Ms precisin temporal que en la RMf

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Tcnicas de fusin

La neuroimagen avanza a pasos agigantados.

1. Fusin RM+PET: qu funcin tiene la masa y si est activada.

2. Anisotropa

Media de sustancia blanca (conectividad). Conexiones de un cerebro. Slo se miden tractos.

3. Volumetras

Medir el volumen de una estructura determinada. Se utilizan en las demencias en el deterioro cognitivo.

mbitos de aplicacin

Dao Cerebral Adquirido (deterioro cognitivo que han sido adquiridos a partir de un dao cerebral),
ACV, Epilepsias, Demencias y DCL, TDA, Tumores, Trastorno Psiquitrico, Neuropsicologa Infantil

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Informe clnico

- Datos personales
- Fecha de la exploracin
- Motivo de consulta
- Historia del problema actual y quejas
- AVD y conducta (si est ms triste, ms aptico)
- Historia psiquitrica
- Historia social
- Historia educativa (no es lo mismo un paciente con entrenamiento cognitivo)
- Antecedentes de inters
- Pruebas aplicadas
- Conducta durante la exploracin
- Resultados por funciones
- Conclusiones Diagnstico
- Recomendaciones
- Firma con nmero de colegiado

5. LA NEUROPSICOLOGA FORENSE

Aplicaciones:

- Procesos de incapacitacin
- Procesos de invalidez laboral
- Procesos de remuneraciones tras accidentes

Hay que ver si el individuo tiene un deterioro cognitivo y si ese deterioro est asociado al accidente que ha tenido
previamente.

Argumento legal vs Argumento cientfico:

- Argumento legal: en trminos de todo-nada, verdadero-falso, si-no. Mtodo deductivo: va de lo


general a lo especfico.
- Argumento cientfico: descripcin de hechos en trminos de probabilidad estimada y lmites de
confianza. Mtodo inductivo: va de lo particular a lo general.

Caractersticas:

- Variabilidad en funcin del pas y las leyes


- Objetivos comunes: documentacin, cuantificacin, atribucin causal de los dficit y discusin del
pronstico (incluyendo posibles tratamientos e interferencia en AVD) Hay que hacer pronstico (si
crees que va a mejorar, que se va a poder incorporar)
- Experto: el experto que determine el informe forense ha de tener mayor conocimiento que el abogado,
mayor conocimiento que la corte, y tiene que ser capaz de aportar evidencias de dicho conocimiento
- Evidencias en relacin NPS: (acerca del experto): Cualificacin, Miembro de un Colegio Profesional:
COP (Colegio Oficial de Psiclogos), experiencia en el campo, evidencia evolucin en los conocimientos:
Post-grados, doctorados, cursos (va mejorando y creciendo), publicaciones, becas, estudios de
investigacin, pasado y presente de la prctica clnica, desarrollo profesional continuado, miembro de

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listas acreditadas de testigos expertos, experiencia sanitario-legal, juicios pblicos, CV detallado +
Seguro de Responsabilidad Civil.

Objetivos de la evaluacin:

- Documentar el nivel actual de funcionamiento


- Estimar el nivel de funcionamiento previo al accidente
- Indicar si la comparacin nivel previo-actual supone dficit
- Indicar si existi un dficit en el pasado, aunque ahora no exista
- Si existe dficit, determinar el curso de la recuperacin en trminos de: cundo est prevista dicha
recuperacin y si recuperar los niveles premrbidos (qu nivel tena antes de que ocurriera lo que le
ha pasado)
- Determinar si un tratamiento o rehabilitacin pudiera mejorar la velocidad o extensin de la
recuperacin y, si as fuera, cual sera dicho tratamiento
- Determinar si el/los dficit que presenta el paciente son consecuencia del accidente o no
- Considerar si existen factores psicolgicos (no orgnicos) que puedan interferir en los dficit
- Determinar si los factores psicolgicos tambin estn ocasionados por el accidente
- Determinar si estos factores psicolgicos pueden ser tratados
- Establecer la presencia de dficit reales: simuladores
- Describir los efectos del dficit en aspectos: laborales, relaciones sociales, actividades de ocio
- Establecer si el demandante es capaz de autogestionarse
- Determinar si el grado de cuidado o su posicin ir cambiando a lo largo del tiempo
- Recomendar si otros informes o especialistas son necesarios

Componentes de la evaluacin

- Estado cognitivo premrbido


- Funcionamiento cognitivo actual
- Estado Clnico
- Entrevista
- Simuladores:

Presentacin en contexto mdico-legal


Marcada discrepancia entre las quejas del sujeto y la ejecucin en pruebas objetivas
Ausencia de cooperacin durante la evaluacin y quejas en relacin al tratamiento
Presencia de personalidad antisocial

Hay que discriminar si un paciente est mintiendo para obtener un beneficio. Se conoce como simuladores, hay
que ver si el deterioro es real. Ver hasta qu punto el individuo puede ser independiente o no, ya que de ello
dependiera la ayuda que se le vaya a dar. Cmo estaba en individuo antes del accidente. Hay que hacer una
entrevista tanto a familiares como al propio paciente. Los simuladores se presentan en un ambiente mdico legal
(para obtener beneficios econmicos) Vemos que en ellos las quejas son mayores de las que vemos en el
deterioro. Se van a negar a hacer pruebas y se presentan antisociales.

Informe Forense (al ser legal va de lo general a lo particular)

- Detallar la cualificacin del Experto


- Detallar literatura
- Determinar quin ha realizado cada test y, si no ha sido el experto, si fue supervisado por l
- Establecer la cualificacin de cualquier persona que aplique algn test
- Si existen discrepancias de opinin: resumir el grado de discrepancia y dar razones para su opinin
- Resumen de las conclusiones alcanzadas
- Informe donde se especifique que el experto entiende su papel en el juicio
- Informe de confidencialidad y de verdad en los datos aportados
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