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NDICE

Grupo de Enfermedades de Transmisin Sexual

1. Prevencin.

2. Vulvovaginitis: Candidiasis, Trichomoniasis. Vaginosis.

3. Gonococia. Chlamydias.

4. Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP).

5. Sfilis

6. Virus del Papiloma Humano (VPH).

7. Virus del Herpes Simple (VHS).

8. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

9. Hepatitis B (VHB).

10. Bibliografa.

11. Conclusiones de Consenso.


GRUPO
ENFERMEDADES
DE TRANSMISIN
SEXUAL
Coordinador

Javier Ferrer Barriendos


Jefe de Servicio y Catedrtico. Hospital Central de Asturias.
Oviedo

Miembros

Jos Bajo Arenas


Jefe de Servicio y Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Jos Ramn de Miguel Sesmero

Jefe de Servicio y Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa.


Hospital Universitario Marqus
de Valdecilla. Santander

Francisco Vzquez Fernndez


Servicio de Obstetricia y Ginecologa. CEOGA. Lugo

Jos Antonio Vidart Aragn


Jefe de Servicio y Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario San Carlos. Madrid

Jordi Xercavins Montosa


Jefe de Servicio y Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario Materno-Infantil Vall dHebrn. Barcelona
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

1.- Prevencin

1.1- Introduccin

Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son una epidemia en la mayor parte de los pases
del mundo. Publicaciones recientes evalan que el 25% de las jvenes sexualmente activas est
afecta de alguna de estas enfermedades (1). Como indica su nombre estas enfermedades se
adquieren a travs de la actividad sexual, aunque no siempre de un modo exclusivo por esta va.

Actualmente se conocen ms de 50 sndromes clnicos diferentes, causados por ms de 25


microorganismos patgenos. En la tabla I se detallan los responsables de las principales ETS y en
la tabla II los sndromes clnicos y complicaciones de estas infecciones, cuyo orden de aparicin en
el listado guarda relacin con su gravedad e importancia clnica.

A este respecto, la aparicin de estos sndromes plantea un problema mdico y de salud pblica de
gran magnitud. As por ejemplo, haciendo abstraccin del SIDA, la segunda causa en orden de
importancia, la enfermedad inflamatoria plvica (EIP), tiene un efecto devastador por sus secuelas:
infertilidad, embarazo ectpico, dolor pelviano crnico y dispareunia.

Por otra parte, las ETS graves no se curan con frmacos y la prevencin es el arma teraputica mas
efectiva. En el momento actual no hay tratamiento ms eficaz para el virus del herpes simple (HVS),
ni para el de la inmunodeficiencia humana (HIV), siendo la terapia de las lesiones por papilomavirus
(VPH) poco satisfactoria.

1.2.- Epidemiologa: grupos de riesgo

Asumiendo que las ETS son enfermedades sociales que pueden afectar a cualquier persona, se
identifican una serie de grupos poblacionales, que por su comportamiento sexual son ms
susceptibles de adquirir una ETS y potencialmente difundirla al resto de la poblacin.

Configuran los grupos de riesgo aquellos que a partir de estudios cientficamente ratificados,
certifican la elevada prevalencia de ETS, situndolos como alto riesgo en la adquisicin y difusin
de estos procesos y en los que se deben extremar las medidas de prevencin.

TABLA I
Patgenos transmitidos por va sexual
Bacteria Virus
Neisseria gonorrhoeae Inmunodeficiencia humana (VIH)
Treponema pallidum Herpes simple (VHS)
Chlamydia trachomatis Papilomavirus humano (VPH)
Hemophilus ducreyi Hepatitis A, B, C y D
Calymmatobacterium granulomatis Citomegalovirus Epstein-Barr
Ureaplasma urealyticum Molluscum contagiosum
Mycoplasma hominis Entricos
Mycoplasma genitalium Linfotrfico-T
Gardnerella vaginalis
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Streptococcus
Mobiluncus
Protozoos Ectoparsitos
Trichomona vaginalis Phthirius pubis
Entamoeba histolytica Sarcoptes scabiei
Giardia lamblia
Hongos
Candida albicans
Candida glabrata

1.2.1.- Adolescentes

En los ltimos aos se coincide en catalogar a la adolescencia como grupo de riesgo para estas
enfermedades(2). En esta predileccin de las ETS por las edades juveniles debe de considerarse,
adems del inicio de la actividad sexual, la posibilidad real de que con la edad se adquiera una
cierta inmunidad y resistencia a algunos patgenos transmitidos sexualmente. En esta inmunidad
juegan un papel muy importante los anticuerpos presentes en los epitelios y secreciones genitales.
As se explica la reduccin en la prevalencia de algunas infecciones a partir de los 25 aos.

La adolescencia constituye un grupo de riesgo por factores educacionales y psicosexuales, tanto


ms importantes cuando menor es la edad de la joven. As, un factor que marca el riesgo futuro de
padecer ETS de un modo estadstico es la edad del primer coito. Mujeres que comenzaron su
actividad sexual antes de los 14 aos, presentan dos veces ms incidencia de ETS que las que
comenzaron las relaciones sexuales despus de los 17 (3).

Finalmente, existe con frecuencia una actitud psicolgica de espontaneidad e inmediatez en las
relaciones sexuales con desprecio de cualquier medida de prevencin. Por ejemplo, en un grupo de
adolescentes sexualmente activas solo un 21% utilizaba preservativo con regularidad . Si se
considera que antes de los 16 aos ya un 50% de las jvenes han iniciado su vida sexual, se
comprender la magnitud del problema (4).

TABLA II
Principales sndromes clnicos y complicaciones
de las enfermedades de transmisin sexual
1) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
2) Enfermedad inflamatoria plvica.
3) Infertilidad femenina y embarazos ectpicos.
4) Infecciones fetales y neonatales: conjuntivitis, neumona, infeccin farngea,
encefalitis, dficit cognoscitivo, deformidades, sordera, inmunodeficiencia, muerte.
5) Complicaciones del embarazo y parto: abortos espontneos, parto prematuro,
rotura prematura de las membranas fetales, corioamnionitis, endometritis
postparto.
6) Neoplasias: neoplasia intraepitelial y carcinoma cervical, sarcoma de Kaposi,
carcinoma hepatocelular, carcinoma escamoso del ano, vulva, vagina, pene,
linfoma.
7) Infeccin por el papilomavirus humano, condilomas acuminados.
8) Sndrome de linfadenopata inguinal y lceras genitales.
9) Infecciones del tracto genital inferior en las mujeres: cervitis, uretritis, infeccin
vaginal, bartholinitis.
10) Hepatitis y cirrosis.
11) Sfilis tarda.
12) Infeccin gastrointestinal, proctitis, entertis y colitis.
13) Artritis aguda.
14) Sndrome de mononucleosis
15) Molluscum contagiosum.
16) Infestacin por ectoparsitos.

1.2.2.- Prostitucin

La prostitucin es un grupo tradicional en la adquisicin y transmisin de las ETS. La prevalencia de


patgenos genitales es muy superior a la detectada en la poblacin general. Los marcadores del
virus de la hepatitis B , as como el VIH permite establecer que constituyen un clsico grupo de
riesgo.

1.2.3.- Toxicomana

La adiccin a las drogas por via parenteral se considera tambin un grupo de riesgo para las ETS.
La elevada prevalencia de infeccin por VHB y VIH en este grupo, condicionada fundamentalmente
por el intercambio de material de venopuncin, puede convertirse subsidiariamente en fuente de
difusin de estas patologas a otras poblaciones a partir de relaciones sexuales. Los hbitos
sexuales de la poblacin adicta y el frecuente recurso de la protitucin como fuente de ingresos para
conseguir droga condicionan una alta incidencia de ETS

1.2.4.- Otros factores de riesgo. Hbitos sexuales.

La distincin entre la importancia de los hbitos sexuales en la adquisicin de ETS y el papel de


estos hbitos per s en el desarrollo de la infeccin es dificil. Sin embargo, la promiscuidad, el
nmero de parejas sexuales en el ltimo mes, el nmero de coitos son factores asociados a ETS.

Greenberg (3) considera alto riesgo la existencia en la anamnesis de los siguientes factores: primer
coito antes de los 14 aos; ms de seis compaeros sexuales en el ltimo ao; contacto con
mltiples parejas sexuales; contacto con personas sospechosas de padecer o con clnica de ETS.

1.3.- Prevencin

1.3.1.- Prevencin primaria. Educacin sexual.

La prevencin primaria se fundamenta en la educacin sexual de los jvenes.

TABLA III
Medidas para la reduccin del riesgo de padecer ETS
1) Abstinencia
2) Utilizacin del preservativo y/o diafragma.
3) Evitar multiples parejas sexuales y/o contactos ocasionales.
4) Evitar la prostitucin o sexo con personas promiscuas.
5) Extremar la precaucin o evitar el sexo anal.
6) Evitar actividad sexual con pacientes presuntas portadoras de ETS: existencia
de supuracin uretral, leucorrea, lceras o verrugas genitales.
7) Control mdico regular si la paciente presenta riesgo para ETS.

Cundo realizar la educacin sexual?

Es mucho ms eficaz educar a las adolescentes para que eviten cualquier prctica sexual no segura
antes de que inicien su actividad sexual. Es mucho ms difcil corregir hbitos ya establecidos. Por
ello, hay consenso en los pases anglosajones de que dicha actuacin debe realizarse antes de los
14 aos, en todo caso siempre antes de los 16, ya que a partir de esta edad se considera que el
50% ya tienen actividad coital y la intervencin mdica sera poco efectiva (4).

Dnde y cmo realizar la educacin sexual?

El propsito de estos programas de educacin sexual debe de ser mltiple: reducir la incidencia de
ETS; evitar el embarazo no deseado; ayudar a las adolescentes a crear una sexualidad y
personalidad madura. Debe asociarse amor, responsabilidad y actividad sexual como base de una
sexualidad madura y adecuada.
La familia debe ser el primer ncleo de educacin sexual. Por otra parte, estos programas deben
realizarse en el colegio o instituto y deben ser impartidos por personal especializado en el tema. En
algunos lugares se llevan a cabo por personal de enfermera (5) o incluso por personal mdico.El
principal mensaje que debe darse es que la abstinencia sexual y la monogamia permanente
confieren una proteccin total frente a las ETS. Las personas no monogmicas deberan utilizar
preservativos en sus relaciones.Deben finalmente divulgarse las medidas que se contemplan en la
tabla III y que ayudan a la disminucin de las ETS.

Adems del colegio, un segundo lugar de actuacin educadora es el consultorio mdico. De


especial relieve en pacientes de alto riesgo. La intervencin mdica a este nivel ha demostrado una
gran eficacia mediante la divulgacin de los comportamientos de riesgo: disminucin de la
promiscuidad y del nmero de parejas sexuales; una mayor tasa de utilizacin del preservativo (6).

1.3.2.- Prevencin mediante modificacin de la actividad sexual

La abstinencia es la nica medida totalmente efectiva frente a las ETS. Para personas sexualmente
activas la monogamia estable es tambin segura si la pareja no est infectada.

Dado que muchas ETS son asintomticas la simple reduccin del nmero de parejas sexuales
disminuye el riesgo de exposicin con pacientes infectados. Se ha constatado que esta medida
consigue disminuir la tasa de reinfecciones para la gonococia.

Hay prcticas sexuales de un mayor riesgo. El epitelio rectal es ms traumatizable por el coito que
el vaginal y por lo tanto el sexo anal favorece las ETS al facilitar el paso de grmenes hacia el
torrente sanguneo. Por otra parte, las infecciones entricas tales como la hepatitis A, giardiasis,
amebiasis, shigelosis aumentan su transmisin por el contacto oral-anal-fecal. En conclusin, la
evitacin del sexo anal supone una disminucin en la adquisicin de las ETS.

Finalmente, debe evitarse el contacto con pacientes que posiblemente padezcan ya una ETS al
presentar lceras o verrugas genitales, eritemas o exudados por las mucosas genitales.

1.3.3.- Prevencin mediante la utilizacin de mtodos de barrera y espermicidas

Los mtodos de barrera incluyen los preservativos, los diafragmas y los espermicidas, en tanto que
con gran frecuencia se utilizan en asociacin.

Preservativo

Los preservativos evitan el contacto con el semen y por lo tanto reducen el riesgo de la adquisicin
de microorganismos que se eliminan a travs de las vas seminales. Su utilizacin disminuye las
infecciones por: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus de la hepatitis B , VIH,
Trichomonas vaginalis,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, estreptococo B, VPH, Treponema plido y
Haemophilus ducreyi.

El preservativo tambin evita el contacto con: las secreciones uretrales del varn; infecciones
peneales o afecciones virisicas de la piel que queda recubierta por el condn. Esta prevencin es
tambin importante en tanto que infecciones por VHS o VPH pueden ser durante largos perodos
asintomticas, pero contagiosas.

Finalmente, el preservativo protege al varn del contacto con secreciones cervicales o vaginales
infectadas, evitando la diseminacin exponencial de las ETS.

De gran importancia es el hecho de que el preservativo de ltex es una barrera efectiva para el VIH ,
aunque condones de membranas naturales presentan una menor proteccin porque contienen
pequeos poros que permiten el paso de partculas virisicas (7).

Espermicidas
Los espermicidas suponen una barrera qumica frente a diferentes patgenos de las ETS. Estudios
in vitro demuestran la inactivacin de Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas, Ureaplasma,
Treponema, VHS, y VIH . La accin frente a la
Chlamydia es menos evidente aunque algunos estudios han demostrado su inactivacin por el
nonoxynol-9 (8). Estudios de caso-control evidencian un menor riesgo de gonococcia y de EIP (9).
Finalmente, no falta una publicacin que detecta un factor protector del espermicida frente a la
aparicin de la neoplasia cervical (10).

Los espermicidas son cmodos de utilizar y de gran aceptabilidad, sin embargo, su posible accin
protectora frente a la infeccin ms grave, la VIH, parece poco segura.

Diafragmas

Los diafragmas suponen una barrera que aislan el crvix, que es el punto de entrada ms
importante frente a mltiples agentes infecciosos. Se ha demostrado la disminucin en la
adquisicin de gonorrea, Chlamydias, EIP y lesiones intraepiteliales cervicales. Como el diafragma
es utilizado junto a los espermicidas es difcil separar su accin protectora.

El diafragma es una tcnica contraceptiva en alza en Amrica, aunque se demuestra un aumento


discreto de las infecciones del tracto urinario, posiblemente por la compresin sobre la uretra (11).

1.3.4.- Prevencin mediante otros mtodos: vacunas, antibiticos y otras medidas postcoitales.

Vacunas

Las vacunas han demostrado poco utilidad en el control de las ETS. nicamente la vacuna frente a
la hepatitis B es efectiva. Las vacunas frente al gonococo y al herpes estn en fase experimental
con resultados poco alentadores . De igual manera se estn investigando activamente la posibilidad
de vacunas frente al VHS y VIH.

Antibiticos y otras medidas postcoitales

La administracin profilctica de antibiticos postcoitales ofrecen alguna proteccin frente a algunos


tipos de ETS (9). No obstante, no se recomienda su uso sistemtico, ya que hay infecciones que no
se previenen, y se producen resistencias bacterianas frente a diferentes antibiticos. Adems,
algunos cuadros clnicos pueden enmascararse.

Las medidas locales (miccin, lavados y duchas vaginales postcoitales) buscan la disminucin
mecnica del inculo bacteriano. Sin embargo, estas medidas estn lejos de ser eficaces. La
miccin postcoito no reduce la adquisicin de gonococcia, aunque previene las infecciones del
tracto urinario (UTI). Las duchas vaginales suponen incluso un mayor riesgo de padecer EIP (12).
2.-Vulvovaginitis: candidiasis, trichomoniasis. Vaginosis

2.1. Introduccin

Por "vulvo-vaginitis" entendemos la inflamacin de la vulva y/o vagina, acompaada generalmente


de secrecin vaginal. Es la causa ms frecuente de los problemas ginecolgicos a nivel ambulatorio,
y representa el 25% de los motivos de consulta.

Ms del 90% de las vulvo-vaginitis pertenecen a alguna de las tres entidades clnicas siguientes:
vaginosis bacteriana (40-50%), candidiasis (20-25%) y trichomoniasis (15-20%). El 10% restante
incluye entidades patolgicas poco definidas (vaginitis atrfica, herptica, vaginitis por cuerpo
extrao, etc.). La mayora de los autores citan la vaginosis bacteriana como la primera causa de
vaginitis, en la prctica diaria es la candidiasis la que obliga a acudir con ms frecuencia a la mujer
a consulta dada la sintomatologa que produce. (13).

2.2. Signos clnicos

Los sntomas propios de la vaginitis incluyen secrecin, prurito, molestias locales, disuria y
dispareunia. El predominio de uno u otro depender del agente causante. (13,14).

2.2.1 Vaginosis bacteriana

El sntoma tpico es una leucorrea blanco griscea maloliente, con un caracterstico "olor a
pescado", que es ms intenso despus del coito, ya que el depsito de lquido seminal alcalino en
vagina, exacerba inmediatamente este olor. En esta afeccin no existe prurito, ni disuria, ni
dispareunia, ya que no se produce inflamacin tisular.

2.2.2 Candidiasis

El sntoma predominante de esta infeccin es el prurito/vulvo-vaginal, que aparece en casi todas las
mujeres sintomticas. Puede haber secrecin vaginal, aunque suele ser mnima, cuyo aspecto se
compara con el del "requesn". Tambin son comunes el dolor e irritacin vaginal, el ardor en la
vulva, la dispareunia y la disuria vulvar. A menudo se acompaa de erupcin y ardor en el pene del
compaero sexual despus del coito. Los sntomas suelen exacerbarse la semana antes del
comienzo de la menstruacin y una vez que aparece sta, muestran alivio moderado.

En la historia clnica pueden figurar factores predisponentes de esta infeccin: embarazo, diabetes,
toma de anticonceptivos hormonales, uso de corticoides o antibiticos de amplio espectro, etc..

2.2.3 Trichomoniasis

La secrecin vaginal, amarillo-verdosa y espumosa, puede ser el nico sntoma. A medida que la
respuesta inflamatoria progresa, aumenta la secrecin y aparecen dolor vaginal, prurito, dispareunia
o hemorragia postcoital. Algunas pacientes pueden presentar adems dolor plvico o hipogstrico.

2.3. Exploracin fsica

La exploracin debe incluir: visualizacin cuidadosa de la vulva; inspeccin con espculo para
observacin de la mucosa vaginal en busca de eritemas, petequias, lceras, edema, atrofia y
caractersticas de las secreciones en cuanto a olor, consistencia y volumen.

2.3.1 Vaginosis bacteriana

La exploracin suele ser anodina, ya que la vaginosis bacteriana no representa una verdadera
infeccin, sino una alteracin del ecosistema microbiano de la vagina, producido por un crecimiento
exuberante de Gardnerella vaginalis junto con bacterias anaerobias. El sntoma ms caracterstico
en una secreccin blanco-griscea maloliente y en ocasiones espumosa. El pH vaginal suele estar
elevado (>4, 5), por disminucin del lactobacilo facultativo productor de cido lctico
(15,16,17,18,19).

2.3.2 Candidiasis

Pueden presentar eritema e hinchazn de la vulva y excoriaciones de rascado. Las paredes de la


vagina presentan eritema y a veces estn revestidas de una secrecin blanquecina adherente.

2.3.3 Trichomoniasis

La secrecin de las Trichomonas se ha descrito como de color verde amarillento y espumoso,


aunque este signo clsico solo est presente en el 10% de las mujeres. La vulva, vagina y cervix
pueden presentarse tumefactas y enrojecidas dependiendo de la intensidad de la infeccin. El cervix
puede presentar hemorragias puntiformes que le dan un "aspecto de fresa", que se puede visualizar
a simple vista o con el colposcopio. Estas hemorragias cervicales hacen que el cervix sangre
fcilmente al contacto.

2.4 Estudio microscpico

El aspecto caracterstico del flujo no exime de la prctica de un frotis en fresco de las secreciones
vaginales para establecer el diagnstico. Para ello se recoge una pequea cantidad de secrecin
del fondo de saco vaginal posterior y se extienden dos muestras separadas, sobre dos portaobjetos.
En una de las muestras se aade una gota de hidrxido potsico al 10% y en la otra se aade una
gota de suero fisiolgico(13,14,15,16)

El porta con hidrxido potsico da dos informaciones importante; en primer lugar si existe una
vaginosis bacteriana se desprende un intenso "olor a pescado"; en segundo lugar el KOH es muy
til para la identificacin de cndidas, ya que digiere y destruye las clulas epiteliares y leucocitos,
dejando slo los micelios y esporas del hongo.
El porta con la mezcla de secrecin vaginal y suero fisiolgico permite identificar fcilmente la
existencia de trichomonas mviles y observar la existencia de "clulas patognomnicas" o "clulas
clave" de la vaginosis bacteriana. Para que constituya una categora diagnstica, es necesario que
al menos el 20% de las clulas observadas muestren esta caracterstica (figura 1). Adems la
observacin de abundantes bacterias y la ausencia de lactobacilos sugiere vaginosis bacteriana,
mientras que un gran nmero de lactobacilos constituye prueba de flora normal. La existencia de
abundantes leucocitos es indicativo de trichomoniasis, con menor frecuencia candidiasis y no es
caracterstica de la vaginosis bacteriana.

El diagnstico clnico de VB se fundamenta en la presencia mnima de tres de los siguientes


criterios:

Secrecin Vaginal (descrita en el apartado de clnica)

PH vaginal superior a 4.5: El PH es una forma sensible de separar enfermos con VB de aquellos
que no lo padecen. Sin embargo, mujeres con Cervicitis y/o trichomoniasis tambin pueden tener
PH > 4.5 . Pero no es menos cierto que las mujeres VB tendrn un Ph > 4.5. Por ello, la deteccin
de PH vaginal normal indica ausencia de VB.

Olor a aminas: Al aadir KOH al exudado vaginal sobre un porta, produce la alcanizacin de ste,
con lo que se produce la volatilizacin de las aminas, probablemente trimetilamina, producida por
anaerobios. Esta volatilizacin de las aminas produce un olor desagradable, descrito como "olor a
pescado".

Presencia de clulas clave o "clue-cells".

Criterios bacteriolgicos. Identificacin de la flora propia de esta afeccin aunque los cultivos
vaginales para Gardnerella vaginalis estn cuestionados. Si bien presentan una alta sensibilidad, su
especificidad es baja. Sin embargo, la tincin de GRAM del exudado vaginal presenta una elevada
sensibilidad y especifidad.Slo cuando los hallazgos clnicos y microscpicos sean dudosos o
existan vaginitis de repeticin rebeldes a los tratamientos habituales, debemos recurrir a los cultivos
especficos de las secreciones vaginales o a la citologa vaginal para el diagnstico. El diagnstico
diferencial entre las vaginitis tricomniasica, candidiasica y vaginosis se exponen en la Tabla IV.

2.5. Tratamiento

2.5.1. Medidas higinicas generales

Comprende el evitar la excesiva humedad de la vulva (utilizar vestidos holgados; no usar pantalones
ajustados, ni fajas; no utilizar salvaslip; usar ropa interior de algodn), no utilizar espumas de baos,
ni jabones irritantes o medicinales. La limpieza anal debe ser correcta (de delante hacia atrs)
despus de cada deposicin.

2.5.2 Tratamiento farmacolgico

TABLA IV
Diagnstico diferencial de las vaginitis y V. bacteriana
Clnica Normal V. Candida V. Tricomon V.B.
Datos Leucorrea Prurito Prurito, dolor Secrecin
clnicos fisiolgica vulvar,dolor, dispareunia, con maloliente
de la Cantidad disuria secrecin abundante, blanco-
secrecin variable no dispareunia, burbujas adherente grisceo
vaginal homognea flujo, homogneo o
sin burbujas blanquecino adherente
espeso, sin
burbujas
Vulva- Normal Eritema Eritemacolptis fresa, No hay
Vagina cuello con inflamacin
pH vaginal < 4.5 < 4.5 > 4.5 > 4.5 > 4.7
Aminas Negativo Negativo Ocasional Positivo
voltiles
con KOH
(10%)
Microscopia Clulas Esporas Polimorfonucleares Clue-cells
con suero epiteliales y tricomonas Cocobacilos Cocobacilos
salino lactobacilos

Vaginosis bacteriana (VB)

El tratamiento actual de la VB se realiza con los frmacos de mayor efectividad para la curacin
clnica y bacteriolgica. Son de eleccin la Clindamicina, en crema vaginal (2%), durante siete das,
que aportan una tasa de curacin superior al 90% con mnimos efectos secundarios y el
Metronidazol, bien va oral o en gel vaginal. El metronidazol en gel vaginal tiene una mnima
absorcin. Los efectos secundarios del metronidazol, son preferentemente gastrointestinales, el
posible efecto antabus al ingerir alcohol, y su potencial accin carcinognica y mutagnica (datos
experimentales). En este sentido la CLINDAMICINA, posee menores efectos secundarios, citndose
con preferencia entre estos la vaginitis candidiasica.

Con un criterio prctico y segn la conferencia de consenso sobre VB, podemos concluir (18):

1) Es necesario descartar VB en aquellos pacientes que se programen para ciruga ginecolgica


procediendo al tratamiento prequirrgico en los casos adecuados.

2) Debe tratarse toda paciente ginecolgica con clnica y diagnstico positivo para VB

3) Debe tratarse a toda gestante con clnica y diagnstico de VB. Para las gestantes asintomticas
con diagnstico de VB no existe acuerdo en el tratamiento, aunque siendo consecuentes con las
posibles repercusiones perinatales, debera efectuarse.

4) Durante el periodo de organogensis se debe evitar la administracin de METRONIDAZOL.

5) Hasta el momento la CLINDAMICINA vaginal al 2% parece conducir a las mayores tasas de


curacin, con mnimos efectos secundarios.

Candidiasis

Miconazol o clotrimazol en forma de crema o tabletas vaginales. Se aplica intravaginalmente por la


noche al acostarse a dosis de 100 mg. al da durante siete noches, o 200 mg./da durante 3 noches
o 500 mg. monodosis una sola noche. Si hay afectacin vulvar se aplicar paralelamente
antimicticos tpicos a nivel de la vulva (20)

Los antimicticos por va oral como Itraconazol (200 mg. da /3 das) o Fluconazol (150 mg.
monodosis) han demostrado ser iguales o quizs mejores que los antimicticos locales habituales
para lograr la curacin clnica, aunque pueden ir acompaados de mayores efectos secundarios
(hepatotoxicidad) por lo que slo deben ser empleados en casos de vulvovaginitis candidisica
recurrente o crnica, resistentes a los antimicticos tpicos(20).

En los casos de candidiasis vulvo-vaginal recurrente o crnica algunos autores aconsejan tratar al
compaero sexual con antimicticos locales. En la actualidad el tratamiento de la candidiasis vaginal
recurrente debe indicarse ms hacia el control que hacia la curacin. Deben descartarse causas
predisponentes o subyacentes. Sera aconsejable cultivo, identificacin de la cepa y antibiograma.
Se deben utilizar tratamientos a largo plazo como profilaxis. As se han empleado dosis bajas y
mantenidas de azoles. A dosis bajas no se suelen producir efectos hepatotxicos. Las pautas de
mayor eficacia son el empleo de fluconazol 100 mg./da el 2 da del ciclo durante 4-6 ciclos. Otra
pauta, es Itraconazol 200 mg./da v.o., durante 3 das, en 6 ciclos(21)

Se debe tratar la candidiasis vaginal durante el embarazo, para evitar el posible riesgo de micosis
neonatal. Los antimicticos locales usados actualmente (clotrimazol, nistatina) no tienen efectos
adversos sobre el feto, por lo que pueden ser usados durante toda la gestacin. Para aumentar su
eficacia se aconseja utilizarlos durante periodos de 1 2 semanas, ya que en el embarazo hay un
nmero mayor de recidivas. No deberan utilizarse los antimicticos por va oral o parenteral, por el
posible riesgo teratognico.

Trichomoniasis

El tratamiento de eleccin es el Metronidazol ingerido a dosis de 250 gr. tres veces al da durante 7
das o monodosis de Tinidazol de 2 gr. en una sola toma. Los resultados son similares siempre que
se trate simultneamente al compaero/a sexual. Es preferible la monodosis por su mejor tolerancia
y cumplimiento del tratamiento por parte de la paciente. Se prefiere as mismo la va oral a la
intravaginal, ya que la infeccin en uretra y glndulas periuretrales constituyen una fuente para la
reinfeccin endgena.

El metronidazol oral no debera utilizarse durante el primer trimestre de gestacin. Sin embargo, el
frmaco puede administrarse durante el segundo y tercer trimestre. En el primer trimestre de
embarazo, se puede utilizar el clotrimazol vulos (100 mg. 12 h. durante 7 das) como
antitrichomonisico tpico, si bien su eficacia es limitada.

2.5.3. Otras consideraciones terapeticas

Esta secuencia diagnstico-teraputica es fundamental para tener xito en el tratamiento de las


vaginitis, existiendo una serie de errores que con frecuencia conducen al fracaso y deben evitarse
(22):

1. Diagnosticar y tratar por telfono.

2. Diagnosticar por el aspecto del flujo sin practicar frotis de ste.

3. Dar tratamientos de amplio espectro y no especficos para cada caso.

4. Dejar de tratar a su pareja en tricomoniasis vaginal.


3. Gonococcia. Chlamydias

3.1 Introduccin

La gonococia es una de las clsicas enfermedades venreas y permanece


entre nosotros presentando todava problemas diagnsticos y teraputicos.
En la actualidad la prevalencia de algunas enfermedades de transmisin
sexual (E.T.S.) como la gonococia, la infeccin por chlamydias, la sfilis y la trichomoniasis ha
disminuido en muchas partes del mundo, mientras que las E.T.S. para las que no se dispone an de
una terapia curativa (V.I.H., herpes genital y la infeccin genital por papilomavirus) permanecen
estables o han aumentado (23).

En algunos pases con adecuado control para las E.T.S., como Suecia, la gonococia y la sfilis estan
siendo erradicadas y la infeccin por chlamydias esta disminuyendo. Pero ya que muchas E.T.S.
facilitan la transmisin del virus del SIDA, de no existir un adecuado control, su incidencia se
incrementar en el futuro.

3.2 Gonococcia

3.2.1. Diagnstico

El diagnstico de la gonorrea se basa generalmente en demostrar el Neisseria gonorrhoeae,


diplococo Gram negativo, del pus recogido en la tincin de Gram y en el aislamiento de N.
gonorrhoeae en el cultivo bacteriano del frotis endocervical, uretral, rectal o farngeo. Tambin
puede establecerse una infeccin por gonococo por la deteccin del antgeno en los materiales
recogidos en pacientes infectados (24).

Las muestras para cultivo deben tomarse del fondo vaginal, del endocrvix, de la uretra, del recto y
de la faringe. La muestra endocervical nunca puede omitirse. El clnico debe disponer de un medio
en el que deposite las muestras y puedan ser transportadas al laboratorio para incubacin y
posterior examen. La validez de los resultados del cultivo depende, no slo del laboratorio de
bacteriologa sino tambin del mdico que debe adoptar la tcnica adecuada para obtener y
depositar las muestras. Las secreciones vaginales excesivas deben retirarse antes de obtener la
muestra para el cultivo. Se coloca un escobilln estndar con la punta de algodn en el endocrvix y
se hace girar 360, despus de hacerlo girar durante aproximadamente diez segundos, se hace
pasar el escobilln por el medio de transporte enviando la muestra con rapidez al laboratorio.

3.2.2 Clnica

La mayora de las infecciones gonoccicas en las mujeres son asintomticas, no producen sntomas
reconocibles hasta que suceden las complicaciones como la enfermedad inflamatoria plvica.

La clnica de la gonococia no ha cambiado en los ltimos aos. Los dos sntomas ms frecuentes
son la disuria y la leucorrea. En ocasiones la infeccin gonoccica se asocia a menorragia con o sin
metrorragia. Los sntomas generales, cuando estn presentes, son generalmente leves, excepto en
aquellas mujeres que adquieren la infeccin inmediatamente antes de la menstruacin. En stas,
cuando comienza la menstruacin, pueden aparecer fiebre alta, dolor abdominal, nauseas y
vmitos, dando lugar a una salpingitis aguda o peritonitis plvica.

En la gonococia los lugares de infeccin primaria ms frecuentes son el endocervix, la uretra y las
glndulas de Bartholino, la faringe y el recto.

3.2.3 Formas especiales de gonococcia


La gonococia diseminada resulta de la bacteriemia gonoccica y la sintomatologa ms frecuente
son dolores articulares asintomticos, tenosinovitis o artritis sptica, fiebre y manifestaciones
cutneas como ppulas y pstulas. Ocasionalmente pueden complicarse con hepatitis, endocarditis
o meningitis.

La gonococia en la gestacin adquiere importancia porque puede pasar inadvertida y ocasionar


infeccin en el recin nacido. Por otra parte, no puede utilizarse en el embarazo ni quinolonas ni
tetraciclinas.

La gonococia en el recin nacido tiene una baja prevalencia siendo en los Estados Unidos menor
del 1%, pero puede ser mayor en algunos lugares. Esta infeccin se produce como resultado de la
exposicin del recin nacido al exudado cervical infectado de la madre. Suele ocurrir la enfermedad
de modo agudo entre dos y cinco das despus del nacimiento. Son de especial importancia las
complicaciones de la oftalmia neonatorum, que puede conducir a la perforacin del globo ocular y a
la ceguera, la sepsis, incluyendo la artritis y la meningitis. Manifestaciones menos serias son las
infecciones en otras localizaciones del recin nacido como la rinitis, uretritis y vaginitis.

Los recin nacidos de madres que padecen gonococia no tratada deben considerarse de alto riesgo
para la infeccin.

3.2.4 Tratamiento

El esquema de tratamiento consensuado se aprecia en la tabla V.

El tratamiento de eleccin es la Ceftriaxona, hasta el momento no se han descrito resistencias a la


Ceftriaxona. El problema de la Ceftriaxona es que debe administrarse en inyeccin, que es
dolorosa, y que es un tratamiento caro. Tiene por contra la ventaja de la eficacia frente a una sfilis
en incubacin.

La espectinomicina es inyectable, cara y no es eficaz contra la infeccin farngea ni contra el T.


pallidum. Adems se han desarrollado cepas resistentes. Puede ser una alternativa para pacientes
que no toleren ni las cefalosporinas ni las quinolonas.

La Cefixima tiene la ventaja de la administracin oral aunque no mantiene los niveles bactericidas
elevados y sostenidos como la Celftriaxona. No est demostrado que aborte una sfilis en perodo
de incubacin.

Las Quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino) pueden ser administradas oralmente y son menos caras
que la Ceftriaxona siendo eficaz para cualquier localizacin de infeccin gonoccica. En EEUU no
se han demostrado resistencias del gonococo a las quinolonas aunque se han descrito en reas de
Asia y las quinolonas no son eficaces contra el T. pallidum.

La seleccin del tratamiento debe basarse en la comodidad de la administracin, costo, lugar de la


infeccin y la resistencia de cepas de N. gonorrhoeae a los antibiticos. Teniendo en cuenta la alta
frecuencia de coinfeccin con C. trachomatis las pacientes tratadas por gonococia deben tratarse
con antibiticos que tambin sean efectivos contra la C. trachomatis, por lo que es til la adicin de
doxiciclina.

Estos tratamientos aqu recomendados estn basados en la Gua de Tratamiento de 1993 de las
Enfermedades de Transmisin Sexual del Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de
Atlanta (25) (CDC).

TABLA V
Tratamiento de las infecciones gonococcicas
1. Gonococcia no complicada
Tratamiento recomendado
Ceftriaxona 250 mg. im monodosis.

Tratamientos alternativos
Espectinomicina 2g. im monodosis o
Cefixima 400 mg. oral monodosis o
Ceftizoxima 500 mg. im monodosis o
Cefotaxima 500 mg. im monodosis o
Cefoxitina 2 g. im. monodosis o
Ofloxacino 400 mg. oral monodosis o
Ciprofloxacino 250 mg. oral monodosis.

Cotratamiento para chlamydias


En todos los casos de gonococcia
Doxiciclina 100 mg. oral/12 h. durante 1 semana
2. Gonococcia diseminada
Tratamiento recomendado fase aguda
Ceftriaxona 1 g. im o iv/24 h.

Tratamiento alternativo fase aguda


Cefotaxima 1 g. iv/ 8 h.o
Ceftizoxima 1 g. iv/ 8 h o
Espectinomicina 1 g. im/ 12 h.
Hasta 24-48 h. de resolucin de todos los sintomas

Tratamiento ambulatorio de mantenimiento


Ciprofloxacino 500 mg. oral/ 12 h. durante 1 semana

Meningitis
Ceftriaxona 1-2 g. iv/ 12 h. durante 10-14 das.

Endocarditis
Ceftriaxona 1-2 g. iv/12 h. durante 1 mes
3- Infeccin gonococcica durante el embarazo
Tratamiento recomendado
Ceftriaxona 250 mg. im monodosis
Ms
Eritromicina base 500 mg. oral/ 6 h. o
Etilsuccinato de eritromicina 800 mg. oral/ 6 h. durante 1 semana para erradicar
chlamydias

3.3 Infecciones por chlamydias

3.3.1 Introduccin

El agente bacteriano causante es la Chlamydia trachomatis. La infeccin genital por chlamydias es


frecuente entre adolescentes y adultos jvenes en pases como EEUU. Por lo general la infeccin
es asintomtica y se recomienda screening para mujeres jvenes entre 20 y 24 aos,
particularmente si no utilizan mtodos contraceptivos de barrera y si tienen nuevos o varios
compaeros sexuales. Las graves consecuencias, entre las mujeres, que puedan resultar de una
infeccin por C. trachomatis hace necesario tratar la infeccin antes de que ascienda por el aparato
genital (25,26).

No hay duda de la transmisin sexual de la C. trachomatis, aunque el perodo de incubacin de


algunas infecciones es desconocido, se suele establecer entre 7-12 das. Las enfermedades que
puede causar la C. trachomatis son diversas, desde el trachoma hasta varias manifestaciones de
infeccin genital en la mujer. En un elevado porcentaje la C. trachomatis, sola o acompaada de la
N. gonorrhoeae, es la responsable de la Enfermedad Inflamatoria Plvica .

3.3.2 Diagnstico

El diagnstico descansa en una muestra endocervical con la mnima contaminacin posible de las
secreciones vaginales que son txicas para el crecimiento de los cultivos de la chlamydia, siendo
preciso rascar para obtener el mayor nmero de clulas posibles. El diagnstico ms preciso se
realiza constatando el crecimiento de las chlamydias en cultivos celulares.

Dada la complejidad del aislamiento del germen se han introducido tcnicas de deteccin de
antigenos mediante fluorescencia directa (DFA) y enzimo-inmuno-ensayo (EIA). Ms recientemente
se utiliza la deteccin de acidos nuclicos de la chlamydia (Gen-Prove-Pace) y ms recientemente
tcnicas basadas en la PCR.

3.3.3 Tratamiento

El esquema de tratamiento consensuado se aprecia en la tabla VI.

Las pacientes que fueron tratadas con azitromicina o doxiciclina correctamente no necesitan
pruebas de curacin salvo que persistan los sntomas o se hayan reinfectado. Si se utilizan los
tratamientos alternativos puede considerarse reconfirmar la curacin 3 semanas despus de
completar el tratamiento.

TABLA VI
Tratamiento de las infecciones por chlamydia trachomatis
1.- No gestantes
Tratamiento recomendado
Doxiciclina 100 mg. oral/ 12 h. durante 1 semana o
Azitromicina 1 g. oral monodosis

Tratamiento alternativo
Ofloxacino 300 mg. oral/ 12 h. durante 1 semana o
Eritromicina base 500 mg. oral/ 6 h. durante 1 semana o
Eritromicina etilsuccinato 800 mg. oral/ 8 h. durante 1 semana.
2.- Gestantes
Tratamiento recomendado
Eritromicina base 500 mg. oral/ 6 h. durante 1 semana

Tratamiento alternativo
Eritromicina base 250 mg. oral/ 6 h. durante 14 d. o
Eritromicina etilsuccinato 800 mg. oral/ 8 h. durante 7 d. o
Eritromicina etilsuccinato 400 mg. oral/ 8 h. durante 14 d. o
Amoxicilina 500 mg. oral/ 8 h. durante 7 d. en caso de intoleracia a la eritromicina

Durante el embarazo la doxiciclina y el ofloxacino estn contraindicados. La eficacia de la


azitromicina durante la gestacin y la lactancia no ha sido demostrada convenientemente (27).
4.- Enfermedad inflamatoria plvica

4.1 Definicin

Comprende las alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los rganos genitales situados
en la pequea pelvis y que se originan habitualmente por va ascendente desde el tracto genital
inferior.

La enfermedad plvica inflamatoria es la ms importante de las infecciones ginecolgicas en las


mujeres del mundo occidental y su incidencia es mayor en la reas urbanas que en las rurales.

Aunque la mortalidad asociada a la E.I.P. es baja (4.2 por 1000 pacientes hospitalizados), la
enfermedad tiene una alta morbilidad. Esta patologa no solo causa molestias fsicas y psquicas
transitorias sino que causa un dao estructural severo en el aparato reproductor. Entre las secuelas
debidas a la oclusin tubrica se encuentran la infertilidad (12.5 - 25 % de los pacientes), embarazo
ectpico (6 - 10 veces ms comn que en pacientes sin E.I.P.), dispareunia y dolor plvico crnico
en el 18% de los pacientes (28).

4.2 Incidencia y prevalencia

Con la introduccin de los antibiticos, la incidencia de la E.I.P. cay tan dramticamente que
pareci que iba a erradicarse, pero cambios epidemiolgicos han llevado a su resurgimiento en
Europa y Norte Amrica en las pasadas dos dcadas. L. Wrestrm en 1980 inform que la
incidencia de E.I.P. se haba doblado en mujeres entre 15 y 39 aos de edad. Anualmente en
Estados Unidos padecen E.I.P. un 1 % de las mujeres entre 15 y 25 aos. Entre todas las mujeres
norteamericanas en edad reproductiva se ha estimado que habr de 800.000 a un milln de nuevos
casos cada ao; se ha calculado que una de cada siete han sufrido una E.I.P.; una de cada 10 ha
recibido un tratamiento ambulatorio y una de cada 25 han sido hospitalizadas por E.I.P. y que dos
tercios de estas fueron intervenidas quirrgicamente (28).

En Espaa la tasa de E.I.P. se increment en un 130% entre 1977 y 1984. La incidencia se estim
entonces entre 60.000 y 150.000 casos nuevos por ao. De los 50.000 pacientes ingresados
necesitaron ciruga un 30% (29).

En Espaa los costes anuales directos de hospitalizacin por E.I.P. aguda fueron de 10 millones de
dlares y no existen datos sobre los costes indirectos. En nuestro medio el coste total por cada
ingreso hospitalario por E.I.P. est entre 140.470 y 200.047 pesetas (29).

4.3 Agentes causales

La E.I.P. est principalmente causada por grmenes que se transmiten a travs de las relaciones
sexuales; estos son bsicamente la Neisseria gonorrhoeae y la Chlamidia trachomatis. La OMS
estima que la incidencia en el mundo de infeccin por Chlamidia es de 50 millones de casos al ao.

La Chlamidia y el Gonococo son inicialmente patgenos del cuello uterino que ascienden para
causar dao en el resto del aparato genital femenino. En la mayora de los estudios de pases
occidentales estos dos grmenes ocasionan juntos o por separado entre el 70 % y el 80% de todas
las E.I.P. La mayor parte de las series publicadas admiten que en un porcentaje que oscila entre un
25% y un 50% no se aslan Chlamidia ni Gonococo (30).

Muchas otras bacterias incluyendo grmenes aerobios (como los Streptococos, la Escherichia coli y
Haemophilus influenzae) o ms frecuentemente anaerobios (Especies de Bacteroides,
Peptostreptococos y Peptococos) se han aislado en endometrio y trompas.

Se ha propuesto que la N. gonorrhoeae y la Chlamidia T. , alteraran el medio vaginal y cervical lo


que favorecera la progresin de grmenes habituales en la vagina, tambin se ha postulado que la
presencia de un crecimiento inadecuado de grmenes vaginales ( Vaginosis bacteriana) falicitara el
ascenso de grmenes de transmisin sexual y de otros aerobios por su efecto nocivo sobre la
barrera mucosa del crvix (30).

4.4 Factores y marcadores de riesgo

Estimar el riesgo que tiene una mujer de padecer una E.I.P. es esencial para el xito de la
prevencin y para el manejo eficaz. La mayora de las variables de riesgo para E.I.P.,
particularmente la conducta sexual, estn asociadas con la adquisicin de E.T.S. y ya han sido
descritas en otro capitulo. Por lo tanto nos referiremos aqu solo a los factores de riesgo
relacionados con el ascenso de los grmenes a los tramos altos del tracto genital femenino.

4.4.1 Anticoncepcin

Mtodos barrera

Los mtodos anticonceptivos de barrera estn asociados con un descenso en el riesgo de adquirir
E.I.P. e infertilidad de origen tubrico. El preservativo, el diafragma y los espermicidas, estos ltimos
solos y sobretodo asociados a los dos primeros disminuyen el riesgo de adquirir E.T.S y E.I.P.
(7,31).

Anticonceptivos orales

Varios estudios han demostrado que la prevalencia de infeccin endocervical por Chlamidia es el
doble o triple en mujeres que tomaban anticonceptivos orales (a.c.o). En el resto del aparato genital
femenino los a.c.o parecen proteger frente a la infeccin con disminucin en las tasas de infeccin
de hasta el 50% en las pacientes que usan anticonceptivos orales. Las razones propuestas para
explicar este efecto protector son varias; un espesamiento del moco cervical que hara de barrera,
una disminucin del flujo menstrual e incluso una alteracin de la susceptibilidad inmunolgica a la
infeccin por Chlamidia (30).

Dispositivos intrauterinos

La anticoncepcin mediante DIU se ha asociado clsicamente con una mayor incidencia de E.I.P.,
pero este nexo esta siendo actualmente perfilado. La mayora de los estudios establecen que el uso
del DIU implica un riesgo de dos a nueve veces mayor de padecer una E.I.P., sin embargo
desmenuzando estos trabajos se aprecia que el riesgo de adquirir una E.I.P. parece estar
inversamente relacionado con el tiempo de uso. El riesgo de E.I.P. asociado a DIU (excepto en el
caso del tipo Dalkon) es mayor en los 4 primeros meses tras la insercin y no se eleva
significativamente despus del quinto mes. Esta relacin temporal apoyara la teora de que la
introduccin de grmenes desde la vagina o el crvix en la cavidad endometrial durante el proceso
de insercin del diu causara la E.I.P. Estn surgiendo cada vez ms evidencias de que la profilaxis
con Doxiciclina en el momento de la insercin del DIU podra reducir el riesgo posterior de padecer
una E.I.P. (9).

Parece cada vez ms evidente que el DIU cuando se aplica correctamente en una mujer con solo un
compaero sexual y sin antecedentes de enfermedades de transmisin sexual es un mtodo
anticonceptivo que no aumentara significativamente la incidencia de E.I.P. y sus secuelas. La
mayor diferencia en este sentido entre el DIU y los otros mtodos anticonceptivos (barrera,a.c.o)
sera que el DIU simplemente no protege frente a la E.I.P. al contrario que estos (32).

Duchas vaginales

Las duchas vaginales son un hbito higinico que recientemente se ha asociado a un mayor riesgo
de padecer una E.I.P. y embarazo ectpico aunque no hay todava estudios definitivos que
establezcan una relacin de causalidad clara y concluyente. Se sugiere que las mujeres que
realizaron duchas vaginales tres o ms veces al mes tenan 3.6 veces ms riesgo de padecer una
E.I.P que las mujeres del mismo entorno que lo hacan menos de una vez al mes. La asociacin de
la ducha vaginal y la E.I.P. existe con todas las etiologas microbiolgicas de E.I.P. y fue
independiente de otros factores de riesgo para la misma (12).

Dos hiptesis se han propuesto para explicar esta asociacin. En primer lugar los lavados vaginales
podran alterar la flora vaginal y as hacer que esta proteja menos contra los microorganismos
patgenos. En segundo lugar los lavados podran hacer que los grmenes patgenos cervicales y
vaginales ascendieran hacia la cavidad endometrial incrementando el riesgo de infeccin en el
aparato genital superior. A la espera de nuevos datos los investigadores sugieren que los lavados
vaginales se eviten como hbito para la higiene femenina.

4.4.2 EIP y procedimientos ginecolgicos

Las dilataciones cervicales y las manipulaciones intrauterinas favorecen el ascenso de


microorganismos por el canal endocervical. El legrado, la biopsia endometrial, el aborto, la
histerosalpingografa, la histeroscopia, la insercin del DIU e incluso la toma de oocitos por via
transvaginal se han asociado a un aumento de riesgo de E.I.P. posterior (33).

Menstruacin

Se ha propuesto una relacin entre el ciclo menstrual y el inicio de la E.I.P. (25). Las mujeres con
salpingitis por Chlamidia o Gonococo presentaron significativamente el inicio de los sntomas en los
primeros 7 das del ciclo respecto a los das posteriores, mientras que en las mujeres con E.I.P. de
otra etiologa fue al revs. Existen pocos datos sobre la relacin entre la menstruacin y la
adquisicin de E.I.P o sus secuelas (34).

Infeccin por VIH y EIP

La incidencia de infeccin por el VIH es mayor entre las mujeres que padecen una E.I.P., lo cual no
es de extraar al ser las dos enfermedades de transmisin sexual. Se apreci que en las mujeres
con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana que adems padecan una E.I.P. era ms
frecuente el tratamiento quirrgico en la misma. Quizs por una inadecuada respuesta inmune que
hara menos eficaz la terapia antimicrobiana (33).

Episodios de EIP previos

El 21% de los pacientes de nuestro medio tiene historia de episodios previos de E.I.P. La
probabilidad de un segundo episodio desciende despus de tres aos; solo el 6% de los segundos
episodios ocurren despus de un intervalo de 3 aos (29).

Muchas mujeres que padecen un segundo episodio tendrn un tercero. Esta recurrencia no se debe
a un fallo en el tratamiento o a la severidad de la enfermedad, sino al hecho de que muchas mujeres
se exponen de nuevo al ambiente en el que encuentran los mismos factores de riesgo. Tambin es
posible que la cicatrizacin de las trompas reduzca la funcin de los cilios u otros mecanismos
protectores frente a la infeccin.

4.5 Clasificacin

La clasificacin clnica se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad, en la


sintomatologa y en los datos recogidos en la exploracin.

Se divide en 4 estados.

Estado I - Salpingitis aguda sin pelviperitonitis

Estado II - Salpingitis aguda con pelviperitonitis

Estado III - Salpingitis con formacin de absceso (piosalpinx, sactosalpinx, tubo ovrico)

Estado IV - Rotura del absceso


4.6 Diagnstico

El diagnstico de enfermedad inflamatoria plvica (E.I.P.) siempre ha estado dificultado por la poca
especificidad y sensibilidad de la exploracin clnica, ya que tan solo en el 65% de las pacientes que
padecen una E.I.P. se cumplen los criterios clnicos requeridos para el diagnstico, mientras que un
35% de las mujeres que lo hacen son portadoras de una patologa distinta.

El diagnstico clnico se basa en los siguientes criterios, siendo requeridos para un diagnstico
positivo la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los criterios menores que se
exponen en la tabla VII .

Los mtodos exploratorios se fundamentan en: la historia clinica y sexual; exploracin


ginecolgica;ultrasonografia; toma de muestras de crvix para Gram e investigacin microbiolgica
de gonococo y clamidias; y test de embarazo para descartar embarazo ectpico.

TABLA VII
Criterios diagnsticos de la E.I.P
1 Criterios mayores
Historia o presencia de dolor en abdomen inferior
Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin
Dolor anexial en la exploracin abdominal
Historia de actividad sexual en los ltimos meses
Ecografa no sugestiva de otra patologa
2 Criterios menores
Temperatura mayor de 38 C
Leucocitosis mayor de 10.500
VSG elevada
Gram de exudado intracervical demostrando diplococos intracelulares sugestivos
de gonococo, cultivo positivo para N. Gonorrhoeae o cultivo positivo u
observacin al examen directo IFD de chlamydia trachomatis

De cualquier manera, el mtodo ms seguro es la laparoscopia ya que aporta un diagnstico "de


visu", adems de permitir la recogida de muestras para cultivo directamente de la trompa. El
problema es que es econmica y logsticamente impracticable a todas las enfermas por lo que hay
que seleccionar. Las candidatas se incluyen entre el grupo con diagnstico dudoso aquellas con
resistencia fallo al tratamiento.

4.7 Tratamiento

4.7.1 Criterios para la hospitalizacin de las pacientes con EIP

En los estados I, se debe hospitalizar a la paciente si se reune alguno de los requisitos que se
contemplan en la tabla VIII. En los estados II en adelante el ingreso es obligatorio.

TABLA VIII
Criterios para la hospitalizacin de las pacientes con E.I.P.
.Presencia de abscesos tubo-ovricos
Temperatura mayor de 38 C
Signos de irritacin peritoneal
Nuseas y vmitos que impidan la terapia oral
Ausencia de seguridad en el cumplimiento de la terapia oral
Fallo a la respuesta de la terapia ambulatoria durante 48 h.
E.I.P y embarazo
4.7.2 Pautas de tratamiento

Las pautas de tratamiento se contemplan en la tabla IX.

En la E.I.P. no complicada (estados I y II), el objetivo del tratamiento es preservar la fertilidad


posterior y prevenir el embarazo ectpico y la formacin de abscesos. Si ya existe absceso, lo mas
importante es la prevencin de las complicaciones spticas y, si ste est roto, la preservacin de la
vida (33).

El tratamiento est basado en la certeza de que la E.I.P. es una enfermedad de etiologa


polimicrobiana, en la que estn implicados varios agentes causales en la mayora de los casos,
sobre todo la Neisseria gonorrhoeae y la Chlamydia trachomatis. Adems de estos dos patgenos
habituales, una gran variedad de grmenes aerobios facultativos y anaerobios, pertenecientes a la
flora vaginal endgena, se pueden aislar en mujeres enfermas de E.I.P. (35,36).

Las alternativas de tratamiento propuestas fueron elegidas empricamente para ofrecer amplia
cobertura a los grmenes habitualmente causantes de E.I.P. Las cefalosporinas cubren la Neisseria
gonorrhoeae, las enterobacterias y los anaerobios, mientras que la doxiciclina se eligi
primariamente contra la Chlamydia. El aminoglucsido cubre los grmenes gramm - , mientras que
la clindamicina cubrira tanto los anaerobios como la Chlamydia, sobre todo a las dosis utilizadas
(35,36).

TABLA IX
Tratamiento de la E.I.P.
.1. Estado I
Paciente no hospitalizada

Rgimen A
Ofloxacino 400 mg. oral/ 12 h. durante 14 d.
Ms
Clindamicina 450 mg. oral/ 12 h. durante 14 d.

Rgimen B
Ceftriaxona 250 mg im monodosis
Ms
Doxiciclina 100 mg. oral/12 h. durante 14 d.

Paciente hospitalizada

Rgimen A
Cefoxitina 2 g. iv/ 6 h. o
Cefotetan 2 g. iv/ 12 h.
Ms
Doxiciclina 100 mg iv/ 12 h.

Rgimen B
Clindamicina 900 mg iv/ 8 h
Ms
Gentamicina iv. dosis inicial 2 mg./Kg, luego 1.5 mg/Kg. cada 8 h.

Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento IV se mantiene durante al menos 4 das y en cualquier caso hasta
48 h. de la defervescencia de la fiebre.
Doxiciclina 100 mg. oral/12 h. hasta completar 14 d.
2. Estado II (irritacin peritoneal)
Identicos regmenes A y B de la paciente en estado I hospitalizada

3 . Estado III (absceso tubo-ovrico)


Clindamicina900 mg. iv/ 8 h.
Mas
Gentamicina dosis carga 2 mg./Kg. iv, luego 1.5 mg./Kg cada 8 h.
Ms
Ampicilina 1g. iv/ 8 h.

4. Estado IV (rotura absceso tubo-ovrico)


Tratamiento quirrgico de urgencia con tratamiento antibitico igual que el estado
III

En el pasado los abscesos tubo-ovricos deban ser tratados con ciruga agresiva, a menudo con
prdida del tero y con el peligro de la aparicin postquirrgica de abscesos abdominales de
diferentes localizaciones debido a la diseminacin intraoperatoria de material infectado. Los
antibiticos disponibles hoy en da hacen esta teraputica totalmente innecesaria ya que una gran
parte de los abscesos (40-60%) tienen buena respuesta al tratamiento mdico, en especial en los
casos de absceso unilateral menor de 8 cm.. Estos abscesos estn causados por grmenes gramm
- y anaerobios en la mayora de los casos, por lo que los antibiticos utilizados debern ir dirigidos
contra ellos.

Si falla el tratamiento mdico o el absceso es de gran volumen, es necesario el drenaje quirrgico.


La primera opcin , siempre que se pueda ser a travs de colpotoma posterior guiada por
ecografa, en caso de que se pueda abordar por el fondo de saco de Douglas.

En caso de que esto no sea posible se har por medio de una laparotoma con ciruga
conservadora, con mltiples lavados peritoneales, drenajes de aspiracin cerrada y cierre de herida
por segunda intencin a las 72 horas de posoperatorio. Si se ha realizado una histerectoma es
necesario dejar abierto el muon vaginal.

La ruptura del absceso tuboovrico ocurre en el 2-3% de los abscesos tuboovricos. La paciente
presenta un estado sptico, con signos peritoneales y sin respuesta al tratamiento. En este caso, el
tratamiento quirrgico inmediato bajo cobertura antibitica es vital, practicando ciruga agresiva ya
que los intentos conservadores que se apliquen tan solo conllevarn una posterior recada y la
necesidad de otra intervencin.

4.7.3 Tratamientos alternativos

Actualmente existen una gran cantidad de otras alternativas al tratamiento con los frmacos antes
expuestos. Estas opciones incluyen:

A) Quinolonas: Sobre todo, el ciprofloxacino y el ofloxacino, de administracin oral, que pueden ser
tiles en el tratamiento de la salpingitis no complicada con absceso tuboovrico, ya que su
efectividad en la erradicacin de los grmenes anaerobios no ha sido todava probada.

B) Monobactams: Como el aztreonam, puede ser considerado como agente de segunda eleccin en
casos en que exista contraindicacin para la administracin de aminoglucsidos.

C) Carbapenems: El imipenem, que combinado con cilastatina es un antibitico extremadamente


potente, con el mas amplio espectro antimicrobiano de todos los -lactmicos, pero en el que
todava no se ha demostrado su efectividad en las E.I.P. causadas por Chlamydia.

D) Otros aminoglucsidos como la tobramicina la amikacina, dado el nmero de resistencias cada


vez mayor encontrado con la gentamicina, as como por sus importantes efectos secundarios.

E) Ureidopenicilinas. Piperacilina sla o asociada a Tazobactam. Utilizadas solas, sin embargo, no


han demostrado actividad frente a clamidias

Como es fcil imaginar, continuamente se estn desarrollando nuevos antibiticos que obvien
resistencias, por lo que en manera alguna puede considerase el apartado de la teraputica
antibitica como una cuestin esttica.

4.8 Control clnico de las E.I.P. que precisan ingreso

A todas las pacientes ingresadas con el diagnstico de E.I.P. se las debe realizar exploracin
plvica repetida cada 24 horas y controles hematolgicos cada 48 horas. Se considerar fallo
teraputico si persiste la fiebre, si la velocidad de sedimentacin globular el recuento leucocitario
no vuelven a sus valores normales si la exploracin clnica no mejora en 48 horas a pesar del
tratamiento mdico instaurado. Se realizar ecografa y mtodos diagnsticos de imagen necesarios
para descartar un absceso tuboovrico y si ste no aparece ha de considerarse la posibilidad de
que sea un fallo diagnstico, que los grmenes sean resistentes a la medicacin que exista una
tromboflebitis plvica. Es importante en este momento realizar una laparoscopia. Si se confirma la
E.I.P., se tomarn muestras para cultivo y realizacin de antibiograma. Si incluso as no mejora el
cuadro en 48 horas, se aadir heparina al regimen para cubrir la posibilidad de una tromboflebitis
sptica (34)

4.9 Tratamiento del compaero sexual

La identificacin y el tratamiento precoz y efectivo del compaero sexual de la paciente, que en


muchas ocasiones est asintomtico, es vital para el control de la cadena epidemiolgica.

En la mayora de las ocasiones la reinfeccin de una mujer est ocasionada por la misma persona
que fue la fuente de la infeccin original. Entre el 27% y el 50% de los compaeros sexuales de las
mujeres con E.I.P. tienen sntomas de uretritis.

La ausencia de estos sntomas no excluye la presencia de infeccin; en un estudio de parejas


sexuales asintomticas de mujeres con E.I.P. gonoccica, se aisl N. Gonorrhoae en el 13% de los
casos y en otro 14% grmenes distintos al Gonococo.
5. Sfilis

5.1 Introduccin

La sfilis es una enfermedad sistmica causada por el Treponema pallidum que tiene un periodo
aproximado de incubacin de 3 semanas.

La sintomatologa y el manejo de la enfermedad se hace ms comprensible si se consideran los


distintos periodos clnicamente identificables. La sfilis clnica tiene 3 perodos. La infeccin primaria:
lcera o chancro en el lugar de la infeccin. La Infeccin secundaria cuyas manifestaciones incluyen
rash, lesiones mucocutneas y adenopatas. La infeccin terciaria supone la aparicin de lesiones
cardacas, neurolgicas, oftlmicas, auditivas o gomosas.

En la Sfilis latente No hay manifestaciones clnicas pero las pruebas serolgicas son positivas. Hay
dos formas: sfilis latente precoz (1 ao despus de la infeccin) y tarda (ms de un ao despus
de la infeccin).

5.2 Diagnstico

Mtodos de diagnstico definitivo para la sfilis primaria son el examen microscpico en campo
oscuro para la demostracin de la espiroqueta y test de anticuerpos por inmunofluorescencia
directa.

En el resto de los perodos de la sfilis el diagnstico de presuncin se puede hacer mediante dos
diferentes tests serolgicos: tests no treponmicos (VDRL y RPR) y tests treponmicos (FTA-ABS y
TPHA). El uso de un slo tipo de test no es suficiente para el diagnstico.

Los test no treponmicos son utilizados para el screening de la poblacin, aunque son inespecficos.
En efecto, ocurren falsas positividades en pacientes con: enfermedades autoinmunes;
enfermedades del tejido conectivo; drogadiccin; infecciones por diversas micobacterias, virus y
otros tipos de treponemas; incluso -en ocasiones- durante el embarazo normal. Para la confirmacin
del diagnstico de sfilis es obligada la positividad de pruebas treponmicas.

Los ttulos de anticuerpos de los tests no treponmicos se correlacionan bien con la actividad de la
enfermedad y pueden expresarse cuantitativamente. Los tests treponmicos tienen poca correlacin
con la actividad de la enfermedad y no deben utilizarse para observar la respuesta al tratamiento, ya
que pueden permanecer positivos durante toda la vida de la paciente a modo de cicatriz serolgica.
Para ello deben utilizarse tests no treponmicos (VDRL o RPR) de manera secuencial y por el
mismo laboratorio. Tanto VDRL como RPR son vlidos pero sus resultados cuantitativos no son
comparables.

En pacientes con VIH pueden hallarse resultados anmalos. El diagnstico de neurosfilis requiere
la combinacin de varios tests y estudio del Lquido Cfalo Raquideo.

5.3 Tratamiento

La penicilina G por va parenteral es la droga de eleccin. Su eficacia est bien comprobada a


travs de la experiencia clnica. En las primeras 24 horas del tratamiento de la sfilis puede ocurrir la
reaccin de Jarisch-Herxheimer y el paciente ha de estar advertido.

El tratamiento aceptado por el consenso se contempla en la tabla X.

En cuanto a la Sfilis y embarazo, a todas las mujeres debe de practicrsele serologa para sfilis
durante las primeras etapas del embarazo. En las poblaciones con alta prevalencia de sfilis o en
pacientes de alto riesgo, el test serolgico debe repetirse en el tercer trimestre y despus del parto.

Cualquier mujer embarazada seropositiva ha de considerarse infectada al menos que tenga una
historia clnica bien documentada en la que haya recibido un tratamiento adecuado y que los
anticuerpos serolgicos secuencialmente analizados desciendan en su ttulo de manera apropiada.

El tratamiento recomendado es el mismo que el utilizado en pacientes no gestantes. Algunos


expertos recomiendan una dosis de Penicilina G benzatina de 2.4 millones de unidades
intramuscular una semana despus de la dosis inicial, especialmente en el III trimestre de la
gestacin o en gestantes con sfilis secundaria.

No se han demostrado alternativas vlidas a la penicilina. Si existe alergia debe procederse a la


desensibilizacin y tratar con penicilina. La tetraciclina y la doxiciclina no pueden usarse durante el
embarazo y la eritromicina no puede curar un feto infectado.

TABLA X
Tratamiento de la sfilis
1. Sifilis precoz (primaria, secundaria o latente de menos de un ao de
evolucin)

Tratamiento recomendado

Penicilina benzatina 2.4 Millones U. im monodosis

Tratamiento alternativo (alrgica a la penicilina y no gestantes)

Doxiciclina 100 mg. oral/ 12 h. durante 14 d. o


Tetraciclina 500 mg oral/ 6 h. durante 14 d. o
Eritromicina 500 mg. oral/ 6 h. durante 14 d.
Si el seguimiento y el cumplimiento no es seguro, practicar prueba cutnea
alrgica para la penicilina y si es necesario desensibilizacin.
2. Sfilis latente de ms de un ao de duracin o sifiilis gomosa y o
cardiovascular

Tratamiento recomendado

Penicilina benzatina 7.2 Millones U. total administrada en 3 dosis de 2.4 Millones


cada semana.

Tratamiento alternativo (alrgica a la penicilina y no gestantes)

Slo tras excluir neurosfilis tras examen del LCR.


Doxiciclina 100 mg. oral/ 12 h. durante 1 mes o
Tetraciclina 500 mg. oral/ 6 h. durante 1 mes
3. Neurosfilis

Tratamiento recomendado

Penicilina G 12-24 Millones U./ fraccionado cada 4 h. durante 10-14 d

Tratamiento alternativo

Penicilina procana 2-4 Millones U. im/ da


ms
Probenecid 500 mg. oral/ 6 h. durante 10-14 d.
4. Sfilis y embarazo

Rgimen segn el estadio de la sfilis


en pacientes alrgicas a la penicilina deben realizarse pruebas cutneas y
desensibilizacin si es preciso.
6.- Infecciones por VPH

6.1 Introduccin

En todos los pases del mundo, se ha producido en las dos ltimas dcadas, un incremento
dramtico de las infecciones por el virus del papiloma humano(VPH), representando en la actualidad
una de las enfermedades de transmisin sexual (ETS) ms frecuentes entre los jvenes de ambos
sexos.

El gran nmero de publicaciones e investigaciones sobre papilomavirus se debe, no solamente al


aumento de su frecuencia, sino sobre todo a su papel etiolgico en el carcinoma de cuello uterino.
Basndose en su potencial oncognico, los virus que afectan al aparato genital pueden
considerarse en tres grupos:

1.- Subtipos 6,11, de bajo riesgo.

2.- 31,33,35 y un nmero creciente de subtipos de numeracin ms alta. Se consideran de riesgo


intermedio.

3.- Subtipos 16,18, de alto riesgo.

6.2 Epidemiologa

Es un enfermedad de transmisin sexual (ETS), si bien es incontestable en la actualidad que


algunas infecciones no se adquieren por contacto sexual(37) La incidencia mxima de aparicin de
las lesiones es de 2O-24 aos, siendo la adolescencia la poblacin de ms alto riesgo. El ndice de
infectividad es alto. El porcentaje de individuos que se contagian despus de un contacto sexual con
una persona infectada es del 65-68%. El periodo de incubacin medio es de 3 meses, con un rango
entre 3 semanas y 8 meses.

Como se ver ms adelante, las manifestaciones en el individuo afecto pueden ser clnicas y
subclnicas, siendo stas de gran importancia desde el punto de vista epidemiolgico y debiendo
buscarse cuidadosamente en:

- Pacientes con enfermedad clnica.

- Pacientes con citologa positiva, sin enfermedad clinica.

- En las parejas asintomticas de varones afectos.

- Pacientes de riesgo.

6.3 Manifestaciones clnicas y aspecto morfolgico de las lesiones VPH

6.3.1 Vulva

Muchas mujeres acuden a la consulta ginecolgica por padecer condilomas vulvares. Un nmero
variable de pacientes, generalmente no muy alto, se presentan en la consulta, aquejando dolor
vulvar y dispareunia. Tales sntomas suelen asociarse a lesiones subclnicas.

Finalmente algunas de las pacientes, son completamente asintomticas.

Los condilomas acuminados, constituyen la manifestacin clnica ms conocida de la infeccin


genital por VPH, pero sin embargo, no es la ms frecuente. Otras manifestaciones ya mencionadas
como subclnicas, solo detectables al colposcopio o por citologa, son mucho ms frecuentes que el
propio condiloma.

6.3.1.1 Enfermedad clnica

Los Condilomas acuminados son bien conocidos, se localizan en las zonas de mayor friccin
durante el coito.

Las ppulas pigmentadas y no pigmentadas son pequeas, planas y lisas. Pueden presentarse
solas o asociadas con condilomas. Pueden coalescer, afectando a zonas amplias. Suelen asociarse
a subtipos de VPH de alto riesgo.

6.3.1.2 Enfermedad subclnica

Las papilas vestibulares son pequeas excrecencias vellosas mltiples, limitadas a la mucosa. Se
observan con frecuencia en el introito vulvar, labios menores y zonas periuretrales. Algunas
pacientes manifiestan prurito y sensacin urente.Casi siempre estn producidas por subtipos de
bajo riesgo.

Las papilas fusionadas dan a la zona afectada un aspecto granuloso, que se hace blanquecino con
el cido actico. Tambin suelen acompaarse de sensacin urente. El subtipo ms frecuentemente
aislado es el VPH-6, si bien se objetiva VPH-16 en un 2O% de los casos.

El Epitelio acetoblanco, con frecuencia es multifocal. Aparece sobre todo en la horquilla y labios
menores (cara interna). Suelen representar un importante reservorio de VPH de alto riesgo (38).

6.3.2 Vagina

6.3.2.1 Enfermedad clnica

Los condilomas acuminados. Afectan el tercio inferior y/o superior, respetando generalmente el
tercio medio.

6.3.2.2 Enfermedad subclnica

Se diagnostica mediante la aplicacin de cido actico y/o aplicacin de lugol.

Las papilas vaginales, parecidas a las descritas en la vulva. Se asocian con subtipos de bajo riesgo.

El punteado inverso se caracteriza porque sobre el fondo rosado del epitelio vaginal, se observan
mltiples puntos blancos. Con la aplicacin de lugol, toman un color amarillo mostaza. Suelen estar
producidas por subtipos de alto riesgo (39).

El epitelio acetoblanco, se asocia a subtipos de alto riesgo.

6.3.3 Cuello uterino

Las lesiones clnicas, condilomas acuminados, son poco frecuentes. La mayora de las lesiones son
subclnicas y difciles de valorar, pudiendo representar una lesin VPH pura o un CIN. La histologa
es el rbitro definitivo. Siguiendo la clasificacin colposcpica internacional (Roma 199O) pueden
distinguirse hallazgos dentro y fuera de la zona de transformacin (40): epitelio acetoblanco;
punteado; mosaico; leucoplasia; rea yodonegativa y vasos atpicos.

6.4 Diagnstico

Los condilomas acuminados se diagnostican por simple inspeccin, que si se realiza


cuidadosamente, permite en ocasiones el diagnstico de formas menos aparentes.
El diagnstico de las formas subclnicas debe hacerse por:

1.- Por colposcopia, como ya se ha referido anteriormente.

2.- Por citologa. Cuando hay afectacin cervicovaginal, se observa una eosinofilia naranja,
escamas anucleadas, binucleacin, y sobre todo la presencia de unas clulas grandes, balonizadas
con un halo perinuclear, que son coilocitos, patognomnicos de la infeccin VPH.

3.- Por bipsia selectiva, destacando la presencia de coilocitosis y disqueratosis, si bien pueden
verse tambin acantosis, binucleacin, hiperparaqueratosis, hiperplasia basal y paraqueratosis.

4.- Tcnica de inmunoperoxidasas, que detectan el antgeno de cpside.

5.- Tcnicas de hibridacin molecular y de la reaccin en cadena de la polimerasa, que si bien se


utilizan en investigacin, actualmente tienen escasas aplicaciones prcticas.

Es preciso llamar la atencin sobre que la infeccin por VPH suele ser una enfermedad multicntrica
que puede afectar a todo el tracto genital inferior, estando con frecuencia afectadas varias zonas,
por lo que toda paciente sospechosa debe ser examinada cuidadosamente con el colposcopio
desde cuello hasta perin y periano previa aplicacin de cido actico en todas las zonas y adems
de lugol en crvix y vagina. Solo as puede hacerse un diagnostico adecuado y por ello establecerse
un tratamiento correcto.

6.5 VPH y neoplasias del tracto genital inferior

El VPH se considera en la actualidad el agente etiolgico de al menos el 9O% de los cnceres


cervicales. Pero hay que tener en cuenta que siendo un agente imprescindible, no es suficiente,
para desarrollar el mecanismo oncognico. Son precisos una serie de elementos o cofactores
actuando con l. Entre los cofactores caben destacar, el tabaco, otros virus, otras ETS, un estado
hormonal alterado, y fundamentalmente un estado de inmunodepresin.

En la historia natural de la infeccin por VPH, cuando est producida por subtipos de alto riesgo, la
produccin viral se bloquea y la interaccin clula-virus, se traduce a nivel molecular en la
integracin de parte del genoma vrico en el genoma del huesped. El resultado es que en el proceso
de divisin subsiguiente, las clulas se hacen aneuploides, y el epitelio ofrece un aspecto displsico.
Se produce as en definitiva, el primer paso de la oncognesis (41).

6.6 Clasificacin de las formas precursoras o premalignas

6.6.1 Cuello uterino

Creemos que todava por su divulgacin se deben considerar los trminos de displasia y sobre todo
de CIN. Ahora bien desde la reunin de Bethesda de 1988 (clasificacin citolgica) (42)y su
aceptacin por Richart en 199O (clasificacin histopatolgica) (43), debemos aceptar ms
universalmente los trminos de:

Lesin de bajo grado (incluye las lesiones VPH)

Lesin de alto grado ( CIN II-III)

6.6.2 Vagina y vulva

Neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN)

Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)

6.7 Tratamiento
6.7.1 Consideraciones generales

No existe una terapia viral especfica que permita la erradicacin del DNA viral (44). El tratamiento
de las lesiones virisicas presentan dificultades de protocolizacin dadas sus caractersticas:
carcter transmisible; diversidad de las lesiones; multifocalidad; existencia de factores
favorecedores; inespecificidad de tratamientos antivirales y dificultad de diagnstico de curacin.

Dentro de estas dificultades y para hacer el mejor tratamiento posible hay que tener en cuenta los
siguientes principios:

1.- Establecimiento de un diagnstico correcto: Colposcopia, citologa, bipsia y en algunos casos


PCR.

2.- Precisar la extensin de la enfermedad mediante colposcopia de todo el tracto genital inferior:
cuello, vagina, vulva y perin, incluso con ayuda de urlogo y/o proctlogo en los casos necesarios.

3.- Tratar o eliminar los problemas asociados: diabetes enfermedades inmunitarias, drogas, otras
ETS, estrs, etc.

4.- Estudio y tratamiento del compaero sexual.

5.- Seleccionar el tratamiento ms adecuado en cada caso.

6.- En casos seleccionados con escasas o nulas manifestaciones clnicas, seguimiento y control sin
tratamiento, pensando en una posible regresin espontnea.

6.7.2 Mtodos de tratamiento

6.7.2.1 Mtodos qumicos

-Podofilotoxina. De toxicidad escasa, puede ser aplicada por la propia paciente. Tiene su mxima
utilidad en lesiones aisladas, no queratinizadas de vulva (45).

-5 fluoracilo. Inhibe la sntesis de los cidos nucleicos y la divisin celular. Es til sobre todo en
condilomas vaginales, uretrales y anales. Tiene toxicidad local, bien tolerada en mucosas y mal
tolerada en la piel (46). Tambin se utiliza como coadyuvante de otros tratamientos (laser) para
mejorar los resultados y evitar recidivas.

-Ac tricloroactico. En solucin al 8O% en alcohol de 7O aplicado tpicamente, tiene un intenso


efecto coagulante, custico. til en lesiones aisladas de vulva y perin. Puede usarse en gestantes
(47).

6.7.2.2 Mtodos inmunolgicos

Vacunas. Se han utilizado con xito en las verrugas bovinas. En la especie humana se encuentran
en investigacin.

Interferones. Son un grupo de glucoproteinas con actividad biolgica y propiedades antivirales


(inespecfica), antiproliferativas e inmunomoduladoras. Suelen utilizarse en casos extensos
( reduciendo la lesin antes de los mtodos destructivos) y refractarios( para prevenir y evitar
recidivas) y sobre todo como complemento de mtodos destructivos como el laser (48).

6.7.2.3 Mtodos quirrgicos

Asa diatrmica. Se extirpan las lesiones grandes. Los condilomas pequeos, pueden
electrocoagularse (49).

Crioterapia. Particularmente til en verrugas queratinizadas y/o escasas. No requiere anestesia.


Tiene el inconveniente de que se tiene poco control sobre la profundidad de penetracin.

Laser. Es un mtodo eficaz y verstil que permite tratar las lesiones clnicas y subclnicas en su
totalidad. Utilizado con control colposcpico, es uno de los mtodos ms utilizados en la actualidad.
Puede utilizarse en mujeres gestantes (50).

6.7.3 Seleccin del tratamiento

La posible accin oncognica del virus es unas 1OOO veces superior sobre crvix que sobre vagina
y vulva. Esto es debido a que el epitelio de la zona de transformacin es un epitelio inestable,
mientras el de vagina y vulva es estable. Por ello, cuando tratamos lesiones cervicales, estamos
haciendo una prevencin del cancer cervical, mientras que cuando tratamos el resto del tracto
genital, estamos intentando controlar la diseminacin de la enfermedad.

6.7.3.1- Lesiones cervicales

Crioterapia, asa diatrmica o laser.

6.7.3.2 Lesiones vaginales

5-fluoracilo (con aplicador) en rgimen de una vez por semana durante 1O semanas. Laser de Co2.
En las lesiones subclnicas puede mantenerse una actitud espectante.

6.7.3.3 Lesiones vulvares

En lesiones nicas o escasas, puede utilizarse podofilotoxina o cido tricloroactico. En introito


vulvar, aplicacin directa de crema de 5 fluoracilo. En lesiones extensas o cuando fracasan los otros
mtodos, laser de CO2. Igualmente que en vagina en las lesiones subclnicas puede mantenerse
una actitud expectante.

6.7.3.4 Lesiones uretrales y anales

5 fluoracilo en aplicacin tpica.

6.7.3.5 Sndrome genital

Es la presencia de infeccin o neoplasia intraepitelial en ms de 2 zonas del tracto genital. Dada su


versatilidad, el laser de CO2 es el tratamiento ms adecuado, si bien siempre debe individualizarse
(51).

Despus de un tratamiento con laser de CO2 puede ser til un tratamiento coadyuvante con 5
fluoracilo (Vagina, introito vulvar, ano) tpico en la forma ya sealada, o con interferon (en cualquier
localizacin) 2.OOO.OOO-3.OOO.OOO U/da durante 1O das.

6.8 Condilomas y embarazo

Un porcentaje importante de lesiones relacionadas con el VPH crecen durante la gestacin y ceden
e incluso desaparecen despus del parto. Esto puede deberse a una disminucin temporal de la
inmunidad, o a la mayor concentracin de hormonas esteroideas que actuaran sobre la replicacin
viral.

Las posibles lesiones que aparecern en el RN son; papiloma juvenil larngeo, condilomas
anogenitales y conjuntivales. El riesgo de transmisin al recin nacido es muy bajo, no obstante no
hay forma de predecirlo y as debe de informarse a los padres.

En general, puede mantenerse una conducta expectante. En caso de condilomas acuminados,


deben tratarse durante la gestacin, disminuyendo al mnimo el nmero de lesiones, con lo que al
menos tericamente se disminuye el riesgo de transmisin.

El tratamiento puede realizarse con crioterapia, cido tricloroactico, asa diatrmica o laser de CO2.
El resto de los tratamientos estn contraindicados. Los mejores resultados se obtienen durante el
ltimo trimestre, especialmente entre las semanas 27-32 ya que las condiciones inmunolgicas son
mejores y con ello, menor nmero de recidivas.

Los condilomas y otras lesiones por VPH no son indicacin de cesrea, salvo casos floridos, con
riesgo de hemorragias.
7.- Virus herpes simple

7.1 Introduccin y clnica

El VHS-2 es causa de herpes genital y algunos casos son producidos tambin por VHS-1. La
infeccin genital por VHS se inicia al debutar la actividad sexual y se estima que el 80% de las
pacientes que tiene una primoinfeccin tienen una edad de 18-36 aos.

7.1.1 Vulvovaginitis primaria

Es la infeccin por VHS, en ausencia de anticuerpos para VHS-1 o VHS-2; la clnica incluye fiebre,
malestar general, cefalea y mialgia. Estos sntomas se presentan entre 7-10 das post-exposicin,
dando paso posteriormente a las lesiones genitales. Estas lesiones genitales son pequeas
vesculas dolorosas, ubicadas en labios mayores, labios menores y monte de venus. Las lesiones
intravaginales estn presentes en menos del 5% de los pacientes infectados, sin embargo existe
secrecin vaginal en el 75% de los casos y lesiones cervicales en el 90% de los pacientes.

Este cuadro se acompaa de prurito, dolor y eritema. Las lesiones genitales siguen apareciendo
todava durante 10 das, pero las vesculas se transforman en lcera, que tienden a la coalescencia.
La curacin completa de produce a las 3 semanas.

Existe adenopata inguinal dolorosa, durante la segunda y tercera semana de la enfermedad. Hay
disuria en el 80% de los casos. En determinados casos se describen otras anomalas de tipo
sistmico o extragenital (sistema nervioso central, pulmn, hgado, rin).

7.1.2 Vulvovaginitis no primaria

Es la primera infeccin pero existiendo ya anticuerpos frente a VHS-1 VHS-2. Las manifestaciones
clnicas son ms benignas y menos duraderas que en la primoinfeccin. Son raras las
complicaciones extragenitales.

7.1.3 Vulvovaginitis recidivante

La vulvovaginitis recidivante es ms frecuente en las pacientes infectadas por VHS-2 que en las
infecciones por el VHS-1. Las recidivas estn precipitadas por diversos aspectos (menstruacin,
traumatismo general, estado inmunitario, estrs). Al igual que en el caso anterior, la clnica es ms
leve y menos duradera que la primoinfeccin. As mismo, son raras las lesiones extragenitales.

7.2 Diagnstico

El diagnstico mediante exploracin fsica, incluye la constatacin de las caractersticas que se han
citado en el apartado anterior (signos clnicos).

Respecto al diagnstico de vaginitis herptica, el mtodo ms sensible es el cultivo viral. La


posibilidad de recuperar el virus, depende de la etapa clnica de la enfermedad (vescula, lcera,
etc.), siendo ms probable este aislamiento en la fase vesicular y ulcerosa.

7.3 Tratamiento

El aciclovir, administrado por va local, oral, o sistmica (iv) constituye la primera lnea teraputica
para la primoinfeccin herpes genital. La administracin oral se mantiene durante 10 das a dosis de
200 mg., cinco veces al da. Si se precisa la va endovenosa la dosis es de 5 mg/Kg cada 8 horas.
En casos de recidivas, el tratamiento continuo supresor con aciclovir, ha deparado buenos
resultados. Durante la gestacin, en la primoinfecin, y si existen lesiones diseminadas, est
indicada la administracin de aciclovir por va endovenosa.
8. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

8.I.- Introduccin

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la forma clnica ms grave de la infeccin por


el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En 1995 la O.M.S ha estimado en 4.5 millones de
personas el nmero de enfermos de SIDA y en 18.5 millones el nmero de personas infectadas por
VIH. Debe de considerarse como una enfermedad de transmisin sexual, ya que puede adquirirse a
travs de las relaciones sexuales. Esta va de contagio no es la nica pero ha ido adquiriendo una
importancia progresiva, siendo en la actualidad el principal mecanismo de transmisin en las
mujeres en todo el mundo. El riesgo de transmisin es ms alto con el coito anal que con el vaginal
y por otra parte es ms alto cuando un hombre infectado tiene relaciones vaginales con una mujer
susceptible, que en el caso de que la mujer sea la infectada (52).

8.2.- Prevalencia

El numero de casos de SIDA en mujeres depende de la poblacin estudiada, as en USA es del


12 % del total de casos, pero en zonas con alta prevalencia como Brooklyn aumenta hasta el 25 %.
En Espaa en los nueve primeros meses de 1994 (53) se describieron 3088 nuevos casos de los
cuales 585 (18,94%) correspondan a mujeres. En personas expuestas al virus por mecanismo
heterosexual la incidencia de la enfermedad continua aumentando pero en los dems grupos se
mantiene estable o disminuye ligeramente. En nuestro pas (1994) el 12,63 % de casos se
incluyeron en la categora de transmisin heterosexual y segn las estimaciones el numero de
casos en mujeres tendr un aumento progresivo en los prximos aos.

8.3.- Clasificacin

El C.D.C revis en 1993 (54) la clasificacin del SIDA aadiendo en la categora B de pacientes
sintomticos algunas patologas que nos interesan desde el punto de vista ginecolgico:

* candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que no responde al tratamiento.

* enfermedad inflamatoria plvica, especialmente las formas complicadas con absceso tubo-ovrico.

* neoplasia intraepitelial cervical: moderada, severa y carcinoma in situ.

Debemos aclarar que se incluyen en sta categora B aquellos pacientes que eran previamente
seropositivos y que presentan esta patologa posteriormente.

El carcinoma cervical invasor en una paciente seropositiva VIH es un criterio de enfermedad clnica
y debe incluirse en la categora C.

8.4.- Capacidad oncognica

La capacidad oncognica del VIH se ha conocido al observar la progresin natural de la enfermedad


ya que aproximadamente el 40 % de pacientes con SIDA han desarrollado alguna neoplasia durante
el curso de la infeccin (55). Las neoplasias ms frecuentes en mujeres han sido (56): sarcoma de
Kaposi, linfomas, cancer cervical y cancer anal aunque recientemente se han descrito otras
neoplasias menos frecuentes.

El cancer cervical y la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) presentan una fuerte asociacin con el
VPH, habindose detectado las secuencias del VPH/DNA de alto riesgo en mas del 90 % de casos
de cancer cervical. Por otra parte se han acumulado suficientes evidencias en los ltimos aos de
que el SIDA aumenta el riesgo de cancer cervical y su precursor la neoplasia intraepitelial cervical
(57) y de que sta asociacin debe producirse despus de la infeccin por un VPH de alto riesgo. La
prevalencia de CIN en la poblacin de pacientes seropositivas vara en las referencias bibliogrficas
entre el 15 y el 45 % presentando diferencias significativas con respecto a la poblacin control
seronegativa o con serologa desconocida. Existen discrepancias en cuanto al valor de los mtodos
diagnsticos del CIN en las pacientes VIH, ya que aunque la citologa tiene moderada sensibilidad y
alta especificidad, para algunos autores por la elevada tasa de falsos negativos debera realizarse
de rutina citologa, colposcopia y deteccin de VPH/DNA. Las lesiones intraepiteliales en la paciente
VIH progresan ms rpidamente que en la paciente seronegativa, con asociacin con la
inmunodepresin ya que se observa progresin en todos los casos con CD4 < 400 cel/mm3 o
inmunosupresin de ms de 3 aos y en estadios avanzados de la enfermedad. Asimismo las
recurrencias despus del tratamiento local del CIN son significativamente ms elevadas en la
paciente VIH (39-56 %) relacionndose con el estadio de la infeccin. Por todo ello la paciente
seropositiva debe ser controlada desde el punto de vista ginecolgico, realizando controles
citolgicos y colposcpicos cuya frecuencia vendra determinada por el estado inmunolgico, (58) y
en el caso de detectar CIN debe adoptarse una conducta agresiva por el alto riesgo de recidiva.

El cncer cervical invasivo en la paciente seropositiva tiene un comportamiento ms agresivo y un


peor pronstico, con afectacin ganglionar, tumores de alto grado y altas tasas de recurrencia,
producindose la muerte en la mayora de casos descritos por el cncer, no por el SIDA.

Estas caractersticas descritas del CIN y del cancer cervical en la paciente con SIDA pueden
atribuirse a fenmenos inmunolgicos locales. Se ha observado en pacientes seropositivas VIH con
CIN un aumento significativo a nivel local de la actividad proliferativa medida por NOR (regiones
nucleolares organizadoras), que es independiente de la infeccin por VPH, y podra asociarse a la
carga viral y a la interaccin entre los dos virus. Se ha intentado explicar adems la rpida
progresin de las lesiones por variaciones estructurales del virus.

Existe asimismo asociacin entre la neoplasia intraepitelial vulvar y vaginal (VIN,VAIN) y el VPH
habindose descrito asimismo casos clnicos de cancer de vulva con rpida evolucin de las
lesiones en pacientes seropositivas.

Al revisar la bibliografa sobre otras neoplasias ginecolgicas hemos encontrado descripcin de


casos de carcinoma epitelial de ovario, uno de ellos en una gestante con mala respuesta a la ciruga
citorreductora y a multiples asociaciones quimioterpicas.

Con respecto al cancer de mama se han publicado algunos casos clnicos, de los cuales
destacamos una paciente con neoplasias multiples primarias ginecolgicas (carcinoma de mama
invasivo, CIN y VIN).

8.5 SIDA y embarazo

El VIH puede transmitirse al feto, se trata por tanto de una infeccin perinatal. La transmisin puede
producirse por va transplacentaria o a travs del canal del parto. Las tasas de transmisin oscilan
en la actualidad entre el 15 y el 20 % en Europa.

La prevalencia de la infeccin en la poblacin gestante se estima que oscila entre 3 y 5 x 1000


segn la poblacin estudiada por lo que se recomienda realizar "screening" con consentimiento
informado.

El protocolo de control gestacional se basa en detectar alteraciones inmunolgicas, infecciones


asociadas y las probables complicaciones obsttricas (59), y en evitar durante el parto las tcnicas
invasivas (microtomas de sangre fetal y cardiotocografa interna).

Los factores de riesgo conocidos de transmisin vertical de la infeccin son: estado clnico e
inmunolgico materno, antigenemia positiva (nivel y duracin de la viremia), edad materna,
primoinfeccin durante el embarazo, prematuridad, va del parto y lactancia materna. Segn un
metaanalsis de estudios prospectivos publicados se concluye que un 30 % de nios se infectan por
va transplacentaria y el 70 % se infectaran durante el parto.

Partiendo de la hiptesis de que el tratamiento con zidovudina (ZDV) podra disminuir las tasas de
transmisin vertical se plante el ensayo ACTG 076 tratando a gestantes seropositivas
asintomticas a partir de la 14 semana de amenorrea con lo que se consigui reducir la tasa de
transmisin vertical en un 67.5 % (60). Basados en ste estudio se han efectuado unas
recomendaciones a nivel nacional sobre el tratamiento con ZDV durante la gestacin (61).

Deberemos primeramente informar a la paciente del potencial benfico y de la seguridad a corto


plazo pero asimismo de los posibles efectos a largo plazo que por el momento se desconocen,
decidiendo finalmente la paciente si se realiza el tratamiento. Se indicar tratamiento a las gestantes
seropositivas que consulten entre las 14-34 semanas de amenorrea, aunque si se inicia el
tratamiento con posterioridad se podra prevenir asimismo la transmisin vertical. Puede iniciarse
tratamiento adems por indicacin materna cuando haya sintomatologa clnica o CD4 < 200
cel/mm3 o la paciente haya sido tratada previamente con ZVD aunque en ste ltimo caso exista la
posibilidad de cepas resistentes.

La pauta de administracin de ZVD en el embarazo es de 100 mg/5 veces da por va oral. Durante
el parto se administran 2mg/kg la primera hora y 1 mg/kg las horas siguientes por va endovenosa
desde el comienzo a la finalizacin del parto.

Por otra parte debemos tener en cuenta que en la actualidad se considera que el realizar cesrea
electiva puede reducir asimismo las tasas de transmisin perinatal (62).

8.6 Prevencin

Los programas de prevencin del VIH son comunes a las dems ETS (63). Con la implantacin de
estos programas se espera en el futuro lograr una disminucin de la transmisin heterosexual.

Si la paciente es seropositiva debemos detectar precozmente la aparicin de neoplasias genitales


mediante el "screening" ginecolgico y el tratamiento precoz de las lesiones asociadas a VPH.
9.- Hepatitis B

9.I Introduccin

La Hepatitis B es una causa frecuente de morbimortalidad en todo el mundo. El virus de la hepatitis


B puede originar una hepatitis aguda o bien crnica, quedando como graves secuelas la cirrosis y el
carcinoma hepatocelular. La hepatitis B es una enfermedad transmisible sexualmente, entre otros
mecanismos de contagio perfectamente conocidos.

La organizacin mundial de la salud estima que existen entre 200 y 300 millones de portadores de
hepatitis B en el mundo. El 30% de estos portadores morirn por cirrosis o hepatocacinoma. El
riesgo de transmisin perinatal, agrava considerablemente las consecuencias de la infeccin por el
virus de la hepatitis B. De hecho en pases hiperendmicos para el virus de la hepatitis B (Asia,
frica) la transmisin perinatal explica la mayora de las hepatitis de la infancia.

9.2. Hepatitis B como enfermedad de transmisin sexual:


mecanismos de transmisin y grupos de riesgo

La fuente de infeccin principal es la sangre y derivados, aunque tambin se encuentra en el semen


y excretas de sujetos portadores. La puerta de entrada desde el punto de vista de ETS son las
mucosas, oral, vaginal y anal (64).

La hepatitis B transmitida por relacin sexual, se relaciona con determinados grupos de riesgo, se
exponen en la Tabla XI.

9.3. Caractersticas del virus de la hepatitis B y cronologa de la enfermedad

El virus de la hepatitis B, es del tipo DNA. Est constituido por:

1) Partculas esfricas de 22 nm de dimetro.

2) Partculas tubulares, de 22 nm de dimetro.

3) Partculas esfricas de doble contorno, de 42 nm de dimetro (partculas de Dane), que


corresponden al propio virus de la hepatitis B. Estn formadas por: a) un ncleo central o core
(HBcAg), con capacidad antgena; b) una cubierta lipoproteica (HBsAg), tambin con capacidad
antignica; y c) molculas ms pequeas, sin envoltura, en el interior de la partcula de Dane
(HBeAg).(64,65,66)

TABLA XI
Pacientes con riesgo de ser portadores crnicos de hepatitis
Drogadictos IV
Mujeres naturales de Asia, Pacfico, Hait, Sudfrica y Alaska
Antecedentes de hepatopatas
Trabajadores de Unidades de Hemodilisis
Conductas sexuales de riesgo
Donantes de sangre rechazados
Trabajadores en centros de deficientes mentales
Antecedentes de Transfusin
Trabajadores o profesionales en contacto con sangres y/o odontologa
Antecedentes de ETS repetidas
Instituciones Penitenciarias

El HBsAg fue el primer antgeno que se descubri, en 1965, y se le dio el nombre de "antgeno
Australia".

En una hepatitis aguda por virus de la hepatitis B de curso comn, el HBsAg se detecta en el suero
3-6 semanas despus de la infeccin y varias semanas antes de las manifestaciones clnicas,
permaneciendo positivo hasta despus de la aparicin de los sntomas. Simultneamente aparece
en el suero el anti-HBc, que puede detectarse durante muchos aos despus de la enfermedad.
Tras la aparicin del HBsAg en el suero, aparece el anti-HBs, que se mantiene igualmente en el
suero durante muchos aos. El HBsAg aparece en el suero de la fase aguda de la hepatitis y
persiste por espacio de pocas semanas; desaparece al surgir posteriormente el anti-HBe. La
presencia de HBeAg parece estar directamente relacionada con la capacidad infectante del suero y
se halla en ntima relacin con la cantidad de partculas de Dane circulantes (Tabla XII).

Cuando una hepatitis aguda evoluciona a la cronicidad, el HBsAg se mantiene indefinidamente en el


suero, al igual que el anti-HBc y HBeAg, siendo por tanto potencialmente infecciosos. El 5-10% de
las hepatitis agudas evolucionan a la cronicidad.

TABLA XII
Marcadores sricos del virus de la hepatitis B
HBsAg: antgeno de superficie
Anti-HBs: anticuerpo contra el HBsAg
HBcAg: antgeno del core
Anti-HBc anticuerpo contra el antgeno del core
HBeAg: antgeno e
Anti-HBe: anticuerpo contra el antgeno e

Los portadores sanos son aqullos individuos sanos a los que, de forma casual, generalmente en el
curso de una donacin de sangre, se descubre la positividad del HBsAg y anti-HBc, sin que se
produzca en ellos la seroconversin ni la consiguiente aparicin de anticuerpos. Presenta una
biologa normal e indemnidad de la arquitectura heptica.

Para considerar a una persona como portadora crnica de la hepatitis B, la determinacin de HBsAg
positivo se ha tenido que hacer al menos en dos ocasiones diferentes, separadas por un perodo de
seis meses. Los portadores sanos son potencialmente infecciosos y basta un pequeo volumen de
10-7 ml para transmitir la hepatitis B.

El porcentaje de portadores sanos depende de las reas geogrficas y de las condiciones


socioeconmicas de cada pas; as, en zonas como Sudfrica, China, Sudeste Asitico y Amazonas,
la incidencia de portadores sanos puede llegar hasta un 35%. En Espaa, el porcentaje de
portadores sanos es de un 1-2%. Por otro lado, existe una poblacin de riesgo de ser portadora
crnica de la hepatitis B, como son los drogadictos, los enfermos en hemodilisis, los hemoflicos,
los pacientes institucionalizados con sndrome de Down y el personal sanitario que trabaja en
contacto con sangre.

En el desarrollo del carcter de portador crnico del virus de la hepatitis B influye la edad a la cual
se contrae la infeccin; as, mientras que el riesgo de que un adulto se vuelva portador despus de
una enfermedad aguda est entre el 5-10%, en nios este riesgo puede pasar del 50%. En los
portadores crnicos, los ttulos de HBsAg disminuyen generalmente conforme avanza la edad del
portador y muchos de ellos eliminan el virus de su organismo y desarrollan anticuerpos protectores.

En caso de infeccin aguda, el 90% de los pacientes se curan sin secuelas crnicas. Alrededor del
1% cursan con hepatitis fulminante, que conduce a insuficiencia heptica y muerte. En el 7% de los
casos presentarn una hepatitis crnica persistente. Por ltimo, el 3% padecern una hepatitis
crnica activa. Tanto en la hepatitis crnica persistente como activa, HBsAg es positivo (portador
crnico). La infeccin crnica predispone a hepatopata crnica (cirrosis, carcinoma hepatocelular y
muerte).
En los cambios inmunolgicos en pacientes infectados por el virus de la hepatitis B (fase aguda),
con una evolucin normal, como aspecto especial, puede darse la siguiente situacin (fase
ventana): HBsAg ha descendido a cifras no detectables y los anticuerpos HBAG an no han
aparecido. En este caso, los anticuerpos anti-HBc demostrarn que ha existido la enfermedad.

La positividad de HBsAg para detectar la infeccin aguda o el carcter de portador crnico, presenta
una sensibilidad del 97,5% y una especifidad del 98%.

9.4 Prevencin de la infeccin por virus de la hepatitis B

La prevencin de la hepatitis B, en relacin a la transmisin sexual, puede conseguirse controlando


la exposicin al virus. La situacin preventiva ideal, supondra la vacunacin de la poblacin de
forma sistemtica, pero no existiendo todava este nivel sanitario, la prevencin se esquematiza en:

9.4.1. Mujer portadora de hepatitis B

9.4.1.1. Relacin sexual estable

Su pareja tiene riesgo de adquirir la infeccin. Por ello, deber investigarse su nivel inmunitario: si
presenta anticuerpos (marcadores positivos) no precisa inmunizacin (vacuna antihepatitis B). Por el
contrario si no presenta marcadores positivos y HBsAg es negativo, es preciso el empleo de
preservativo, y proceder a la vacunacin.

9.4.1.2. Relacin sexual ocasional

Debe advertirse a la pareja de este hecho, y utilizar preservativo.

9.4.2. Mujer no portadora

9.4.2.1. Contacto sexual estable con un varn portador

Es el planteamiento semejante a 8.4.1.1.

9.4.2.2. Contacto sexual ocasional con varn portador

Puede incluirse aqu el supuesto de violacin. Debe procederse de inmediato a la administracin de


gammaglobulina hiperinmune, determinando los marcadores para hepatitis B. Si los marcadores son
positivos y HBsAg negativo, no se efectuar ulterior tratamiento. Si los marcadores son negativos y
HBsAg es negativo, debe administrarse la vacuna antihepatitisB.

9.4.3. Prevencin perinatal

La hepatitis B es la causa ms frecuente de hepatitis crnica, cirrosis y hepatocarcinoma en todo el


mundo. El virus se puede transmitir al perinato (transmisin vertical) si la madre sufre la enfermedad
cerca del parto o es portadora crnica del HBsAg, adquiriendo entonces el perinato el virus desde
etapas tempranas de la vida, con lo que aumenta an ms el riesgo de enfermedad heptica
subsiguiente.

Hasta hace algunos aos era imposible evitar esa transmisin vertical del virus desde madres
portadoras hasta sus hijos, pero hoy tenemos en nuestras manos la posibilidad de reducir el estado
de portador crnico de la hepatitis B y de ofrecer la esperanza de una disminucin sustancial de la
incidencia de carcinoma hepatocelular en futuras generaciones, posibilidad que consiste en la
utilizacin de gammaglobulina y la vacunacin, contra la hepatitis B, de los hijos de las madres
portadoras del HBsAg. Para conseguir este objetivo, deberemos identificar cules son las mujeres
portadoras del virus durante el embarazo y/o en el momento del parto, para poder actuar
profilcticamente sobre sus hijos.

El HBsAg se debe determinar de forma sistemtica a todas las embarazadas para detectar la
existencia de gestantes portadoras crnicas de virus de la hepatitis B. Esto nos permitir actuar
profilcticamente sobre sus hijos, mediante la administracin de gammaglobulina y vacunacin, para
evitar que adquieran el virus desde etapas muy tempranas de la vida (65,66,67).

La sistemtica es como sigue basndose en la peticin de HBsAg en la primera visita prenatal:

Negativo (no portadora)

- Gestante sin factores de riesgo de Hepatitis B: no repetir serologa

- Gestantes con factores de riesgo de Hepatitis B (Tabla II): Pedir marcadores (anticuerpos)

- Si es inmune, no repetir HBsAg

- Si no es inmune, Vacunacin durante la gestacin

Positivo (portadora)

- Anotar en la cartilla maternal para profilaxis combinada neonatal (se debe hacer hincapi en que
notifique al ingreso de parto, este hecho al personal sanitario. Igualmente es necesario realizar la
bsqueda de HBsAg y marcadores en el resto de la familia que conviva con la gestante, para su
eventual vacunacin.
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11.Conclusiones de Consenso

11.1 Prevencin

1.- Las medidas preventivas son las nicas realmente efectivas frente a infecciones de gran
gravedad como el SIDA. Debe aconsejarse la utilizacin del preservativo en los contactos sexuales
ocasionales y en especial con personas pertenecientes a grupos de riesgo o que presenten factores
de riesgo.

2.- Son grupos de riesgo para las enfermedades de transmisin sexual (ETS) : la prostitucin, la
adicin a drogas por va intravenosa y la adolescencia en general.

3.- Constituyen factores de riesgo: el establecimiento precoz de las relaciones sexuales; la


promiscuidad (ms de seis compaeros sexuales en el ltimo ao); y el haber tenido contacto con
personas sospechosas de haber padecido ETS. Son hbitos sexuales de mayor riesgo la prctica
habitual del sexo anal.

4.- Una adecuada educacin sexual constituye la base de la prevencin primaria. La familia
constituye el ncleo bsico de esta educacin que debe completarse adems en el colegio. Debe
asociarse amor, responsabilidad y actividad sexual como base de una sexualidad madura y
adecuada.

5.- Una vez diagnosticada una ETS debe investigarse la existencia de cualquier otra enfermedad de
transmisin sexual.

11.2 Vaginitis/vaginosis

1.- Para el diagnstico de las vaginitis / vaginosis es muy recomendable la realizacin de dos frotis
en fresco: uno mediante la adicin de suero fisiolgico y otro de potasa al 10%. Es de gran utilidad
la prctica de la tincin de Gram y la determinacin del pH vaginal. Se tiene que recurrir al cultivo
del flujo slo cuando los hallazgos clnicos y microscpicos sean dudosos o existan vaginitis de
repeticin rebeldes a los tratamientos habituales.

2.- En la primo-infeccin por vaginosis bacterianas no hay indicacin para el tratamiento de la pareja
masculina.

3.- El tratamiento de eleccin en la vaginosis bacteriana lo constituye la clindamicina vaginal y/o


metronidazol oral.

4.- La candidiasis genital puede ser tratada localmente o con imidazolicos por va oral. En las formas
recidivantes debe tratarse al compaero sexual y realizar tratamientos orales cada mes durante
cuatro - seis meses.

5.- En la trichomoniasis debe tratarse a la paciente y al compaero sexual siendo el tratamiento de


eleccin el metronidazol. Durante el primer trimestre de gestacin se puede realizar tratamiento con
metronidazol o clotrimazol localmente.

11.3 Gonococcia. Chlamydias

1.- La gonococcia y la infeccin por chlamydias en las mujeres son afecciones asintomticas o
paucisintomticas por lo que se aconseja la practica de tomas endocervicales en pacientes de
riesgo de ETS y especialmente si estan gestantes.

2.- El diagnstico de la gonococcia y de la infeccin por chlamydias descansa en aislamiento y


cultivo de los germenes, en la deteccin de sus antgenos o de las secuencias de sus cidos
nucleicos en las secreciones endocervicales, uretrales, rectales y/o faringeas.

3.- El tratamiento consensuado para la gonococcia se contempla en la tabla V.

4.- El tratamiento consensuado para la infeccin por chlamydias se contempla en la tabla VI.

5.- Dada la alta prevalencia de coinfeccin con C. trachomatis en pacientes con gonococia debe
tratarse una posible infeccin por Chlamydia.

6.- Los pacientes tratados por Chlamydia con rgimen alternativo a la doxiciclina o azitromicina
deben reevaluarse a los tres meses con test diagnstico para confirmar curacin.

11.4 EIP

1.- La E.I.P. tiene secuelas graves, como esterilidad, embarazo ectpico, dispareunia y dolor plvico
crnico. Por ello deben extremarse las medidas para la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento
temprano que eviten aquellas.

2.- Para realizar el diagnstico clnico de E.I.P. se precisa: dolor abdominal, a la movilizacin del
crvix uterino y de los anejos y uno o ms de los siguientes signos: Gram positivo del endocrvix;
temperatura mayor de 38; leucocitosis mayor de 10.000 l; material purulento en crvix o
culdocentesis y ecografia con masa anexial.

3.- La clasificacin clnica debe hacerse por estadios para un enfoque teraputico correcto. Se
recomiendan los siguientes :

Estadio I : Salpingitis aguda sin pelviperitonitis.

Estadio II : Salpingitis aguda con pelviperitonitis.

Estadio III : Salpingitis con formacin de absceso.

Estadio IV : Rotura del abceso.

4.- Las pacientes con E.I.P. que renan los criterios que se exhiben en la tabla VIII deben ingresar
para su tratamiento intrahospitalario.

5.- La asociacin antibitica protocolizada es el tratamiento mdico correcto . Deben utilizarse


regmenes aceptados cuyo espectro cubra todos los grmenes capaces de producir la infeccin y
que han sido especificadas en la tabla IX.

6.- Los casos estadio III en que fracasa el tratamiento o el absceso sea de gran volumen, es
necesario el drenaje quirrgico. La primera opcin siempre que se pueda ser a travs de
colpotoma posterior guiada por ecografa en el supuesto de que el abordaje por el fondo de saco de
Douglas sea posible.

7.- Se considerar fallo teraputico si persiste la fiebre, la velocidad de sedimentacin globular o el


recuento leucocitario no vuelven a sus valores normales, o si la exploracin clnica no mejora en 48
horas a pesar del tratamiento mdico adecuado. Deben emplearse entonces todos los medios
diagnsticos en busca de un absceso plvico.

8.- En caso de E.I.P. debe contemplarse siempre la posibilidad de reinfeccin y en este caso
ponerse todos los medios para la investigacin de la cadena epidemiolgica incluyendo el estudio y
tratamiento del o de los compaeros sexuales.

11.5 Sfilis

1.- Los test treponmicos son imprescindibles para el diagnstico pero se correlacionan poco con la
actividad de la enfermedad. Para la monitorizacin de la respuesta teraputica debe utilizarse los
ttulos de los anticuerpos determinados con test no treponmicos.

2.- El tratamiento de la sfilis recomendado se expone en la tabla X.

3.- Todas las gestantes deben someterse a screening serolgico para sfilis en la primera visita
prenatal y en pacientes de riesgo ha de repetirse el screening en el tercer trimestre.

11.6 VPH

1.- La infeccin por VPH es en la actualidad la ETS de mayor prevalencia y una de las ms
frecuentes.

2.- Algunas infecciones por VPH no se adquieren por va sexual.

3.- Aunque el perodo de incubacin medio es de tres meses, la infeccin por VPH puede
permanecer en fase latente durante aos.

4.- Las infecciones subclnicas son mucho ms frecuentes que las clnicas y suelen ser ms
frecuentemente producidas por subtipos de alto riesgo.

5.- La infeccin por VPH es una enfermedad multicentrica y multifocal por lo que para su correcto
diagnstico es preciso el estudio de todo el tracto genital inferior.

6.- Debe estudiarse al compaero sexual por mdico especializado en ETS.

7.- Las tcnicas de hibridacin molecular y/o PCR no tienen en la actualidad utilidad en la clnica
prctica.

8.- Es necesaria la individualizacin del tratamiento, adecundolo a la extensin y localizacin de


las lesiones, tal como se contempla en el documento de consenso.

9.- Las lesiones VPH no constituyen indicacin de cesrea salvo en casos de condilomas floridos
con riesgo de hemorragia ante un parto vaginal.

10.- Las lesiones clnicas de VPH deberan tratarse durante la gestacin. El momento adecuado es
el principio del tercer trimestre. El uso del podofilino e interferones estn contraindicados durante la
gestacin.

11.7 Herpes

1.- Las lesiones herpticas activas en el momento del parto son indicacin de cesrea electiva
independientemente de la integridad de la bolsa amnitica.

11.8 SIDA

1. Se recomienda realizar serologa VIH, con consentimiento informado, en el caso de diagnstico


de otra enfermedad de transmisin sexual y especialmente en casos de patologa cervical, vulvar o
vaginal asociada al VPH.

2. El diagnstico de patologa cervical asociada al VPH en una paciente seropositiva VIH, aunque se
trate de SIL de bajo grado, requiere un tratamiento agresivo y un estricto seguimiento (cada 3 6
meses segn el estado inmunolgico) por la alta tasa de recidivas.

3. El "screening" del VIH debera realizarse, despus de consentimiento informado, a todas las
gestantes antes de las 14 semanas.

4. La administracin de ZVD a la gestante a partir de las 14 semanas y durante el parto reduce


significativamente la tasa de transmisin perinatal de la infeccin, por lo que se recomienda su
utilizacin.

5. El realizar cesrea electiva en las pacientes seropositivas VIH reduce asimismo la transmisin
perinatal, aunque es preciso conocer los estudios prospectivos que se estn realizando.

11.9 Hepatitis

1.- Si la mujer es portadora de hepatitis B, su pareja tiene riesgo de adquirir la infeccin. Por ello
deber investigarse su nivel inmunitario. Si presenta anticuerpos no precisa inmunizacin (vacuna
antihepatitis B). Por el contrario, si no presenta marcadores positivos y HBsAg es negativo es
preciso proceder a su vacunacin. Hasta que se produzca la seroconversin est en situacin de
riesgo y se aconseja el ampleo de preservativo, aunque no supone una proteccin completa por la
posibilidad de contagio por otras vas (saliva, etc.,).

2.- Si la mujer no es portadora de hepatitis B y refiere contacto sexual ocasional con un posible
portador, debe proceder de inmediato a la administracin de gammaglobulina hiperinmune,
determinando marcadores de hepatitis B.

3.- En toda gestante debe determinarse el HBsAg en la primera visita prenatal, para iniciar la posible
prevencin perinatal. En pacientes de riesgo debe repetirse la determinacin en el ltimo trimestre.