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H IPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIÑÓN 5

Coordinador
S. Casado Pérez
Servicio de Nefrología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Experto
J.C. Rodríguez Pérez
Servicio de Nefrología
Hospital Ntra. Sra. del Pino. Las Palmas

EL RIÑÓN COMO REGULADOR DE LA PRESIÓN ARTERIAL

El riñón es un órgano capaz de modular los cambios de la presión arterial


(PA), ya que dispone de mecanismos capaces de modificar los factores
hemodinámicos que le sustentan, como son el volumen (V) y las resistencias
periféricas (RP).

Esquemáticamente, el riñón controla el volumen de líquido intracelular y el


balance externo de sodio y modifican su excreción por la intermediación de
diferentes mecanismos, lo cual finalmente provocará cambios en la volemia
y en el volumen de expulsión cardíacos (fig. 5.1). Por otro lado, produce sus-
tancias con capacidad vasoactiva como renina, endotelina, prostaglandinas
y óxido nítrico entre otras (tabla 5.1), y también es un órgano efector de sus-
tancias y hormonas como arginina, vasopresina, aldosterona o péptido
natriurético auricular que a su vez inciden sobre el V o las RP y, en definiti-
va, sobre la PA (tabla 5.2).

Dadas estas condiciones, no parece extraño que el riñón sea un factor impor-
tante en la génesis de algunas formas de hipertensión y/o que participe en
su mantenimiento.

Clásicamente se acepta que la hipertensión de origen renal se divide en


hipertensión derivada de procesos renales parenquimatosos o aquella depen-
diente de nefropatías que desencadenan mecanismos vasculorrenales, pero
como se expondrá más adelante las vías por las que el riñón puede ser cóm-
plice de la hipertensión arterial (HTA) son más amplias y están todavía por
explorar.

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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

FIGURA 5.1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

Presión arterial

Resistencias
Volemia
periféricas

Riñón

Sustancias
vasoactivas Balance Na

TABLA 5.1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

↑ Tono vascular ↓ Tono vascular

SRA Prostaglandinas
Endotelina Bradicinina
Tromboxano EDRF (NO)
Otros Otros
SRA: sistema renina-angiotensina; EDRF: factor relajante del endotelio; NO: óxido nítrico.

TABLA 5.2. RIÑÓN COMO ÓRGANO EFECTOR

Aldosterona
Arginina-vasopresina
Péptido natriurético auricular
Hormonas natriuréticas
Otros

Por otro lado, el riñón también puede padecer los efectos de la HTA por un
proceso de nefroangiosclerosis que en el momento actual constituye un diag-

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIÑÓN

nóstico muy frecuente entre los enfermos que comienzan un tratamiento de


reposición con diálisis.

HIPERTENSIÓN DE ORIGEN RENAL

La hipertensión de origen renal es aquella que se genera en el riñón a partir


de un determinado proceso y que debería ser controlable definitivamente una
vez eliminada la causa. Sin embargo, en la práctica clínica estas premisas
sólo serían diagnósticas ante procesos agudos reversibles o nefropatías uni-
laterales tras cirugía reparadora o radical.

En la tabla 5.3 se plantea una clasificación conceptual que más adelante se


desarrollará por apartados.

HIPERTENSIÓN POR AUMENTO DE LA RESORCIÓN TUBULAR DE SODIO

Existen tres formas de hipertensión condicionadas por la mutación de un gen


único1 (monogénicos) en las que la clave patogénica reside en un aumento
de la resorción de Na. En el síndrome de Liddle se ha demostrado una acti-
vidad constitutiva del canal de Na sensible a amiloride. En el síndrome de
aparente exceso de mineralocorticoides habría una sobrexpresión del recep-
tor mineralocorticoide a nivel tubular y, finalmente, en el aldosteronismo sen-
sible a glucocorticoides la producción de aldosterona es dependiente de la
adrenocorticotropina (ACTH). En este caso, como en el resto de aldosteronis-
mos e hipermineralocorticismos, la resorción de Na no depende de una al-
teración renal sino que se produce por ser el riñón el órgano efector de las
hormonas que retienen Na.

TABLA 5.3. HIPERTENSIÓN DE ORIGEN RENAL

↑Resorción renal de Na
Enfermedad de Liddle
Aldosteronismo sensible a glucocorticoides
Síndrome de aparente exceso de mineralocorticoides
Otros aldosteronismos/↑mineralocorticoides
HTA esencial sal sensibles
– Polimorfismos de alfa-aducina
Nefropatías parenquimatosas
Nefropatías unilaterales
HTA: hipertensión arterial.

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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

En la HTA esencial, el papel del riñón como órgano retenedor de Na es más


claro si se acepta la hipertensión sensible a la sal como forma independien-
te, pero, en todo caso, a través de mecanismos que inicialmente inducen
vasoconstricción sistémica y renal también es posible incorporar el aumen-
to secundario de resorción de Na al esquema patogénico (fig. 5.2).

FIGURA 5.2. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

Enfermedad de Liddle HTA sal sensible


(alfa-aducina Polif)

Canal Na
Amiloride Na/Kasa

Resorción tubular de Na
¿Sal sensible?

Vasoconstricción Receptor Aparente


mineral mineralocorticoides

HTA esencial

Aldosterona – Aldosteronismo
– Sensible a glucocorticoides
– Aldosteronismo primario
– Mineralcorticoides
HTA con – 11 beta
SRA
– 17 alfa

Enfermedad de Liddle

Fue descrita en 1963 en una familia y se caracteriza por HTA grave con sín-
drome bioquímico de hipopotasemia y alcalosis, pero con supresión de los
niveles de aldosterona. Este proceso es hereditario según un patrón auto-

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIÑÓN

sómico dominante. Los preparados de espirolactona resultan ineficaces, aun-


que la HTA y el síndrome bioquímico se controlan con triamtereno y el pro-
blema desaparece si se practica un trasplante renal. Esto indica que el defecto
reside en el túbulo renal, en el cual se ha demostrado una activación consti-
tutiva del canal de Na, sensible a amiloride, que determina un aumento de
la resorción sódica y que actúa como mecanismo determinante de HTA.

Recientemente los estudios genéticos han demostrado un defecto en el


cromosoma 16 con mutaciones que alteran la configuración molecular de este
canal2.

Aldosteronismo sensible a glucocorticoides

Este proceso es detectable desde el nacimiento y también se hereda con un


patrón autosómico dominante; se caracteriza por un cuadro de hipertensión
con hiperaldosteronismo manifiesto.

La peculiaridad fisiopatológica de esta enfermedad es que la secreción de


aldosterona se perpetúa a nivel de la zona fasciculada de la suprarrenal bajo
el control de ACTH. Estudios actuales demuestran que la clave patogénica
reside en la aparición de un gen quimérico que codifica la 11-β-hidrolasa y
la aldosterona sintasa3 con el resultado de una secreción ectópica de aldos-
terona bajo el control de ACTH.

Síndrome de aparente hiperproducción de mineralocorticoide (AME)

Se trata también de un trastorno monogénico que cursa con hipertensión y


síndrome bioquímico de hiperaldosteronismo. Se hereda con carácter
autosómico recesivo y el problema esencial reside en un déficit de la enzima
11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa que, en las células tubulares, transfor-
ma el cortisol en cortisona; esta última es esteroide, pero incapaz de activar
el receptor mineralocorticoide. En estas circunstancias, el cortisol alcanza el
receptor en el núcleo y actúa como potente mineralocorticoide. Recientemente
se han descubierto mutaciones del gen correspondiente4. Se ha descrito un
mecanismo semejante en el cuadro de intoxicación por regaliz, ya que este
producto también inhibe la expresión de la enzima 11-β hidroxiesteroide
deshidrogenasa.

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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

HTA esencial-HTA sal sensible

La HTA esencial es un proceso que incluye diferentes formas de hipertensión


y que se desarrolla según mecanismos hereditarios poligénicos y factores
ambientales que al interactuar desarrollan el cuadro de HTA.

Según demuestran amplios estudios epidemiológicos existe una débil relación


entre la ingesta crónica de sal y la PA, este fenómeno se demuestra al estu-
diar comunidades con hábitos diferentes y, en consecuencia, con consumos
de sal muy variables.

Mediante pruebas experimentales se ha demostrado que existen cepas de


ratas sensibles a la sal, ya que desarrollan HTA cuando reciben sal, en estos
casos parece claro que la HTA es dependiente de una disfunción renal y se
transmite cuando se trasplanta el riñón a un animal normotenso previamen-
te resistente a la sal5. Clínicamente, existen datos de sujetos con nefroan-
giosclerosis evolucionada que sólo curan su HTA cuando reciben un riñón
trasplantado procedente de un sujeto normotenso y sin antecedentes6.

En la HTA esencial, estudios puntuales indican que variando la ingesta de


sal, algunos individuos elevan más su PA en favor de una dieta con más de
200 mEq de Na, por lo que cabría cualificarlos de HTA sensibles a la sal, aun-
que realmente no forman un grupo separado sino sólo el extremo de un es-
pectro. Se ha observado un comportamiento semejante en sujetos normo-
tensos sometidos a diferentes aportes de Na, lo que significa que aunque
algunos estudios sitúan a este fenómeno dentro de coordenadas hereditarias,
esto no siempre se detecta. Además la sensibilidad a la sal se asocia a otros
factores, como la edad o el sexo femenino.

Con respecto a los factores fisiopatológicos, heredados o no, que favorecen


el fenómeno de la sensibilidad tensional a la carga salina, las distintas posi-
bilidades7 se describen en la tabla 5.4.

En cualquier caso, se observa en la HTA esencial una relación anormal pre-


sión-natriuresis; este fenómeno, que se apoya en datos experimentales, tam-
bién se ha demostrado en sujetos normotensos descendientes en primer gra-
do de hipertensos en los cuales aumenta la PA para adecuar la excreción de
sodio ante una sobrecarga de sal. Por lo tanto los mecanismos de resorción

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIÑÓN

TABLA 5.4. HIPERTENSIÓN SENSIBLE A LA SAL. MECANISMOS QUE AUMENTAN


LA RESORCIÓN DE NA

Alteraciones funcionales glomerulares


↓ Modulación del SRA
↓ Péptido natriurético auricular
↑ Actividad simpática
↑ Endotelina
↑ Resistencia insulina
↓ Producción renal de NO
SRA: sistema renina-angiotensina; NO: óxido nítrico.

de Na en el riñón estarían activados probablemente por alteraciones hemo-


dinámicas de vasoconstricción a nivel medular y papilar8 o por alteraciones
de las células tubulares, como el polimorfismo de la alfa aducina, que se ha
descrito recientemente en una serie de pacientes hipertensos. Este trastorno
altera el citoquelato celular y aumenta la actividad de la Na/Kasa y, en con-
secuencia, la resorción de Na9.

NEFROPATÍAS PARENQUIMATOSAS Y HTA

La hipertensión inducida por enfermedades renales parenquimatosas es la


causa más frecuente de HTA, de tal forma que entre el 10-40% de las
nefropatías sin insuficiencia renal (IR) o con IR ligera ya tendrían HTA. Cuando
se trata de nefropatías evolucionadas con IR grave la prevalencia de HTA se
eleva hasta el 80%; es más frecuente en el curso de nefropatías glomerulares
y vasculares. Además, la HTA que evoluciona sin tratamiento acelera el cur-
so hacia IR terminal.

Los mecanismos fisiopatológicos que concurren en el desarrollo de este tipo


de HTA no se conocen con precisión, pero todo parece indicar que una al-
teración precoz en la excreción renal de Na es un hecho crucial en el desa-
rrollo de la HTA y su mantenimiento, ya que un porcentaje importante consi-
gue normalizar su PA cuando comienza un tratamiento sustitutivo con
hemodiálisis y se controla el balance de Na/H2O con ultrafiltración. No
obstante, y teniendo en cuenta que estos pacientes también presentan un
aumento de las resistencias periféricas, es preciso incorporar al esquema pa-
togénico la operatividad de otros mecanismos que actúen a ese nivel. El
balance positivo de Na no sólo incrementaría la volemia y el volumen de

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expulsión cardíaco, sino que activaría el sistema simpático y la sensibilidad


vascular a las sustancias presoras, además de alterar el metabolismo celular
de Na y calcio; todo ello facilitaría la vasoconstricción (fig. 5.3)10.

La HTA acelera el curso de la IR, por ello parece lógico que desde las etapas
iniciales se instaure un tratamiento antihipertensivo, en la actualidad es reco-
mendable conseguir descensos suficientes para mantener los niveles de PA
<130/85, e incluso más bajos si existe proteinuria >1 g/24 horas.

NEFROPATÍAS UNILATERALES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sin duda, la HTA que se desarrolla en las nefropatías unilaterales sin lesionar
el riñón contralateral tiene connotaciones fisiopatológicas propias que la
diferencian de las nefropatías bilaterales. En líneas generales, se considera
que en el riñón afecto se generan mecanismos hipertensivos que combinan
un aumento de liberación de las sustancias vasopresoras con la disminución
de las depresoras. También el riñón afecto tendrá dificultades en la excreción

FIGURA 5.3. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

Retención de Na

Volemia VE
Resistencias periféricas

Actividad simpática
Alteraciones metabolismo iónico celular
HTA
Sustancias presoras
Sustancias vasodepresoras

Resistencias periféricas
Volemia VE

Mecanismo de HTA.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIÑÓN

de sal, pero el balance de Na se equilibra gracias al riñón sano. El proble-


ma se plantea cuando existe un desplazamiento hacia la vasoconstricción
renal, de la que también participaría el riñón sano, con la consiguiente reper-
cusión sobre los mecanismos hemodinámicos medulares que rigen la excre-
ción de Na.

NEFROANGIOSCLEROSIS

La nefroangiosclerosis (NAE) es la afectación renal inducida por HTA y que


se concreta en una serie de lesiones inicialmente vasculares, que pueden
progresar hacia esclerosis glomerular y fibrosis intersticial (tabla 5.5).

El estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial11 ofrece datos inequívocos


sobre la relación positiva y continua desde niveles de normotensión entre las
cifras de PA y la aparición de insuficiencia renal a lo largo del tiempo, aun-
que ésta es más significativa para la PA sistólica.

La incidencia real de NAE es variable y aunque actualmente reciben trata-


miento farmacológico antihipertensivo un importante porcentaje de pacien-
tes hipertensos, las estadísticas confirman un incremento de los pacientes que
comienzan tratamiento sustitutivo con diálisis por este diagnóstico. Las cau-
sas habría que buscarlas en la mayor edad de los pacientes y en la asocia-
ción de otros factores como hiperglicemia o alteraciones lipídicas; la hiper-
uricemia en pacientes hipertensos puede ser un marcador de riesgo de desa-
rrollo de NAE.

TABLA 5.5. NEFROANGIOSCLEROSIS/MECANISMOS DE LESIÓN RENAL

Degeneración hialina
– Insudación proteica
Hipertrofia muscular
– Factores mecánicos y humorales
Lesiones glomerulares
– Isquemia
Fibrinosis intersticial
– Mecanismos de progresión a insuficiencia renal
– Isquemia de la circulación medular

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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

Desde un punto de vista clínico, la enfermedad puede ser poco expresiva, de


ahí que la sintomatología sea finalmente dependiente de la gravedad de la
HTA y del grado de insuficiencia renal.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la HTA en pacientes con una nefropatía parenquimatosa


evolutiva implica una estrategia combinada de medidas generales para limi-
tar sobre todo la ingesta de sodio, moderar la ingesta ponderada de proteí-
nas y valorar el grado de uremia y su estado nutricial. Además, deben admi-
nistrarse fármacos antihipertensivos solos o combinados para normalizar la
PA hasta cifras de 130/85 mmHg o incluso 125/75 mmHg si se detecta
proteinuria >1 g/24 horas (tabla 5.6).

Estudios recientes indican que los inhibidores de la enzima de conversión de


la angiotensina (IECA) desarrollan mecanismos renoprotectores, no sólo en
pacientes diabéticos sino también en otras nefropatías evolutivas con indepen-
dencia de su efecto antihipertensivo, por lo que se consideran como fármacos
de primera línea. No obstante, hay que tener en cuenta que aumentan el
potasio sérico y, en algunas circunstancias, como en la nefropatía isquémica,
provocan episodios de IR funcional.

La administración de diuréticos es muchas veces imprescindible, tienen efectos


sinérgicos como los IECA. En caso de IR se deben evitar los ahorradores de
potasio; son preferibles los diuréticos del asa solos o asociados a tiacidas.

Los betabloqueantes pueden producir, aunque no todos, cierto grado de


vasoconstricción renal con descensos del flujo plasmático renal. Los betablo-

TABLA 5.6. HIPERTENSIÓN RENAL PARENQUIMATOSA (ESQUEMA TERAPÉUTICO)

Medidas generales
IECA (si no hay contraindicación)
Añadir diuréticos
Asociar escalonadamente otros hipertensivos
– Antagonistas del calcio
– Alfa-1-inhibidores
– Betabloqueantes
IECA: inhibidores de la enzima conversora.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIÑÓN

queantes hidrosolubles, al metabolizarse en el riñón, alargan su vida media.


El bisoprolol, nadolol y los de acción dual, como carvedilol, serían una ex-
cepción a esta regla.

De los antagonistas del calcio, los derivados dihidropiridínicos como nifedi-


pino, se pueden utilizar sin limitación de dosis, lo mismo que verapamilo o
diltiazem. Todos tienen un débil efecto diurético, pero el nifedipino según
algunos datos de la literatura podría aumentar la proteinuria en la nefropatía
diabética.

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