CLNICAS

QUIRRGICAS
DE NORTEAMRICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 139155

Reparacin abierta de la hernia inguinal:

una revisin basada en pruebas
Benjamin Woods, BS, MSa,
Leigh Neumayer, MD, MSa,b,*
a Department
de Surgery, University de Utah, 50 North Medical Drive,
Salt Lake City, UT 84132, USA
b Huntsman Cancer Hospital, Salt Lake V A Healthcare System, 1950 Circle de Hope,

Salt Lake City, UT 84112, USA

En 1960, Ravitch y Hitzrot [1] escribieron lo siguiente en el prefacio de su libro,

The Operations for Inguinal Hernia and a Current Recommendation:
Este trabajo surgi en una discusin sobre la reparacin de la hernia durante una
sesin clnica de los hospitales de la ciudad de Baltimore. En ese momento qued
claro, como ya haba ocurrido a menudo en el pasado y en otras sesiones, que no
haba una opinin uniforme sobre la atribucin adecuada de los diferentes pasos de
cualquier reparacin dada de las hernias inguinales. Con frecuencia haba una fuerte
divergencia de opinin sobre lo que se entenda por una reparacin de Halsted,
Bassini o Ferguson. La posicin tomada por los participantes en la discusin
estaba ms influenciada probablemente por actitudes chauvinistas, derivadas del
lugar en que recibieron su formacin quirrgica, que por una informacin histrica
y quirrgica precisa.

Aunque las reparaciones actuales tienen diferentes epnimos (Lichtenstein,

Kugel), las tcnicas tienen objetivos similares. A medida que se han ido aadiendo
ms reparaciones al arsenal, ha surgido una fuerte divergencia de opiniones sobre
el abordaje (laparoscpico o abierto) y el tipo de prtesis de malla (parche, parche
y tapn, de Kugel). Quin habra imaginado que el tratamiento de la hernia ingui-
nal continuara siendo un tema tan polmico en el siglo XXI? Para muchos cirujanos
de la segunda mitad del ltimo siglo, la reparacin de la hernia inguinal era un
procedimiento frecuente que se aprenda pronto durante la formacin y haba una
reparacin de referencia clara (al menos dentro de la institucin). Aproximadamen-
te, en la ltima dcada del siglo XX los cirujanos empezaron a reparar incluso hernias
inguinales primarias con malla, algo que antes se vea como un sacrilegio o, quiz,

* Autor para correspondencia. University of Utah School of Medicine y Huntsman Cancer Hospi-
tal, 1950 Circle de Hope, Salt Lake City, UT 84112.
Direccin electrnica: leigh.neumayer@hsc.utah.edu (L. Neumayer).

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una crnica sobre las habilidades tcnicas o sobre el conocimiento anatmico, o

sobre su falta, del propio cirujano.
Afortunadamente, la adopcin generalizada de la malla para la reparacin prima-
ria de una hernia inguinal se estableci en parte por datos que indicaban que las fre-
cuencias de recidiva eran altas sin ella y que, si la malla se colocaba correctamente,
las frecuencias de recidiva parecan disminuir significativamente. Cuando la malla se
convirti en un modelo para la reparacin primaria de la hernia, se desarrollaron y
refinaron las tcnicas laparoscpicas para la reparacin de la hernia inguinal.
En este artculo se revisan muchos aspectos de la reparacin abierta de la hernia
inguinal y los datos disponibles para guiar la tcnica que elegir el cirujano. Las her-
nias inguinales son un trastorno frecuente, en especial en los varones; por tanto, la
mayor parte de la literatura mdica disponible incluye prcticamente slo varones. Al
final de este artculo, se expone brevemente el tema de las hernias inguinales en las
mujeres. Esta revisin no comprende el tratamiento de las hernias en los nios. Ade-
ms, aunque a veces hay cierta confusin, este artculo aborda las hernias inguinales
y no las femorales. Estas ltimas se tratan con frecuencia de una forma parecida, pero
debido a sus elevadas frecuencias de incarceracin y estrangulacin, y al hecho de que
varios estudios importantes las han excluido, no se incluyen en esta revisin. A partir
de aqu, cuando se use el trmino hernia sin calificadores se referir a una hernia
inguinal.
En los ltimos aos han surgido en la literatura mdica muchos casos clnicos
(habitualmente de malos resultados), series de casos (generalmente de resultados
excelentes) y ensayos aleatorizados (con resultados intermedios, aunque probablemen-
te ms generalizables) sobre el tema de la reparacin de la hernia inguinal usando
muchas medidas diferentes del resultado. Hasta donde es posible, esta revisin usa los
datos disponibles de ensayos multicntricos aleatorizados porque tienen ms probabi-
lidades de representar la prctica del tratamiento de la hernia inguinal tal como la
experimentan la mayora de los pacientes.

Fijar o no fijar
Los libros de texto quirrgicos han aconsejado desde hace tiempo que la presencia
de una hernia inguinal es suficiente indicacin para repararla. Hasta hace poco no
haba datos aleatorizados que apoyaran o rechazaran esta prctica; pero en los ltimos
2 aos se han publicado dos estudios aleatorizados que han comparado la espera
expectante con la reparacin abierta con malla de las hernias inguinales. Uno de estos
ensayos fue un estudio realzado en cinco centros de EE. UU. y Canad [2]; el otro fue
un estudio aleatorizado realizado en Inglaterra [3]. Como se explica con detalle ms
adelante, los resultados de estos dos ensayos son similares, pero las conclusiones
extradas por los investigadores son muy diferentes.
La combinacin de los dos grupos de los ensayos estadounidense e ingls obtiene
casi 400 varones con al menos 1,5 aos de observacin de hernias causantes de mni-
mos sntomas. Est claro que la frecuencia de incarceracin es menor del 1% y que
parece que no hay ningn aumento asociado de las complicaciones en la espera, a no
ser que los sntomas empeoren tanto como para reparar la hernia. Los datos no refutan

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que la presencia de una hernia inguinal sea una indicacin para la reparacin; en cam-
bio, tranquilizan a los pacientes y a sus cirujanos en el sentido de que la espera expec-
tante es una alternativa aceptable para las hernias inguinales con mnimos sntomas
en los varones.

Preparacin perioperatoria y asistencia

Antibiticos profilcticos
Antes del uso sistemtico de la malla raramente se usaban antibiticos profilcti-
cos, ya que la frecuencia de infeccin era baja, y las consecuencias de la infeccin,
aparentemente leves. La colocacin de una prtesis permanente (p. ej., una prtesis
articular o una vlvula cardaca) es con frecuencia una indicacin para la profilaxis
antibitica, en especial cuando las consecuencias de la infeccin de la zona quirrgica
son significativas. Otras consideraciones en la toma de decisiones de los antibiticos
profilcticos comprenden si el procedimiento se clasifica como limpio o no, de forma
que con los limpios de poca complejidad los antibiticos profilcticos muestras un
mnimo beneficio. Aunque la reparacin de la hernia inguinal se clasifica como una
tcnica limpia, la infeccin de la herida, en particular la que complica una reparacin
con malla, exige con frecuencia la retirada de esta. Si bien la frecuencia de infeccin
de la herida quirrgica tras la reparacin de la hernia inguinal es baja, la mayora de
los cirujanos creen que es aconsejable usar antibiticos profilcticos. Slo algunos
estudios han abordado esta cuestin. En una Cochrane Database Systematic Review
publicada en 2004 [4] se identificaron ocho estudios aleatorizados que abordaron la
cuestin de los antibiticos profilcticos. Slo tres de los ocho usaron una malla pro-
tsica para la reparacin; los otros cinco estudios, no. No hubo ninguna diferencia
estadsticamente significativa en las frecuencias de infeccin en toda la poblacin de
pacientes ni en la subpoblacin de pacientes sometidos a una reparacin con malla. En
un metaanlisis de 2507 pacientes de seis estudios aleatorizados diseados para eva-
luar los beneficios de la profilaxis antibitica en la reparacin con malla de la hernia
inguinal publicados en 2007, la frecuencia de infeccin de la herida quirrgica fue del
1,38% en los que reciban antibiticos frente al 2,89% en los que no los reciban [5].
Esta diferencia se tradujo en un cociente de probabilidades de 0,48 con un IC al 95%
de 0,27 a 0,85. Con los datos disponibles en la actualidad, se recomienda administrar
antibiticos profilcticos para la reparacin con malla de las hernias inguinales.

Instrucciones perioperatorias para el paciente

Las instrucciones postoperatorias para el paciente deben incluir signos de alarma
de una complicacin como un hematoma o una infeccin de la herida, as como una
exposicin de lo que puede esperarse en cuanto el dolor y actividad postoperatorios
normales. Un resultado medido con frecuencia en los ensayos clnicos que comparan
tcnicas de reparacin de la hernia inguinal es el tiempo necesario para que el pacien-
te sea capaz de volver al trabajo o las actividades normales; pero, este retorno puede
estar limitado por otros factores como las instrucciones del mdico para el paciente y

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las situaciones laborales. En el estudio del Veterans Affairs (VA) [6,7], a pacientes
sometidos a intervenciones abiertas y laparoscpicas se les dio una educacin preope-
ratoria o instrucciones postoperatorias idnticas. Antes de la operacin, se les comu-
nic que la mayora de los pacientes vuelven a las actividades normales en menos de
2 semanas. Las instrucciones postoperatorias no incluyeron restricciones para levan-
tar peso ni de la actividad. En un interesante estudio doble ciego de las consecuencias
econmicas de la reparacin de la hernia, Butler et al. [8] distribuyeron de forma alea-
toria a los pacientes en reparaciones transabdominales preperitoneales con polipropi-
leno (TAPP), extraperitoneales totales (EPT) o reparaciones de Lichtenstein. El equi-
po de asistencia postoperatoria y los pacientes desconocan el tipo de reparacin por
un gran vendaje que cubri el abdomen hasta el da 3 del postoperatorio. El nmero
medio de das de trabajo perdidos fue de 12 y no difiri entre los tres grupos. En el
estudio de los VA [7], la mediana de tiempo para volver a las actividades normales fue
de 4 das en el grupo de laparoscopia y de 5 das en el grupo abierto, una diferencia
estadsticamente significativa, aunque la resultante entre los grupos del estudio de los
VA fue en general pequea, en especial considerando que la mayora de los estudios
han registrado un perodo ms largo para volver al trabajo (parecido a las observacio-
nes de Butler et al.). Estas mayores diferencias pueden atribuirse, en parte, a las expec-
tativas del paciente, las condiciones laborales (p. ej., la disponibilidad de compensa-
ciones laborales o de bajas por enfermedad) y las instrucciones postoperatorias dadas
por el mdico.

Las caractersticas anatmicas de una hernia

Un conocimiento profundo de las caractersticas anatmicas inguinales es clave
para realizar una reparacin adecuada. Los cirujanos deben entender las caractersti-
cas anatmicas de delante atrs y de atrs adelante, literalmente. Quiz una de las
formas ms creativas de ensear y aprender las caractersticas anatmicas complejas
de la ingle es usar el origami de la hernia inguinal ideado hace un decenio por Mann
[9]. Con un plegado adecuado del papel impreso de doble cara, el estudiante puede
disecar a travs de las capas y entender mejor en tres dimensiones las relaciones
entre las estructuras de la ingle. A cualquier estudiante que tenga dificultades con la
anatoma se le debe dirigir a esta herramienta de aprendizaje creativa.

Con o sin malla

En una Cochrane Database Systematic Review de 2001 sobre la malla abierta
comparada con la reparacin abierta sin malla [10], los investigadores concluyeron que
Hay pruebas de que el uso de la reparacin abierta con malla se asocia a una reduc-
cin del riesgo de recidiva del 50 al 75%. Aunque los estudios eran heterogneos, hay
algunas pruebas de un retorno ms rpido al trabajo y menores frecuencias de dolor
persistente tras la reparacin con malla. No hubo pruebas de que hubiera alguna
diferencia en la frecuencia de otras complicaciones postoperatorias, incluido el entu-
mecimiento, y los datos eran demasiado limitados para detectar efectos diferentes en
los pacientes con hernias bilaterales, femorales o recidivantes. En ese momento tam-

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bin encontraron dos estudios que comparaban la malla plana con tapn y la malla,
pero no hallaron ninguna diferencia significativa entre las dos tcnicas.
Otro argumento para la colocacin habitual de la malla en la reparacin de la her-
nia inguinal procede de la revisin de la Cochrane de 2003 sobre reparacin abierta
frente a laparoscpica de la hernia inguinal [11]. La revisin incluy datos de 41 ensa-
yos que comprendan 7161 pacientes publicados antes de 2003 y concluy que La
revisin demostr que la reparacin laparoscpica tarda ms y tiene una frecuencia
mayor de complicaciones importantes relacionadas con lesiones viscerales (especial-
mente vesicales) y vasculares, pero la recuperacin es ms rpida con menor dolor
persistente y entumecimiento. La reduccin de la recidiva de la hernia de alrededor del
30-50% se relacion con el uso de la malla en lugar de con el mtodo de colocacin de
la malla.
Estas dos grandes revisiones sistemticas proporcionan pruebas amplias a favor del
uso de la malla en todas las reparaciones en adultos varones de hernias inguinales. La
siguiente cuestin es qu configuracin de la malla usar y a travs de qu tipo de abor-
daje.

Tcnicas: reparaciones abierta sin malla y abierta con malla

Cuando se comparan las tcnicas de reparacin de la hernia (tejido frente a malla,
laparoscpica frente a abierta), los cirujanos se apoyan primero en resultados centra-
dos en el cirujano como la recidiva, las complicaciones y la muerte (v. tabla 1). Para
cada uno de los resultados centrados en el cirujano, la frecuencias depende mucho de
con qu cercana y cunto tiempo se siga a los pacientes, de con qu grado de meticu-
losidad se busquen y registren las complicaciones y de cmo se determinen las recidi-
vas de las hernias. Tambin hay resultados centrados en el paciente que, cuando todo
lo dems es igual, pueden acercar o alejar a un cirujano (o un paciente) de una tcnica
particular. El argumento a favor o en contra de la reparacin abierta con malla o sin
ella ya se ha tratado antes. El dolor postoperatorio (en particular el dolor que dura ms
de 3 meses) se ha considerado en los ltimos 10 aos como un efecto adverso signifi-
cativo de la reparacin de la hernia. Aunque la incidencia parece menor en la repara-
cin con malla que en la reparacin sin ella [10], todava es frecuente que no se infor-
me a los pacientes de esta posible complicacin cuando se obtiene el consentimiento
para este procedimiento en la clnica. En la mayora de los estudios con seguimiento largo,
la incidencia de dolor crnico es de alrededor del 6 al 13%. El reconocimiento de este
problema ha llevado a varios estudios que evaluaban tcnicas a tratar los nervios ilio-
inguinal y genitofemoral en el momento de la reparacin. Varios de estos estudios se
revisan en las siguientes secciones, a lo que sigue una exposicin de las tcnicas para
las reparaciones abiertas sin mallas y varios tipos de malla que se han obtenido en las
ltimas dcadas.

Tratamiento de los nervios

Cuando los estudios sobre la incidencia del dolor crnico tras la hernia inguinal
fijaron la frecuencia en una cifra importante del 6 a 13%, los cirujanos empezaron a

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Tabla 1
Comparacin entre las tcnicas abiertas
Frecuencia de recidiva de
Reparacin Tipo reparaciones primarias Dolor postoperatorio Ventajas/desventajas publicadas

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Reparaciones tisulares Puede ser tan alta como del Muchos informes de dolor Necesidad de conocer las caractersticas
17% a los 10 aos [14] mayor que con anatmicas inguinales para
reparaciones con malla las reparaciones tisulares
Bassini Tendn unido a ligamento 5-15%
inguinal
McVay Tendn unido a ligamento 5-15% Reparaciones suficientes para hernias
de Cooper inguinales y femorales
Shouldice [1215] Reparacin tisular en tres <17%
capas
Reparacin con mallas [16] Dolor crnico referido Todas las reparaciones con malla carecen de
por hasta el 20% de los tensin
pacientes a los 3 aos
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Todas las reparaciones

con malla son sin
tensin
Lichtenstein [7,16,17] Parche por encima <15% Tcnica fcil de aprender, experiencia larga
en mayora de las instituciones
Kugel [17,18] Parche preperitoneal con 4% Tiempos quirrgicos comunicados bajos
resorte (unos 35 min en algunos)
Tapn PerFix [19,20] Tapn y parche 4% Rpida/migracin de tapn de malla
Prolene Hernia System Preperitoneal y por <1-3% Rpida (unos 35 min en manos
[2126] encima experimentadas) [21,24]
Stoppa [27] Gran malla preperitoneal <1% Material para visin laparoscpica, malla
colocada detrs de pared abdominal

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evaluar el tratamiento de los nervios sensitivos durante la reparacin de la hernia.

Varios estudios han comparado mediante asignacin aleatoria el dolor y el entumeci-
miento tras la seccin sistemtica de los nervios ilioinguinales o tras dejarlos intactos.
Aunque un estudio encontr que una neurectoma ilioinguinal profilctica se asociaba
a menos dolor inguinal crnico y a una frecuencia anloga de entumecimiento [28],
otro encontr lo opuesto y seal que la conservacin de los nervios reduca el dolor
crnico [29]. El metaanlisis ms reciente indica que deben identificarse los nervios
durante la reparacin abierta de la hernia. La seccin y la conservacin del nervio
ilioinguinal muestran resultados parecidos [30]. Aunque parece intuitivo que una
sutura que afecte a un nervio cause dolor, esto no se ha estudiado de forma cientfica
(y probablemente nunca se haga). A veces una pista sobre la causa del dolor es evaluar
mtodos eficaces de controlarlo. Para el dolor inguinal crnico posterior a la her-
niorrafia an no hay ningn tratamiento de eleccin, aunque las series de casos de
neurectoma triple parecen demostrar el xito de esta tcnica [31].

Tcnicas abiertas sin malla

Aunque las tcnicas abiertas con malla son superiores, la reparacin sin malla se
describe en esta seccin porque podra usarse en casos en que est contraindicada la
colocacin de la malla, como ocurre cuando se produce contaminacin. La eleccin
de una reparacin sin malla depende de la experiencia del cirujano con una tcnica
dada, as como de la calidad de los tejidos disponibles para la reparacin. Cuando no
es posible una reparacin tisular pura por la tensin en la reparacin, tambin puede
considerarse un injerto biolgico como una matriz drmica acelular.

Reparacin de Bassini
La reparacin de Bassini [1] se ide a finales del siglo XIX y fue revolucionaria
en su tiempo por la baja frecuencia de recidivas que obtena en comparacin con los
procedimiento de referencia previos; sin embargo, estudios recientes que contrastan
la reparacin de Bassini con la de Shouldice, muy parecida, muestran que esta lti-
ma es superior en lo que a frecuencia de recidivas se refiere.
La reparacin de Bassini conlleva la exposicin de la grasa preperitoneal median-
te la abertura de la fascia transversal desde el anillo inguinal interno hasta el tubrculo
pbico, seguida de la reconstruccin de la pared abdominal. Esta reconstruccin se
realiza suturando la triple capa de Bassini (que comprende el oblicuo interno, el
msculo transverso del abdomen y la fascia transversal) a la banda iliopbica/ligamen-
to inguinal con suturas permanentes discontinuas.

Reparacin de McVay
El tratamiento de la hernia a travs de una reparacin de McVay [1] es similar a la
reparacin de Bassini, con la excepcin de que la capa triple a nivel superior se aproxi-
ma al ligamento de Cooper y no al ligamento inguinal. Esta reparacin se compone de
puntos discontinuos que empiezan en el tubrculo pbico y siguen en sentido posterior

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a lo largo del ligamento de Cooper, lo cual estrecha el anillo femoral y oblitera el

espacio vaco entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper. A continuacin,
se coloca un punto de transicin de vuelta al ligamento inguinal al nivel donde la
vena ilaca cruza el ligamento de Cooper para acabar la reparacin y, como parte de
esta, suele incluirse una incisin relajante en la fascia anterior del recto. Aunque en los
ltimos decenios muchos cirujanos tomaron esta reparacin como la tcnica de refe-
rencia, en la actualidad se utiliza principalmente en los casos de hernias femorales en
campos contaminados.

Reparacin de Shouldice
Esta tcnica urgi cuando E. E. Shouldice buscaba evitar de forma ms eficiente
que el Ejrcito rechazara enviar a la Segunda Guerra Mundial a los reclutas con her-
nias inguinales [1]. A travs de este esfuerzo y el de su hospital quirrgico tras la
guerra, entre 1945 y 1953 la frecuencia de recidivas con esta tcnica se redujo del 20 a
menos del 2%.
La diseccin implica exponer la porcin femoral del anillo externo tras la explora-
cin a nivel del oblicuo externo, seguido de la incisin del oblicuo externo en la direccin
de sus fibras y con cuidado de no daar el nervio ilioinguinal que se encuentra justo
por debajo del oblicuo externo. Entonces el cordn espermtico se moviliza, a lo que
sigue la ligadura del msculo cremastrico para la necesaria exposicin y visualiza-
cin de la zona de incisin en la fascia transversal. El cordn espermtico se refleja en
sentido lateral y la fascia transversal se corta todo lo necesario desde el anillo inguinal
interno en sentido inferior. El transversal puede recortarse en este punto, seguido de
la liberacin de esta fascia de la grasa preperitoneal para exponer el borde del oblicuo
interno posterior y la fascia transversal.
La reparacin del defecto siguiendo el mtodo de Shouldice implica el uso de
sutura continua no reabsorbible que permita una distribucin homognea de la tensin
y evite sitios de interrupcin que podran llevar a la recidiva. La primera lnea de
sutura comienza en el tubrculo pbico, que sigue en sentido lateral y aproxima la
banda iliopbica y el colgajo medial (fascia transversal, msculo oblicuo interno,
msculo transverso del abdomen). Esta lnea contina e incluye el mun del msculo
cremastrico y despus se invierte sin interrupcin para comenzar la segunda lnea de
sutura, que sigue en sentido medial y aproxima los msculos oblicuo interno y trans-
versal al ligamento inguinal. La tercera lnea de sutura comienza con una sutura nue-
va y comienza cerca del anillo interno. Esta lnea aproxima la aponeurosis del oblicuo
externo al colgajo medial y termina en la cresta del pubis. La ltima lnea de sutura
comienza revirtiendo la tercera lnea de sutura y como una lnea de refuerzo ms
superficial sobre la parte superior de la tercera lnea (v. figura 1).

Reparacin con mallas

La malla usada para la reparacin no complicada (que no est contaminada) de las
hernias inguinales debe ser un material permanente, fabricado generalmente de poli-
propileno o mersileno. En general, las prtesis de politetrafluoroetileno no se han

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Oblicuo interno

Oblicuo externo

Nervio iliohipogstrico
Colgajo de oblicuo
interno, transverso del Nervio ilioinguinal
abdomen y fascia
Vasos epigstricos
transversal
Cordn espermtico
Venas en el Mun de msculo
espacio de cremastrico
Bogros Colgajo de oblicuo
externo (reflejado
hacia atrs)

Borde de apoyo
del ligamento
Cordn Vena marginal inguinal
espermtico (iliopbica) Fascia
transversal

Figura 1. Diseccin completada y colocacin de la sutura inicial cerca del pubis. (Tomado de Shouldice
EB. The Shouldice repair for groin hernias. Surg Clin N Am 2003;83:1173; con autorizacin).

usado de forma habitual en las reparaciones abiertas. Un aspecto importante de la

reparacin de la hernia con malla es comprender las caractersticas de la malla. Cuan-
do se estudi en animales y seres humanos, la mayora de las mallas permanentes
usadas para la reparacin de la hernia inguinal se encogan entre un 30 y un 50% con
el tiempo [32,33]. Esta propiedad obliga a que la malla se solape con la fascia al menos
2 cm. En muchos estudios de reparaciones laparoscpicas de hernias, el uso de un
fragmento de malla demasiado pequeo se ha asociado a un mayor riesgo de recidiva.
Actualmente, el tamao recomendado de la malla para la reparacin abierta de
Lichtenstein es de 7,5 por 15 cm.
Como se seal antes, en la situacin de un campo contaminado (p. ej., con un
intestino estrangulado), si no puede lograrse una reparacin tisular primaria, puede
utilizarse una malla temporal (sinttica como Vicryl o algena como Alloderm o Der-
mamatrix) con la suposicin de que hay una probabilidad alta de recidiva de la hernia
cuando la malla temporal se reabsorba; no obstante, en ese momento la herida habr
cicatrizado y el caso se volver de nuevo limpio.

Lichtenstein
Esta tcnica de reparacin por encima con malla de la hernia la populariz por
primera vez Lichtenstein en 1984 [34]. El uso habitual de la malla, acuado repara-

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cin sin tensin, tard algn tiempo (unos 10 aos) en adoptarse de forma universal
para la reparacin primaria de la hernia. La tcnica ha sufrido modificaciones con los
aos y es relativamente fcil de describir y ensear. Para el estudio de los VA de abor-
daje laparoscpico frente al abierto y el estudio American Watchful Waiting, se des-
cribi cmo se lleva a cabo la tcnica de Lichtenstein en un vdeo realizado en 1997
[35]. Cuando en el estudio se us anestsico local, los autores recomendaron emplear
tambin la tcnica anestsica de Lichtenstein. Esta prctica consigue un campo qui-
rrgico anestesiado de una forma ms uniforme independientemente del operador en
comparacin con otras tcnicas, incluido el bloqueo del nervio ilioinguinal. Las dos
tcnicas se describen brevemente en la siguiente seccin.

Tcnica anestsica. Tras la preparacin y colocacin del campo habitual en la ingle,

se infiltran de 3 a 5 mL de anestsico local (los autores usaron una mezcla 1:1 de
lidocana al 1% y bupivacana al 0,5% en el estudio de las hernias) en el tejido subcu-
tneo a lo largo de la zona de incisin planeada. Sin retirar la aguja de la piel se usan
otros 2 a 3 mL en la dermis para crear un habn a lo largo de la incisin prevista. Se
comienza justo lateral al borde lateral de la incisin y, a intervalos de 2 cm a lo largo
de la incisin durante un total de cinco inyecciones, se aplican 2 mL de la mezcla por
debajo de la fascia del oblicuo externo dirigiendo la aguja perpendicular a la piel e
insertndola hasta percibir un sonido seco (pop), seal de que se ha atravesado la
fascia del oblicuo externo. El procedimiento comienza en ese momento. Una vez iden-
tificada la fascia del oblicuo externo, se inyectan de nuevo de 8 a 10 mL de la mezcla
a nivel lateral, justo por debajo de esta fascia. Pueden infiltrarse unos pocos mililitros
en el tubrculo pbico, alrededor del cuello y dentro del saco herniario indirecto.

Mtodo de reparacin. Se hace una incisin cutnea de 5 cm desde el tubrculo pbi-

co que se extiende en sentido lateral a lo largo de la lnea de Langer. Se abre la apo-
neurosis del oblicuo externo, incluyendo el anillo externo. Si se encuentra una hernia
indirecta, despus de disecarla desde otras estructuras cordales hasta al menos el nivel
del anillo interno, el saco se invierte sin divisin cuando sea posible o se divide dejan-
do la porcin distal y cerrando el saco proximal. Si se identifica una hernia directa, el
saco se invierte simplemente usando una sutura reabsorbible en cuerda de monedero.
Se usa una prtesis que mida aproximadamente 8 x 16 cm. El borde inferior de la
prtesis se fija usando una sutura continua hasta el ligamento de Poupart comenzando
a nivel medial, que se solape 2 cm sobre el tubrculo pbico y procediendo en sentido
lateral a lo largo del ligamento ms all del anillo interno usando tres o cuatro puntos
de Prolene 2.0, y finalizando justo lateral al anillo interno. Si se sospecha un defecto
femoral, el borde inferior de la prtesis se sutura al ligamento de Cooper, comenzando
cerca de la zona del tubrculo pbico y continuando en sentido lateral a lo largo del
ligamento de Cooper. A continuacin, se realiza un punto de transicin entre la prtesis,
el ligamento de Cooper, la vaina femoral y el ligamento de Poupart y se sigue con la
reparacin en sentido lateral a lo largo del ligamento de Poupart justo lateral al anillo
interno. El borde superior medial de la prtesis se asegura a la vaina del recto con una
sutura discontinua de Prolene 2.0, creando una arruga en la malla. Igualmente, con sutura
discontinua del mismo material, se une el borde superior de la malla al oblicuo interno.

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 REPARACIN ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL 149

Se hace una hendidura transversal en la malla desde la cara lateral a la localizacin del
anillo interno, de tal modo que la porcin inferior tenga un tercio de la anchura de la
malla. Las porciones superior e inferior de la malla se llevan alrededor del cordn. El
borde inferior de la porcin superior y el borde inferior de la porcin inferior se unen
entonces al ligamento inguinal justo lateral al anillo interno con una sutura discontinua
de Prolene 2.0, que recrea el mecanismo de contraventana del anillo interno. Las
colas de la malla se colocan a nivel lateral debajo del oblicuo externo. El tratamiento de
los msculos cremastricos (hendido o divisin) depende del criterio del cirujano y
obedece con frecuencia a las caractersticas de la hernia y el estado del msculo. Puede
instilarse ms analgesia (10 mL de bupivacana al 0,5% mezclados con 20 mL de solu-
cin salina) en la zona quirrgica. Se cierra entonces la fascia del oblicuo externo y
despus la piel se cierra con una sutura subcuticular corrida.

Otras reparaciones con malla

Reparacin de Kugel
La reparacin de Kugel se considera sencilla y mnimamente invasiva, pero su
xito depende de la experiencia y formacin del cirujano. La reparacin de Kugel se
detall en un nmero reciente de Surgical Clinics of North America [36]. Esta tcnica
combina la facilidad del abordaje anterior con la colocacin de la malla en la posicin
preperitoneal. La malla est diseada para expandirse en sus dimensiones plenas tras
enrollarse o plegarse y colocarse en el espacio preperitoneal a travs de una abertura
relativamente pequea. Se localiza una incisin de 2 a 3 cm a mitad de camino entre
la espina ilaca superior y el tubrculo pbico profundizando a travs del oblicuo
externo, el oblicuo interno y la fascia transversal. Cualquier saco indirecto se liga o
invierte. Se identifican los vasos epigstricos inferiores que deben quedar unidos a la
fascia transversal mientras se libera el peritoneo de la cara posterior de la fascia trans-
versal, lo que crea un hueco preperitoneal en el que colocar el parche de Kugel. Este,
habitualmente de un tamao estndar de 8 x 12 cm, se introduce en el espacio prepe-
ritoneal, se asegura con un solo punto y se deja que se expanda hasta que cubra el
defecto. Mientras el paciente est de pie y realiza sus actividades normales, la sutura
se mantiene en su sitio junto a la presin del peritoneo.

Tapn y parche
El tapn y parche o reparacin PerFix [37] usa un tapn en forma de cono hecho
de dos capas de malla de polipropileno. Este se introduce en el conducto inguinal en
una hernia indirecta y, a continuacin, se pone un parche de malla, que se cose alre-
dedor del cordn espermtico y se coloca en la parte superior de la pared posterior.
Con este mtodo, la reparacin de una hernia directa se logra colocando el tapn den-
tro del defecto, seguido de la colocacin del parche alrededor del cordn espermtico
de la misma forma. Esta reparacin puede usarse en defectos grandes o pequeos
empleando tamaos mayores o menores de tapones prefabricados, o mediante la cons-
truccin del tapn con el tamao requerido en el quirfano. La utilidad de este parche
se basa en su versatilidad para reparar varios tamaos de defectos y su menor depen-

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dencia de la experiencia y formacin del usuario. Esta tcnica se aclar completamen-

te en un nmero previo de Surgical Clinics of North America [37], al que se remite al
lector para obtener ms detalles sobre la tcnica y sus resultados.
En pocos casos se ha descrito la migracin o erosin del tapn. El tapn se ha
asociado al vlvulo del intestino delgado y a la diverticulitis en informes de casos
clnicos. Una revisin de los artculos disponibles sobre la migracin o la erosin
mostraron que esta complicacin es rara y se asocia a errores tcnicos en el momento
de la operacin.

Prolene Hernia System

El Prolene Hernia System (PHS) se ide como una opcin para la reparacin de
la hernia inguinal que combinaba los beneficios de los componentes anterior y pos-
terior de la malla. Se introdujo en 1998 y desde entonces se ha estudiado en revisio-
nes retrospectivas de historiales [21] y estudios aleatorizados [2226]; sin embargo,
ninguno de estos estudios proporciona datos a largo plazo (ms all de los 1,5 aos)
de las recidivas.
En el procedimiento para el uso de este sistema [21], el conducto inguinal se abor-
da por va anterior, como ya se describi en la reparacin de Lichtenstein. Si est
presente, el saco indirecto se diseca e invierte y se crea un hueco preperitoneal a travs
del anillo interno usando una esponja Raytec. La porcin posterior del sistema PHS se
despliega entonces en el espacio preperitoneal. La porcin anterior se coloca y sutura
como el parche que se coloca por encima en la reparacin de Lichtenstein. Se hace una
hendidura lateral en la malla del PHS para que se acomode al cordn y se recoloca el
anillo interno, habitualmente un poco lateral. La porcin lateral anterior del PHS se
despliega entonces debajo de la aponeurosis del oblicuo externo en sentido lateral
(v. figura 2).
Las ventajas advertidas del PHS en comparacin con una malla por encima o un
tapn con malla son la menor frecuencia de dolor y recidivas. Slo un estudio encontr
una reduccin del dolor postoperatorio inmediato [26]. El PHS se asoci a un menor
tiempo de operacin de 4 a 5 minutos en dos de los estudios aleatorizados [25,26],

Figura 2. A. Imagen anterior del Prolene Hernia System. B. Imagen posterior del Prolene Hernia Sys-
tem. (Por cortesa de Ethicon, Inc., Somerville, NJ; con autorizacin).

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aunque no en el tercero [24]. Los estudios no han mostrado diferencias a largo plazo
en el dolor. El escaso uso de este sistema puede deberse a la falta de pruebas que apo-
yen sus anunciadas pretensiones.

Stoppa
La reparacin Stoppa consiste en el refuerzo del saco visceral mediante una malla
preperitoneal bilateral [27]. La tcnica, recomendada para hernias grandes, complejas
o bilaterales, se realiza usando una de dos incisiones estndar una vertical media
subumbilical o una horizontal baja. Se cortan las capas fasciales en la lnea media, lo
que da acceso al espacio preperitoneal. Este espacio se abre a su vez mediante disec-
cin roma, como la que se usa para un abordaje laparoscpico. Los sacos herniarios
se reducen usando una traccin suave. Los sacos indirectos deben abrirse y explorarse
con el dedo para simplificar la diseccin de otras estructuras cordales y asegurar la
evacuacin de su contenido. Los sacos grandes pueden seccionarse y cerrarse en su
parte proximal. Entonces se prepara un gran fragmento de malla (Stoppa recomend
Dacron) en forma de bandas anguladas con unas medidas de 24 x 18 cm. Usando
pinzas, la malla se coloca entonces en el espacio preperitoneal que se va a asegurar
tirando de la pinza lateral ceflica lo ms lateral y posterior posible y de la pinza lateral
inferior tan lejos como sea posible por debajo de la pared obturadora correspondiente.
No se debe intentar asegurar la malla con clips ni suturas. Otras variantes de esta repa-
racin se describen en los libros de texto. Esta reparacin es parecida en muchos aspec-
tos a la reparacin laparoscpica, por lo que familiarizarse con las caractersticas anat-
micas del interior es til cuando se abordan las hernias por va laparoscpica.

Educar y aprender la reparacin

El estudio de los VA sobre la hernia proporcion una gran base de datos con la que
examinar algunas cuestiones sobre la influencia de la participacin de los residentes
en la reparacin de la hernia y, en menor medida, la influencia de la experiencia del
cirujano en los resultados. Para abordar esta ltima, los autores evaluaron la influencia
del nivel de formacin del residente en resultados como la recidiva y las complicacio-
nes [38]. Los resultados difirieron en funcin de la tcnica. Aunque no pareci que el
nivel de formacin de los residentes influyera de forma significativa en los resultados
de la reparacin laparoscpica, s lo hizo en la recidiva en la reparacin abierta (v. figu-
ra 3). No hubo diferencias en la frecuencia de complicaciones, pero como era de espe-
rar, los tiempos quirrgicos fueron significativamente ms cortos en los residentes
mayores (ao de posgraduado [APG] 4+) que en los que estaban en sus primeros aos
de formacin (APG 1-2) (76,3 minutos y 71,6 minutos, respectivamente).
Aunque no se ha estudiado nunca acerca de la forma adecuada, parece que los
cirujanos reciben la formacin adecuada durante la residencia en la reparacin de las
hernias, lo que se traduce en resultados razonables continuos en lo que se refiere a la
frecuencia de recidivas despus de la formacin. En el estudio de los VA, los autores
no pudieron encontrar ninguna relacin entre el volumen y el resultado en los cirujanos
participantes que realizaban la reparacin abierta [39], pero esto se debi probable-

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Frecuencia de recidiva (%)

8

4 Frecuencia de recidiva (%)

0
1 2 3 4 5
Nivel APG

Figura 3. Frecuencia de recidiva segn el ao de posgraduado (APG). (Datos tomados de Wilkiemeyer

M, Pappas TN, Giobbie-Hurder A, et al. Does resident post graduate year influence the outcomes of
inguinal hernia repair? Ann Surg 2005;241(6):87984.)

mente a que los cirujanos que participaban haban superado el umbral de volumen de
reparacin abierta de la hernia durante sus residencias. En el estudio Watchful Wai-
ting, la frecuencia de recidiva en el grupo de reparacin abierta fue menor que en el
estudio de los VA. Esta observacin podra haberse debido a muchos factores, como
las caractersticas del paciente y de la hernia, aunque la seleccin del sitio o el ciruja-
no tambin podra ser en parte responsable. En el estudio Watchful Waiting participa-
ron lugares y cirujanos con inters y experiencia demostrados en la reparacin de la
hernia. En el estudio de los VA haba un grupo de cirujanos subespecializados debido
a la estructura de los VA en aquel momento en que casi todos los cirujanos generales
de todos los lugares estaban cualificados (al haber realizado antes >25 reparaciones
abiertas con mallas) para realizar reparaciones en el grupo abierto.

Hernias inguinales en mujeres

En 2005, Koch et al. [40] publicaron la mayor serie de reparaciones de hernias
inguinales en mujeres. Usaron los datos del Swedish Hernia Register recogidos de
forma prospectiva entre 1992 y 2003 para proporcionar una informacin excelente
sobre los resultados de la reparacin de la hernia en las mujeres. A continuacin se
muestran puntos importantes procedentes de este estudio de referencia:

Las mujeres se someten a una mayor proporcin de reparaciones urgentes de

hernias que los varones (16,9 frente al 5%).
En las mujeres diagnosticadas en un principio de hernia indirecta o directa en la
reparacin primaria, es probable encontrar una hernia femoral en la reoperacin
por una recidiva (41,6 frente al correspondiente 4,6% en los varones).

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Casi el 40% de las mujeres no se someti a una reparacin estndar (Shouldice,

Lichtenstein, tapn/malla, TAPP/TEP).
Las mujeres tenan un mayor riesgo de reoperacin por recidiva (riesgo relati-
vo, 2,61 [IC al 95%, 1,893,61] en mujeres frente al 1,92 [IC al 95%, 1,742,12]
en varones).
Las tcnicas asociadas al menor riesgo de reoperacin en los varones se aso-
ciaron al mayor riesgo en las mujeres.

Usando como referencia las frecuencias de reoperacin tras la reparacin de

Lichtenstein, las mujeres tenan el menor riesgo de reoperacin tras las reparaciones
laparoscpicas, mientras que la tcnica de Lichtenstein proporcion el menor riesgo de
reoperacin en los varones. Dada la elevada proporcin de hernias femorales que se
encuentra en las mujeres en la reoperacin por recidiva, la reparacin primaria laparos-
cpica puede beneficiar al paciente al evitar pasar por alto una hernia femoral.

Recomendaciones
La hernia inguinal sigue siendo un diagnstico frecuente. En los varones que pre-
cisan una reparacin de la hernia por sntomas, la reparacin abierta con malla conti-
na siendo una opcin excelente para una intervencin de una hernia en adultos. Si se
ofrece una reparacin sin malla, debe ser la de Shouldice porque, al menos en manos
experimentadas, se ha visto que obtiene resultados parecidos a la reparacin abierta
con malla. Para la mayora de los cirujanos, una reparacin de Lichtenstein por encima
es fcil de aprender y de poner en prctica en la mayora de las situaciones. Se ha
estudiado ms que otras reparaciones abiertas con malla en estudios aleatorizados a lo
largo de mltiples instituciones, de modo que los resultados de estos extensos estudios
pueden generalizarse a la poblacin general y al cirujano general tpico. La adopcin
uniforme de otras tcnicas abiertas con malla exige ms estudios y un seguimiento
largo con el fin de demostrar que son como mnimo equivalentes a la reparacin de
Lichtenstein, bien estudiada en cuanto a recidiva y dolor crnico prolongado, los dos
resultados adversos ms significativos para los pacientes.

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