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ARTCULOS DE REVISIN

TUBERCULOSIS CUTNEA

Oscar W. Tincopa Wong*, Leonardo Snchez Saldaa **

RESUMEN
La Tuberculosis cutnea es una enfermedad infecciosa crnica causada por el Mycobacterium tuberculosis. Se presenta en
una variedad de formas clnicas que dependen de la va de llegada del bacilo a la piel y del estado inmunolgico del
paciente. Recientemente se ha centrado su atencin en el resurgimiento y aumento en su incidencia ocasionando un
problema de salud pblica presentndose con mayor incidencia en el nivel socioeconmico bajo. En este artculo se hace
una revisin completa del tema.

Palabras clave: Tuberculosis, Tuberculosis cutnea, Tuberculosis extrapulmonar, Tuberculides.

Dermatol Per 2003;13:195-217

SUMMARY
Cutaneous tuberculosis is a chronic infection caused by rante el tiempo de Cristo y fue reconocida como lupus
Mycobacterium tuberculosis. Its presented as a disease with several vulgar nicamente(2,3). Su frecuencia est ligada nti-
clinical features that depends on the balance between the
inoculation of the bacillus into the skin and inmunological response mamente con el de la TB sistmica y muy en especial
of the patient. Recently it has been focussed the attention over this con la pulmonar(4). Esto lo constatamos en los pases
disease because the emerging and increased incidence that causes del primer mundo, tanto, que la declinacin de la TB
a Public health problem especially in the low economic group. In cutnea ha seguido un curso paralelo con la forma
this article its made a complete review about the topic.
pulmonar(5), aseveracin que es el resultado del me-
Key words: Tuberculosis, Cutaneous tuberculosis, Extrapulmonary joramiento de las condiciones de vida, alimentacin,
tuberculosis, Tuberculide. higiene y el advenimiento de la terapia antituberculosa
eficaz, por lo que se lleg a pensar que sera erradicada
del mundo, pero, contrario a esto, a partir de los 80
INTRODUCCIN se observa un resurgimiento de la TB, que los exper-
tos consideran debido a cepas resistentes a los medi-
La tuberculosis (TB) es una enfermedad conocida des-
camentos, al sndrome de inmunodeficiencia adquiri-
de la antigedad y por largo tiempo ha sido uno de
da, a los transplantes, al uso de inmunosupresores en
los daos ms importantes del ser humano, con
el tratamiento oncolgico y de otras enfermedades
devastadora morbilidad y mortalidad(1). La forma de
con alteraciones de la inmunidad, por el que se logra
TB cutnea ha sido descrita en Palestina antes y du-
prolongar la vida de los pacientes. Tambin se dice
* Mdico Dermatlogo Invitado, Servicio de Dermatologa, Hospital Regional
que cursa con hallazgos clnicos que no son tan ca-
Docente, MINSA, Trujillo. ractersticos, sino atpicos, lo que en muchas ocasio-
Mdico Dermatlogo adscrito, Unidad de Dermatologa Peditrica. Centro nes dificulta el diagnstico temprano, retrasando su
de Salud Unin MINSA, Trujillo.
** Departamento de Dermatologa, Hospital Militar Central, Ministerio de
terapia(4).
Defensa, Lima, Per

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TUBERCULOSIS CUTNEA

La TB es un padecimiento propio de pases con pobres de este dao(12), tanto que la TB est entre las 6 primeras
condiciones de higiene, nutricin y que viven en enfermedades infecciosas declaradas por la OMS peli-
hacinamiento(4). grosas para la vida del ser humano(13,14). La misma OMS
ha conducido un estudio publicado en 1998, que reve-
ASPECTOS HISTRICOS la que un tercio de la poblacin mundial 2,000 millo-
nes) ha sido infectada por el M. tuberculosis y est en
La escrofuloderma fue descrita por los antiguos france- riesgo de desarrollar posteriormente la enfermedad(15).
ses quienes la llamaron goma escrofulosa y, por
muchos, junto con el lupus vulgar y otras formas de A pesar de que esta enfermedad pareciera ser
tuberculosis extrapulmonar se consideraban curables patrimonio de los pases pobres, se presume que
al simple contacto de un monarca reinante, por ende, anualmente, aproximadamente 3 millones de gentes
fue conocido como el mal de los reyes(2,6). La forma muere de TB, con una proporcin de nios cada vez
TB cutnea verrucosa es descrita recin en 1869 con el ms grande que los adultos(16). As mismo, siendo la TB
nombre de escrofulide verrucosa, pero su origen en cutnea frecuente en el tercer mundo, ahora, en los
relacin a la tuberculosis pudo establecerse despus, pases ricos su incidencia est aumentando como se
en 1886(1). En las formas de TB cutnea ulcerosas de la muestra en Europa occidental y los EEUU, en quienes
boca y labio, existen descripciones muy antiguas, pero, se los crea libre de esta forma clnica(14,17). De lo expuesto
es Kaposi quien defini esta variedad(7). Posteriormen- hasta ahora, podemos decir que la TB cutnea tiene
te Darier adiciona a la nomenclatura descrita el nom- una distribucin en todo el mundo, aunque representa
bre de tuberculide, que involucra a un grupo de des- menos del 1 % de todos los desrdenes cutneos en
rdenes diversos relacionados con la TB, destacndo- Europa(9). La literatura nos describe informes de pases
se el liquen escrofuloso, la tuberculide papulonecrtica, como India, Pakistn, sudeste de Asia y Africa, que
eritema indurado al que se le asign el nombre de reportan una frecuencia creciente de TB cutnea(18-21),
Bazin(7). Antes, en 1864 se confirma la naturaleza infec- siendo mayor en los trpicos y en los climas hmedos
ciosa de la TB(3,7). Pero, el concepto de tubrculo miliar con pocas horas de luz(22).
se remonta a comienzos del siglo XIX, describindose
la evolucin de la lesin hasta la caseificacin. En 1885, En el Per, la TB en 1993 alcanz una tasa de incidencia
Foster muestra el hallazgo de clulas gigantes y de 233,5 por cien mil habitantes y se observa que la
epitelioides al estudiar biopsias de piel de lupus vulgar, prevalencia de la TB aumenta desde el nacimiento
hecho que ms tarde fue confirmado por Langhans conforme progresa la edad, alcanzando a los 25 aos,
en 1888(3,7). Friedlander en 1873 es el que sostiene 6% de la poblacin. En lo referente a TB de la piel, en
que existe relacin estrecha entre el lupus vulgar y la Lima, en un hospital general se informa de 1,6 casos al
escrofuloderma, haciendo nfasis en la similitud tisular ao(23) y, en Trujillo en dos hospitales en el lapso de dos
de estas formas clnicas con la TB, y los considera tipos aos se hall 1,3 casos por mes(9), datos que nos
cutneos de la TB, con el descubrimiento de Koch en aseveran una frecuencia significativa.
1882 del bacilo causal de la TB, identificado en biopsias
de pacientes con lupus vulgar(3,7). A pesar de lo descri- Merece especial mencin la TB cutnea en la poblacin
to, la TB cutnea constituye slo una pequea propor- infantil, ya que en el mundo se observa una mayor
cin de todos los casos de TB extrapulmonar, no supe- incidencia en nios menores de 10 aos(14). En otro
rando el 1 %. An as, se ha comprobado su estudio, de 402 pacientes con TB cutnea en 25 aos,
reemergencia e incremento de su incidencia en regio- 75 fueron nios menores de 16 aos. En este mismo
nes templadas y tropicales(8) como en regiones donde trabajo, se constat la asociacin de la forma cutnea
la prevalencia e incidencia de la infeccin por el VIH es con la TB de otros rganos, afectando a 16 nios del
alta(9-11), en este ltimo grupo sera por la reactivacin total, y es el pulmn el rgano ms involucrado en el
de bacilos persistentes del husped inmunocompro- 50 % de ellos(16). Asociacin que si se toma a los adultos
metido(1) con deficiente inmunidad celular y anergia junto con la poblacin infantil, la incidencia es baja(12),
inmunolgica, facilitando la infeccin, inclusive, de asociacin que se constat tambin en un estudio de
mycobacterias de baja virulencia(9). Trujillo, Per(9).

EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA ETIOLOGA


La TB es un problema de salud universal y no est limita- El M. tuberculosis, bacilo de Koch o bacilo tuberculoso,
do slo a los pases del tercer mundo, ya que en los tiene gran ubicuidad, puede afectar cualquier rgano o
desarrollados se reporta recientemente un incremento tejido del cuerpo existiendo marcada diferencia en la sus-

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ceptibilidad entre un rgano u otro, los ms invadidos desarrollo posterior de las clulas epiteliales hasta lle-
son pulmones, ganglios regionales, pleura, bronquios y gar a la necrosis.(4, 5, 25)
laringe; resistiendo a la invasin el miocardio, msculo
esqueltico y estmago. Los dems tejidos tienen una CLASIFICACIN
susceptibilidad intermedia, entre ellos la piel. Probable-
mente, la piel que est constituda por tejido conectivo La TB de la piel es un dao polimorfo, por lo que se
no es un medio propicio para el crecimiento del bacilo hace necesario establecer una clasificacin, pero, sobre
tuberculoso, adems, es probable que intervengan otros este rubro existen varias formas de agrupar los tipos de
factores como la oxigenacin de los tejidos, el nmero TB cutnea. Una de stas (4), es la que describe formas
de bacilos que llegan a piel, su virulencia, la resistencia fijas, llamadas tambin verdaderas, de evolucin
natural del husped, como la susceptibilidad del mismo. crnica, progresiva, normorgicas a los antgenos
Esta variedad de factores descritos contribuyen a deter- tuberculnicos y que son originados por la invasin y
minar los diferentes tipos de tuberculosis de la piel. Es proliferacin in situ del bacilo tuberculoso, de tal forma
necesario dejar sentado que otros agentes causales son que es posible encontrar el bacilo tuberculoso en los
el M. bovis y el bacilo Calmette-Guerin. tejidos, y un segundo grupo con formas diseminadas
o hematgenas, involucrando a las tuberculides,
El M. tuberculosis es un anaerobio facultativo tuberculides atpicas hiperrgicas. Todas ellas se aprecian
intracelular, no mvil, no esporulado con una gruesa en pacientes hipersensibilizados, son diseminadas,
pared celular que contiene cidos grasos de alto peso bilaterales, simtricas, evolucionan por brotes y en ellas
molecular. Compuesto por una compleja combinacin no es factible aislar el agente causal, ver tabla 1. Otra
de protenas, carbohidratos y lpidos, siendo las clasificacin(5) distingue entre infeccin exgena y
tuberculoprotenas las responsables de la reaccin a la diseminacin endgena del M. tuberculosis/bovis, pero
tuberculina. Pertenecen a la familia de las mycobacte- adiciona la condicin causada por la vacunacin con
riaceas, orden actynomicetae. Este gnero incluye a BCG, incluyendo a un grupo de erupciones
especies, adems del M. tuberculosis, al M. leprae, M. (tuberculides) que son nosolgicamente y
atpicas o ambientales. El M. tuberculosis con sus varie- patognicamente menos bien esclarecidas, ver tabla
dades hominis y bovis son patgenas para el hombre. 2. En la TB cutnea en la poblacin peditrica tambin
Crece en medios especiales como Lowestein-Jensen y se ha elaborado una clasificacin que se basa en la de
de Petragni. A la temperatura ptima de 37 grados, Beyt y Col (26), que simplifica algo ms la segunda de las
forma colonias crema amarillentas.(4, 5, 24) descritas para agrupar apropiadamente a los pacientes,
ver tabla 3. Todas ellas son de utilidad, quien sabe la
PATOGENIA segunda de las expuestas tenga un espectro clnico e
involucre a un mayor grupo de formas, por lo que
La TB de la piel es generalmente una tuberculosis de puede ser tomada en cuenta con ms frecuencia.
reinfeccin, la lesin se desarrolla en personas que
han sufrido primoinfeccin pulmonar, ya que la pri- Tabla 1. Clasificacin de la Tuberculosis Cutnea
moinfeccin cutnea es muy rara o excepcional. La
reinfeccin puede ser endgena a partir de una le- A. FORMAS FIJAS
sin tuberculosa del mismo sujeto que puede ser por Chancro cutneo tuberculoso o primoinfec-
contigidad, originarse en un foco tuberculoso sub- cin cutnea tuberculosa
yacente como huesos, articulaciones, vainas Tuberculosis colicuativa o escrofulodrmica
tendinosas, ganglios o por va linftica o por disemi- Tuberculosis luposa o lupus vulgar
nacin hematgena; por esta ltima, los bacilos lle- Tuberculosis ulcerosa
gan a piel por la corriente sangunea procedentes
de un foco tuberculoso visceral. En la infeccin B. FORMAS DISEMINADAS O HEMATGENAS Y
exgena los bacilos invaden la piel desde el exterior, TUBERCULIDES
originando una lcera, el chancro de inoculacin o Tuberculosis nodular profunda o eritema
primoinfeccin cutnea tuberculosa, o darse el caso indurado de Bazin
de que el husped haya estado en contacto ante- Tuberculide ndulo necrtica
riormente con M. tuberculosis, generando una tu- (papulonecrtica de autores franceses)
berculosis por reinfeccin. En suma, en las tubercu- Tuberculide liquenoide o lquen
losis cutnea, el germen llega a la piel y se reprodu- escrofulosorum
ce intracelularmente, rpidamente llegan Tuberculides nodulares de la cara (lupus
polimorfonucleares y clulas mononucleares con el miliar diseminado)

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TUBERCULOSIS CUTNEA

Tabla 2. Clasificacin de Tuberculosis Cutnea TIPOS CLINICOS

1. INFECCIN EXGENA 1. TUBERCULOSIS POR INOCULACIN


A. Tuberculosis por inoculacin primaria PRIMARIA
(infeccin de husped no inmune)
B. Tuberculosis verrucosa cutis (infeccin de SINONIMIA: Complejo tuberculoso primario,
husped inmune) chancro tuberculoso.

2. DISEMINACIN ENDGENA DEFINICIN


A. Lupus vulgaris
B. Escrofuloderma La TB por inoculacin primaria es una forma de TB
C. Absceso tuberculoso metastsico (goma cutnea, resultado de la inoculacin externa del M.
tuberculoso) tuberculosis en la piel de un husped previamente no
D. Tuberculosis miliar aguda expuesto a la TB, usualmente nios, caracterizada
E. Tuberculosis orificial clnicamente por una lcera granulomatosa indolora
con adenopata regional en el lugar de la inoculacin,
3. TUBERCULOSIS DEBIDO A VACUNACIN reaccin inicial negativa al PPD, asociada con
POR BCG numerosos bacilos tuberculosos y reaccin neutroflica
aguda(5, 27-29). El chancro tuberculoso y el ganglio
4. TUBERCULIDES linftico regional afectado constituye el complejo
A. Tuberculides tuberculoso primario de la piel (5).
Liquen escrofolosorum
Tuberculide papulonecrtica INCIDENCIA
B. Tuberculides facultativas
Vasculitis nodular La TB de inoculacin primaria es de presentacin poco
Eritema nodoso frecuente, se estima que constituye entre el 0.14 y el
C. No tuberculides 5 % de todas las tuberculosis primarias(5,27). En los
pases donde la incidencia de la tuberculosis es alta y
las condiciones de vida e higiene son malas, la TB de
Tabla 3. Tuberculosis Cutnea Infantil inoculacin primaria no es inusual.

La mayora de los pacientes afectados son nios,


1. TUBERCULOSIS CUTNEA POR tambin ocurre en adolescentes y adultos jvenes, en
INOCULACIN DE FUENTE EXGENA especial en personas que trabajan en profesiones
A. En un nio previamente no infectado relacionadas con la medicina.(5) La localizacin ms
(enfermedad primaria) frecuente de la TB por inoculacin primaria es la cara,
B. En un nio previamente infectado las manos y la parte inferior de las piernas. Las mucosas
(enfermedad post primaria) oral, conjuntival y genital pueden estar afectadas en
C. Asociado a vacunacin con BCG un tercio de los casos(5, 30).
2. TUBERCULOSIS CUTNEA DE FUENTE
ENDGENA PATOGENIA
El M. tuberculosis ingresa a los tejidos a travs de
A. Diseminacin por contigidad abrasiones o heridas menores, colocacin de pendien-
B. Autoinoculacin tes, inyecciones con jeringas no adecuadamente es-
terilizadas, accidentes durante las necropsias,
circunsiciones rituales, extracciones dentales, tatuajes,
3. TUBERCULOSIS CUTNEA POR vacunacin BCG(1,5,28,31,32). Se reportan en raras oca-
DISEMINACION HEMATGENA siones TB por inoculacin venrea en sujetos sanos
A. Forma miliar (tuberculide papulonecrtica) despus del contacto sexual con pacientes que tie-
B. Abscesos subcutneos nen TB genitourinaria(5).
C. Lupus vulgar
Despus que el M. tuberculosis ingresa en la piel,
4. ERITEMA NODOSOMARIA se multiplican en los macrfagos y luego se difun-

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den hacia el ganglio linftico regional(30), dos a bacilos estn presentes en la lesin. Tres a seis sema-
cuatro semanas despus de la inoculacin se for- nas despus, el infiltrado adquiere la apariencia tu-
ma una ppula o ppulo-pstula que evoluciona berculoide en la lesin y en el ganglio linftico regio-
rpidamente a una lcera de base granulomatosa. nal, con presencia de clulas epiteliodes, clulas gi-
La infeccin se propaga a los ganglios linfticos re- gantes multinucleadas tipo Langhans, rodeado de un
gionales y entre las 3 a 8 semanas despus se pro- anillo perifrico de linfocitos. Puede desarrollarse
duce la linfadenitis tuberculosa. Numerosos baci- necrosis de caseificacin. El nmero de bacilos
los estn presentes en la lesin primaria y en el tuberculosos disminuye en las lesiones(5,27).
ganglio linftico regional. Con el aumento de la
inmunidad adquirida del husped, el proceso se CURSO
localiza en la regin afectada.
Las lesiones evolucionan a la curacin espontnea
CARACTERSTICAS CLNICAS con cicatrizacin en un periodo que vara de 2 a 12
meses. En raras ocasiones puede desarrollarse lupus
El complejo tuberculoso primario se inicia con una vulgar en el lugar del chancro tuberculoso. El agran-
pequea lesin, ppula o herida inflamatoria con damiento del ganglio linftico regional usualmente
poca tendencia a la curacin, la cual evoluciona persiste, en otras ocasiones pueden calcificarse. Me-
rpidamente a una lcera no dolorosa, de curso nos a menudo pueden desarrollarse abscesos fros y
subagudo, poco profunda, de base granulomatosa fstulas(5,28). La diseminacin hematgena puede dar
o hemorrgica, cubierta de un tejido necrtico, se origen a TB de otros rganos, en particular de hue-
torna indurada, bordes sobreelevados y costra gris sos y articulaciones. Raramente puede progresar a TB
adherida (Fig.1). Posteriormente se desarrolla una miliar aguda y desenlace fatal.
linfadenopata regional no dolorosa, que afecta
primero un ganglio linftico y luego a los ganglios PRONSTICO
linfticos vecinos, formando una masa, con
periadenitis y adherencia a la piel, reblandecimiento El pronstico en s es favorable y depende del curso
y supuracin(33). Se acompaa de fiebre moderada y que tome la afeccin en el organismo, de la edad del
afectacin del estado general en la mitad de los paciente, del estado inmunolgico y la virulencia del
pacientes (5,31). Despus de semanas o meses se M. tuberculoso.
desarrollan abscesos fros, fstulas, y la perforacin
puede adoptar una evolucin ms aguda del DIAGNSTICO
proceso. La triada caracterstica de ndulo cutneo
o chancro tuberculoso, linfangitis y linfadenopata Se sospecha el diagnstico de TB por inoculacin
regional es el prototipo de la TB de inoculacin primaria por la presencia de una lcera o ndulo con
primaria en la piel y anlogo al complejo de Ghon escasa o nula tendencia a la curacin y linfadenopata
pulmonar primario(1). regional unilateral. El bacilo tuberculoso puede ser
demostrado en los cortes histolgicos y en el frotis
Pueden presentarse localizaciones poco usuales con obtenidos de la ulcera primaria o de las secreciones
signos clnicos no caractersticos. En los dedos se que drenan en los estadios iniciales del chancro
describen lesiones que semejan paroniquias no tuberculoso pero pueden ser difciles de hallar en las
dolorosas; lesiones orales con ulceracin, edema de lesiones antiguas. El diagnstico se verifica mediante
los labios y linfadenopata pre-auricular; afectacin de el cultivo de la micobacteria. La reaccin de PPD,
la conjuntiva que causa edema e irritacin,(28) lceras negativa al inicio, se convierte en positiva durante la
superficiales mltiples en el glande(34). evolucin de la enfermedad. El PCR es de utilidad en
algunos casos de difcil diagnstico.
La reaccin de PPD, negativa antes de la aparicin
del chancro tuberculoso, se torna positiva a las 2 3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
semanas en el 100% de los casos(30,31,34).
El diagnstico diferencial de la TB por inoculacin
HISTOPATOLOGA primaria incluye la sfilis primaria, tularemia, fiebre por
rasguo de gato, esporotricosis y otras enfermedades
El cuadro histopatolgico de la TB de inoculacin pri- ulceroglandulares. El cuadro clnico, el frotis y el cultivo
maria se caracteriza en su fase inicial por una reac- de las lesiones sern de utilidad para diferenciar stas
cin inflamatoria aguda con necrosis. Numerosos condiciones.

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TUBERCULOSIS CUTNEA

2. TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS formacin de costras de color pardo rojizo a purp-


reo(30,36,37). (Fig. 1). Las lesiones de TB verrucosa son
SINONIMIA: Tuberculosis Verrucosa solitarias, aunque pueden haber lesiones mltiples.
Los ganglios linfticos regionales pocas veces estn
DEFINICIN afectados e infeccin bacteriana secundaria puede
ocurrir. Las lesiones tienden a persistir por aos. El
La TB verrucosa cutis es una forma de TB cutnea PPD es altamente positivo(5,30,36).
causada por la inoculacin exgena del M. tuber-
culosis dentro de la piel a travs de una herida abierta
HISTOPATOLOGA
o abrasin en un individuo previamente infectado
o sensibilizado, caracterizada clnicamente por pla- Las caractersticas histopatolgicas de la TB verrucosa
cas verrucosas o vegetantes indoloras, de curso cr- consisten en marcada hiperplasia pseudocarcinomato-
nico(35). sa con hiperqueratosis y un denso infiltrado celular in-
flamatorio de neutrfilos, linfocitos y clulas gigantes
INCIDENCIA multinucleadas. Los bacilos tuberculosos son vistos ra-
ramente y el foco tuberculoso de necrosis caseosa es
La incidencia de la TB verrucosa cutis vara amplia- poco comn. La deteccin de la micobacteria puede
mente en el mundo. En occidente la TB verrucosa es ser difcil con el examen histopatolgico de rutina.
de presentacin rara. Es ms frecuentemente obser- Similarmente la sensibilidad del cultivo puede ser bajo
vada en Asia. En Hong Kong es la forma ms comn y requerir semanas antes de disponer los resultados.
de presentacin, con ms del 40% de los casos(5,35,36). Puede ser necesario realizar biopsias repetidas(35).
En nuestro medio desconocemos la verdadera inci-
dencia. Un estudio realizado en un hospital general
CURSO
de Lima encontr una incidencia de 18.75% (23). Los
nios son los ms afectados,especialmente los de gru- El curso de la TB verrucosa es crnico. En pocos casos
pos socioeconmicos bajos. las lesiones pueden durar ms de 20 aos. La
involucin espontnea puede ocurrir. Con el
PATOGENIA tratamiento antituberculoso estndar las lesiones se
resuelven en 4 a 5 meses.
La inoculacin exgena parece ser la ruta de entrada
en la mayora de casos de TB verrucosa, ocurre por
PRONSTICO
heridas menores o abrasiones en la piel. Ciertos gru-
pos de profesionales tienen mayor riesgo de adquirir Es una forma clnica muy crnica, no produce mayores
la infeccin: mdicos, patlogos, estudiantes de me- molestias. Cuando hay linfaestasis o las lesiones son
dicina, auxiliares de laboratorio por autoinoculacin muy extensas, pueden impedir los movimientos libres
por el contacto con esputo de los pacientes bacilferos y causar invalidez(38).
o por el material de necropsias(5,30,36). Los veterina-
rios, granjeros, carniceros y ordeadores contraen la
DIAGNSTICO
enfermedad del ganado tuberculoso, en ste caso por
M. bovis(36). El diagnstico de TB verrucosa cutis est basado en la
historia, evolucin de la enfermedad, las caractersti-
CARACTERSTICAS CLNICAS cas morfolgicas cardinales y las caractersticas
histopatolgicas. La respuesta al tratamiento
Las lesiones de TB verrucosa cutis se localizan habi- antituberculoso puede ser de ayuda(35).
tualmente en las partes distales de las extremidades
como las manos, los pies y algunas veces las nalgas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con menos frecuencia pueden aparecer en otros si-
tios. En los nios la localizacin ms frecuente son los Clnicamente el diagnstico diferencial de la TB
miembros inferiores. La infeccin empieza como una verrucosa cutis incluye otras infecciones inusuales, tales
ppula verrucosa asintomtica, a menudo confundi- como blastomicosis, cromomicosis, esporotricosis de
da con verruga vulgar. Esta crece lentamente y se placa fija, cromoblastomicosis, lupus vulgar verrucoso
expande perifricamente formando una placa y lesiones causadas por micobacterias atpicas. El
verrucosa de contorno irregular y superficie papilo- diagnstico diferencial con dermatosis inflamatorias
matosa. Las grietas y fisuras permiten la exudacin y incluyen psoriasis, liquen plano hipertrfico, liquen

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simple crnico, bromoderma, iododerma, carcinoma CARACTERSTICAS CLNICAS


verrucoso. La diferenciacin puede ser hecha
histolgicamente, pero el diagnstico diferencial con Las caractersticas clnicas del LV varan de acuerdo a las
las micobacterias atpicas es ms difcil, requiere cultivar variedades clnicas de presentacin. La lesin inicial del
y aislar el microorganismo causante(35,37). LV es una ppula o placa eritematosa parduzca , blanda,
de consistencia gelatinosa, en jalea de manzana,
asintomtica, que crece lentamente por extensin
3. LUPUS VULGAR perifrica y atrofia central, circulares, bien delimitadas,
con tendencia a la ulceracin. Las lesiones de LV se
SINONIMIA: Tuberculosis cutis luposa
localizan en la cara, mejillas y dorso de la nariz, afecta los
pabellones auriculares y el cuello. Pueden presentarse
DEFINICIN en otras localizaciones como en los miembros superiores
e inferiores, trax, inclusive puede afectar la mucosa bucal
El Lupus vulgar ( LV ) es una forma de TB cutnea, crnica
y conjuntival por extensin. Las lesiones de LV suelen
y progresiva, que se presenta en pacientes previamente
ser nicas. Se han descrito tambin lesiones mltiples(31).
sensibilizados, por diseminacin del M. tuberculosis por
En la regin nasal puede afectar el cartlago nasal y
va hematgena, linftica, por contiguedad, y muy
destruirlo, con produccin de lesiones extensas y
raramente, por inoculacin o vacunacin por BCG,
profundas, que pueden producir deformaciones. Varias
caracterizado clnicamente por placas asintomticas
formas clnicas de LV se han descrito(31,38).
eritemato parduzcas, localizacin ms frecuente en la
cara, y que deja considerable desfiguracin(28,39).
a. Lupus vulgar en placa: Las lesiones son planas,
poco elevadas, con poca infiltracin y cicatriz. El
INCIDENCIA signo clnico caracterstico es el eritema. La
descamacin da la apariencia psorisica, en
Esta forma de TB cutnea era muy frecuente en el
especial en las piernas. Los bordes de las lesiones
siglo pasado y en las primeras dcadas de ste. En la
suelen ser algo elevadas e hiperqueratosicas(28,31).
actualidad su incidencia ha disminuido(38,39). Se consi-
(Fig. 2 y 3).
dera en la mayora de las publicaciones como la for-
b. Lupus vulgar ulcerativo y mutilante: En sta
ma ms frecuente de TB cutnea en Europa, salvo
forma clnica predomina la cicatrizacin y
algunas en la que predomina la escrofulodermia(31).
ulceracin con reas extensas de necrosis cubier-
Se estima que 50,000 nuevos casos son diagnostica-
tas de costras. Esta forma clnica puede invadir
dos cada ao en el mundo(27). Series asiticas tam-
tejidos profundos y el cartlago nasal, ocasionan-
bin recogen este predominio. En la India reportan
do contracturas y deformidades con el progreso
40 casos de LV de 63 nios con TB cutnea(40). En
de la enfermedad(28,31).
nuestro pas, en la ciudad de Trujillo se encuentra 4
c. Lupus vulgar vegetante: Se caracteriza por su
casos de LV en 32 pacientes(9) y un estudio en un
crecimiento exoftico y tendencia a la ulceracin y
Hospital de Lima, reporta 2 casos de LV de 16 pacien-
necrosis, sin cicatrizacin. Esta forma de presen-
tes con TB cutnea(23). El LV afecta a todas las eda-
tacin se observa en la mucosa nasal, donde des-
des, con predominio en las mujeres en una relacin
truye el cartlago subyacente y causa deformidad.
de 2:1 a 3:1(5,31).
Responde bien al tratamiento(31).
d. Lupus vulgar pseudotumoral o hipertrfico:
PATOGENIA Las lesiones del LV hipertrfico son ndulos y
En el LV no existe un mecanismo patognico eviden- placas blandas, de color eritematoso amarillentas,
te para la aparicin de las lesiones. Aparecen en piel que aparecen sobre lesiones profundas e
normal como resultado de la extensin directa de un infiltradas, sin descamacin ni cicatrizacin. Se
foco tuberculoso subyacente, diseminacin hemat- localizan preferentemente en los pabellones
gena o linftica de un foco activo de tuberculosis(30,31), auriculares, los cuales aparecen engrosados y
despus de la inoculacin primaria(41), vacunacin elongados. El linfedema y la dilatacin vascular
BCG(42), en la cicatriz de escrofulodermia(31,43). El M. son algunas veces marcados. (Fig. 4). La respuesta
tuberculosis puede permanecer latente por muchos al tratamiento es pobre(28).
aos en la lesin de una infeccin previa, un trauma e. Lupus vulgar postexantemtico: En sta forma
local o cambio inflamatorio inespecfico puede esti- clnica aparecen lesiones mltiples en forma
mular al micobacterium y entrar en actividad, desa- simultnea, como consecuencia de la reactivacin
rrollndose las lesiones de LV. de focos silenciosos de tuberculosis, en el curso

DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003 201


TUBERCULOSIS CUTNEA

de una inmunosupresin transitoria, como el caso confirman el diagnstico. Con la introduccin del PCR
de nios post sarampin. Las lesiones afectan se puede llegar al diagnstico microbiolgico hasta
mucosas, en especial la mucosa nasal, pero en el 100% de los casos.
tambin pueden afectar la mucosa oral y
conjuntival(31). DIAGNSTICO DIFERENCIAL
f. Lupus vulgar de las membranas mucosas: For-
ma rara y especial de LV que se origina en las mem- Las placas tpicas de LV no presentan dificultades para
branas mucosas por extensin de un lupus vulgar cu- el diagnstico. El LV debe ser diferenciado de la
tneo a la mucosa nasal, oral y conjuntival. Esta forma sarcoidosis, lepra tuberculoide, leihsmaniasis, roscea
clnica es altamente destructiva y desfigurante(27). granulomatosa, lupus eritematoso discoide, linfocito-
ma cutis, enfermedades granulomatosas crnicas,
HISTOPATOLOGA nevus de Spitz y de otras infecciones por micobacterias
atpicas. La clnica, el laboratorio, la histopatologa, el
Las caractersticas histopatolgicas del LV vara de PPD y PCR ayudaran al diagnstico diferencial.
acuerdo a las variedades clnicas de presentacin. Una
caracterstica prominente es la presencia de granulo-
4. ESCROFULODERMA
mas tuberculoides, usualmente en la dermis superior,
compuesta de clulas epitelioides, clulas gigantes SINONIMIA: Tuberculosis colicuativa, tuberculosis
multinucleadas de tipo Langhans, clulas mononu- gomosa.
cleares y linfocitos en la zona perifrica. El M. tubercu-
losis es difcil de encontrar. Estn presentes cambios
DEFINICIN
secundarios como atrfia, ulceracin, acantosis e
hiperplasia pseudocarcinomatosa(27). La escrofuloderma es una TB subcutnea que origina
abscesos fros y destruccin secundaria de la piel
CURSO suprayacente, resultado de la extensin a la piel de
un foco contiguo, por lo general linftico u seo, con
El LV sin tratamiento tiene un curso inexorablemente frecuente fistulizacin, de evolucin crnica, a menudo
progresivo, con escasa tendencia a la involucin aos, pudiendo ocurrir curacin espontnea(5,7).
espontnea. Es importante descartar un foco de TB
activo. Liquen escrofuloso y tuberculide ppulo necrtica
INCIDENCIA
se han observado conjuntamente con LV (27,28,31).
La escrofuloderma es la forma clnica ms frecuente
PRONSTICO de tuberculosis cutnea, ocurre principalmente en
reas de poblacin ms desprotegidas(38).
Con el tratamiento, la curacin se produce con
formacin de cicatrices atrficas o hipertrficas y
PATOGENIA
contracturas deformantes. La complicacin ms grave
es la aparicin de tumores malignos sobre las cicatrices La escrofuloderma es el resultado de la afeccin por
de LV, ms frecuentemente carcinoma epidermoide. contigidad de la piel que recubre otro proceso tu-
Se han descrito carcinoma basocelular, melanomas, berculoso, la mayora de las veces linfadenitis
sarcomas y linfomas(28,31). tuberculosa, TB sea y de las articulaciones o
epididimitis tuberculosa. En ocasiones el M. tubercu-
DIAGNSTICO losis puede llegar por va sistmica o linftica a la piel.
Los agentes causales son el M. tuberculosis var.
El diagnstico de LV es a menudo difcil de establecer. hominis y M. bovis; algunas veces por vacunacin BCG
El infiltrado granulomatoso no es especfico, la pre- (bacilo Calmette-Gurin)(44). Su topografa habitual est
sencia de bacilos es escasa y los cultivos positivos son en reas donde hay ganglios linfticos. Puede afectar
slo entre el 50 a 60% de casos. En muchos casos el cualquier grupo etario, con prevalencia ms elevada
diagnstico se basa en la historia clnica (lesiones de en nios, adultos jvenes y ancianos.
consistencia blanda, color pardo rojizo y la evolu-
cin lenta). Los ndulos en jalea de manzana son muy
CARACTERSTICAS CLNICAS
caractersticos. Una histopatologa compatible, culti-
vo positivo, prueba tuberculnica fuertemente positi- Las lesiones de la escrofuloderma son ndulos y gomas
va y buena respuesta al tratamiento antituberculoso subcutneos, no dolorosos, que gradualmente crecen,

202 DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003


OSCAR W. TINCOPA-W., L. SNCHEZ-S.

se reblandecen y se abren al exterior, dejando salir DIAGNSTICO


pus de color amarillo claro y espeso o caseoso. Toda
la regin afectada se convierte en un plastrn El cuadro clnico de la escrofulodermia es tan
endurecido, con lceras, orificios fistulosos, ndulos, caracterstico que usualmente hace el diagnstico. Se
gomas y abscesos fros.(38). confirma con el examen bacteriolgico. La prueba
de PPD es altamente positiva.
La localizacin habitual son los ganglios linfticos de la
regin cervical(Fig.5). Usualmente estn comprometi- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
dos los ganglios linfticos cervical, tonsilar, submandi-
bular, preauricular, postauricular, occipital y supracla- El diagnstico diferencial incluye la sfilis terciaria,
vicular. Tambin pueden afectarse los ganglios linfticos esporotricosis, actinomicosis, acne conglobata,
de la axila, paraesternal, inguinal y epitroclear. En oca- hidradenitis supurativa y enfermedad granulomatosa
siones pueden localizarse en la regin del tronco, pu- crnica. La biopsia y el cultivo comprueban el
bis y nalgas, en especial en adultos por diseminacin diagnstico.
hematgena y se puede presentar en forma de absce-
sos fluctuantes, fstulas y drenaje purulento semejante 5. GOMA TUBERCULOSO
a la hidroadenitis supurativa(27). Despus de semanas
a meses, el ganglio linftico se encuentra grande, rojo, SINONIMIA: Abscesos tuberculosos metastticos.
supurativo y fistulizado. La curacin espontnea pue-
de ocurrir, pero toma a veces aos, con formacin de DEFINICIN
cicatrices de aspecto queloide. Las recurrencias locali-
zadas son caractersticas. Es una variante de la escrofulodermia, de presenta-
cin rara, que ocurre como resultado de la extensin
Existe sintomatologa general caracterizada por hematgena de la micobacteria dentro de la piel, ca-
febrculas vespertinas o franca fiebre, anorexia, racterizado clnicamente por abscesos subcutneos
adelgazamiento, en ocasiones sntomas de TB pulmonar fluctuantes, no dolorosos, nicos o en sitios mltiples.
activa con tos productiva, disnea, dolor torxico, etc. Tpicamente ocurren en nios malnutridos o pacien-
tes severamente inmunocomprometidos.
HISTOPATOLOGA
INCIDENCIA
Histopatolgicamente se observa necrosis masiva,
formacin de abscesos y denso infiltrado inflamatorio El goma tuberculoso es una forma rara de presenta-
granulomatoso. Las clulas epitelioides son los mayores cin de la tuberculosis cutnea. Es probable que pase
componentes del infiltrado, numerosas clulas desapercibida o no sea diagnosticada, ya que en nues-
gigantes multinucleadas tipo Langhans estn tro medio la tuberculosis tiene una alta incidencia, en
presentes. Pueden demostrarse bacilos en los cortes especial en reas de extrema desnutricin y pobreza.
histolgicos y los bacilos pueden aislarse de la pus.
PATOGENIA
CURSO
El goma tuberculoso es el resultado de la disemina-
La enfermedad est frecuentemente asociado con ma- cin hematgena de la micobacteria desde un foco
nifestaciones de tuberculosis de otros rganos, princi- primario durante los periodos de bacteriemia y me-
palmente pulmonar y en ocasiones de tuberculosis nor resistencia del husped. En general esta forma
abdominal. Puede desarrollarse LV en el sitio, vecin- clnica ocurre en nios desnutridos de bajo nivel
dad o cicatriz de escrofulodermia. Se ha reportado socioeconmico, o en pacientes inmunodeficientes o
asociacin de tuberculosis con amiloidosis sistmicas con severa inmunosupresin(5,28). En ocasiones pue-
en algunos pacientes(27). de causar sndrome del tnel del carpo(5,45). Con el
advenimiento de la infeccin por HIV formas atpicas
y abscesos mltiples se han descrito(46).
PRONSTICO
La curacin espontnea ocurre, pero la evolucin es CARACTERSTICAS CLNICAS
muy prolongada y toma varios aos. Pueden ocurrir
cambios malignos en la cicatriz, especialmente El goma tuberculoso se manifiesta como abscesos
epiteliomas. subcutneos, no dolorosos, fluctuantes, que apare-

DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003 203


TUBERCULOSIS CUTNEA

cen en forma aislada o mltiples en el tronco, en las INCIDENCIA


extremidades o en la cabeza(5,30). Las lesiones pueden
invadir la piel con formacin de lceras y fstulas(Fig.6). La TB miliar de la piel es de presentacin poco frecuente.
La sensibilidad tuberculnica es menor que en las otras Ocurre predominantemente en infantes y nios y
formas clnicas de TB cutnea o incluso pueden ser ocasionalmente observada en pacientes ancianos. En
negativas en pacientes gravemente enfermos. USA se ha reportado una incidencia del 0.01%. Muchos
casos asociados a SIDA se han reportado (27).
HISTOPATOLOGA
PATOGENIA
Se observa necrosis masiva y formacin de abscesos.
Presencia de clulas inflamatorias crnicas, clulas La TB miliar de la piel es una manifestacin rara de la
epiteliodes, clulas gigantes tipo Langhans. La tuberculosis miliar fulminante, resultado de la
coloracin cido - alcohol resistente revela gran diseminacin hematgena de la micobacteria a
cantidad de micobacterias. mltiples rganos, incluyendo la piel. El sitio inicial de
la infeccin es pulmonar o menngeo. Esta infeccin
se produce en nios inmunocomprometidos o que
CURSO
siguen a otras enfermedades como el sarampin, otros
El curso es crnico y la evolucin depender de la exantemas o infeccin por HIV(5,30).
extensin del proceso y del estado inmune del
husped. CARACTERSTICAS CLNICAS
Lesiones diseminadas se producen en cualquier parte
PRONSTICO
del cuerpo, sobre todo en el tronco. Las lesiones son
Pacientes severamente comprometidos tendrn un inespecficas y consisten en mculas o ppulas
pronstico reservado. eritematosas, pequeas de 2 a 5 mm de dimetro y
lesiones purpricas. Pueden desarrollarse vesculas o
DIAGNSTICO necrosis central(5,47). Todas las lesiones son ricas en
micobacterias.
El diagnstico se basa en la historia clnica y los
antecedentes epidemiolgicos. La confirmacin del HISTOPATOLOGA
diagnstico clnico se obtiene por medio de la
histopatologa y el cultivo. Las lesiones muestran microabscesos con necrosis
tisular e infiltrado inflamatorio inespecfico. Las
DIAGNSTICO DIFERENCIAL micobacterias son numerosas en el tejido y los espacios
intravasculares(30).
En el diagnstico diferencial han de incluirse todas las
formas de paniculitis, infecciones micticas profundas, CURSO
goma sifiltico e hidradenitis supurativa.
Sin tratamiento el curso es fatal. En aquellos pacientes
6. TUBERCULOSIS MILIAR AGUDA DE LA PIEL que se recuperan de sus manifestaciones internas, la
curacin espontnea puede ocurrir con importantes
SINONIMIA: Tuberculosis miliar cutnea diseminada secuelas cicatriciales.

DEFINICIN PRONSTICO

La tuberculosis miliar aguda de la piel es una variedad Pacientes afectados gravemente, el pronstico es malo,
poco frecuente, que se presenta en nios y adultos pero es posible un resultado favorable con el
jvenes con tuberculosis avanzada y baja reactividad tratamiento especfico.
a los antgenos, caracterizada por la diseminacin
hematgena difusa del M. tuberculosis. Se presenta DIAGNSTICO
como lesiones eruptivas pequeas, mculas o ppulas,
prpura, vesculas y necrosis central, de evolucin El desarrollo inusual de un rash exantemtico en una
aguda y pobre pronstico. persona enferma con tuberculosis conocida, o
contactos tuberculosos sugiere el diagnstico, el cual

204 DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003


OSCAR W. TINCOPA-W., L. SNCHEZ-S.

debe ser confirmado por la biopsia y aislamiento de la lcera tpicamente dolorosa, fondo granular
micobacteria por cultivo(28). El PPD es negativo. El caracterstico, cubierto con un material
tratamiento antituberculoso debe ser iniciado seudomembranoso y rodeado de edema. La lesin
inmediatamente si hay fuerte sospecha. no tiende a curar en forma espontnea. Las
localizaciones suelen ser en la cavidad oral, la
DIAGNSTICO DIFERENCIAL lengua, el paladar, los labios o las encas. Otros
sitios incluye el aparato genitourinario, regin
Incluyen diversas erupciones mculo-papulares y vulvar, glande o el meato uretral y el rea
purpricas, entre ellas el sndrome de Letterer-Siwe, perineal(49) (Fig.7) .
pitiriasis liquenoide aguda, sfilis secundaria y
reacciones a drogas. Los exmenes de laboratorio y HISTOPATOLOGA
la biopsia definen el diagnstico.
El cuadro histopatolgico muestra un infiltrado
7. TUBERCULOSIS ORIFICIAL tuberculoide con necrosis pronunciada en la dermis
profunda. Los bacilos cido alcohol resistentes son
SINONIMIA: Tuberculosis cutis orificialis, tuberculosis fcilmente demostrados. Existe ulceracin y edema.
ulcerosa cutnea y de las mucosas, lcera tuberculosa
aguda. CURSO

DEFINICIN El curso es crnico, sin tratamiento no hay tendencia


a la curacin.
La tuberculosis orificial es una forma rara de la
tuberculosis cutnea, que se localiza en la mucosa o PRONSTICO
en los orificios adyacentes a la piel de pacientes con
tuberculosis interna avanzada. Las lceras que no tienden a curar
espontneamente son signos de mal pronstico, ya
INCIDENCIA que aparecen en casos de tuberculosis avanzada y
sin tratamiento.
Esta forma de tuberculosis es rara, recientemente se
ha encontrado que solo ocurre en el 2% de los DIAGNSTICO
pacientes con tuberculosis cutnea(48) . Un estudio
Nacional encuentra un caso de 16 (6.2%) pacientes En pacientes con tuberculosis pulmonar las lceras
con tuberculosis cutnea (23). La mayora de los dolorosas en las mucosas, en especial bucal, deben
pacientes afectados son varones de edad media(28,31). hacernos sospechar el diagnstico. En un frotis de
una lcera es posible encontrar bacilos cido alcohol
PATOGENIA resistentes. El cultivo es siempre positivo y el PPD
usualmente negativo. Es importante la bsqueda
La TB orificial es normalmente una forma de del foco tuberculoso visceral. Es importante el PCR
tuberculosis de autoinoculacin, aunque causas para iniciar el tratamiento lo ms temprano
externas son responsables ocasionalmente(28). Las posible(31).
lesiones resultan de inoculacin directa o por extensin
hemtica o linftica alrededor de los orificios. En DIAGNSTICO DIFERENCIAL
general un trauma origina el sitio de las lesiones(27,28).
La enfermedad subyacente que la origina es una El diagnstico diferencial de las lesiones orales in-
tuberculosis pulmonar, intestinal o genitourinaria c l u y e e l c h a n c ro s i f i l t i c o , l c e r a s a f t o s a s ,
avanzada. Las micobacterias diseminadas desde stos carcinomas epiteliales. Las lesiones perineales y
focos son inoculadas en la mucosa de los orificios. La genitourinarias se deben diferenciar del pioderma
mayora de pacientes muestran PPD positivo. Algunos gangrenoso, enfermedad de Crohn, chancroide,
pacientes en estados terminales desarrollan anergia.(5) sfilis, linfogranuloma venreo, herpes simple y
amebiasis.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las lesiones se inician como un ndulo amarillento
que se ulcera con rapidez, dando lugar a una

DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003 205


TUBERCULOSIS CUTNEA

Fig. 2: Placa eritematoviolcea en cara, mostrando ppulas


puntiformes blanco amarillentas diseminadas en su superficie
(granos de jalea de manzana ) Lupus vulgar en placa.

Fig. 1: Canto del dorso de mano derecha con lesin verrucosa y


adyacente el antebrazo mostrando PPD necrtico.

Fig. 4: Lupus vulgar hipertrfico localizado en el pabelln auricular.

Fig. 3: Lesiones de lupus vulgar en placa.

206 DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003


OSCAR W. TINCOPA-W., L. SNCHEZ-S.

8. TUBERCULOSIS DEBIDA A VACUNACIN PATOGENIA


BCG
La relacin entre las tuberculides y la tuberculosis todava
El bacilo de Calmette-Gurin (BCG), es un Micobacte- no esta bien comprendida. Faltan evidencias positivas para
rium bovino vivo atenuado, usado principalmente descartar la naturaleza tuberculosa de algunas de ellas y en
para la profilaxia contra la tuberculosis. En un hus- otras existe una relacin evidente con la tuberculosis(5).
ped inmunocompetente, la vacunacin BCG ha pro-
bado ser segura, incluso en personas infectadas por Originalmente se pens que las tuberculides eran reacciones
HIV, pero en personas inmunocomprometidas se ha secundarias a toxinas de las micobacterias, sin embargo
asociado raramente con una variedad de efectos se- recientes opiniones y la identificacin del ADN de las
cundarios y causar tuberculosis cutnea. micobacterias por reacciones de amplificacin del PCR en
el tejido afectado, sugieren que las tuberculides
Las complicaciones inespecficas de la vacunacin BCG in- probablemente son debidas a la diseminacin hematgena
cluyen formacin de queloides, quistes epidermales, del bacilo tuberculoso en una persona con moderado a
granulomas, eczemas, eritema nodoso y otras erupciones.(5) alto grado de inmunidad, donde el foco tuberculoso puede
no estar activo clnicamente en el momento de la erupcin,
Las complicaciones especficas incluyen procesos y el paciente a menudo tiene aparentemente un buen
tuberculosos causados por la vacunacin BCG. Son ex- estado de salud(27,28,30). Fluctuaciones en el estado
tremadamente raras en comparacin a la gran canti- inmunolgico del paciente probablemente determine las
dad de vacunaciones realizadas. Se ha observado tu- caractersticas clnicas de la erupcin(28).
berculosis de inoculacin primaria, aproximadamente
de 1 a 5 meses despus de la inoculacin(29), lupus vul- CARACTERSTICAS CLNICAS
gar, que puede desarrollarse en el sitio de la vacuna-
cin o cerca de ella despus de un periodo de latencia Las tuberculides se caracterizan por presentar lesiones
de meses o despus de 1 a 3 aos(5,42), escrofulodermia, cutneas generalizadas, simtricas y recurrentes.
despus de un mes y medio a 2 meses(44). La complica- Tpicamente, los pacientes con tuberculide muestran:
cin ms frecuente es la adenitis regional severa que
ocurre sobre todo en grupos etarios ms jvenes(5). En (1) Buen estado de salud.
raras ocasiones se han observado erupciones generali- (2) Sensibilidad a la tuberculina positiva.
zadas de tipo tuberculide(5). Los desenlaces fatales debi- (3) Compromiso tuberculoso de vscera o ganglio
do a tuberculosis generalizada por BCG son raros; se linftico, usualmente inactivo.
estima que ocurre 1 caso de cada 10 millones de vacu- (4) Lesiones cutneas curan al remitir la infeccin
nados y en individuos inmunocomprometidos(5). tuberculosa.
(5) Lesiones cutneas se resuelven con el tratamiento
antituberculoso.
9. TUBERCULIDES

DEFINICIN FORMAS CLINICAS

Las tuberculides son un grupo de erupciones en la piel a. Liquen Escrofuloso


debidas a una reaccin de hipersensibilidad o alergia al
bacilo tuberculoso o a sus antgenos proteicos, SINONIMIA Tuberculosis Liquenoide
caracterizado clnicamente por lesiones diseminadas
recurrentes y simtricas, con tendencia a la involucin DEFINICIN:
espontnea o con el tratamiento antituberculoso(5,27,28).
El liquen escrofuloso (LE) es una erupcin liquenoide
de ppulas pequeas agrupadas, a menudo
INCIDENCIA perifoliculares, asintomticas, que se produce en nios
Las tuberculides eran erupciones bastante familiares o adultos con enfermedad tuberculosa(5,28).
para los dermatlogos en la mitad del siglo XX, pero
con el descubrimiento de la quimioterapia eficaz contra INCIDENCIA
la tuberculosis, stas disminuyeron en los pases en
La incidencia del LE es desconocida, siendo su
desarrollo, no as en los pases subdesarrollados,
presentacin rara. La enfermedad fue originalmente
debido al resurgimiento y alta prevalencia de la
reconocida por Ferdinand von Hebra en 1860, ocurre
enfermedad; las tuberculides han reaparecido(5).

DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003 207


TUBERCULOSIS CUTNEA

predominantemente en nios y adolescentes quienes DIAGNSTICO


han tenido complejo primario tuberculoso o tuberculosis
en otros rganos. Se ha reportado en todo el mundo El diagnstico se basa en la correlacin de las
sin diferencias raciales(50). En Europa es visto en la caractersticas clnicas del LE, la asociacin con
actualidad raramente, excepto en inmigrantes(28). tuberculosis crnica de los ganglios linfticos, huesos
o pleura, los hallazgos histopatolgicos, la reactividad
al PPD. Las pruebas de PCR pueden ser de utilidad en
PATOGENIA
casos de dificultad diagnstica.
Se le atribuye a una diseminacin hematgena de
micobacterias en una persona muy sensible al M DIAGNSTICO DIFERENCIAL
tuberculosis (5). Ocurre ms frecuentemente en
asociacin con tuberculosis crnica de ganglios El diagnstico diferencial del LE incluye todas las
linfticos, huesos o pleuresa especfica. Raramente, lesiones foliculares asintomticas: liquen plano, liquen
el LE est asociado con tuberculosis pulmonar. Se ha ntido, sfilis secundaria liquenoide, queratosis pilar,
observado despus de la vacunacin BCG. liquen espinuloso, pitiriasis rubra pilaris y sarcoidosis
folicular. La correlacin clnica, histopatolgica y el PPD
ayuda a diferenciar stas entidades.
CARACTERSTICAS CLNICAS

El LE se caracteriza clnicamente por ppulas b. Tuberculide Ppulo Necrtica


asintomticas pequeas de 0.5 a 3 mm de dimetro,
firmes y foliculares o parafoliculares, de color amarillo SINONIMIA Tuberculosis cutis papulonecrtica
o rosado; de superficie plana o presenta una
minscula espina crnea o finas escamas(5,28,51). Se DEFINICIN
desarrollan en grupos o parches, formando placas
speras o discoides que tienden a coalecer, La tuberculide papulonecrtica (TPN) es una erupcin
usualmente sobre el tronco (Fig. 8). Las lesiones simtrica crnica de ppulas necrotizantes que ocurre
persisten durante meses e involucionan lentamente en racimos, afecta particularmente las extremidades,
sin dejar cicatriz. El tratamiento antituberculoso da responden al tratamiento antituberculoso y cura
como resultado la involucin completa en pocas dejando cicatriz varioliforme(5,28,30).
semanas(5,28).
INCIDENCIA
HISTOPATOLOGA
Las TPN eran bastante comunes en la literatura
Se caracteriza por la existencia de granulomas dermatolgica y peditrica antigua, pero hoy son
tuberculoides no caseificantes en la dermis ms escasas. En poblaciones con alta prevalencia de
superficial, las lesiones tienen una localizacin tuberculosis, las TPN no son raras. Afecta sobre todos
perifolicular y ecrina. Los granulomas estan com- a nios y adultos jvenes. Se observa ms en mujeres
puestos de clulas epiteliodes con algunas clu- jvenes que en hombres(5,27).
las gigantes tipo Langhans y perifricamente c-
lulas linfoides. Los bacilos no se pueden demos- PATOGENIA
trar (52,53).
Las TPN estn consideradas como reacciones de hi-
persensibilidad al M. tuberculosis u otros organismos
CURSO
micobacteriales. Los hallazgos de vasculitis leucocito-
El LE se resuelve espontneamente despus de pocos clstica en la lesiones tempranas y granulomas
meses sin dejar cicatriz. Las recurrencias son posibles. inflamatorios en lesiones tardas, sugieren que la TPN
La transformacin a tuberculides ppulonecrticas se empieza como una reaccin de Arthus (reaccin tipo
ha descrito. III) y evoluciona a una respuesta de hipersensibilidad
retardada (reaccin tipo IV)(54). Avances en biologa
molecular han permitido la identificacin del ADN
PRONSTICO
del M. tuberculosis en el 50 al 77.8 % de las lesiones
Pacientes que tienen un buen estado inmunolgico y de TPN. Esta tcnica puede ser una prueba adicional
con tratamiento antituberculoso tienen buen de la asociacin entre tuberculosis y TPN. En la mayo-
pronstico. ra de los casos, la prueba de tuberculina es positiva.

208 DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003


OSCAR W. TINCOPA-W., L. SNCHEZ-S.

Fig. 5 : Lesiones amplias de escrofulodermia que afecta el cuello.


Parte superior del torax .Se aprecia lesiones ulcerocostrosas

Fig.8: Mltiples pequeas ppulas de aspecto liquenoide,


eritematosas, asintomticas, agrupadas en el dorso del trax.

Fig. 6: Ndulos fluctuantes fistulizados en antebrazo izquierdo Fig.9: Ppulas faciales pequeos numerosos. Lesiones de
tuberculide ppulonecrtico.

Fig. 10: Nudosidades eritematosas en las piernas, caras posteriores


Fig.7: Tuberculosis orificialis. Se aprecia lcera a nivel perianal. y laterales. Corresponden a eritema indurado de Bazin.

DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003 209


TUBERCULOSIS CUTNEA

CARACTERSTICAS CLNICAS pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, con las


vasculitis leucocitoclsticas necrotizantes, papulosis
La TPN se caracteriza por lesiones papulares de co- linfomatoidea, acn necrtico, prrigo simple
lor rosado oscuro, asintomticas y del tamao de excoriado. La historia, el aspecto clnico y la histologa
una arveja, de distribucin simtrica. Presentan a ayudan a elaborar el diagnstico.
menudo una depresin central y una costra adhe-
rente sobre una lcera crateriforme. Las lesiones c. Eritema Indurado
aparecen sobre las caras extensoras de las extremi-
dades, nalgas y la parte inferior del tronco. Las pier- SINONIMIA Enfermedad de Bazin, tuberculosis cutis
nas, rodillas, codos, manos y pies son los sitios de indurativa.
predileccin. Algunas veces puede afectar las ore-
jas, cara, nalgas, perineo y vulva(28,54). Afecta predo-
DEFINICIN
minantemente adultos jvenes, pero se ha observa-
do en infantes y nios. En dos tercios de los casos El eritema indurado (EI) es una condicin crnica re-
se observa por debajo de los 30 aos. Las lesiones currente, caracterizado por induracin subcutnea no
involucionan espontneamente despus de 6 a 8 dolorosa, el cual se extiende gradualmente a la su-
semanas, dejando cicatrices con hoyuelos. No hay perficie cutnea, formando ndulos o placas que a
sntomas generales (Fig. 9). menudo se ulceran, localizadas en las extremidades
inferiores, sobre todo en mujeres, cuyo patrn
HISTOPATOLOGA histopatolgico es de una paniculitis lobular con vas-
culitis y la presencia de granulomas tuberculoides(55,59).
Las TPN presentan ulceracin y reas de necrosis en Se resuelven lentamente.
forma de V, incluyendo un engrosamiento variable
de la dermis y epidermis que la cubre. Alrededor existe
INCIDENCIA
una empalizada de histiocitos y clulas inflamatorias
crnicas, y ocasionalmente un granuloma bien El EI es bastante comn, sobre todo en Europa. Esta
organizado(52). El compromiso vascular se observa en condicin es frecuentemente reportada en Asia.(58)
lesiones tempranas. Consiste en una vasculitis Ocurre entre el 0.066 0.15 % de los pacientes
leucocitoclstica o una vasculitis linfoctica, en cada dermatolgicos(58). En nuestro medio, es una forma
caso se encuentra asociado con necrosis fibrinoide y de presentacin comn, se ha reportado una
oclusin trombtica de vasos individuales(53). Existe incidencia de 18.75 % en el norte (Trujillo)(9) . Se observa
necrosis folicular o supuracin en el 20% de los principalmente en mujeres, los hombres constituyen
casos(52). No se pueden demostrar bacilos utilizando solo el 5 al 10 % de los casos. La edad de comienzo
los mtodos de tincin habituales. vara entre la adolescencia temprana y la vejez, pero
con picos de incidencia en la adolescencia y la
CURSO menopausia. Se registra prevalencia estacional, en
invierno y principios de primavera(5).
La TPN puede durar aos e incluso dcadas con
episodios recurrentes de ulceraciones y cicatrizacin
PATOGENIA
varioliforme.
Histricamente el EI se ha asociado a etiologa
PRONSTICO tuberculosa, si bien han aparecido opiniones en con-
tra de sta afirmacin, la deteccin del ADN del M
Paciente con buen estado inmunolgico y con tuberculosis por PCR ha provocado controversias(55).
tratamiento tienen un buen pronstico. Kuramoto y col afirman que el EI de Bazin representa
una tuberculide causada por una reaccin de hiper-
DIAGNSTICO sensibilidad tipo retardada exagerada mediada por
clulas T a componentes del bacilo tuberculoso libe-
El diagnstico tiene que ser confirmado con rados del foco de infeccin latente(56). Los complejos
histopatologa. inmunes pueden desempear un papel patognico
en el EI. Se han encontrado antgenos micobacteria-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL nos. Esto explica la efectividad del tratamiento
antituberculoso. Los linfocitos T de pacientes con EI
El diagnstico diferencial debe ser realizado con la muestran una respuesta exagerada al PPD.

210 DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003


OSCAR W. TINCOPA-W., L. SNCHEZ-S.

Pacientes mujeres con EI presentan alteraciones


eritrocianticas en las extremidades inferiores, pesadez
de las piernas, con piel gruesa y firme, pero no
edematosas, adems de perniosis folicular. Los vasos
cutneos de los pacientes reaccionan en forma
anormal a los cambios de temperatura ambiental, por
tanto las lesiones cutnea de EI se asocian con la
exposicin al fro.

Los trminos eritema indurado (EI) y vasculitis nodular


(VN) han creado confusin. En la actualidad la
mayora de autores acepta una subdivisin del
complejo eritema indurado vasculitis nodular en dos
grupos. Uno con etiologa tuberculosa y otra sin esa Fig. 11b: Imagen en la dermis profunda y celular subcutneo
mostrando clulas gigantes multinucleadas, rodeadas por infiltrado
etiologa. El trmino EI slo debe reservarse para los linfocitario perivascular. HE.
casos en los que se pueda demostrar el origen
tuberculoso. reas de necrosis, vasculitis necrotizante de grandes
y pequeos vasos. Las lesiones antiguas presentan
CARACTERSTICAS CLNICAS fibrosis(52,60). (Fig.11a y 11b).
Se caracteriza clnicamente por la presencia de
ndulos o placas induradas que pueden progresar CURSO
a la ulceracin, en la parte posterior de las piernas
El curso es crnico, recurrente, con resolucin lenta, de
de mujeres jvenes o de edad media (Fig.10). La
igual forma con el tratamiento adecuado. La combina-
eritrocianosis pre-existente puede predisponer a los
cin de cuatro drogas tuberculostticas dado por seis
pacientes a las lesiones de EI. Cutis marmorata es
meses es el tratamiento ms importante para el EI(59,61) .
comn. Existe una prevalencia durante el
invierno(27).
PRONSTICO
HISTOPATOLOGA El pronstico es bueno. Puede durar por aos, con
empeoramiento en el invierno. Una buena proporcin
Se observa una panicullitis nodular que comparte
de casos puede estar asociado con tuberculosis activa
muchas caractersticas con la vasculitis nodular; se
en otros rganos.
caracteriza con frecuencia por ulceracin
epidermal, necrosis caseosa a menudo intensa de
los lbulos grasos, granulomas tuberculoides DIAGNSTICO
compuestos de clulas histiocticas epiteliodes,
El diagnstico es hecho sobre la base de las carac-
clulas gigantes multinucleadas adyacentes a las
tersticas clnicas morfolgicas, test de tuberculina
positivo, evidencia circunstancial de tuberculosis en
cualquier rgano del cuerpo, complementado por
los hallazgos histopatolgicos y deteccin del ADN
del micobacterium por PCR. El diagnstico puede
ser confirmado con la terapia antituberculosa(58).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es importante distinguirlo de otras condiciones que afec-


tan las piernas entre ellas del eritema nodoso, que apare-
ce predominantemente en el rea pretibial, la
lipogranulomatosis subcutnea de Rothmann- Makai, que
se diferencia histolgicamente por una vasculitis nodular,
periarteritris nodosa cutnea que puede estar presente
Fig.11a: Imagen histolgica de tuberculosis cutnea mostrando
infiltrado tuberculoide y clulas epiteliodes multinucleadas gigantes
con tuberculosis, gomas de la sfilis terciaria y pernio
en la dermis papilar y profunda. nodular. En cada caso el examen histolgico es til.

DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003 211


TUBERCULOSIS CUTNEA

PRONSTICO DE LAS TUBERCULOSIS Una de las tcnicas ms recientes y rpidas de llegar


CUTNEA al diagnstico es el uso del PCR para detectar
fragmentos de ADN especfico del M. tuberculosis.
El pronstico de la TB cutnea es en general bueno, y Tiene una alta actividad y especificidad. Puede hacerse
depende del diagnstico temprano, forma clnica, edad solo en pocos das, a diferencia del cultivo e
del paciente, estado inmunolgico y del compromiso identificacin o inoculacin que requiere semanas(27).
visceral asociado. El pronstico se ensombrece en casos
en que la TB compromete rganos relativamente TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
inaccesibles como el SNC. Las infecciones sobre
CUTNEA
agregadas asociadas a defectos en el sistema
inmunolgico podran llevar a daos irreversibles a pesar El objetivo(28,31) del tratamiento consiste en:
de la terapia intensiva. En lactantes y nios pequeos - Curar rpido las lesiones existentes
la TB siempre constituye un problema serio. - Prevenir posibles recidivas
- Evitar la resistencia del bacilo a las drogas
En general, la TB cutnea responde bien a las drogas antituberculosas
tuberculostticas. Existen situaciones como el lupus
vulgar que pueden recidivar no obstante el tratamien- Se recomiendan siempre medidas no farmacolgicas
to. La TB miliar diseminada aguda y la TB orificialis como el aislamiento del paciente para evitar la
tienen una pobre respuesta a la terapia (27,28). diseminacin y el contagio.

DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS En la TBC cutnea se utilizan los mismos regmenes


CUTNEA de tratamiento que para la TBC pulmonar. Se opta
por la terapia con mltiples drogas (mnimo 3) para
El diagnstico de la TB cutnea requiere la disminuir la posibilidad de resistencia.
evidencia del M. tuberculosis en las secreciones o
en los cortes histolgicos de las lesiones cutneas Las drogas de primera lnea usadas en la TBC son:
y su aislamiento en medios de cultivos especiales Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol. En
como el de Lowentein - Jansen. la tabla se detallan su presentacin, posologa y efec-
tos adversos.
Sin embargo, en algunas formas clnicas es difcil hallar
el micobacterium. La mayora de investigadores Las drogas de segunda lnea ms usadas son:
reportan una baja incidencia de cultivos positivos. Estreptomicina, Amikacina, Ofloxacina, Ciprofloxacina,
Existen criterios que nos pueden ayudar a hacer el Etionamida, Kanamicina, Capreomicina, Protionamida,
diagnstico de TB cutnea. (Tabla 4). etc(30,31).

Tabla 4: Criterios diagnsticos de la TB cutnea Es importante para el cumplimiento del tratamiento

Criterios absolutos: Droga Presentacin Posologa Efectos adversos


Isoniacida Comprimidos 150 mg 5 mg/K/d Neuropata, hepatitis,
a. Cultivo positivo para M. tuberculosis Ampollas 300 mg hasta 300 mg hipersensibilidad
b. Inoculacin al cobayo positiva Rifampicina Cpsulas de 300 mg 10 mg/k/d Nuseas, vmitos, color
c. PCR para M. tuberculosis positiva.
Comprimidos 600 mg hasta 600 mg amarillento de orina,

Criterios relativos: Suspensin leucopenia, trombopenia,

100mg/5ml anamia, hepatotoxicidad


a. Historia clnica y examen clnico compatibles Etambutol Comprimidos 400 mg 20 mg/k/d Neuritis ptica retrobulbar
b. TB activa en otra parte del cuerpo Pirazinamida Comprimidos 100 mg 30 mg/k/d Hepatitis, hiperuricemia,
c. PPD positivo artritis
d. ELISA positivo para M. tuberculosis
e. Histopatologa compatible la administracin supervisada.
f. BAAR presente en la lesin El tratamiento consta de dos fases:
g. Tincin fluorescente de M. tuberculosis con a) Fase Inicial o 1 Fase
auramina o rodamina - Elimina la mayor cantidad de bacilos en
h. Respuesta al tratamiento especfico. crecimiento

212 DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003


OSCAR W. TINCOPA-W., L. SNCHEZ-S.

- Se administran cuatro drogas (Isoniacida, 12. Kivanc-Altunay I, Baysal Z, Ekmekci TR and Koslu A. Incidence
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- Se administran slo dos drogas (Isoniacida y epidemiological observations of cutaneous tuberculosis in
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toxicidad, por lo tanto hay que tener en cuenta lo 19. Sehgal VN, Jain MK, Srivastava G. Changing pattern of
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mg/d para la neuropata por Isoniacida. Control 21. Ramesh V, Misra Rs, Jain RK. Secondary tuberculosis of the skin.
de TGO y TGP mensual los primeros 3 meses (slo Clinical features and problems in laboratory diagnosis. Int J
Dermatol 1987; 26: 362-578
se suspende el tratamiento si aumenta 5-6 veces). 22. Holdiness MR. Tuberculosis of the skin. Int J Dermatol 1984;
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En caso de TBC multi drogo resistente (MDR) deber 23. Rodrguez C, Snchez L, Kumakawa H, et al. Tuberculosis
realizarse cultivo y antibiograma, sustituyndose los cutnea en el HMC 1987-1996. VI Congreso Peruano de
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frmacos resistentes por otros de 2 lnea y con una TC-43-49
duracin mnima de 12 meses. 24. Savin JA. Mycobacterial infections, In Champion RH, Burton JL,
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En el caso de la Escrofuloderma y la TBC gomosa es
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Aquel que deja de aprender es un viejo, tenga veinte u ochenta


(O.Fitjman)

214 DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003

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