ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN CA MAMAE SISNISTRA

DI IGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 9 November 2016 Jam: 08.30

Metode Pengkajan : autoanamnesa dan alloanamnesa
I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 54 thaun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Demak
Tanggal Masuk RS : 9 November 2016
Diagnosa Medis : Ca mamae sinistra

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada perut kiri atas, menjalar
ke pinggang menuju bahu sampai lengan atas tangan sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang:klien mengatakan sudah cukup lama merasakan nyeri
pada perut kiri yang menjalar sampai ke lengan atas kiri, namun nyeri hebat
dirasakan kurang lebih 2 hari yang lalu dan adanya benjolan pada perut sebelah kiri
dan menimbulkan tekanan yang cukup besar saat nyeri muncul sehingga dibawa
oleh keluarga ke RSUP DR Kariadi Semarang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :Klien dengan riwayat Ca mamae sejak tahun 2010.
Dilakukan mastektomi tahun 2011 dan selanjutnya kemoterapi. Pasca pembedahan
bekas selang WSD pada perut sebelah kiri tampak adanya luka. Kemoterapi pasien
selama ke 6 menimbulkan efek samping, mual, muntah, pusing, nyeri hebat,
perdarahan pada gusi sehingga pada kemoterapi selanjutnya diberikan obat oral
sampai sekarang.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :riwayat keluarga, yakni ibunya dengan ca serviks
III. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
Pola Kognitnif perseptual: klien mengatakan nyeri pada perut kiri atas, menjalar ke
pinggang menuju bahu sampai lengan atas tangan sebelah kiri dengan skala 9, intensitas
sering seperti terbakar atau panas. Klien merasa tidak nyaman. Klien tampak meringis
kesakitan, gelisah

IV. POLA PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway : jalan nafas bersih, tidak ada sekret, auskultasi vesikuler di semua
lapang paru
2. Breathing : respirasi rate 18x/mnt, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
3. Circulation : sirkulasi stabil, heart rate: 96 x/mnt, TD: 130/ 80 mmHg, S:36,5oC
4. Disability : GCS 15, status mental kooperatif
5. Exposure : tampak adanya bekas luka penangkatan payudara sebelah kiri, massa
pada bekas lubang WSD pada abdomen sebelah kiri

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran : compos mentis
Tanda tanda vital :
TD: 130/ 80 mmHg Respirasi 18 x/mnt , irama teratur
Nadi:96x/mnt,irama teratur Suhu : 36,5oC
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala: bentuk mecochepal, kulit kepala bersih, warna rambut hitam
b. Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor 2 mm,
reflek terhadap cahaya positif dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
c. Hidung: bersih, tidak ada sekresi dan tidak ada nafas cuping hidung
d. Mulut : bersih, tidak sianosis, gigi lengkap dan tidak berlubang
e. Telinga: bersih, tidak ada sekresi atau gangguan pendengaran
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada (Thorax)
1) Payudara kiri: post mastektomi
 2) Paru-paru :
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk dada kanan dan kiri,
tidak tampak ada retraksi dinding dada
Palpasi : inspirasi > ekspirasi, taktil vremitus kanan dan
kiri sama, dada bergerak secara simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi :vesikuler di semua lapang paru, tidak ada suara
nafas tambahan
3) Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop dan
murmur
h. Abdomen :
Inspeksi : tampak adanya luka bekas WSD.
Auskultasi : peristaltik terdengar 12x/mnt
Palpasi : ada massa nyeri tekan dan nyeri tekan pada abdomen lift lumbar
region VI sampai ke pinggang kiri
Perkusi : timpani
i. Ekstremitas : nyeri pada bahu sampai lengan atas kiri

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium: 9 Nov 16
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 120 mg/dl 80-160
Ureum 28 mg/dl 15-39
Kreatinin 1.1 mg/dl 0.60-1.30
Elektrolit:
Na 128 mmol/ L 136-145
K 4.4 mmol/L 3.5-5.1
Cl 102 mmol/ L 98-107

2. Pemeriksaan foto rontgen: 7 Oktober 2015

Kesan Ca mamae sinistra metastase, nodul post WDS
VII. THERAPY
Pengobatan: 9 November 2016
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Tramadol 50 mg/ 24 jam melalui per oral Mengikat stereospesifik pada reseptor di sistem saraf puasta

VIII. ANALISA DATA

Data Fokus Problem Etiologi
DS: Kien mengatakan nyeri pada perut menyebar ke pingang, punggungan, bahu dan Nyeri kronis Infiltrasi tumor
tangan sebelah kiri. nyeri yang dirasakan seperti terbakar, dengan skala 9, dan terus
menerus, sedikit berkurang dengan diberikan obat dan 4 jam kemudian muncul
kembali. Selain itu juga tidak bisa tidur. Keluarga menyampaikan bahwa klien
mengalami hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
DO: Klien tampak meringis menahan sakit, massa dan nyeri tekan pada abdomen lift
lumbar region VI sampai ke pinggang kiri

DS: klien mengatakan tidak bisa tidur Ansietas Ancaman

DO: wajah klien tampak tegang, gelisah dan takut kematian/ stressor

DS: klien mengatakan tidak bisa tidur dan putus asa dengan kondisi yang dialami saat Keputusasaan Penurunan
ini kondisi fisiologis
DO: kontak mata berkurang, respon terhadap stimulus dan verbalisasi menurun

IX. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian/ stressor
3. Keputusasaan berhubungan dengan penurunan kondisi fisiologis
X. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
&Nama
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, Manajemen nyeri (1400) Noor
masalah keperawatan nyeri kronis terjadi penurunan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara Fitriyani
dengan kriteria hasil: komprehensif yang meliputi lokasi,
(160502) mengenali kapan nyeri terjadi dari skala 1-3 karakteristik, onset/ durasi, frekuensi,
(160504) menggunakan tindakan pengurangan nyeri kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
tanpa analgetik dari skala 1-3 dan faktor pencetus
(210201) nyeri yang dilaporkan dari skala 3 menjadi 4 2. Observasi petunjuk non verbal
(210206) ekspresi nyeri wajah dari skala 3 menjadi 4 mengenai ketidaknyamanan klien
3. Monitor TTV
4. Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon terhadap
ketidaknyamanan
5. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi: sentuhan terapeutik
6. Evaluasi bersama klien mengenai
efektifitas pengontrolan nyeri yang
digunakan
Pemberian analgetik (2210)
Berikan analgetik sesuai perintah dan
waktu paruhnya
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, Pengurangan kecemasan 5820 Noor
masalah keperawatan ansietas terjadi penurunan dengan 1. Kaji tanda verbal dan non verbal Fitriyani
kriteria hasil: kecemasan
Kontrol kecemasan diri (1402): 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
140201 memantau intensitas kecemasan dari skala 1 menyenangkan
menjadi 4 3. Berada disisi klien untuk
140206 mengendalikan strategi koping yang efektif dari meningkatkan rasa aman dan
skala 1 menjadi 3 mengurangi ketakutan
140217 mengendalikan respon kecemasan dari skala 1 4. Dorong keluarga mendampingi klien
 menjadi 3 dengan cara yang tepat
5. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi
dan ketakutan
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, Peningkatan kesadaran diri 5390: Noor
masalah keperawatan keputusasaan terjadi penurunan 1. Observasi status emosi pasien Fitriyani
dengan kriteria hasil: 2. Bantu pasien untuk menyadari bahwa
Koping 1302 setiap orang adalah unik
130203 menyatakan perasaan akan kontrol diri dari 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
skala 1 menjadi 3 perasaan yang biasa dirasakan
130205 menyatakan penerimaan terhadap situasi dari mengenai dirinya
skala 1 menjadi 4 4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
130217 melaporkan penurunan perasaan negatif dari dampak dari penyakit
skala dari skala 1 menjadi 4 5. Bantu pasien untuk berpikir positif
terhadap dirinya
XI TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal TTD&Nama
No Diagnosa Implementasi Respon
Jam
9 November 1 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S: Kien mengatakan nyeri pada perut Noor
2016, j 8.40 menyebar ke pingang, punggungan, bahu dan Fitriyani
tangan sebelah kiri. nyeri yang dirasakan
seperti terbakar, dengan skala 9, dan terus
menerus, sedikit berkurang dengan diberikan
obat dan 4 jam kemudian muncul kembali.
O:-

8.45 1 Mengobservasi petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan S:-

klien O: Klien tampak meringis menahan sakit

8.55 1 Monitoring TTV S:

O: TD 110/80 mmHg, RR 18x/mnt, HR
86x/mnt

09.00 1 Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi S: pasien mengatakan lebih nyaman
respon ketidaknyamanan O:

09.05 1 Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi: caring touch S: pasien mengatakan lebih nyaman, rileks,
(pijat taktil) nyeri berkurang menjadi 8, merasakan
kebersamaan
O: Merasakan kesadaran diri mengurangi
beban orang lain, kepuasan secara emosional,
kenyamanan

10.00 1 Memberikan analgetik : Tramadol 50 mg, peroral S: lebih nyaman

O: obat masuk sesuai terapi

10.10 1 Mengevaluasi bersama klien mengenai efektifitas pengontrolan S: mengatakan lebih efektif dengan
nyeri yang digunakan pemberian obat maupun pemijatan
O:-

10.15 2 Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan S: mengatakan kecemasan sudah sedikit
berkurang
O: tampak penurunan tgkt kecemasan
 10.25 2 Menggunakan pendekatan yang tenang dan menyenangkan S: lebih nyaman
O: tampak lebih nyaman

10.30 2 Memposisikan untuk berada disisi klien untuk meningkatkan rasa S: lebih nyaman
aman dan mengurangi ketakutan O: tampak lebih nyaman

10.35 2 Mendorong keluarga mendampingi klien S: keluarga mengatakan akan selalu disi
pasien untuk mendampinginya
O: tampak lebih nyaman

10.45 2 Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan S: sudah tidak takut lagi karena sudah ada
keluarga dan petugas kesehatan yang
mendampinginya
O: -

10.25 3 Membantu pasien untuk mengidentifikasi dampak dari penyakit S: sakit yang dideritanya adalah ujian yang
diberikan allah kepadanya untuk lebih kuat,
sabar dan merupakan penggugur dari dosa
O:

10.35 3 Memantu pasien untuk berpikir positif terhadap dirinya S: keyakinan untuk bisa lebih baik lagi
kondisinya. Yakin kepada allah maupun
petugas kesehatan akan memberikan
kebaikan baginya
O:-

XII CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Hari/Tanggal No
Evaluasi TTD&Nama
Jam Diagnosa
9 November 1 S: Kien mengatakan nyeri pada perut menyebar ke pingang, punggungan, bahu dan Noor
2016 jam tangan sebelah kiri. nyeri yang dirasakan seperti terbakar, dengan skala 8, dan Fitriyani
12.00 terus menerus, sedikit berkurang dengan diberikan obat dan 4 jam kemudian
muncul kembali. Selain itu juga tidak bisa tidur. Keluarga menyampaikan bahwa
klien mengalami hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
 O: Klien tampak meringis menahan sakit, massa dan nyeri tekan pada abdomen lift
lumbar region VI sampai ke pinggang kiri
A: masalah keperawatan nyeri kronis belum teratasi
P: manajemen nyeri, pemberian analgetik

12.30 S: klien mengatakan tidak bisa tidur

O: wajah klien tampak lebih rileks dan lebih tenang
A: masalah keperawatan kecemasan tertasi sebagian
P: pengurangan kecemasan

12.45 S: klien mengatakan tidak bisa tidur dan putus asa dengan kondisi yang dialami saat
ini
O: kontak mata sudah mulai fokus, respon terhadap stimulusdan verbalisasi
menurun
A: masalah keperawatan kecemasan tertasi sebagian
P: peningkatan kesadaran diri