befini{ie

"...ull grup heteregen de afec$uni core evolueE:d cu mqnifesttrri crtieulorq dctorrote

qlterf;rii integritllii cortilo,fului $ modificilrii eonseeutive o osului suhcondrul"(Americon
Colleee of

Glycosaminoglycans

I
I Chondroitin
I' sulfate
,l
))
-l
re,atan
f sulfate j
) -*g
Core proteinr W&. HzO

ARTROZE
Artroza se defineqte anatomic ca o degenerescenta a cartilajului artieutar acompaniatd de o
reaclie osoasS ( de eroziune, condensare gi osteofrticd) qi de o reaqie sinoviald, secundard 9i
intermitentd"
Clinic se manifestd ca o artropatie cronici dureroasd cu evolu$e intermitentd invariabild,
evolulie ce este condilionatd de topografie, factori etiologiciqi de particuladtdlile fiecdrui
pacient
Este consideratd cea maifrecventd maladie reumatismatd. De;i prevalenta artrozei cregte cu
vdrsta de manieri lentd, aritmeticd pdnd la $0 de ani qi rapidd geometric*, mai ales la femei
dupd aceastd etap6.
FtiolgEie
nu are o cauzalitate cunoscutd.
Factorii de risc cei mai importanli sunt considerati a fi:
r senescenp, suprasol icltdrile, factorii ereditari, constituglonali, infl amatori.
r care perturbd rnecanica articulalard realiz0nd hiperpresiuni asupra-unui cartilaj normal.
suprainedrcdrile(ponderale, traumatice, profesionale, sportive), dezaxdrile {varum, valgum),
laxitSlile, displaziile, etc. ;
2. care antreneazd o fragilizare a structurilcartilaginoase in timp ce condi$ile biomecanice
sunt normale (inflamalia sinovialei,condroealcinqza, ocronoza, necreza
osea$*, diabetul, acromegaiia,hipotiroidia,hemofilla).
r Mod*l de acfiune al.-senescentei ?n fiagilizarea oartitajului este incd inrprecis determinat.
Se considerd cd mqdificdrile de ordin anatomic, biochimii qi mecanic determinate de
$enescen,ta la nivetul eertilaiului il fae vulnerabil forgelor ce se liaenrolti ln cursul staticli qi
dinarnicii. Aceste modlficdri constau ln:scdderea densitdlii celulare ?n straturite superficiaie:
r o**arc4ul fibrelor (vizihilitatea aceslora la suprafula cartilajului);eroziuni mici, superficlale la
su prafala ea{ilaiului ;

r rezistenla sedzutd a cartilajului la traqiuni;diminuarea conlinututui in ap*;

r pierderea gradului de organizare multimoleculara a proteogricaniror
in agregate de dirnensluni mari.
r Togifactorii etiologici invoca$ confibuie in propery,ii diferite la generarea procesului artroaic.
Cel mai adesea ei se combind, adilioneazd, fre6nd din procesul de degenerescentd
cartilaginoasi o maladie

I Adroza este o suferinld degenerativd care afecteazd toate structurile articulare. tncd nu
este stabilit dac6 avem de a face cu singurd boalE sau cu un complex de suferinle care
posedi trdsdturi comune. Datele actuale ptedeazd pentru a doua eventualitate pentru cd:
I Localizlridiferite (ex. articulagit portante sau neportante; articulalii periferice sau ale
coloanei vertebrale) sunt iegate de factori de risc difer(i.
r in clinicd pot fi recunoscute cazuri de artrozd (aparent) primard ql de artrozd secundard.
I Conceplia actual* este cd artroza secundard reprezintd calea finald comund a mai multor
boli articulare, fie acestea traurnatice, inflamatoare sau metabolice.
I Existd forme hipertrofice, cu osteofitozd marginald insemnatd, care se asociazd mai
frecvent cu hiperostoza seheletald difuzd idiopatic* 9i cu condr,ocalcinoza articulard
(depozitarea pirofosfatului de calciu) qiforme atrofice, ?n eare asoeierea are loc mai
degrabd cu osteoporoza qi cu depozitarea fosfatului bazic de calciu.

Aspecte epidemiologice
I Beola cronic[ multifoctorioli
r Cea moi freeventc ortrnpotie cronici
t Ceo rnoi frecvento couzo q limitorii aetivltatii la persoonele peste 6F de onil
r PrevolentE
I Artnozo: 1Gta7"1.a
I Prineipolo cauzd e intetven$ilor chinrrgiccte de protezore o ortieulogilora
I Impcctul arlrrzei5:
r
Pe loeul 4 in nflndul eelor moi disobilitonte bsli la femei
' I
Pe locul tu nsndul celor mqi disobilitqnte boli lo bxrbcti
Aspecte epidenriologiee
r Boolo cl.onic[ multifaetoricll
. Cea moi frecvento orlropctie cronicd
I Ceo nqi freeventE qqqae q lirritqrii qctivitqtii lo persoonele peste 65 de qnil
I Prcvolenfd
r Artrqzar 1G127"1'2
I Prineipalo ecuzil o intenrenliiler chirurgicqle de protezore o articulagilora
t Inpaettll er"trezels:
r Ps lecul 4 in r$ndul celer moi disobilitante boli lo fernei
' Pe loeul g in rflndul qelon moi disobilitante boli lc bdnboti
FACTORI FAVORIZANTI
r Dispersarea fortei mecaniee
* Frecare minima
: Adaptarea suprafetelor osease
Degradarea cartinaf ulul
T INITIAL:
. Faetori mecaniei
. Leearea retelei de colagen
. Hiperhidratare(condrornalacie)
I CONDROCTTETE
REACTIA REFARATORIE A OSULUI $UBCONDRAI.

l Contribuie la durere si handicap fizie

. Modificerile sunt cqncomitente
r Foarte activ metabolic:
: Eburnare, hipervascularizatie, stimulare osteoblastica I neoformare de os si
cartilaj
' Mecanism necunQscut (penetrare vase, staza venoa$a, cicatrizari viqioase ale
microfracturilor?)
Clqsificore
Slmptome

Couzele &.renii in ortnozi

r Neinflomotoore
: Osocsd (de repous, 5O%; nocturni. 307")
r stqzd venoosi ;i creqtereo presiunii in osul subcondrol
r ridicareo periosfului de citre eondru- 9i osteofite
r ltfusculari
r Roportoti
' Centroli
Inflometoore
r Sinovito (puseu de octivore)
r Bursiti
r Tenosinoviti
METOAE DE EVALUARE
I se bazeaz6 pe date clinice
I utilitate: stabilirea statusuluiclinic curent gi
cuantificarea rdspunsului la tratament

T sisteme coerente de evaluare a artrozel

X EURQQOL, SF.36

X HAQ, AIMS2

X WQMAC, ICS

X LEQUESNE

t adresabilitate facild

I reprodueti bi litate, validitate, standard iaare

WOMAC
UIE$TERN ONTARIO AND MCMA$TER UNIVERSITIES
O$THEOARTHRTTIS INDEX
I Care este intensitatea durerii c6nd:
Merge;i pe o suprafatn p;and.
Ureali sau cobor0fi se*rile.
Noaptea in pat.
Vd ridicatidin scun dupi o $edere indelungatd.
 Sta;i?n picioare
n Cdt de infepenit* simg'tiarticulalia cBnrd:
Vd treafiidimineala.
V* mlqcali dupd ce ali stat mai mult timp in .cpaus in cursul zilei.

UUOMAG
ONTARIO AND MCMASTER UNIVER$ITIES
UTIESTERN
OSTHEOARTHR}TIS INDEX
I Ce grad de dificuttate tnt0mpinali;
La coborAtul sciritor.
La urcetul scdrilor.
La ridicarea din gezut.
CAnd staliin picieare.
CEnd vd aplecalila podea.
C0nd mergegi pe o suprafald ptan6.
Cdnd vd urca;i/cobordli infdin maqind sau autobuz.
ednd merge,ti la cimpdrdturi.
CEnd vd puneti qosetele sau eiorapii.
C6nd vd ridicali din pat.
Cdnd vd scoateligosetele sau ciorapii.
CAnd stali culcat in pat.
Cdnd intrali sau iegi1i din cadd.
Cdnd stati aqezat.
Cdnd vd agezalisau vd ridicagide pe toaletd"
Cdnd efectua{ activitngi gospod[regti grele.
Cdnd efectuagi activitigi gospodEreqti ugoare.

TNDEXUL FUNGTIONAL LEQUESNE

I Durere sau discomfort

in repaosul nocturn.
La migcirile l intinderea de dimineali.
C0nd sta.tidrept sau gezdnd pentru mai mult de 30 min
La mers.
La ridicarea de pe un scaun fErd ajutorul m0inllor.

I Distanla maximd de deplasare

I Activitdgiobiqnuite
Urc*rea scdrilor.
Cobor8rea sedrilor.
Ldsarea pe vine.
Mersul pe suprafald neregulatd.

AU$CAN (Australian Canadian OA Hand lndex)

15 itemuri in 3 subscale :
Functia -I itemuri
 Durerea - 5 itemuri
Redoarea - t itern
ScataLikert-5puncte
Starea generala de sanatate SF'12 (Medica[ Otrtcomes $urvey Short Form)

Boala attroaica : Fartieularitatl eliniee

rrsta debutuluibEliiartrozice Dupa 4C ani

calizare articulara periferica preferentiela Genunchi, sold, lPD, lPP, MCP police, MTF haluce

tmarul articttlatiiler afectate Mono- sau oligoarticulera dar afectarea unei singure articulatii este mai
degraba exceptla decat regula (1)

nptome clinice Durere calmata de repaus {initial), durere in repaus (fazele avansate),
redoare < 10';

rmne clinice Crepitatii, hipertrofie articulara dura, durere la patparea liniei articulare:
efuziune a*iculara e de oblcei usoara sau absenta

lnifestarisistemice Absente

'olutie Lent progresive

 Eoala artrozica : modificarile
adul Severitatea osteoartritei Modificiri radiografice

Nu Normal

indoielnicd Osteofite mici, semnificalie indoielnicd

Minimd Osteofite mari, spaliu articular normal

Moderati ingustare moderatd a spatiului articular

Severd lngustare severd a spaliului articular cu scleroza osului subcondral

Clasificarea radiografici Kellgren-Lawrence (1)

Clasificoreo Kellgren-Lawrence este cea mai utilizata in studiile epidemiologice(2)

Modificarile gr t ar putea sa nu fi considerate OA ci asociate varstei (2)

Boala artrozica I modificari biologice

I Nu exista modificari ale testelor de laborator ou valoare diagnostica in boala artrozica
primara
I Dar hsPCR se poate pouitiva in artrozele erozive ate mainti (1), in artrozele de sold si
genunchi cu manifestari clinice severe (2,3) si poate reprezenta un indicator de boala
progresiva in artrozele precoce de genunchi (4)

t Lichidl.ll sinovial : teucocite < 2000mrnl, aspect clar, serocitrin, va$cezitatea redusa

Boala artreziea Feriferica : diagnostic dificil ?

I $emnele clinice sunt sugestive dar nespecifice

:l Nu exista modifiqari ale testelor de laborator cu valoare diagnostica in baala artrozica

prirnara
* Modificarite radio*ogie sunt pulin sensibile, in specialin beala preeoce, qise coreleazd
pulin cu simptomatologia gi cu funcgionalitatea (1,?)
MANAGEMENT OFTIM AL ARTROZELOR

; Educalia pacientului * constientizarea bolii

; Suprimarea dureril

T Ameliorarea funcliei articulare

t Reducerea dizabi litdgii

t Prevenirea I intdrzieree progresiei bolii

t Prevenirea complicaliilor

l Reducerea handicapuluifunqional qi social

MANAGEMENT OPTIM

I categorie de dovezi* lV recomandare bazatd pe opinia experfilar

I puterea recomandflrii (95%Cl): 95 (92 - 98)

TRATAMENT INEIVIDUAI.IZAT

MANAGEM ENTUL IN DIVIDUALIZAT:

- GRADUL DE DIZABILITATE
- AFECTAREACALITATIIVIETII
- LOCATIZAREA ARTROZEI
- FACTORIDE RISC
- TIPUL ARTROZEI
- ASTEPTARIALEPACIENTULUI
- PREZENTA INFLAMATIEI
- SEVERITATEAMODIFICARILORSTRUCTURATE
 l

- INTENSITATEA DURERII
- COMORBIDITATICOMEDICATIE FACTORI DE RISC PENTRU ARTROZA
I'- uenerail
e Ereditatea
a Nutrftia

C Statusul hormonat qi densitatea q$aasx

o Metabolismul cartilajului qi osului
I Locali(biornecanici)
e Obezitatea
C Mediulmecanic al ar"ticulatiei
C incdrcarea cartilajului
C Traumatisrnul 9i deformarea articulard
a Solicitareaprofesionald
o Activitilile sportive
a Sldbireamusculaturii

(Felson col., Ann. Inf. Med, 2000, 133:635-646)

MASURI NOX-FARMACOLOGIGE
t Educalia pacientului
I Programe de autointrelinere
I Suport social individualizat prin contact telefonic
l Scidereponderald(supraponderali)
; Exerciliide aerobic
I Terapie fizicatd
I Exer.cilii de ?ntdrire museulard

; Dispoaitive de asistare a mersului

; incdll*rnonte corespunzdtoare
t Talonete
t Mijloace de susginere
li Terapieocupalionald
x Proteclie articulard

lntervenlli nonf,armaeologi ce:

I dieti bogatd in vitamine, minerale, h*pocaloricd unde e cazut pentru reducerea

greutatii;
: educalia holnavului privind explicalia maladiei, investigaliile neaesare, evolulie,
prognostic, plan individual de tratament cu respectarea normeler de viata si igiena
al*mentara;
I reducerea stresului mecanic articular prin evitarea pozitiilor vicioase, prin masuri
ergonomice corespunzatoare (anumite profesii, activitati intense, mers, ortostatism
prelungit, purtarea de greutati);
I exerci{ii fizice pentru cregterea amplitudinit articulare, reducerea durerii,
imbundtdlirea funqiei, cregterea fo4ei musculare (in special a cvadricepsului);

t ftzioterapia antalgicfl decontracturantd, eu agentitermici calzi sau reci,

electroterapie, hidroterapie;
l blitermo-minerale (iodurate, sulfuroase, sar.ate);
I purtarea de dispozitive auxitiare (bastoane, cdrje, atele, cadru de mers), care reduc
fortele articulare cu 50%;
I corectia deficitului de lungime a membrelor inferioare daca diferenta este mai
mare de 2 cm (pantofi, ghete ortopedice);
I orteze de cerectare (genu varurn, genu valgum)
t combaterea, corectarea modificarilor vasculare si rnetabolice

TERAPIA FEICALA

I' Obiective: combaterea durerii, tonifierea musculara- rnentinerea si ameliorarea functiei

articulare, prevenirea agravarii teziuniler degenerative

I trreclrolerapra:

! Efecte anfa/gice in stadiiaeute sau cronice

* Efecte deconfraefuranfe

* Efecte.de sffmulare musculare

T Curenti de joasa freeventa: galvanizari, ionlzari, curenti cu *mpulsuri, diadinamici,

rectengulari (TRABERT)- TENS (Transcutaneos Eteetriqaj Nerve $tlmutation)

t Curenti de medie frecventa: interferentiali

* Uftrasunet (continuu sau discontinuu)

t Laserterapie (radiatie electromagnetica monmromata unidirectionala prin amplificarea

uneiemisiunistimulate de radiatiicu putere mica sau medie)

* Curenti de inalta frecventa : unde scurte, microunde

I Termoterapie : im pachetari cu parafi na, peloidoterapie

Crioterapie in stadii acute (masaj cu gheata, spray)

Principiile de baza ale kinetoterapiei in artroza periferica s-au stabilit folosind tehnica DELpHt
prin consensul Moove in recomandarile medicinei bazate pe dovezi (L998-2003), si anume:
Exercitiile de forta si aerobice reduc durerea, amelioreaza functia si statusul de sanatate in osteoartroza
de genunchi si sold.
Respectarea stricta a contraindicatiilor privind terapia cu exercitii
3. Fitnessul general si local de forta este esential pentru fiecare pacient
4. Exercitiile trebuie individualizate, luand in considerare varsta, comorbiditatile si capacitatea de
mobilitate.
5. Pentru a fi eficient, programul de kinetoterapie trebuie sa includa educatia sanitara de promovare si
schimbare a stilului de viata prin includerea activitatilor fizice zilnice si evitarea sedentarismului.

6. Exercitiile in grup, cat si cele individuale sunt egale ca eficacitate, astfel ca se va tine cont de
preferinta bolnavului.
7. Complianta si adeziunea pacientului pe termen lung sunt factori predictivi pentru obtinerea
rezultatelor benefice.
8. Strategia de imbunatatire si pastrare a compliantei si adeziunii pacientului pentru exercitiile fizice
trebuie adoptata prin monitorizare pe termen lung si includerea familiei.
9. Eficienta exercitiilor e independenta de prezenta sau severitatea aspectelor radiologice.
10. Ameliorarea fortei musculare si a propioceptiei reduce prin programe de kinetoterapie progresia
artrozei de genunchi si sold.
DIAGNOSTICU L ARTROZEI DE GEN UNCHI

: *Adroza genunchiului reprezinta pnincipala

cauza de durere, disfunctionalitate si
cesturi in poputatia generala, in special la varstniei" (1)

Epidemlologie
Prevalenta artrozei de genunchi simptomatice
tL-L'%(t,2,3,41
Artroza de genunchi simptomatica este cea mai frecventa localizare a bolii artrozice periferice (5)
Faetorii de risc
I Varsta (Grof/e M et at,AnnRfreurngis 20CI6)

* Obeaitatea (MazzucaSA ef al, AnnRheum Ors ?003; lrlanninenP ef a/,AnnRheum0rs

20a4)

t Densitatea minerala osoasa (Hart et al, AnnRheumDis, tgg4; Zhang et al,

JRheumatolagy,2000 ; Hart D et al, Arthritis&Rheumatism,2002)
I Factorii ocupationali (Anderso n et al, AmJEpidemiology, 1988; McAttindon ef at, Am J
Med, 1999; von Parat A. Roos E, AnnRheumDis, 2004; Zhang et al,Arlhritis&Rhe*maffsm,
2CI04)

t Leziunile anterioare (von Poraf A, Roos E, AnnRheum0is, ZA}A;Boszefla et at, Aktaefte

Traumtal 1994; Neyret P et al, BrJ Rheumatofagy, 1gg4
I Factorii genetici fspecfor et al, ilMJ,7996; Neame R ef al, AnnRhenmDrs, ZAQ4;Jones
G ef ar, AnnRheumDis,Z1Q$)
Tahloul clinic : simptomatologie
I Durerea (de obiceicu localizare mediala)

l] Bbcajularticular

l lnstabilitateaarticulara

Tabloul etinic : semnele eliniee

I uracmentele
t Deformarile osCIa$er genu varum, genu va*gum,etc

I $inovitl siefuziunea articulara

Tablo* clinicr examen clinie
Manevrele eu mare speeificitatel
- Palparea chistului Baker in portiunea mediala a fosei poplitee
- sensibilitatea pe linia articulara mediala in artroza compartimentului
medlal
manevra "calcai . fese" in efuziunea articular:a

Examenul radielogic
t stadializare Kellgren-Lawrence >2 Athadtaq HA, y xia, J B Moody,J R Mafyas. Ann
Rheum Dis 2004

I Osteofitele se coreleaza cu durerea Fe/son ef af Rheurn atalogy, 2ffi5

: Pensarea spatiului articular se coreleaza cu progresla bolil Sugryama S, M lttokazu,

Suzukr, K Shimizu. Ann Rheum Ois ?003; Bruyere O ef a/, AnnRheamDis, 200S

t Modificarile osuluisubcondral se coreleaza cu durerea nocturna si progresia bolii

 Ofeppe P, Arfhnlrs&Rft eurnaflsm, 2005
Ultrasonosrafia
; Mai sensibila decat examinarea clinica sinovita et al, AnnRheumDis, 2007

t Comparativa cu RMN (efuziune articulana sichist BakerlConaghan P et at,

AnnRheumDis,20AS; D'A M, AnnRheumDis,2086

Rezenanta magnetiea nueleara RMX

I In artroza de genunchi este "standardul de aur'n in evidentierea inflamatiei sinoviale
(sinovita si efuziune) Hill et al{Ann?heumDr's, 200f si evaluarea progresiei Cicuttini,
AnnRhemDis,20Q4; Ionicfienok Al ef al, AnnRheurn0rs,2006

t Roldiagnostic pentru gonalgie asociata cu blocaj sau instabilitate : distr,uctie meniscala

 sau ligamentara Jeckson, JI-, Q'Malley, PG, ffoenke, K" Fve/uatian ef acute ftnee pain in
primary care. AnR tntern Med 2003)

I Evidentiaza teeiunile periarticulare HdIef ali Ar{hrftfs Rfieum 20os

T Metode de seorifieare Rfiodes M ef al Rheumafo/ogy,2005

Diagnostieul diferential
I Sindromul patelofemural : durere de genunchianterioara si bitaterala ce apare la
paciengii tineri (< 45 ani).

I Artritl monoafiicularl detenminatd de rrierocristale (gutd, pseudoqutd), spondilartropatii

seronegative, artritd reumatoidE

; Hemartroz{(posttraumatic}

Diagnostieul diferentlal
I Boala a*rozica secundara care afecteaza cu predilectie genunchiul (artroza de
genunehi secundara ):

t Afectiunite mecaniee locale: ruptura de menisc, dislocare patelara, modificari de ax

; Bolile reumatice inflarnatorii croniee

: Afecliunite hematologice: discraaii sanguine (hemartroza)

; Bolilegndocrine: aeromegalie,hipotiroidia

I Bolile metabolice : boala depozitelor de cristafe

Diagnostieul artro:ei primare de genunehl ({} (Arthritis &Rheumatism, 1986}

DURERE plus cel putin 3 criterii cliniee din
1) Varsta > 50ani
2) Redoare < 30'
3) Cracmente
4) Durere la palparea reperelor osoase
5) Tumefiere ad*culara ferma
6) Absenta modlficarilor de temperatura locala

SENSIBITITATE 95%
SPECIFICITATE 65%

Diagnostieul artrozei primare de genunchi (2) (Arthritis &Rheumatism, 19861

DURERE plus 6 criterii clinice

' Criterii de laborator :

. VSH <40 | th
. FR <Ll4O;

' Lichid sinovial noninflamator (leucocite< 2000mm3, culoare clara, vascozitate

redusa)

SENSIBILITATE92%

SPECIFICITATET5%

Diagnosticul artrozei primare de genunchi (3) (Arthritis &Rheumatism, {936)

DURERE plus 3 criterii clinice I

.
Varsta > S0ani
.
Redoare ( 3O'
.
Grepitatii
Modifieari radiologiee :
. Frezenta osteofitelor
SENSIFILITATE 91%
SFECIFICITATE 86%
Recomandari
Dlagnosticul artrezei primare de genunehi simptomatice:
l Examenul ctinie
l Examenulradiologie

Sinovita clinica Efuziune lichidiana Blocaj/instabilitate

chist Baker

Analize de laborator: Ex:lichidului sinovial RMN

vsH,PcR FR Ultrasonografie

Ultrasonografie ???

Clasificarea pacientilor asimptomatici cu modificari radiologice prezente nu este lamurita.

Kinetoterap*a in artroza genunch iului

Se efectueaza exercltii pentru tonifierea musculaturii cvadricepsuJui, izometrice, izotonice si
rezistive, combaterea flexumului si a instabilitatii laterale femurotibiale a genunchiului,
corectarea anomaliilor biomecanice cu deformari unghiulare, musculaturii soldului,
paravertebrale; mobilizarea coloanei vertebrale si masajul partilor. moi.
O deosebite importanta are relatia intre slabirea cvadricepsului si a(roza de genunchi, existand
un celc vicios: slabirea musculara->instabilitate articulara-> durere-> inhibarea reffexa a
activitatii musculare-> slabire musculara

lmportanta problemei:
Artraza de po/d.

o prob/ema fn cresfere in sociefafrle vesf,be;

o cauza maiora de morbiditafe sl disfunctionatitate,in specfa/ Ia pacientii
virsfnicr,
o condtffe muscu/o-schetetala cu conseernte economice majore.( 1,2)

Epidemiotogie
Prevalenta artrozeide sold simptomatica la populatia Caucaziana nu s-a schimbat in
ultimele patru decade : 3-Ce/o (1)

Pentru artroaa simptomatica frecventa localizarii la nivelul soldutui este de T,To/o(Z\;

Pentru gruputde virsta 45-64 ani artroza de sold este mai frecventa la barbati(3);

Factori de rise
GRADUL DE EVIDENTA
TIPUL DE OA Puternic lntermediar Sugerat

INCIDENTA

Genunchl Virsta Vitamina D Forta musculara le nivelul cvadricepsul

(protector)
Sexul feminin Fumatul (protector)
Activitati sportive intense
Activitatea fizica Aliniamentul

Obezitatea

Densitatea osoasa

Traumatism anterior

Terapie hormonala (protector)

$old Virsta Activitatea fizica Traumatismul

Obezitatea Activitati sportive intense

Mana Virsta Activitatea fizica Factorul ocupational

Forta stringerii Activitati sportive i nte nse

Progresia

Genunchi Virsta Vitamina D Activitati sportive i ntense

Tera pie hormonala (protector)

Aliniamentul

$old Virsta Activitatea fizica Obezitatea

Activitati sportive i nte nse

$imptome si selnne
$linpforne:
Durerea - loealieata in regiunea inghinala $au pe partea interna a coapsei, adesea
iradiata la nivelul genunchiului;
Redoare matinala prelungite si durere nocturna (in boala $everl);
 _-l

Semne:
Postura antalgica;
Semnul Trendelenburg;
Limitaree m*scarllor in articulatia soldului.

Examinarea soldului
Manevre specifice (1,2):

- Rotatie interna sie*erna limitata

- Flexie lirnitata (< 115') insotite de durere usoara -+ sevt*l
- Manevra Fatrick pozitiva;

lnvestigatii imagisticel radiognafia

: $tadializarea Kellgren * Lawrence >2 {1};

I Modificarile radiologice: - ingustarea spatiutui articular;

- osteoflte;
- scleroza (2,3,4)

I Radiografia este neeesara pentru confirmerea diagnosticului (2,8,4);

I La pacientii cu durere la nivelul soldului, radiografla are un rolfoa(e important in

identificarea riscului crescut pentru progresia catre artroza de sold (s);
lnvestigatii imagistiee I Ultrasonografia
r Uftrasonografia este o metoda reproductibita in evaluarea modificarilor suprafetei osoase,
a inflamatiei sinoviale si a prezentei lichidului ln artroza de sold (1).

I Durerea nocturna la pacientii eu artroza de sold se coreleaza cu prezenta revarsatului in

articulatie ln >90% din cazuri, fiind mai sensibila decat examinarea ecografica (2).

I Uftrasonografia nu trebuie considerata un substitut pentru evaluarea radiolgica in OA de

sold , ci ca c surca suplimentare de informatie(1).
lnvestigatii imagistice: RMN

: Detecteaza modlficarile preeoce de ta nivelulcartilajului si osuluisugestive pentru artroza

de sold;

I Nu este nece$ara pentru diagnosticulertrozei de sold;

 : Este indicata in cazul durerii eroniee de sotd de cauza neelucidata.

Diagnostic diferential

IAGNO$TIC EXAMINARE CONFIRMARE

RTROZA DE SOIP REAOARE SI DURERF RADIOGRAFIA

USOARA/MODERATA LA DE
ROTATIE INTERNAI PELVIS
EAERNA/ AMINDOUA AP
URSITA TROHANTERICA PURERE tA PALPAREA ANESTEZIE LOCATA
TROHANTERULUI

ER[1.916 FARE$TEZICA HIPOESTEZIA/PARESTEZIA

FFTEI ANTEROLATERATE
A COAP$EI
ECROZA AVASCULARA DE $OLD, DURERE SEVERA LA ROTATIE MRI
ARTRITA SEPTICA, ARTRITA INTERNA / EXTERNA RADIOGRAFIA DE PETVII
ACUTA ASPIRATIE PRIN
FLUORORSCOPIE
IAGTURA OCULTA trE SOLD DURERE SEVERA LA ROTATIE MRI
INTERNA I EXTERNA DUPA RADIOGRAFIA DE
TRAUMATISM PELVIS AP

ISUFTCIENTA VASCUTARA PULS DIMINUAT LA A.DORSALA ECO DOPLLER

A PletoRul.ut st t_A A.
TIBIALA POSTERIOARA

IDIGULQFATIA LOMBARA MANEVRA PlclOR INTINS + eT, MRt eu COMPRESTE

(LAS$EAUE?I RADICU:.ARA

FECTAREA PRIMARA $AU DURERE AGRAVATA DE FORTA RADIOGRAFIA DE FEMU]

SECUNDARA A FEMURULUI APLIGATA PE FEMUR ?
SCINTIGRAF]E OSOASA
Artroea seeundara de sold
Boli congenitale:
r Disptazia congenitala de sold;
il Slipped capital epiphysis;
: Boala Legg-Calve-Perthes ;
Boli metabaliee:
I ocronoaa;
r. Hemocrornatoza;
Beli endocrine;
I Acromegalie
t Hiperparatiroidism;
I Hipotiroidism.
Diagnostie*l artrozei primare de sold (Arthritis &Rheumatism, {986}
t Durere spontana tocalizata in regiunea inghinala la mers, ertostatism prelungit

r Limitanea rotatiei interne

; Durerea provocata de rotatia interna

t Redoarea rnatinala <1h

t Varsta > 50ani

SEN$IBILITATE : 86%
SPECIFICITATE : 54%

Diagnostic*l artrozei prinrare de sold

(Arthritis & Rheumatism, {986}
I Durere spontana localizata in regiunea inghinala la mers, ortostatism prelungit

I untent raolologtce :

I osteofit femural sau acetabular

I ingustarea spatiului articular (superlor, axial sau medial)

I vsH < 2ommlh

SENSIBILITATE : 89%
SPECIFICITATE : 91%
EVOLUTIE $ FROGNOSTIC

: Se stiu putine lucruri despre istoria naturala a osteoartritei soldului;

I Are probabil cel mai prost prognostic dintre ceteitrei locetizeriale botii;

l Un nunnar semnificativ de pacienti ajung, intr-o perioada de 1*5 ani, sa necesite

prctezarea sqldului;

I ln unele eazuri , osteoartrita de sold se vindeca spontan, qu imbunatarirea atat a

modlficarilor radiologiee, cat si a sirnptomatolegiei.

Recomandari
Oiagnosficul artrozei prtmare de sold sr'mpfomaffcel

I Examen cltnlc;

I Analize de laborator(reactanti de faza aeuta);

I Examen radiologic.

Investigatiile imagrstice suplimentare se recotnanda in cazul problemelorde diagnosffc.

Kinetoterapia in aftroza soldului:

1.Tehnici de manipulare a so'ldului (contractii izometrice, izotonice pe mu$c. fesiera

x3 /zi)
2. Exercitii pasive si active efectuate la demiciliu.
3. Ameliorarea mersutui evaluata prin testul de mers pe distanta de 80 m
Rezultatele se apreclaza dupa scala LIKERT.

Exercitiile se divid in:

@ Specifice pentru eresterea fortei si rnobilitatii (ROM )

@ Generale, aerobice pentru ameliorarea mersului, depresiei, anxietatiisi activitatiifizice

cu antrenamente de 3 zile pe saptamana timp de 30 de minute.
Variaza ca frecventa, intensitate, durata, comorbiditati- stil de viata, deficit proprioceptiv, grad de
evolutie; se impune necesitatea integrarii lor in activitatea eilnica siaderenta
pacientilor pentru o perioada lunga (eARSl).

Contraindicatii: cardiorniopatia hlpertrofica obstructiva, stenoza aortica, boliaeute febrile,

m iocardita acuta, aritm ia ventriculara, steri instab,ile si mptonratice.

I ARTRozA n,ttrrurr
 lmportanta problemei
Una dintre cele mai frecvente afectiuni musculoscheletale ce cauzeaza durere in
articulatiile afectate si periarticular, tumefactie, rigiditate, deformare si pierdere gradata
1'2
functionalitatii

Poate aparea relativ devreme in cursul vietii, reducand capacitatea de munca a pacientilor 3

Epidemiologie ({ }
PREVATENTA (varsta>50 ani) ARTROZA RADIOLOGICA ARTROZA SIMPTOMATICA

GENUNCHI 25% 1.3%

SOLD lLo/o s%

MANA(1} 4t% 3%

1 Wilder FV, Barrett JP, Farina FJ. Jernf-speeific prevalence of osfeoarfhrifrs of fhe
hand. Osfeoartfrrifis & Carfi/age. 2A06; f4f9):e5i-957. Ret tO: Zg54
Osfeoarfhl"ifis. ORAFI FO CONSUTI'AIfON. Naflonal clinicalguidetineforthecare
and managemenf of osfeoarffrrTis rn adulfs
2 M. Grotle, K.B. ffaglen, L Nafurg- Icidence and predicfors of osfeoafhrltis in hip,
knee and hand in a genera[ population: restdfs from a norwegian epidemiotogical
suruey with 10 yers fo/fow-u
Epidemiolog*e (2)
li Prevalenta artrozei de maini in functie de criteriul radiologic si locelizare
 * Artieulatlile IFD au fost cel mai frecvent afectate (4?.$%)
I Artieulatlile GMetff$ (3S.8%),

* Articulatlile IFF (18.2%],

t Artieulatiife MCF (8.2%)

Fpidemiologie (3)
ll Afectarea polia*iculara interfalangiana este considerata un marker
pentru artroza generalizata (1)

I Cea mai fiecventa asociere este intre artroza de maini si artroza de

genunchi (*S61tzr
Prognostie si evolutie
l Frecvent prognostic bun

I Cele rnai multe caauri devin asimptomatice dupa cativa ani

f Pot persista tumefactii dure la nivelul lFDllFP

(noduli HeberdenlBouchard)

I lmplicarea CMCI - pesibil prognostic mai prost

Factori de rlse
I $unt mai putin cunoscuti decat in cazul genunchiului si soldului
I Factoriide risc indiscutabiliasociati cu artroza rnainilor:

a Varsta(1)

' $exul feminin(2)

r qbezitatea {indexul de ma$a corporala}(3)
r pactorii biomeeanici(ocupationali)(a)
I

Fumatr.rl(factor protectiv) (5)

o Fectorii genetiei (agregarea familialalto)

' Hipermobilitatea pt CMC I

(E Fpidenriefog).r of osfeoarfhnfisr Zoefermeer. survelr. Comparfson of radr'efogicat
osfeoarfhm'fis In a Oufcfr popufaffon wrffr ffraf in 1A other popufafions.J tr- van Saase , l-
KvanRomunde, A Cafs, JF Vandenbroucke , H AVatkanhurg
' Cushnagan J, Oreppe P. S{udy of 50S pafienfs wrfh frnb.1'oinf osfeoarfhntls. f. Anafysl:s
byage sex, and drsfnbufion of strompfomatic jaint sifes. Ann Rheurn Dfs f 99f;50:8-f 3.
r lhe Rottercam Sfudg Annals of fhe Rheumafic Oiseases 2004'66;9f6-9?0 S
Dahaghin t
t Hand use and patterns ofjornf rnvofvernenf rn osfeearfhrffis. A companson of fema/e
denffsfs end feaehers
S. So/oyfeva L Vehmasf , fl. Riihimdkt, K. I-uoma? and F" leino-Aryas
" (Fefersson trF, Jacobsson LTH. OsfeoerfhnTis of fhe penpheralioinfs. Besf Pracf Res
Clin Rfieunn atol 3,002; t 6:741 -6A
a Familial agregafion of osfeoarfhnfr+Baltirnore LongitudinalSfudyon
Aging*Rosemarie fffrseft, Robed Hanson
Glasifiearea artrozei de maini ({}
Artroza generalizata

Artroza limitata -rizartroza (CMCl)

-nodulara (Heberden,
Bouchard)
-artroza inflamatorie eroziva
(DlP, PlP, rar MCP)
Simptome
I Durere (exacerbata de miscare)(1)

: Redoare vesperala(2)

I Disfunctionalitate (1)

$enrne
li Tumefactii dure - Heberden (tFD)
- Bouchard (lFP)

* Deformari* aspect de degete serpuitoare (1)

t Semne de inflamatie * artroza eroziva

I Uneori anehiloze - artroza eroziva (2)

eriterii de elaslficarr* ale artrozei slmptomatiee de maini (AeR
{eeo}
I
Artroze rnainii- DEFtt,:i?A lN ACORE CU CRITERIILE ACR(I) {durere sau
redoare la nivelul r ,inii plus 3 din unnatoarele 4 criterii)

' Tumefiere dura a ,r,,: ,,ldifl 10 articulatii selectionate

i T'umefiere dura a a? articulatii IFD
a Tumefiere a < de 3 urtlculatii MCF
o Deformare a )1 articr-,i:,,iie seleetionata

; Cele 10 artieulatii ,.-iectionate sunt neprezentate de articulatiile 2, 3 IFD

bilateral; 2,3 IFP i,-, cMCl bilateral (rizartroza)

SENSIiILITATE 94?O
SPECi':'.CITATE 87%

I NU SUNT NECESAFiI; 1:RITERII PARACLTNTCE

Manifestari biologice
l hsCRP - marker in i,*roza eroziva

I highly sensitive CRP _.r:',:luata prin imunonefelometrie (DADE Behring, Milan, ltaly) a
carei limita inferioa;a de detectie este 0.175 mgll (analytical sensitivity 0.04 mg/l).

I hscRP ere valori r"nai mari in artroza eroziva (4.7 (z.ffi.g) rngll)
comparativ cu artroz:r non-eroziva (2.1 (0.5-4.9) rng/I, p = 0.001, Mann-Whitney U
test).
lnvestigatli lmagistlc,*; radiografia
I Artrcza radiolegica (stadializarea Kettgren - Lawrence )2) osteofite definite, fara
afectarea spatiului articular(1)

I Osteofitele marginale la nivelul IFD si tFP sunt asociate cu nodulii

Heberden si Bouchard (2)

I Eroziunile centrale, insotite de reactie pedostala

Alte investigatii imagistice

r RMN (1) si uLTRASoNaGRAFIA (2) nur au rol diagnostic in artroza de maini

l Dificultati de interpretare - RMN (2)

l Se folosesc doar in studii clinice (3)

Diagnostic dlferential ({}

; Artrita reumctoida
- MCF si IFP sunt primele articulatii afectate;
-Absenta nodozitatilor(1)

I Artropatia psoriazica
-Afectare poliarticulara difuza
- Boala cutanata si unghiala(1)
Diagnostic diferential (2)
 ll Artroza secundara
- Traumatismele aeute si eronice
- Bolimetabolice si endocrine: hemocrsmatoza, bqala prin depunere de cnistale de
pinofosfat de calciu (eondrocalclnoza)
Reeomandar*

Dlagnosticul artrozei pnimare simptomatice de meini :

= Examen elinie

I lnvestigatii imagistice:examenul radiologic

t lnvestigatii biologice (artroza eroziva): VSH, PCR, FR, acid uric

Ghid $RR de buna practiea in artlozele periferice : recomandari

. Aparitia semnelor de artroza la varsta tanara, loealizarile neobisnuite,
prezenta manifestarilor sistemiee ridica suspiciunea a rtrozelor
secundare si implica efeetuarea investigatiilor suplimentare : calciu,
fosfor, fosfataza alcalina, parathormon, sideremierferitina, TSH, etc
lnot . Intindere . Ameliorarea andurante
lntindere musculara

Tratament termal . Namol, termopacks . Relaxarea muse

. Ameliorareaandurante
Eduearea pacientulul . lnfu:mare despre boala . Ameliorarea tehnicilor
. Fretectie articulara . Relaxarqa
. Medleatla durerii
. Tehnici de relaxare
. dieta

Maselul . Masai clasie . Relaxare

. Frietiuni profunde

Eleetroterapie . Galvanizari . Gombaterea durerii

. lonizari cu diclofenac
. etc

li ehid SRR de buna practica in artrozele periferice I recomandari

I Determinarea reectantilor de faza acuta si a FR, artroeenteza si examenul lichidului

sinovialsunt recomandate in :

I durerea nocturna
T semnele clinice de sinovita
I efuziune articulara

t Rolulecografiei in diagnosticulbotiiartrozice periferice primare nu este bine precizat :

: Cele mai mutte studiisunt efectuate in artroza de genunehi unde evidentiaza

slnovita silsau revarsatul lichidian caracteristic episoadelor de activitate ale
artrozeichiar in fazele precoce ete bolii (1)
Ghid SRR de huna practiea in arlrezele periferice : reeqmandari
; Rolul RMN in diagnosticut boliiartrozice periferice primare nu este bine precizat.

l Cele me* multe studiiau fost efeetuate in artnoza de genunehi :

I Rol in diagnostieul sinovitei, a leaiunilor de menisc si a ligamentelor

t Metoda reproductibita de evaluare a progresiei bolii. (scerulBLOKS) in studii
epidemioloqice si trialuri elinice (2)

Ghid $RR de huna practica in artrozele periterice ; recomandari

I Aparitia semnelor de artroza la varsta tanara, localizarile neobisnuite, prezenta

manifestarilor sistemice ridica suspiciunea artrozelor secundare si implica efectuarea
investigatiilor suplimentare : calciu, fo$for, fosfataza alealina, parathormon,
sideremie,feritina, TSH, etc

TRATAMENTUL LOGAL

t Preferat celuisistemic, in artroza genunchiului qi mdinii, care evolueazd cu durere uqoard *

moderatd

lr AINS topice, capsarbrnd eficiente qi sigure

-

t AINS topice efecte adverse Gl < AINS sist

-

ANATGE;EIA CU FARACETAMOL

I Analgeric de primd alegere pentru durerea uqoard * moderatd = PARACETAMOL

I 4g/zi

I Anatgezie orald preferatd pe termen lung

I-: Eficienln gi siguranl5 bune studii pe sold si genu,nehi, extrapolate qi pentru artroza mainii
-

STGURANTA . TOLERAETLTTATE
 Tipuri Reaefi adverrse RR Gateg.
(ss%er) dovezl

Faraeetamol Perforalil GIf HDS 3,60 $Re

lnsuficientE renalx c, sl $t. coholtd

AINS Ferfaralii G llulceraliilH DS 5*3C SRc

Ferforalii G l/*lceraf i/tl DS er?O St cohortn

Goxibi v AINS Ulceratii Gl - eds o, t8 SRc

Evenimente ev Or ?9 SRe

ANATGEZICE OFIOIDE

t indica,tii: durere moderatd - severi, la pacienlii care au contraindicaliide utilizare a AIN$

non-selective, sau COX-2 selective, qi la pacienlii cu rdspuns inadecvat Ia acestea

l trarnadol- analgezic pa cu acliune centrald, agonist opioid sintetic

l acetaminofen + sa6s1n6

t oxicodona * opioid pur agonist au aqiune mqrfind-like

AINS ORALE

I indicalie: paeienliicare nu rdspund adecvat la peracetarnol

* necesitatca utiliadrii g rdspunsut la tratament se evalueaad. periedie

* se utiliieaz* cea mai rnicd dozd eficace, pe o durat* de tlmp cfrt rnai scurtd
AINS CRALH

* risc Gl crescut:
AINS nen-selective + prcteegie gastric*
inhibitori selectivi COX-2

t risc CV creseut:
caxibi sunt eontraindieagi
AINS non-selective cu prudenld

G risc renal crescut

AIN$ ORALE
Rtsccv f
 '..,:, , i l,i;l:!
il;; ta;rilli5'!:
::::.:.r

!.=; -.:..r-_-ir:a;r

#
:,

;ij:=3r: lr le.sxft5fifiQ rii ;;;,ff;i-rM

*_o -4

-anticoagulante: ,:tromboze
gluo$uorticetzi i: , *,.:: ::${::'=i'...3*:1,::***-- - anticoagulante

rcc
.

- fumdtori

- comorbiditdfi:

insuficien[5 hepatica
,,_,t,:: :l i : .l ::::::: _:r.
insuficienti renald

cardiac$ tii,:,;:,
ItlSurlulgtl[ilCar(IlaCA
insuficienlf, a::. ;',i ' ,'
i:.:
r:::: i::: '':

trombQcitopenie r',,;1: :".'.,

trombQCitopenier',:l: : ";','. .' '

SYSADOA ($ymptomatie slow aeting drugs in osteoarthritis)

: Glucozamind sulfat /clorhidrat
GS 1500rng/zi > GH 500 mg X 3lzi
t Condroitinl sulfat
1200mglzi
I AsocieriGS, GH + CS
I Extract nesaponificabil de soia si avocado
I' utacerern
; Hialuronat de sodiu intraarticular

SYSADOA

l. beneficii sirnptomatice cu toxicitate redusd

I nu este stabilit grupul target de pacienli cdrora li se adreseazd

I' capacitatea de modificare a structurii incert doveditd in studii clinice

I artroza genunchi, qold
majoritatea studiilor -
l mdinii- extrapelarea datelor provenite din studiite pe told
artroza. gi genunchi
CORTICO$TEROIZTI I NTRAARTIGULAR
I indicagii: artroza simptomaticd nonresponsivE la antialglce qiA[NS, insolitd sau nu de
epan$ament artieular

I genunchi,gold,artrozatrapezometacarpiand

I lirnite: abord -qold (eco, Rx ghidat)

indicalie imprecis defi nitd
incertitudini privind durata efectului
prudeng fala de riscuri* sepsis,
deteriorare structurald

CORTICOSTEROIZII I NTRAARTICU LAR

I beneficii evidente:
- revdrsat articular
- inflamalie: durere difuzd, nocturnd, in repaus,
t hipertrofie sinoviald
* Rev*rsat artic**ar

aspiragie

analiza lichidului

\ . celularitate
. biochimie
\ . culturd
. cristale
* hemartrozd
n infeclie

FROCFDEE G}IIRURGICALE

l' ar.troplastia - indicatl fa radiografic, cu durere refractard 9i

dizabilitate

I procedee ehirurgieale conservatoare

gold: debridarea artroscopicd, dislocarea
eh*rurgicatd a soldului cu reconstruclie,
osteotomia -
aduttitineri cu displazie
 $au deformare varus / valgus
FROCFDEE CTIIRURdGALE

I procedee chirurgicale :

mflni: artrodead, trapezectomie cufsau fdrd

interpozi$e sinteticd sau biologicd,
osteotomie, artrodeud, artroplastie -
a*roza fMC I
PROCEDEE GHIRURGICALE

t procedee chirurgicale :

m0nd: artrodezd, trapezectomie curlsau frrd

interpozilie sinteticl sau biologicd,
osteotorn le, artrodezd, artroplastie -
artroza TMC I

$imptome ugoare
Misuri educafionale
Gontrol BMI
Exerci!ii
Agenfi topici
Analgezice non-nareotice

Simptome moderate/severe
ldentifici alte surse de durere
Evaluare corecti a inflamaliei
Misuri din etapa anterioari
AINS + misoprostol / AINS+ tPP/
inh COX-2 selectivi
Considerd adm. locali de corticoizi
KEY WORDS

I a borda re tera peuticd combinafd * farmacologica gi non-farmaeologicd

I atitudine pragmaticd, individualizatd

I accent pe eficacitate gi srguranfd

I monitorizarc - pe termen mediur gi lung

Prograrnul de tratament in OA conform ACR si EULAR
 Program Continut Scop

Fizioterapie .
Terapie manuala . Crestereaamplitudinii
individuala . Ex. Fasive asistate . Facilitareamiscarilor
30 min . Miscarieontrarezistenta . Reducerea durerii
lnstructiuni pentru exercitii la . Relaxarea
domieiIiu . lntinderea

)gram de exercitii in Exercitii active de intindere si training . lntindere musc

grup de anduranta si coordonare . Ameliorareaandurantei
30 min . Ameliorareacoordonarii
. Crestereamobilitatii

droterapie de grup . Exercitii de anduranta, intindere, . lntindere musc

mobilizare Ameliorarea andurantei
Cresterea mobilitatii
. Relaxarea

lnot . lntindere Ameliorarea andurantei

lntindere musculara
lratament termal . Namel, termqpackq . Retaxarea musc
. Amelierareaandurantei

lucarea pacientului r lnformare despre boala . Ameliorareetehnicilor

. Froteetie articulara . Relaxarea
. Medieatie durerii
" Tehnieide relaxare
. dieta

Masajul . Masal elasic . Relaxare

. Frictiuniprofunde

Electroterapie . Galvanizari . Combaterea durerii

. lonizarieudiclofenac
r etc