Solicitud de Tarjeta de Crdito - Persona Natural

Tipo de Tarjeta
Respaldada Autoconstruccin Estudiantil Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte Sexo Estado civil Nmero de hijos Cargas familiares
V F
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)
E M
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N Cdula anterior Tiempo en el pas

Nmero de telfono celular Correo electrnico Grado de instruccin

No profesional Estudiante Tcnico superior Universitario

Actividad u oficio Profesin

Datos del Cnyuge

Nombres Apellidos Cdula de Identidad / pasaporte Nmero de telfono celular Nmero de telfono fijo
V
E
Trabaja Empresa donde trabaja Nmero de telfono oficina Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
SI
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N. de piso / apartamento / casa Parroquia

Municipio Ciudad Estado Zona postal Nmero de telfono fijo

Tipo de vivienda Aos en esta direccin Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador
Propia Alquilada De un familiar Hipotecada Otra ________________

Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral Empleado Empresa donde trabaja
Dependiente Independiente Administracin pblica Administracin privada

Antigedad Cargo que ocupa Ingresos principales Otros ingresos

Otra actividad econmica Empresa propia registrada Libre ejercicio RIF

SI NO Especifique ___________________________________ SI NO SI NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N de piso / apartamento / casa

Parroquia Municipio Ciudad Estado

Zona postal Nmero de telfono 1 Nmero de telfono 2 / Fax Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Nmero de telfono fijo

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

Referencias Personales
Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor Antigedad Lmite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Condicin Cantidad de tarjetas
Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Nmero de cuenta

Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales

Concepto Monto (Bs.) Concepto Monto (Bs.)
Sueldo Alquiler o hipoteca

Libre ejercicio Crdito automotriz

Alquileres Tarjeta de crdito

Otros ingresos Otros egresos

Total ingresos Total egresos

VPCE-FO-016-4/05-13
 Balance Personal
Al: / /
Activos Monto Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)
1. Bancos 6. Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar 7. Tarjetas de crdito

3. Activos fijo 8. Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos 9. Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4) 10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1 Apellidos de adicional N 1 Nombre de adicional N 2 Apellidos de adicional N 2

Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N 1 Firma de adicional N 2

Datos del Fiador 1 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Lmite de crdito que recomienda afianzar
V F
E M
Datos del Fiador 2 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Lmite de crdito que recomienda afianzar
V F
E M
Compromiso del Fiador
Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante
previstas en las citadas condiciones generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios
contenidos en los artculos 1812, 1815, 1819, 1833, 1834 y 1836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A. a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones
pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en esa institucin bancaria.

Firma Fiador 1 Firma Fiador 2

Autorizacin para Bloqueo de Fondos (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Respaldada)
Autorizo a mantener bloqueado el monto que respalda la tarjeta de crdito
Nmero de cuenta Tipo de cuenta Monto Bs. Lmite de crdito
Ahorro Corriente

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito

Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Nmero de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar
Ahorro Corriente Mnimo Total

Enviar Estados de Cuenta a Enviar Tarjeta a

Casa Oficina Correo electrnico Apartado postal _____________________________ Casa Oficina

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________,
declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., se rige por las estipulaciones contenidas en los
documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011,
inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos.
Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi
desempeo como deudor, as como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de Firma del solicitante
servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Fecha
Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las
normas.
Para uso de la Agencia o Unidad Especializada
Captado en Nmero de Agencia Nombre de la Agencia / Unidad
Agencia Evento Promocin Especial

Cliente captado por Recomendado por

Nombres Apellidos Nombres Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo

V V
E E
Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha

Observaciones

Para uso de la Vicepresidencia de Canales Electrnicos

Decisin Lmite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Franquicia
Aprobada Negada Clsica Dorada Platinum Black Signature Visa Mastercard

Autorizado por Cargo Firma Fecha

VPCE-FO-016-4/05-13