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ODONPRO

ESPACIO DE
EDUCACIN CONTNUA
Procedimientos para confeccionar prtesis
hbridas y sobredentaduras
Dr. Jos Sicuso.

2014

WWW.ODONPRO.COM.AR
es
ESPACIO DE EDUCACIN
N CONTNUA 2014

Odonpro con la colaboracin de su equipo


profesional quiere acercarles un sistema de
procesos estndar avalados por evidencia
cientfica y eficacia clnica, agrupados en
forma de protocolo, para que usted pueda
realizar tratamientos en forma integral con
resultados ptimos y predecibles.

En este artculo desarrollamos un conjunto


de tcnicas
icas para diagnosticar, planificar y
llevar a cabo rehabilitaciones en pacientes
con uno o ambos maxilares desdentados
utilizando implantes dentales como
elementos de fijacin y soporte de las
prtesis.

El protocolo es vlido para confeccionar


prtesis hbridas,
bridas, sobredentaduras o
arcadas totales con puentes fijos utilizando
procedimientos sencillos con los que
estamos familiarizados en su mayora
desde la formacin de grado.

Si sigue el protocolo paso a paso le


aseguramos que obtendr ptimos
resultados y sin contratiempos para usted,
el protesista y el paciente.

Deseamos que sea de su agrado y nos


gustara que escriba su comentario,
propuestas alternativas o dudas. Sera de
mxima utilidad para el equipo de
ODONPRO.

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N CONTNUA 2014
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frecuencia en pacientes
desdentados totales
tengamos posibilidad de
colocar implantes solo en

el sector antero inferior. ]

Existen
xisten varias tcnicas para su resolucin, nosotros les presentaremos la que a
lo largo de nuestra experiencia nos ha dado el mejor
mejor resultado y vern que
difiere muy poco con respecto a la que nos ensearon nuestros profesores de
prtesis completa.

Desde el inicio del tratamiento trabajamos con las prtesis del paciente
rebasando y readaptando sus bases con acrlico de rebasebase (resiliente
( dentu
flex),
), de ser necesario adicionamos acrlico en las piezas artificiales, etc.
Realizaremos todo lo necesari
necesario para obtener los siguientes parmetros:

- Estabilidad
stabilidad a sus bases (retencin, soporte y estabilidad)

- Dimensin vertical adecuada.


decuada.

- Oclusin habitual repetitiva.

- Balance
alance bilateral en movimientos excntricos.

- Espacio
spacio prottico adecuado para la barra, elementos de retencin y estructura
colada del cromo en el maxilar inferior.

En caso que el paciente no tenga un juego de prtesis no dude en


confeccionarlas,, jams llegue a la instancia de la rehabilitacin final sin antes
haber establecido estos parmetros.

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TOMA DE IMPRESIONES DEFINITIVAS:

A partir de unas impresiones con cubetas de stock para desdentados rgidas y


perforadas con silicona de consistencia pesada rebasada con silicona de
consistencia fluida obtenemos los modelos primarios para confeccionar
nuestras cubetas individuales en acrlico de termocurado y no de autocurado o
fotocurado por:

-Estabilidad dimensional.

-Ocupa poco espacio permitindonos que el elemento de transferencia


sobresalga de la cubeta para poder ser fijado a la misma.

A nuestras cubetas individuales tenemos que recortarlas hasta la lnea cero


funcional en donde se diferencia la mucosa insertada de la mucosa libre y
generando espacio con escotaduras en la cubeta para permitir el libre
movimiento de los frenillos y bridas para estabilizarlas de tal manera que con
ellas puestas en boca podamos mover los tejidos hacia abajo sin que se
desprendan de su posicin.

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De forma progresiva vamos recortando los flancos de la cubeta hasta la lnea


cero funcional y controlando que la tuberosidad del maxilar y la lnea de la A
queden por dentro de la cubeta para poder ser registrada en nuestra impresin.

Por vestibular de la cubeta le generamos una canaleta para alojar y retener el


material de remarginado durante la toma de impresin funcional.

Nos gusta trabajar con dentu flex para obtener nuestro remarginado por su
consistencia que nos permite impresionar sin desplazar la cubeta, generando
bordes redondeados que copian perfectamente el fondo de saco (espacio entre
el fondo de surco y carrillo) y el surco hamular (espacio por detrs de la
tuberosidad del maxilar); otra ventaja que le encontramos a este material es
que nos da un tiempo de trabajo adecuado para que el movimiento de los tejidos
se vayan registrando en forma progresiva y sin esforzarlos ya que se va
acomodando y endureciendo mientras vamos registrando los movimientos
funcionales fisiolgicos pidindole al paciente que los realice.

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El material debe utilizarse cuando ste adquiere una consistencia plstica y no


cuando se encuentra en estado fluido , para que el mismo quede posicionado
sobre el borde de la cubeta y no se deslice hacia los lados o cuando lo
colocamos en boca no se escurra ,lo vamos adicionando por sectores .

En la zona de la A le realizamos un desgaste a biesel interno para que el


material tenga espacio y registre la zona sin desplazar la cubeta, por ultimo
registramos esta zona y las tuberosidades.

Debemos recortar con un bisturi todo el material que escurrio a la gotera de la


cubeta para que este no ocupe espacio del material de rebase final (silicona
fluida).

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Con la cubeta totalmente remarginada puesta en boca traccionamos los tejidos
y comprobamos que esta se mantenga en su lugar.

Aplicamos adhesivo para cubetas especifico segn la marca del material a


utilizar, no es viable usar adhesivo tipo poxiram porque es toxico, no es fluido,
ocupa mucho espesor, tarda en endurecer al tacto , afecta las propiedades del
material de impresin y no adhiere; debemos aplicar adhesivo tanto por dentro
de la cubeta como por fuera de los flancos para lograr una correcta adhesin
del material de impresin.

Una vez que el adhesivo endureci al tacto le realizamos a la cubeta agujeros


con una fresa redonda grande la zona palatina anterior para que el material de
rebase fluya sin desplazar la cubeta y rebasamos con silicona fluida.

IMPRESIN DE TRANSFERENCIA DE MAXILAR INFERIOR

Siguiendo los lineamientos que utilizamos para la cubeta del maxilar superior
ajustamos la cubeta en el maxilar inferior teniendo presente:

- Recorte de bordes vestibulares hasta lnea cero funcional.

- Recorte de borde lingual hasta quedar encima de la lnea oblicua interna no


sobrepasar esta lnea.

- Inclusin de la papila piriforme en la cubeta para poder ser registrada.

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Aqu utilizamos compuesto de modelar y no dentuflex debido a que los bordes


de la cubeta en el sector anterior donde estn los implantes quedaron muy finos
por la perforacin de la cubeta y no contiene bien el material en el estado que
debe ser trabajado, no siendo as con el compuesto de modelar.

Realizamos perforaciones en la cubeta para que fluya el material de rebase,


colocamos adhesivo y instalamos los elementos de transferencia para cubeta
abierta en los implantes (en los casos de desdentados totales tambin podemos
utilizar los porta implantes como elemento de transferencia).Es de suma
importancia controlar con radiografa el correcto asentamiento de los transfer
sobre la plataforma de los implantes debido que un error en este paso traer
como consecuencia la falta de asentamiento de la barra. Tenga presente de
incidir el rayo en forma perpendicular al rea de asentamiento del transfer ya
que si el rayo incide inclinado desde arriba o desde abajo puede darnos una
falsa imagen de asentamiento.

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Con acrlico de baja o nula variacin dimensional una los transfer entre si y a la
cubeta, asegurandose de esta forma que no se muevan una vez retirada la
cubeta de la boca y posicionandolos en su relacin exacta entre si.

Nosotros preferimos utilizar Pi ku Plast (Bredent) por su exactitud dimensional,


su fcil manejo con pincel y que no es afectado por la humedad de la
saliva,tambien puede utilizar Duralay, Triad Dualine (Dentsplay), resina de
fotocurado, etc.

Durante la maniobra de fijacin de los transfer sujete manualmente la cubeta en


su posicin contra el reborde residual de ambos sectores posteriores de lo
contrario nos dara una ubicacin dimensional distinta entre el reborde anterior
donde se ubicara la barra y los sectores posteriores donde se ubicara la silla de
la prtesis parcial removible, quedando en esta rea separacin de la silla con
la mucosa.

Cuando este aplicando acrlico para fijar los transfer a la cubeta controle que
escurra y copie el rea de mucosa entre los implantes que la silicona no cubrio
producto del escape del material por la fenestracin en la cubeta.

Nunca construya las estructuras coladas sobre los implantes sin antes haber
determinado los parametros oclusales con los enfilados correspondientes :
dimensin vertical , oclusin cntrica y ubicacin de los dientes anteriores ya
que nos dan el espacio prottico con el que vamos a contar para el diseo de la
meso estructura tanto en su altura, ubicacin sobre el reborde residual y
vestibulo lingual. El protesista confecciona una llave de silicona con el enfilado
que le sirve para la ubicacin de la estructura colada.

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Como describimos anteriormente con las prtesis provisorias ya tenemos


determinado nuestra dimensin vertical de trabajo; le pedimos al paciente que
ocluya y junte sus labios de forma suave con poca tensin de los tejidos
peribucales para que no se eleve la barbilla, con un calibre marcamos nuestros
puntos de referencia.

Utilizando el mtodo mtrico , esttico , fontico y mimtico establecemos:


plenitud facial y largo de los dientes anteriores., con el plano de fox la
orientacin antero posterior y horizontal del plano oclusal superior y con
movimientos de apertura y cierre repetitivos no forzados y/ o registros grficos
obtenemos oclusin cntrica.

El primer paso es determinar la plenitud facial del labio superior para darle
soporte adecuado y permitiendo que el mismo se deslice con naturalidad estos
parmetros se obtienen observando el contorno, sensacin del paciente y
viendo como se deslisa cuando el paciente se sonrie.

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El paso siguiende es para determinar el largo de los dientes anteriores
recortando en altura el rodete, si ya vimos que esta largo lo recortamos de
forma presuntiva sin perder la proporcion con el sector posterior para ello
vamos sumergiendo la parte inicial del rodete en agua caliente sin sacarlo del
modelo para que no se deforme el base plate y presionandolo contra una lozeta.

Recortamos la cera que se deformo hacia los laterales dandole proporciones


similares al ancho vestibulo lingual de los futuros dientes de stock y lo
presentamos en boca observando el largo del sector anterior del rodete en
posicin de reposo y haciendo sonreir al paciente.

Terminamos de establecer el largo de los dientes anteriores utilizando el


mtodo mtrico (observando largo), esttico /mimtico (en reposo se ve medio
milimetro de los centrales y con una sonrisa no esforzada se ve entre dos y tres
milimetros aproximadamente en el sector de incisivos y caninos y va subiendo
suavemente en el sector de premolares y primer molar) por ultimo el mtodo
fontico (haciendo pronunciar la letra F observamos que el borde entre mucosa
hmeda y seca del labio inferior apoye suavemente contra el borde del rodete
superior en el sector de incisivos). Para realizar estas maniobras nos gusta
utilizar adhesivo de prtesis completa ya que estabiliza nuestro rodete.

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A continuacin vamos a establecer nuestros planos de oclusin utilizando el


plano de fox; usamos como referencia:

- La linea horizontal para que una vez enfilado las piezas correspondientes y
observando de frente no nos quede el plano oclusal de un hemimaxilar a
diferente altura vertical del otro; esto nos trae como consecuencia planos
oclusales quebrados, diferentes alturas interoclusales con la arcada
antagonista y la imposibilidad de establecer una oclusin balanceada bilateral
durante los movimientos excursivos.Observe en la figura de la izquierda como
el plano derecho se aleja de la linea horizontal con respecto al otro, por lo tanto
tendremos que modificar la altura del rodete del lado derecho hasta establecer
el paralelismo de ambas hemiarcadas entre si.Preste atencin al paso siguiente
porque van relacionados entre s.

- Compensacin del plano en el sentido anteroposterior paralelo al plano de


Camper. Observe en la figura del medio como el mismo plano derecho no esta
paralelo a Camper ni a la lnea horizontal y se separa del mismo en la porcin
posterior del rodete a diferencia del lado izquierdo como se observa en la figura
de la derecha que si esta paralelo a Camper y a la horizontal.

La finalidad de establecer los planos oclusales posteriores paralelos al plano de


Camper es generar una curva de compensacin anteroposterior en la que los
premolares seran mas altos en sentido vertical que los molares., esto se
relaciona con la distancia que mantienen a la articulacin temporomandibular
generando el fenmeno de Cristensen., escensial para generar planos
armnicos y balanceados durante los movimientos excursivos.Si no se respeta
este paso cuando este su enfilado terminado y mire al paciente de frente ver a
los molares mas largo que los premolares y caninos en el sentido vertical, poco
espacio prottico para las piezas posteriores inferiores y falta de desoclusin
balanceada bilateral.

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Comenzamos a preparar el rodete inferior, lo ponemos en boca observamos y
ajustamos hasta que haga contacto en los dos sectores posteriores y anterior
con el rodete superior, de esta forma le estamos transfiriendo el plano oclusal
que obtuvimos anteriormente. , durante todo el procedimiento con el rodete
inferior debemos mantener este contacto entre ambos.

Controlamos de manera mtrica y ajustamos el rodete en altura por


sustraccin o adicin hasta obtener nuestra dimensin vertical establecida con
las prtesis provisorias respetando el siguiente orden:

-Ajustamos en sentido horizontal el rodete para dar contencin adecuada al


labio inferior y generar la relacin del sector anterior de acuerdo al biotipo del
paciente (clase 1,2 o 3 de angle.)es importante no confundir clase 3 con
reabsorcin centrfuga del reborde residual en maxilar inferior y/o
adelantamiento mandibular por falta de estabilidad oclusal.

-Determinamos la altura de los dientes anteriores tomando como referencia que


en posicin de reposo el borde incisal llega hasta la linea seca del labio,
pronunciando la letra S al igual que sonriendo se ven apenas los bordes
incisales de acuerdo a la edad del paciente.

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-Ajustamos los sectores posteriores hasta obtener la dimencin vertical


definitiva de trabajo sin perder el contacto total de ambos rodetes entre si.

El prximo paso ser decidir si monta los modelos en un articulador semi


adaptable o en un oclusor:

- Si decide por un oclusor tendr que estrablecer oclusin centrica o relacin


centrica segn tome registros por repeticin de apertura y cierre o registro
grfico, linea de la sonrisa, distancia entre caninos presuntiva utilizando el ala
de la nariz y lnea media de la cara, esta es importante no solo para establecer
el punto interincisivo sino para orientar el conjunto de ambos rodetes y sus
respectivos modelos con respecto a la lnea horizontal., para ello el protesista
deber orientar esta lnea media perpendicular a la mesa de trabajo (lnea
horizontal) en el momento de montar los modelos en el oclusor. , colocando
plastilina en el zocalo del modelo inferior, ubicando los modelos segn lo
descripto anteriormente, fijando el modelo superior y luego el inferior.La
desventaja de articular las piezas en un oclusor es que no podra establecer el
balance bilateral teniendolo que hacer por ajustes una vez terminadas las
prtesis con la consiguiente perdida de contactos en oclusin centrica.

- Si decide montar los modelos en un articulador sin registro de arco facial


tendra que seguir los mismos pasos que en el item anterior., solo difiere el
procedimiento de montaje en el laboratorio, para ello el protesista toma un
articulador com ambas ramas posicionadas, con una banda elstica divide el
espacio de trabajo entre ambas ramas en dos iguales quedando un plano
paralelo a la mesa de trabajo (horizonte), coloca plastilina en la platina inferior,
posiciona el conjunto de ambos rodetes con sus respectivos modelos haciendo
que el plano oclusal del rodete superior coincida y quede paralelo al plano
determinado por la banda elstica, se asegura que el cndilo de la rama inferior
del articulador coincida con el ngulo triedro conformado por la pared superior,
posterior y el elemento transverso de la caja condilar de la rama superior del
articulador, fija el modelo superior y luego el inferior.

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-Si decide montar los modelos en un articulador utilizando el arco facial:

Caliente con un mechero la horquilla y posicinela controlando que el bstago


coincida con la lnea media facial del paciente para que ambas ramas del arco
facial queden equidistantes al conducto auditivo externo.,retire y asegure con
cera resinosa el rodete a la horquilla.,tome el registro con el arco facial.

Programe la caja condilar de la rama superior del articulador en 0 de trayectoria


condlea transversal y 30 de trayectoria condla sagital para que el eje terminal
de bisagra promedial que registr en el paciente colocando las olivas en los
conductos auditivos externos coincidan con el eje terminal de bisagra del
articulador., de esta forma la punta de la oliva coincide con dicho eje una vez
posicionado el arco en los pines de la caja condilar.

Realice marcas en el zocalo de los modelos, estas les servirn en caso que se
despegen durante los procedimientos de laboratorio, moje el modelo superior y
montelo utilizando yeso para impresiones en poca cantidad, una vez fraguado
complete con yeso densita.

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Registre oclusin cntrica o relacin cntrica segn el mtodo que prefiera e


inmovilice ambos rodetes entre s.

Marque lnea de la sonrisa y lnea media facial.

Retire el conjunto, posicione el vstago incisal en la rama superior, fijelo


utilizando la lnea contnua como referencia para que ambas ramas queden
paralelas entre s, asegurese que el cndilo de la rama inferior est en el ngulo
triedro anteriormente descripto, con yeso impresin monte el modelo inferior y
una vez fraguado complete con yeso densita.

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El protesista realiza los enfilados, genera una llave de silicona y utilizando esta
como referencia disea la mesoestructura en relacin al espacio prottico con
el que cuenta.

Nos envia los enfilados y la mesoestructura para que las probemos.

Debemos chequear con radiografias periapicales el correcto asentamiento de la


mesoestructura.

Esta debe asentar en forma pasiva, vamos ajustando los tornillos de fijacin en
forma progresiva y cruzada.

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En el siguiente paso el protesista con la llave de silicona y la mesoestructura


posicionada en el modelo inferior disea la supraestructura, ubica las
retenciones , realiza el colado, posiciona los dientes, encera los estremos libres
y termina la prtesis.

Nosotros recibimos ambas prtesis terminadas listas para instalar.

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instalamos la barra y controlamos el total asentamiento con radiografias


periapicales, luego le aplicamos un torque de 32 newtons, nos gusta trabajar
con tornillos de cabeza cuadrada debido que los exagonales con frecuencia se
deforman siendo muy complejo su posterior remocin.

Ajustamos la oclusin hasta obtener mltiples contactos uniformes en ambas


arcadas de caninos a molares, dejando una ligera mordida abierta anterior para
dar libertad en oclusin cntrica y que los dientes anteriores no interfieran en
los movimientos excntricos permitiendo asi que las prtesis tengas contactos
posteriores en ambos lados (oclusin balanceada bilateral)., En los controles
posteriores vamos ajustando los cuadrantes posteriores disminuyendo este
espacio anterior sin perder lo antes mencionado.

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Por similitud de biotipo se toma como referencia el tamao de dientes y
disposicin oclusal de la hija.

Utilizando la llave de silicona se disea y construye la mesoestructura.

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Se prueba en boca y controla con radiografias periapicales.

El protesista nos envia el trabajo terminado : prtesis completa superior


,mesoestructura y supraestuctura inferior.

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Protesis terminadas comparadas con modelos de la hija que fueron tomados


como referencia.

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CONCLUSIONES:

Los implantes dentales son


nuestro aliado fundamental
fundame a la
hora de rehabilitar pacientes
desdentados.

Si bien estos nos permiten


cambiar la situacin de portar
prtesis mucosoportada a
implantosoportada., durante el
diagnstico y confeccin de las
prtesis debemos tratarlos como
si furamos a confeccion
confeccionar
prtesis completa convencional.

Tanto el paciente como nosotros


nos vemos seducidos ante la
posibilidad de aprovechar los
implantes para conf
confeccionar
prtesis totales fijas.fijas Pero
debemos evaluar la relacin
costo beneficio sin perder de
vista la higienee y las eventuales
reparaciones que SIEMPRE
tendremos que hacer.

El confort de una prtesis fija es


contrarrestado por la dificultad
de una higiene correcta.

Las sobre dentaduras bien


confeccionadas, equilibradas y
con una correcta distribucin de
elementoss retentivos, permite
sin dudas un control adecuado
de la higiene y nos brinda la
posibilidad de confeccionar una
prtesis provisoria de bajo costo
para ser utilizada cuando
necesitemos realizar
reparaciones.

ODONPRO

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