HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Definicin

Las hernias de la pared abdominal es la enfermedad de resolucin quirrgica electiva ms

frecuente en adultos y en nios.

Se define como la profusin del contenido de la cavidad abdominal envuelto por peritoneo
parietal, tejido celular subcutneo y piel.

Para entender esta definicin que puede parecer muy sencilla es necesario el conocimiento
anatmico de la pared abdominal y el contenido de la cavidad abdominal.

Normalmente la pared abdominal est compuesta (en sentido interno a lo externo) por:

1. Peritoneo parietal
2. Msculo
3. Aponeurosis
4. Tejido celular subcutneo
5. Piel

En las hernias existe un defecto congnito o adquirido en la aponeurosis por lo cual esta falta o
est dbil y como consecuencia de ello se produce la separacin del msculo que normalmente es
mantenido en su sitio por la aponeurosis, que es su vaina de fijacin; al faltar la aponeurosis el
msculo pierde su posicin natural y deja el espacio vaco donde no hay aponeurosis.

El contenido de la cavidad abdominal y plvica es principalmente intestino delgado y grueso,

debido a que el colon est fijado por el mesocolon, este es difcil que protruya por el orificio
originado por el defecto en la aponeurosis. Es por esto que lo que principalmente protruye por las
hernias es intestino delgado, as mismo pueden protruir elementos de la cavidad plvica, como la
vejiga urinaria, las trompas y el ovario en la mujer.

Entendido esto, la pared abdominal en el paciente con un defecto herniario quedar constituida
solo por (en sentido interno a externo):

1. Peritoneo parietal
2. Tejido celular subcutneo
3. Piel.
Ntese que falta la aponeurosis y por consiguiente el musculo, es por ello que estos son
los nicos elementos de la pared abdominal que envuelven un asa de intestino que
protruya por el defecto de la hernia.
Note en la imagen de la derecha como el intestino sale a travs del orificio solo recubierto por
peritoneo, subcutneo y piel.

Tipos de hernias

Las hernias se pueden clasificar de varias formas:

Segn su localizacin: Umbilicales (situadas en el ombligo), supra umbilicales (entre el

ombligo y una lnea que pase por la unin de los 2 rebordes costales), epigstricas (por
encima de la lnea que une los rebordes costales), inguinales (situadas en la regin
inguinal sin llegar al escroto en los hombres), inguinoescrotales (situadas en la regin
inguinal pero que llegan al escroto en los hombres), Crurales o femoral (localizadas en el
anillo femoral, raras en el hombre y frecuentes en la mujer por tener una pelvis ancha),
Spiegel (en el arco de Douglas en los bordes externos de los rectos anteriores del
abdomen), lumbares (raras, se producen en los tringulos dbiles de la pared abdominal
posterior), entre otras.
 Segn su naturaleza: solo en las hernias inguinales se puede hablar de hernias indirectas y
directas. Las hernias indirectas tpicas de los nios, raras en el adulto, se producen por la
persistencia del conducto peritoneo vaginal (conducto que se produce cuando el testculo
en vida embrionaria est localizado en el retroperitoneo y desciende al escroto,
trayndose consigo al peritoneo que est en su cara anterior y formndose un conducto
peritoneo vaginal- que despus forma la tnica vaginal del escroto). Este conducto debe
cerrarse antes del nacimiento, sino ocurre y queda permeable, se produce el paso desde la
cavidad abdominal, ya sea de lquido peritoneal (hidrocele) o de intestino (hernia). De eso
ltimo se infiere que en los nios el hidrocele tiene la misma fisiopatologa que las hernias
(falta del cierre del conducto peritoneo vaginal), y que lo que determinar si es hernia o
hidrocele ser el tamao del orificio. Si el orificio del conducto es grande pasara liquido
peritoneal y asas intestinales lo que sera una hernia, si el orificio es pequeo solo pasara
lquido y ser un hidrocele). Se llaman hernias indirectas porque la va como llega el
contenido herniario al escroto es indirecta, primero va hacia afuera buscando el orificio
profundo del conducto inguinal, luego recorre el conducto completamente y busca hacia
dentro para encontrar el orificio superficial del conducto inguinal y finalmente hacia abajo
para llegar al escroto (ntese el trayecto en varios sentidos indirecto-).

Note la forma como desciende el testculo y como se forma y se cierra el conducto

peritoneo vaginal. Si permanece abierto se produce la hernia o hidrocele en el nio.
Las hernias directas son tpicas del adulto, raras en los nios, se producen por una
debilidad de la pared posterior del conducto inguinal producto generalmente de esfuerzos
bruscos y aumento de la presin intraabdominal. Normalmente el conducto inguinal est
en el espesor de la pared abdominal anterior, para comprender esto debemos recordar
que la pared del conducto inguinal por delante tiene los msculos oblicuos externo e
interno y el transverso, pero por detrs no tiene a ningn msculo. Existen 3 fositas
inguinales en la cara interna de la pared abdominal anterior: la fosita interna (entre el
uraco y los remanentes de los vasos umbilicales, la fosita inguinal media entre los
remanentes de los vasos umbilicales y la arteria epigstrica inferior y la fosita inguinal
externa por fuera de la arteria epigstrica que coincide con el orificio profundo del
conducto inguinal. Vase esta figura:
 Como puede notarse en la pared abdominal anterior del abdomen los msculos (en color
marrn) estn por delante del conducto inguinal (lo que hace la pared anterior del
conducto inguinal fuerte, pero por detrs del conducto la pared es dbil, no hay msculos
y solo hay peritoneo parietal y fascia transversalis de refuerzo. Por delante de las fositas
inguinales externas (a) y la interna (c) los msculos del abdomen (en color marrn)
refuerzan la pared anterior del conducto inguinal por lo cual las hernias tienden a salir por
la fosita inguinal media (b) donde se encuentra el tringulo de Hesselbach que es una zona
en la fosita inguinal media donde falta la fascia transversalis y solo hay peritoneo. Es por
esto que la mayora de las hernias del adulto salen por la fosita inguinal media y el resto
por la externa (donde est el orificio inguinal profundo) y rara vez por la fosita inguinal
interna. Se llaman directas porque al atravesar la fosita inguinal media se consigue casi en
lnea recta con el orificio inguinal profundo lo cual es una va directa al escroto.

En esta imagen de la cara posterior de la pared abdominal anterior, se observa en verde se

observa el tringulo de Hesselbach que corresponde a la fosita inguinal media y que no
tiene fascia transversalis, solo peritoneo lo cual hace a la fosita inguinal media la ms dbil
de las tres fositas de la pared posterior del conducto inguinal.

Segn su reductibilidad: Reductibles, hernias cuyo contenido puede ser devuelto

(reducido) a la cavidad abdominal. Estas a su vez se clasifican en reductibles coercibles
(cuando el contenido de la hernia una vez reducido a la cavidad abdominal se queda
dentro de la cavidad abdominal y no sale a menos que se hagan esfuerzos bruscos, lo que
indica que el defecto herniario (el orificio) es pequeo) y reductibles incoercibles (cuando
el contenido de la hernia una vez reducido a la cavidad abdominal no se queda dentro de
la cavidad abdominal sino que sale de manera inmediata, lo que indica que el defecto
herniario (el orificio) es grande). Irreductibles, hernias cuyo contenido no puede ser
 devuelto (reducido) a la cavidad abdominal, lo cual conlleva a alteraciones de la
circulacin del asa intestinal herniada, o del ovario o la trompa, si fuere el caso. Primero se
altera la circulacin linftica (primeras 12h), luego la venosa (ms de 12h a 18 a 24h) y por
ltimo la arterial (ms de 18 a 24h). Lgicamente que despus de 24h ya se habla de
necrosis y lesin del asa u rgano comprometido en la hernia. Estas a su vez se clasifican
en Irreductible Incarcerada, cuando el asa u rgano comprometida no ha tenido
alteraciones de la circulacin arterial e Irreductible estrangulada (o complicada), cuando
el asa u rgano comprometido tiene alteraciones de la circulacin arterial, lo que ocurre
por lo general despus de 24h de incarceramiento. Es decir, la hernia estrangulada es una
complicacin de la incarcerada cuando no se reduce el contenido (asa intestinal u rgano)
a la cavidad abdominal para que se restablezca la normal circulacin de sangre del
contenido herniario comprometido.

Segn su contenido: Dependiendo de lo que se encuentre en el saco herniario las hernias

se clasifican en enterocele, el ms frecuente (intestino), epiplocele (epipln), Littre
(divertculo de Meckel), Amyand (apndice cecal enferma o no), Ritcher (solo un borde del
intestino no toda el asa).

Existen algunos usos frecuentes del trmino hernia para referirse a la salida de un rgano de su
sitio normal, como por ejemplo hernia discal (profusin del disco intervertebral en el canal
medular) o hernia hiatal (profusin del contenido del estmago por el hiato esofgico del
diafragma. El termino hernia incisional se usa frecuentemente para la salida de rganos
abdominales por los sitios donde se han realizados cirugas, esto traduce que la aponeurosis no
fue bien suturada o no cicatrizo adecuadamente y por lo tanto, se abre y sucede lo mismo que
ocurre cuando se presentan hernias normalmente, se para la aponeurosis por consiguiente el
musculo y se produce la hernia, tambin se les llama eventracin.

Diagnstico de hernias

El diagnstico de las hernias es principalmente clnico y basta con el interrogatorio y el examen

fsico para poder realizarlo.

Normalmente el paciente consulta por aumento de volumen intermitente de la regin inguinal (o

la que este afectada). Durante el interrogatorio se comprueba la referencia del paciente que el
aumento de volumen se produce con las maniobras de valsalva (esfuerzo) y que ha sido notado en
varias oportunidades. Si se diera el caso que el paciente refiera solo el aumento de volumen una
sola vez, y si el examen fsico es dudoso, debera ordenarse al paciente la observacin cuidadosa
en el hogar de los sntomas para ser revalorado en las semanas siguientes, ya que el diagnstico
de hernias no debe hacerse sin un interrogatorio que coincida con lo esperado y jamas con un
evento nico si no es comprobado por el examen fsico.
Si es un hidrocele el paciente referir que durante la maana no tiene aumento de volumen
(liquido) en el escroto pero a medida que pasa el da se va aumentado de tamao el escroto hasta
que al final de la tarde ya est bien visible en comparacin con el otro lado del escroto. Dicho
aumento de volumen se produce porque en el hidrocele como el defecto es muy pequeo solo
pasa el lquido peritoneal y a medida que el paciente est de pie en sus labores diarias por
gravedad el mismo va pasando al escroto y lo va llenando; en la noche cuando el paciente esta
acostado el lquido regresa a la cavidad abdominal.

Al examen fsico se debe conseguir lo siguiente: Inspeccin, se observa el aumento de volumen en

el rea afectada y que este aumenta de tamao con el esfuerzo, se debe distinguir evidente del
rea contralateral. A la palpacin, se palpa el asa herniada la cual crepita por el contenido de aire,
cuando el asa no esta fuera del abdomen (defectos pequeos), se puede palpar con el dedo ndice
y medio el conducto inguinal, el cual debe estar engrosado en comparacin con el contralateral,
esto constituye el Signo de Gross, el cual es muy til en nios. En adultos se puede introducir el
dedo ndice por el anillo inguinal superficial en la base del escroto y dirigirlo a la pared posterior
del conducto inguinal, donde puede paparse el defecto aponeurtico o la profusin durante las
maniobras de valsalva. La percusin no es muy til. La auscultacin podra escucharse ruidos hidro
areos en el rea de la hernia, lgicamente esto sera si hay contenido herniario fuera de la
cavidad abdominal. Tanto la percusin como la auscultacin no son muy tiles en la prctica
mdica diaria del cirujano.

En algunos casos la transiluminacin escrotal puede ser til, sera positiva en el hidrocele y
negativa en la hernia inguinoescrotal.

La radiografa de abdomen de pie puede mostrar el asa intestinal en la regin inguinal y si esta
incarcerada puede verse incluso niveles hidro areos en la regin escrotal.

El diagnstico por ultrasonido es muy sensible pero realmente es poco necesario. En el ultrasonido
se debe observar la persistencia del conducto peritoneo vaginal en el nio y el defecto
aponeurtico en el adulto. As como en ambos se puede observar de forma dinmica la
introduccin del asa en el conducto inguinal cuando se manda a pujar al paciente.