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Rio/ 2016
AVALIAO SISTEMATIZADA
Processo de enfermagem (EVOLUO + EXAME FSICO)
Abertura Ocular
espontnea: 4
voz: 3
dor: 2
nenhum: 1
Resposta Verbal
Normal: 15
orientada: 5 Desorientao ou confuso mental:
confusa: 4
inapropriadas: 3 10 - 14
incompreensvel: 2 Coma leve: 8 -9
nenhum: 1
Coma moderado: 5-7
Coma grave: 4 ou abaixo
Resposta Motora
obedece a comandos: 6
localiza dor: 5
retirar (dor): 4
flexo (dor): 3
extenso (dor): 2
nenhum: 1
Obs: se o paciente realmente estiver com leso cerebral - inconsciente (coma) realizar estmulo doloroso e teste de
babinsk.
Lembrar: se o paciente no sente dor ele poder est em coma grave.
Escala de ramsay
Se o paciente estiver sedado; deve ser realizada a escala de Ramsay
muito sedado
5- Resposta dbil estimulao auditiva intensa ou compresso da glabela.
6 - Irresponsividade
Ateno: nunca realizar estmulo dolororo e teste de babinsk com o paciente sedado.
(usando drogas sedativas dormonid, fentanil, propofol e etc.)
4 Terminologia dos sinais vitais:
Face leonina na
hansenase
Face cushing pelo uso de corticide Face da gestante
hansenase com manchas
cloasma
Face com
vitiligo
Olhos:
INSPEO - OBSERVAR SE: viso normal, acuidade visual diminuda, uso de
lentes de contato ou culos, presena de processos inflamatrios ou
infecciosos, exoftalmia presente no hipertireoidismo, ptose
palpebral.(QUEDA DA PLPEBRA em certo tipos de leso cerebral)
Instrumento utilizado:
Lanterna
Avaliar pupilas, se fotorreagentes, isocricas
ou com disfunes patolgicas ou no como:
Miose - pupilas contradas
Presente na sedao (dormonid e fentanil),
intoxicao digitlica, intoxicao por
organofosforato, psicotrpicos e etc.
Miose
midrase -
(pupilas dilatadas)
- Presente na morte cerebral - paraltica
- intoxicaes por metais pesados (chumbo,
tolueno) - fotoreagncia presente ou
diminuda
Drogas (craque e cocana)
Anisocoria -
(01pupila dilatada
e outra contrada)
Presente no AVC,
- tumores cerebrais,
- raramente na sedao
Nariz: observar forma e tamanho, que
podero estar alterados nos traumatismos,
tumores ou doenas endcrinas
(acromegalia). Anotar: sem anormalidades,
presena de leses (especificar) e secrees
(aspecto da secreo) e a ocorrncia de
epistaxe.
cavidade oral, hlito e estruturas como lbios,
gengivas,
Lngua - sem anormalidades, presena de leses
(especificar), alterao de colorao, cries, gengivite,
prteses, lngua saburrosa.
Inspeo
Esttica Dinmica
-
- Aneurisma
- Tumores
- Ndulos
- Hipertrofia ventricular
- Derrames pleurais
- Trauma
Dinmica
- Tipo: Costal superior
Toraco-abdominal
-Ritmo
FICHAMENTO
-Platipnia
- Ortopnia
- Trepopnia
- Amplitude:
Respirao profunda
Respirao superficial
- Freqncia
- *Simetria
- Inspeo do pescoo
- Tiragem
OBSERVAR UTILIZAO DA
MUSCULATURA ACESSRIA
reas de ausculta e percusso
Registro na evoluo de
enfermagem / Ausculta
Pulmonar
Normal
Murmrio vesicular
universalmente audvel sem
rudos adventcios
Ausculta respiratria
DOENAS PULMONARES
Patologia Frmito tatil Percusso Ausculta
Expansibilidade ou mobilidade
Percusso
Semiotcnica:
-Mtodo propedutico: Dgito-digital
Som claro pulmonar
Submacicez Timpanismo
Submacicez
esplnica
11 EIC
Alteraes na percusso do trax:
Durao
som localizao normal intensidade
I/E
vesicular maior parte do pulmo +++/++ suave
regio infraclavicular
broncovesicular ++/++ intermediria
e interescpulo-vertebral
rea de projeo dos
brnquico ++/+++ alta
brnquios principais
+++/++
traqueal rea de projeo da traquia muito alta
++
Sons anormais
Sons anormais descontnuos
Efeito da
Fase do crculo Efeito da reas que
Tipo posio do Causas
respiratrio Tosse predominam
paciente
Modificam-se Pneumonia
Estertores Final da No se Bases
ou so e congesto
Finos inspirao alteram pulmonares
abolidos pulmonar
Incio da Bronquites
Estertores inspirao e No se Todas as crnicas e
Alteram-se
grossos toda a modificam reas do trax brnquiecta
expirao sias
Sons anormais contnuos
Sibilos Estridor
Roncos
Expansibilidade
MV Enfisema
Hiperaerao Diminuda Diminudo Hipersonoridade
diminudo pulmonar
Sonoridade Estertor
Expansibilidade
Congesto Normal normal ou fino em IVE
Normal
submacicez base
Pneumonia
Tuberculose
Cncer de Pulmo
Enfisema pulmonar
Asma Atelectasia
ICC EAP - DP
Ausculta cardaca
B1 fechamento das vlvulas
tricspide e mitral
Foco artico
2 espao intercostal direito
Foco Pulmonal
2 espao intercostal esquerdo
Foco tricspide
4 espaco intercostal esquerdo
Foco Mitral
5 espao intercostal esquerdo
Registro na evoluo de enfermagem
/ Ausculta Cardaca
BNF Bulhas normofonticas
2 Tempos em focos cardacos
RCR Ritmo cardaco regular
Exemplo de disfuno:
Sopro ou 3 sons no foco artico
Anamnese
Queixa atual incio, durao e intensidade dos sintomas
Hbito alimentar
Alterao de peso
Sialorria ou ptialismo
Soluo
Disfagia / odinofagia dificuldade / dor
Pirose
Nuseas
Vmitos
Eructao
Dispepsia plenitude gstrica / Hbito intestinal / Dor
Exame fsico abdominal
Sequncia do exame:
1) Inspeo
2) Ausculta
3) Percusso
4) Palpao
Tcnicas de exame do abdome
Inspeo
Ausculta
percusso
Palpao
INSPEO
forma presena de salincias ou de protuses massas, herniaes ou
visceromegalias
Ambiente tranquilo
Permanncia por 5 minutos
Recomenda-se executar a
ausculta antes da palpao para
evitar aumento involuntrio do
peristaltismo.
Ausculta do abdome
Movimentos peristlticos / deslocamento de ar e lquidos ao longo dos
intestinos
Rudos hidroareos
Tcnica
Sequncia
O que esperado
Percusso
Objetividade
Ouvido do examinador < 1m
At 3 repeties
Sequenciais
Percusso
Sinal de Jobert
A presena de timpanismo na regio da linha hemiclavicular
direita onde normalmente se encontra macicez heptica,
caracteriza pneumoperitnio.
T6-T12
PERCUSSO
Timpnicos
Macios
Na Evoluo de enfermagem:
Macio no hipocndrio D e demais reas timpnico
Palpao
PALPAO
Sinal de Jobert percusso da linha axilar mdia sobre a rea heptica timpnicos ao
invs de macios ar livre na cavidade abdominal por perfurao de vscera oca
Exame Fsico
Abdome distendido
Dor palpao de FID
Blumberg +
Rovsing +
Sinal Psoas +
Sinal do obturador +
Exames complementares
HT: 36%;
Leuccitos: 26.600;
Bastes:16%;
Segmentados: 67%;
EAS:
hemoglobina 2+;
Leuccitos:15/campo;
Hemcias numerosas;
Protena 1+
Exame Fsico
Dor em QID
Blumberg
Peristaltismo
Massa palpvel
Distenso abdominal
Rovsing
1. Histria Clnica e Exame Fsico: (A)
(dados com forte relao estatistca com o diagnstico)
Obs.: So dados de histria e de exame fsico tambm importantes, porm com menor
correlao estatstica com o diagnstico:
SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G.. Brunner & Suddarth: Tratado
de enfermagem mdico-cirrgica. Avaliao da funo respiratria. p
373-376. 8. Ed. 1998. Guanabara Koogan. RJ.