Ultra Resumen Parte2

Manual CTO
OPE Enfermera
OPE Enfermera. Resumen
Resumen
Tema
Obstetricia
L
y ginecologa
IA
R
1. Terminologa de obstetricia
O
Duracin del embarazo
Desde el punto de vista clnica, un embarazo dura unos 280 das o 40 semanas. La fecha probable de parto se calcula con
la regla de Nagele, que consiste en sumar 7 das al primero de la ltima regla y, posteriormente, restar 3 meses y sumar
1 ao.
IT
Finalizacin del embarazo
ED
Parto a trmino: semana 37 hasta antes de llegar a la semana 42.

Parto postrmino: antes de la semana 37.
Parto inmaduro: desde la semana 20 hasta la semana 28.
Aborto precoz: antes de la semana 12 de gestacin.
Aborto tardo: semana 12 hasta la semana 20.
Paridad
Primpara: primer parto.
TO
Multpara: ha tenido uno o ms partos.

Nulpara: no ha tenido partos vaginales.
Gravidez: referencia a los embarazos, no a los partos.
C
168
| Obstetricia y ginecologa
2. Embarazo
Medidas generales y especcas en el embarazo
L
Medidas generales en 200 kcal/da durante el embarazo (o 300 kcal/da en 2. y 3.er trimestre)
IA
El de peso aceptado para gestante de estatura y peso medio es de 11-14 kg y el mnimo
recomendado de 7 kg
Los HC son la principal fuente energtica del organismo. Deben comprender del 45-65% del total
calrico diario (principalmente HC de absorcin lenta)
La cantidad de fibra recomendada es de 28 g/da
R
Las necesidades de protenas estn aumentadas, ya que constituyen la base de los tejidos
fetoplacentarios. Deben constituir 10-35% de la dieta. Se recomienda ingerir 71 g/da de protenas,
preferentemente de alto valor biolgico
Los lpidos deben constituir entre 20-35% de la dieta
O
Recomendaciones Si la mujer no es inmune a la toxoplasmosis, debe:
especficas - Evitar comer carne poco cocinada y embutidos
- Lavar bien frutas y verduras
- No ocuparse de la bandeja de excrementos de animales domsticos y lavarse las manos despus
de tocar tierra en los jardines o manipular carne cruda
IT
Prevencin de la listeriosis: no tomar leche ni quesos realizados con leche no pasteurizada
Suplemento de cido flico:
- Lo ideal es que se comience por lo menos 1 mes antes de la concepcin y durante los primeros 3 meses
- Adems se aconseja una dieta rica en folatos (coles, esprragos, espinacas, judas verdes, brcoli,
coliflor, lechuga y naranjas)
ED
Suplemento de Fe : 30 mg/da. Se debe evitar tomarlo junto con leche, caf o t, pues inhiben su
absorcin; por el contrario la vitamina C la favorece
Medidas generales y recomendaciones especcas a las pacientes embarazadas
TO
C
169
Manual CTO
Cambios en el embarazo
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Cambios siolgicos en el embarazo
170
Recuerda
Modificaciones fisiolgicas:
- Lordosis lumbar.
- Hiperpigmentacin por efecto de los estrgenos y la hormona melanocito estimulante (cloasma, lnea alba, etc.).
L
- Gasto cardaco y FC .
- TA tiende a (1.er y 2. trimestre)
- el volumen sanguneo y los eritrocitos, los leucocitos y los factores de coagulacin, aunque las plaquetas.
IA
- el filtrado glomerular y la nicturia.
- Es tpica la pirosis, nuseas y vmitos en 1.er trimestre, pulis (encas), sialorrea y hemorroides.
Cambios hormonales:
- HCG , prolactina, estrgenos y progesterona.
- lactgeno placentario, que mantiene el suministro constante de glucosa estimulando la liplisis materna por manipu-
R
lacin de las concentraciones y la sensibilidad materna a la insulina.
- FSH y LH.
O
Seguimiento de la gestacin
ANALTICAS 1.ER TRIMESTRE 2. TRIMESTRE 3.ER TRIMESTRE
IT
Hemograma + + +
Grupo ABO + - -
Rh + - -
Coombs indirecto + Slo en Rh(-) Slo en Rh(-)
ED
OSullivan Si hay factores de riesgo + Slo en factores de riesgo

TTOG Si OSullivan patolgico Si OSullivan patolgico Si OSullivan patolgico
Rubola Si no hay inmunizacin previa Si no hay inmunizacin previa Si no hay inmunizacin previa
conocida conocida conocida
Sfilis + Si hay factores de riesgo Si hay factores de riesgo
Toxoplasma + Si no hay inmunizacin previa Si no hay inmunizacin previa
conocida conocida
VIH + Si hay factores de riesgo Si hay factores de riesgo
TO
VHB - + -
Cultivo vaginal/rectal - - +
Urinocultivo - + a las 16 semanas -
Pruebas de coagulacin - - +
er
Cribado Combinado de 1. trimestre Si no se ha realizado -
de cromosomopatas en 1.er trimestre
C
Analticas durante la gestacin
171
Manual CTO
Medicin del crecimiento uterino
Se mide, con cinta mtrica, la distancia que hay entre el borde supe-
rior de la snfisis pbica y el fondo uterino. A partir de la semana 12, el
L
tero sobrepasa la snfisis pbica; su crecimiento se estima en 4 cm
por mes. A la semana 24 la altura uterina alcanza la altura del om-
bligo, segn algn autor, esto ocurre a la semana 22. Factores que
IA
pueden influir sobre la altura uterina:
Obesidad materna.
Esttica fetal.
Volumen del lquido amnitico.
Nmero de fetos y medida fetal.
R
La mxima altura corresponde a la semana 36; despus, presenta
una pequea disminucin debida al descenso de la presentacin
fetal.
Crecimiento uterino
O
Realizacin de las maniobras de Leopold
Se trata de cuatro maniobras que permiten, mediante la palpacin abdominal, determinar la esttica fetal a partir de la semana 28
de gestacin.
IT
Las maniobras de Leopold se realizan segn se describen a continuacin:
Primera maniobra: determinacin del polo fetal que se encuentra en el fondo uterino. Posicin fetal: longitudinal, transversa,
oblicua.
ED
Segunda maniobra: determinacin del dorso fetal y las partes pequeas en las caras laterales del tero. Posicin fetal: dorso-
derecha, dorso-izquierda.
Tercera maniobra: determinacin del polo fetal situado en el estrecho superior de la pelvis. Posicin fetal: ceflica, podlica,
transversa.
Cuarta maniobra: determinacin del grado de penetracin de la presentacin, de la altura y la movilidad fetal en la pelvis.
TO
C
Maniobras de Leopold
172
Educacin maternal
Objetivos Hbitos de vida saludables

Disminuir miedos y ansiedades
L
Vivencia positiva y satisfactoria del embarazo, el parto y el puerperio
Niveles Primer nivel: en el 2. trimestre (de la semana 16 a la 26)
Segundo nivel: en el 3.er trimestre (de la semana 28 a la 32)
IA
Tercer nivel: en el puerperio
Contenidos Cambios en el embarazo
Cuidados generales
Hbitos saludables
Signos y sntomas de alarma
Tcnicas de respiracin y relajacin, analgesia epidural
R
Proceso del parto y alternativas
Cambios en el puerperio
Lactancia materna
Cuidados del recin nacido
O
Anticoncepcin en el puerperio
Suelo plvico
Problemas ms frecuentes en la gestacin

IT
PATOLOGAS DE LA GESTACIN. 1.ER TRIMESTRE
Hiperemesis gravdica Vmitos y nuseas incontrolados y persistentes. Tratamiento hospitalario
Aborto espontneo Amenaza de aborto
ED
Aborto en curso o inevitable (dilatacin de cuello, feto vivo)

Aborto consumado, retenido, diferido o fallido (nio muerto)
Aborto sptico (fiebre)
Aborto completo o incompleto (segn salgan los anejos o no)
Embarazo ectpico Trompa, tratamiento metotrexato o extirpacin
Mola hidatirforme Crecimiento anormal tejido
TO
PATOLOGAS DE LA GESTACIN. 2. TRIMESTRE

Placenta previa Marginal, insercin baja o previa. No doloroso. Sangrado claro
Desprendimiento prematuro de la placenta Doloroso. Sangrado color oscuro
normalmente inserta (DDPNI) o abruptio
placentae
Rotura de vasa previa Vasos que pasan por delante de la presentacin
HTA gestacional PA > 140/90 mmHg
C
Amenaza de parto pretrmino (APP) Contracciones antes de las 37 semanas

Rotura prematura de membranas > 12 h antibitico
Embarazo cronolgicamente prolongado Meconio con facilidad y placenta envejecida
Crecimiento intrauterino retardado Menor feto para edad gestacional
173
Manual CTO
Aborto
El aborto es la expulsin de un embrin o feto de menos de 500 g o de menos de 22 semanas de gestacin.

Puede tratarse de un aborto teraputico, cuando se realiza por razones mdicas, o de un aborto electivo (IVE), cuando se lleva
a cabo por decisin de la embarazada.
L
A su vez, segn la tcnica empleada para inducir el aborto, se puede hablar de aborto mdico (citotec, normalmente) y de
aborto quirrgico (legrado).
El aborto espontneo o aborto natural es aqul que no es provocado intencionalmente.
IA
Los tipos de aborto se resumen en la figura siguiente.
R
Recuerda
O
IT
Ley del aborto:
Hasta la semana 14 de gestacin, la mujer podr interrumpir el embarazo libremente, siempre que, como mnimo 3 das
antes de la interrupcin, haya recibido informacin sobre sus derechos y sobre las ayudas de las que puede disponer para la
maternidad si tal fuera su decisin.
ED
De manera excepcional hasta la semana 22 la mujer podr interrumpir el embarazo slo en dos supuestos: si estuviera en
riesgo la vida o la salud de la embarazada o si hubiera graves anomalas en el feto. En los dos casos, deber acompaar un
dictamen emitido por 2 mdicos especialistas distintos a los que practican la intervencin.
A partir de aqu slo un comit clnico podr autorizar una interrupcin a peticin de la embarazada, cuando se detecten
anomalas fetales incompatibles con la vida o una enfermedad extremadamente grave e incurable.
Placenta previa
La placenta previa se define como la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior.

TO
Hay 4 tipos de placenta previa que se resumen en la siguiente tabla.
TIPOS DE PLACENTA PREVIA CARACTERSTICAS

Oclusiva total El OCI est totalmente cubierto por la placenta
Oclusiva parcial El OCI est parcialmente cubierto por la placenta
Marginal La placenta llega justo hasta el OCI
C
Lateral o de insercin baja El borde placentario se inserta en el segmento inferior del tero, sin llegar al OCI
Se establece la distancia de 2 cm desde el borde de la placenta hasta el orificio
cervical interno para clasificarla de insercin baja
Produce hemorragia no dolorosa, roja.

Prohibido el tacto vaginal.
Si es oclusiva, cesrea.
174
Desprendimiento de placenta y abruptio placentae
El desprendimiento de placenta es la separacin de la placenta de forma total o parcial de su insercin normal en la pared uterina.
Produce sangrado oscuro, con dolor e hipertona uterina.
Factor de riesgo mayor: HTA.
L
Es una urgencia vital.
Junto con el abruptio placentae, forma parte de las metrorragias del 3.er trimestre.
IA
PLACENTA PREVIA
ABRUPTIO VASOS ROTURA
Oclusiva Parcial Marginal GARDNERELLA
PLACENTAE PREVIOS UTERINA
lateral
R
Inicio Lento Brusco Brusco Brusco Tras salida
(coincide (antes del feto
con del parto)
amniorrexis)
O
Hemorragia +++ ++ + (lquido +/- +/+++
vaginal Rojo, cogulos Oscuro amnitico
teido
de sangre)
Estado
general
Bueno
IT Malo Bueno Muy malo
(hemiperitoneo
Bueno
materno y shock)
Estado fetal Poco afectado, riesgo de prematuridad Afectado, Sufrimiento Muy afectado Bueno
riesgo fetal mortalidad

ED
de anoxia-
muerte mortalidad
Dolor No dolor S No S Variable
Tono tero Normal Hipertona Normal Atona Normal
Tratamiento Cesrea Si est Si sangrado es: Feto vivo: Cesrea Cesrea urgente Reconstruccin
cuando de parto, Mucho: cesrea y reconstruccin del crvix
haya hacer cesrea Feto del tero
madurez amniorrexis Poco: parto muerto:
pulmonar va vaginal depende
TO
del estado
materno
Metrorragias del 3.er trimestre
Diabetes en el embarazo
Son todos aquellos casos de diabetes mellitus que se detectan por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional
(DG) traduce una insuficiente adaptacin a la insulinorresistencia que se produce durante el embarazo. Tiene lugar en el 10% de
C
embarazos.
Por tanto, se distinguen los siguientes que aparecen en la tabla:
175
Manual CTO
TIPO CARACTERSTICAS
Pregestacional Previa al embarazo, ya sea tipo I o II
Consulta preconcepcional
Gestacional Se diagnostica durante la gestacin
L
Despistaje: OSullivan (glucemia a la hora de dar 50 g de glucosa, sin ayunas). Patolgico si > 140 mg/dl
24 a 28 semanas
Se hace en 1.er trimestre en mujeres con factores de riesgo:
- Obesidad
IA
- Antecedentes familiares
- Edad > 35 aos
Diagnstico: sobrecarga oral de glucosa (SOG):
- Dieta 3 das previos sin restriccin de HC
- Ayuno de 8 h
R
- Extraccin sangunea, luego 100 g de glucosa, con extracciones a 1 h (190 mg/dl), 2 h (165 mg/dl) y 3 h
(145 mg/dl)
- 2 valores alterados: DIABETES GESTACIONAL
- 1 valor: repetir en 3 semanas
O
Su importancia radica en que la diabetes gestacional el riesgo de diversas complicaciones obsttricas como son sufrimiento fetal,
macrosoma, muerte intrauterina, partos por cesrea y problemas neonatales (hipoglucemia principalmente).
Isoinmunizacin
IT
La isoinmunizacin es una enfermedad hemoltica que
Gestante Rh(-)
aparece cuando existe una falta de compatibilidad entre
la sangre de la madre y la de su feto, lo que causa la des-
truccin de glbulos rojos en ese feto.
ED
Test de Coombs indirecto(+) Test de Coombs indirecto(-)
Cuando la madre es Rh(-) y el padre es Rh(+), es posible

que el feto herede la sangre Rh(+) de su padre. Algunos Si la madre ya est Parto
inmunizada, no se
de los glbulos rojos de la sangre Rh(+) del feto pueden puede hacer
penetrar en el flujo sanguneo de la madre durante el em- prevencin,
barazo. Como los glbulos rojos que contienen el factor slo seguimiento Feto Rh(-) Feto Rh(+)
de afectacin fetal y test de
Rh son extraos para el sistema orgnico de la madre, su
Coombs directo(-)
cuerpo trata de eliminarlos mediante la produccin de an-
ticuerpos.
Ausencia
TO
Gammaglobulina
Esta activacin de la respuesta inmune de la madre se de prevencin en las primeras 72 h
denomina sensibilizacin y provoca la destruccin de los tras el parto
glbulos rojos del feto o anemia fetal (se trata de la erito-
blastosis fetal o enfermedad hemoltica del recien nacido). Algoritmo diagnstico de la incompatibilidad de Rh
Cmo se hace la profilaxis de dicha inmunizacin
Administracin de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas.

C
En qu situaciones se hace la profilaxis
Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+) o en aborto (espontneo o inducido), embarazo ectpico o metrorragia.
A las 28 semanas de gestacin.
Durante la 1. mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo.
176
3. Puerperio
Recuerda
L
PUER (nio); PERI (alrededor).
IA
El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparicin de la primera menstruacin, aproximadamen-
te 6 semanas (aunque si la mujer lacta, puede retrasarse la aparicin de la regla).
ETAPAS DEL PUERPERIO
R
Inmediato Primeras 24 h
Precoz Hasta el 7.-10. da (o alta hospitalaria)
Tardo Hasta los 40 o 45 das posparto (6. semana)
O
IT
ED
Cambios siolgicos
Aparato genital
Loquios: flujo serohemtico que la purpera eli-

mina por va vaginal. Se distinguen:
- Loquios rojos (rubra): 2-4 primeros das.
Sangre casi exclusivamente.
- Loquios rosados (serosa): 7 das ms, me-
TO
nos sangre y ms exudado y leucocitos.

- Loquios blancos (alba): los leucocitos.
No deben oler mal. Pero a partir de las 48 h se colo-

nizan de grmenes (SGB y E. coli).
C
Involucin uterina
177
Manual CTO
L
IA
R
O
Cambios siolgicos en el puerperio
IT
4. Lactancia natural
ED
Conceptos
Lactopoyesis:
- Se efecta la sntesis y produccin de leche en cantidad suficiente para mantener el crecimiento del nio. Depende de la
disminucin plasmtica de progesterona y del aumento de prolactina.
- La I es en la semana 12 y la II despus del parto (subida de la leche).
Lactognesis I y II: mantenimiento de la secrecin, producida fundamentalmente por el estmulo de la succin del bebe.
Prolactina.
Lactoeyeccin: salida de la leche al exterior. Por la oxitocina.
TO
C
Ventajas de la lactancia materna
178
Tipos de leche materna

Calostro:
- Lquido amarillento rico en protenas, vitaminas liposolubles (A, D, K, E) y minerales, que secreta la glndula mamaria du-
rante los ltimos meses del embarazo y los das que siguen al parto.
L
- Acta como un laxante suave y acondiciona el aparato digestivo del nio para recibir la leche materna ya que favorece el
desarrollo de las enzimas digestivas.
- A travs del calostro pasan al nio anticuerpos de la madre.
IA
Leche de transicin: tras la subida de la leche, tiene un mayor contenido de grasa y vitamina que el calostro y, por tanto, sumi-
nistra ms caloras al recin nacido.
Leche madura: secretada del 10. da (13 a 20 das) en adelante, con mayor contenido en lactosa y grasa y menos protenas.
Las protenas de la leche materna son la lactoalbumina y la casena.
R
El contenido en grasa aumenta a medida que disminuye el ritmo de salida.
O
Problemas ms frecuentes con la lactancia materna (LM)
IT
ED
5. Valoracin y cuidados de enfermera a la mujer en el climaterio

TO
La menopausia es un proceso fisiolgico normal en la mujer, que implica la desaparicin de las menstruaciones.
La menopausia se define como el momento en el que tiene lugar la ltima menstruacin de una mujer. No se confirmar hasta pasa-
dos 12 meses ininterrumpidos de amenorrea desde la ltima menstruacin.
El climaterio es el periodo de transicin entre los ltimos aos de la etapa reproductiva y la vida postreproductiva, que se inicia con la
C
desaparicin progresiva de la funcin ovrica.
Tiene una duracin de 10-15 aos.
179
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Sntomas del climaterio
180
Tratamiento
L
IA
R
6. Diagnstico precoz del cncer ginecolgico
O
IT
Cncer de mama
ED
Se trata del tumor maligno ms frecuente en mujeres. El tipo de cncer de mama ms frecuente es el carcinoma ductal infiltrante.
La deteccin precoz del cncer de mama se hace de la siguiente forma:

Mamografa.
Exploracin por el profesional: consta de inspeccin y palpacin de toda la mama y de las axilas. Es de gran utilidad cuando
la realiza un profesional especficamente preparado.
Autoexploracin mamaria.
Cncer de crvix
TO
Periodicidad:
Edad de inicio: a los 25 aos de edad o a los 3 aos de inicio de las relaciones sexuales.
Intervalo de repeticin: al entrar en el protocolo realizar 2 citologas de Papanicolau con un intervalo de 1 ao. Si ambas son
negativas, se recomienda realizarla cada 3 aos hasta los 35 aos y cada 5 aos hasta los 65.
Fin del cribado: el cribado finaliza a los 65 aos con una ltima citologa a toda mujer que haya tenido un cribado adecuado y
con resultados negativos.
C
181
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Recin nacido sano
L
IA
1. Recin nacido sano
R
Atencin inicial al RN
O
Fomentar el contacto piel con piel y el inicio de la lactancia materna. Evitar la prdida de calor.
Antropometra e identificacin.
Vitamina K i.m., 0,5 a 1 mg para prevenir la enfermedad hemorrgica del RN (intestino sin bacterias necesarias para la sntesis
de la vitamina K).
Vacuna hepatitis B.

IT
Profilaxis de Cred o de la conjuntivitis neonatal, con pomada oftlmica (eritromicina).
Test de Apgar.
Exploracin del RN sano

ED
Crneo
Recuerda
Es fundamental, sobre todo, estudiar las fontanelas bregmtica o anterior (une los huesos frontal y parietal), que se cierra a los 18
meses; y fontanelas lambdoidea o posterior (une los huesos parietal y occipital), que se cierra a los 4 meses.
TO
SUTURAS
Metpica Separa dos frontales
o frontal
Coronal Separa frontales
parietales
Sagital Separa dos
C
parietales
Lambdoidea Separa parietales
y occipital
Escamosa Separa parietales
y temporales
Suturas y fontanelas del crneo de un recin nacido
182
| Recin nacido sano
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Exploracin del RN. Hallazgos solgicos
183
Manual CTO
VALORACIN 0 1 2
Disociacin Normal Trax fijo, se mueve el abdomen Respiracin
toracoabdominal en balanceo
Tiraje Ausente Intercostal Intercostal, supraesternal
L
e infraesternal
Retraccin xifoidea Ausente Discreta Intensa
IA
Aleteo nasal Ausente Discreto Intenso
Quejido respiratorio Ausente Se oye con fonendo Se oye a distancia
1-2 puntos: situacin normal o leve dificultad respiratoria
3-5 puntos: dificultad respiratoria moderada
Ms de 5 puntos: dificultad respiratoria grave
R
Es importante distinguir entre las entidades que se resumen en el siguiente cuadro.
O
CAPUT SUCCEDANEUM CEFALOHEMATOMA
Tumor serohemtico Sangre entre hueso y periostio,
Sin lmites precisos sin sobrepasarlo
Desaparece en pocos das
Ictericia
IT
Precoz: en las primeras 24 h.
Patolgica: la causa es hemlisis.
Fisiolgica: pasadas 24 h.
ED
El hgado es inmaduro y no transforma la bilirrubina no conjugada (indirecta) en conjugada, la cual es soluble y se puede excretar.
Si excede los 12 mg/dl, hay que realizar tratamiento con fototerapia.
Cordn umbilical
El cordn umbilical est constituido por 2 arterias y 1 vena, envueltas en la gelatina de Wharton.
Se cae entre el 5. y 10. da.
Su infeccin es la onfalitis.
TO
Exploracin de las extremidades

C
Maniobras de Ortolani y Barlow
184
| Recin nacido sano
Recuerda
Regla mnemotcnica:
ORTOLA-IN; BARL-OUT
Barlow: cadera luxable.
Ortolani: cadera luxada.
L
Eliminacin
IA
Primera miccin: debe ser en las primeras 24 h, de 15 a 20 micciones/da.
Meconio: muy oscuro, pastoso. Debe producirse en las primeras 48 h; est formado por moco, sales biliares y restos epiteliales
que el beb ha ido tragando dentro del tero materno. Una vez que haya expulsado todo este contenido, las heces tendrn un
color entre amarillo y verde, grumosas y lquidas.
R
Reejos arcaicos
En el desarrollo de reflejos, stos maduran en sentido cfalo-caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los
de succin y bsqueda.
O
Engloban la conducta reactiva neonatal puramente refleja.
Su ausencia o persistencia a partir de un determinado momento indica disfuncin del SNC.
Los principales son:

IT
Reflejo de Moro: respuesta a un cambio repentino de la cabeza con el desarrollo de los movimientos de extensin y abduc-
cin de los brazos, y apertura de manos y llanto.
Reflejo de succin: est presente a partir de las 34 semanas de gestacin. Se evidencia con la introduccin de un dedo en la
boca del recin nacido.
ED
Reflejo de presin: al presionar con un dedo sobre la palma de la mano del recin nacido, ste lo agarra.
Reflejo plantar o de Babinski: cuando al nio se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que
los estira en forma de abanico.
Reflejo de marcha: se observa al colocar en posicin horizontal sobre un plano firme, los movimientos de las extremidades
inferiores simulando los pasos al llevarle hacia delante de forma automtica.
Reflejo de los puntos cardinales: un estmulo ejercido hacia una direccin concreta y en una zona sensible hace que el nio
voltee la cabeza hacia la direccin indicada.
Podemos dividirlos tal como se refleja en la siguiente tabla.

TO
REFLEJOS
Reflejos arcaicos De Moro o sobresalto
o primarios De prensin palmar
De prensin plantar
De succin
De bsqueda
De marcha
C
De Galant
Tnico cervical o de esgrima
Reflejos Paracadas
secundarios Landau
Babinski: la presencia de un reflejo de Babinski (reflejo cutneo plantar
extensor) en el neonato puede ser fisiolgica, incluso hasta los 2 aos
185
Manual CTO
2. Desarrollo psicomotor (DPM)
Incluye varios campos:
L
Desarrollo motor: se refiere a la movilidad y locomocin autnoma. Se divide en:
- Habilidades de la motricidad gruesa: postura, equilibrio, marcha.
- Habilidades de la motricidad fina: uso de manos, prensin y manipulacin de objetos.
IA
- Habilidades sensoriales: lenguaje, audicin y visin.
Desarrollo psicosocial: se refiere a la configuracin de la personalidad.

Desarrollo cognitivo: se trata del desarrollo intelectual mediante el aprendizaje y la prctica.
R
Algunas adquisiciones fundamentales en el DPM
1-2 meses: sonrisa social.
3 meses: en decbito prono, se mantiene sobre antebrazos y alza la cabeza 45-90. Sostn ceflico.
O
5 meses: prensin voluntaria. Volteo de prono a supino.
6 meses: en decbito prono, apoyo sobre manos y pubis. Inicia la sedestacin.
7 meses: se queda sentado apoyndose delante. Volteo desde supino. Prensin en pinza inferior. Se pasa objetos de una a otra mano.
8 meses: se queda sentado solo.
10 meses: gatea. Se pone de pie agarrndose. Pinza superior. Inicia bipedestacin.

IT
12 meses: anda agarrado. Puede agacharse a por un objeto.
15 meses: anda suelto. Construye una torre de 2 cubos.
18 meses: dice 10 palabras.
Existen diferentes test para la valoracin del desarrollo. Algunos de ellos son:
ED
Test de Denver: es el ms utilizado. Valora el desarrollo entre los 6 meses y los primeros 6 aos de vida, observando si ste se
encuentra dentro de los lmites normales, en cuatro categoras:
1. Desarrollo motor o potencial.
2. Desarrollo manual.
3. Contacto con el entorno.
4. Desarrollo del lenguaje.
Escala de Brazelton: estima el comportamiento neonatal midiendo respuestas del recin nacido ante su ambiente.
TO
3. Parmetros del desarrollo y crecimiento
Los indicadores de crecimiento son el peso, la talla y el permetro ceflico, constituyendo el mejor ndice de evolucin normal.
El peso va incrementndose progresivamente, tras sufrir una prdida fisiolgica del 10% aproximadamente en los primeros
das de vida. Durante el 1.er trimestre, el aumento semanal de peso corresponde a unos 200 g.
C
El incremento de peso se produce a lo largo de toda la infancia, pero es ms importante durante el periodo de lactancia debido
al incremento ponderal de 20-30 g diarios hasta los 6 meses de vida aproximadamente.
Por el contrario, el crecimiento de la talla depende en su mayora de los factores exgenos y endgenos.
El crecimiento de la talla, o longitudinal, es continuo hasta la pubertad. El neonato nace con una talla de 48-52 cm y alcanza
los 72-75 cm al ao de vida.
El permetro craneal es de 33 cm aproximadamente al nacer y llega a los 47 cm al cabo del ao.
El permetro torcico es de 32 cm en un principio y aumenta hasta los 47 cm a los 12 meses de edad.
186
| Recin nacido sano
4. Alimentacin
La recomendacin es lactancia materna (vase en el Tema Obstetricia y ginecologa). S es preciso estudiar en este punto la alimen-
L
tacin complementaria:
Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses o, en su defecto, frmulas enriquecidas con Fe.
Los alimentos complementarios no han de introducirse antes de los 3 meses ni despus de los 6 meses.
IA
Cereales sin gluten entre el 3.er y 5. mes.
Frutas a los 5 meses.
Retrasar la introduccin de la fresa y el melocotn por su alto poder alergnico. Se pueden incluir en forma de zumos en cuchara.
Verdura y carne a los 6 meses.
Comenzar por pollo, vaca, cordero, ternera.
No dar vsceras al lactante.
R
Las verduras que se evitan durante los primeros meses son las espinacas, la col y la remolacha por el riesgo de metahemoglo-
binemia.
Cereales con gluten a los 7 meses. No ms tarde de los 8 meses, para no retrasar un posible diagnstico de enfermedad celaca.
Yogures a los 8 meses.
O
Legumbres a partir de los 10-11 meses.
Los alimentos potencialmente ms alrgenos (huevo, pescado, fresa, melocotn) deben evitarse durante el 1.er ao.
Huevo a partir de los 12 meses. Empezar por la yema (siempre cocida) aadindola de forma progresiva al pur de verdura.
Leche entera de vaca ms all del 1.er ao.
IT
5. Deteccin precoz de enfermedades congnitas, metabolopatas
y problemas de audicin
ED
Deteccin precoz de enfermedades congnitas y metabolopatas
Las pruebas metablicas o del taln consisten en la deteccin precoz de las enfermedades endocrinohereditarias o congnitas en
el recin nacido.
La tcnica utilizada para la realizacin del cribado es la toma de muestra capilar, contraindicada en neonatos con infecciones en la
TO
piel, vasoconstriccin perifrica o cianosis, presencia de hematomas, edemas o puncin anterior.
Segn el pas o la comunidad autnoma vara el nmero de enfermedades que se incluyen en este cribado.
CRIBADO NEONATAL NO SELECTIVO

Fenilcetonuria Dficit de la enzima fenilalanina hidroxilasa
Produce retraso mental
C
Se realiza entre 5-9 da, 2 h en ayunas

Tratamiento exento de fenilalanina en la dieta antes de los 2 meses
Hipotiroidismo Primeras horas en cordn umbilical
24-48 h se realiza
Dficit de T4
Retraso mental y cretinismo
Tratamiento hormonas tiroideas
187
Manual CTO
CRIBADO NEONATAL SELECTIVO

Mucoviscidosis o fibrosis qustica
Hiperplasia adrenal congnita
Hemofilias
Hipercolesteronemia familiar
L
Para la deteccin precoz de enfermedades congnitas y metabolopatas se realiza una serie de pruebas, que dependern de cada
IA
comunidad autnoma.
Dichas enfermedades se detectan mediante un anlisis sencillo a partir de una muestra de sangre que se extrae a las 48 h/2 das de vida.
La prueba se realiza antes del alta hospitalaria.
R
Problemas de audicin: hipoacusia infantil
O
La prueba de cribado se realizar mediante la tcnica de exploracin con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral auto-
matizados (PEATC-A).
Los resultados de la prueba indican si el recin nacido PASA o NO PASA:

PASA: hay respuesta normal en ambos odos a 40 dB, se considera audicin normal al nacer y es resultado negativo.
IT
NO PASA: respuesta alterada en uno o ambos odos a 40 dB y es resultado positivo.
Los nios que NO PASAN el cribado y aqullos que tengan indicadores de alto riesgo de hipoacusia de aparicin tarda, aunque
pasen el cribado, se derivarn con su informe a los Servicios de ORL del rea Sanitaria de la Maternidad o la correspondiente a su
domicilio para confirmar la hipoacusia y realizar el seguimiento del desarrollo del lenguaje.
ED
TO
C
188
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Infancia
L
IA
1. Controles y visitas en Atencin Primaria
R
Las visitas de enfermera recomendadas son propias de cada Comuniad Autnoma.
O
2. Etapas del desarrollo
Teoras del desarrollo psicolgico

IT
Freud
La teora psicosexual de Freud, desde el psicoanlisis, desarroll unas etapas dependiendo de los impulsos sexuales y su direccin. Las
ED
etapas se van superando, en funcin del control o represin de stos, lo que influye sobre el desarrollo emocional posterior. Establece as:
Etapa oral (0-1 aos): la libido se dirige hacia la boca y la satisfaccin se consigue mediante la succin.
Etapa anal (1-3 aos): la libido se dirige hacia el esfnter anal y la satisfaccin sobreviene por la expulsin o retencin de las heces.
Etapa flica (3-6 aos): se producen fantasas relacionadas con la actividad sexual con el progenitor del sexo opuesto (com-
plejo de Edipo en nios o de Electra en nias) y es fundamental para el desarrollo del psiquismo. Se dirige la libido hacia sus
genitales y la satisfaccin se consigue con el juego con el pene o el cltoris o mediante la masturbacin.
Etapa de latencia (6 aos-11 aos): aparece el supery, el nio reprime sus sentimientos edpicos e inhibe sus apetitos, apla-
cando impulsos sexuales.
Etapa genital (pubertad): el impulso sexual se dirige fuera de la familia hacia personas del sexo opuesto.
TO
Piaget
C
Teora de Piaget
189
Manual CTO
Erikson
L
IA
R
O
IT
Desarrollo evolutivo segn Erikson
3. Alimentacin y nutricin. Dieta equilibrada

ED
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses o, en su defecto, frmulas enriquecidas con hierro
Los alimentos complementarios no han de introducirse antes de los 3 meses ni despus de los 6
Cereales sin gluten entre el 3.er y 5. mes
Frutas a los 5 meses
Retrasar la introduccin de fresa y melocotn por su alto poder alergnico
TO
Se pueden incluir en forma de zumos en cuchara

Verdura y carne a los 6 meses
Comenzar por pollo, vaca, cordero, ternera
No dar vsceras al lactante
Las verduras que se evitan durante los primeros meses son las espinacas, la col y la remolacha por el riesgo
de metahemoglobinemia
Cereales con gluten a los 7 meses. No ms tarde de los 8 meses, para no retrasar un posible diagnstico de enfermedad
celaca
Yogures a los 8 meses
C
Legumbres a partir de los 10-11 meses

Los alimentos potencialmente ms alrgenos (huevo, pescado, fresa, melocotn) deben evitarse durante el 1.er ao
Huevo a partir de los 12 meses. Empezar por la yema (siempre cocida) aadindolo de forma progresiva al pur de verdura
Leche entera de vaca ms all del 1.er ao
190
| Infancia
OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES SOBRE LA ALIMENTACIN

Se requiere 500-600 ml/da de leche de vaca entera o leche de continuacin o la lactancia materna. No debe tomar la leche
en bibern a partir de los 2 aos
Las carnes y pescados, mejor magros y limitando las carnes rojas; siendo mayor el aporte de pescado, por su menor
contenido energtico y por el aporte de -3 y 6. Los embutidos y vsceras deben limitarse
L
No se deben ingerir ms de 3 yemas de huevo a la semana. Aunque su contenido en aminocidos esenciales hace necesario
ese consumo
El marisco y los cefalpodos pueden darse despus de los 2 aos
IA
A partir del ao, se pueden ofrecer en el desayuno cereales enteros con la leche, en sustitucin de las papillas de cereal
Cada da, 2-3 piezas de frutas de temporada maduras y 2 porciones de verduras frescas
Los frutos secos enteros no deben administrarse antes de los 3 aos por riesgo de atragantamiento
Se deben evitar los azcares de absorcin rpida, por su poder cariognico y su elevado contenido en caloras
R
4. Higiene
O
Se recomienda la ducha o el bao diario:
En los nios hay que retraer el prepucio para la higiene del pene.
En las nias debe limpiarse la zona genital de la vulva hacia el ano. El cabello debe lavarse al menos 2 veces por semana.
IT
5. Salud bucodental
ED
Perodo de la denticin:
Temporal Total 20 piezas Hasta 6-7 aos.
Mixta 6-7 aos hasta 14 aos.
Permanente 28 piezas + 4 cordales.
El orden de aparicin de los dientes es la que aparece en la siguiente tabla.

EDAD APROXIMADA EDAD APROXIMADA
DE ERUPCIN DE CADA
TO
Maxilar superior
Incisivos centrales 6-8 meses 7-8 aos
Incisivos laterales 8-11 meses 8-9 aos
Caninos 16-20 meses 11-12 aos
Premolares 10-16 meses 10-11 aos
Segundos molares 20-24 meses 10-12 aos
Maxilar inferior
C
Incisivos centrales 5-7 meses 6-7 aos

Incisivos laterales 7-10 meses 7-8 aos
Caninos 16-20 meses 9-11 aos
Premolares 10-16 meses 10-12 aos
Segundos molares 20-30 meses 11-13 aos
Erupcin dental
191
Manual CTO
6. Prevencin de accidentes: hogar, escuela y trco
La edad donde son ms frecuentes los accidentes infantiles es entre los 2 y 3 aos y entre los 11 y 14, siendo ms habituales en los
L
nios que en las nias.
Los tipos de accidentes son: traumatismos (la mayora), lesiones por cuerpo extrao, intoxicaciones, quemaduras (sobre todo en la
IA
cocina), mordeduras, araazos y picaduras y ahogamientos.
El tipo de accidente vara segn la edad:

En menores de 1 ao, los accidentes ms frecuentes son las quemaduras y los atragantamientos.
En mayores de 1 ao, en cambio, son los traumatismos y las intoxicaciones.
R
Dependiendo de la edad y el peso, se utilizar un tipo de sistema de retencin infantil u otro.
GRUPO 0 GRUPO 0+ GRUPO I GRUPO II GRUPO III
O
Peso Hasta 10 kg 0-13 kg 9-18 kg 15-25 kg 22-36 kg
Edad Hasta 9 meses Hasta 18 meses De 9 meses a 3 aos De 3 a 6 aos De 6 a 12 aos
Dispositivo Cuco para recin Silla en posicin Silla en posicin Asiento con ajuste Cojn elevador
nacidos contraria contraria de altura Ajustador
Arns de seguridad
IT
al sentido al sentido del cinturn de altura
para capazo de la marcha de la marcha Cojn elevador del cinturn
Silla-cesta Silla en sentido con respaldo Cinturones
de seguridad de la marcha especiales
Tipos de SRI por peso y edad
ED
7. Deteccin y protocolo de malos tratos
Podemos dividir el maltrato a menores en los tipos que aparecen a continuacin.

TO
C
Tipos de malos tratos
192
| Infancia
Siguiendo el modelo de Belsky, encontramos que los factores de riesgo estn en los 4 niveles que se explican seguidamente.
L
IA
R
O
Factores de riesgo de malos tratos
IT
Protocolo de deteccin de malos tratos a menores
ED
Las fases del protocolo de deteccin son:

1. Deteccin: la mayora de los casos de maltrato infantil no son detectados directamente por los propios Servicios Sociales, sino
que normalmente las notificaciones proceden de particulares y profesionales que mantienen contacto habitual o frecuente
con la familia y conocen su situacin.
Los casos detectados y notificados suelen ser generalmente los ms graves y evidentes (por ejemplo, casos de maltrato o
abandono fsico grave).
Existen algunos factores relacionados con la deteccin del maltrato infantil y que dificultan su deteccin, como, por ejemplo,
TO
las dificultades para diferenciarlos de las lesiones producidas de forma accidental o la ausencia de una definicin que permita
reconocerlos sin grandes dificultades.
2. Notificacin: notificar es transmitir o trasladar informacin sobre el supuesto caso de riesgo o maltrato infantil, su
familia y sobre el propio informante. Es una condicin necesaria para posibilitar la intervencin y una obligacin legal
y profesional.
La responsabilidad de verificar o de confirmar el maltrato no corresponde al notificante, sino a los Servicios Sociales.
C
La notificacin no supone una denuncia respecto al posible maltratador. Es poner en conocimiento de las autoridades compe-
tentes nuestras sospechas.
193
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Siempre es obligatoria la comunicacin a los Servicios Sociales que son los que tienen las competencias en materia
de proteccin de menores
Parte de lesiones o para la tutela de menores ante la imposibilidad de contactar con los servicios de la Comunidad Autnoma
con la competencia de proteccin de menores
Cuando se requiera la intervencin del fiscal de menores con su funcin de defensor del menor o de la polica en las ciudades,
el GRUME (Grupo de Menores de la Polica Judicial) y en el mbito rural el EMUME (Equipo de Mujer y Menor de la Guardia Civil)
Fases del proceso en el caso de riesgo o maltrato infantil
194
| Infancia
NOTIFICACIN
Notificar a los Servicios Sociales Siempre es obligatorio la comunicacin a los Servicios Sociales que son los que tienen
las competencias en la atencin al maltrato infantil
Otras notificaciones Proteccin de menores: servicios con la competencia de proteccin de menores de
L
segn los casos la Comunidad Autnoma
Juez de guardia: parte de lesiones o para la tutela de menores ante la imposibilidad
de contactar con los servicios con la competencia de proteccin de menores de la
Comunidad Autnoma
IA
Fiscal de menores: cuando se requiera la intervencin del fiscal de menores por sus
funciones de defensor del menor
Polica: la polica en las ciudades, el GRUME (Grupo de Menores de la Polica Judicial)
y en el mbito rural el EMUME (Equipo de Mujer y Menor de la Guardia Civil)
R
La notificacin es:
- Una condicin necesaria para posibilitar la intervencin en casos de maltrato infantil.
- Una obligacin legal y profesional.
O
3. Valoracin.
4. Intervencin y tratamiento: la actuacin en casos de maltrato infantil desde el mbito sanitario conlleva:
- Tratamiento de las lesiones y comprobacin diagnstica de la etiologa.
- Intervencin social y en sus caso del sistema de proteccin infantil.
IT
5. Seguimiento: la prevencin del maltrato infantil es la intervencin ms importante que debemos contemplar al abordar este
problema, tanto de su inicio como de sus secuelas y repeticin, debiendo desarrollar el protocolo de actuacin de enfermera
de prevencin del maltrato infantil.
ED
TO
C
195
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Recin nacido
Tema
L
enfermo
IA
1. Patologa del recin nacido
R
En el siguiente esquema se resumen los hallazgos patolgicos en la exploracin del recin nacido (vase figura en la pgina si-
O
guiente).
2. Recin nacido de bajo peso

IT
El RN de bajo peso es aqul que pesa menos de 2.500 g al nacer.
ED
CAUSAS DE BAJO PESO

Asimtricos o desproporcionados Presentan fundamentalmente reduccin de peso y talla, disminucin
(disarmnico) del aporte nutricional durante el 3.er trimestre
Es el ms frecuente
Suele ser de causa placentaria
No buen pronstico, pero de mejor pronstico que los simtricos
Simtricos o proporcionados Aporte deficiente de nutrientes y O2 antes de 30 semanas, por
(armnico) cromosomopatas, infecciones, etc.
TO
Peor pronstico
Otras causas Tabaquismo, genticas, etc.
3. Prematuro
C
Se considera prematuro al nacido antes de las 37 semanas de gestacin.
Presenta una prdida fisiolgica del 15% de peso.
La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recin nacidos muy pretrminos, cuya EG es inferior a 32 semanas y especial-
mente a los pretrminos extremos que son los nacidos antes de la semana 28 de gestacin.
196
| Recin nacido enfermo
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Patologas del RN
197
Manual CTO
La dificultad de conocer inequvocamente la EG justific el uso del peso al nacimiento como parmetro de referencia, para clasificar
al neonato como bajo peso al nacimiento el inferior a 2.500 g, y los subgrupos de muy bajo peso al nacimiento a los de peso
inferior a 1.500 g y de extremado bajo peso al inferior a 1.000 g.
Otras caractersticas son:
L
Aspecto de viejo (facies arrugada, afilada, delgada).
Los testculos no se encuentren en bolsa (criptorquidia) y en las nias, los labios mayores no cubren an los menores.
Mayor desproporcin cabeza-cuerpo.
IA
Uas no sobrepasan el extremo de los dedos.
Fontanelas muy amplias, suturas sin cerrar.
Presencia de lanugo.
Mayor incidencia de ictericia.
R
Recuerda
Mecanismos de prdida de calor:
La conduccin es la prdida de calor a travs de dos cuerpos en contacto con diferente temperatura. En el recin nacido es la
O
prdida de calor hacia las superficies que estn en contacto directo con su piel: ropa, colchn, sbanas, etc.
La radiacin se da entre cuerpos a distancia (por ejemplo, el sol, los radiadores, los vidrios, etc.). El recin nacido perder calor
hacia cualquier objeto ms fro que lo rodee: paredes de la incubadora, ventanas. Ganar calor de objetos calientes a los que
est expuesto: rayos solares, radiadores de calefaccin, fototerapia, etc.
La conveccin es propia de los fluidos (por ejemplo, el aire, el flujo sanguneo, etc.). El recin nacido pierde calor hacia el aire
que lo rodea o que respira.
IT
La evaporacin se define como la prdida de calor por el gasto energtico del paso del agua a vapor de agua.
ED
4. Crisis convulsivas
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localizacin se manifiesta
con sintomatologa motora, sensitiva, autonmica o de carcter psquico, con o sin prdida de consciencia.
TIPOS DE CRISIS CONVULSIVAS

TO
Crisis convulsiva Cuadro clnico motor, sensitivo, sensorial, psquico, vegetativo

secundario a una descarga masiva de neuronas corticales
Epilepsia Conjunto de crisis convulsivas recurrentes, afebriles
e idiopticas
Crisis convulsiva idioptica Aqulla que no tiene una causa aparente excepto
o primarias la predisposicin gentica
Crisis convulsiva sintomtica La que tiene una causa conocida
C
o secundaria
Status convulsivo o epilptico Crisis convulsiva que tiene una duracin de ms de 30 min
y no hay recuperacin del estado de consciencia
Es importante saber las causas de las convulsiones, que estn resumidas en el siguiente cuadro.
198
CONVULSIONES EN EL RECIN NACIDO

Son muy inespecficas y pueden corresponder a mltiples causas (lesiones focales, metabolopatas, enfermedades virales,
etc.). Muchas veces no se puede establecer un diagnstico etiolgico y se consideran idiopticas
Su causa ms frecuente es la encefalopata hipxico-isqumica
Pueden provocar desde cuadros muy sutiles (movimientos oculares, de la lengua o de la comisura labial) hasta movimientos
L
focales claros
CONVULSIONES FEBRILES
IA
Una convulsin febril (CF) es un fenmeno de la lactancia o de la infancia, relacionado con la fiebre pero sin datos
de infeccin intracraneal o causa identificable
Es la principal causa de convulsiones entre los 5 y 9 meses hasta los 5 aos
Se excluyen aquellos procesos como los desequilibrios electrolticos, la encefalitis o las infecciones menngeas que afectan
directamente al SNC, y en los que la fiebre y las convulsiones pueden aparecer juntas
Las medidas fsicas ms eficaces son las siguientes: dejar el mnimo de ropa, reducir la T. de la habitacin, aplicar compresas
R
fras, baos tibios, etc.
El tratamiento de la crisis consiste en oxigenoterapia, control de la va area y administracin rectal o intranasal
de benzodiacepinas
No est indicada la administracin profilctica de benzodiacepinas en sucesivos cuadros febriles
O
5. Problemas respiratorios
IT
En este cuadro se resume la patologa respiratoria del RN.
CARACTERSTICAS
PARTO ETIOLOGA CLNICA TRATAMIENTO
ED
RX
SDR I (sndrome Pretrmino Dficit Dificultad resp. Broncograma Soporte
distrs en la produccin en las 1.a 6 h areo (vidrio ventilatorio
respiratorio I de surfactante Desaparece esmerilado/ Surfactante
mecomial) (madurez 35 sem) a los 3 das pulmn blanco) exgeno
o enfermedad (endotraqueal)
de membrana
hialina
SDR II Casi a trmino Retraso Taquipnea (evolucin Hiperinsuflacin Administracin
TO
o taquipnea (35-38 semanas) en la absorcin corta y benigna) con lquido de O2

transitoria + frecuente del lquido en cisuras
en cesrea amnitico Aumento
de trama vascular
SAM Postrmino Aspiracin Tiraje, taquipnea, Hiperinsuflacin Prevencin
(sndrome del meconio disnea, cianosis con reas aspirar en el parto
de aspiracin (sufrimiento fetal) Riesgo de evolucin parcheadas Si HTP, ventilacin
mecomial) a HTP y persistencia mecnica y xido
C
de la circulacin fetal ntrico

Bronconeumona Prematuros Estreptococo B Puede ser Broncograma Antibioterapia
Rotura E. coli 1.a manifestacin areo (similar Frmacos
prematura Listeria m. de sepsis precoz a SDR I) vasoactivos
de membranas (1.a semana de vida, Prevencin
Corioamnionitis sobre todo 1.a 72 h en el parto
de vida)
199
Manual CTO
6. Problemas gastrointestinales agudos
Atresia de esfago
L
Se interrumpe la continuidad del esfago.
Sucede en 1 de cada 3.000-4.500 recin nacidos vivos.
IA
Puede existir fstulas con trquea.
Se manifiesta como un exceso de salivacin y al observar que la SNG no llega hasta estmago.
Mantener al nio en posicin incorporada, para evitar el reflujo gstrico y en aspiracin continua.
Estenosis hipertrca del ploro
R
Hiperplasia/trofia de la musculatura lisa del antro.
Produce vmitos en la 2.-3. semana de vida (alcal. hipoclormica secundaria).
Se puede llegar a palpar una masa en epigastrio.
O
Tratamiento quirrgico.
Clico del lactante

IT
Nio que llora de manera sbita y por tiempo prolongado, debido al dolor, y normalmente es difcil de consolar, sin evidencia de
enfermedad orgnica. Es un trastorno benigno y autolimitado, que tiende a desaparecer espontneamente alrededor del 4. mes
de vida.
Etiologa: desconocida. Slo un 10% de los lactantes con clicos tiene como trastorno basal la intolerancia a la protena de la
ED
leche de vaca.
Clnica: se manifiesta fundamentalmente por llanto, eliminacin de gases, distensin abdominal e incremento del tono muscu-
lar. Se considera que un lactante est afecto de clico cuando presenta: 3 h de llanto al da durante al menos 3 das a la semana,
durante 3 semanas (criterios diagnsticos de Wessell).
Diagnstico por anamnesis. Pedir sangre oculta en heces.
Tratamiento: sintomtico. Dieta hipoalergnica (el uso de frmulas basadas en hidrolizados proteicos o aminocidos libres),
probiticos, t de hierbas y suspensin de la enzima lactasa. Masajes en la espalda, sobre la zona de la columna vertebral, que
pueden ser efectivos. El arropamiento y el balanceo juntos con frecuencia mantienen al bebe calmado por un tiempo mayor.
TO
Rotavirus
Es la primera causa de deshidratacin.
Autolimita en 5-7 das. Meses invernales.
Entre los 6 meses y 24 meses.
Transmisin, fecal-oral. Muy contagioso.
Contagio en guarderas y hospitales.
Clnica:
C
- Incubacin de 1 a 3 das. Normalmente precedido de infeccin respiratoria alta.

- En el 70% de los casos, el vmito es el primer sntoma. Diarrea tipo secretora, acuosa y profusa.
Tratamiento:
- Corregir el estado de deshidratacin.
- Clasificacin del estado de deshidratacin.
200
Enfermedad celaca/intolerancia al gluten
Enfermedad intestinal (enteropata) que afecta el intestino (delgado) en nios y adultos predispuestos genticamente, desencade-
nada por la ingestin de alimentos que contienen gluten.
L
Toleran arroZ y maZ.
Evitar avena, centeno, trigo y cebada.
Los sntomas ms frecuentes son anorexia, irritabilidad y diarrea. Las heces se caracterizan por ser de un color plido y tener
IA
un olor propio.
El aspecto fsico es caracterstico, con disminucin del panculo adiposo, abdomen prominente, etc.
nicamente diettico: suprimir de la alimentacin todos los productos que contengan gluten.
Se aconseja evitar la ingesta de alimentos que contengan lactosa, sacarosa y leche de vaca durante las primeras semanas del
establecimiento de la dieta.
Suplementos de Fe, cido flico, vitamina B12 y vitaminas liposolubles: A, D, E y K.
R
Deshidratacin: reposicin de prdidas.
O
7. Deshidratacin
El recin nacido y el lactante presentan unas caractersticas que los hacen especialmente sensibles a este tipo de patologa. La
IT
particularidad ms importante se debe a su elevada proporcin de agua.
La deshidratacin se diagnostica por inspeccin y exploracin y se confirma por la prdida de peso, que determina el grado de
gravedad del cuadro:
Leve (prdida 5%).
ED
Moderada (prdida entre 6-9%).

Grave (prdida 10%).
El tratamiento se basa en:
1. La terapia de rehidratacin oral es el mtodo de eleccin para reemplazar las prdidas de lquidos y electrolitos en nios con
diarrea aguda. Es preferible a la va intravenosa.
2. El mantenimiento del ayuno prolongado en nios con diarrea aguda, en la creencia de que disminuir la duracin y gra-
vedad del cuadro, es un error. La alimentacin precoz disminuye los cambios en la permeabilidad intestinal, contribuye al
TO
restablecimiento de los enterocitos y favorece la actividad de las disacaridasas, mejorando con ello el estado nutricional
del nio.
TIPO DE DESHIDRATACIN ISOTNICA HIPOTNICA HIPERTNICA

+ + +
Nivel srico de sodio (mEq/l) Na normal 130-150 Na bajo < 130 Na alto > 150
Espacio ms afectado Extracelular Extracelular Intracelular
C
Clnica Hipovolemia* Hipovolemia Alteracin neurolgica**

* Signos de hipovolemia: ojos hundidos, pliegue, hipotona y shock
** Signos neurolgicos: fiebre, sed intensa, irritabilidad, convulsiones y oliguria
Tipo de deshidratacin en funcin de la alteracin de electrolitos
201
Manual CTO
8. Identicacin de los problemas ms prevalentes

del nio y de la familia
L
Enfermedades exantemticas ms importantes
IA
Las enfermedades exantmicas ms importantes se resumen en la siguiente tabla.
P. TIPO DE
ENFERMEDAD P. CONTAGIO LOCALIZACIN TRATAMIENTO COMPLICACIONES
INCUBACIN LESIONES
R
Varicela 2-3 semanas Desde 1 da antes Mculas Pruriginosas, inicio Sintomtico Sobreinfeccin
de aparecer Ppulas en el tronco, luego Aislamiento bacteriana
exantema hasta Vesculas hacia cara y EE Ojo AAS!!! Varicela
que todas Costras (centrfuga) (Sndrome hemorrgica
O
lesiones en fase Reye) Neumonas
de costra
Sarampin 10-20 das Desde 4 das Mculas 1.o en la CARA, Sintomtico La + frecuente:
antes de aparecer Ppulas despus desciende neumona
exantema
IT
hasta 5 das desde
al resto del cuerpo
Manchas Koplik
Otitis media
aguda
su desaparicin Encefalitis aguda
o subaguda
(PEES)
ED
Eritema 4-15 das Incierto Eritema 1.o Exantema Sintomtico Artritis y artralgias
infeccioso Mculas en bofetn
(5.a enfermedad) Ppulas 2.o Maculoppulas
en EE
3.o Reticulado
Exantema sbito Incierto Incierto Mculas 1.o fiebre alta (sin Antipirticos Convulsiones
(rosola infantil Ppulas clnica cutnea), febriles
o 6.a enfermedad) se inicia en tronco
y se extiende a
cuello, cara y EE. NO
TO
PRURIGINOSA
Rubela 12-14 das Desde 1 semana Mculas Inicio en cara, se Antipirticos No suele tener
(sarampin antes hasta 5 das Ppulas extiende a todo
alemn) despus el cuerpo hasta
de la erupcin desaparecer (3.er da)
Escarlatina 2-4 das Durante la fase Rash 1.o Amigdalitis, con Penicilina Otitis
de incubacin lengua en fresa Reposo en Sinusitis
y el exantema blanca (1.er da) y cama
C
lengua en fresa roja Analgsicos

(da 3.o) Antipirticos
2.o rash (lneas
de Pastia)
202
Muerte sbita del lactante
La muerte sbita del lactante es la muerte repentina de un nio de menos de 1 ao.
L
Los factores de riesgo son:
Edad entre 2-4 meses. Preferentemente, varones.
Meses fros.
IA
Lactancia artificial.
Factores maternos: tabaco, alcohol, anemia
Factores ambientales: exceso de calor/abrigo, reas urbanas
Evitar el decbito prono para dormir.
R
O
IT
ED
TO
C
203
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Enfermedades
L
infecciosas
IA
R
1. Conceptos generales
Infeccin: invasin y entrada en el organismo humano de agentes extraos vivos, ya sean bacterias, virus u hongos.
O
Infestacin: agresin producida por parsitos como el Plasmodium, tenias, helmintos, ascaris y oxiuros.
Enfermedad infecciosa: aqulla que precisa la participacin de un agente causal vivo y exgeno, con la respuesta orgnica y
que este agente causal se pueda transmitir.
Enfermedad transmisible: aqulla que cumple una serie de caractersticas bsicas, ya que precisa de un agente causal que
suele ser nico, exgeno y capaz de producirse.

IT
Contagiosidad: capacidad de propagarse. Tasa: casos en un brote x 100-1.000 / poblacin expuesta.
Infectividad: capacidad de instalarse y multiplicarse en tejidos (aunque no produzca enfermedad).
Patogenicidad: capacidad de producir la enfermedad. Tasa: infectados que enferman x 100-1.000 / infectados.
Virulencia: gravedad de la enfermedad. Carga bacteriana o viral que es letal.
Antigenicidad o inmunogenicidad: se define como la habilidad de un agente causal para producir una reaccin inmunitaria
ED
local o general.
Simbiosis: beneficiosa para ambos.
Comensalismo: beneficio para uno sin perjudicar a otro.
Parasitismo: el agente se beneficia daando al husped.
2. Cadena epidemiolgica
TO
C
204
| Enfermedades infecciosas
RESERVORIO (fuente de infeccin)

Humano portador
Portador paradjico o pseudoportador: elimina grmenes no patgenos
Portador precoz: antes de que aparezca la enfermedad que suele estar incubando
L
Portador convaleciente: enfermedad contagiosa de la que se ha curado completamente
Portador sano: colonizadas pero no infectadas
Portador pasivo o contacto: susceptible, que ha estado en contacto con un caso o portador y que al final del periodo de
incubacin puede enfermar
IA
Reservorio animal: zoonosis
En la mayora de los casos, la transmisin se termina en el hombre
Los casos son espordicos o agrupados en pequeos brotes
La enfermedad suele tener un carcter profesional
La incidencia con que aparece en los hombres es similar a la que se encuentra en los animales
R
Las lesiones y sntomas son similares en hombres que en animales
Reservorio telrico (suelo, agua y fmites)
Los microorganismos deben poder presentar formas especiales de resistencia para ser viables
O
Precisa condiciones ambientales de humedad, temperatura, etc., adecuadas para desarrollarse
Una parte de su ciclo evolutivo se produce en este medio
Suelen ser grmenes oportunistas, con facilidad de producir infeccin cuando disminuyen las defensas
MECANISMO DE TRANSMISIN
Por contacto directo
IT
Transmisin sexual
Transmisin por mucosas
Transmisin por las manos
Contaminacin por heces, orina, mucosas nasales
ED
Contaminacin en uas
Transmisin intrapartum
Por mordeduras: rabia
Transmisin transplacentaria
Por araazo
Transmisin area
- Distancia mnima 1 cm
- Gotitas de Pflugge (> 150 micras)
- Gotas de Wells (1-20 micras)
TO
Es la va de transmision ms frecuente
Transmision indirecta
Por el aire: la diseminacion de aerosoles
Por vehculos de transmisin:
- Agua: al beber, en el riego de verduras de consumo crudo, en la preparacin de alimentos, con los utensilios lavados en
agua
- Alimentos
- Fmites: son seres inanimados que transmiten las infecciones
C
Desde el suelo
Baos (leptospirosis), aparatos de aire acondicionado
Por vectores: artrpodos
205
Manual CTO
3. Hepatitis
MECANISMO
GENOMA CRONICIDAD ANTICUERPOS CARACTERSTICAS
L
DE TRANSMISIN
VHA ARN No Fecal-oral IgM agudo Muy colestsica
IgG curacin Corto periodo de viremia
IA
VHB ADN S Parenteral AcHBc Asocia artritis
Sexual Contacto Mayor tasa de cronicidad
Vertical AcHBs en la infancia
Presencia
AcHBe
R
Replicacin
VHD ARN S Parenteral IgM agudo Coinfeccin/sobreinfeccin con VHB
Sexual IGG curacin
Vertical
O
VHC ARN S Desconocido AcVHC Elevada tasa de cronicidad
Mejor mtodo diagnstico
PCR ARN-VHC
VHE ARN No Fecal-oral IgM VHE agudo Alto porcentaje de FHF en gestantes
IgG VHE crnico
IT
Tabla resumen de las caractersticas de los diferentes tipos de hepatitis vricas
HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS C

ED
Cada ao se registran aproximadamente En todo el mundo hay Se calcula que en el mundo hay unos
1,4 millones de casos de hepatitis A aproximadamente 2.000 millones 150 millones de personas que padecen
en todo el mundo de personas infectadas por el virus, la infeccin crnica por este virus
y unas 600.000 mueren cada ao y que ms de 350.000 enfermos
como consecuencia de la hepatitis B mueren al ao por afecciones hepticas
El virus de la hepatitis B es entre 50 vinculadas a l
y 100 veces ms infeccioso que
el VIH
La hepatitis B representa
un importante riesgo laboral
TO
para los profesionales sanitarios
Tratamiento
En lneas generales, no existe un tratamiento especfico para la hepatitis vrica aguda. Consiste fundamentalmente en apoyo, e
incluye reposo, mantener el estado de hidratacin y una ingesta alimentaria adecuada.
C
Hepatitis A
La complicacin ms importante que se puede encontrar es la necrosis heptica masiva.
206
La mayora de los pacientes se cura sin problemas. La mortalidad es muy baja. No existe tratamiento especfico para este tipo de
hepatitis.
Hepatitis B
L
La complicacin ms importante es la hepatitis fulminante, y en la forma crnica, la evolucin hacia la cirrosis heptica y el hepa-
IA
tocarcinoma.
En la hepatitis aguda el tratamiento es sintomtico. En la hepatitis fulminante se necesita controlar la hemostasia y controlar las
complicaciones nerviosas en un medio de cuidados intensivos apto para el trasplante heptico.
En la hepatitis crnica se utiliza el interfern recombinante, que puede asociarse con la lamivudina.
R
La falta de respuesta al tratamiento plantea la necesidad de un trasplante de hgado.
O
Hepatitis C
El tratamiento suele basarse en el uso de interfern recombinado.

IT
El tratamiento convencional es la inyeccin de 3.000.000 de unidades subcutneas tres veces por semana durante 6 meses.
La asociacin de interfern y ribavirina obtiene una respuesta completa y sostenida en el 31% de los casos tratados durante 6
meses y en el 38% de los tratados durante 12 meses.
ED
Hepatitis D
Suele ser de curso clnico limitado a la infeccin por VHB. En ocasiones puede producirse fallo heptico fulminante.
En los casos agudos, ambos virus pueden ser eliminados y el paciente se recupera.
En un portador crnico del VHB, la sobreinfeccin causa enfermedad grave y llega a dar lugar a fallo heptico fulminante. El trata-
miento es poco satisfactorio; se utilizan dosis altas de interfern durante 12 meses o ms tiempo.
TO
Hepatitis E
Est asociada a la mortalidad en la mujer embarazada. No evoluciona al estado crnico ni al de portador crnico.
C
4. Tuberculosis
Gnero Mycobacterium: M. tuberculosis.

Reservorio: hombre lesin pulmonar activa.
Mecanismo de transmisin: bacilos eliminados por va area (tos, hablar).
207
Manual CTO
Inmunidad: se genera tras 6-14 semanas del contacto.

Tras primoinfeccin:
- 90% no enfermedad.
- 5% enfermedad en 2 aos.
- 5% enfermedad en ms de 2 aos.
L
Incidencia en Espaa:
- Segn la OMS, en 2007: 30/100.000 habitantes.
IA
- Segn Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, en 2013: 11,88/100.000 habitantes.
Grupos de riesgo:
- VIH.
- Diabetes.
- Silicosis.
R
- Inmunodeprimidos.
- Malnutricin.
- Alcoholismo.
- Adiccin a drogas.
O
Diagnstico definitvo:
- Tincin y microscopa de Ziehl-Nielsen y cultivo de Lowestein-Jensen.
Tuberculina:
IT
- 0,1 ml de PPD intradrmica en el antebrazo.
- Lectura a las 24-72 h.
- Positivo: NO SIGNIFICA ENFERMEDAD.
5 mm de induracin.
En VIH, cualquier induracin.
ED
En vacunados, 15 mm vescula o necrosis.
Tratamiento
Los frmacos con indicacin para el tratamiento de la tuberculosis son:

TO
C
Prueba de Mantoux
208
Isoniacida.
Rifampicina.
Pirazinamida.
Etambutol.
Estreptomicina.
L
Otros agentes: otras rifamicinas, quinolonas, protionamida, cido paraaminosaliclico, linezolid.
IA
Tuberculosis extrapulmonar
La va de diseminacin es a travs de la sangre o por la va linftica.
La tuberculosis extrapulmonar representa alrededor del 15-20% de los casos de esta enfermedad. Las formas ms frecuentes son la
R
pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria, la osteoarticular, la tuberculosis diseminada o miliar, la meningitis tuberculo-
sa y el compromiso de otras serosas u rganos, tales como pericardio, peritoneo, colon, glndula suprarrenal, piel, etc.
En los pacientes con VIH o sida es comn hallar formas diseminadas y extrapulmonares de tuberculosis.
O
Medidas preventivas
Tratamiento y diagnstico precoz: buscar casos en contacto con l.
Vacuna poco eficaz.
IT
Medidas veterinarias para eliminarla en ganado bovino.
Aislamiento respiratorio en el hospital: 30 min-2 h entre pacientes; 30-120 min profesionales con mascarilla.
En casa, taparse la boca para toser y ventilacin y soleado.
ED
Prevencin de la tuberculosis
Medidas de aislamiento domiciliario
Los pacientes emplearn una mascarilla quirrgica en el momento de salir al exterior, generalmente hasta la negativizacin del esputo.
Educacin al paciente/familia y planicacin del alta

TO
Se debe incluir informacin verbal y escrita sobre los siguientes puntos:

Frmacos antituberculosos.
Importancia de realizar cultivos peridicos del esputo.
Importancia de mantener medidas de higiene bsicas.
Nmeros de telfono a los que llamar en caso de dudas o preocupaciones.
Prevencin en profesionales sanitarios

C
Tuberculina al personal sanitario que trabaje en reas de riesgo en el momento de la incorporacin laboral y peridicamente
si la prueba es negativa.
Se realiza la prueba en dos pasos:
1. Una primera prueba (si es positiva, ya estaba infectado).
2. Y si sta es negativa, se practica una segunda a la semana: si es positiva efecto Bioster se considera positivo.
209
Manual CTO
Formacin continua de los trabajadores sanitarios.

Inmunodeprimidos: zonas de bajo riesgo.
En caso de sopecha, actuar rpidamente.
L
5. VIH
IA
El VIH es uno de los agentes infecciosos ms mortferos del mundo, que en los tres ltimos decenios se ha cobrado ms de
25 millones de vidas.
La infeccin por el VIH se puede diagnosticar mediante anlisis de sangre, en el que se detecta la presencia o ausencia de
anticuerpos y antgenos.
Aunque no se ha descubierto cura alguna para la infeccin, los pacientes pueden mantener controlado el virus y llevar una vida
R
sana y productiva si siguen un tratamiento eficaz con frmacos antirretrovirales.
Contagio
O
ESTIMACIN DE LA PROBABILIDAD DE ADQUIRIR EL VIH
SEGN LA EXPOSICIN AL VIRUS
IT Tipo de exposicin Riesgo
(por cada 10.000 exposiciones)
Parenteral Transfusin 9.000
Compartir jeringuillas 67
ED
Percutnea (pinchazo) 30
Sexual Sexo anal receptivo 50
Sexo vaginal receptivo 10
Sexo anal insertivo 6,5
Sexo vaginal insertivo 5
Sexo oral receptivo Bajo
Sexo oral insertivo Bajo
Otras vas Morder Insignificante
TO
Escupir Insignificante
Compartir juguetes sexuales Insignificante
Fuente: Centro Nacional para la prevencin del VIH/sida, hepatitis virales, infecciones de transmisin sexual y tuberculosis. Centros para
el Control y Prevencin de Enfermedades de EE.UU. (CDC)
C
210
Evolucin
L
IA
R
O
IT
Carga viral en sangre y recuento de linfocitos T CD4+ en el espectro
de la infeccin por el VIH no tratada
Infeccin aguda
ED
El desarrollo de anticuerpos especficos contra el VIH (seroconversin) se acompaa de manera general de un sndrome similar a
la gripe, con fiebre, aumento de tamao de los ganglios linfticos, dolor de garganta y de cabeza, malestar general, nuseas, dolor
muscular y articular, diarrea y/o eritema difuso.
Se observa un nivel elevado de VIH en sangre y una disminucin temporal de linfocitos T CD4+, que regresa rpidamente a rangos
normales.
Infeccin crnica por el VIH

TO
Infeccin crnica precoz
Los linfocitos T CD4+ se mantienen por encima de 500 clulas/l (normal o ligeramente disminuido) y la carga viral en sangre se
mantiene disminuida. Es una fase asintomtica, aunque puede aparecer fatiga, dolor de cabeza, fiebre poco alta, sudores noctur-
nos, linfadenopata generalizada persistente (LGP) y otros sntomas.
Infeccin crnica intermedia

C
Cuando el recuento de linfocitos T CD4+ disminuye a 200-500 clulas/l, la carga viral aumenta y el VIH avanza a una etapa ms
activa. Los sntomas observados en las fases precoces tienden a empeorar, causando fiebre persistente, sudores nocturnos, diarrea
crnica, cefaleas recurrentes y fatiga intensa suficiente como para interrumpir su vida normal.
211
Manual CTO
Diagnstico sida: criterios

El recuento de linfocitos T CD4+ disminuye por debajo de 200 celulas/l.
Desarrollo de una de las siguientes infecciones oportunistas (IO):
- Fngica: candidiasis de los bronquios, trquea, pulmones o esfago. Neumona por Pneumocystis carinii (NCP), histoplas-
L
mosis diseminada o extrapulmonar.
- Vrica: enfermedad por citomegalovirus (CMV) en otros rganos adems del hgado, bazo o ganglios, retinitis por CMV
(con prdida de la visin), herpes simple con lceras crnicas o bronquitis, neumonitis o esofagitis, leucoencefalopata
IA
multifocal progresiva (LEMP) o criptococosis extrapulmonar.
- Protozooaria: coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar, toxoplasmosis cerebral, isopsoriasis intestinal crnica,
criptosporidiosis intestinal crnica.
- Bacteriana: Mycobacterium tuberculosis (en cualquier sitio), cualquier Mycobacterium diseminado o extrapulmonar, inclu-
yendo el complejo M. avium o M. kansasii, neumona recurrente, septicemia recurrente por Salmonella.
R
Desarrollo de uno de los siguientes cnceres oportunistas:
- Cncer cervical invasivo.
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma de Burkitt.
O
- Linfoma inmunoblstico.
- Linfoma primario cerebral.
Sindrome de emaciacin: la emaciacin o adelgazamiento grave se define como la prdida del 10% o ms de la masa corporal
ideal.
Desarrollo de demencia.
IT
Estudios diagnsticos
ED
Una persona puede estar infectada, pero dar negativo: es lo que suele denominarse periodo ventana de la infeccin por VIH.
Las personas que dan negativo en un primer anlisis deben someterse a un nuevo estudio al cabo de 6 meses para confirmar la
seronegatividad.
Entre las tcnicas de diagnstico del VIH que se utilizan se encuentran las siguientes:
ELISA: prueba del VIH inicial, comprueba la presencia de anticuerpos contra el VIH.
WB: prueba confirmatoria que se utiliza para detectar una respuesta inmunitaria contra protenas virales especficas del VIH.
Anlisis del antgeno p24: muestra el antgeno p24 del VIH en el suero, el plasma y el lquido cefalorraqudeo de personas
infectadas.
TO
Anlisis de inmunofluorescencia: determina anticuerpos contra el VIH y tiene tres ventajas claras con respecto a la prueba de
WB: es ms sensible, menos costoso y menos laborioso desde el punto de vista tcnico.
Sistema de anlisis OraSure: prueba del VIH en saliva autorizada por la EDA.
Anlisis OraQuick: este anlisis rpido de anticuerpos autorizado por la FDA y relativamente nuevo es capaz de indicar la
presencia de anticuerpos contra el VIH en unos 20 min. Al igual que con otras pruebas del VIH, requiere confirmacin por m-
todos convencionales.
Estudios de vigilancia
C
Recuento de CD4: medida de la cantidad de linfocitos CD4 por ml en la sangre y marcador de los efectos de la infeccin por
el VIH sobre el sistema inmunitario.
Estudio de la carga viral: la carga viral mide el virus libre en el plasma, pero no en otras zonas.
Estudio de la resistencia viral: medida que indica si el virus es resistente a antirretrovirales especficos.
212
Tratamiento farmacolgico de la infeccin por VIH
Los objetivos del tratamiento farmacolgico de la infeccin por VIH son:

Disminuir los niveles de ARN del VIH a menos de 50 copias/l (es posible alcanzar niveles indetectables de ARN del VIH y se
L
prefiere que sea as).
Mantener un recuento elevado de linfocitos T CD4+ superior a 200 clulas/l (se prefiere un rango de 800 a 1.200 clulas/l),
que se conoce como reconstruccin inmunitaria.
IA
Retrasar el desarrollo de los sntomas relacionados con el VIH, incluyendo un rango amplio de enfermedades oportu-
nistas.
FRMACO/ADMINISTRACIN
Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (INTI)
R
La acidosis lctica con esteatosis heptica es rara pero un problema que puede poner en peligro la vida del paciente;
la lipodistrofia, especialmente la atrofia de las grasas y la toxicidad mitocondrial se asocian con INTI
Zidovudina
Didanosina: la dosis de 2 pastillas asegura un amortiguador adecuado para la absorcin; debe masticarse o disolverse
O
para liberar el amortiguador; tambin est disponible en una frmula liberada a tiempos
Zalcitabina
Estavudina
Lamivudina
Abacavir
IT
Combivir (combinacin de lamivudina y zidovudina): combina los efectos adversos de lamivudina y zidovudina
Trizivir (lamivudina, zidovudina y abacavir en combinacin): combina los efectos adversos de lamivudina, zidovudina
y abacavir
Inhibidores nucletidos de la transcriptasa inversa
ED
Tenofovir
Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTI)
Nevirapina
Delavirdina: mezclar las pastillas en 3 onzas o ms de agua para producir una mezcla; separar de la toma de anticidos
durante una hora
Efavirenz: tomarlo a la hora de dormir para reducir los efectos adversos
Inhibidores de las proteasas (IP)
Entre los efectos adversos habituales se incluye hiperglucemia, hiperlipemia y lipodistrofia
Saquinavir: refrigerar las cpsulas; se mantienen a temperatura ambiente durante 90 das
TO
Indinavir: asegurarse de la adecuada hidratacin durante el tratamiento; el paciente debe tomar de 2 a 4 litros de lquidos
por da; no tomar con zumo de uva
Ritonavir: refrigerar las cpsulas; se mantiene bien a temperatura ambiente durante 30 das; se utilizan con frecuencia
en bajas dosis con otros IP para potenciar el efecto de IP
Nelfinavir
Amprenavir: la solucin por va oral y las cpsulas no son intercambiables (mg a mg)
Lopinavir y ritonivir en combinacin: refrigerar las cpsulas; se mantienen bien a temperatura ambiente
durante 60 das
C
Inhibidores de fusin (inhibidor de entrada)

Enfuvirtida: inyectar por va subcutnea dos veces al da; deben seguirse las instrucciones para la reconstitucin, refrigeracin
y rotacin del sitio de inyeccin
Frmacos utilizados en el tratamiento de la infeccin por VIH
213
Manual CTO
CUIDADOS DE ENFERMERA
Paciente con VIH
Valorar personas de riesgo:
- Transfusiones antes de 1985
L
- Compartir agujas o jeringas
- Relaciones sexuales de riesgo
- ETS
IA
Eps para prevencin, conductas seguras: preservativo (masculino y femenino)
Valoracin e intervencin biopsicosocial para:
- Cumplir los regmenes teraputicos
- Promover un estilo de vida ms saludable
- Prevenir las enfermedades oportunistas
R
- Proteger a otros del VIH
- Mantener o desarrollar relaciones saludables y de apoyo
- Mantener las actividades y la productividad
- Aclarar temas relacionados con la enfermedad, la muerte y la espiritualidad
O
Couseling
Paciente terminal
Complejo sida-demencia: infecciones, enfermedades neurolgicas y linfomas, deshidratacin, depresin. Disminucin
IT
de la concentracin, depresin, apata, olvido, cambios en la personalidad, alucinaciones, hasta parapleja, incontinencia
y coma
Apoyo biopsicosocial al paciente y a la familia
Evitar abandono de tratamiento
ED
TO
C
214
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Geriatra
L
IA
1. Deniciones
R
Anciano sano: aqul que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adaptar su funcionamiento a las propias
posibilidades de rendimiento.
O
Anciano enfermo: aqul que se encuentra afectado de una patologa crnica sin ser anciano de riesgo; de forma transitoria,
se incluyen en este grupo a los ancianos que estn afectados de patologa aguda.
Anciano geritrico: es aqul que adems de cumplir con los requisitos de fragilidad, tiene problemas mentales y/o sociales,
en relacin con su estado de salud, los cuales le llevan a institucionalizacin.
Anciano frgil o de riesgo:
- Criterios de la OMS:
IT
Tener ms de 80 aos.
Vivir solo/a.
Viudedad reciente (el ltimo ao).
Hospitalizado en los 3 ltimos meses.
ED
Polimedicado (ms de 5 frmacos).

Patologa crnica invalidante.
Presencia de problemas sociales con incidencias para la salud.
- Criterios de Barber:
Vivir solo/a.
No tiene a quien acudir si precisa ayuda.
Hay ms de 2 das en semana que no come caliente.
Necesita de alguien que le ayude a menudo.
Su salud le impide salir a la calle.
TO
Con frecuencia tiene problemas de salud que le impiden valerse por s mismo.
Dificultad en la vista para realizar sus labores habituales.
Dificultad para mantener una conversacin, porque oye mal.
Ha estado hospitalizado en el ltimo ao.
Geriatra: rama de la Medicina que estudia las cuestiones ms clnicas, teraputicas y preventivas del anciano, adems de
su recuperacin y rehabilitacin.
Gerontologa: ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos, y de las personas en particular, en toda
C
su complejidad.
Envejecimiento: conjunto de cambios morfolgicos, bioqumicos, fisiolgicos, funcionales, psicolgicos y sociales que apare-
cen en el individuo a lo largo de la vida.
Senilidad: proceso de deterioro fsico y mental que acompaa a la vejez.
215
Manual CTO
2. Cambios siolgicos
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Cambios siolgicos
216
| Geriatra
Cambios siolgicos en los ojos

Presbicia o presbiopa.
Opacificacin del cristalino.
Opacificacin del humor vtreo.
L
Alteracin en la percepcin de los colores.
Pupila menos dilatada.
Iris pierde pigmentacin.
IA
Arco senil o gerontoxn.
Disminucin del campo visual.
Disminucin de la visin binocular.
Aumento de la PI.
Xantelasmas.
Ptosis.
R
Ojo seco e irritado ( de la secrecin lagrimal).
Epfora (oclusin del conducto culo-nasal).
Entropin y ectropin ( elasticidad mm palpebral).
O
Cambios siolgicos en el odo
Presbiacusia.
Cambios degenerativos de las clulas del rgano de Corti y de los conductos semicirculares.
de la produccin de endolinfa.
IT
Engrosamiento de la membrana timpnica.
Osteoporosis de la cadena de huesecillos y anquilosis de las articulaciones.
Acmulo de cerumen.
ED
Cambios siolgicos en la piel

Regeneracin celular ms lenta.
Adelgazamiento de la epidermis y de la dermis.
Rigidez de los haces de colgeno.
del n. de melanocitos.
del n. de capilares superficiales dificulta la cicatrizacin.
Verrugas seniles.
Disminuye la actividad de las glndulas sudorparas y sebceas.
TO
Disminuye la percepcin sensorial cutnea.

Disminuye la respuesta inflamatoria e inmunitaria.
Aumento de la permeabilidad cutnea.
Cambios siolgicos en el pelo

Aparicin de canas, produccin de melanina.
C
velocidad de crecimiento.
Cada del cabello y del vello:
- Mujer axilas y pubis.
- Hombre cabeza y tronco.
Aparicin o aumento en otras zonas:

- Mujer mentn y labio superior.
- Hombre pabelln auricular, fosas nasales y cejas.
217
Manual CTO
Cambios siolgicos en las uas

velocidad de crecimiento.
de su brillo.
vascularizacin lecho ungueal, aparecen estras longitudinales.
L
Mayor dureza, n. de capas corneas, fundamentalmente en pies, pero son mas frgiles.
IA
Sistema circulatorio
1. resistencias venosas perifricas
Atrofia cardaca.
Hipertrofia VI ( de las r.v.p y la calcificacin de
la vlvula artica), TA y VS.
2. de la velocidad de circulacin
flujo sanguneo coronario.
R
de las clulas en el ndulo sinusal y alteracio-
nes de la contractilidad cardaca bradicardia
fisiolgica y arritmias como bloqueos A-V. 3. del gasto cardaco
la elasticidad del corazn, la de los vasos san-
O
guneos y respuesta a los barorreceptores
hipo TA ortosttica Sistema circulatorio
Esclerosis de los vasos.
Distensin de la aorta.
IT
Sistema musculoesqueltico
Prdida de estatura.
Cifosis postura tiende a la flexin general.
ED
Flexin anterior de cabeza y nuca.

Los pies se tornan valgos.
El centro de gravedad se desplaza.
de la masa muscular.
de la masa grasa.
Sistema respiratorio
de la movilidad de las costillas.
TO
Contraccin parcial de los msculos que inter-

vienen en la respiracin.
Cifosis.
Osteoporosis.
Colapso vertebral.
Calcificacin de los cartlagos costales.
de la distensibilidad de la pared torcica.
C
Sistema respiratorio
Sistema digestivo
Xerostoma.
Hipogeusia (del n. de papilas gustativas).
Anosmia (del olfato).
El esmalte adelgaza.
218
| Geriatra
dentina, se hace transparente.

de la secrecin de jugos gstricos del pH gstrico.
del tamao y funcionalidad del pncreas secreciones pancreticas y biliares absorcin de vitaminas liposolubles (A,D, E, K).
L
Sistema urinario
del n. y funcionalidad de las nefronas.
IA
del flujo plasmtico renal.
del filtrado glomerular.
secrecin de K y reabsorcin de Na y H2O.
del aclaramiento renal.
de la vasopresina por la noche.
del tono mm de la vejiga.
R
orina residual.
Sistema genital
O
estrgenos por agotamiento de la reserva
folicular.
Distensin de la bolsa escrotal.
del tamao de la prstata.
La ereccin se mantiene ms tiempo.
IT
del periodo refractario.
Cambios en el sueo
ED
Adelanto de la fase circadiana de sueo.

n. y duracin de los despertares.
la eficacia del sueo nocturno. Sistema genital
de la cantidad de sueo superficial y del
sueo profundo.
Toma de siestas durante el da.
del n. de horas de sueo REM.
TO
Cambios siolgicos en el SNC

Prdida del n. y funcionalidad de las neuronas.
Prdida de peso y volumen cerebral.
En las meninges hay fibrosis, osificaciones y calcificaciones.
Disminucin de los neurotransmisores:
- Acetilcolina.
- Noradrenalina.
C
- Dopamina.
Placas de amiloide y ovillos neurofibrilares.

Disminucin de la vaina de mielina.
Atrofia cortical.
Aumento de los ventrculos laterales.
Hiperdensidad de la sustancia blanca periventricular, de la sustancia gris cortical, del tlamo y del puente.
219
Manual CTO
Funciones cognitivas
Memoria sensorial. 1/2 .
Memoria a corto plazo. 20 .
Memoria a largo plazo. + 1/2.
L
- Memoria reciente.
- Memoria remota.
IA
Inteligencia cristalizada mantenida.
Inteligencia fluida.
de la eficiencia intelectual.
Se mantiene la eficacia intelectual.
de los reflejos.
R
3. Cambios patolgicos
O
Peculiaridad sintomtica
Atpica.
Incompleta.
IT
Banalizada.
Silente.
ED
Cardiopata isqumica
Obstruccin del flujo sanguneo de una o ms arterias coronarias.
La CI puede clasificarse en:
- Angina de pecho.
- IAM.
Sntomas:
- Disnea.
- Debilidad.
TO
- Confusin.
- Dolor abdominal.
Accidente cerebrovascular
Tipo isqumico:
- Trombosis.
C
- Embolia.
Tipo hemorrgico:
- HTA crnica.
- Malformaciones vasculares.
- Defectos en la coagulacin.
220
| Geriatra
Modificables: HTA, FA, estenosis mitral, IAM reciente, tabaquismo, hipercolesterolemia

Potencialmente modificables: DM, apnea del sueo, estados de hipercoagulacin
No modificables: edad avanzada, varones, factores genticos, raza (negra y asitica).
L
Patologa articular
IA
Artritis reumatoide
Autoinmune.
Afectacin sistmica.
Dolor articular inflamatoria.
Rigidez matutina.
R
Afectacin simtrica.
Manos, muecas, rodillas y pies.
Destruccin del cartlago deformidad articular.
O
Artrosis
Artritis reumatoide
Degenerativa.
Destruccin del cartlago.
Articulaciones de carga:
- Cadera.
IT
- Rodillas.
- Manos.
Dolor, deformidad y limitaciones de la movilidad.

ED
Osteoporosis
Enfermedad metablica sea ms frecuente.

Reduccin de la masa sea con una prdida para-
lela de mineral seo.
Ndulos de Bouchard en un paciente con artrosis
Osteoporosis primaria:
- Tipo I o posmenopusica:
Fracturas vertebrales.
Fracturas de antebrazo.
TO
- Tipo II o senil:
Fractura de cadera.
Fractura vertebral.
Osteoporosis secundaria.
Enfermedad de Paget
C
Aumento de la resorcin sea.

Ms frecuente en varones de 65 aos.
El dolor seo es el sntoma principal.
Otros sntomas: deformaciones en extremidades y crneo, cefaleas, dolores faciales
Complicaciones: fracturas patolgicas, artrosis, ceguera, sordera, lesin de pares craneales, lesiones medulares, demencia,
hidrocefalia, insuficiencia cardaca, degeneracin neoplsica.
221
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
Enfermedad de Paget
ED
Patologa respiratoria
Neumona
Causas:
- Aspiracin pulmonar de la flora orofarngea.
- Deterioro de la deglucin.
- Disminucin del reflejo tusgeno.
TO
Clnica:
- Confusin.
- Anorexia.
- Deshidratacin.
Radiografa de trax que muestra neumona

Demencia
C
Decadencia progresiva de las funciones intelectuales, con conservacin de la consciencia.

Manifestaciones:
- Alteracin de la comunicacin verbal.
- Apraxia.
- Agnosia.
222
| Geriatra
- Alteracin de la memoria.
- Alteracin de la orientacin temporoespacial.
- Alteracin de la afectividad.
- Alteracin del juicio.
- Alteracin del pensamiento.
L
Fases de la enfermedad de Alzheimer
IA
R
Enfermedad de Alzheimer
muy temprana
O
leve a moderada
severa
Fases de la enfermedad de Alzheimer

IT
1. fase o demencia prediagnstica:
- Olvida algunas cosas, pero es consciente de esos olvidos.
- Comienza a perder vocabulario.
ED
- Dificultad para realizar actividades que antes realizaba de forma automtica.

- Se vuelve desconfiado.
- Por momentos, pierde la referencia temporoespacial.
2. fase o demencia inicial:

- Olvida sucesos recientes.
- Apenas logra hilar frases lgicas.
- Repite palabras.
- Abandono de todas sus actividades.
- Percepcin errnea del espacio, se pierde.
TO
- Alucinaciones, mioclonas y distonas.
3. fase o demencia temprana o media:

- Agnosia extrema: incapacidad para identificar o reconocer una determinada sensopercepcin.
- Afasia: trastorno o dificultad para expresar o comprender el lenguaje.
- Apraxia: alteracin en la integracin de gestos.
- Ninguna referencia temporoespacial.
C
4. fase o demencia terminal:

- Crisis comiciales.
- Mioclonas.
- Automatismos.
- Indiferencia ante la comida.
- Pequea respuesta a estmulos.
- Agitacin.
223
Manual CTO
Delirium y demencia
DELIRIUM DEMENCIA
Comienzo preciso Comienzo gradual
Enfermedad aguda: das Enfermedad crnica: aos
L
Reversible Irreversible
Desorientacin precoz D. tarda
Variabilidad Estable
IA
Alteraciones fisiolgicas destacables Alteraciones fisiolgicas poco llamativas
Nivel de consciencia alterado No se altera la consciencia hasta 3. fase
Duracin de la atencin corta No se reduce la atencin corta
Alteracin sueo-vigilia: vara de hora en hora Alteracin ciclo vigilia-sueo con inversin del da-noche
R
Sndrome parkinsoniano
de produccin de dopamina en los lbulos basales del cerebro.

Clnica:
O
- Temblor.
- Rigidez.
- Alteraciones posturales.
- Bradicinesiaacinesia.
IT
ED
TO
C
Sndrome parkinsoniano
224
| Geriatra
4. Sndromes geritricos
Los ancianos tienen unas caractersticas fisiolgicas que les
L
predisponen a padecer unas determinadas patologas. Algu-
nas de ellas, debido a su alta prevalencia e incidencia y a
las alteraciones significativas que producen a nivel de la
IA
capacidad funcional del anciano, se llaman sndromes ge-
ritricos:
Cadas.
Inmovilismo.
Incontinencia.
Otros: deterioro cognitivo, insomnio, depresin, malnu-
R
Etilologa de los sndromes geritricos
tricin, estreimiento, lceras por presin, yatrogenia.
Incontinencia urinaria
O
Transitorias.
Crnicas o establecidas:
- De estrs.
- De urgencia.
- De rebosamiento.
IT
- Funcional.
- Total.
ED
TO
lceras por presin

C
EstadioI - grado 1: enrojecimiento de la piel que no desaparece con la presin. Afecta a la epidermis.
Estadio II - grado 2: prdida de piel, aparicin de vesculas y flictenas. Afectacin de la dermis superficial.
Estadio III - grado 3: prdida de todas las capas de la piel, afectacin de tejido celular subcutneo, que puede extenderse
hasta la aponeurosis y grasa subyacente.
Estadio IV - grado 4: lesin ms profunda, con exposicin del msculo, tendn, cpsula articular; posibilidad de fistulizacin
y/o cavitacin.
225
Manual CTO
L
IA
Estadios de UPP
Escalas de valoracin de riesgo de lceras por decbito
Escala de Norton
R
ESTADO FSICO
ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
GENERAL
O
Bueno (4) Alerta (4) Total (4) Ambulante (4) Ninguna (4)
Intermedio (3) Aptico (3) Disminuida (3) Camina con ayuda (3) Ocasional (3)
Regular (2) Confuso (2) Muy limitada (2) Sentado (2) Urinaria o fecal (2)
Muy malo (1) Estuporoso, comatoso (1) Inmvil (1) Encamado (1) Urinaria y fecal (1)
5-11: muy alto riesgo
IT
12-14: moderado
+ 14: riesgo mnimo o sin riesgo
Escala de Norton
ED
Escala de Arnell
Estado mental.
Actividad.
Movilidad.
Incontinencia.
Nutricin.
Aspecto de la piel.
Sensibilidad cutnea.
TO
12: riesgo.
Escala de Braden-Bergstrom
Percepcin sensorial.
Exposicin a la humedad.
Actividad.
C
Movilidad.
Nutricin.
Riesgo de lesiones cutneas.
13: alto riesgo.

13-14: riesgo moderado.
14: bajo riesgo.
226
| Geriatra
5. Cuidados preventivos
Mantener la autonoma.
L
Conservar la capacidad funcional.
Mejorar la calidad de vida.
IA
Factores de riesgo
HTA 1 vez al ao.
COLESTEROL al menos c/ 5 aos hasta los 75 aos.
DIABETES c/ 3 aos en personas con bajo riesgo y cada ao A.R.
R
Ca. DE PRSTATA tacto rectal, antgeno prosttico y biopsia.
Ca. CUELLO DE TERO cribado anual y despus de 3 exmenes (-), realizarla cada 2-3 aos; a partir de los 69 aos se puede
suspender.
Ca. DE COLON a > 50 aos, sangre oculta en heces o sigmoidoscopia cada 5 aos.
O
Ca. DE MAMA mamografa cada 1-2 aos a mujeres de entre 50-69 aos y cada 1-3 aos a mujeres de entre 70-85 aos.
Vacunas en el anciano
IT
Vacuna antigripal: es recomendable vacunacin anual a > 65 aos.
Vacuna antineumoccica: es recomendable vacunacin a > 65 aos, dosis de refuerzo a los 5 aos si es de A.R.
Vacuna antitetnica y antidiftrica: es recomendable vacunacin en adultos con 3 dosis, basal, al mes y al ao; posterior-
mente, recuerdos cada 10 aos.
ED
6. Valoracin geritrica integral
Es el instrumento diagnstico-teraputico para valorar los problemas biolgicos, mentales, funcionales y sociales de las personas
mayores.
La VGG realiza una valoracin profunda de las siguientes reas:

TO
Biolgica o biomdica.
Funcional.
Mental.
Psicoafectiva.
Sociofamiliar.
Sus objetivos son:

Identificar de forma precoz los problemas.
C
Conocer la situacin funcional.

Establecer objetivos teraputicos.
Evitar institucionalizacin innecesaria.
Promover EDS para el anciano y sus cuidadores.
227
Manual CTO
Comida:
10: independiente. Capaz de comer por s solo en un tiempo razonable. La comida puede cocinarse y servirse
por otra persona
5: necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo
0: dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
L
Aseo:
5: independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del bao sin ayuda y de hacerlo sin necesidad
de que otra persona le supervise
IA
0: dependiente. Necesita algn tipo de ayuda o supervisin
Vestido:
10: independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
5: necesita ayuda. Realiza sin ayuda ms de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable
0: dependiente. Necesita ayuda para las mismas
R
Arreglo:
5: independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Los complementos pueden ser provistos
por otra persona
0: dependiente. Necesita alguna ayuda
O
Deposicin:
10: continente. No presenta episodios de incontinencia
5: accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios
0: incontinente. Ms de un episodio semanal. Incluye administracin de enemas o supositorios por otra persona
Miccin:
IT
10: continente. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por s solo (sonda, orinal,
paal, etc.)
5: accidente ocasional. Presenta un mximo de un episodio en 24 h o requiere ayuda para la manipulacin de sondas
u otros dispositivos
0: incontinente. Ms de un episodio en 24 h. Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse
ED
Ir al retrete:
10: independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona
5: necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequea ayuda: es capaz de usar el bao. Puede limpiarse solo
0: dependiente. Incapaz de acceder a l o de utilizarlo sin ayuda mayor
Traslado cama/silln:
15: independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama
10: mnima ayuda. Incluye una supervisin o una pequea ayuda fsica
5: gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar sentado sin ayuda
0: dependiente. Necesita una gra o ser alzado por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado
TO
Deambulacin:
15: independiente. Puede andar 50 m o su equivalente en una casa sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar cualquier ayuda
mecnica excepto su andador. Si utiliza una prtesis, puede ponrsela o quitrsela solo
10: necesita ayuda. Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra persona o utiliza andador
5: independiente. En silla de ruedas, no requiere ayuda ni supervisin
0: dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro
Subir y bajar escaleras:
10: independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin de otra persona
C
5: necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisin

0: dependiente. Es incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor
Total:
ndice de Barthel
228
| Geriatra
ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

ndice de Katz de AVD (Katz et al., 1963)
ndice de independencia en actividades de la vida diaria
El ndice de independencia en actividades de la vida diaria est basado en una evaluacin de la independencia funcional de
L
los/las ancianos/as en el bao, vestido, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentacin. En esta pgina se muestran
definiciones especficas de la dependencia e independencia funcional.
A. Independencia en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestido y bao
IA
B. Independencia en todas, excepto en una de estas actividades
C. Independencia en todas, excepto bao y otra actividad
D. Independencia en todas, excepto bao, vestido y otra actividad
E. Independencia en todas, excepto bao, vestido, uso del retrete y otra actividad
F. Independencia en todas, excepto bao, vestido, uso del retrete, movilidad y otra actividad
R
G. Dependencia en las seis actividades
Otras. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables como C, D, E, o F
Independencia significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, excepto en los casos que se especifican ms abajo.
Se basa en su estado actual y no en su capacidad. Un/a anciano/a que rehsa ejecutar una actividad se considera
O
que no la ejecuta, aunque sea capaz.
Bao (ducha o bao):

Independencia: se le ayuda nicamente en algunas zonas (espalda) o se baa l mismo entero
IT
Dependencia: ayuda en el bao para ms de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la baera o no se baa por s solo
Vestido:
Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluida ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos
Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido
ED
Uso del retrete:

Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque
slo por la noche, que vaca por la maana. Puede o no utilizar apoyo mecnico
Dependencia: utiliza orinal o cuas, recibe ayuda para llegar o utilizar el servicio
Movilidad:
Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por s solo, aunque use apoyo mecnico
Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos
TO
Continencia:
Independencia: control vientre y vejiga
Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catteres o uso regulado de
orinales
Alimentacin:
Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparacin de alimentos como, por ejemplo,
untar el pan, se excluyen de la evaluacin)
C
Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos

ndice de Katz de AVD
229
Manual CTO
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

ndice para las actividades instrumentales de la vida diaria
(Philadelphia Geriatric Center, Lawton y Brody, 1969)
A. Capacidad para utilizar el telfono:
1. Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc. ........................................................................................................ 1
L
2. Marca unos cuantos nmeros bien conocidos ...................................................................................................................................................... 1
3. Contesta al telfono, pero no marca ......................................................................................................................................................................... 1
4. No usa el telfono en absoluto ................................................................................................................................................................................... 0
IA
B. Hacer la compra:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia ................................................................................................................................ 1
2. Compra con independencia cosas pequeas ........................................................................................................................................................ 0
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra ............................................................................................................................................ 0
4. Completamente incapaz de ir de compras ............................................................................................................................................................. 0
R
C. Preparar la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia ............................................................................................................. 1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes .......................................................................................................................... 0
O
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara, pero no mantiene una dieta adecuada ............................................................... 0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida .......................................................................................................................................................... 0
D. Realizar el cuidado de la casa:

1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo, trabajos duros, ayuda domstica) ................................................................ 1
IT
2. Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ............................................................................................. 1
3. Realiza tareas domsticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable ............................................................. 1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ..................................................................................................................................................... 0
5. No participa en ninguna tarea domstica .............................................................................................................................................................. 0
E. Lavado de ropa:
ED
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ........................................................................................................................................... 1

2. Lava ropas pequeas, aclara medias, etc. ................................................................................................................................................................ 1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado ...................................................................................................................................................... 0
F. Utilizar los medios de transporte:

1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio coche ...................................................................................... 1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes pblicos ............................................................... 1
3. Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona ............................................................................................................................ 1
4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros ............................................................................................................................................. 0
5. No viaja en absoluto ...................................................................................................................................................................................................... 0
TO
G. Responsabilidad sobre la medicacin:

1. Es responsable en el uso de la medicacin en las dosis correctas y a las horas correctas ..................................................................... 1
2. Toma responsablemente la medicacin si se le prepara con anticipacin a dosis separadas ............................................................. 0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin ............................................................................................................................ 0
H. Administracin de la propia economa:

1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga
C
recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos ...................................................................................................................... 1

2. Maneja los gastos cotidianos, pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. ................................................................... 1
3. Incapaz de manejar dinero ........................................................................................................................................................................................... 0
Puntuacin (de un mximo de 8) ............................................................................................................................................................................................

(0-5 para hombres/0-8 para mujeres)
Escala de Lawton y Brody para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
230
| Geriatra
Nombre: Fecha:.
Unidad/Centro: N. historia:
PUNTOS FECHA
1. Qu da es hoy? (da-mes-ao)
L
2. Qu da de la semana es hoy?
3. Dnde estamos ahora?
4. Cul es su nmero de telfono?
IA
5. Cul es su direccin? (Preguntar slo si el paciente no tiene telfono)
6. Cuntos aos tiene?
7. Cul es la fecha de su nacimiento? (da-mes-ao)
8. Quin es ahora el presidente del Gobierno?
9. Quin fue el anterior presidente del Gobierno?
R
10. Cules son los dos apellidos de su madre?
11. Vaya restando de 3 en 3 desde 20 hasta llegar a 0
12. Total de aciertos
O
13. Total de errores
PUNTUACIN TOTAL
Puntuacin normal 0-2 errores
Deterioro cognitivo leve 3-4 errores
Deterioro cognitivo moderado
IT 5-7 errores
Deterioro cognitivo importante 8-10 errores
Cuestionario abreviado de Pfeier
ED
S NO
1. Est satisfecho de su vida?
2. Ha renunciado a muchas de sus actividades?
3. Siente que su vida esta vaca?
4. Se encuentra a menudo aburrido?
5. Tiene a menudo buen nimo?
6. Teme que algo malo le pase?
7. Se siente feliz muchas veces?
8. Se siente a menudo abandonado?
TO
9. Prefiere quedarse en casa en lugar de salir?

10. Cree tener ms problemas de memoria que la mayora de la gente?
11. Piensa que es maravilloso vivir?
12. Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
13. Se siente lleno de energa?
14. Siente que su situacin es desesperada?
15. Cree que otros estn mejor que usted?
C
PUNTUACIN TOTAL
Se suma un punto por cada respuesta afirmativa:
0-5 puntos: normal
6-9 puntos: depresin leve
10 o ms puntos: depresin establecida
Escala de depresin de Yesavage (versin reducida)
231
Manual CTO
Nombre: . Sexo:
Fecha: F. nacimiento: Edad:
Estudios/profesin: N. historia:
Observaciones:
L
En qu ao estamos? 0-1 Orientacin temporal
En qu estacin? 0-1 (mximo 5 puntos)
En qu da? (fecha) 0-1
IA
En qu mes? 0-1
En qu da de la semana? 0-1
En qu hospital (o lugar) estamos? 0-1 Orientacin espacial

En qu piso (o planta, sala, servicio)? 0-1 (mximo 5 puntos)
En qu pueblo (ciudad) estamos? 0-1
R
En qu provincia estamos? 0-1
En qu pas (o nacin, autonoma) estamos? 0-1
Nombre tres palabras: peseta-caballo-manzana (o baln-bandera-rbol) a razn de una Nmero de repeticiones

por segundo. Luego se pide al paciente que las repita. Esta primera repeticin otorga la necesarias
O
puntuacin. Otorgue un punto por cada palabra correcta, pero contine dicindolas hasta
que el sujeto repita las tres, hasta un mximo de 6 veces.
Peseta 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1 FIJACIN- Recuerdo inmediato
(Baln 0-1 Bandera 0-1 rbol 0-1) (mximo 3 puntos)
IT
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, cuntas le van quedando? Detenga la prueba CONCENTRACIN-CLCULO
tras 5 sustracciones; si el sujeto no puede realizar esta prueba, pdale que deletree la (mximo 5 puntos)
palabra MUNDO al revs.
30 0-1 27 0-1 24 0-1 21 0-1 18 0-1
(O 0-1 D 0-1 N 0-1 U 0-1 M 0-1)
ED
Preguntar por las tres palabras mencionadas anteriormente: RECUERDO DIFERIDO

Peseta 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1 (mximo 3 puntos)
Baln 0-1 Bandera 0-1 rbol 0-1
Denominacin. Mostrarle un lpiz o un bolgrafo y preguntar qu es esto? Hacer lo LENGUAJE
mismo con un reloj de pulsera (mximo 9 puntos)
LPIZ 0-1 RELOJ 0-1
Repeticin. Pedirle que repita la frase: ni si, ni no, ni pero (o en un trigal
haba 5 perros) 0-1
TO
rdenes. Pedirle que siga la orden: coja un papel con la mano derecha, dblelo por la
mitad y pngalo en el suelo
Coge con mano dcha.: 0-1 Dobla por la mitad: 0-1 Pone en el suelo: 0-1
Lectura. Escriba legiblemente en un papel: cierre los ojos. Pdale que lo lea y haga lo que
dice la frase 0-1
Escritura. Que escriba una frase (con sujeto y predicado) 0-1
Copia. Dibuje dos pentgonos intersecados y pida al sujeto que los copie tal cual. Para
otorgar un punto deben estar presentes los 10 ngulos y la interseccin 0-1
C
Puntuaciones de referencia: Puntuacin total

27 o ms: normal (mximo 30 puntos)
24 o menos: sospecha patolgica
12-24: deterioro
9-12: demencia
Miniexamen cognoscitivo de Folstein/Lobo
232
| Geriatra
1. Recursos sociales excelentes

Relaciones sociales muy satisfactorias, al menos una persona le cuidara indefinidamente
2. Buenos recursos sociales

Relaciones sociales satisfactorias y adecuadas, al menos una persona le cuidara, pero slo durante
L
un tiempo definido
3. Levemente incapacitado socialmente

Relaciones sociales insatisfactorias e inadecuadas, al menos una persona le cuidara indefinidamente
IA
4. Moderadamente incapacitado socialmente
Relaciones sociales insatisfactorias y escasas, al menos una persona le cuidara, pero slo durante un tiempo definido
5. Gravemente incapacitado socialmente

Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, slo se conseguira ayuda de otra persona de vez en cuando
R
6. Totalmente incapacitado socialmente
Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, no se conseguira ayuda de otra persona nunca
Escala de recursos sociales de la OARS (Older Americans Resource and Services Group)
Valoracin ABVD
O
IT
ndice de Katz
Bao, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y alimentacin.

A: Independiente todas.
ED
B: Independiente todas, excepto 1.

C: Independiente todas, excepto bao y otra.
D: Independiente, excepto bao, vestido y otra.
E: Independiente, excepto bao, vestido, ir al servicio y otra.
F: Independiente, excepto bao, vestido, ir al servicio, traslado y otra.
G: Dependiente en las 6 actividades.
Escala de Barthel o discapacidad de Maryland
Alimentacin, bao, vestido, aseo personal, deposicin, miccin, uso del retrete, traslado silln-cama, deambulacin y subir escalones.
TO
< 20. Dependencia total.

20-35. D. severa.
40-55. D. moderada.
= o > 60. D. ligera.
100. Autonoma.
Escala incapacidad sica de la Cruz Roja

C
0. Totalmente normal.
1. Realiza las ABVD. Deambula con alguna dificultad.
2. Alguna dificultad para realizar ABVD. Deambula con la ayuda de un bastn.
3. Grave dificultad para realizar ABVD. Deambula con dificultad. Incontinencia ocasional.
4. Necesita ayuda para casi todas las ABVD. Deambula con extrema dificultad. Incontinente habitual.
5. Inmovilizado en cama o silln. Dependiente total.
233
Manual CTO
Valoracin AIVD
ndice de Lawton y Brody
L
Capacidad para usar el telfono, ir de compras, preparar la comida, cuidar la casa, lavado de ropa, medio de transporte, responsa-
bilidad sobre la medicacin, capacidad de utilizar el dinero.
0-5. Hombres.
IA
0-8. Mujeres.
Valoracin del estado mental
R
Minimental test o miniexamen cognoscitivo de Lobo o de Folstein
8 aos de escolarizacin 24 o : FALLO COGNITIVO.
O
Cuestionario de Pfeier
10 tems.
Cada error 1 punto.
5 o DETERIORO COGNITIVO.
IT
Cuestionario de Hodkinson
El paciente reconoce 2 personalidades pblicas por fotografa.

ED
Set-test de Isaacs
Mide la fluidez verbal.

10 respuestas de los tems:
- Colores.
- Frutas.
- Ciudades.
- Animales.
TO
27. Deterioro cognitivo.
Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja
0. Totalmente normal.
1. Ligera desorientacin en el tiempo. Mantiene correctamente una conversacin.
2. Desorientacin en el tiempo. Conversacin posible, pero no perfecta.
3. Desorientacin. No puede mantener una conversacin lgica. Confunde a las personas. Trastornos del humor. Frecuente incon-
C
tinencia.
4. Desorientacin. Claras alteraciones mentales. Incontinencia habitual o total.
5. Vida vegetativa con o sin agresividad. Incontinencia total.
Puntuacin = 2 o , deterioro cognitivo.
234
| Geriatra
Valoracin funcional
Escala del Geronte
L
Informacin completa del estado biopsicosocial de un paciente anciano. Incluye la valoracin fsica, mental y funcional.
IA
R
O
IT
ED
Representacin grca del Geronte
Valoracin afectiva
TO
Escala de Brink y Yesavage
0-5. Normal.
6-9. Probable depresin.
9. Depresin establecida.
Escala de ansiedad y depresin de Goldberg

C
Es de gran eficacia para detectar trastornos de ansiedad y/o depresin. Cada escala tiene 9 tems.
Ansiedad: si de 4.
Depresin: si de 2.
235
Manual CTO
Valoracin social
Escala de recursos sociales de la OARS
L
1. Recursos sociales excelentes. Relaciones sociales muy satisfactorias, al menos una persona le cuidara indefinidamente.
2. Buenos recursos sociales. Relaciones sociales satisfactorias y adecuadas, al menos una persona le cuidara, pero slo durante
un tiempo definido.
IA
3. Levemente incapacitado socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias e inadecuadas, al menos una persona le cuidara
indefinidamente.
4. Moderadamente incapacitado socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias y escasas, al menos una persona le cuidara,
pero slo durante un tiempo definido.
5. Gravemente incapacitado socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, slo se conseguira
ayuda de otra persona de vez en cuando.
R
6. Totalmente incapacitado socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, no se conseguira ayu-
da de otra persona nunca.
O
7. Polticas gerontolgicas
Plan Gerontolgico Nacional

IT
Est estructurado en 5 reas:
Salud y asistencia sanitaria.
Servicios sociales.
ED
Cultura y ocio.
Participacin.
Pensiones
Plan de Accin para las Personas Mayores 2003-2007
REAS PRINCIPIOS
Igualdad de oportunidades Dignidad
TO
Cooperacin Independencia
Formacin especializada Autorrealizacin
Informacin e investigacin Participacin
Cuidados asistenciales
Cooperacin
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promocin de la autonoma personal y atencin a las personas

en situacin de dependencia
C
Es una ley universal a la que tienen derecho todos los ciudadanos espaoles que no pueden valerse por s mismos, por encon-
trarse en situacin de dependencia.
Con esta ley nace el cuarto pilar del estado de bienestar, que configura el sistema de autonoma y atencin a la dependen-
cia, conocido como SAAD.
A travs de esta ley se pretende alcanzar la autonoma personal de las personas dependientes y de sus cuidadores.
236
| Geriatra
Principios de la ley
El carcter universal y pblico de las prestaciones.

El acceso a las prestaciones en condiciones de igualdad y no discriminacin.
La participacin de todas las administraciones pblicas en el ejercicio de sus competencias.
L
Requisitos para ser beneciarios del sistema
IA
Ser espaol.
Cualquier edad, pero con peculiaridades para los menores de 3 aos.
Encontrarse en situacin de dependencia en alguno de los grados establecidos por la LAAD.
Residir en territorio espaol y haberlo hecho durante 5 aos, de los cuales 2 debern ser inmediatamente anteriores a la fecha
de presentacin de la solicitud.
R
Catlogo de servicios del sistema
Son los servicios de prevencin de las situaciones de dependencia y los de promocin de la autonoma personal:
Servicio de teleasistencia.
O
Servicio de ayuda a domicilio.
Servicio de centro de da y de noche.
Servicio de atencin residencial.
Grados de dependencia
IT
Grado I de dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD, al menos 1 vez al da, o tiene
necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonoma personal.
Grado II de dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD 2 o 3 veces al da, pero no quiere
apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonoma personal.
ED
Grado III de gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD varias veces al da y, por su prdi-
da total de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, precisa el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene
necesidades de apoyo generalizado para su autonoma personal.
Cada uno de estos grados se clasificar a su vez en dos niveles, en funcin de la autonoma, atencin y cuidado que requiera la
persona.
TO
C
237
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Paciente terminal
L
IA
R
1. Deniciones
Concepto de cuidados paliativos
O
IT
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en 1990, defini los cuidados paliativos como el cuidado activo total de los pacien-
tes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros sntomas y problemas de orden
psicolgico, social y espiritual. El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus
familiares.
ED
Cuidados paliativos
Consisten en la asistencia total, activa y continuada, tanto de los pacientes como de sus familias, por un equipo multiprofesio-
nal cuando la expectativa mdica NO es la curacin.
La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y a su familia sin intentar alargar la supervivencia.
TO
Enfermedad terminal
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico.
Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la
muerte.
C
Pronstico de vida inferior a 6 meses.
238
| Paciente terminal
L
IA
R
Principios de los cuidados paliativos
O
IT
CARTERA DE SERVICIOS EN CUIDADOS PALIATIVOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Atencin Primaria
Atencin paliativa a enfermos terminales:
ED
Comprende la atencin integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situacin avanzada,
no susceptibles de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior
a 6 meses), as como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo teraputico es la mejora de su calidad de vida, con respeto
a su sistema de creencias, preferencias y valores. Esta atencin, especialmente humanizada y personalizada, se presta
en el domicilio del paciente []
Incluye:
1. Identificacin de los enfermos en situacin terminal segn los criterios diagnsticos y la historia natural de la enfermedad
2. Valoracin integral de las necesidades de pacientes y cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados escrito que
incluya medidas preventivas, recomendaciones higinico-dietticas, control de los sntomas y cuidados generales
3. Valoracin frecuente y control de sntomas fsicos y psquicos, indicando el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
TO
del dolor y de otros sntomas. Informacin y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso
4. Informacin, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a
principal
5. En las situaciones que lo precisen, y particularmente en los casos complejos, se facilita la atencin por estructuras
de apoyo sanitario y/o social o por servicios especializados, tanto en consultas como en el domicilio del paciente
o mediante internamiento
Atencin Especializada
Atencin paliativa a enfermos terminales:
C
Comprende la atencin integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situacin avanzada,
no susceptibles de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior
a 6 meses), as como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo teraputico es la mejora de su calidad de vida,
con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores
Esta atencin, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro sanitario []
Las prestaciones que incluye son exactamente iguales a las anteriores del punto 1 al 4
Estrategia en cuidados paliativos del Sistema Nacional de Salud, 2007
239
Manual CTO
2. Etapas de la enfermedad terminal
La enfermedad terminal se define como aqulla que se encuentra en un estadio avanzado, que es incurable y progresiva y que se
L
encamina hacia la muerte, pues no reacciona al tratamiento especfico.
Etapa terminal. Cuando el pronstico de vida puede progresar hasta meses. No presenta dificultad para realizar las
ABVD.
IA
Etapa preagnica. Cuando el pronstico de vida puede progresar hasta semanas. Presenta dificultad para realizar las
ABVD.
Etapa agnica. Cuando el pronstico de vida es de das, de 1-5 aproximadamente. Signos y sntomas del proceso de morir
presentes. Suele relacionarse con la muerte inminente.
Signos:
R
- Nariz fra o plida.
- Extremidades fras.
- Livideces.
- Labios cianticos.
O
- Estertores de agona.
- Pausas de apnea > 15 s/min.
- Anuria < 300 ml/24 h.
- Somnolencia > 15 h sueo/24 h.
IT
La presencia de ms de 4 de los 8 signos predice XITUS en un plazo de 4 das.
3. Sistemas universales de valoracin al paciente terminal

ED
ndice de actividad de Karnofsky
CLASE
CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE
FUNCIONAL
100
TO
Normal, sin signos ni sntomas de enfermedad

90 Capaz de desarrollar una actividad normal: signos y sntomas menores
80 La actividad normal supone un esfuerzo: signos y sntomas de la enfermedad
70 Autnomo para cuidar de s mismo, incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo
60 Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayora de sus necesidades
50 Necesita una asistencia importante y atencin mdica frecuente
40
C
Incapacitado, necesita cuidados y asistencia especial

30 Muy incapacitado, necesita el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente
20 Muy grave: es necesario el ingreso. Es necesario un tratamiento activo de sostn
10 Moribundo, proceso mortal que progresa con rapidez
0 Muerte
240
| Paciente terminal
Criterios de ECOG
0. Activo: misma actividad que 1 mes antes del diagnstico
L
I. Sintomtico, ambulatorio: cierta restriccin de las actividades, pero capaz de llevar a cabo un trabajo de naturaleza
sedentaria
IA
II. Sintomtico: permanece en cama o sentado < 50% del tiempo de vigilia
III. Sintomtico: permanece en cama o sentado > 50% del tiempo de vigilia
IV. Postrado en la cama el 100% del tiempo
R
V. Fallecido
O
4. Dolor
El dolor se define como experiencia sensorial y emocional desagradable generadora de incapacidad y angustia.
IT
El dolor es una percepcin fsica modulada por factores de tipo emocional, social y espiritual.
El sufrimiento es un mecanismo producido por procesos emocionales asociados a la situacin y al ambiente.
Clasicacin del dolor

ED
AGUDO CRNICO
Mecanismo Lesin sbita y corta Lesin tisular crnica
de produccin
Temporalidad Menor de 6 meses Mayor de 6 meses
Sedacin Puede ser deseable Debe evitarse
Duracin Hasta que pase el episodio agudo Todo el tiempo posible
de la analgesia
TO
Administracin Pautada Pautada

de frmacos
Dosis y va Estndar y parenteral Individualizada y oral
Medicacin No suele requerir Necesaria
coadyuvante
Dependencia Rara Frecuente
y tolerancia
C
Componente No importante Determinante

psicolgico
Estado emocional Ansiedad Depresin
Clasicacin del dolor segn su tiempo de aparicin y duracin
241
Manual CTO
SOMTICO VISCERAL
Lugar Afecta a la piel, msculos, articulaciones, ligamentos o huesos Afecta a rganos internos
Modalidad Constante o intermitente Constante
Pauta Habitualmente espasmdico Espasmdico
L
Tiempo Agudo
Ocasionalmente con calambres Con calambres
Localizado Mal localizado
IA
Cortejo No Reacciones reflejas
Motoras y vegetativas
Clasicacin del dolor nociceptivo segn su localizacin
R
PSICGENO (NO SE UTILIZA
NOCICEPTIVO NEUROPTICO
HABITUALMENTE)
Causa Tiene una causa Originado en una lesin, estmulo No hay una estimulacin nociceptiva
directo o disfuncin del sistema ni una alteracin neuronal, puede
O
nervioso central o de nervios perifricos provenir de una causa psquica
o de la intensificacin psicgena
de un dolor orgnico
Estmulo Dura mientras persiste Puede no existir estmulo Puede no existir estmulo
el estmulo
IT
Funcin Protectora (restauradora) Dolor que perdi su funcin protectora, Dolor que perdi su funcin protectora,
generalmente se vuelve crnico generalmente se vuelve crnico
Sensacin Descrito como latido, El paciente lo percibe como La intensidad del dolor
punzada, molestia sensaciones extraas: quemazn, es desproporcionada y se describe
ED
o entumecimiento descarga elctrica, pinchazos. Se puede como sensaciones inconcebibles

asociar a parestesias y disestesias,
hiperalgesia, hiperestesia y alodinia
Factores Trauma, quemadura, Interviene el ambiente psicosocial
lesin, enfermedad
Clasicacin del dolor segn su patogenia
CONTINUO IRRUPTIVO
TO
Sensacin Persistente a lo largo del da Se exacerba con los movimientos
Clasicacin del dolor segn su curso
LEVE MODERADO GRAVE

Puede realizar las actividades bsicas Interfiere en la realizacin de las ABVD Dificulta el descanso
de la vida diaria (ABVD)
C
Clasicacin del dolor segn su intensidad
Dolor agudo: de inicio reciente, por lo general relacionado con una lesin especfica.
Dolor crnico: su principal caracterstica es la persistencia durante un periodo de tiempo que va ms all del periodo anticipa-
do de curacin. Por lo general, es difcil de aliviar.
242
| Paciente terminal
Escala analgsica de la OMS
La escala analgsica de la OMS consiste en una escalera de cuatro peldaos que, dependiendo de la intensidad individual del
dolor, sin importar su motivo etiolgico, progresa desde los analgsicos no opioides a los opioides dbiles, y luego a los opioides
L
potentes, reforzado por los coanalgsicos.
IA
ESCALN III ESCALN IV
ESCALN II
ESCALN I
Opioides potentes Mtodos invasivos
Opioides dbiles
Analgsicos no opioides Coanalgsicos Coanalgsicos Coanalgsicos
Coanalgsicos Escaln I Escaln I
R
Paracetamol Codena Morfina
AINE Tramadol Oxicodona
Metamizol Fentanilo
Metadona
O
Buprenorfina
Escalera analgsica IT
ED
TO
VAS
C
Escalas de medida del dolor

La escala EDIN o de dolor y disconfort en neonatos.
La escala de Susan Given Bell.
La escala PIPP.
243
Manual CTO
CRITERIOS OBSERVACIN PUNTOS

Expresin facial Rostro distendido. Muecas pasajeras 0
Temblor del mentn. Ceo fruncido 1
Muecas frecuentes, marcadas, prolongadas 2
L
Contraccin de msculos faciales. Rostro fijo 3
Cuerpo Distendido 0
Agitacin leve/larga calma 1
IA
Agitacin frecuente/calma 2
Agitacin permanente. Hipertona de extremidades. Rigidez de miembros. 3
Motricidad pobre/sin movimientos
Sueo Facilidad para dormir 0
R
Dificultad para dormir 1
Despertar espontneo/sueo agitado 2
Imposibilidad de dormir 3
O
Interaccin Sonrisa. Buena respuesta a estmulos. Ubica fuente de sonido 0
con el medio Dificultad leve a estmulos 1
Contacto difcil. Grito ante estmulos leves 2
Contacto imposible. Malestar ante estmulos 3
Total
IT
Score EDIN. Escala de dolor-disconfort en neonatos
SIGNOS
ED
2 1 0
CONDUCTUALES
Duerme durante la hora Ninguno Duerme entre 5-10 min Duerme ms de 10 min
precedente
Expresin facial de dolor Marcado constante Menos marcado, intermitente Calmado, relajado
Actividad motora Agitacin incesante Agitacin moderada Normal
espontnea o ninguna actividad o actividad disminuida
Tono global Hipertonicidad fuerte Hipertonicidad moderada Normal
o hipotonicidad, flcido o hipotonicidad moderada
TO
Consuelo Ninguno despus de 2 min Consuelo despus de 1 min de Consuelo dentro de 1 min
esfuerzo
Llanto Llanto vigoroso Quejido No llora ni se queja
Signos fisiolgicos 2 1 0
Frecuencia > 20% aumento 10-20% aumento Dentro de la normalidad
cardaca
Presin arterial > 10 mmHg de aumento 10 mmHg de aumento Dentro de la normalidad
C
(sistlica)
Frecuencia respiratoria Apnea o taquipnea Pausas de apnea Dentro de la normalidad
y cualidades
SaO2 > 10% de aumento de FiO2 10% de aumento de FiO2 Ningn aumento de FiO2
TOTAL DE PUNTOS OBTENIDOS
Escala de Susan Given Bell
244
| Paciente terminal
INDICADOR
(TIEMPO DE 0 1 2 3
OBSERVACIN)
Gestacin 36 semanas 32 a < 36 semanas 28 a < 32 semanas 28 semanas
L
Comportamiento *(15 s) Despierto y activo, Despierto e inactivo, Dormido y activo, Dormido e inactivo,
ojos abiertos con ojos abiertos sin ojos cerrados con ojos cerrados sin
movimientos faciales movimientos faciales movimientos faciales movimientos faciales
IA
Aumento de FC (30 s) 0-4 lpm 5-14 lpm 15-24 lpm 25 lpm
Disminucin SatO2**(30 s) 0-2,4% 2,5-4,9% 5-7,4% 7,5%
Entrecejo fruncido **(30 s) 0-3 s 3-12 s > 12-21 s > 21 s
Ojos apretados **(30 s) 0-3 s 3-12 s > 12-21 s > 21 s
Surco nasolabial **(30 s) 0-3 s 3-12 s > 12-21 s > 21 s
R
* Comparar comportamiento basal y 15 s despus del procedimiento doloroso
** Comparar situacin basal y 30 s despus del procedimiento doloroso
Escala PIPP (Premature Infant Pain Prole, Stevens 1996)
O
Para valorar el dolor existen distintas escalas. Para que stas sean de utilidad, han de satisfacer los siguientes criterios:
Sencillez en el uso y comprensin.
Que no supongan un esfuerzo importante para el paciente.
Ser sensibles a pequeos cambios en la intensidad del dolor.
IT
ED
0 2 4 6 8 10
Muy contento; Siente slo Siente un poco ms Siente an ms Siente mucho dolor El dolor
sin dolor un poquito de dolor dolor es el peor
de dolor que puede
imaginarse
(no tiene que estar
llorando para
sentir ese dolor tan
TO
fuerte)
Escala de rostros
El peor
Ningn dolor dolor
posible
C
Escala analgica visual
245
Manual CTO
ESCALA VERBAL SIMPLE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo
Nada
dolor
de dolor
L
imaginable
En funcin de la patologa subyacente
IA
Dolor nociceptivo: causado por dao de los tejidos somticos o viscerales.
Dolor neuroptico: ocasionado por dao de las clulas nerviosas o cambios en el procesamiento de la mdula espinal. Puede
tener un origen central o perifrico.
En funcin de la localizacin
R
Dolor radiado: se percibe en el origen del dolor y se extiende a los tejidos circundantes.
Dolor referido: es el dolor sentido en una parte del cuerpo que est a considerable distancia de los tejidos que originan el dolor.
O
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MORFINA
NUSEAS Y VMITOS: la mayora de las veces son de carcter transitorio y suelen controlarse con antiemticos
SOMNOLENCIA
ESTREIMIENTO
IT
SEQUEDAD DE BOCA
DIAFORESIS
PRURITO
MIOSIS
EUFORIA
ED
SEDACIN
DEPRESION RESPIRATORIA: la cual revierte con el uso de naloxona
5. Duelo
TO
Segn la SECPAL, duelo es el "estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la prdida de una
persona o cosa amada".
Manifestaciones del duelo

Reacciones a nivel fsico: expresadas en sntomas somticos (insomnio, anorexia, astenia, nuseas, vmitos, ahogos, mareos).
Reacciones a nivel emotivo: sentimientos de culpa, temor, rechazo, hostilidad.
C
Reacciones a nivel mental: pensamientos autodestructivos, autorreproches, autoacusacin de negligencia, confusin.

Comportamientos de negacin de la realidad.
Incapacidad para sustituir la prdida.
Incapacidad para centrar el inters en otra cosa que no sea la prdida sufrida.
Tendencia a establecer relaciones de dependencia con las personas que proporcionan ayuda y apoyo.
Aparicin de sintomatologa depresiva: tristeza, llanto, prdida de inters por el mundo, aislamiento, dificultad para concentrarse.
246
| Paciente terminal
Tipos de duelo
TIPOS DE DUELO
Duelo anticipado Duelo inhibido
L
Duelo retardado Duelo desautorizado
Duelo ausente Duelo emergente
Duelo crnico Duelo intensificado
IA
Duelo no resuelto Duelo enmascarado
Etapas del duelo descritas por la Dra. Kubler-Ross
R
ETAPAS DEL DUELO
Negacin Shock emocional
O
Rabia Ira, hostilidad, clera, resentimiento
Negociacin Sentimientos de culpabilidad
Depresin Depresin
Aceptacin Resignacin
IT
Intervenciones de enfermera
ED
Los objetivos principales son:

Ayudar y acompaar al paciente y a la familia en el proceso de duelo.
Adecuado control del dolor y atender las necesidades fsicas del moribundo.
Escuchar siempre al paciente terminal y no renunciar en ningn momento a comunicarse con l.
Es fundamental respetar y facilitar la expresin de las emociones y los pensamientos en torno al proceso.
En la fase de negacin, es importante tolerar y aceptar esta negacin.
Manejo del duelo. Factores que inciden, caractersticas segn la etapa de desarrollo
TO
Existen factores que inciden en el manejo del duelo:

El grado o importancia de la relacin con la persona fallecida.
El apoyo social.
La personalidad.
La confianza y la autoestima.
La manera de afrontar los problemas.
C
La etapa de desarrollo.
El duelo en los nios
El cuidador debe estar preparado para acompaarlo en su emocin, sin tratar de consolarlo antes de que el nio haya elaborado
todo el proceso.
247
Manual CTO
Es bsico que el nio comprenda que la vida sigue.
El duelo en los adolescentes
Los adolescentes valoran mucho que se les d toda la informacin por dura que sea, pues de lo contrario pueden sentirse traicio-
L
nados por los adultos y pensar que les tratan como nios cuando de hecho ya no lo son.
El duelo en los adultos
IA
Hay que apoyar el proceso de adquisicin de habilidades para asumir los cambios que se produzcan, y para terminar, acompaar
al doliente en el adis final que supondr el fin del duelo.
El duelo en los ancianos
R
Un problema fundamental es la percepcin que se suele tener de que los ancianos sern incapaces de hacer frente a la muerte, y
se les tiene que proteger de la informacin y de las emociones. Esto, habitualmente, conduce a que se sientan abatidos y sin apoyo
de los miembros de su familia.
O
El manejo del duelo
Aceptar la realidad de la prdida.
Aceptacin emocional de la prdida.
Adaptacin a los cambios en el medio.
IT
Estabilidad emocional y proseguir con la propia vida.
Atencin despus de la muerte

ED
La atencin al duelo en cuidados paliativos incluye tres periodos:

Antes del fallecimiento.
Durante el proceso de agona.
Despus del fallecimiento.
Cambios despus de la muerte
Enfriamiento cadavrico.
TO
Livideces cadavricas.
Rigidez cadavrica o rigor mortis.
Espasmo cadavrico.
Hipostasis viscerales.
Deshidratacin cadavrica.
Atencin despus de la muerte

C
Poner el cuerpo en posicin supina en la cama con una almohada bajo la cabeza.
La cabeza se mantiene ligeramente elevada para evitar hipostasis sangunea post mortem.
La rigidez cadavrica o endurecimiento del cuerpo despus de la muerte ocurre generalmente poco despus de la
muerte.
Una vez que se ha establecido la rigidez cadavrica, el cuerpo se conserva rgido entre 1 y 6 das.
248
| Paciente terminal
Cuidados enfermeros ante la sintomatologa ms frecuente en un paciente terminal
Las prestaciones bsicas que hay que realizar al paciente en situacin terminal son los cuidados del confort, que incluyen tanto los
cuidados espirituales como los emocionales y las necesidades fisiolgicas.
L
Los problemas ms frecuentes que se van a encontrar son:
La inmovilidad: tanto el dolor como la debilidad son factores que influyen en la movilidad y, a su vez, sta favorece proble-
IA
mas musculoesquelticos, cardiovasculares, respiratorios, metablicos y de la nutricin, en la eliminacin, en la piel e incluso
psicosociales.
Delirium o estado confesional agudo: se define como un trastorno mental agudo o subagudo como resultado de una disfun-
cin cerebral orgnica difusa por alteraciones en el metabolismo cerebral y/o alteraciones especficas de neurotransmisores,
que afecta a la atencin y a la cognicin con una disminucin del nivel de consciencia, agitacin de la actividad psicomotora y
alteracin del ciclo sueo-vigilia.
R
FRMACO DOSIS APROXIMADA VA DE ADMINISTRACIN
Neurolpticos
O
Dosis de inicio: 0,5-5 mg v.o. i.v., i.m., s.c.
Haloperidol
Mantenimiento: 5-20 mg/da v.o., i.v., i.m., s.c.
Clorpromazina 12,5 a 50 mg / 4 o 12 h v.o., i.v., i.m., s.c.
Levopromazina
IT
12,5 a 50 mg / 4 o 8 h oral
Risperidona 0,5 a 1 mg / 8 o 12 h oral
Onlazapina 2,5 a 10 mg /12 o 24 h
Benzodiacepinas
ED
Lorazepan 0,5 a 2 mg / 8 o 12 h oral
Midazolan Dosis de inicio: 5-15 mg s.c., i.v.
Mantenimiento: 15-45 mg/da s.c., i.v., i.c.s.c., i.c.i.v.
Frmacos usados en el delirium
El distrs psicolgico: se define como el estrs desagradable de naturaleza psicolgica, social o espiritual que puede interferir
en la capacidad de reaccin de la persona para hacer frente a cualquier situacin.
Alteraciones en la piel: irritaciones de la piel, lesiones cutneas, lceras de decbito o por presin. El paciente debe estar
limpio y seco en todo momento.
Factores psicosociales: se favorece el estrs que a su vez puede estimular incapacidad para dormir, se puede provocar pro-
TO
blemas de orientacin y percepcin del tiempo y espacio (sobre todo en ancianos), puede existir una disminucin de la moti-
vacin vital.
C
249
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Salud mental
L
IA
No existe una definicin de salud mental que sea aceptada universalmente.
R
Las personas consideradas mentalmente sanas deben poseer las caractersticas de:
Interpretar la realidad con exactitud.
Tener un buen autoconcepto.
Mantener relaciones con los dems.
O
La vida tiene significado para ellos.
Ser creativos y productivos.
Ser capaces de controlar su conducta.
Poder adaptarse a los cambios y a las dificultades.
IT
1. Enfermedad de Alzheimer
ED
La enfermedad de Alzheimer es la demencia degenerativa ms comn, supone aproximadamente el 60% de los casos de demencia.
Se caracteriza por ser de comienzo insidioso y curso progresivo, ms frecuente en mujeres. La edad de comienzo se sita en torno
a los 65 aos, pero se establece un margen amplsimo entre 44-90 aos.
En la enfermedad de Alzheimer se produce una alteracin de la corteza cerebral, de etiologa no muy conocida, aunque se han iden-
tificado factores genticos, metablicos e inmunolgicos que explican algunas manifestaciones histolgicas, bioqumicas y clnicas.
TO
Fases de la enfermedad
FASE CLNICA
Fase primera Existe un deterioro de la memoria reciente, con olvidos y despistes
La orientacin es deficiente y pueden perderse en la calle
Respecto al comportamiento, se producen cambios bruscos del humor, suele aparecer apata, aislamiento
C
y falta de iniciativa
El lenguaje y la comprensin tambin se empobrecen, se hace difcil encontrar la palabra adecuada
La afectacin del sueo es variable
Las actividades de la vida diaria pueden llevarse a cabo con autonoma
Va alterndose la capacidad de juicio, siendo incapaz de resolver nuevas situaciones
Fases de la enfermedad de Alzheimer (contina en la pgina siguiente)
250
| Salud mental
FASE CLNICA
Fase segunda La afectacin de la memoria se extiende a recuerdos lejanos
Se desorienta fcilmente, incluso en su propia casa y no puede precisar el da ni la hora
Puede presentar clera, violencia, miedos injustificados, camina durante horas de un lado para otro
Se produce un enlentecimiento de la comunicacin (le cuesta entender y, tambin, expresarse
L
verbalmente). El vocabulario es cada vez ms pobre, repite frases continuamente. La conversacin
es vaca, repetitiva y afecta a la construccin sintctica
Puede presentar alteraciones del ritmo del sueo, puede estar despierto toda la noche, haciendo ruidos
IA
y dando gritos o con la televisin a todo volumen y dormir durante el da
Aparece imprecisin, coge mal los utensilios de la vida diaria, tiene movimientos lentos, pierde
el equilibrio y cae con facilidad
En las actividades de la vida diaria precisa ayuda en mayor o menor grado, comienza a no saber vestirse
y a emplear el vestido de forma inadecuada
Puede existir cierto grado de inquietud psicomotora y tendencia al vagabundeo
R
Fase tercera Existe alteracin de la memoria reciente y tarda. La memoria est tan deteriorada que llega a no conocer
a las personas y familiares. Conserva la memoria emocional, es decir, reconoce a la persona que le cuida
La orientacin tambin est muy deteriorada
No comprende y tiene un humor imprevisible. Casi siempre aislado, y puede permanecer horas inmvil
O
sin ninguna actividad o realizando la misma tarea. Otras veces vaga sin sentido
El lenguaje puede quedar reducido a monoslabos y automatismos. Repite palabras
No sabe levantarse ni sentarse, le cuesta mucho tragar, no se viste
En las actividades de la vida diaria existe una total dependencia (no pueden comer ni vestirse, etc.),
IT
la incontinencia es total
Fase cuarta El deterioro cognitivo y orgnico va avanzando, llega a estar confinado en silla de ruedas o encamado,
ya que no es posible la deambulacin; aparecen rigideces y contracturas en flexin
Suele permanecer en mutismo o emitir slo monoslabos o emisiones guturales
La muerte suele producirse por infecciones concomitantes
ED
Fases de la enfermedad de Alzheimer (continuacin)
2. Trastornos de ansiedad
Se define la ansiedad como el estado de alerta frente amenazas fsicas o psquicas que hace posible emitir una respuesta para enfren-
tarse o defenderse de esa amenaza.
TO
La ansiedad no es un proceso patolgico, sino que es absolutamente necesario presentarla en cierto grado; es un estmulo que nos
mantiene alerta continuamente. Se transforma en patolgica cuando:
Impide a la persona desarrollar actividades cotidianas.
Produce sentimientos de inseguridad y dificulta las relaciones con los dems y la adaptacin con el entorno.
La clasificacin de este tipo de trastornos se puede repasar en la tabla de la pgina siguiente.

C
3. Trastornos afectivos o del estado de nimo
Es la alteracin del humor bsico, habitualmente recurrente, por exceso (mana) o por defecto (depresin). Se entiende por humor
bsico aquel estado de nimo que, en condiciones normales, flucta dentro de unos lmites aceptables y controlables por el propio
sujeto (eutimia).
251
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Clasicacin de los trastornos de ansiedad
252
| Salud mental
Trastorno depresivo mayor
La depresin es la alteracin del humor bsico por defecto. En caso de que exista motivo desencadenante de la misma, hay una
gran desproporcin entre ste y la tristeza que manifiesta la persona.
L
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
IA
A) Cinco (o ms) de los siguientes sntomas han estado presentes durante el mismo periodo de semanas y representan un cambio
con respecto al funcionamiento previo; al menos uno de los sntomas debe ser nimo deprimido o prdida de inters o de placer:
- nimo deprimido la mayor parte del da, prcticamente todos los das, como lo indican los informes subjetivos; por ejemplo,
se siente triste o son observaciones realizadas por otros. Nota: nios y adolescentes pueden manifestar un nimo irritable
- Notoria disminucin del inters o placer en todas, o prcticamente todas, las actividades la mayor parte del da, casi todos los das
- Prdida de peso significativa sin estar a dieta, o aumento de peso, o disminucin o aumento del apetito casi todos los das.
R
Nota: en nios, considerar la falta del aumento de peso esperado
- Insomnio o hipersomnio prcticamente todos los das
- Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das (observable por otros, no meros sentimientos subjetivos de agitacin
o lentitud)
O
- Fatiga o prdida de energa prcticamente todos los das
- Sensacin de no valer para nada o culpa excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) prcticamente todos
los das (no meros autorreproches o culpabilidad por estar enfermo)
- Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, prcticamente todos los das
- Pensamientos recurrentes sobre la muerte (no slo miedo a morir), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico,
IT
o un intento de suicidio o plan especfico para suicidarse
B) Los sntomas producen un sufrimiento clnicamente significativo o alteracin en el funcionamiento social, laboral o en otras
reas
C) Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de un cuadro mdico general
D) Los sntomas no se justifican por prdidas, es decir, tras la prdida de un ser querido; los sntomas persisten durante ms
ED
de 2 meses o se caracterizan por una notoria alteracin funcional, preocupacin mrbida con desprecio, ideacin suicida,
sntomas psicticos o retraso psicomotor
Criterios para el diagnstico del trastorno depresivo mayor, episodio nico segn el DSM-IV
Trastorno bipolar
La enfermedad bipolar, tambin llamada manaco-depresiva, consiste en una grave desregulacin del humor en la que se alternan
episodios depresivos y episodios manacos, hasta el punto de llegar a requerir la hospitalizacin.
TO
C
253
Manual CTO
TRASTORNO BIPOLAR
A) Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores
B) Presencia (o historia) de, al menos, un episodio hipomanaco
C) No ha habido ningn episodio manaco ni ningn episodio mixto
D) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
L
de la actividad del individuo
Criterios para el diagnstico del trastorno bipolar segn el DSM-IV
IA
TRASTORNO CICLOTMICO
A) Presencia, durante al menos dos aos, de numerosos periodos de sntomas hipomanacos y de sntomas depresivos,
que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En los nios y adolescentes, la duracin debe ser de,
al menos, 1 ao
B) Durante el periodo de ms de dos aos (un ao en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar
R
los sntomas del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses
C) Durante los primeros 2 aos de la alteracin, no ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco
o episodio mixto
D) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga,
un medicamento) o a una enfermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo)
O
E) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
Criterios para el diagnstico del trastorno ciclotmico segn el DSM-IV
IT
Trastorno distmico o distimia
La caracterstica esencial de este trastorno es un estado de nimo crnicamente deprimido durante la mayor parte del da y a lo
ED
largo de la mayora de los das durante un mnimo de 2 aos, con periodos en los que se han sentido bien y otros en los que se han
sentido cansados y deprimidos.
TRASTORNO DISTMICO
Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da, la mayora de los das, manifestado por el sujeto
u observado por los dems, durante al menos dos aos. En los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable,
y la duracin debe ser de, al menos, un ao
Presencia, mientras est deprimido, de dos o ms de los sntomas siguientes:
- Prdida o aumento del apetito
TO
- Insomnio o hipersomnio
- Falta de energa o fatiga
- Baja autoestima
- Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
- Sentimientos de desesperanza
Durante el periodo de dos aos (un ao en nios y adolescentes) de la alteracin, la persona no ha estado sin sntomas
de los criterios A y B durante ms de dos meses seguidos
No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros dos aos de la alteracin (un ao para nios
C
y adolescentes); o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial

Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco, y nunca se han cumplido
los criterios para el trastorno ciclotmico
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a enfermedad mdica
Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
Criterios para el diagnstico del trastorno distmico segn el DSM-IV
254
| Salud mental
4. Trastornos somatomorfos
Las somatizaciones son trastornos que incluyen sntomas fsicos, que sugieren la presencia de una enfermedad mdica, no son
L
intencionales, causan gran malestar y desadaptacin y parece que estn producidos por factores psicolgicos.
IA
R
O
IT
5. Trastornos de la conducta alimentaria
ED
Anorexia nerviosa
ANOREXIA NERVIOSA
Criterios del DSM-IV
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima de un valor normal mnimo para la edad y la talla, con un ndice
de masa corporal (IMC) igual o inferior a 17,5
Miedo intenso a ganar peso o volverse obeso. Como consecuencia:
- Evita tomar alimentos que engordan
- Se autoprovoca vmitos y purgas intestinales
TO
- Realiza un ejercicio excesivo

- Consume frmacos: diurticos, para producir una prdida de lquidos a travs de la orina, y anorexgenos para disminuir
el apetito
Distorsin de la imagen corporal. Se caracteriza por miedo a engordar, verse gordo. Frente a esto, la persona se impone
el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal
Alteracin hormonal que se manifiesta, en la mujer, por amenorrea (prdida de la menstruacin) y en el varn, con prdida
de inters y potencia sexual
Si la enfermedad aparece antes de la pubertad, se retrasarn sus manifestaciones o se detienen, por ejemplo:
C
las mujeres no desarrollan las mamas, no aparece la menstruacin, en los varones persisten los genitales infantiles
Tipos:
Tipo restrictivo: durante el episodio actual de anorexia nerviosa, la persona no recurre regularmente a las conductas
de atracones o purgas, por ejemplo: provocacin del vmito o uso inadecuado de laxantes, diurticos o enemas
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio actual de anorexia nerviosa, la persona recurre regularmente a conductas
de atracones o purgas, por ejemplo: provocacin del vmito o uso inadecuado de laxantes, diurticos o enemas
(Contina en la pgina siguiente)
255
Manual CTO
Criterios del DSM-5

Criterio A. Se centra en los comportamientos, no incluye la palabra negativa en trminos de mantenimiento de peso
Criterio D. Se ha eliminado este criterio. No se puede aplicar a los hombres
Desaparece la expresin rechazo a mantener un peso mnimo. Queda del siguiente modo: restriccin de la ingesta
energtica con relacin a los requerimientos que lleva a una significativa prdida de peso teniendo en cuenta la edad, sexo,
L
etapa de desarrollo y salud fsica
La expresin temor o miedo a ganar peso se matiza: intenso temor a ganar peso o convertirse en obeso, o conducta
persistente que interfiere con la ganancia de peso, incluso estando con un peso significativamente bajo"
IA
Se aconseja que se haga para el episodio en el que el sujeto se encuentre en el momento del tratamiento centrndose
en las conductas llevadas por el mismo en los ltimos 3 meses
(Continuacin)
Bulimia nerviosa
R
BULIMIA NERVIOSA
Criterios del DSM-IV
O
Episodios recurrentes de atracones, caracterizados por:
- Ingestin en periodos cortos de tiempo de grandes cantidades de alimento, que es superior a la que la mayora
de las personas podra comer en un tiempo similar y en circunstancias similares
- Sensacin de falta de control sobre la ingestin de alimentos, producida por no poder parar de comer o controlar
IT
lo que se come o cunto se come, durante el episodio
Conducta compensatoria inapropiada recurrente para evitar ganar peso mediante uno o ms de los siguientes mtodos:
vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos de ayuno, ejercicio excesivo, consumo de diurticos y supresores
del apetito
Presentacin del atracn y las conductas compensatorias inapropiadas, al menos, 2 veces por semana durante 3 meses
ED
La autoevaluacin est influenciada por un miedo morboso a engordar; la persona se fija de forma estricta un dintel
de peso muy inferior a su peso ptimo
Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia, con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos
Tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio actual de bulimia nerviosa, la persona se provoca con regularidad el vmito
o recurre al uso indebido de laxantes, diurticos o enemas
Tipo no purgativo: durante el episodio actual de bulimia nerviosa, la persona se ha servido de otras conductas
compensatorias inapropiadas, como ayuno o ejercicio excesivo, pero no ha recurrido con regularidad a la autoinduccin
del vmito o al uso indebido de laxantes, diurticos o enemas
TO
Criterios del DSM-5

Criterio C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos una vez por
semana durante los ltimos 3 meses.
Se han eliminado los subtipos. Desaparece el subtipo no purgativo.
El tratamiento se centrar en:

C
Control de la dieta y del peso.

Psicolgico: apoyo psicoteraputico al paciente y apoyo y educacin a su familia. Utilizando terapias psicodinmicas,
cognitivo-conductuales y terapia familiar. Adems, en pacientes bulmicas, se ha demostrado eficacia con la terapia
lumnica.
Psicofarmacolgico: antidepresivos, sobre todo los serotoninrgicos, aun en ausencia de sintomatologa depresiva.
256
| Salud mental
6. Prevencin y control ante el riesgo de suicidio
Las estadsticas actuales indican que son ms los hombres que las mujeres los que se suicidan, y que las tentativas son ms habi-
tuales entre las mujeres que entre los hombres.
L
Las tasas ms altas de suicidios se producen en personas de avanzada edad (mayores de 65 aos) y durante los ltimos aos ha
aumentado la incidencia en los jvenes (adolescentes).
IA
Los trastornos psiquitricos que conllevan mayor riesgo de suicidio, y a los que se les asocia ms de los 2/3 tercios de la totalidad
de suicidios consumados, son la depresin mayor y el alcoholismo, en este orden.
Etiologa
R
Las causas ms frecuentes del suicidio son las siguientes:
Depresin.
O
Esquizofrenia crnica.
Alcoholismo y toxicomanas.
Trastornos de personalidad.
Problemas mdicos, sociales, etc.
IT
Actitud ante un paciente suicida
Tomar siempre en serio todas las amenazas suicidas.

ED
Preguntar en pacientes con lesiones, por consumo de alcohol o drogas, o en pacientes depresivos.
Mostrar empata, actitud tranquila y no crtica.
Saber escuchar: no enfrentarnos a su idea suicida.
Tratamiento farmacolgico
Antidepresivos: su respuesta teraputica es retardada.

Benzodiacepinas: son tiles en el tratamiento agudo de la ansiedad y el insomnio.
TO
Neurolpticos.
C
257
Manual CTO
7. Valoracin de las personas con problema de salud mental
EXPRESIN DEL AFECTO
L
Adecuado. El estado emocional coincide con la situacin real
Inadecuado. El tono emocional no est relacionado con las circunstancias inmediatas de la persona
Estable. Es resistente a los cambios rpidos cuando no hay provocacin en el ambiente
IA
Lbil. Denota cambios rpidos en el tono emocional de una persona, que no pueden ser entendidos en el contexto
de la situacin
Elevado. Se refiere a un sentimiento de euforia
Deprimido. Indica sentimientos de abatimiento y tristeza
Hiperreactivo. Adecuado a la situacin, pero desproporcionado respecto al estmulo real
R
Embotado. Respuesta apagada ante la situacin
Aplanado. No da sugerencias visibles de los sentimientos
Expresin del afecto
O
En funcin de las respuestas, Morrison propone otra clasificacin del afecto:
CLASIFICACIN DEL AFECTO

IT
Inadecuada: lbil, pasa de la risa al llanto
Inconsistente: el afecto y el estado de nimo no se corresponden
Placentera: euforia, muestra sentimientos excesivos de bienestar
Exaltacin: muestra felicidad intensa acompaada, a menudo, de expresiones de grandeza
Displacentera: agresin, agitacin, ambivalencia, ansiedad, depresin, miedo, etc.
ED
Clasicacin del afecto en funcin de las respuestas
Sensorio, percepcin y cognicin
Sensorio: incluye informacin sobre la consciencia, la atencin-concentracin, la memoria y la orientacin.

- Consciencia: las principales alteraciones son hipervigilia, letargia, obnubilacin, estupor y coma o muerte cerebral.
- Atencin y concentracin.
- Memoria: se clasifica en las categoras de memoria inmediata, reciente y remota.
TO
- Orientacin (temporoespacial).
Percepcin: las personas con problemas de salud mental pueden tener dificultades para percibir la misma realidad que el
resto de la sociedad.
Pensamiento y lenguaje: los problemas en el contenido tienen que ver con el qu piensa (la idea) la persona y tienen su
mxima expresin patolgica en el delirio, el cual puede tener temticas diferentes.
C
258
| Salud mental
8. Identicacin de problemas ms prevalentes para el paciente

y su familia
L
Impacto y consecuencias de la enfermedad mental sobre la familia
IA
Las consecuencias objetivas suelen ser bsicamente de carcter afectivo. Las ms significativas son:
Aislamiento social.
Alteracin de la rutina diaria.
Deterioro de la economa.
R
Reacciones afectivas de la familia ante la presencia de enfermedad mental
O
Inmediatas:
- Tristeza.
- Vergenza.
- Miedo.
- Irritabilidad.
IT
Reacciones a medio y largo plazo:
- Culpabilidad.
- Sentimiento de prdida.
ED
- Preocupacin por el futuro.

- Inquietud.
TO
C
259
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Urgencias
Tema
L
y emergencias
IA
R
O
1. Urgencia y emergencia
IT
URGENCIA EMERGENCIA
Evolucin Lenta Inmediata
Tratamiento No debe retrasarse ms de 6 h Inmediato
Riesgo vital No inmediato, pero puede presentarlo en breve Inminente
ED
Situaciones sin riesgo vital, pero donde Salvar la vida del enfermo o la funcin
es necesario el diagnstico epidemiolgico de algn rgano o sistema
Diferencia entre urgencia y emergencia
2. Atencin inicial al politraumatizado en Urgencias

TO
Politraumatizado o traumatizado grave es el herido con lesiones orgnicas mltiples, producidas en un mismo accidente y con
repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleven riesgo vital.
C
Tipos de mortalidad traumtica
260
| Urgencias y emergencias
Valoracin y tratamiento inicial del traumatizado grave
Evaluacin primaria
L
A (Airway): permeabilidad de la va area con control cervical bimanual primero y con collarn despus. Apertura de la va
area con elevacin del mentn o desplazamiento de la mandbula hacia delante. Extraccin de cuerpos extraos y cnula
orofarngea.
IA
B (Breathing): asegurar ventilacin y oxigenacin. Comprobacin de la eficacia, administracin de oxgeno. Valorar saturacin
y capnografa. Buscar lesiones torcicas que comprometen gravemente la ventilacin del paciente (vase tabla de Lesiones
torcicas que comprometen gravemente la ventilacin del paciente) .
C (Circulation): control de hemorragias y circulacin. Canalizar 2 VVP y/o central. Administrar cristaloides. Monitorizacin car-
daca y de la TA. Comprobar la aparicin de shock hipovolmico, reflejado en la tabla Clasificacin del shock hipovolmico segn
el American College of Surgeons.
R
D (Disability): valoracin neurolgica de la escala de Glasgow y de las pupilas. Valorar lesin medular y signos de hipertensin
intracraneal.
E (Exposure): exposicin evitando la hipotermia. Colocacin de SV (NUNCA en sospecha de rotura uretral, sangre en meato,
hematoma escrotal o desplazamiento prosttico) y SNG (en fractura de base de crneo, epistaxis o fractura de huesos propios,
O
se realiza va orogstrica).
DESCRIPCIN TRATAMIENTO
Neumotrax
IT
Paso del aire mediante efecto valvular al espacio Drenaje inmediato, sin esperar a radiologa,
a tensin pleural colapsando el pulmn y produciendo insertando angiocatter n. 14 en el 2. espacio
compromiso hemodinmico intercostal, en lnea medioclavicular conectado
Se agrava con la ventilacin mecnica: descartarlo a vlvula de Heimlich
antes de aplicarla Drenaje posterior mediante tubo de trax
ED
Insuficiencia respiratoria severa con signos de shock, en 4-5. espacio intercostal, lnea axilar media,
desviacin contralateral de la trquea, asimetra conectado a una unidad de drenaje torcico
en la ventilacin, silencio absoluto en la auscultacin,
hipertimpanismo a la percusin por enfisema
subcutneo e ingurgitacin yugular (si no hay
hipovolemia)
Neumotrax Por heridas penetrantes torcicas Ocluir la herida con apsito lubricado
abierto Las alteraciones fisiopatolgicas dependen con vaselina, fijndolo por 3 de sus lados
del tamao del orificio; si la apertura es 2/3 para permitir la salida de aire durante
del dimetro de la trquea, puede dar origen la espiracin
TO
a un neumotrax a tensin Apsito de Asherman con vlvula

Insuficiencia respiratoria severa con signos de shock unidireccional de Heimlich
Trax inestable Fracturas costales en 2 o ms puntos de 3 o ms Oxigenacin y analgesia en casos leves
con contusin costillas contiguas, producindose inestabilidad Ventilacin mecnica en los graves
pulmonar de un segmento de la caja torcica, con movimientos
respiratorios paradjicos
Contusin pulmonar severa con insuficiencia
respiratoria
C
Hemotrax Acumulacin de sangre en el espacio pleural mayor Adecuada ventilacin y reposicin de volumen
masivo de 1.500 ml Drenaje mediante tubo torcico
Signos de shock con insuficiencia respiratoria; en 5. espacio intercostal, lnea anterior axilar
ausencia de ruidos respiratorios y matidez media, conectado a una unidad de drenaje
a la percusin en el hemitrax afectado torcico
Lesiones torcicas que comprometen gravemente la ventilacin del paciente
261
Manual CTO
CLASE I II III IV
Volemia perdida < 15% 15-30% 30-40% > 40%
750 ml 800-1.500 ml 1.500-2.000 ml > 2.000 ml
FC Adulto < 100 100-120 > 120 > 140
L
(lpm)
Nio < 120 120-140 140-160 > 160
Lactante < 140 140-160 160-180 > 180
IA
Pulso Normal Disminuido Disminuido Ausente
TAS Normal Normal Baja Muy baja
Relleno capilar Normal >2s >2s Casi indetectable
FR Adulto 14-20 20-30 30-35 > 35
(rpm)
> 50 o
R
Nio 20-30 30-40 40-50
Lactante 30-40 40-50 50-60 > 60 o
Piel Normal Plida Plida Cetrina
O
Nivel de consciencia Alerta Agitado Confuso Somnoliento,
inconsciente
Clasicacin del shock hipovolmico segn el American College of Surgeons
Valoracin secundaria
IT
Anamnesis completa.
Cabeza y cara. Buscar contusiones, quemaduras, hematomas en anteojos, cuero cabelludo. Valorar visin, conductos auditivos
y fosas nasales.
Cuello. Ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, soplos carotdeos. Palpar apfisis espinosas cervicales.
ED
Trax. Palpar costillas y esternn. Realizar auscultacin.

Abdomen:
- Sospechar SIEMPRE traumatismo abdominal ante hipotensin de etiologa no clara y valorar riesgo de shock hipovolmico
y necesidad quirrgica.
- Si hay lesiones por debajo de la 5. costilla, sospechar sangrado intraabdominal con lesin heptica o esplnica.
- Si evisceracin, cubrir las vsceras con apsito estril empapado en suero salino.
Pelvis y genitales. Valorar fractura del anillo pelviano, genitales y tacto rectal y vaginal.
Extremidades. Buscar deformidades, crepitaciones y pulsos distales. Alinear e inmovilizar fracturas.
Exploracin de la espalda. Girar al paciente para colocarle en decbito lateral en bloque con control cervical.
TO
Tratamiento denitivo
Traumatismo craneoenceflico (TCE): en la hipertensin intracraneal aparece cefalea, somnolencia, vmitos, descenso en la
puntuacin de GCS de 2 o ms puntos, pupila unilateral lenta o arreactiva, hemipleja o hemiparesia, trada de Cushing (hiper-
tensin, bradicardia y bradipnea); ser necesario realizar drenaje ventricular, hiperventilacin moderada y administrar manitol
0,5-1g/kg en 5 min.
Traumatismo raquimedular: si aparece lesin medular, administrar metilprednisolona 30 mg/kg i.v. en bolo y una perfusin
C
de 5,3 mg/kg/h durante 23 h si el paciente es asistido en las tres primeras horas.

Traumatismo torcico: optimizar la ventilacin y tratar el shock hipovolmico.
Traumatismo abdominal: tratamiento del shock y ciruga.
262
3. Quemados
Quemadura: lesin causada en los tejidos por el calor (ms de 45 C), la electricidad, los custicos qumicos, las radiaciones
L
y el fro.
IA
R
O
IT
ED
Clasicacin de las quemaduras

TO
C
Regla de los 9 o de Wallace en el adulto
263
Manual CTO
Actuacin en pacientes
quemados
Recuerda
L
La reposicin del volumen per-
dido se hace con Ringer lactato
IA
(RL):
500 ml en los primeros 30 mi-
nutos.
Frmula de Parkland (si la SCQ
es mayor del 50%, se calcula
como si fuera el 50):
R
4 ml RL x %SCQ x kg peso
La mitad en las primeras 8 h,
O
y la otra mitad en las 16 h si-
guientes.
Aadir las prdidas basales.
IT
Actuacin en pacientes quemados
4. Shock
ED
Es la incapacidad aguda para mantener una perfusin tisular adecuada por mala distribucin del flujo sanguneo y/o inadecuada
utilizacin del oxgeno por parte de los tejidos.
TO
C
Tipos de shock
264
Criterios diagnsticos del shock

Paciente que impresiona de gravedad o presenta un nivel de consciencia alterado.
Frecuencia cardaca > 100 lpm.
Frecuencia respiratoria > 22 rpm o PaCO2 < 32 mmHg.
L
Dficit de bases en gasometra arterial < -5 mEq/l y aumento del lactato > 4 mmol/l.
Diuresis < 0,5 ml/kg/h.
Hipotensin arterial mantenida ms de 20 min.
IA
Los cuidados irn encaminados a mantener el flujo de sangre en rin, hgado, SNC, pulmones y corazn, con una TA media
mayor de 60 mmHg y una adecuada oxigenacin tisular para conseguir una PaO2 > 60 mmHg. Es necesario mantener la PVC
entre 8-12 cmH2O y una diuresis > 1 ml/kg/h. Para ello es preciso administrar O2 a alto flujo, cristaloides y frmacos vaso-
activos.
R
RANGO DOSIS DILUCIN ACCIONES EFECTOS ADVERSOS
Dopamina 5-20 g/kg/min 200 mg + 250 ml SSF o DX Mejora la funcin Taquicardia
O
5% sistlica y arritmogenicidad
Noradrenalina 0,05-0,5 g/kg/min 10 mg + 250 ml DX 5% Mejora GC Bradicardia,
vasoconstriccin renal
Adrenalina 0,05-0,4 g/kg/min 9 mg + 250 ml DX 5% En shock anafilctico Contraindicada
IT en el shock sptico
Dobutamina 5-20 g/kg/min 250 mg + 250 ml DX 5% Asociada a dopamina; Vasodilatacin perifrica
si est sola
es insuficiente
Uso de drogas inotrpicas positivas en el shock
ED
5. Manejo del paciente intoxicado
1. Realizar evaluacin inicial y medidas de soporte vital. Es necesario identificar el txico y para ello nos apoyamos en la clnica
de los sndromes toxicolgicos.
2. Prevenir la absorcin del txico:
- Va parenteral: aplicar fro local o torniquete proximal a la zona de inoculacin.
TO
- Va respiratoria: O2 a alta concentracin.

- Va conjuntival u oftlmica: lavar el ojo con SSF.
- Va cutnea: lavar la zona afectada con agua y jabn.
- Va digestiva:
Vaciado gstrico con jarabe de ipecacuana o lavado gstrico. NO en nivel de consciencia, intoxicacin por custicos o
derivados del petrleo, menores de 6 meses o cuando existen lesiones esofgicas.
Carbn activado. NO en sales de litio o hierro, etanol, metanol, etilenglicol y custicos.
C
3. Contrarrestar la accin txica con antagonistas o antdotos. Recuerda que es importante conocer los txicos ms habituales y
sus respectivos antdotos.
4. Favorecer la eliminacin del txico absorbido por va pulmonar con O2, por va heptica o por va renal con diuresis forzada.
Tambin puede ser necesaria la eliminacin extrarrenal.
265
Manual CTO
6. Asistencia
al parto urgente
L
Es necesario valorar al feto y a la madre.
Feto: utilizar las 4 maniobras de
IA
Leopold buscando la esttica fetal y la
monitorizacin fetal para comprobar la
frecuencia cardaca y las contracciones
uterinas.
Madre: valorar el estado general, la di-
nmica de las contracciones, y realizar
R
una exploracin vaginal para valorar el
borramiento y la dilatacin del cuello
uterino.
Valoracin de la esttica fetal
O
Actuacin en un parto de urgencias
Comprobar que la cabeza fetal desciende con cada contraccin y retrocede ligeramente entre ellas hasta que se ve el cuero
cabelludo fetal en el introito vaginal, protegiendo la parte inferior del perin (ano y esfnter anal).

IT
En cuanto asome la cabeza, se colocar una mano con los dedos extendidos sobre el vrtice para facilitar su extensin normal
y con la otra mano se sujetar la barbilla.
Cuando la cabeza est coronando, se le dir a la madre que no empuje y que realice respiraciones rpidamente por la nariz
como si estuviera jadeando.
El nio rota rpidamente hacia uno de los muslos maternos y se explora el cuello para ver el cordn umbilical, retirndolo si
ED
es necesario.
Despus, colocar las manos a ambos lados de la cabeza del nio y con suave traccin hacia abajo se libera primero el hombro
anterior y luego posterior, con lo que el resto del cuerpo sale sin necesidad de hacer ninguna maniobra especial.
Se corta el cordn 1-2 minutos despus, colocando una pinza de cordn a 2 cm del abdomen fetal.
Durante el alumbramiento se produce el desprendimiento de la placenta, que comienza con la expulsin sbita de sangre
oscura, aparicin de contracciones y sensacin de peso en la vagina, con cambios en la forma, tamao y consistencia del tero
y con el alargamiento del cordn umbilical desde la vagina.
Cuando ya ha sido expulsada, recuerda que es necesario realizar una revisin de la placenta y del cordn.
TO
7. Actuacin en hipotermia
La hipotermia puede ser:

1. Rpida o crioplesia, por cada en agua fra o helada.
2. Lenta: enfriamiento progresivo.
C
- 34-35 C: piel plida, fra y seca, aparecen escalofros.

- < 34 C: amnesia, disartria, calambres musculares y convulsiones.
- 32 C: rigideces musculares, inconsciencia, disnea, onda J de Osborn en complejo QRS, arritmias.
- 30 C: FA, TA < 50 mmHg, bradipnea e hipoventilacin.
- 28 C: coma, congestin pulmonar, FV y PCR.
266
L
IA
Onda J de Osborn
R
Recuerda
Estos pacientes precisan maniobras de recalentamiento externo pasivo o activo, o recalentamiento interno activo.
8. Soporte vital
O
IT
RCP bsica
ED
TO
C
Secuencia de RCP bsica en adulto Secuencia de RCP bsica peditrica
267
Manual CTO
Obstruccin de la va area (OVACE)
L
IA
R
Secuencia de tratamiento de la OVACE
RCP avanzada
O
IT
ED
TO
C
Algoritmo universal de SVA en adultos
268
9. Sistemas de triaje
El sistema espaol de triaje hospitalario es una forma de triaje estructurado que consta de cinco niveles de clasificacin:
L
Nivel I: resucitacin. Se reserva para situaciones con riesgo vital. Actuacin inmediata. PCR, coma.
Nivel II: emergencia. Situaciones de riesgo vital previsible, cuya resolucin es tiempo-dependiente. Actuacin en 2 minutos.
IAM, ictus.
IA
Nivel III: urgencia. Situaciones de urgencia de potencial riesgo vital. Actuacin en 45 minutos. Fiebre, fracturas.
Nivel IV: menos urgente. Situaciones de menor urgencia, complejas, pero sin riesgo vital potencial. Actuacin en 2 h. Dolor
o trauma menor.
Nivel V: no urgente. Situaciones que permiten una demora en la atencin. Actuacin demorada. Catarros, asuntos administrativos.
El sistema de triaje en catstrofes o en mltiples vctimas est basado en los mtodos SHORT o START, que tienen como objetivo
R
salvar al mayor nmero posible de vctimas.
Con el mtodo SHORT, el triaje se hace en respuesta a la valoracin realizada con preguntas fciles de recordar. Si la respuesta es
NO, se pasa a la siguiente:
O
1. Sale caminando? S: verde.
2. Habla sin dificultad? S: amarillo.
3. Obedece rdenes sencillas? S: amarillo.
4. Respira? S: rojo. Si no respira: NEGRO.
5. Taponar heridas SIEMPRE.
IT
El mtodo START (Simple Triage and Rapid Treatment) es el mtodo ms extendido. Vase la siguiente tabla:
ED
TO
C
Mtodo START de triaje (Simple Triage And Rapid Treatment)
269
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Farmacologa
L
IA
Ley 25/1990 del Medicamento.
Ley de garantas y uso racional del medicamento y productos sanitarios (29 junio 2006).
R
MEDICAMENTO es toda sustancia medicinal y sus asociaciones o combinaciones destinadas a su utilizacin en las personas o en
los animales, que se presente dotado de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias o
para afectar a funciones corporales o al estado mental.
Medicamentos extranjeros.
O
Medicamentos en ensayo clnico.
Medicamentos de uso compasivo.
Medicamentos hurfanos.
Estupefacientes y psictropos.
Medicamentos de uso restringido.
IT
Medicamentos biolgicos: vacunas, hemoderivados.
Radiofrmacos.
Gases medicinales (oxgeno, nitrgeno, protxido de nitrgeno, xido ntrico).
ED
1. Farmacocintica. LADME
Estudia el movimiento de los medicamentos en el organismo: absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin.

TO
C
270
| Farmacologa
Absorcin
Es el paso a travs de las membranas biolgicas por:

Difusin pasiva: medio utilizado por la mayora de los frmacos. Se produce a favor de un gradiente de concentracin y sin
L
gasto energtico. El frmaco debe encontrarse no ionizado (la fraccin ionizada es poco liposoluble). El grado de ionizacin
depende del carcter cido o bsico que tenga el frmaco (pKa de frmaco). El pKa es el valor de pH al cual el 50% del frmaco
est ionizado, y determina el lugar de absorcin de los frmacos segn el pH del medio.
IA
Difusin a travs de poros: sustancias con bajo peso molecular.
Transporte mediado por transportadores: naturaleza proteica que capta el frmaco a un lado de la membrana y lo traslada
al otro lado. Una de las protenas ms importantes en el transporte es la glucoprotena P.
R
O
IT
ED
TO
Distribucin corporal
C
Distribucin
Es el transporte del frmaco por la sangre y su penetracin en los tejidos. El volumen de distribucin aparente es el cociente entre
la cantidad de frmaco administrada y la concentracin alcanzada en plasma.
271
Manual CTO
Eliminacin: metabolismo y excrecin
Las sustancias hidrosolubles pueden eliminarse sin sufrir transformacin, mientras que otras sustancias requieren ser transforma-
das y metabolizadas para ser eliminadas. El hgado es el principal tejido metabolizador, mientras que el rin es el principal tejido
L
eliminador del organismo.
La vida media de eliminacin es lo que tarda la concentracin plasmtica del frmaco en reducirse a la mitad.
IA
Metabolismo
El metabolismo de un frmaco tiene lugar en el hgado mediante reacciones de oxidacin, reduccin, hidrlisis o conjugacin. En
general, se desarrolla en dos fases o etapas:
Reacciones de fase I: son reacciones de oxidacin, reduccin e hidrlisis que se convierten en ms polares y ms hidrosolu-
R
bles. Las de oxidacin son las ms frecuentes, con un sistema oxidativo de microsomas hepticos a travs del citocromo P-450.
O
IT
ED
TO
Reacciones de fase II: son reacciones de conjugacin en las que el frmaco procedente de la fase I se acopla a un sustrato, con
lo que aumenta de tamao y puede eliminarse. Requieren aporte de energa y pueden intervenir diversas sustancias.
La siguiente tabla recoge algunos factores que pueden modificar el metabolismo.
FACTORES FISIOLGICOS FACTORES FARMACOLGICOS FACTORES PATOLGICOS

Raza Interacciones Enfermedades hepticas
C
Edad Inductores enzimticos Enfermedades

cardiovasculares
Sexo Inhibidores enzimticos Enfermedades digestivas
Dieta Enfermedades renales
Enfermedades endocrinas
Factores que pueden modicar el metabolismo
272
| Farmacologa
Excrecin
Es el paso de los frmacos o de sus metabolismos desde el interior del organismo al exterior. La principal va de excrecin es la
orina; otras son el aire, la bilis, la saliva, las heces, el sudor o la leche.
Eliminacin renal: los procesos implicados en el paso de los frmacos a la orina son fundamentalmente la filtracin glomeru-
L
lar, la secrecin tubular y la reabsorcin tubular.
Por filtracin glomerular pasan a la orina todos los frmacos disueltos en el plasma que se encuentren en forma libre y con un
IA
peso molecular inferior a los 70.000 D.
La secrecin tubular puede llevarse a cabo de forma pasiva o mediante transporte activo.
Por ltimo, mediante la reabsorcin tubular, los frmacos que se hayan filtrado o secretado previamente a los tbulos renales
pueden ser reabsorbidos, volviendo as a la circulacin sistmica.
R
Otras vas de eliminacin:
O
VA DE EXCRECIN CARACTERSTICAS
Biliar Segunda va en importancia despus de la renal. Generalmente
para frmacos de peso molecular alto
Pulmonar Importante para algunos frmacos como anestsicos inhalados
Leche materna
IT
Hay que tenerla en cuenta en madres en periodo de lactancia
Saliva Cuantitativamente poco importante
Sudor Cuantitativamente poco importante
Lgrimas Cuantitativamente poco importante
ED
Caractersticas principales de otras vas de eliminacin
2. Farmacodinmica
Se define como la relacin que existe entre la concentracin plasmtica y su efecto, en definitiva lo que el frmaco hace en el or-
ganismo. Los factores que pueden influir en la farmacodinmica y originar respuestas diferentes con la misma concentracin son:
TO
Edad: los pacientes ancianos necesitan menos dosis que los jvenes, se puede atribuir a variaciones farmacocinticas (altera-
ciones en el contenido graso, en la masa muscular, disminucin del gasto cardaco, o bien en la fisiologa de los rganos en-
cargados del metabolismo o biotransformacin). Los neonatos, en comparacin con los nios, necesitan dosis muy inferiores,
debido, adems de a las modificaciones en la farmacocintica, a la inmadurez de los sistemas biolgicos en el SNC y de los
enzimticos encargados del metabolismo.
Sexo: la respuesta a los opiceos en los hombres es distinta a la de las mujeres; en stas, sus receptores kappa producen una
mayor analgesia y la depresin respiratoria con morfina es de mayor intensidad. El componente hormonal tambin puede influir.
Enfermedades: las hepatopatas o insuficiencias renales alteran el metabolismo y, por tanto, las concentraciones plasmticas
C
de los frmacos.
Interacciones farmacolgicas: una interaccin ocurre cuando un frmaco altera la intensidad o los efectos de otro, de manera
que ocasione o potencie efectos secundarios o reacciones adversas. Por ejemplo, la administracin conjunta de ketamina y
teofilina puede producir convulsiones.
Variaciones interindividuales: las variaciones en la respuesta a los frmacos estn originadas en ocasiones por alteraciones
en la gentica de los individuos, que dan lugar a distintos grados de metabolizacin y que pueden tener importantes conse-
cuencias clnicas.
273
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
3. Clasicacin de los frmacos
ED
Frmacos que actan sobre el sistema nervioso autnomo (SNA)
El SNA se compone del sistema nervioso simptico (SNS) y del sistema nervioso parasimptico (SNP). Los frmacos que actan en
el SNA pueden ser estimulantes (agonistas) o bloqueantes (antagonistas).
SIMPTICO PARASIMPTICO
Mdula D1-L2 S2-S4
Neurotransmisores ACETILCOLINA (fibras PREGANGLIONARES) ACETILCOLINA (PREGANGLIONAR)
TO
NORADRENALINA (fibras POSGANGLIONARES ACETILCOLINA (POSGANGLIONAR)

salvo en glndulas sudorpadas y tono de los
vasos musculares en que liberan acetilcolina)
Ojos Midriasis ( 1) Miosis y acomodacin de la visin cercana
Corazn Incremento FC Disminucin FC
Mayor excitabilidad y rapidez de conduccin Menor contractilidad
Mayor fuerza de contraccin
Bronquios Broncodilatacin Broncoconstriccin
C
Aparato digestivo Contraccin de esfnteres Relajacin de esfnteres (favorece el trnsito

y la digestin)
Aumenta el tono
Aumenta la motilidad
Vejiga Retencin urinaria Vaciamiento (PARAmear --- PARAsimptico)
Otros Activa la glucogenlisis y la liplisis Estimulacin de todas las secreciones (lacrimal,
Inhibe la insulina salival, intestinal)
274
| Farmacologa
L
IA
Una manera fcil de recordar las funciones del sistema simptico y parasimptico es imaginar una gacela perseguida por un depre-
R
dador. La gacela, activando su sistema simptico, dilata sus pupilas (tiene que estar alerta y vigilar el peligro), abre sus bronquios
para llevar ms oxgeno a los msculos, cuyos vasos tambin se dilatan para recibir ms sangre y glucosa, fruto de la glucogenlisis
activada. De nada le sirve hacer la digestin u orinar en estos momentos en los que su vida corre grave peligro y, por ello, contrae
los esfnteres vesicales (retencin urinaria) e intestinales. Evidentemente, el corazn, a toda mquina, incrementa su fuerza y fre-
O
cuencia de latido para ayudar a los msculos en su huida.
Frmacos estimulantes del sistema nervioso simptico
AGENTES ANTICOLINRGICOS
IT INDICACIONES EFECTOS OBSERVADOS Y EFECTOS SECUNDARIOS
Atropina Braquicardia Sequedad bucal
(receptor muscarnico) IAM Visin borrosa
Broncoespasmo Arritmias, taquicardia
ED
AGONISTAS ADRENRGICOS INDICACIONES EFECTOS OBSERVADOS Y EFECTOS SECUNDARIOS

Adrenalina ( y ) Anafilaxia Aumento de la TA
Parada cardaca Aumento de la frecuencia cardaca
Noradrenalina () Shock cardigeno Necrosis por extravasacin
Hipotensin grave Efecto rebote
Salbutamol (2) Asma y EPOC (broncoconstriccin) Temblor, taquicardia e hiperglucemia
Dopamina (D1, D2) Estados de bajo volumen Taquicardia, angina, hipertensin
y deterioro de la funcin cardaca Cefalea
TO
Nuseas y vmitos
Frmacos bloqueantes del sistema nervioso simptico
GRUPO SUBGRUPO EJEMPLOS DE FRMACOS

Agonistas y Adrenalina, noradrenalina (slo 1)
Agonistas Agonistas 1 Metoxamina, fenilefrina , etilefrina, cirazolina (provocan vasoconstruccin intensa)
C
Agonistas 2 Clonidina, guanabenz, guanfacina (provocan hipotensin)

Agonistas Inespecfico Isoprenalina Nivel cardiovascular: provoca subida frecuencia cardaca
Nivel vascular: provoca vasodilatacin
Agonistas 1 Dobutamina, prenaterol, doxaminol (provocan vasodilatacin)
Agonistas 2 Salbutamol, salmeterol, terbutalina, rimiterol, ritodrina (provocan broncodilatacin)
Resumen general de los frmacos simpaticomimticos
275
Manual CTO
ACCIONES MEDIADAS POR EL S. SIMPTICO-ADRENRGICO

Receptores: 1 y 2; 1 y 2
Noradrenalina, adrenalina, isoprenalina
Taquicardia, contractilidad. Aumento gasto cardaco
L
Broncodilatacin
Midriasis
Vasoconstriccin. HTA
IA
Inhibicin digestin
Glucogenlisis, gluconeognesis: hiperglucemia
Liplisis
R
O
IT
ED
Efectos producidos por el bloqueo de receptores y

TO
C
276
| Farmacologa
L
IA
R
O
Deben valorarse en pacientes con TAS > 100 mmHg; estn contraindicados si FC < 60 lpm, en pacientes con claudicacin intermi-
tente y en pacientes asmticos (especialmente los no cardioselectivos).
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS -BLOQUEANTES

Hipertensin arterial
IT
Profilaxis de la muerte postinfarto: propranolol
Insuficiencia cardaca: carvedilol
Arritmias cardacas
ED
Profilaxis de angina de pecho
Varices esofgicas sangrantes
Profilaxis de la migraa
Hipertiroidismo
Ansiedad "pnico de escena"
Glaucoma de ngulo abierto: timolol
CONSIDERACIONES GENERALES EN LA ADMINISTRACIN DE M. CARDIOVASCULARES

TO
Evitar mezclas mltiples; si son necesarias, comprobar compatibilidad y estabilidad

Vigilar TA y ritmo cardaco
Vigilar FC, ECG y diuresis
Administrar con bomba (aleudrina, dopamina, dobutamina, nitroprusiato)
Observar trastornos del SNC (entumecimiento de labios, lengua, temblores, visin borrosa,
mareos...)
Retirada paulatina
Vigilar hipoglucemia (propranolol)
C
Controlar N ureico, creatinina srica (digoxina)
277
Manual CTO
Frmacos estimulantes del SNP. Agonistas colinrgicos
De accin directa: acetilcolina, carbacol, pilocarpina.

Indirecta: inhibidores de la acetilcolinesterasa (fisostigmina, neostigmina, tacrina, donepezilo).
L
Sus efectos son semejantes a la estimulacin colinrgica o parasimptica:
Disminucin FC.
Sudoracin.
IA
Aumento secrecin glandular.
Broncoconstriccin.
Vasodilatacin perifrica.
Frmacos inhibidores del SNP. Antagonistas colinrgicos
R
Atropina y escopolamina
Taquicardia Tratamiento bradiarritmias graves. Atropina
O
Bloqueo auriculoventricular completo, antes de la colocacin
del marcapasos
Bloquear efectos muscarnicos de las anticolinesterasas
EFECTOS CARDIOVASCULARES en tto. miastenia gravis y descurarizacin (neutralizacin
de los relajantes musculares no despolarizantes)
IT Anestesia
Automatismo y excitabilidad miocrdica en asistolia y fibrilacin ventricular
Broncodilatacin. Bromuro de ipratropio: tto. del broncoespasmo en pacientes
EFECTOS RESPIRATORIOS asmticos y bronconeumpatas crnicos
ED
Disminucin de la secrecin bronquial
Espasmolticos por disminucin motilidad intestinal y va biliar
EFECTOS DIGESTIVOS Y URINARIOS Disminucin del vaciamiento gstrico
Disminucin del tono ureteral: clico renal
Midriasis y parlisis de la acomodacin, visin borrosa y fotofobia
EFECTOS OCULARES
Aumento de la presin intraocular. Contraindicacin en glaucoma
Disminucin de la actividad colinrgica de los centros extrapiramidales
EFECTOS SOBRE EL SNC Escopolamina, produce somnolencia y sedacin
Accin antiemtica y antimareo
TO
Reduccin de la produccin de secreciones farngeas, respiratorias, digestivas,

sudor y saliva
OTROS EFECTOS ADVERSOS Sequedad de boca
Si dosis altas, piel caliente, enrojecida y seca; hipertermia por inhibicin
de la sudoracin. Excitacin, alucinaciones y delirio
Anestsicos locales
C
Bloquean los canales de sodio, originando un bloqueo en la despolarizacin y en la conduccin nerviosa.

Se clasifican en funcin de su estructura qumica en steres y amidas.
Se pueden asociar a vasoconstrictores para aumentar su duracin de accin y reducir su paso a circulacin, reduciendo sus
efectos adversos.
278
| Farmacologa
TIPO STER TIPO AMIDA

Cocana Lidocana
Procana Mepivacana
Tetracana Bupivacana
Benzocana Etidocana
L
Prilocarpina
Ropivacana
Frmacos anestsicos locales
IA
SISTEMA NERVIOSO Efecto doble y contrapuesto: en un primer momento, estimulacin; posteriormente, depresin
CENTRAL
SISTEMA Sobre el miocardio: disminuyen la excitabilidad, la conduccin y la fuerza de contraccin
R
CARDIOVASCULAR Sobre los vasos: vasodilatacin arterial. Cada de la presin arterial: colapso cardiovascular
Relajacin de musculatura lisa intestinal, vascular y bronquial. En anestesia epidural, bloqueo
MSCULO LISO
del sistema nervioso simptico con aumento del tono en la musculatura gastrointestinal
Principales efectos de los anestsicos locales
O
Frmacos que actan en el SNC
Frmacos antidepresivos
IT
Inhiben la reabsorcin de noradrenalina, serotonina y dopamina en la sinapsis.
Tricclicos: amitriptilina, imipramina.
- Efectos secundarios: sequedad de boca, estreimiento, dificultad en la miccin y visin borrosa. Si dosis altas: casos gra-
ED
ves de depresin, somnolencia, taquicardia, arritmias e hipotensin ortosttica, temblor, ataxia, estados de confusin, al-
teraciones hepticas y leucopenia.
- Primer signo de mejora: recuperacin del apetitio y sueo.
- Efecto antidepresivo: 2-4 semanas.
- Contraindicados en cardiopata isqumica, mana, epilepsia y hepatopatas graves.
- Toxicidad en caso de suicidio: depresin del estado de consciencia, coma, hipoventilacin, arritmias diversas y convulsio-
nes. Tratamiento -bloqueante, prostigmina, benzodiacepina si convulsiones y bicarbonato sdico i.v.
ACCIN ANALGSICA
TO
Empleado en dolor neurgeno: amitriptilina, comipramina, tripramina

ACCIN ANTICOLINRGICA
Efectos adversos atropnicos: sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento, midriasis
ACCIN ANTIHISTAMNICA
Efectos cardacos: bloqueo de receptores -1(hipotensin y palpitaciones)
C
Otros: mirtazapina, trazodona.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram.
- Efectos secundarios: somnolencia, nuseas, cefalea, temblor y astenia.
- tiles en ancianos y enfermos cardacos.
- Tambin tiles en trastornos obsesivo-compulsivos y bulimia.
279
Manual CTO
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: venlafaxina, mirtazapina y nefazodona.

Inhibidores de la MAO: moclobemida, brofaromina.
- Efecto teraputico: entre 1-3 semanas.
- Efectos txicos: alteraciones hepticas, hipotensin ortosttica, insomnio, sequedad de boca, estreimiento e impotencia.
- No se pueden asociar tricclicos, alcohol, hipnticos, analgsicos.
L
- No ingerir junto a alimentos con tiramina (sustancia estimulante de la liberacin de la noradrenalina en las terminales
adrenrgicas). No dar durante el tratamiento y hasta 2 semanas despus de terminarlo.
- Pueden producir agitacin y agresividad.
IA
Recuerda
Todos los AD son igualmente efectivos Se deben tomar al menos 6-9 meses
La mayora provocan efectos adversos Los AD no producen adiccin
R
Se deben tomar a la misma hora Si se interrumpen bruscamente, producen sndrome
La respuesta es retardada (4-6 semanas) de retirada
O
Frmacos para la inamacin, el dolor y los procesos alrgicos
Antiinamatorios no esteroideos (AINE)

IT
GRUPO SUBGRUPO FRMACOS
cidos Saliclico cido acetilsaliclico
ED
Enlico Metamizol, piroxicam, oxicam

Actico Indometacina, ketocloraco, diclofenaco
Propinico Naproxeno, ibuprofeno
Antranlico cido menfenmico
Nicotnico Clonixina
No cidos Sulfoanilidas Nimesulida
Alcalonas Namubetona
Paraaminofenoles Paracetamol
TO
Frmacos antiinamatorios no esteroideos
Aparato digestivo Nuseas, diarrea, dolor abdominal

lcera gstrica, perforacin
Hemorragia digestiva
Rin Retencin de sodio y agua
Edema, empeoramiento de la funcin renal
C
Disminucin de la eficacia de diurticos, antihipertensores

y de la excrecin de cido rico
Plaquetas Inhibicin de la activacin de plaquetas
Aumento del riesgo de hemorragias
Propensin a la aparicin de hematomas
Reacciones adversas ms frecuentes de los AINE (contina en la pgina siguiente)
280
| Farmacologa
Sistema nervioso central Mareos, vrtigo, confusin

Depresin
Cefalgia
Hipersensibilidad Rinitis vasomotora
Edema angioneurtico
L
Asma, urticaria, hipotensin, shock anafilctico
Reacciones adversas ms frecuentes de los AINE (continuacin)
IA
Opiceos
GRUPO FRMACOS
R
Agonistas puros Morfina, fentanilo, codena, dihidrocodena, dextropropoxifeno,
oxicodona, meperidina, petidina, metadona, tramadol
Agonista parcial Buprenorfina
Agonistas/antagonistas Nalbufina, butorfanol, pentazocina, dezocina, etorfina
O
Antagonista Naloxona
Frmacos opiceos
IT
ED
Principales acciones de la morna: efectos

TO
Glucocorticoides
Poseen funciones metablicas de grasas y minerales. Regulan la funcin de diversos rganos y sistemas, tales como: cardiovascu-
lar, renal, inmunitario y nervioso.
Funcin metablica: favorecen la neoglucognesis, disminuyen la actividad de la insulina.
Funcin metabolismo de protenas: controlan la velocidad de sntesis, provocan su fragmentacin en aminocidos.
Mejoran la capacidad para resistir estmulos agresivos y cambios ambientales.
C
Mineralocorticoides: aldosterona
Aumentan la reabsorcin de sodio en el tbulo renal: mantenimiento de la volemia y la presin arterial.

Indicaciones en enfermedades endocrinas:
- Insuficiencia suprarrenal crnica: glucocorticoides y mineralocorticoides en dosis sustitutivas.
- Enfermedad de Addison: hipotensin, astenia, adelgazamiento e hiperpigmentacin de la piel y de las mucosas, hiponatre-
mia, hiperpotasemia e hipoglucemia. Como glucocorticoide se usa el cortisol.
281
Manual CTO
- Administracin: 2/3 de dosis diaria por la maana.

- Como mineralocorticoide, preparado depot de acetato de desoxicortona (DOCA) i.m. Efecto dura 20-30 das. Hipoaldos-
teronismo primario: fludrocortisona.
- Efecto antiinflamatorio.
- Depresin de los mecanismos inmunitarios: en dosis altas reducen la sntesis de anticuerpos circulantes y la capacidad de
L
unin del antgeno con el anticuerpo.
- Inhibicin del tejido linfoide: reduccin del nmero de linfocitos.
- Enfermedades reumticas cuando han fracasado otros antiinflamatorios. Asma bronquial.
IA
- Enfermedades de la piel: eczema, eritema multiforme, psoriasis, pnfigo.
- Enfermedades alrgicas graves: anafilaxia, enfermedad del suero.
- Enfermedades autoinmunitarias, trasplantes de rganos, esclerosis mltiple, edema cerebral.
Efectos secundarios:
- Atrofia de las glndulas suprarrenales: inhibicin de la sntesis de ACTH por la hipfisis. Inhibicin de la sntesis de las hor-
R
monas suprarrenales propias y, posteriormente, la atrofia de la corteza suprarrenal.
- Sndrome de Cushing yatrgeno.
- Acn, hirsutismo y aparicin de estras cutneas de color violceo, muy tpicas en el deltoides, los flancos y los muslos.
- Retraso en la cicatrizacin de las heridas.
O
- Alteraciones metablicas: hiperglucemia, diabetes esteroidea, hiperlipidemia.
- Osteoporosis.
- Alteraciones mentales: euforia moderada, con sensacin de bienestar. Insomnio y depresin.
- Efectos mineralocorticoides: retencin de sodio y agua por el rin; aumento del peso corporal, edema e hipertensin.
Hipopotasemia y alcalosis metablica.
IT
- La corteza suprarrenal se atrofia en un plazo de 1 a 3 meses: insuficiencia suprarrenal yatrgena.
Frmacos para el metabolismo

ED
Insulinas
La insulina es un polipptido de 51 aminocidos. Sintetizada por las clulas del pncreas, su funcin es el almacenamiento de las
fuentes energticas (glucosa y lpidos) y su utilizacin en las clulas.
TO
C
282
| Farmacologa

Estimulantes de la secrecin Sulfonilureas Acetohexamida, tolbutamida, tolazamida, clorpropamida,
de insulina glibenclamida, glibornurida, gliclazida, glimepirida, glipentida,
glipizida, gliquidona
L
Derivados de la meglitidina Repaglinida, nateglinida
Disminuidores Biguanidas Metformina
de la resistencia a la insulina Tiazolidindionas (glitazonas) Rosiglitazona, pioglitazona, ciglitazona
IA
Inhibidores de la absorcin Inhibidores Acarbosa, miglitol
de glucosa de las -glucosidasas
Nuevos frmacos Simuladores de las incretinas Exenatida
antidiabticos Inhibidores Fosfato de sitagliptina
de la dipeptilpeptidasa 4
R
Frmacos antidiabticos orales
Sulfonilureas
O
Estimulan la secreccin de insulina por las clulas pancreticas (mejoran glucemias basales).
Mejoran la resistencia insulnica en los tejidos.
P. ACTIVO MARCA DURACIN DOSIS INICIAL DOSIS MX. PAUTA DA

IT
Glibenciamida Daonil 10-24 h 2,5-5 mg 15 mg 1-3
Euglucon
Norgilcem
Glicazida Diamicron 12 h 80 mg 320 mg 2-3
ED
Gliquidona Glurenor 12 h 15-30 mg 120 mg 2-3

Glimepirida Amaryl 16-24 h 1 mg 8 mg 1
Roname
Glipizida Minodiab 10-16 h 2,5-5 mg 30 mg 2-3
Glibenese
Biguanidas
Disminuyen la resistencia a la insulina a nivel heptico:

TO
Disminuyen la produccin de glucosa.

Disminuyen glucogenlisis.
Aumentan captacin glucosa por cl. muscular.
Disminuyen TG y COLESTEROL.
P. ACTIVO MARCA DURACIN DOSIS INICIAL DOSIS MX. PAUTA DA

Metformina Dianben 850 6,5 h 850 mg 2.550 mg 2-3
C
Metformina
EFG
283
Manual CTO
1. eleccin (salvo contraindicaciones).

EA: trastornos gastrointestinales (administrar con las comidas), dficit de vitamina B12, acidosis lctica.
Contraindicaciones:
- Insuficiencia heptica.
- Insuficiencia renal.
L
- Insuficiencia cardaca.
- Antecedentes de acidosis lctica.
- Infeccin grave.
IA
- Alcoholismo.
- Suspender antes de contrastes y de cirugas.
Interacciones:
- Frmacos que efecto: -bloqueantes, IECA.
- Frmacos que efecto: diurticos tiazdicos, glucocorticoides, anticonceptivos orales.
R
Frmacos para la coagulacin
O
Anticoagulantes
Los anticoagulantes son frmacos que se utilizan para prolongar el tiempo de hemorragia y, de esta manera, impedir la formacin
de cogulos sanguneos. Se emplean mucho en la enfermedad tromboemblica. Hay varios tipos de anticoagulantes.
IT
Heparinas
Actan por unin a la antitrombina III aumentando su velocidad de accin. Al tener pesos moleculares diferentes, varan sus acti-
vidades biolgicas y sus propiedades cinticas. Se administran por va subcutnea, generalmente en jeringas precargadas, salvo la
ED
heparina sdica, que se administra por va intravenosa. En los ltimos aos se han producido avances considerables en la bsque-
da de formas para la administracin oral.
GRUPO FRMACOS
Heparinas no fraccionadas (HNF) Heparina sdica y heparina clcica
Heparinas de bajo peso Enoxaparina, dalteparina, nadroparina, tedelparina, logiparina,
molecular (HBPM) ardeparina, tinzaparina y bemiparina
TO
Pentasacridos Fondaparinux
Heparinoides Danaparoida
Heparinas
Indicaciones HNF y HBPM:

- Tratamiento y profilaxis de TVP y TEP.
- Infarto agudo de miocardio, con tratamiento fibrinoltico.
- Angina inestable.
C
- Profilaxis trombtica en situaciones de riesgo: perioperatorio, inmovilizacin, politraumatismo, etc.

- Tratamiento de TVP.
- Angina inestable e IAM con antiagregantes.
- Hemodilisis.
Efectos secundarios: hemorragias (administracin de protamina como antdoto); reacciones alrgicas locales o generales,
hematomas locales, trombocitopenia, osteoporosis.
284
| Farmacologa
Otros anticoagulantes
Son frmacos que actan por mecanismos diferentes a la unin a la antitrombina III.
L
Inhibidores directos Hiadurinas
de la trombina Derivados Lepirudina, desirudina
IA
Anlogos Hilurog, bivalirudina
Inhibidores directos de bajo Argatrobn, melagatrn,
peso molecular ximelagatrn
Inhibidores de un factor Inhibidores del factor XA Idraparinux, bemiparina,
R
de coagulacin determinado razaxabn
Inhibidores de los factores Drotegotin
V y VII
Antagonistas de la vitamina K Anticoagulantes orales
O
Otros frmacos anticoagulantes
Anticoagulantes orales
IT
GRUPO FRMACOS
Cumarinas Bishidroxicumarina (dicumarol), biscumacetato de etilo,
acenocumarol, fenprocumn y warfarina sdica
ED
Indandionas Fenindiona, difenadiona, anisindiona
Frmacos anticoagulantes orales
El acenocumarol y la warfarina son los de uso ms extendido en Espaa. Se unen en alta proporcin a protenas plasmticas.
Compiten con la sntesis de vitamina K en el hgado.
Efecto anticoagulante aparece a las 36-48 h.
Dosis diaria.
Tiempo de protrombina basal normal de 10 a 14 s.
INR adecuado tras anticoagulacin entre 2 y 3,5.
Efectos secundarios: hemorragias, reacciones alrgicas, neutropenia o trombocitopenia, dao heptico y renal.
TO
Si exceso de anticoagulacin: dar vitamina K en una dosis de 10 mg i.v. lenta cada 24 h.

Interacciones con aspirina, amiodarona, cimetidina, clofibrato, dextrotiroxina, anabolizantes, fenilbutazona, quinidina, neomi-
cina y tetraciclina v.o., alopurinol, trimetroprima-sulfametoxazol.
Frmacos que disminuyen el efecto: barbitricos, griseofulvina, rifampicina.
Antiagregantes plaquetarios
Interfieren en la va del cido araquidnico: AAS, sulfinpirazona, triflusal.

C
Interfieren en el complejo GPIIb/IIIa: ticlopidina, clopidogrel, abciximab, tirofiban, eptifibatida.

Modulan los niveles de AMPc y GMPc: prostaciclina, iloprost, dipiridamol.
Fibrinolticos
Inespecficos o fibrinolticos: estimulan la fibrinlisis donde hay plasmingeno. Hiperfibrinlisis generalizada.

- Estreptocinasa y anistreplasa, urocinasa y derivados.
285
Manual CTO
Especficos o trombolticos: estimulan la fibrinlisis donde hay fibrina y no en la circulacin sistmica.

- Alteplasa o activador tisular de plasmingeno (tPA).
Las contraindicaciones al uso de fibrinolticos son las siguientes:
L
ABSOLUTAS RELATIVAS
Neurociruga reciente, traumatismo craneal Ciruga o biopsia en las 2 semanas previas
IA
o hemorragia del SNC Traumatismo grave reciente
Aneurisma intracraneal Endocarditis infecciosa
Ictus en los ltimos 6 meses Trastornos de la hemostasia
Hemorragia interna reciente o activa Embarazo o parto reciente
Hipertensin no controlada
R
Frmacos para enfermedades infecciosas
O
Penicilinas: penicilina, amoxicilina, ampicilina, cloxacilina, piperacilina.
Cefalosporinas: cefazolina, cefuroxima, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefepima.
Monobactamas: aztreonam.
Carbapenemes: imipenem, meropenem.
Inhibidores de -lactamasas: cido clavulnico, sulbactam, tazobactam.
IT
ESTREPTOMICINA, GENTAMICINA, TOBRAMICINA,
TETRACICLINA, MINOCICLINA, DOXICICLINA
AMIKACINA
MA: inhiben sntesis proteica unin a ribosomas MA: inhiben sntesis proteica unin a ribosomas
ED
E: amplio, incluso como antiparasitario (malaria) E: bacilos aerobios gramnegativos. Enterobacterias

R: mecanismo de flujo activo R: modificacin enzimtica:
RA: graves; alteracin digestiva, nefrotoxicidad - Alteracin de la permeabilidad de la membrana
NO EN: embarazadas, lactantes, nios en edad - Alteracin rgano diana
de crecimiento
RA: ototoxicidad, nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular
Sinergia con -lactmicos
Efecto POSTANTIBITICO (EPA)
TO
GRUPO FRMACOS
Polinicos Anfotericina B y nistatina
No polinicos Griseofulvina
Azoles Clotrimazol, miconazol, ketoconazol, terconazol, fluconazol e itraconazol
Equinocandinas Caspofungina
Pirimidinas fluoradas Fluorocitosina
C
Aliaminas Naftifina y ferbinafina

Frmacos antifngicos
286
| Farmacologa
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Antibiticos
287
Manual CTO
4. Toxicidad y efectos colaterales
Los efectos adversos se pueden clasificar tambin atendiendo a su origen, en:
L
Causa farmacolgica:
- Efectos colaterales: derivados de la propia accin farmacolgica (por ejemplo, sequedad bucal por anticolinrgicos).
- Efectos secundarios: son los que aparecen como consecuencia del efecto teraputico que deriva de la accin principal del
IA
frmaco (por ejemplo, hipopotasemia por furosemida).
Efectos por acumulacin o sobredosificacin: aparecen debido al aumento de la concentracin plasmtica del frmaco.
Efectos por toxicidad directa: son los que aparecen generalmente en los rganos metabolizadores o excretores (h-
gado, rin y pulmn), aunque tambin pueden aparecer en el corazn, la piel, etc. La toxicidad suele estar relacionada
con la concentracin del frmaco (directamente proporcional) y con el estado del rgano sobre el que se produce el
dao (por ejemplo, ototoxicidad por aminoglucsidos).
R
1. Teratogenicidad: al administrar un frmaco a una gestante, se produce una alteracin del desarrollo embrionario,
que se manifiesta en el feto como malformaciones; as, la talidomida fue retirada por producir focomielia.
2. Carcinognesis: se produce una alteracin del genoma celular (ADN) que conduce a la transformacin neoplsica
(por ejemplo, los agentes alquilantes).
O
3. Farmacodependencia: hay dos tipos:
Dependencia psquica o habituacin: es la alteracin de la conducta que lleva al consumo compulsivo de un
frmaco con la finalidad de experimentar sus efectos agradables.
Dependencia fsica o adiccin: el uso crnico del frmaco da lugar a un conjunto de cambios de adaptacin en
el organismo, de forma que si se suprime bruscamente el consumo del frmaco o se administran antagonistas
IT
del mismo, aparece el sndrome de abstinencia, cuyos sntomas suelen ser contrarios a los efectos del frmaco.
4. Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un frmaco para conseguir los mismos efectos.
Causa orgnica:
ED
- Idiosincrasia: es una respuesta inesperada al frmaco que aparece en sujetos que tienen una sensibilidad especial (altera-
ciones genticas que se traducen en la dotacin enzimtica).
- Hipersensibilidad o alergia: estn producidas por una respuesta inmunitaria exagerada que aparece ante algn compo-
nente del frmaco (por ejemplo, penicilina), el cual es reconocido por el organismo como un antgeno. Son imprevisibles y
no estn relacionadas con la dosis administrada.
Farmacovigilancia
TO
La farmacovigilancia es el conjunto de actividades que tienen como objetivo la identificacin, cuantificacin, evaluacin y prevencin
de los riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados.
Es una actividad de responsabilidad compartida entre todos los agentes que utilizan el medicamento, con el objeto de identificar
lo ms rpidamente posible reacciones adversas graves o no conocidas, y cualquier tipo de alteracin para prevenirlas o reducir
su frecuencia y gravedad.
Los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de notificar dichas reacciones adversas graves o inesperadas y todas aquellas
C
de frmacos de reciente comercializacin. Existen formularios de recogida de sospechas de reacciones adversas, editados en color
amarillo y distribuidos por los Centros Autonmicos de Farmacovigilancia de cada comunidad autnoma. Este mtodo para la
deteccin es conocido como Programa de Tarjeta Amarilla.
288
| Farmacologa
REACCIN ADVERSA CARACTERSTICAS

Tipo A Las ms frecuentes. Son dosis-dependientes; reduciendo la dosis, desaparecen los efectos
Suelen ser de una exageracin del efecto farmacolgico previsible. Son ms habituales en
frmacos de ndice teraputico estrecho, y generalmente se deben a cambios farmacocinticos,
L
farmacodinmicos o ambos
Tipo B Menos frecuentes que las de tipo A y dosis-independientes. Debidas a mecanismos inmunitarios
y farmacogenticos (reacciones alrgicas y reacciones idiosincrsicas, respectivamente)
IA
Tipo C Aparecen tras la administracin repetida o continua y suelen ser conocidas y previsibles
Tipo D Aparecen tiempo despus de haber utilizado el frmaco
Tipo E Se dan cuando se suspende bruscamente la medicacin
Tipo F No se deben al frmaco, sino a sus excipientes, contaminantes o a frmacos caducados
Clasicacin de las reacciones adversas
R
O
IT
ED
Precauciones previas a la administracin de un frmaco (cinco c)
GRUPOS TERAPUTICOS MEDICAMENTOS ESPECFICOS

Agentes de contraste i.v. Cloruro potsico i.v.
Inotrpicos positivos i.v. Cloruro sdico hipertnico
Agonistas y antagonistas adrenrgicos i.v. Epoprostenol i.v.
Anestsicos generales Fosfato potsico i.v.
TO
Antiagregantes plaquetarios i.v. Insulina

y anticoagulantes orales Metrotexato
Heparinas, antitrombticos y fibrinolticos Nitroprusiato sdico
Antidiabticos orales Oxitocina i.v.
Bloqueantes neuromusculares Prometazina i.v.
Benzodiacepinas i.v. Sulfato de magnesio
Opiceos
Ejemplos de algunos grupos teraputicos y de medicamentos considerados de alto riesgo
C
289
Manual CTO
5. Vas de administracin de los medicamentos
L
VAS ENTERALES VAS PARENTERALES OTRAS VAS
Oral Subcutnea Inhalatoria
Sublingual Intramuscular Nasal
IA
Rectal Intravenosa Drmica
Intradrmica Oftlmica
Intratecal tica
Intrasea Vaginal
Intraarticular
R
Vas de administracin
O
IT
ED
Concentracin plasmtica de un frmaco vs. tiempo, segn la va de administracin

TO
C
Velocidad de absorcin de los medicamentos a nivel gastrointestinal
290
| Farmacologa
6. Clculo de dosis
L
UNIDAD ABREVIATURA EQUIVALENCIA
1 kilogramo kg 1.000 g
IA
1 gramo g 1.000 mg
1 miligramo mg 1.000 g
1 litro l 1.000 ml (1.000 cm3)
1 mililitro ml 1 cm3
Unidades de peso y volumen ms comunes en el mbito sanitario y sus equivalencias
R
UNIDAD DOMSTICA EQUIVALENTE MTRICO
1 cucharada de caf 2,5 ml
O
1 cucharada de postre 5-10 ml
1 cucharada sopera 15 ml
1 gota 0,05 ml
IT
20 gotas 1 ml
3 microgotas 1 gota
Unidades domsticas y su equivalencia aproximada en el sistema mtrico
ED
BOLO INFUSIN PERFUSIN

Rpido Menos de 30 s En menos de 1 h En ms de 1 h
Lento Entre 30 s-10 min
Bolo directo Sin diluir Frmaco diluido en suero Frmaco diluido en suero fisiolgico
Bolo diluido Disuelto en suero o agua estril fisiolgico o glucosado o glucosado
Formas de administracin intravenosa
TO
C
291
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Nutricin
L
IA
1. Fundamentos de la nutricin
R
La nutricin es el conjunto de procesos mediante los cuales el organismo, de manera involuntaria, absorbe, transforma e incorpora
en sus estructuras las sustancias qumicas que componen el alimento y que proceden del exterior. La alimentacin, el proceso por
O
el cual el hombre se nutre, es un proceso voluntario.
Las funciones principales de los nutrientes son las tres siguientes:

Proporcionar energa.
Mantener las estructuras corporales.
Regular los diferentes procesos biolgicos.
IT
Los macronutrientes tienen funcin energtica. Los micronutrientes se encargan de la regulacin.
ED
Clasicacin de los nutrientes
Los nutrientes se clasifican de la siguiente forma:

Macronutrientes:
- Hidratos de carbono.
- Protenas.
- Lpidos.
- Agua y electrolitos: sodio, potasio y cloro.
TO
Micronutrientes:
- Vitaminas:
Hidrosolubles: tiamina, riboflavina, niacina, cido pantotnico, piridoxina, biotina, cianocobalamina (B12), cido f-
lico y C.
Liposolubles: A, D, E y K.
- Minerales: calcio, fsforo, magnesio, hierro, zinc, yodo, selenio, cobre, flor, cromo, molibdeno, manganeso.
C
KILOCALORA NMEROS DE ATWATER REGLA DE HARRIS-BENEDICT

Cantidad de calor necesaria 1 g HC: 4 kcal Mujeres = 665,1 + (9,6 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x E)
para aumentar la temperatura 1 g protenas: 4 kcal Hombres = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - (6,76 x E)
de un litro de agua 1 C 1 g grasas: 9 kcal
1 g alcohol: 7 kcal Donde: P = peso en kg; A = altura en cm; E = edad en aos
292
| Nutricin
Internacionalmente se aceptan como necesidades energticas bsicas 24 kcal/kg de peso/da o 35 kcal/m2/hora. Segn la FAO,
las necesidades energticas del sujeto ideal de referencia (persona sana, 25 aos, que pesa 70 kg [hombre] o 55 kg [mujer], que vive
en una zona templada, no gana ni pierde peso, trabaja durante 8 horas, dedica 4 h/da a actividad sedentaria y realiza paseo de hora y
media) son 3.200 kcal/da para el hombre tipo y 2.300 kcal/da para la mujer tipo.
L
Clasicacin funcional de los alimentos
IA
Los alimentos son de origen animal o vegetal, naturales o transformados, que contienen uno o varios nutrientes. Se pueden cla-
sificar en energticos (elevada proporcin de hidratos de carbono y de lpidos), plsticos (cantidad importante de protenas) y
reguladores (vitaminas y minerales).
R
ALIMENTOS ENERGTICOS NUTRIENTES DOMINANTES
Cereales, legumbres Hidratos de carbono complejos
Frutos secos, grasas y aceites Lpidos
Azcar, miel, chocolate Hidratos de carbono simples
O
ALIMENTOS PLSTICOS NUTRIENTES DOMINANTES
Soja, lcteos, carnes, pescados y huevos Protenas de alto valor biolgico
Legumbres, cereales, frutos secos Protenas de bajo valor biolgico
ALIMENTOS REGULADORES
IT NUTRIENTES DOMINANTES
Verduras y hortalizas, frutas Vitaminas y minerales
Clasicacin funcional de los alimentos
ED
2. Macronutrientes
Protenas
PROTENAS ALTO Deben cubrir

ESENCIALES
VALOR BIOLGICO el 40-50%
TO
Protenas
El hombre NO los sintetiza: animales de protenas
valina, leucina, isoleucina, treonina, Contienen todos de la dieta
los aa esenciales
triptfano, fenilalanina, metionina
Orden
y lisina (histidina hasta los 6 meses)
PROTENAS BAJO descendente
Legumbres
VALOR BIOLGICO segn
AMINOCIDOS el valor
Carecen de algunos biolgico
de los aa esenciales Cereales
INGESTA DIARIA:
recomendaciones FAO
C
NO ESENCIALES Races 0,8 g/kg peso/da

Alanina, arginina, asparagina, cistena, (adulto)
glicina, glutamina, ornitina, prolina,
serina, taurina y tirosina
Recuerda que la principal funcin de las protenas es la PLSTICA (80% del peso seco de las clulas). Tambin participan en funcio-
nes inmunitarias, biorreguladoras (enzimas/hormonas) y en el equilibrio cido-base.
293
Manual CTO
Lpidos
Se dividen en:
L
Segn su disponibilidad en los alimentos
IA
R
Segn su composicin
O
IT
Simples
cidos grasos.
Triglicridos.
ED
Ceras.
Compuestos
TO
C
Las funciones principales de los lpidos son las siguientes:

Producen una gran cantidad de energa: 9 kcal/g. Son la fuente de reserva principal del organismo tras los hidratos de carbono.
Son fuente de nutrientes esenciales: cidos grasos linoleico y linolnico.
Funcin estructural, ya que forman parte de las membranas celulares, de la superficie corporal y del aislante trmico.
Reguladores hormonales en diferentes procesos.
Favorecen el buen sabor de los alimentos.
Los monoinsaturados tienen una funcin importante, que es la capacidad aterognica.
294
| Nutricin
Hidratos de carbono
Distinguimos: polisacridos (almidn: vegetal; glucgeno: animal), disacridos (maltosa, lactosa y sacarosa) y monosa-
cridos (hexosas: glucosa, fructosa y galactosa; pentosas: ribosa, desoxirribosa y xilosa). Los HC de la dieta (recomenda-
L
do 55%) se metabolizan a monosacridos, que se transforman en GLUCOSA. Las necesidades de glucosa estn en torno
a 5 g/kg peso/da.
IA
La principal funcin de los HC es ENERGTICA, aunque tambin plstica (cidos nucleicos).
Fuentes de hidratos de carbono en la dieta
Las fuentes de hidratos de carbono en la dieta, segn su origen, son las siguientes:
Vegetal: legumbres, cereales (arroz, pasta, pan, etc.), tubrculos, frutas, verduras.
R
Animal: leche y carnes, ya que se encuentran en forma de glucgeno almacenado en el msculo del animal.
Se dividen en hidratos de carbono simples o complejos:

Simples: leche, miel y derivados, azcar, frutas y verduras.
O
Complejos: cereales y legumbres, principalmente.
Elementos qumicos esenciales

IT
Recuerda que se denominan macronutrientes a aqullos de los que son necesarios ms de 100 mg/da, entre los que se incluyen
protenas, HC y lpidos. Adems de stos, son macronutrientes de relevancia los que aparecen seguidamente.
ED
TO
C
295
Manual CTO
Otros micronutrientes son: calcio, fsforo, flor y cromo, tal como se indica a continuacin:
Calcio
Principalmente se encuentra en los huesos. Funciones:
L
Estructura de tejidos de los huesos y dientes y en el tejido blando.
Forma parte del lquido intra y extracelular regulando procesos metablicos, as como en la mitosis y en la fecundacin.
Transmisin: impulso nervioso, contraccin muscular y formacin de neurotransmisores.
IA
Transporte: acta en la membrana celular, en la liberacin de hormonas y en la coagulacin sangunea.
Su absorcin es posible gracias a la hormona derivada de la vitamina D activa (1,25 (0H)2D3 o calcitriol). No es absorbido en su
totalidad, pero una vez lo hace, acta bajo la supervisin de la PTH, la vitamina D y la calcitonina. Su excrecin es a travs de heces
pero tambin por orina y piel.
R
Las fuentes alimentarias son:
Origen animal: leche (fuente principal) y sus derivados. Conservas de pescado y pescados con espinas.
Origen vegetal: espinacas, brcol, acelgas y coles, legumbres y frutos secos oleaginosos (almendras, avellanas y pistachos).
O
En el caso en el que su consumo no sea el adecuado, aparecera osteoporosis (raquitismo).
Si su ingesta supera los 2 g/da, por alta ingesta: estreimiento, poliuria, clculos renales o incluso la muerte.
Fsforo
IT
Se encuentra formando parte del hueso, junto al calcio.
Las funciones del fsforo son las siguientes:

Estructura de tejidos de los huesos y dientes (en forma de fosfato clcico) y en el tejido blando. Forma parte del tejido nervioso.
ED
Formacin de fosfolpidos, nucletidos, cidos nucleicos (ADN y ARN) y enzimas.

Reguladora: en procesos metablicos, ya que forma parte del lquido intra y extracelular, pero en pequea cantidad. Adems,
juega un importante papel en el metabolismo de los hidratos de carbono, manteniendo el equilibrio electroltico, puesto que
forma la molcula de intercambio de energa (ATP).
Transmisora: formando parte del AMP cclico.
Las fuentes en la alimentacin son las siguientes:

Origen animal: quesos, conservas de pescado y pescados con y sin espinas, yema de huevo y vsceras.
Origen vegetal: cereales de desayuno, legumbres, semillas de ssamo, pipas de girasol y frutos secos oleaginosos (almendras,
avellanas y pistachos).
TO
Si su consumo es deciente se produce reduccin de la masa sea, una disminucin en el desarrollo, retraso en el crecimiento y
raquitismo. Adems est asociado a sntomas anorexgenos, de irritabilidad, rigidez en las articulaciones, etc. Por otro lado, una
intoxicacin con este mineral, a pesar de no ser demasiado comn, est ligada en principio a individuos con enfermedad renal,
prdida sea y tetania.
Flor
C
La funcin principal del or es reforzar la estructura de los dientes combatiendo la accin de los cidos sobre stos. Tambin est
presente en la linfa, en la piel, en Ia glndula tiroides, en los huesos; se encuentra en el organismo entre 2,6 a 4 g.
Sus funciones son las siguientes:

Capta el calcio para evitar que se deposite en la aorta y se calcique. Adems, esta captacin le sirve para evitar tanto la osteo-
porosis como la caries.
Sntesis: forma parte del esmalte dental y del tejido seo.
296
| Nutricin
Para la prevencin de la caries se recomienda un consumo de entre 0,7-1,2 mg/I de agua.
Sus fuentes alimentarias son:

Principalmente se obtiene del agua.
Origen animal: pescados marinos y, en menor proporcin, carnes y huevos.
L
Origen vegetal: t y, en menor medida, cereales, verduras y frutas.
Una baja ingesta de or lleva a la aparicin de caries.
IA
Un exceso de or en los nios provoca motas en la dentadura; en los adultos causa uorosis sea, caries o pigmentacin amari-
llenta en la dentadura.
Cromo
R
El cromo es un metal que potencia la accin de la insulina.
Su funcin es reguladora: mejora la accin de la insulina a travs de su forma activa. Adems tambin acta en el metabolismo de
los lpidos y de las protenas.
O
Se absorbe transformndose en una forma activa llamada factor de tolerancia de la glucosa (GTF).
Su fuente en la alimentacin es de origen vegetal. Los alimentos que mayor concentracin presentan son: levaduras de cerveza,
pimienta negra y mosto.
IT
En el caso de que se produzca dficit, la principal consecuencia es hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, hipoglucemia y resis-
tencia a la insulina. Puede darse en pacientes con nutricin parenteral durante un largo periodo de tiempo, y tiene ms consecuen-
cias aparte de las citadas, tales como a nivel neurolgico, alteraciones metablicas o depresin respiratoria.
ED
Vitaminas
Son sustancias orgnicas esenciales.
Recuerda que la funcin principal de las vitaminas es reguladora. Los aspectos ms importantes se resumen a continuacin.
TO
C
297
Manual CTO
Agua
Recuerda que el aporte mnimo diario es de 1 cm3/kcal con una dieta que cubra las necesidades energticas.
L
Electrolitos
IA
Sodio
Es el principal catin extracelular. Interviene en la regulacin del volumen extracelular y, por tanto, en el volumen sanguneo, en el
gasto cardaco y en la presin arterial. Casi la mitad del sodio corporal se ja al esqueleto.
R
Sus funciones son:
Reguladora: controla el lquido extracelular, la sangre, la presin arterial y el gasto cardaco. Adems, vigila Ia osmolaridad y
el equilibrio cido-base.
Transportadora: regula el paso a travs de la membrana.
O
Se absorbe muy bien a nivel intestinal y se elimina a nivel de excrecin renal a travs de la orina. Lo regula la aldosterona.
Fuentes en la alimentacin:
Origen animal: aqullos con proceso de salazn o curado (jamones, cecinas, embutidos o pescados en salazn).
IT
La ingesta demasiado elevada de cloruro sdico provocar la aparicin de edema o hipertensin, aunque si existe una buena
ingesta de agua, el rin elimina, en condiciones normales, el exceso.
Potasio
ED
Es el principal catin intracelular y su funcin es mantener el equilibrio osmtico y la conduccin muscular.

Reguladora: mantiene el equilibrio cido-base y el hdrico del organismo.
Transmisora: interviene en el impulso nervioso y en la contraccin muscular (tanto del liso, del esqueltico como del cardaco).
Se absorbe gracias al agua, por difusin y cuando se transporta por el torrente sanguneo, sus niveles se mantienen por control
renal; en el caso de que haya un exceso, se eliminar por la orina.
TO
Sus fuentes en la alimentacin son:

Origen animal: carnes (cerdo y ternera), pescado y marisco.
Origen vegetal: legumbres, patata, verduras, hortalizas.
Si no se cumplen sus requerimientos, se genera una situacin muy peligrosa, ya que se empieza con una anorexia, que desemboca en ca-
lambres musculares, confusin, estreimiento y aumento de las prdidas urinarias de calcio, por lo que el bombeo cardaco se ve afectado.
Cloro
C
Es el principal anin extracelular. Interviene en Ia presin osmtica y, junto al sodio, sulfato, fosfato y bicarbonato, en el equilibrio
cido-base.

Reguladora: mantiene el equilibrio cido-base del organismo.
Digestiva: forma parte esencial del jugo gstrico.
298
| Nutricin
El cloro se absorbe tanto a nivel estomacal como intestinal. De ah se combina para formar el cido clorhdrico y se destina tanto
al estmago como a los tejidos. Su excrecin se realiza a nivel renal a travs de la orina, pero en procesos diarreicos, se elimina por
las heces o tambin se hace durante la sudoracin extrema o continuada.
La mayor parte del cloro proviene de la sal comn o de mesa. Una parte, aunque pequea, se obtiene del agua. Sus fuentes en la
L
alimentacin son:
Origen animal: algas marinas.
Origen vegetal: centeno, tomates, apio y aceitunas.
IA
Es difcil que se produzca un dcit de cloro si se lleva una dieta equilibrada, ya que las prdidas se encuentran asociadas a una
sudoracin muy alta o a enfermedad renal, vmitos o diarrea crnicos y provocarn alcalosis metablica hipoclormica. En el caso
de que Ia ingesta sea excesiva, se producir hipercloremia por deshidratacin, que es secundaria a la falta de ingesta de agua. Est
relacionada con Ia alta ingesta de cloro en forma de sal y en aquellos individuos hipertensos o con sntomas de serlo.
R
Fibra diettica
O
La constituyen los polisacridos no almidones y las ligninas. Segn el grado de fermentacin, se divide en:
Fibra soluble: gomas, muclagos, pectinas y algunas hemicelulosas. Origen en frutas, zanahorias, legumbres y cereales.
Retienen agua y poseen alta fermentabilidad: antidiarreicas (retardan vaciamiento gstrico, el trnsito y la absorcin de
grasas).
Fibra insoluble: celulosa, lignina y algunas hemicelulosas. Origen: cubierta de cereales, tegumentos de legumbres y, en me-
IT
nor grado, verduras y hortalizas. Se excretan prcticamente ntegras: la motilidad intestinal y la masa fecal (tratamiento del
estreimiento). Contienen cido ftico (puede alterar absorcin Fe, Ca y Zn, entre otros).
ED
3. Objetivos nutricionales
En este apartado, se van a estudiar aquellas pautas que de manera orientativa aportan a la poblacin una idea de cmo alejarse
del riesgo de desarrollar una enfermedad degenerativa o de padecer una enfermedad crnica tipo diabetes, hipertensin o estar
implicado en la aparicin de algn tumor.
ESTIMACIN OBJETIVOS OBJETIVOS

TO
DE LA SITUACIN ACTUAL NUTRICIONALES NUTRICIONALES

EN ESPAA DE LA OMS-EURO 1987 DE LA SENC 1995
Peso corporal IMC 20-26 IMC 20-25 IMC 20-25
Grasa total (% energa) 42 20-30 < 35*
< 30
Grasas saturadas (% energa) 12 10 < 10
AGPI (% energa) 7 AGPI/AGS = 1 M + P/S > 2,0
C
AGPI < 10
Colesterol (mg/1.000 kcal) 164 < 100 < 100
Azcares simples (% energa) 10 10 < 10
Hidratos de carbono 33 45-55 > 50
complejos (% energa)
Objetivos nutricionales de la OMS-EURO, de la SENC y situacin actual en Espaa (contina en la pgina siguiente)
299
Manual CTO
ESTIMACIN OBJETIVOS OBJETIVOS

DE LA SITUACIN ACTUAL NUTRICIONALES NUTRICIONALES
EN ESPAA DE LA OMS-EURO 1987 DE LA SENC 1995
Fibra (g/da) 22 30 > 25

L
Densidad de nutrientes Aceptable
Sal (g/da) 9 5 <6
Protena (% energa) 15 12-13 13
IA
Alcohol (% energa) 6 Limitar Moderar
1-2 vasos/da
Fluoruros en agua (mg/l) <1 0,7-1,2 -
Profilaxis con yodo Variable + Sal fluoroyodada
R
*En caso de utilizar habitualmente aceite de oliva
AGPI: cidos grasos poliinsaturados; AGS: cidos grasos saturados; IMC: ndice masa corporal; M + P/S: grasas insaturadas/grasas saturadas;
SENC: Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria
Objetivos nutricionales de la OMS-EURO, de la SENC y situacin actual en Espaa (continuacin)
O
4. Documentos de consenso y guas alimentarias
IT
Alimentacin equilibrada
En cuanto a las necesidades energticas, se debe tener en cuenta lo resumido a continuacin.

ED
TO
C
300
| Nutricin
L
IA
R
Pirmide de seleccin de alimentos
O
Embarazo
Rueda de los alimentos:

IT
I Energticos: composicin predominante en hidratos de carbono (productos derivados de los cereales, patatas, azcar).
II Energticos: composicin predominante en lpidos (mantequilla, aceites y grasas en general).
III Plsticos: composicin predominante en protenas (productos de origen lcteo).
IV Plsticos: composicin predominante en protenas (crnicos, huevos y pescados, legumbres y frutos secos).
ED
V Reguladores: hortalizas y verduras.

VI Reguladores: frutas.
En relacin con distintos periodos especiales de la vida:

TO
C
301
Manual CTO
INGESTA CLCULO INCREMENTO

DE REFERENCIA DE GASTO ACUMULADO SOBRE MUJER ADULTA
NUTRIENTES
Mujer Embarazo Lactancia Mujer Embarazo Lactancia Embarazo Lactancia
adulta adulta (%)
Energa 19-50 aos 340 kcal/da 2. 500 kcal/da Variable 75.000- 126.000
L
(kcal) trimestre 0-6 meses 80.000
452 kcal/da 400 kcal/da
3.er trimestre 7-9 meses
IA
Proteinas (g) 46 71 71 12.420 19.170 19.170 54,35 54,35
a
Vitamina C 75 85 120 20.250 22.950 32.400 13,33 60,00
(mg)
Tiaminaa 1,1 1,4 1,4 297 378 378 27,27 27,27
(mg)
R
Riboflavinaa 1,1 1,4 1,6 297 378 432 27,27 45,45
(mg)
Niacina (NE)* 14 18 17 3.780 4.860 4.590 28,57 21,43
(mg)
O
Vitamina B6a 1,3 1,9 2 351 513 540 46,15 53,85
(mg)
Folato (DFE)* 400 600 500 108.000 162.000 135.000 50,00 25,00
(g)
Vitamina B12a 2,4 2,6
IT 2,8 648 702 756 8,33 16,67
(g)
cido 5 6 7 1.350 1.620 1.890 20,00 40,00
pantotnicob
ED
(mg)
Biotinab 30 30 35 8.100 8.100 9.450 0,00 16,67
(g)
Colinab 425 450 550 114.750 121.500 148.500 5,88 29,41
(mg)
Vitamina Aa 700 770 1.300 189.000 207.900 351.000 10,00 85,71
(g RE)
Vitamina Da 5 5 5 1.350 1.350 1.350 0,00 0,00
(g)
TO
Vitamina E 15 15 19 4.050 4.050 5.130 0,00 26,67

(TE)a (mg)
Vitamina Kb 90 90 90 24.300 24.300 24.300 0,00 0,00
(g)
Calciob (mg) 1.000 1.000 1.000 270.000 270.000 270.000 0,00 0,00
b
Fsforo 700 700 700 189.000 189.000 189.000 0,00 0,00
(mg)
C
Magnesioa 310 350 310 83.700 94.500 83.700 12,90 0,00

(mg)
Hierroa (mg) 18 27 9 4.860 7.290 2.430 50,00 -50,00
a
Zinc (mg) 8 11 12 2.160 2.970 3.240 37,50 50,00
b
Yodo (g) 150 220 290 40.500 59.400 78.300 46,67 93,33
Cantidad diaria recomendada para embarazadas (contina en la pgina siguiente)
302
| Nutricin
INGESTA CLCULO INCREMENTO

DE REFERENCIA DE GASTO ACUMULADO SOBRE MUJER ADULTA
NUTRIENTES
Mujer Embarazo Lactancia Mujer Embarazo Lactancia Embarazo Lactancia
adulta adulta (%)
Selenioa 55 60 70 14.850 16.200 18.900 9,09 27,27
L
(g)
Fluorb (mg) 3 3 3 810 810 810 0,00 0,00
IA
Valores del Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IOM)
a
Clculos basados en la ingestin diaria recomendada, considerando que 9 meses equivalen a 270 das. DFE: equivalentes de folato diettico;
NE: equivalente de ciacina; RE: equivalentes de retinol; TE: equivalentes de tocoferol
b
Ingesta diettica recomendada (RDA): el promedio de ingestin diaria suficiente para cumplir el requerimiento del nutriente de todos los
individuos (97-98%) en un grupo de edad y sexo basado en el requerimiento medio estimado (EAR); la ingestin adecuada (AI) es el valor que
se utiliza en lugar de la RDA cuando no existe suficiente evidencia cientfica disponible para calcular el EAR
Cantidad diaria recomendada para embarazadas (continuacin)
R
Lactancia
O
HIDRATOS
EDAD ENERGA PROTENAS GRASAS MAGNESIO CALCIO FSFORO
DE CARBONO
(meses) (kcal) (g) (g) (mg) (mg) (mg)
(g)
0-6 570
IT
60 9,1 31 30 210 100
6-12 743 95 13,5 30 75 270 275
CDR durante la lactancia
ED
NUTRIENTES LECHE HUMANA LECHE DE VACA

Protenas (g/l) 10 0,2 34
Grasas (g/l) 39 0,4 37
Hidratos de carbono (g/l) 72 0,25 48
Calcio (mg/l) 280 26 1.219
Fsforo (mg/l) 140 22 959
Sodio (mEq/l) 7,8 1,7 22
Potasio (mEq/l) 13,4 0,9 38
TO
Cloro (mEq/l) 11,8 1,7 27

Hierro (mg/l) 0,3 0,1 0,4
Carga renal de solutos (mOsm/l) 73 226
Composicin de la leche humana y de la leche de vaca
Diferencias entre la leche humana y la de vaca

C
La leche de vaca contiene doble cantidad de protenas, cudruple de calcio y sodio, seis veces ms de fsforo y menor contenido
en hidratos de carbono. Adems:
Contiene protenas que pueden ser alergnicas (-lactoglobulinas).
Tiene excesiva cantidad de casena.
Conlleva una ausencia importante de inmunoglobinas, que protegen al lactante contra la infeccin en el periodo neo-
natal.
Es pobre en cido linoleico (poliinsaturado) y rica en esterico.
303
Manual CTO
Contiene ms colesterol, lo que se traduce en una menor sntesis de este lpido.

Contiene menos lactosa. La lactosa tras el proceso de fermentacin. El resto de azcares de la leche humana (oligosacridos)
favorece el crecimiento de bacterias que generan un medio intestinal cido, fundamentales para inhibir el crecimiento de de-
terminados microorganismos patgenos y proteger contra las infecciones.
La leche de vaca tiene menor contenido en hierro que la humana, de aqu que suela suplementarse en las frmulas adaptadas
L
del lactante.
Recuerda
IA
La leche materna respecto a la de vaca:
Contiene menos protenas.
Es rica en poliinsaturados.
Contiene ms lactosa.
R
Adultos
O
MTODO 1. GASTO ENERGTICO BASAL (GEB)
GEB segn frmula de Harris-Benedict:
IT
Varn = 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) - (6,76 x edad)
Mujer = 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - (4,68 x edad)
GEB segn frmulas de la OMS:
Edad (aos)
Varones 18-30 15,057 x peso (kg) + 692,2
ED
30-60 11,472 x peso (kg) + 873,1
> 60 11,711 x peso (kg) + 587,7
Mujeres 18-30 14,818 x peso (kg) + 486,6

30-60 8,126 x peso (kg) + 845,6
> 60 9,082 x peso (kg) + 658,5
Al resultado se le aplica un factor de correccin segn la actividad fsica dominante en 24 h (OMS, 2005)
Sedentaria o ligera Actividad moderada Actividad intensa
PAL 1,4-1,69 1,7-1,99 2-2,4
TO
MTODO 2. GASTO ENERGTICO TOTAL (GET)

De forma sencilla tambin se puede extrapolar el GET en funcin slo del peso y de la actividad fsica global en 24 h
Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad
muy ligera ligera moderada intensa muy intensa
Sexo V M V M V M V M V M
a
kcal/kg/da 31 30 38 35 41 37 50 44 58 51
a
Estimados a partir de las ecuaciones de la OMS (1985) para personas de 19 a 74 aos con un peso en la mediana poblacional.
En obesos se recomienda aplicar el peso ajustado:
C
Peso ajustado para obesos = [(Peso real - Peso ideal) x 0,25] + peso ideal
Para estimar el peso ideal de forma rpida puede valer la siguiente frmula (o, mejor, consultar las tablas de peso ideal para la poblacin
espaola):
Varones: 22 x talla2 (en m)
Mujeres: 21 x talla2 (en m)
M: mujeres; OMS: Organizacin Mudial de la Salud; V: varones; PAL: niveles de actividad fsica. Los valores mayores de 2,40 son muy difciles
de mantener a largo plazo
Frmulas para estimar el gasto energtico total en individuos sanos aplicando un factor de correccin por actividad fsica
304
| Nutricin
TIAMINA RIBOFLAVINA NIACINA C. PANTOTNICO VITAMINA B6 BIOTINA CIDO

(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) FLICO (mg)
Varones 1,2 1,6 18 5 1,5 30 300
Mujeres 1 1,3 14 5 1,2 30 300
L
VITAMINA VITAMINA C VITAMINA VITAMINA E VITAMINA K
VITAMINA D (mg) CALCIO (mg)
B12 (mg) (mg) A (mg) (mg) (mg)
Varones 2 60 700 5 15 120 900
IA
Mujeres 2 60 600 5 15 90 900
FSFORO MAGNESIO SELENIO

POTASIO (mg) HIERRO (mg) ZINC (mg) YODO (mg)
(mg) (mg) (mg)
Varones 700 3.100 350 9 9,5 150 55
R
Mujeres 700 3.100 300 18 7 150 55
COBRE SODIO MANGANESO MOLIBDENO

CROMO (mg) CLORO (mg) FLOR (mg)
(mg) (mg) (mg) (mg)
Varones 1,1 35 1.500 2.300 4 2,3 45
O
Mujeres 1,1 25 1.500 2.300 3 1,8 45
CDR para adultos
Primera infancia y adolescencia

IT
ENERGA PROTENAS MAGNESIO
EDAD CALCIO (mg) HIERRO (mg) ZINC (mg)
(kcal/da) (g) (mg)
ED
Nios y nias 1-3 1.250 23 900 7 10 125

4-5 1.700 30 900 6 10 200
6-9 2.000 36 900 9 10 250
Nios 10-12 2.450 43 1.000 12 15 350
Nias 10-12 2.300 41 1.000 18 15 300
MANGANESO MOLIBDENO
EDAD CROMO (mg) SODIO (mg) CLORO (mg) FLOR (mg)
(mg) (mg)
Nios y nias 1-3 11 1.000 1.500 0,7 1,2 17
TO
4-5 15 1.200 1.900 1 1,5 22

6-9 15 1.200 1.900 1 1,5 22
Nios 10-12 25 1.500 2.300 2 1,9 34
Nias 10-12 21 1.500 2.300 2 1,6 34
EDAD FSFORO (mg) POTASIO (mg) YODO (mg) SELENIO (mg) COBRE (mg)
Nios y nias 1-3 460 800 80 20 0,4
C
4-5 500 1.100 90 20 0,6

6-9 600 2.000 120 25 0,7
Nios 10-12 900 3.100 135 35 1
Nias 10-12 900 2.900 130 35 1
CDR durante la primera infancia (contina en la pgina siguiente)
305
Manual CTO
VITAMINA B1 VITAMINA B2 VITAMINA B6 CIDO FLICO

EDAD NIACINA (mg)
(mg) (mg) (mg) (mg)
Nios y nias 1-3 0,5 0,9 9 0,7 100
4-5 0,7 1 11 1,1 100
L
6-9 0,9 1,2 13 1,4 100
Nios 10-12 1 1,5 16 1,6 100
IA
Nias 10-12 0,9 1,4 15 1,6 100
VITAMINA B12 VITAMINA C VITAMINA A VITAMINA D VITAMINA E

EDAD
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
Nios y nias 1-3 0,9 55 300 10 6
4-5 1,5 55 300 10 7
R
6-9 1,5 55 400 5 8
Nios 10-12 2 60 1.000 5 10
Nias 10-12 2 60 900 5 10
O
C.
RIBOFLAVINA VITAMINA K
EDAD TIAMINA (mg) PANTOTNICO BIOTINA (mg)
(mg) (mg)
(mg)
Nios y nias 1-3 0,5 0,8 2 8 30
4-5
IT
0,7 0,9 3 12 55
6-9 0,8 1,1 3 12 55
Nios 10-12 1 15 1,2 20 60
Nias 10-12 0,9 13 1,1 20 60
ED
CDR durante la primera infancia (continuacin)
TIAMINA RIBOFLAVINA NIACINA C. PANTOTNICO VITAMINA B6 CIDO

BIOTINA (mg)
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) FLICO (mg)
Varones 1 1,5 15 5 1,4 25 300
Mujeres 1 1,2 14 5 1,3 25 300
VITAMINA VITAMINA C VITAMINA A VITAMINA E VITAMINA K

TO
B12 (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)

Varones 2 60 800 5 15 75 1.000
Mujeres 2 60 600 5 15 75 1.000
FSFORO MAGNESIO SELENIO

POTASIO (mg) HIERRO (mg) ZINC (mg) YODO (mg)
(mg) (mg) (mg)
Varones 800 3.100 350 11 11 150 50
Mujeres 800 3.100 300 15 8 150 45
C
COBRE MANGANESO MOLIBDENO

CROMO (mg) SODIO (mg) CLORO (mg) FLOR (mg)
(mg) (mg) (mg)
Varones 1 35 1.500 2.300 3 2,2 43
Mujeres 1 24 1.500 2.300 3 1,6 43
CDR durante la adolescencia
306
| Nutricin
Ancianos
TIAMINA RIBOFLAVINA NIACINA C. PANTOTNICO VITAMINA B6 CIDO

BIOTINA (mg)
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) FLICO (mg)
L
Varones 1,1 1,6 17 5 1,6 30 300
Mujeres 1 1,2 14 5 1,2 30 300
IA
VITAMINA VITAMINA C VITAMINA A VITAMINA E VITAMINA K
B12 (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
Varones 2 70 700 10 15 120 1.000
Mujeres 2 70 600 10 15 90 1.000
R
FSFORO MAGNESIO
POTASIO (mg) HIERRO (mg) ZINC (mg) YODO (mg) SELENIO (g)
(mg) (mg)
Varones 700 3.100 350 10 10 150 55
Mujeres 700 3.100 320 10 7 150 55
O
COBRE MANGANESO MOLIBDENO
CROMO (mg) SODIO (mg) CLORO (mg) FLOR (mg)
(mg) (mg) (mg)
Varones 1,1 30 1.200 1.800 4 2,3 45
Mujeres 1,1 20
IT 1.200 1.800 3 1,8 45
CDR para ancianos
ED
TO
C
307
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Dietas teraputicas
L
IA
R
1. Dietas teraputicas
O
Ante ciertas enfermedades, es necesario realizar modicaciones dietticas. La dietoterapia es la parte de la diettica que estudia
las distintas dietas teraputicas.
Las dietas las podemos dividir en:

Dietas cualitativas: aqullas en las que no se cuantican los nutrientes, tan slo se limitan o permiten distintos tipos de alimen-
tos.
IT
Dietas cuantitativas: en stas se cuantican los nutrientes y la energa; es preciso calcular las cantidades.
Enfermedad cardiovascular
ED
Es la principal causa de mortalidad mundial.
Clasicacin
Cardiopata coronaria.
Enfermedades cardiovasculares.
Arteriopatas perifricas.
Cardiopata reumtica.
TO
Cardiopatas congnitas.
Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.
Trastornos lipdicos.
Tratamiento
Si presentan obesidad, reducir hasta un peso adecuado.

Si consumen alcohol, moderarlo.
C
Realizar una actividad fsica regular y restringir el consumo de sal.
308
| Dietas teraputicas
Cncer
Es la segunda causa de muerte en nuestro pas. Por ello, los pacientes necesitan un soporte nutricional.
L
El paciente tumoral es un paciente con riesgo de sufrir desnutricin.
El 50% de los pacientes con cncer presenta prdida de peso, y hasta un 66% puede presentar signos o sntomas de caquexia. El
IA
20-25% de los pacientes tumorales fallecer como consecuencia directa de una situacin de caquexia.
La desnutricin altera la immunocompetencia, retardando la normalizacin del estado inmunitario y favoreciendo la aparicin de
complicaciones infecciosas.
Clasicacin
R
Para saber si existe malnutricin en un paciente oncolgico, es necesario utilizar un mtodo de cribado. sta es la valoracin global
subjetiva generada por el paciente (VGS-gp). La VGS puede predecir qu pacientes requieren una intervencin nutricional y cules
se beneficiarn de un soporte nutricional intensivo.
O
Se clasifica a los pacientes en tres grupos:
Categora A: adecuado estado nutricional.
Categora B: sospecha de malnutricin o malnutricin moderada.
Categora C: pacientes que presentan una malnutricin grave.
IT
VALORACIN GLOBAL, teniendo en cuenta el formulario. Seale lo que corresponda a cada dato clnico para realizar
la evaluacin final.
DATO CLNICO A B C
ED
Prdida de peso < 5% 5-10% > 10%

Alimentacin Normal Deterioro leve-moderado Deterioro grave
Impedimentos para la ingesta NO Leves-moderados Graves
Deterioro de actividad NO Leve-moderado Grave
Edad 65 > 65 > 65
lceras por presin NO NO S
Fiebre/corticoides NO Leve-moderada Elevada
TO
Tratamiento antineoplsico Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo

Prdida adiposa NO Leve-moderada Elevada
Prdida muscular NO Leve-moderada Elevada
Edemas/ascitis NO Leves-moderados Importantes
Albmina (previa al tratamiento) > 3,5 3,0-3,5 < 3,0
Prealbmina (tras tratamiento) > 18 15-18 < 15
C
VALORACIN GLOBAL:
A: buen estado nutricional
B: malnutricin moderada o riesgo de malnutricin
C: malnutricin grave
Valoracin global subjetiva generada por el paciente
309
Manual CTO
Tratamiento
En primer lugar, hay que establecer una aproximacin de requerimientos nutricionales (Robuck JL):
Caloras: 35-55 kcal/kg/da:
- Buen estado nutricional y mnima prdida de peso: 2.000 kcal/da.
L
- Exceso de prdida de peso y malnutricin: de 3.000 a 4.000 kcal/da.
Protenas:
IA
- Normonutrido: 0,8-1,2 g/kg/da.
- Malnutrido: 1,5-2 g/kg/da.
Para conseguir el aporte de una ingesta suciente a las necesidades del paciente, se debe hacer especial hincapi en la distribucin
de la cantidad en varias comidas (mnimo 5 comidas/da).
R
Para valorar las raciones alimentarias es posible tomar como patrn las raciones por grupo de alimentos recomendadas por la
SENC (Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria):
Grupo de cereales (pan, arroz, pasta y patata): 4-6 raciones/da.
Grupo de leche (yogur y quesos): 2-4 raciones/da.
O
Grupo de frutas: 3-4 raciones/da.
Grupo de verduras y hortalizas: 2 raciones/da.
Grupo de magras, pescados, huevos y frutos secos: 2 raciones/da.
Grupo de aceites: 3-5 raciones/da.
IT
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por presentar hiperglucemia como resultado de defectos en la secre-
ED
cin de insulina.
Diagnstico
Se establece en pacientes con (ADA, 2011):

Glucemia superior o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) en cualquier momento del da, junto con sntomas cardinales de dia-
betes.
Glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (7 mmol/I).
Glucemia superior o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de sobrecarga oral de glucosa con 75 g (SOG).
Nivel de HbA1c mayor o igual a 6,5%.
TO
Clasicacin
Diabetes mellitus tipo 1: cursa con destruccin de la clula B del pncreas y deciencia absoluta de insulina.
Diabetes mellitus tipo 2: cursa predominantemente con resistencia a la accin de la insulina y cierta deciencia en la secre-
cin de la misma.
Manejo diettico
C
Su tratamiento se basa en cinco pilares:

Dieta alimentaria.
Ejercicio fsico.
Autocontrol analtico.
Frmacos.
Educacin en diabetes.
310
Caractersticas
La terapia nutricional y el ejercicio constituyen dos de los pilares bsicos en el tratamiento de Ia diabetes. La dieta ha de ser equi-
librada y sana.
Energa: es importante reducir el peso en los diabticos obesos, mediante la limitacin de la cantidad de caloras, y mantenerlo
L
en aquellos diabticos de peso normal. La mayora de los diabticos utilizan dietas de entre 1.250 y 1.750 kcal, segn su grado
de actividad fsica y el ejercicio que el paciente realice normalmente.
Protenas: su aporte ha de ser similar al recomendado para el resto de la poblacin sana, 0,8 g/kg peso/da. Suele corresponder
IA
a un 12-159 VCT de la dieta.
Hidratos de carbono: suponen un aporte del 55-60% del total energtico. Se aconseja sobre todo que sean hidratos de
carbono complejos de absorcin lenta, evitando los de absorcin rpida (no sobrepasar el 10% del total de kcal/da sobre
el total de la ingesta diaria).
Grasas: la grasa total no debe superar el 30% del contenido calrico total; menos de un 10% ser grasa saturada, entre un
7-10%, grasa poliinsaturada y el resto, monoinsaturadas. La ingesta de colesterol inferior a 300 mg/da.
R
Fibra: las recomendaciones son similares a las de la poblacin diabtica (20-30 g/da). Es beneciosa, ya que es capaz de redu-
cir las concentraciones de colesterol total y de LDL y tambin consigue disminuir la hiperglucemia posprandial al disminuir la
velocidad de absorcin de los glcidos.
Vitaminas y minerales: si la dieta es variada y se consumen alimentos de todos los grupos, no es necesario administrar suple-
O
mentos. En caso de dietas hipercalricas, sera recomendable la toma de suplementos.
Recuerda
IT
Distribucin calrica de hidratos de carbono para diabticos:
Desayuno: 15%.
Media maana: 10%.
Comida: 30%.
Merienda: 10%.
ED
Cena: 25%.
Al acostarse: 109%.
Las diferencias en cuanto a la actitud diettica en la diabetes mellitus tipo 1 y 2 se resumen en la siguiente tabla.
ACTITUD DIETTICA DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2

Reduccin calrica No S (si existe sobrepeso)
TO
Aumento del nmero de comidas diarias S Generalmente, no

Regularidad del aporte calrico e ingestin Muy importante No es fundamental, manteniendo
de hidratos de carbono, protenas la restriccin del aporte calrico
y grasas, da a da
Regularidad del porcentaje de hidratos Importante No es importante
de carbono, protenas y grasas
en cada comida, da a da
C
Regularidad en el horario Muy importante No es importante

Ingestin extra de alimentos Imprescindible No necesario habitualmente
al realizar ejercicio fsico
Diferencias en la actitud teraputica entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2
311
Manual CTO
Enfermedad renal
Es necesario conocer en qu momento de la enfermedad se encuentra el paciente para poder adaptar la dieta a sus necesidades.
L
Es preciso diferenciar dos momentos en esta patologa: dieta en predilisis y en dilisis.
Insuciencia renal aguda
IA
Se deben conservar las reservas de protenas. La dieta debe lograr mantener un nivel de protenas justo, que se acerque a Ia indi-
cacin de estar o no en dilisis; si no lo est, Io adecuado es 0,6-0,8 g/kg.
Se debe cuidar el control de sodio: 60-90 mEq/da. Llevar un control de orina. En cuanto al potasio, es necesario limitarlo como
mximo a 40-60 mEq/da.
R
Insuciencia renal crnica
Objetivos: prevenir la aspiracin de edemas, controlar el sodio, llevar un control sobre la tensin arterial, tener una adecuada in-
O
gesta calrica y vigilar el fsforo, el calcio y el potasio.
IRC
Protenas
IT
0,6-0,8 g/kg/da + proteinuria
60-70% protenas de alto valor biolgico
kcal Objetivo: mantener el peso (si se pierde peso semanalmente, plantear suplementacin oral)
Sodio 60-90 mEq/da (individualizado, segn tensiones arteriales)
Potasio Evitar cloruro potsico
ED
Fsforo Restringido (no sobrepasar los 800 mg/da)

Calcio Suplementar
Niveles ptimos en pacientes con IRC
Hemodilisis
Objetivo: cubrir las necesidades energticas, limitar la ingesta de sodio, controlar el potasio, eliminar el fsforo y tener mucho
cuidado con los lquidos.
TO
HEMODILISIS
Protenas 1-1,2 g/kg/da
50% de protenas de alto valor biolgico
Se debe fomentar el consumo de energa de fuentes no proteicas (hidratos de carbono y grasas)
Sodio 60-120 mEq/da
C
Potasio 60-70 mEq/da

Fsforo Limitado
Calcio Suplementar
Lquidos Limitado segn analtica de orina; aumentar 500-1.000 ml extra
Recomendaciones para pacientes en hemodilisis
312
Se recomienda suplementar con complejos vitamnicos a los pacientes.
Dado que suelen alterar su serie lipdica, se recomienda la prctica habitual de ejercicio fsico.
Dilisis
L
DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
IA
Protenas 1,2-1,5 g/kg/da
Se debe fomentar el consumo de energa de fuentes no proteicas (hidratos de carbono y grasas)
kcal dializado: (glucosa) (g/l) x 3,7 kcal/l x 0,8 x volumen (l)
kcal dietticas: necesidades kcal totales kcal dializado
R
Sodio 90-120 mEq/da
Potasio Con moderacin. Si existe hiperpotasemia, 40-60 mEq/da
Fsforo Limitado
O
Calcio Suplementar
Lquidos Salvo excepciones, no se encuentran limitados
Recomendaciones para pacientes en CAPD
Celiaqua
IT
La enfermedad celaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten, una protena que se encuentra presente en algunos cereales
como el trigo, la cebada, el centeno y la avena.
ED
Sntomas: diarrea crnica, prdida de peso, vmitos, distensin abdominal, dolor abdominal, cambios en el carcter, falta de ape-
tito, anemia y, en el caso de los nios, retraso en el crecimiento.
Diagnstico: analtica y biopsia intestinal.
Tratamiento: eliminar el gluten de la dieta. Lista de alimentos:
SIN GLUTEN CON GLUTEN

Leche y derivados: quesos, requesn, nata para repostera, Derivados de cereales
yogures naturales y cuajada fresca Productos manufacturados que lleven trazas o puedan
TO
Carnes y vsceras frescas y congeladas sin rebozar, contener los cereales antes comentados
en conserva natural o en aceite Pasteles y tartas
Pescados y mariscos frescos y congelados sin rebozar, Galletas, bizcochos y bollos
en conserva natural o en aceite Pastas italianas y derivados del trigo
Huevos frescos, lquidos y en polvo Higos secos
Verduras, hortalizas, tubrculos, frutas frescas, en almbar, Bebidas malteadas
zumos naturales y concentrados Bebidas destiladas
Arroz, maz y tapioca Embutidos y productos de charcutera (ya que en
C
Legumbres secas, cocidas y en conserva el envasado pueden llevar trazas)

Azcar y miel Cubitos de sopas
Aceites y mantequilla Salsas manufacturadas
Caf en grano, molido, infusiones sin aromas Helados, gominolas y caramelos
Refrescos de naranja, limn y cola
Vinos y bebidas espumosas
Frutos secos
Sal, vinagre y especias
313
Manual CTO
Dietas controladas en sodio
Objetivo: negativizar el balance de sodio mediante una reduccin de la ingesta.
L
Las necesidades mnimas son de unos 500 mg/da y la ingesta recomendada es menor de 2,4 g/da.
Distintos tipos de dietas:
IA
Estndar: 1.500 a 2.000 mg de sodio.
Estricta: 600 a 1.000 mg de sodio.
Severa: no sobrepasa los 500 mg de sodio. En medio hospitalario, bajo estricta vigilancia.
Las repercusiones fisiolgicas de una dieta hiposdica estricta o severa son: alteraciones neurolgicas, hiponatremia (edema cere-
bral), cefalea, letargo, convulsiones y coma. Manifestaciones gastrointestinales: anorexia y nuseas.
R
Indicaciones
Hipertensin arterial.
O
Insuficiencia cardaca congestiva.
Ciruga cardaca.
Insuficiencia renal crnica y enfermedad.
Sndrome nefrtico.
Tratamiento sintomtico de la ascitis y edemas secundarios a cirrosis e insuficiencia heptica.

IT
Tratamiento prolongado con glucocorticoides.
Contraindicaciones
Hipotiroidismo grave no sustituido.

ED
Embarazo, ya que se altera el equilibrio inico e hdrico en reducciones severas.

Neuropatas que cursen con prdidas de sal.
Diarreas y vmitos abundantes.
Tratamiento con algunos frmacos, como el litio.
Fstulas enterocutneas o en ileostomas.
Alimentos desaconsejados por su alto contenido en sodio
Sal de cocina, sal marina o yodada.

Salsas preparadas, sopas de sobre.
TO
Extractos de carne y pollo.

Carnes curadas, ahumadas.
Toda clase de verduras en conserva.
Zumos envasados.
Pescados ahumados o en conserva.
Productos comerciales precocinados y congelados.
Quesos curados.
Charcutera.
C
Pan y biscotes con sal.

Snacks, frutos secos salados, patatas fritas.
Aceitunas.
Productos de bollera industrial.
Agua mineral con gas.
314
Dieta en la hiperglucemia y en la gota
Dieta pobre en purinas, acompaada de reduccin de peso o eliminacin del consumo de alcohol.
L
Los alimentos ms ricos en purinas seran las vsceras animales, algunos pescados (anchoas, sardinas), mariscos, bebidas alcohli-
cas, algunas carnes como cordero o cerdo y algunas verduras como esprragos, espinacas o setas.
IA
Dieta en las dislipidemias
Los cidos grasos son los componentes de la alimentacin que modican de forma consistente las concentraciones de lpidos
plasmticos. Las recomendaciones alimentarias constituyen el pilar bsico del tratamiento de la dislipidemia.
R
Hipercolesterolemias
Hipercolesterolemia familiar monognica: presenta niveles de LDL-C muy elevados. Es autosmica dominante y afecta tan-
to a homogocitos como a heterogocitos. En homogocitos, la clnica se manifiesta en la infancia a partir de los 6 aos. En hete-
O
rogocitos lo hace a partir de los 30 aos.
Hipercolesterolemia familiar polignica.
Hiperlipoproteinemia familiar combinada.
Tratamiento diettico
IT
Energa: en funcin del peso y de la actividad fsica que tenga el paciente. Si el paciente es obeso, deber iniciar una dieta
hipocalrica.
Lpidos: se reducir el consumo de grasa total a menos del 30% de las caloras de la dieta. Se acepta que el consumo sea de un
35% de las caloras totales si ms del 15-20% son monoinstaurados:
ED
- cidos grasos saturados: las fuentes alimentarias son de origen animal. Actan disminuyendo la sntesis de los receptores
de las LDL.
- cidos grasos poliinstaurados: reducen la concentracin de colesterol plasmtico y de triglicridos. Aporte recomenda-
do: 7%.
AG poliinsaturados omega-3 (su precursor es el cido linolnico), cuya fuente principal es el pescado azul. Actan
disminuyendo los triglicridos y el LDL-C. Incrementan levemente el HDL-C.
AG poliinsaturados omega-6, cuyo precursor es el linoleico (girasol, maz, etc., y frutos secos). En consumos elevados,
puede reducir la concentracin de HDL-C y favorecer la aterognesis.
- cidos grasos monoinsaturados: cido oleico (aceite de oliva). Tiene efecto hipocolesterolemiante. Se recomienda un
TO
aporte del 15-20% del total.
Hidratos de carbono: un exceso produce una elevacin de triglicridos y reduce concentraciones de HDL-C.
Protenas: deben mantenerse los niveles de la dieta equilibrada.
Fibra: disminuye las cifras de colesterol total y la fraccin ligada a las LDL.
Alcohol: el consumo moderado de alcohol se asocia al aumento de HDL-C.
Antioxidantes: los antioxidantes de la dieta.
C
Otros factores que inuyen en la concentracin de HDL-C
El tabaco disminuye las HDL-C.

La actividad fsica regular aumenta las HDL-C.
La vitamina C puede aumentar las HDL-C.
El consumo moderado de alcohol tambin aumenta HDL-C.
315
Manual CTO
Hipertrigliceridemia
Conseguir normopeso.
Abstencin de ingesta de alcohol.
Eliminar la ingesta de azcares simples.
L
Aporte de grasas debe ser el 30% del total.
IA
Dieta en las enfermedades del aparato digestivo
En los pacientes que puedan ingerir alimentos, la alimentacin debe hacerse por va oral.
La dieta lquida est indicada en pacientes con incapacidad de masticacin y/o deglucin. As en casos de mucositis o cirugas
R
maxilofaciales.
La alimentacin oral ser con dieta pastosa, de textura tipo pur.
O
Estenosis esofgica
Disfagia a slidos, disfagia a alimentos triturados, siendo necesaria una dieta lquida.
lcera gastroduodenal
IT
Objetivo: aportar alimentos que neutralicen el cido clorhdrico y evitar aquellos que estimulen su secrecin.
Dieta en el brote ulceroso:
- Dieta en la primera fase: lquida con pequeos volmenes.
- Dieta en la segunda fase: semilquida, con introduccin de huevos, leche, pastas, caldos
ED
- Dieta en la tercera fase: dieta blanda.

Carnes: tiernas y poco grasas.
Pescados: magros, hervidos.
Patatas, cereales, pastas hervidas, sopas.
Lcteos.
Frutas: manzana, pera hervida
Gastritis
Similar a la de la lcera, pero evitando lcteos.

TO
Reujo gastroesofgico
Medidas higinicas:
- Evitar decbito.
- Levantar la cabecera de la cama por medio de almohadas.
- Evitar obesidad, uso de ropas apretadas o cinturones
- Evitar consumo de tabaco.
C
- Comidas en pequeas tomas.
Modificaciones dietticas:
- Evitar los alimentos que producen disminucin de la presin del EEi.
- Evitar los alimentos que causan irritacin de la mucosa, como el alcohol, los ctricos, el tomate, el caf, etc.
316
CLASIFICACIN IMC (kg/m2)

Bajo peso < 18,5
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso grado I 25-26,9
L
Sobrepeso grado II 27-29,9
Obesidad grado I 30-34,9
IA
Obesidad grado II 35-39,9
Obesidad grado III 40-49,9
Obesidad grado IV > 50
ndice de masa corporal (IMC)
R
Enfermedades de la vescula y de las vas biliares
Se deben eliminar alimentos muy ricos en grasas (fritos y chocolate).
O
Pancreatitis crnica
Una dieta pobre en grasa y rica en protenas, de consistencia blanda, con tomas de poco volumen. Prohibicin absoluta de etanol.
Es importante asegurar un aporte de cidos grasos esenciales para prevenir su deciencia, as como suplementar con vitaminas y
minerales si es necesario.
IT
Hepatitis agudas
Fase inicial: dieta blanda.

ED
Fase de estado: dieta pobre en grasas.

Fase de resolucin: progresivamente se va ampliando la dieta, evitando los alimentos de difcil digestin.
Hepatopata crnica
La dieta ser variada, equilibrada y sin restricciones. El alcohol, prohibido.

Recomendaciones nutricionales en la cirrosis complicada.
Cirrosis y retencin hidrosalina (ascitis y/o edemas).
Cirrosis con encefalopata heptica: la intolerancia a las protenas convencionales se produce en los episosios de encefalopata
aguda y en algunos pacientes con encefalopata crnica. En estos casos habr que hacer una restriccin proteica severa.
TO
Alteraciones del ritmo intestinal
Dieta astringente: reducir la estimulacin de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad del trnsito, con el fin
de reducir el nmero y el volumen de las deposiciones. Recomendaciones:
- Evitar los alimentos ricos en fibra insoluble.
- Dieta sin lactosa.
- Reducir la ingesta en grasas.
C
- Evitar los alimentos estimulantes del peristaltismo, como caf, alcohol, chocolate
- Ingerir alimentos templados, en pequeas cantidades y a menudo.
- Abundante lquido para evitar la deshidratacin.
La dieta astringente tiene cuatro fases:

- Fase 1: segn la gravedad de la diarrea, puede ser necesaria dieta absoluta y reposicin hidroelectroltica por va parente-
ral. Si por va oral, aporte de lquidos adecuado y reposicin de las prdidas hidroelectrolticas.
317
Manual CTO
- Fase 2: alimentos slidos, hidratos de carbono complejos, evitando grasas y fibra.

- Fase 3: cuando disminuya el nmero de deposiciones y sean ms consistentes, introducir alimentos proteicos.
- Fase 4: purs de verduras, fruta madura sin hervir y sin piel, y cuando la diarrea se haya resuelto, se irn introduciendo
alimentos de una dieta equilibrada.
L
Dieta en el estreimiento:
- Rica en fibra, con una relacin insoluble/soluble de 3/1. Los alimentos recomendados son pan integral, cereales integrales,
verduras, frutas y hortalizas crudas.
IA
- Ejercicio fsico y beber suficiente cantidad de lquido.
Enfermedades intestinales
Intolerancia a la lactosa: sus sntomas son retortijones abdominales, meteorismo y diarrea. El tratamiento consiste en la presin
de la dieta en la leche y sus derivados.
R
Recomendaciones nutricionales tras la ciruga
O
Dieta en el preoperatorio
Alimentacin:
Pacientes con buen estado nutricional, dieta equilibrada. Si existe obesidad, prdida de peso previa a la ciruga para disminuir
el riesgo quirrgico.
IT
Si est desnutrido, retrasar la intervencin para renutrir al paciente y que llegue en las mejores condiciones posibles.
- Si es posible, la alimentacin se har por va oral. Si no, nutricin enteral o parenteral, segn el caso.
- La dieta debe ser hipercalrica e hiperproteica.
ED
Dieta en el posoperatorio
Previa a la reintroduccin de la alimentacin oral: se realiza con sueroterapia. Antes de retirar la va venosa, es preciso compro-
bar la tolerancia oral con lquidos.
En el inicio de la alimentacin: comprobar el peristaltismo intestinal.
La fase anablica.
Complicaciones de la ciruga:
- leo paraltico: ausencia de movimiento en el estmago y/o intestino. Dieta absoluta hasta su resolucin.
- Vmitos: suspender el aporte de lquidos, suspender la alimentacin por va oral.
- Fiebre: aumentar el aporte de lquidos y vigilar la hiporexia del paciente.
TO
- Hemorragia digestiva: dejar al paciente en dieta absoluta, hasta su resolucin.
Gastrectomas
Dieta tambin vlida para la esofaguectoma, vagotoma y piloroplastia, y gastrectomas parciales y totales.
Las recomendaciones seran:

Dieta progresiva, los primeros das blanda y despus progresivamente ir aumentando hasta los 3-6 meses, en los que se podr
C
hacer una alimentacin variada.

Dieta fraccionada en 5-6 tomas diarias en pequeas cantidades, evitando comer mucho de una sola vez.
Dieta baja en hidratos de carbono simples, moderada en grasas y rica en hidratos de carbono complejos y protenas.
Ser necesaria la administracin de vitamina B12 de forma permanente, pues con la gastrectoma se produce falta de factor
intrnseco necesario para su absorcin intestinal.
En casos de diarrea y/o malabsorcin, estar indicado el aporte de bra hidrosoluble para ralentizar el trnsito.
318
Complicaciones:
Diarrea.
Pirosis por reujo esofgico-biliar.
Prdida progresiva de peso, bien por aporte calrico insuciente, bien por malabsorcin de protenas y grasas.
Dcit de vitaminas o minerales.
L
Dumping precoz por Ia entrada rpida de alimentos sin digerir al duodeno o yeyuno. Ocurre a los 20-30 minutos de Ia ingesta.
Dumping tardo que ocurre a los 90 minutos aproximadamente de la ingesta, por una hipoglucemia reactiva secundaria a la
rpida ingestin y a la absorcin de hidratos de carbono de absorcin rpida.
IA
Dieta poscolecistectoma
Dieta pobre en grasas.
Dieta tras la pancreatectoma
R
Dependiendo de la cantidad de pncreas que se conserve, si es capaz de secretar suciente insulina o secreciones exocrinas, no ha-
br alteraciones nutricionales. Sin embargo, si la pancreatectoma es total, se perder la funcin exocrina y endocrina del pncreas,
por tanto, el paciente ser diabtico insulinodependiente y adems precisar dieta muy pobre en grasa, casi exenta de triglicridos
O
de cadena larga. No precisa lipasa ni sales biliares para su absorcin.
Dieta en la ciruga colorrectal
Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. Reducir las prdidas intestinales de agua y electrolitos y reducir el volumen total
de las heces.
IT
Suprimir la bra vegetal no hidrosoluble.
Reducir el consumo total de grasas.
Reducir el aporte de lactosa.
Eliminar los alimentos atulentos.
ED
Fraccionar Ia dieta y realizar un aporte de agua de al menos 1,5 I/da en pequeas ingestas repartidas.
En pacientes con colectoma amplia del leon terminal, hay que dar aportes de vitamina B12 por va parenteral.
Dieta en el intestino corto
Al inicio, el paciente debe permanecer en dieta absoluta con nutricin parenteral total. Posteriormente, se iniciar una dieta
progresiva astringente similar a Ia de las ileostomas. Importante tener en cuenta el aporte hidroelectroltico. Se deben dar
pequeas cantidades, tanto de lquidos como de slidos. Algunas veces hay que completar Ia nutricin con dieta enteral pobre
en residuos.
TO
Dieta en el paciente con infeccin por VIH
La inanicin constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con infeccin por VIH.
La causa principal de la inanicin y la prdida de peso es Ia anorexia, cuyo origen es multifactorial. Otros factores que pueden
inuir son: disfagia, nuseas y vmitos, debilidad, astenia, ebre, etc.
Todo esto ocasiona dcit nutricional representado por una prdida de masa celular y dcit de algunos micronutrientes. Asi-
C
mismo, se produce una disminucin de las protenas circulantes y prdida de Ia masa muscular, provocando cierta debilidad
en el paciente.
En la mayor parte de los enfermos existe cierto grado de malabsorcin, que agrava el cuadro de prdida de peso.
En estos pacientes es necesario:

Aprovisionar al enfermo de todos los nutrientes para un correcto estado nutricional.
Promover un estado de nutricin ptimo para un funcionamiento del sistema inmunitario.
319
Manual CTO
Evitar la prdida de peso y preservar la masa magra.

Evitar los dficits de micronutrientes.
Optimizar las respuestas a la medicacin.
Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
L
Las necesidades nutricionales varan segn el periodo de enfermedad en el que nos encontremos (asintomtico, infeccin grave,
etc.):
Energa: se calculan aproximadamente 40-50 kcal/kg peso/da.
IA
Lpidos.
Protenas: aporte de 1,5-2 g/kg/da hasta 2,5 g/kg/da.
Vitaminas y minerales: en estados iniciales puede detectarse dficit de micronutrientes, que se ha relacionado con la
progresin de la enfermedad. Los ms estudiados son los dficits de carotenos y vitamina A, vitamina E, tiamina, piridoxina
y vitamina B12.
R
2. Nutricin enteral
O
La nutricin enteral es la administracin de nutrientes a travs de la boca o de una sonda. Objetivos: evitar que el paciente se des-
nutra o modificar una enfermedad a travs de la alimentacin.
Oral: el alimento se administra a travs de la boca.
Sonda:
IT
- Nasogstrica: se introduce el catter de va nasal hasta el estmago. Favorece el reflujo gastroesofgico y el riesgo de as-
piracin.
- Nasoduodenal: se aloja en el duodeno. Indicada para pacientes con el vaciado gstrico comprometido, con alto riesgo de
aspiracin o cirugas gstricas. Reduce las posibilidades de presentar reflujo gastroesofgico.
ED
- Nasoyeyunal: se reduce el reflujo y la aspiracin bronquial. Las frmulas usadas a esta altura sern de tipo oligopept-
dico.
Localizacin:
Gastrostoma: indicada en aquellos pacientes en los que la patologa se encuentra a nivel del tracto digestivo alto.
Duodenostomia.
Yeyunostoma: est indicada para pacientes oncolgicos en los que ha fracasado la colocacin de la PEG. Como ventajas cabe
destacar que los pacientes presentan muy poco reujo gastroesofgico y pocas aspiraciones.
TO
Administracin de la nutricin articial
Intermitente:
- En bolos o jeringa: 20 ml/min.
- Por gravedad: se divide la dosis total en 3 o 4 partes al da, en tramos de 3 o 4 h. Cae por goteo.
- Con bomba: muy til en el mbito hospitalario y en pacientes ms graves.
- Continua: 24 h a travs de una bomba que controla el ritmo de cada.
C
Contraindicaciones:
- Obstruccin intestinal.
- leo paraltico o vmitos incoercibles.
- Fstulas o enteritis graves.
- Sndromes de malabsorcin.
320
- Hemorragias e incluso shock.

- Pancreatitis.
Complicaciones:
- Diarrea: evaluar la velocidad de infusin de la dieta o la temperatura (que est muy baja). No descartar contaminacin.
L
- Relacionadas con la sonda.
- Desequilibrios de electrolitos: deshidratacin, hipoglucemia o hiperglucemia, hipopotasemia o hiperpotasemia, hipona-
tremia o hipermatremia, hipofosfatemia o hiperfosfatemia.
IA
- Broncoaspiracin: es quiz la complicacin ms peligrosa, ya que la consecuencia es la neumona, el edema pulmonar o
la asxia.
Dietas enterales
R
Polimricas: nutrientes homogeneizados.
Oligopeptdicas: las protenas se han hidrolizado. Los hidratos tambin se hidrolizan y los lpidos se aportan en forma de trigli-
cridos de cadena media. Casos con estmago e intestino comprometidos.
O
Se dividen en:
- Preparados peptdicos normoproteicos.
- Preparados peptdicos hiperproteicos.
- Preparados monomricos aportando aminocidos.
IT
Preparados especiales: frmulas rgano-especficas y frmulas teraputicas o sistemas-especficas.
Suplementos y mdulos.
ED
3. Nutricin parenteral
La nutricin parenteral (NP) es el aporte de nutrientes por va venosa.

Nutricin parenteral total (NPT): se administra por va central.
Nutricin parenteral perifrica (NPP).
Nutricin parenteral hipocalrica (NPH): bajo aporte calrico. Est indicada como mximo durante 7 das.
Nutricin parenteral domiciliaria (NPD).
TO
Complicaciones
El catter se moviliza y se descoloca, o bien se obstruye o se perfora.

Neumotrax.
Trombosis venosas ante un cuerpo extrao.
C
Sndrome de realimentacin: la sobrecarga hdrica del paciente es demasiado elevada para su tolerancia y puede provocar
insuficiencia cardaca o arritmias.
Ante la toma de hidratos de carbono, puede haber intolerancia a la glucosa (unidades de insulina).
Ante la toma de lpidos, puede haber vmitos, taquicardia, sudoracin e incluso cuadros alrgicos.
Diarrea por malabsorcin, piel seca, cada de cabello
321
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
ED
Nutrientes de la nutricin parenteral
Hidratos de carbono.
Lpidos.
TO
Protenas.
Agua y electrolitos.
MINERALES CANTIDAD
Fosfato 20-40 mmol/da
Sodio > 60 mEq/da
C
Potasio 60 mEq/da
Calcio 10-15 mEq/da
Magnesio 8-20 mEq/da
Recomendaciones de electrolitos
322
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
323
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Sistema nervioso
L
IA
1. Recuerdo anatmico del SN
R
Microscpicamente, el tejido nervioso est formado por una unidad principal llamada neurona o clula nerviosa, que se encuentra
O
rodeada de clulas gliales o neuroglas, cuya funcin es crear y mantener un ambiente adecuado para que las neuronas puedan
funcionar de manera ptima. IT
ED
Divisin del sistema nervioso

TO
SISTEMA NERVIOSO
Central Encfalo Cerebro Lbulos frontal, parietal, temporal y occipital
En su interior se sitan los ganglios basales
Diencfalo Tlamo
Hipotlamo
Tronco Mesencfalo
cerebral Protuberancia o puente
C
Bulbo raqudeo
Cerebelo
Perifrico. Constituido por receptores perifricos 12 pares craneales
y nervios, cuya misin es la de transportar 31 pares espinales
los impulsos desde el exterior del SNC,
y desde ste a los rganos efectores
324
| Sistema nervioso
SISTEMA NERVIOSO
Vegetativo o autnomo (SNV): controla Simptico: adrenalina, responsable del aumento de la actividad en
funciones internas, no control interno general del organismo en condiciones de estrs
Parasimptico: acetilcolina, colinrgico, organismo en reposo
L
Estructuras de proteccin seas Crneo
Columna vertebral
Meninges Duramadre: fibrosa, ms externa
IA
Aracnoides: serosa, por debajo circula el lquido
cefalorraqudeo
Piamadre: vascular, ms interna
Membranas Tienda del cerebelo: entre temporal y cerebelo
cerebrales Hoz del cerebro: separa ambos hemisferios cerebrales
R
(Continuacin)
2. Pares craneales
O
PARES CRANEALES FUNCIN EXPLORACIN LESIN
I o nervio olfatorio Sentido del olfato Anosmia
II o nervio ptico Agudeza visual Hemianopsia
Sentido de la visin
IT Campos visuales Reflejo fotomotor
III o nervio motor Movimientos extraoculares, Ptosis
ocular comn dirige el ojo hacia arriba, abajo, Diplopa
hacia el medio (nasal), arriba y
afuera (superotemporal)
ED
Reflejo pupilar
Movimientos oculares Apertura palpebral
IV o nervio pattico Movimiento inferotemporal, hacia
Diplopa
abajo y afuera
VI o nervio motor
Movimiento temporal Diplopa
ocular externo
V o nervio trigmino Sensibilidad de la cara Sensibilidad tctil facial La lesin ms comn no
Reflejo corneal Valorar fuerza es por dficit, sino por dolor
Masticacin de los maseteros en el territorio del VPC
TO
VII o nervio facial Mmica de la cara Cierre de los ojos Enfermedad de Bell: parlisis
Sentido del gusto Sonrer repentina de un lado de la cara.
Funcin vegetativa: Desviacin de la comisura El enfermo no puede cerrar
estimula glndulas salivales labial el prpado, con desviacin
y lacrimal mayor Estimular la secrecin lacrimal de comisura labial.
y salivar Tratamiento: corticoides,
analgsicos, masajes y calor
VIII o nervio Sentido de la audicin Audiometra
Prdida de audicin, acfenos,
estatoacstico Equilibrio Presencia de vrtigo
C
tinnitus
y nistagmo
IX o nervio Deglucin Neuralgia glosofarngea: dolor
glosofarngeo Sentido del gusto en faringe posterior, odo medio
y lengua que se desencadena
al hablar
325
Manual CTO
PARES CRANEALES FUNCIN EXPLORACIN LESIN

X o nervio vago Deglucin Disartria
Articulacin de palabras Movimiento del velo Disfagia
Reflejo nauseoso del paladar Tratamiento: dieta a base
de purs y gelatinas
L
XI o nervio espinal Movimiento de elevacin
Debilidad de la musculatura
Motora del hombro
inervada
Giro de la cabeza
IA
XII o nervio hipogloso Desviacin de la lengua
Motora Movimientos de la lengua
hacia el lado afectado
(Continuacin)
El sistema nervioso (SN) es, junto con el sistema endocrino, el rector y el coordinador de todas las actividades conscientes e incons-
R
cientes del organismo, recibe toda la informacin del interior y el exterior (va aferente) de los receptores: rganos de los sentidos,
piel, rganos internos, etc., la interpreta y responde de manera adecuada. Todo el organismo est controlado por el sistema ner-
vioso.
O
Para llevar a cabo todas estas funciones, el SN se compone de una red compleja de clulas especializadas, la neurona que posee
una propiedad especfica, la excitabilidad o capacidad de transmitir un impulso nervioso. El paso de informacin de una a otra se
ejecuta en un espacio denominado sinapsis.
Desde el punto de vista anatmico el sistema nervioso se divide en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso perif-
rico (SNP).
IT
Desde el punto de vista funcional, se organiza en sistema nervioso voluntario y sistema nervioso vegetativo (SNV).
3. Valoracin de los trastornos neurolgicos

ED
Conocer los diversos signos y sntomas neurolgicos puede parecer muy complejo, pero va a permitir alertar si hay signos de riesgo
vital, informar del tipo de alteraciones que presenta el paciente y determinar los cuidados ms adecuados.
TO
C
Tipos de plejas
326
| Sistema nervioso
Funcin motora: va piramidal

Fascculo geniculado o corticonuclear: control de los movimientos de la cara.
- Motor del V PC, del VII PC y del XII PC.
L
Haz corticoespinal: antes del bulbo se divide en:
- Tracto corticoespinal lateral: se decusa en bulbo y desciende por la columna lateral hasta sinapsis en asta anterior. Dos
motoneuronas:
IA
1. motoneurona (MN) o motoneurona superior: desde la corteza motora frontal, cruce en la mdula descendiendo por
el lateral de la mdula contrario del hemisferio cerebral del que ha salido, hasta asta anterior medular.
2. motoneurona o motoneurona inferior: desde asta anterior salen los axones que forman los nervios que llevan el
impulso al msculo.
- Tracto corticoespinal anterior: discurre por la parte central hasta cruce en un nivel.
R
Las lesiones que se producen en el tracto corticoespinal:
Provocan parlisis o paresia: hemipleja, parapleja, monopleja y cuadripleja o tetrapleja.
Si la lesin es por encima del nivel de la decusacin motora, ser una parlisis contralateral al sitio de la lesin.
O
Si la lesin es por debajo del nivel de la decusacin motora, ser una parlisis ipsolateral al sitio de la lesin.
IT
ED
TO
C
Esquema de la clnica de las lesiones de 1. MN (parlisis central) y 2. MN (parlisis perifrica)
327
Manual CTO
SNDROME PIRAMIDAL SNDROME DE SEGUNDA NEURONA

Tono Aumentado (espasticidad) Disminuido
Reflejos musculotendinosos Exaltados Disminuido o abolidos
Reflejos superficiales Abolidos Abolidos
L
Clonus Presente Ausente
Reflejos patolgicos Presentes Ausentes
Atrofia Discreta (por desuso) Intensa
IA
Caracterstica de las parlisis en los sndromes piramidal y de segunda neurona
Alteraciones de la marcha
Asociadas a dficit de fuerza:
R
- Origen perifrico: afectacin del msculo, del nervio perifrico o del asta anterior medular.
Marcha balanceante: tambin de pato, paresia de los msculos de la cintura plvica, falla la sujecin de la pelvis, que
cae del lado del miembro dinmico, se produce un balanceo laterolateral con inclinacin compensadora del tronco al
lado contrario.
O
Marcha en stepagge: lesin del nervio perifrico que causa dificultad o imposibilidad para la extensin del pie, la pierna
se flexiona y eleva para evitar que la punta del pie arrastre, apoyo con la punta.
- Origen central: alteracin en el funcionamiento de cerebro, cerebelo, ncleos de la base o vas largas medulares descendentes.
Marcha hemipljica: lesin 1. motoneurona, la extremidad inferior avanza con el muslo en abduccin realizando un
IT
movimiento en guadaa con el pie en actitud equino-vara.
Marcha parapartica: la espasticidad y el equinismo de los miembros inferiores obligan a arrastrar los pies y a balancear
la pelvis como mecanismo compensador y para facilitar el despegue.
Marcha festinante o parkinsoniana: la marcha tpica de la enfermedad de Parkinson es bradicintica, con pasos cortos y
muy lentos, ausencia de oscilaciones de los brazos, prdida de equilibrio hacia delante, puesto que el cuerpo comienza
ED
a moverse antes que los pies.

TO
C
Tipos de marcha patolgica
328
| Sistema nervioso
Tipos de marcha:
- Ataxias: alteracin de la coordinacin muscular, no hay dficit de fuerza. Afectacin sistema propioceptivo, cerebelo u
rgano del equilibrio.
Marcha atxica o sensitiva: lesin de los cordones posteriores y prdida de sentido propioceptivo, aumenta la base de
sustentacin y mira continuamente sus pies. Se pone de manifiesto al cerrar los ojos.
L
Marcha cerebelosa: tpica marcha de ebrio, zigzagueante.
Marcha vestibular: desviacin lateral en el sentido de una pulsin vectorial hacia el lado del vestbulo anulado.
IA
- Causas funcionales:
Marcha antilgica: cuando la marcha provoca dolor en un miembro, el apoyo sobre el mismo se reduce, proyectando
rpida y vigorosamente el miembro sano.
Marcha histrica: se caracteriza por incongruencia y contradiccin. Es imitacin o simulacin de una alteracin de la
marcha.
R
Funcin sensitiva
O
La sensibilidad discurre de forma inversa a la va motora: primero se detecta el estmulo (por receptores en la piel, tendones, articula-
ciones, etc.) y despus se transmite al SNC hasta el tlamo y la corteza parietal.
La sensibilidad se recoge en el asta posterior de la mdula, de aqu, cada tipo de sensibilidad se desplaza de manera diferente por
los cordones medulares:
IT
Cordones posteriores: va espinobulbar decusacin en el bulbo.
- Sensibilidad tctil epicrtica, propioceptiva y vibratoria.
Espinotalmica: sinapsis asta posterior mdula y decusacin en la mdula, ascenso al tlamo integracin de toda la sensibi-
lidad y corteza parietal.
ED
- Anterior: sensibilidad tctil protoptica.

- Lateral: sensibilidad trmica y analgsica.
TO
C
329
Manual CTO
Valoracin de la funcin sensorial
ALTERACIONES SENSITIVAS
L
Sufijo: Cuantitativas: prefijo Cualitativas:
-algesia: hace referencia al dolor Hipo-: sensibilidad Disestesias: sensacin extraa al tocar
-estesia: sensibilidad en general Hiper-: sensibilidad un objeto
A-: ausencia de sensibilidad Parestesia: sensacin espontnea
IA
El cerebro integra las distintas sensaciones que nos aporta un objeto y nos permite reconocerlo como tal. Cuando falla el crtex
sensitivo, se pierde esta capacidad; se habla de AGNOSIA. Podemos no reconocer el conjunto de sonidos que forma una cancin
(agnosia auditiva) o un objeto que vemos (agnosia visual) o que tocamos (agnosia tctil o astereognosia).
R
Se distinguen tres niveles en las alteraciones sensitivas:
Nervio perifrico y raz: se produce la prdida sensitiva de acuerdo a la distribucin cutnea correspondiente, se afectan
todas las modalidades sensitivas. Si se afecta un nervio (si se lesiona un solo nervio), hablamos de mononeuropata, mientras
que si se afectan distintos nervios perifricos, hablamos de polineuropata.
O
En la mdula espinal se observan varios patrones:
- Seccin medular completa: abolicin de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de la lesin.
- Afectacin centromedular o sndrome siringomilico: anestesia disociada con prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa y
una conservacin de la sensibilidad tctil, posicional y vibratoria.
- Sndrome tabtico: abolicin de la sensibilidad profunda, manteniendo intacta la sensibilidad superficial.
IT
Cerebro y tronco enceflico: patrones de prdida hemicorporal.
Recuerda
ED
Toda la sensibilidad de un hemicuerpo se registra por el hemisferio cerebral contrario porque una sensibilidad se cruza en el
bulbo raqudeo y la otra en la mdula; por tanto, en las lesiones cerebrales la alteracin sensitiva ser contralateral.
Reejos
Son respuestas involuntarias a estmulos, proporcionan informacin de la integridad del sistema nervioso. Se agrupan en:
TO
Reflejos normales:
- Profundo, miottico o de estiramiento muscular REM: simple y segmentario, se origina en el estiramiento del huso neuro-
muscular; el hueso y el tendn transmiten la tensin y aparece el desplazamiento. Bicipital, estilorradial, tricipital, rotuliano,
aductor y aquleo.
- Superficial o cutneo: el estmulo acta sobre la piel, arco reflejo es ms complicado que el anterior son multisegmentarios
y polisinpticos. Abdominales superiores e inferiores, cremastrico, anal, bulbocavernoso y plantar.
C
REFLEJO NIVEL NEUROLGICO EVALUACIN

Bicipital C5 - Nervio musculocutneo Brazo del paciente apoyado sobre el nuestro. Dedo gordo
aplicado sobre el tendn del bceps, percutir sobre la ua
de nuestro dedo gordo.
Respuesta normal: flexin del codo y elevacin de los dedos
Valoracin de reejos profundos u osteotendinosos (ROT) (contina en la pgina siguiente)
330
| Sistema nervioso
REFLEJO NIVEL NEUROLGICO EVALUACIN

Supinador largo C6 - Nervio radial Brazo del paciente apoyado sobre el nuestro. Percutir sobre
(estilorradial) el tendn del supinador largo.
Respuesta normal: sacudida radial
L
Tricipital C7 - Nervio radial Brazo del enfermo apoyado sobre el nuestro en ABD de hombro
y flexin de codo.
Respuesta normal: leve movimiento de extensin a lo largo
de nuestro brazo
IA
Rotuliano (patelar) L4 - Nervio femoral o crural Rodilla en flexin (SD DS). Percutir sobre el tendn rotuliano.
Respuesta normal: extensin brusca de la rodilla
Aquleo S1 - Nervio musculocutneo En decbito supino con piernas semiflexionadas arrodillado
de la pierna en una silla.
R
Respuesta normal: flexin plantar del pie
Valoracin de reejos profundos u osteotendinosos (ROT) (continuacin)
Reflejos patolgicos: slo aparecen en condiciones
O
anormales, su presencia indica la existencia de una
interferencia orgnica en la funcin del sistema ner-
vioso.
- Signo de Babinski: la estimulacin de la planta del pie
extiende el dedo gordo, asociado a un movimiento
IT
de abanico de los dems dedos (abduccin y ligera
flexin).
- Reflejos involutivos o de liberacin frontal: reflejos
primitivos presentes en el neonato que desaparecen
con la maduracin y pueden aparecer de nuevo en
ED
caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de

los lbulos frontales. Parpadeo, hociqueo, succin,
etctera.
Signo de Babinski
Maniobra de Oppenheim: se denomina as cuando se obtiene

la extensin del dedo gordo presionando con el pulgar la cara interna de la tibia
TO
de arriba abajo (desplazando la mano)
Maniobra de Schffer: la misma respuesta se logra comprimiendo

el tendn de Aquiles
C
Maniobra de Gordon: idntica respuesta se obtiene comprimiendo las masas

musculares de la pantorrilla
Otros reejos patolgicos
331
Manual CTO
Vigilia, sueo y coma
El coma se define como el estado patolgico caracterizado por la inconsciencia resistente a estmulos externos, no es una enfermedad
en s misma, sino un sndrome.
L
Para el mantenimiento de la consciencia es necesario que 3 estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto fsica como funcio-
nalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente y las vas que unen ambas estructuras.
IA
R
O
IT
Un examen neurolgico completo debe incluir los siguientes
ED
patrones:
Nivel de consciencia: escala de Glasgow: puntuacin mxi-
ma (15) se corresponde con nivel de consciencia normal; la
puntuacin mnima es 3.
Respuesta motora: indica la gravedad en el paciente en
coma. Son las posturas reflejas de decorticacin y descere-
bracin.
Tipo de respiracin.
Posicin de los globos oculares: reflejos del tronco cere-
bral:
TO
- Reflejo oculoceflico.
- Reflejo oculovestibular.
Exploracin de la pupila: ante todo paciente en coma es

muy importante valorar la respuesta de sus pupilas a la luz.
Debes conocer dos reflejos fundamentales: fotomotor direc-
to y fotomotor consensual.
C
Escala de coma de Glasgow
332
| Sistema nervioso
L
IA
R
Y adems hay que tener en cuenta que muchos frmacos (colinrgicos, adrenrgicos...) modifican la respuesta pupilar.
O
Fjate que si se lesiona el nervio ptico derecho (va aferente), se altera el reflejo fotomotor directo de dicho ojo y el con-
sensual que se deriva de la estimulacin del ojo derecho (pero al iluminar el ojo sano, el izquierdo, el reflejo consensual
derivado de dicha estimulacin estar mantenido: se producir miosis en el ojo patolgico, en el derecho).
IT
Observa tambin qu pasa si se produce una lesin unilateral del III par craneal y recuerda que es el primer signo de hernia-
cin uncal y, por tanto, signo de alarma.
ED
TO
La presencia de pupilas dilatadas bilaterales (MIDRIASIS BILATERAL) debe hacernos pensar en:
Hipoxia cerebral.
Uso de anticolinrgicos (atropina) o adrenrgicos (cocana).
Recuerda que la trada de la sobredosis por opiceos es:

C
Trada de la sobredosis de opiceos
333
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
ED
Signos de valor localizado en un paciente en coma
Respuesta motora
El examen de la actividad motora proporciona datos muy tiles acerca del nivel de afectacin de la consciencia, de la evolucin del
proceso y, en ocasiones, sobre el agente productor de la alteracin de la misma.
TO
La decorticacin se caracteriza por hiperextensin de los miembros inferiores con flexin de los superiores y que se exacerba con
los estmulos dolorosos. Es indicativo de afectacin dienceflica.
En la descerebracin, el nivel de afectacin alcanza al mesencfalo, indicacin de afectacin grave y signo de alarma. Su expresin
ms grave es la postura de opisttonos: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retraccin de la cabeza con
gran rigidez de los msculos del cuello y dorso.
C
Tipos de respiracin
Respiracin Cheyne-Stokes: afectacin hemisfrica bilateral con tronco cerebral intacto.
Respiracin apneica: afectacin a nivel protuberancia.
Respiracin atxica de Biot: patrn respiratorio irregular, afectacin a nivel del puente y del bulbo donde se localizan los
centros respiratorios.
334
| Sistema nervioso
Bradipnea: en caso de hipotiroidismo y por causa de depresores del SNC.

Hiperventilacin neurgena central: poco frecuente en lesiones del mesencfalo.
L
IA
R
O
Reejos del tronco. Posicin de los globos oculares
Si existe lesin hemisfrica, se evidencia desviacin conjugada de los ojos ha-

cia el lado de la lesin.
IT
Reflejo aculoceflico (ojos de mueca).
Reflejo oculovestibular: se realiza con la cabeza elevada 30 en el pacien-
te que tiene la membrana del tmpano intacta. Inyectndole agua helada
en el conducto auditivo, el paciente reaccionar con una desviacin con-
jugada de los ojos hacia el odo en que se est introduciendo el agua. Los
ED
que sufren lesin del tallo carecern de reaccin.

Reflejo corneal: se desencadena haciendo contacto suave en la crnea
con una gasa estril. Se produce parpadeo y desviacin del ojo hacia arriba
y demuestra que el tallo enceflico est intacto.
Movimientos oculares: movimientos oculares espontneos como rob-
bing, movimientos horizontales errticos que nos aseguran que el tronco
est intacto; bobbing, movimientos conjugados verticales hacia abajo en
el caso de las lesiones pnticas; y nistagmo de convergencia en lesiones
mesenflicas.
Signos de irritacin menngea (Kernig y Brudzinski) y rigidez de
TO
nuca:
- Signo de Kernig: el paciente no es capaz de extender pasivamente las
rodillas cuando las caderas estn flexionadas a 90.
- Signo de Brudzinski: la rigidez severa del cuello hace que las ro- Signos de Kernig y de Brudzinski
dillas y las caderas del paciente se flexionen cuando se flexiona el
cuello.
C
335
Manual CTO
EXPLORACIN NEUROLGICA
Nivel lesional Nivel Actividad
Patrn
de y respuestas Globos oculares Pupilas
respiratorio
consciencia motoras
L
Cortical Letargia Agitado, localiza Cheyne- Movimientos variables Normal
el dolor Stokes orientados
Diencfalo Obnubilacin Rigidez, Desviacin conjugada Miosis moderada
IA
decorticacin o posicin intermedia poco reactiva
Movs. aberrantes
R. oculovestibular (+)
R. oculoceflico (+)
Mesencfalo Estupor Rigidez, Kussmaul Posicin fija adelante Midriasis media fija
descerebracin R. corneal ()
R
R. oculoceflico asimtrico
R. oculovestibular asimtrico
Protuberancia Coma Extensin Respiracin R. corneal () Miosis intensa
miembros sups. apneica R. oculoceflico () arreactiva
O
y flexin inferiores R. oculovestibular ()
Bulbar Coma Flacidez Respiracin R. corneal () Midriasis intensa
atxica R. cilioespinal ()
Exploracin neurolgica comparando las distintas reas afectadas
IT
4. Lbulos cerebrales
ED
El cerebro humano puede dividirse en 2 partes ms o menos simtricas denominadas hemisferios, cada uno dividido en 4 lbulos
diferentes. Las funciones superiores, caractersticas de la especie humana (el habla, la memoria, las emociones, todas las funciones
intelectuales, etc.), dependen exclusivamente de la corteza cerebral. Como ves en el dibujo cada lbulo est encargado de recibir,
integrar e interpretar distintas sensaciones o de ejecutar y coordinar los movimientos.
TO
C
Esquema de los lbulos cerebrales
336
| Sistema nervioso
5. Alteraciones del lenguaje
El lenguaje es uno de los hechos diferenciales ms importantes que separan al ser humano del resto de las especies animales, pre-
L
cisa la integridad de la corteza cerebral (integra las estructuras encargadas de recibir los estmulos, coordinarlos, comprenderlos y
generar el impulso que har posible que se emitan los sonidos, rea de Broca y de Wernicke); rea motora descendente, que llegar
de forma bilateral desde ambos hemisferios, y los pares craneales X y XII, responsables de llevar el impulso a los rganos efectores
IA
(cuerdas vocales, lengua, velo del paladar, etc.). Las alteraciones de cada una de estas reas anatmicas provocarn trastornos dis-
tintos ya sea tanto en la patologa que los ocasiona como en las alteraciones de la comunicacin que sufre el paciente.
El habla es una de las principales capacidades coordinadas por el cerebro. En ella participan reas sensitivas y motoras. Su prdida
se denomina AFASIA. Fjate en las 2 reas principales que la regulan y en las consecuencias de su lesin.
R
Cuando el problema no est en la prdida de la coordinacin del lenguaje verbal sino que existe dificultad en la pronunciacin o
articulacin de las palabras, hablamos de DISARTRIA, que puede ser debida a lesin de:
Pares craneales.
Cerebelo.
O
Sistema extrapiramidal.
REA DE WERNICKE REA DE BROCA

Localizacin Lbulo temporal
IT Lbulo frontal
Funcin
ED
Lesin Afasia de comprensin: Afasia de expresin:

El paciente no comprende el lenguaje verbal (no El paciente tiene dificultades para hablar, lo hace
responde adecuadamente a rdenes verbales) de forma lenta e incompleta (si lo hace)
No tiene dificultad para iniciar el habla, pero utiliza El paciente comprende (responde adecuadamente
palabras inapropiadas a rdenes verbales)
TO
6. Hipertensin intracraneal
C
Presin intracraneal
+ + = (PIC)
Masa cerebral Sangre LCR
337
Manual CTO
La presin intracraneal (PIC) depende del contenido de masa cerebral, sangre y lquido cefalorraqudeo (LCR) en el inte-
rior de la cavidad craneal. Si se produce un aumento de uno de los elementos, o bien los otros dos elementos disminuyen
su presencia (mecanismos de compensacin, para evitar hipertensin), o en caso contrario se produce hipertensin
intracraneal.
L
IA
R
O
IT
El aumento progresivo de la PIC ir empujando el parnquima cerebral hacia otro compartimento de las zonas de mayor presin
a las de menor segn supera la capacidad de compensacin del cerebro, este gradiente de presiones puede provocar desplaza-
mientos de las estructuras enceflicas llamados herniaciones o enclavamientos comprimiendo sus estructuras genuinas, con la
subsecuente clnica, y comprimir estructuras vitales (tronco cerebral) y producir la muerte.
ED
TO
Un paciente con una herniacin transtentorial en evolucin presentar midriasis ipsilateral al lado del tronco cerebral que se est
C
afectando por compresin del III PC, ste vehicula fibras parasimpticas (responsables de la miosis), si se comprimen, su funcin
queda abolida y predomina la del simptico: la midriasis.
En cambio la hemipleja ser contralateral a la midriasis por afectacin de la va corticoespinal lateral piramidal, 1. MN que se cruza
en el bulbo raqudeo.
338
| Sistema nervioso
VASCULAR
PARNQUIMA LCR OTRAS
Vascular Arterial
Contusin/TCE Trombosis del seno Aneurisma Hidrocefalia Cuerpos extraos

Hemorragia dural Envenenamiento Pseudotumor Craneosinostosis
L
Isquemia Sndrome de vena por CO Quiste aracnoideo Tumores seos
Neoplasia cava superior Convulsin Neoplasias plexo Pneumoencfalo
Encefalitis Compresin yugular Hipercarbia coroideo
IA
Cerebritis PEEP alta (ventilacin Hipertensin Malfuncin vlvula
Meningitis mecnica) maligna DVP
Hiponatremia Anestsico inhalado
Postradiacin Hipoxia
Absceso
R
Etiologa de la hipertensin intracraneal
O
7. Demencias
La demencia es un sndrome, no una enfermedad, que est indicando un deterioro progresivo en los procesos del pensamiento.
Los signos de la demencia podran englobarse en:
IT
Prdida de memoria.
Problemas de orientacin.
Dificultad para planificar y hacer previsiones.
Dificultad para realizar ciertas tareas.
ED
Trastornos del pensamiento: lenguaje, clculo.

Cambio de los rasgos del carcter: alteraciones del comportamiento.
Puede estar producida por diferentes causas; en todos los casos, implica un dao de las clulas cerebrales.
DEMENCIA CORTICAL DEMENCIA SUBCORTICAL DEMENCIA AXIAL

Afasia, apraxia y agnosia Sntomas motores y alteracin de la marcha Trastornos de la memoria
Trastornos de la marcha
TO
Enfermedad de Alzheimer VIH Hidrocefalia a presin normal

Demencia vascular Huntington Korsakoff
Toxicometablicas
Es la causa ms frecuente de demencia en nuestro medio.
C
Se produce un deterioro cognitivo lento.

En la anatoma patolgica son caractersticas las placas seniles, las madejas neurofibrilares y la atrofia cerebral.
339
Manual CTO
ETAPA INICIAL ETAPA MEDIA ETAPA AVANZADA ETAPA FINAL

(1. FASE) (2. FASE) (3. FASE) (4. FASE)
Capacidades Disminucin iniciativa Prdida de memoria (lo ms Apraxia
intelectuales Dificultad para afectado a corto plazo) Agnosia
aprender nuevas cosas Afasia
L
Relaciones sociales Normales Cambios en la personalidad Incapacidad
Ligera depresin y el estado de nimo para poder
IA
Hostilidad hablar
Vida diaria Normal Dificultad para las AVD Dependiente No deglucin

(actividades de la vida diaria) de los dems Posicin fetal
R
8. Enfermedad cerebrovascular
O
Aneurisma cerebral
Dilatacin de un vaso con tendencia a romperse. A veces el paciente presenta sntomas por la simple compresin del aneurisma,
IT
pero lo ms frecuente es que hasta la ruptura del mismo est asintomtico.
ED
TO
C
Accidentes cerebrovasculares
Un accidente cerebrovascular es una lesin cerebral que tambin puede afectar gravemente al cuerpo. Se produce cuando se
interrumpe el riego sanguneo a una parte del cerebro o si tiene lugar un derrame de sangre en el cerebro o alrededor de l.
340
| Sistema nervioso
Alrededor del 88% de los casos de accidente cerebrovascular son ocasionados por un cogulo sanguneo o por la obstruccin de
una arteria que lleva sangre al cerebro. Este tipo de ataque cerebral se denomina accidente cerebrovascular isqumico, y se
distinguen dos tipos: trombosis cerebral y embolia cerebral.
El 12% restante es ocasionado por vasos sanguneos rotos o daados que derraman sangre en el cerebro o alrededor de l. Este
L
tipo de ataque cerebral se denomina accidente cerebrovascular hemorrgico. Los accidentes cerebrovasculares hemorrgicos
producen mayor nmero de muertes que los isqumicos, pero los pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular hemo-
rrgico se recuperan mejor y sufren menos discapacidades de larga duracin.
IA
Los tratamientos incluyen la administracin de anticoagulantes, la asistencia hospitalaria, la rehabilitacin y, en casos excepcio-
nales, la ciruga. Pero el mejor tratamiento para el accidente cerebrovascular es la prevencin. Si se controlan los factores de riesgo,
tales como el hbito de fumar cigarrillos o tabaco, la hipertensin arterial, la diabetes y la enfermedad cardiovascular, es posible
reducir el riesgo de sufrir un ataque cerebral.
R
Recuerda que pueden presentar todas las complicaciones de la hipertensin intracraneal y, adems, otras complicaciones carac-
tersticas, en orden temporal, son:
Hidrocefalia aguda: obstruccin de cogulos sanguneos al flujo natural del LCR. Deterioro general, rpido y progresivo, con
bajada del nivel de consciencia.
O
- Tratamiento: drenaje del lquido mediante un drenaje ventricular externo.
Resangrado: grave, de mal pronstico y elevada mortalidad; recada en la sintomatologa y una nueva cefalea intensa previa
al deterioro general.
- El nico tratamiento es la prevencin y solucin quirrgica del aneurisma.
IT
Vasoespasmo: de los vasos alrededor del aneurisma para intentar frenar la hemorragia, provoca isquemia cerebral con un
cuadro de focalidad neurolgica; producido por la irritacin que produce la sangre en la pared arterial, causa ms frecuente de
muerte. Se previene con vasodilatadores (nimodipina).
Hidrocefalia crnica: alteracin a largo plazo de los mecanismos de reabsorcin del LCR por depsito de detritus celulares.
ED
Deterioro lento y progresivo, el tratamiento es una derivacin ventrculo peritoneal.

TO
Hemorragias cerebrales
C
Segn su reversibilidad y su duracin podemos dividir los accidentes cerebrovasculares en:

1. TIA: accidente isqumico transitorio (duracin < 24 h; reversible).
2. DNIR: dficit neurolgico isqumico reversible, que se resuelve entre 24 h y 3 semanas.
3. ICTUS: accidente isqumico instaurado con muerte neuronal ms o menos extensa.
341
Manual CTO
Normalidad
Deterioro neurolgico
L
24 h 3 semanas
IA
Recuerda que la oxigenacin es fundamental para la funcin neuronal y, que si sta falla, se produce deterioro neurolgico. Aqu aparecen
esquematizados los dos grandes tipos de ACV segn su etiologa.
R
O
IT
ED
En la neuroanatoma, aunque es compleja, existen tres puntos importantes que facilitarn la localizacin de las lesiones:
El dficit neurolgico es generalmente contralateral a la lesin (por ejemplo, si se lesiona el hemisferio derecho puede existir
TO
paraparesia izquierda) excepto en pares craneales.

La afasia se produce por lesin en territorio carotdeo izquierdo (que es el hemisferio dominante en diestros).
La ataxia, el vrtigo y la disartria son caractersticos del territorio vertebrobasilar (irrigacin de tronco y cerebelo).
9. Convulsiones y epilepsia
C
Los ataques convulsivos o crisis epilpticas son un trastorno transitorio y paroxstico de la consciencia o de la funcin motriz, sensi-
tiva o vegetativa asociado a descargas elctricas repentinas, excesivas y desordenadas de las neuronas cerebrales.
El patrn de convulsiones depende de la zona del cerebro afectada, aunque evoluciona conforme progresan las lesiones cerebra-
les. Una sola crisis no es epilepsia, deben repetirse en el tiempo.
342
| Sistema nervioso
La epilepsia es la alteracin recurrente y crnica en la funcin neurolgica, por anormalidades en la actividad elctrica del cerebro.
Existen numerosos sndromes epilpticos que debutan en la infancia; algunos no requieren tratamiento mientras que otros son
graves:
Adquirida: lesin neurolgica o estructural del cerebro.
Idioptica: sin antecedentes de agresin neurolgica.
L
Clasicacin
IA
Parciales o focales: zona concreta.
- Simple: sin prdida de conocimiento.
- Compleja: prdida de contacto con el medio.
Alteraciones variables: inmovilidad, movimiento repetitivo, olor, cambio de tamao, forma de los objetos, alucinaciones.
No recuerda el suceso.
R
Generalizadas: descarga global de la corteza. Existen muchos tipos de crisis generalizadas:
- Durante una crisis de ausencia, la persona es posible que parezca que tiene la vista fija en el espacio y puede tener algn espas-
mo o sacudida brusca de los msculos. A estas crisis se les llama, a veces, crisis de pequeo mal, un trmino que es anticuado.
O
- Las crisis tnicas causan la rigidez de los msculos del cuerpo (espalda, piernas y brazos).
- Las crisis clnicas ocasionan movimientos bruscos repetidos en los msculos de ambos lados del cuerpo.
- Las crisis mioclnicas provocan movimientos bruscos o sacudidas en la parte superior del cuerpo, brazos y piernas.
- Las crisis atnicas causan prdida del tono muscular normal. La persona afectada sufrir una cada o puede dejar caer la
cabeza de forma involuntaria.
IT
- Las crisis tonicoclnicas o convulsiones originan una mezcla de sntomas, entre los que se incluyen rigidez del cuerpo y movi-
mientos bruscos repetidos de brazos y piernas, o prdida del conocimiento. A veces se les llama, con el trmino anticuado,
crisis de gran mal.
Status epilepticus (estado de mal epilptico): crisis generalizada que persiste ms de 30 min o varias crisis sin recuperacin
ED
total. Es una condicin potencialmente mortal en la cual una crisis epilptica se prolonga de forma anormal. Cualquier crisis
que dure ms de 5 min debera ser tratada, a efectos prcticos, como si fuera un estado de mal epilptico.
La mayora de las convulsiones no requiere tratamiento mdico de emergencia, alguien que tenga una crisis epilptica pro-
longada puede estar en estado de mal epilptico y debe ser llevado inmediatamente a una sala de emergencias. El 80% de las
personas que estn en estado de mal epilptico y reciben medicacin dentro de los 30 min siguientes al inicio de la convulsin
dejan finalmente de tener convulsiones.
Las personas en estado de mal epilptico no siempre tienen crisis convulsivas graves.
TO
C
343
Manual CTO
Ante una persona que est sufriendo convulsiones, hay que actuar de la siguiente forma:
Voltear a la persona de lado para evitar que se asfixie con vmito o algn fluido.
Proteger y amortiguar la cabeza del paciente.
Aflojar cualquier ropa apretada que tenga alrededor del cuello.
Mantener abiertas las vas respiratorias de la persona. Si es necesario, agarrar suavemente la mandbula de la persona e inclinar
L
su cabeza hacia atrs.
No restringir el movimiento de la persona a menos que est en peligro.
Retirar cualquier objeto punzante o slido con el que la persona pueda golpearse durante la convulsin.
IA
Tomar nota de cunto dura la convulsin y de los sntomas que se presentan para que pueda informar al mdico o al personal
de emergencia si es necesario.
Permanecer con la persona hasta que se acabe la convulsin.
Despus de que se termine la convulsin, la persona se sentir probablemente aturdida y cansada. Tambin puede tener dolor
de cabeza, estar confundida o sentirse avergonzada.
R
11. Enfermedades desmielinizantes
O
Esclerosis mltiple
Enfermedad que afecta a la mielina o materia blanca del cerebro y de la mdula espinal, provocando la aparicin de placas escle-
IT
rticas que impiden el funcionamiento normal de esas fibras nerviosas.
Tipos:
EM con recadas o remisiones: hay recadas imprevisibles durante las cuales aparecen nuevos sntomas o los sntomas existen-
tes se agravan.
ED
EM benigna: despus de uno o dos brotes con recuperacin completa, esta forma de EM no empeora con el tiempo y no hay
incapacidad permanente.
EM progresiva secundaria: en algunas personas que tienen inicialmente EM con recadas y remisiones, se desarrolla una inca-
pacidad progresiva en el curso de la enfermedad, frecuentemente con recadas superpuestas.
EM progresiva primaria: comienzo lento y empeoramiento constante de los sntomas.
Esclerosis lateral amiotrca

TO
Es una enfermedad progresiva, invariablemente fatal, que ataca a las clulas nerviosas (neuronas) encargadas de controlar los
msculos voluntarios. Esta enfermedad pertenece a un grupo de dolencias llamado enfermedades de las neuronas motoras, que
son caracterizadas por la degeneracin gradual y muerte de las neuronas motoras.
Las manifestaciones ms frecuentes son:

Sntomas espinales: debilidades en las piernas o en los brazos.
Prdidas anormales de la masa muscular, presencia de calambres, contracciones y fatiga.
Cada de objetos, dificultades para levantarse, tendencias a tropezar. Se da la presencia del reflejo o seal de Babinski.
C
Disfagia.
Disartria.
Dificultades a nivel respiratorio como la disnea por esfuerzo.
Los sntomas ms habituales, en definitiva, son:

Dificultades para respirar y deglutir.
Cada de la cabeza (por debilidad muscular).
344
| Sistema nervioso
Calambres, debilidad o contracciones musculares.

Parlisis.
Problemas con el lenguaje.
Prdida de peso.
L
12. Traumatismos craneoenceflicos
IA
Se deben a heridas penetrantes en el crneo o a la aceleracin o desaceleracin rpida del cerebro, que lesiona los tejidos en el
punto de impacto, en el polo opuesto (contragolpe) y, tambin, difusamente en el interior de los lbulos frontales y temporales.
R
Las TCE se clasifican en los siguientes tipos:
Contusin: no manifiesta signos exteriores de traumatismo. Prdida postraumtica temporal de la consciencia.
Contusin y laceraciones cerebrales: stas constituyen lesiones ms graves, las cuales pueden producir un acusado edema
cerebral, que ocasiona rigidez de decorticacin o rigidez de descerebracin.
O
Una manera rpida de clasificar a los pacientes con trauma craneoenceflico es segn la escala de coma de Glasgow, en trauma
leve, moderado y grave:
Leve: para los pacientes que se encuentren entre 15 y 13 en la escala.
Moderado: entre 9 y 12.
Grave: 8 o menor.
IT
13. Cefaleas
ED
La cefalea o dolor de cabeza es un dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello. Se incluyen las siguientes:
Cefalea sbita y severa.

Cefalea asociada a convulsiones.
Cefalea que sigue a una sensacin de soplo en la cabeza.
Cefalea asociada de dolor ocular o de odo.
Cefalea recurrente en nios.
Cefalea asociada a la ebre.
TO
Cuando la cefalea interere en la vida normal.
Tipos de cefalea
Cefaleas vasculares
C
Son de tipo jaquecoso, comportan ataques recurrentes de cefalea, ampliamente variables en intensidad, frecuencia y duracin.
Se clasifican en:
Jaqueca clsica: cefalea vascular con prdromos claramente definidos y pasajeros de tipo visual, sensorial o motor.
Jaqueca comn: cefalea vascular sin prdromos intensos. Tambin conocida como jaqueca atpica o jaqueca del marco.
Destaca la relacin de este tipo de cefalea con variaciones ocupacionales, menstruales, ambientales u otras; se han acuado los
trminos de cefalea del verano, del lunes, del fin de semana, de la relajacin, premenstruales, menstruales.
345
Manual CTO
Cefalea en racimo o cluster headache: cefalea vascular predominantemente en un solo lado, generalmente asociada a enro-
jecimiento, sudoracin, rinorrea y epifora. De breve duracin (15 min a 2 h), sin mencionar ningn prdromo.
Jaqueca hemipljica y oftalmopljica: cefaleas vasculares acompaadas de fenmenos sensoriales o motores.
Cefalea de la mitad inferior: localizada en especial en la mitad inferior de la cara.
Migraa de la arteria basilar: involucra un disturbio de la mayor arteria del cerebro. Sntomas previos: vrtigo, visin doble y
L
discreta descoordinacin muscular.
Cefalea benigna de esfuerzo: despus de correr, levantar peso, toser o hacer maniobras de flexoextensin.
Estado migraoso: tipo grave y raro de migraa que puede durar 72 h o ms.
IA
Migraa sin cefalea: se caracteriza por sntomas migraosos tales como problemas visuales, nuseas, vmitos, constipacin o diarrea.
Cefaleas tipo tensin o cefalea por contraccin muscular
Este tipo de cefaleas cursa con dolor o sensacin de tirantez, presin o contraccin muy variable en intensidad, frecuencia y dura-
cin, a veces de larga evolucin y comnmente suboccipital.
R
Se incluyen los trminos ambiguos e insatisfactorios de cefalea de tensin, psicognica y nerviosa.
Cefalea por traccin
O
Las caractersticas de los distintos y mltiples tipos de cefaleas por traccin o inflamatoria varan de acuerdo al desorden que las
origina, clasificndose en:
Tumores primarios o metastsicos de las meninges, vasos o cerebro.
Hematomas.
Abscesos.
IT
Cefalea por puncin lumbar.
Pseudomotor cerebral y causas varias de edema cerebral.
Arteritis y meningitis.
Neuralgia del trigmino.
ED
Sinusitis.
14. Meningitis
La inflamacin de las membranas que recubren el cerebro se denomina meningitis. Recuerda que la inflamacin puede ser infecciosa o no.
TO
C
346
| Sistema nervioso
Meningitis infecciosas
Tanto en las meningitis infecciosas como en la hemorragia subaracnoidea

se produce una irritacin de las meninges y esto se expresa clnicamen-
L
te en forma de rigidez de nuca. Son los llamados SIGNOS MENNGEOS DE
KERNIG Y BRUDZINSKI los que permiten explorarla.
IA
Para el diagnstico es necesario aislar el germen en el lquido cefa-
lorraqudeo a travs de una PUNCIN LUMBAR. Antes de realizarla,
se debe descartar la presencia de hipertensin intracraneal (fondo
de ojo/TC).
R
15. Trastornos extrapiramidales
O
El sistema motor extrapiramidal est formado por los ncleos de la base
y por los ncleos que complementan la actividad del sistema piramidal, participando tanto en el control de la actividad motora
cortical, como tambin en funciones cognitivas, tiene controlado de forma automtica el tono muscular y los movimientos asocia-
dos que acompaan a los movimientos voluntarios.
IT
Lesin sistema extrapiramidal: alteraciones en la calidad de los movimientos, alteraciones del tono muscular (distonas o espasmos
musculares), mioclonas, tic, corea, atetosis (dedos de la mano y lengua), balismo y temblores.
ED
Trastornos del movimiento
Es preciso diferenciar las distintas alteraciones del movimiento segn sus caractersticas.
TO
C
347
Manual CTO
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkin-
son se caracteriza por ser
L
un trastorno motor pro-
gresivo cuyos principales
sntomas son la torpeza
IA
generalizada con lentitud
en la realizacin de mo-
vimientos, la escasez de
motilidad espontnea, el
temblor de reposo y la
rigidez.
R
Se caracteriza por la muer-
te de las neuronas de la
sustancia negra y la pr-
O
dida de su neurotrans-
misor, la DOPAMINA. De
esta enfermedad hay que
recordar:
No necesariamente to-
dos los sntomas tienen
IT
que darse por igual.
Aunque es una enfer-
medad tpica de ancia-
nos, puede aparecer a
ED
cualquier edad.
Los neurolpticos pueden producir como efecto secundario sntomas de parkinsonismo.
El objetivo del tratamiento mdico es restablecer dficit de dopamina en el SNC:

L-dopa: sustituto natural de la dopamina, su uso se retrasa por la resistencia; asociado carbidopa limita los efectos secundarios
por la estimulacin dopaminrgica y aumenta el efecto en el SNC. Segn se emplea, aparece el fenmeno ON-OFF, discinesias
pico dosis e hipocinesias fin de dosis.
Corea de Huntington
TO
Recuerda que es una enfermedad hereditaria caracterizada por la presencia:
COREA + DEMENCIA + TRASTORNOS PSIQUITRICOS
Hay dos formas de la enfermedad de Huntington:

Comienzo en la edad adulta. Presentan sntomas a mediados de la tercera y cuarta dcada de sus vidas.
C
Comienzo temprano. Es menos comn y se inicia en la niez o en la adolescencia. Los sntomas se pueden parecer a los de la
enfermedad de Parkinson con rigidez, movimientos lentos y temblor.
348
| Sistema nervioso
16. Patologas medulares
Para comprender las patologas medulares es preciso tener en cuenta la distribucin de las diferentes vas en la mdula, en la que
L
se diferencia un cordn posterior, por donde irn las fibras de sensibilidad profunda y tctil epicrtica; unos cordones anteriores,
donde se localizan las de sensibilizacin tctil grosera y termoanalgsica, y unos cordones laterales por donde baja la va piramidal.
IA
R
O
IT
Entre vrtebra y vrtebra salen una raz motora y otra sensitiva encargadas de una zona del cuerpo, si en un accidente se lesiona la
mdula, cuanto ms alta sea la seccin, peores sern las consecuencias:
Por encima de C5 el paciente presentar dificultades respiratorias (porque la raz motora para los msculos intercostales toda-
va no ha salido de la mdula).
ED
Por encima de D1 el paciente quedar tetrapljico, y por debajo, parapljico.
Inmediatamente despus de una lesin medular, sucede lo que se denomina el shock neural, es la prdida transitoria de todos
los reflejos espinales producindose una parlisis flcida y arreflxica por debajo del nivel de la lesin que dura varias semanas. La
evolucin de la lesin, si no se ha conseguido evitar el dao medular, es la aparicin de parlisis tipo lesin 1. motoneurona con
dao medular establecido, parlisis espstica e hiperreflexia.
A veces no se produce una seccin completa de todas las vas que suben y bajan por la mdula espinal sino de una parte. As,
existen diversos sndromes:
TO
C
Sindromes provocados por lesiones medulares
349
Manual CTO
HEMISECCIN SNDROME
SNDROME MEDULAR SNDROME
MEDULAR MEDULAR
ANTERIOR MEDULAR CENTRAL
BROWN-SCQUARD POSTERIOR
Paresia ipsilateral a Parlisis bilateral Debilidad ausente, no Mayor afectacin en
la lesin, por dao alteracin motora MMSS, los quistes se
L
Motor en fibras motoras localizan sobre todo
descendentes en la parte superior de
la mdula
IA
Propioceptiva tambin Propioceptiva Alteracin Alteracin
del mismo lado. conservada, alteracin propioceptiva termalgsica
Contralateral termalgsica
termoanalgesia, las
Sensitivo
fibras suben desde
R
la periferia y se cruzan
nada ms acceder
a la mdula
O
El sndrome de cola de caballo es consecuencia de una lesin por debajo de L1-L2, la causa son situaciones en las que hay un
estrechamiento brusco del volumen del canal medular: fracturas, hernias, tumores, hematomas. La clnica es de predominio sen-
sitivo autonmico:
Dolor en las races afectadas.
Hipoestesia regin perineal.
Alteracin en el control esfnteres.
IT
Fibras motoras ms resistentes, la presencia de alteraciones motoras indicara nivel ms alto de lesin.
Mdicas: por causas congnitas o enfermedades mdicas

ED
POR LA ETIOLOGA
Traumticas: por fracturas, luxaciones o contusiones vertebrales
Completa: tetrapleja o parapleja, si la lesin transversal en la mdula es total
POR LA EXTENSIN
Incompleta: tetraparesia o paraparesia si la lesin transversal en la mdula es parcial
Mdula: suelen ser lesiones irreversibles
POR LA NATURALEZA
Races nerviosas: aunque lentas, suelen regenerarse
DEL TEJIDO AFECTADO
Vasos sanguneos: pueden dar lugar a daos medulares en zonas irrigadas
Espsticas: musculatura dura, movimientos reflejos desordenados y dificultades de movilidad
POR LOS SNTOMAS pasiva
Flcidas: musculatura blanda, sin dificultades de movilizacin pasiva ni movimientos reflejos
TO
Criterio de clasicacin. Tipologas de la LM
C1-C3: Preserva las funciones de masticar, deglutir, hablar y soplar. Dependencia muy alta. Silla elctrica mando
PENTAPLEJA mentn. Respirador
No puede ponerse en pie. Capacidad respiratoria reducida. Silla de ruedas elctrica. Puede leer y escribir
C4: TETRAPLEJA
con adaptaciones en la boca. Asistencia continua para las actividades de la vida diaria
C
No puede ponerse en pie. Capacidad respiratoria reducida. Alta dependencia. Silla de ruedas con
C5: TETRAPLEJA adaptaciones en el aro impulsor. Puede comer, beber, escribir y realizar funciones simples de la vida
diaria con adaptaciones en las manos
No puede ponerse en pie. Impulsa la silla de ruedas con ms potencia. Puede asearse y afeitarse con
C6: TETRAPLEJA maquinilla elctrica. Tiene posibilidades de mejorar sustancialmente la funcin de sus manos con
una operacin
Funcionalidad asociada a la LM (contina en la pgina siguiente)
350
| Sistema nervioso
No puede ponerse en pie. Capacidad respiratoria reducida. Dependencia. Silla de ruedas. Puede pasarse
C7: TETRAPLEJA de la silla a la cama solo y movilizarse con independencia. La funcin de sus manos despus de la ciruga
es satisfactoria. Puede conducir un automvil adaptado
C8-D1: Capacidad respiratoria reducida. Dependencia parcial. Silla de ruedas. Conduccin de coche con control
PARAPLEJA manual
L
Capacidad respiratoria reducida. Totalmente independientes en la silla de ruedas. Conduccin
D1-D5: de coche con control manual. Puede realizar actividades de la casa (planchar, coser, cocinar, etc.). Trabajo
PARAPLEJA sedentario, de actividad mental y manual. Algunos pueden conseguir caminar de forma pendular
IA
en distancias cortas con aparatos y bastones
D6-D10: Independencia. Silla de ruedas. Conduccin de coche con control manual. Puede caminar de forma
PARAPLEJA pendular con aparatos largos y bastones. Si es musculoso, puede subir y bajar escaleras
D11-D12: Puede caminar en todos los terrenos. Las adaptaciones para el coche, en su hogar y en su trabajo sern
PARAPLEJA reducidas
R
L1-L4: Completa independencia. Camina a cuatro puntos con ayuda de aparatos y bastones. Conduccin
PARAPLEJA de coche con control manual
Funcionalidad asociada a la LM (continuacin)
O
IT
ED
TO
C
351
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Aparato respiratorio
L
IA
R
1. Recuerdo anatomosiolgico
O
El siguiente esquema repasa la divisin de la va area, la histologa y la circulacin pulmonar.
Divisin de la va area: lo ms importante es la distincin zona de conduccin-zona respiratoria, y los conceptos de acino y
lobulillo. (Acino: unidad anatmica situada distal al bronquio terminal. Lobulillo: saco membranoso unido por tejido conecti-
vo, deriva de los segmentos broncopulmonares).
IT
Histologa: recuerda las principales diferencias en la estructura entre los distintos tramos de la va area (tipos de clulas y
localizacin, presencia de cartlago, epitelio pseudoestratificado/cuboideo, etc.).
Circulacin: fjate en la doble circulacin pulmonar.
ED
CIRCULACIN ORIGEN RETORNO TIPO DE VASO SANGRE

Bronquial Aorta Vv. Arterias Oxigenada
A. intercostales Pulmonares
Venas Desoxigenada
Pulmonar VD AI Arterias Desoxigenada
Venas Oxigenada
Preguntas
TO
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:
1. Dnde termina la zona de conduccin? 1. En los bronquiolos terminales.

2. Qu es el acino? 2. La unidad anatmica situada distal al bronquiolo terminal.
3. Dnde son ms abundantes las clulas caliciformes? 3. En trquea y bronquios, disminuyen hacia la periferia.
4. Dnde se localizan las clulas de Clara? 4. En los bronquiolos fundamentalmente (algunas en los
grandes bronquios).
C
5. Dnde se originan las arterias bronquiales? 5. En la aorta y arterias intercostales.

6. Qu vasos son los que ms contribuyen a las resistencias? 6. Las arteriolas.
7. El cartlago recubre las vas areas hasta 7. A partir de los bronquios lobares deja de formar un anillo
continuo y ya no hay en los bronquiolos.
8. A partir de qu zona el epitelio respiratorio se hace cu- 8. Bronquiolos respiratorios.
boideo?
9. De qu tipo es el epitelio alveolar? 9. Escamoso.
352
| Aparato respiratorio
2. Sintomatologa en las patologas respiratorias
L
IA
R
O
IT
ED
Preguntas
TO
1. Qu entendemos por disnea? 1. La disnea es una sensacin subjetiva de falta de aire y de

dificultad para respirar, por tanto, no mensurable.
2. Cmo se encuentra la frecuencia respiratoria en la hiperp- 2. Normal. En la hiperpnea lo que tenemos es un aumento
nea? de la amplitud y la profundidad de los movimientos respi-
ratorios, pero la frecuencia respiratoria es normal.
3. Qu entendemos por taquipnea? 3. El aumento de la frecuencia respiratoria, que a diferencia
C
de la disnea s es mensurable y no debemos confundirla

ni con la disnea ni con la hiperpnea.
353
Manual CTO
Preguntas
4. Cules son las causas ms frecuentes de disnea? 4. La EPOC, la neumona y el neumotrax.

5. Recuerda cul es la diferencia entre hemoptisis y hemate- 5. La hemoptisis es un sangrado de origen respiratorio, mien-
L
mesis. tras la hematemesis lo es de origen digestivo.
6. En qu localizacin valoraremos una cianosis central? Y 6. La cianosis central se valora en la lengua y en los labios,
una cianosis perifrica? tambin puede valorarse en los pabellones auriculares,
IA
y en personas con piel oscura en las conjuntivas, palmas
de las manos y plantas de los pies. La cianosis perifrica se
evaluar en las extremidades.
7. Los dedos en palillo de tambor son un signo de hipoxia, 7. Hipoxia crnica.
podras especificar de qu tipo?
8. Cul es la finalidad de la tos? 8. Mantener la permeabilidad de la va area, limpiando el
R
rbol traqueobronquial de cuerpos extraos y secrecio-
nes.
9. En el caso de que la tos sea productiva, el anlisis del es- 9. Las caractersticas de los esputos son muy importantes
puto nos va a permitir analizar cosas interesantes. Sabras para establecer un diagnstico clnico. Es necesario valorar
O
decirnos cules? la frecuencia, el volumen y, sobre todo, el aspecto.
10. El dolor torcico que de forma caracterstica aumenta con 10. Pleurticas.
la tos y la inspiracin profunda es un dolor de caracters-
ticas
IT
SIGNO PATOLOGA
Estridor y/o cuerpo extrao Obstruccin de la va area
ED
Taquipnea Agravamiento de sintomatologa respiratoria

Antecedentes patologa respiratoria (EPOC) Reagudizacin
Situacin emocional alterada Hiperventilacin psicgena
Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, angina, Disnea de origen cardaco
edemas MMII, ingurgitacin yugular,
crepitantes bilaterales
Jadeos Asma, bronquitis, enfisema
Sibilancias que mejoran con la tos Secreciones en la va area
Hipoventilacin Neumotrax o broncoespasmo
TO
Dolor pleurtico, fiebre, expectoracin purulenta, Proceso neumnico

crepitantes unilaterales
TVP, traumatismo, inmovilizacin prolongada, Embolismo pulmonar
insuficiencia cardaca
Leucocitosis con eosinofilia y atrapamiento Asma
areo en Rx
Poliglobulia y neutrofilia EPOC reagudizado por infeccin
C
Neutrofilia con infiltrado alveolar Neumona lobar

Hipoxemia con PO2 < 80 mmHg y SaO2 < 90% Disnea de origen orgnico
ECG con alteraciones Origen cardiolgico o tromboembolismo pulmonar
Cardiomegalia o patrn alveolar bilateral Edema agudo de pulmn
Signos asociados a disnea
354
CARCTER PATOLOGA
Seca e irritativa Infecciones vricas va area superior
No productiva Asma, enfermedad pulmonar intersticial, tumor
endotraqueal
L
Productiva purulenta Neumona, absceso pulmonar
Productiva espumosa Edema agudo de pulmn
y rosada
IA
Productiva mucoide Infeccin aguda
Productiva negruzca Bronquitis crnica
Productiva sanguinolenta TBC, bronquiectasia, tumor pulmonar
Productiva herrumbrosa Neumona neumoccica
Irritante y aguda Laringotraquetis
R
Grave y cambiante Carcinoma broncgeno
Metlica Lesiones traqueales
Carcter de la tos
O
TIPO DE ESPUTO CARACTERSTICAS
Seroso Transparente, incoloro, muy fluido, puede ser espumoso
Mucoso
IT
Escaso, blanquecino, viscoso, de expulsin difcil
Purulento Espeso y compacto. Amarillo, verdoso y con pus
Hemtico o hemoptoico Sangre en estras, oscuro o rojo
Herrumbroso o marrn Sangre mezclada con pus
ED
Ftido Necrosis sobreinfartada de los abscesos de pulmn
Mixto o en tres capas Purulenta la inferior; serosa la capa media y espuma mucosa
la superior
Valoracin del tipo de esputo
Fisiologa de la respiracin
La respiracin consta de cinco procesos: ventilacin pulmonar, perfusin pulmonar, intercambio gaseoso, transporte de gases y
TO
regulacin de la respiracin.
Ventilacin pulmonar
La ventilacin pulmonar es el proceso mecnico que se caracteriza por la entrada de aire atmosfrico a los alveolos durante
la inspiracin, y la salida de aire desde los alvolos al exterior, durante la espiracin. Es lo que se conoce como ciclo respi-
ratorio.
1. Inspiracin. Entrada de aire atmosfrico.
C
2. Espiracin. Salida de aire de los alvolos al exterior.

3. Espacio muerto. Volumen de aire que queda en las vas sin intervenir en el intercambio gaseoso (30% del volumen tidal
inspirado).
4. Diferencias regionales. La ventilacin es mayor en la zona basal del pulmn. En decbito lateral, las zonas inferiores se ven-
tilan mejor.
5. Patrones que evalan la funcin ventilatoria.
355
Manual CTO
Volumen pulmonar
Cantidades de aire:
Volumen corriente o tidal (VC): el volumen de aire que se moviliza durante un ciclo respiratorio en reposo y sin forzar.
500 ml.
L
Volumen de reserva inspiratorio (VRI): el volumen que se obtiene al realizar una inspiracin no forzada. 2.500 ml ms
de aire.
Volumen de reserva espiratorio (VRE): una espiracin forzada, tras una espiracin no forzada. 1.000 ml ms de aire.
IA
Volumen residual (VR): volumen de aire que queda en los pulmones tras una espiracin forzada. 1.000-1.500 ml de aire.
Capacidad pulmonar
La capacidad pulmonar es la cantidad de aire que se obtiene con la suma de algunos volmenes pulmonares:
Capacidad vital (CV): se corresponde con el volumen mximo capaz de movilizarse en un ciclo respiratorio forzado. Mayor
R
cuanto mejor sea la forma fsica. VC + VRI + VRE. 4.000 ml.
Capacidad pulmonar total (CPT): es el volumen mximo que puede entrar en los pulmones. Se corresponde con la suma de
VC + VRi + VRE + VR. 5.000-5.500 ml.
Capacidad inspiratoria (Cl): se dene como el volumen mximo que se puede conseguir en una inspiracin. VC + VRI.
O
3.000 ml.
Capacidad espiratoria (CE): es el volumen mximo que es posible obtener en una espiracin. VC + VRE. 1.500 ml.
Capacidad residual funcional (CRF): se corresponde con la cantidad de aire que queda en los pulmones tras realizar una
espiracin no forzada. VRE + VR. 2.500 ml.
Otros valores
IT
Otros valores importantes son los siguientes:
Ventilacin minuto o pulmonar: es el resultado de multiplicar el volumen corriente por el nmero de veces que se inspira y
espira por minuto.
ED
VM = VC x tasa respiratoria; VM = 500 x 12 = 6.000 mI/min
Ventilacin alveolar: se obtiene al multiplicar la tasa respiratoria por el volumen menos el espacio muerto.
VA= (VC - espacio muerto) x tasa respiratoria; VA = (500 - 150) x 12 = 4.200 ml
Una reduccin en el volumen del espacio muerto hace que sea necesaria una ventilacin minuto menor para alcanzar la ven-
tilacin alveolar adecuada.
TO
Porcentaje de volumen residual: relaciona el volumen residual con la capacidad pulmonar total. VR/CPT. Suele ser menor
del 25%.
Mximo volumen aspirado en 1 segundo (VEMS O FEV1): se obtiene al sumar VC + VRE + VR. 3.000 ml.
ndice de Tiffenau: se obtiene al dividir el VEMS por la CV, siendo en condiciones normales superior al 75%. Indica que en el
primer segundo del ciclo respiratorio se debe expulsar ms del 75% de la CV.
Perfusin pulmonar
C
La perfusin pulmonar es el ujo sanguneo que sale del ventrculo derecho a travs de la arteria pulmonar (circulacin pulmonar),
que llega a los capilares para realizar el intercambio gaseoso y retorna a la aurcula izquierda por la vena pulmonar.
Intercambio gaseoso
Los gases se difunden de forma pasiva a travs de la barrera hematogaseosa formada por la membrana respiratoria alveolar, debi-
do a los gradientes de presiones (de mayor a menor presin). La membrana est formada por:
356
Clula epitelial alveolar o neumocito tipo l.

Espacio intersticial
Membrana basal del capilar.
Clula endotelial capilar.
Surfactante o agente tensoactivo pulmonar, que reduce la tensin de la pared alveolar, manteniendo abierto el alveolo.
L
Las molculas de gas se movern a travs de la membrana alveolocapilar hasta igualar las presiones. La presin del aire atmosfrico
se corresponde con 1 atmsfera (760 mmHg).
IA
Transporte de gases
El transporte de O2 y de CO2 se realiza de forma simultnea, puesto que ambos gases se disuelven en la sangre (plasma) o se com-
binan con algunos elementos de sta (hemoblogina).
R
Oxgeno
El 97% del O2 circula unido a la hemoglobina, formando un compuesto denominado oxihemoglobina. El resto se transporta a los
tejidos disuelto en plasma, variando en funcin de la presin parcial de oxgeno arterial (PaO2).
O
Curva de disociacin de la oxihemoglobina
Esta curva muestra la relacin entre la presin parcial de oxgeno (PaO2) y el porcentaje de saturacin de oxgeno (SaO2).
IT
Una disminucin de la SaO2 supone que se cede ms O2 a los tejidos sin que cambie la PaO2, desplazando Ia curva a la derecha.
Mientras que un aumento de la SaO2, con la misma PaO2, favorece el enlace entre el O2 y la hemoglobina, pasando menos cantidad
de O2 a los tejidos, desplazando la curva hacia la izquierda.
ED
Las ventajas de esta curva son las siguientes:

Si la PaO2 disminuye de 100-80 mmHg por una neumopata o cardiopata, la SaO2 mantiene niveles de oxigenacin a nivel de
los tejidos.
Cuando la sangre arterial pasa a los capilares, la hemoglobina cede grandes cantidades de O2 a los tejidos debido a las presio-
nes hsticas.
Los factores que pueden alterar la SaO2 son los siguientes:

CO2.
Concentraciones de iones de hidrgeno.
Temperatura.
TO
2,3-difosfoglicerato.
pH.
Dixido de carbono
El dixido de carbono es 20 veces ms soluble en la sangre que el O2, y es transportado de tres formas diferentes:
Plasma: un 7%.
Hemoblogina: 30%.
C
Ion bicarbonato: 63%.
Regulacin de la respiracin
El sistema del control respiratorio consta de tres factores: la recogida de la informacin (sensores), el anlisis y la coordinacin de la
respuesta (control central) y, por ltimo, el impulso para producir los movimientos respiratorios (efectores).
357
Manual CTO
Sensores
Su funcin es enviar la informacin que reciben al control automtico bulbar de la ventilacin. Los sensores que participan en la
respiracin son los siguientes:
Quimiorreceptores centrales: estimulados por cambios en la concentracin de H+.
L
Quimiorreceptores perifricos: estimulados por aumentos de la pCO2 o disminucin de Ia pO2 y del pH.
Receptores articulares, musculares, de la nariz, nasofaringe y laringe.
Mecanorreceptores pulmonares: estimulados por edema, estiramiento pulmonar
IA
Control central
Normalmente, el control de la respiracin se realiza en el tronco del encfalo (involuntario), aunque la corteza cerebral tambin
puede regularlo, ejerciendo un control voluntario.
R
Las principales neuronas que participan en la respiracin se localizan en la protuberancia y en el bulbo raqudeo, y son las
siguientes:
Centro respiratorio bulbar.
Centro respiratorio neumotxico.
O
Centro respiratorio apnusico.
Efectores
Son los responsables de realizar los movimientos respiratorios, funcionando de forma coordinada:
Diafragma.
IT
Msculos intercostales.
Msculos abdominales.
Accesorios: esternocleidomastoideo, escaleno
ED
Repasa en la siguiente tabla las principales caractersticas de los patrones respiratorios ms importantes.
TO
C
Patrones respiratorios
358
Repasa ahora las principales caractersticas de los ruidos respiratorios (fisiolgicos y patolgicos).
L
IA
R
O
IT
ED
3. Insuciencia respiratoria
El intercambio gaseoso depende de la ventilacin (V), la perfusin (Q), la difusin y la relacin V/Q. Repasa algunos conceptos
contestando a las siguientes preguntas.
Preguntas
TO
1. Cul es la diferencia entre ventilacin total y ventilacin 1. La ventilacin total incluye la ventilacin alveolar y el espa-
alveolar? cio muerto anatmico, que no interviene (este ltimo) en
el intercambio gaseoso.
2. Ya sabes que las bases pulmonares estn mejor perfundi- 2. En los vrtices, porque es ms marcado el gradiente de per-
das y ventiladas, pero dnde es mayor la relacin V/Q? fusin que el de ventilacin entre vrtices y bases.
C
Se suele distinguir entre IR aguda (IRA: por ejemplo, asma), IR crnica (IRC: por ejemplo, EPOC; en esta ltima, a diferencia de la pri-
mera, existen mecanismos compensadores) e IRC agudizada (que sern aquellos casos en los que los pacientes con IRC padezcan
episodios en los que, por distintas circunstancias, su intercambio gaseoso empeore de forma rpida).
359
Manual CTO
Teniendo en cuenta que los gases deben atravesar la barrera formada por neumocito, intersticio y endotelio, los mecanismos que
pueden conducir a hipoxemia son principalmente cuatro.
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
360
Para comprobar que lo has entendido perfectamente, puedes repasar con el siguiente algoritmo del diagnstico de la hipoxemia
y las preguntas relacionadas que aparecen a continuacin.
L
IA
R
O
IT
Algoritmo diagnstico de la hipoxemia
ED
Recuerda
El shunt es el nico mecanismo de hipoxemia que no se corrige con O2.
Preguntas
TO
1. Qu entendemos por "efecto espacio muerto"? 1. Una alteracin de la ventilacin/perfusin en la que la per-
fusin es nula, de manera que un determinado volumen
de aire no participa en el intercambio gaseoso. La situacin
opuesta es el shunt, en el que la ventilacin es nula pero s
que existe perfusin, de manera que una parte de la sangre
sale de los pulmones no oxigenada.
2. Si tenemos una PO2 baja, una PCO2 normal y un gradiente 2. Es una situacin de disminucin de la PO2 inspirada. Se da
C
alvolo-arterial normal, en qu tipo de situacin nos encon- en ambientes pobres en O2, como es el caso de las grandes
tramos? alturas. El sujeto respira normalmente, pero la pobreza am-
biental de O2 hace que en los alvolos haya poco oxgeno,
igual que en la sangre (gradiente alvolo-arterial normal).
Al respirar normalmente, la PCO2 se mantiene en lmites
adecuados.
361
Manual CTO
En relacin al diagnstico, para valorar el intercambio gaseoso dispones de varios instrumentos, entre los que destaca la gasome-
tra arterial basal (GAB), aunque tambin podemos ayudarnos, entre otros, de la pulsioximetra.
Recuerda que se define la insuficiencia respiratoria como la situacin en la que la presin parcial de oxgeno (PaO2) en sangre
arterial, respirando aire ambiente a nivel del mar, es < 60 mmHg o la PaCO2 > 50 mmHg. Repasa sus valores en la siguiente tabla y
L
contesta a las preguntas que vienen a continuacin.
IA
GASOMETRA ARTERIAL
pH 7,35-7,45
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
R
SatO2 95-100%
HCO3- 22-26 mEq/l
Acidosis respiratoria pH < 7,35; PCO2 > 45 mmHg
O
Alcalosis respiratoria pH > 7,45; PCO2 < 35 mmHg
Acidosis metablica pH < 7,35; HCO3- < 22 mEq/l
Alcalosis metablica pH > 7,45; HCO3- > 26 mEq/l
Valores normales de una gasometra arterial
IT
ED
TO
Curva de disociacin de la oxihemoglobina
Preguntas
C
1. Cul es la mejor forma de evaluar el estado de oxigenacin? 1. La PaO2.

2. Cul es la mejor forma de evaluar el estado de eliminacin 2. La PaCO2.
del CO2?
3. A partir de qu cifras de PaO2 y de pH en una gasometra 3. Cifra de PaO2 menor de 35-40 mmHg o de pH menor de
debemos entender que nos encontramos en una situacin 7,25.
de gravedad?
362
Preguntas
4. Cul es el dato gasomtrico que debes buscar como cau- 4. El origen de la acidosis respiratoria es el acmulo de CO2
sante de una acidosis respiratoria? Y de una alcalosis res- por parte del pulmn (lo que se produce cuando la perso-
L
piratoria? na hipoventila, por ejemplo: EPOC). Por el contrario, la al-
calosis respiratoria se producir cuando descienda el nivel
de CO2 (lo que sucede cuando la persona hiperventila, por
IA
ejemplo: crisis de ansiedad).
5. Qu es lo que medimos con una pulsioximetra? 5. Medimos la saturacin de Hb, no la PaO2!
6. Describe brevemente el significado del desplazamiento de 6. Un desplazamiento a la derecha de la curva implica la dis-
la curva de disociacin de Hb a la derecha. Cules son los minucin de la afinidad de la hemoglobina por el O2, lo que
factores que la hacen desplazarse hacia este lado? conlleva mayor cesin del O2 a los tejidos (tenemos, por
tanto, una disminucin de la SaO2 sin que cambie la PaO2).
R
Los factores que desplazan esta curva a la derecha son el au-
mento de los siguientes elementos: PaCO2, temperatura, 2,3
difosfoglicerato (DPG) e hidrogeniones (descenso del pH).
O
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria es etiolgico y de soporte: mantener la va area permeable, favorecer la ventilacin
pulmonar, conseguir una nutricin e hidratacin adecuadas, prevenir las complicaciones.
En todo momento ser precisa una vigilancia del paciente para detectar rpidamente posibles anomalas: tiraje costal, utilizacin
IT
de la musculatura accesoria, alteracin del estado neurolgico. Con esta evaluacin se decidir sobre la necesidad de aplicar ven-
tilacin o intubacin asistida de urgencia, as como la tcnica de oxigenoterapia ms indicada en cada caso (oxigenoterapia de
bajo-alto flujo, ventilacin mecnica).
ED
Preguntas
1. Clasifica cul de los siguientes modos de aplicacin de 1. Bajo flujo: a), d).
oxigenoterapia son de bajo flujo y cules de alto flujo: Alto flujo: b), c).
a. Cnulas nasales.
b. Sistema OAF.
c. Mascarilla tipo Venturi.
TO
d. Mascarilla simple.
2. La mayora de los pacientes hospitalizados por hipercapnia 2. El deterioro progresivo del estado mental.
e insuficiencia respiratoria aguda mejoran despus del trata-
miento adecuado sin necesidad de apoyo ventilatorio artifi-
cial. Pero en caso de necesitarlo, recuerdas cul es el sntoma
principal que debemos tener en cuenta para su indicacin?
3. Segn hemos comentado en la pregunta anterior, si el es- 3. Apnea, hipoxemia grave, hipercapnia progresiva y fatiga o
C
tado del paciente sigue deteriorndose a pesar del trata- agotamiento de la musculatura respiratoria.
miento correcto (oxgeno, broncodilatadores, antibiticos
y correccin del equilibrio hidroelectroltico), ser necesa-
rio aplicar ventilacin asistida. Recuerdas cules son los
signos que indican la necesidad de intubacin orotraqueal
(IOT) y ventilacin mecnica (VM)?
363
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
ED
Oxigenoterapia
TO
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Las enfermedades pulmonares obstructivas se caracterizan todas ellas por presentar una obstruccin del flujo areo, de modo que
la salida del aire desde los pulmones se ve dificultada. Esto condiciona que, en cada espiracin, se retenga un volumen excesivo
de aire, lo que se traducir en un aumento del volumen residual pulmonar y de la capacidad residual funcional en las pruebas de
funcin respiratoria.
C
En este captulo ser fundamental que sepas diferenciar las caractersticas del EPOC con predominio de enfisema del de la bron-
quitis crnica.
364
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Recuerda
El principal agente etiolgico de la EPOC es el tabaco, encontrndose que alrededor del 90% de los bronquticos crnicos son
fumadores.
365
Manual CTO
Preguntas
1. Cules son los principales factores de riesgo que debes rela- 1. El hbito tabquico, las infecciones pulmonares de repeticin,
L
cionar con la aparicin de las EPOC? la contaminacin ambiental y profesional y algunos factores
genticos (como el dficit de -1-antitripsina).
2. Indica si la siguiente afirmacin es verdadera o falsa. En la ca- 2. Falso. En la capacidad nociva del tabaco influyen todos estos
IA
pacidad nociva del tabaco influye el nmero de cigarrillos que factores: el nmero de cigarrillos que se consumen al da, la
se consumen al da, la edad de comienzo a fumar y los aos de edad de comienzo a fumar, los aos de fumador, la profundi-
fumador, pero no afectan ni la profundidad de la inhalacin ni dad de la inhalacin y el tipo de tabaco.
el tipo de tabaco.
3. El tabaco y el dficit de -1-antitripsina producen enfisema con 3. Es importante que recuerdes las siguientes asociaciones:
diferentes patrones anatomopatolgicos. Recuerdas cul de Enfisema centroacinar tabaco lbulos superiores.
R
estos factores de riesgo se relaciona con el enfisema centroaci- Enfisema panacinar dficit de -1-antitripsina bases.
nar y cul de ellos con el panacinar?
O
Comprendida la fisiopatologa, podemos deducir entonces los aspectos ms importantes de la clnica. Es importante tener en
cuenta que, sobre todo en lo que respecta a bronquitis crnica y enfisema, el paciente habitual presenta una combinacin de am-
bas patologas, si bien una suele predominar sobre la otra. La separacin, por tanto, tiene sobre todo un inters didctico.
IT
ED
TO
C
Clnica y cuidados generales en la EPOC
No obstante, dada la importancia de tratar de identificar las principales caractersticas clnicas de los predominios bronquitis cr-
nica y enfisema, con la siguiente tabla puedes repasarlas.
366
ENFISEMA BRONQUITIS CRNICA

Disnea Grave Leve
Tos y expectoracin Escasa Abundante
Infecciones bronquiales Pocas, pero graves Frecuentes
L
Aspecto fsico Astnico, sonrosado, taquipneico Sobrepeso, ciantico
Auscultacin Disminucin del murmullo vesicular Roncus gruesos y sibilancias
Rx. trax Hiperinsuflacin Aumento trama broncovascular, corazn
IA
agrandado
Gases Hipoxemia leve Hipoxemia severa
Hipercapnia
Hipertensin pulmonar Reposo: no Reposo: intensa
Ejercicio: moderada Ejercicio: empeora
R
Cor pulmonale Raro salvo en fase terminal Frecuente
Capacidad de difusin Disminuida Normal
Hematocrito Normal Elevado
Caractersticas clnicas: ensema y bronquitis crnica
Recuerda
O
Una diferencia fundamental entre bronquitis crnica y enfisema es su definicin: mientras que el enfisema es un concepto anatomo-
IT
patolgico con diferentes formas y localizaciones, la bronquitis crnica lo es clnico, dado que se define como tos con expectoracin.
Procedimientos diagnsticos
ED
Son varias las pruebas que pueden realizarse para ayudarnos en el diagnstico de la EPOC: pulsioximetra, hemograma, gasometra
arterial basal (GAB), cultivo de esputo, etc. Pero dado que esta patologa se caracteriza por la obstruccin o disminucin del flujo de
aire durante la espiracin, por lo que el aire se queda atrapado en los pulmones (alvolos), alargndose de este modo el periodo
espiratorio, la prueba fundamental que nos permite poner esto de manifiesto es la espirometra. Vamos, por tanto, a repasar algu-
nas cuestiones importantes al respecto. Lo primero ser recordar algunos conceptos y a continuacin tener claras las diferencias
entre la espirometra esttica y la dinmica.
Conceptos
TO
Espacio muerto anatmico: consta de unos 150 ml de aire contenidos en la parte de la va area que no participa en el inter-
cambio gaseoso, es decir, de la nariz a los bronquiolos terminales.
Espacio muerto alveolar: es el aire contenido en alvolos no perfundidos, que no intervienen por tanto en el intercambio
de gases. En personas sanas es despreciable, pues todos los alvolos son funcionales, pero aumenta en ciertas enfermedades
como el TEP, enfermedades intersticiales, etc.
Espacio muerto fisiolgico: es la suma de los dos anteriores.
Ventilacin alveolar: es el volumen que participa en el intercambio gaseoso por unidad de tiempo.
C
367
Manual CTO
L
IA
R
Volmenes pulmonares estticos
O
IT
ED
TO
C
Volmenes pulmonares dinmicos
368
Preguntas
1. La diferencia de volumen entre una espiracin normal y una 1. Volumen de reserva espiratoria (VRE) y supone unos 1.100 ml
L
espiracin forzada, cmo se denomina? de aire.
2. El volumen mximo de aire capaz de movilizarse en un ciclo 2. Capacidad vital (CV), que es la suma de VC + VRI + VRE y su-
respiratorio mximo se denomina pone unos 4.000-4.600 ml, aunque puede ser mayor cuan-
IA
to mejor sea la forma fsica.
3. Qu representa la CVF? 3. El volumen total que el paciente espira mediante una espi-
racin forzada mxima.
4. El volumen espirado durante el primer segundo de una espira- 4. VEMS, VEF1 o FEV1. Este valor se obtiene al sumar el VC +
cin forzada se denomina VRE + VR y supone unos 3.000 ml.
5. En una espirometra forzada, la relacin entre el VEMS/CVF, al- 5. ndice de Tiffeneau (IT), expresado como porcentaje, sien-
R
gunos autores la denominan do en condiciones normales superior al 75%. Indica que en
el 1.er segundo del ciclo respiratorio se debe expulsar ms
del 75% de la CV.
Recuerda
O
Basndose en las alteraciones de los volmenes pulmonares estticos y dinmicos, las alteraciones ventilatorias se clasifican en
obstructivas y restrictivas.
IT
Las alteraciones obstructivas se caracterizan por una dificultad para el vaciamiento pulmonar, aunque la entrada del aire
sea normal o casi normal, que se traduce en una disminucin en la velocidad del flujo espiratorio para cualquier volumen
pulmonar y un aumento del volumen residual.
Sin embargo, las alteraciones restrictivas se caracterizan por dificultad para el llenado de aire pulmonar, que origina una
ED
disminucin en los volmenes pulmonares, especialmente la CPT y la CV. Debes afianzar estos conceptos con los grficos
que aparecen a continuacin.
CPT VR CV FEV1 TIFFENEAU

Obstructiva No No No (< 70%)
Restrictiva No N o (80%)
Principales parmetros espiromtricos en patrones obstructivo y restrictivo
TO
C
Enfermedades respiratorias frecuentes por categoras diagnsticas
369
Manual CTO
Preguntas
1. La espirometra dinmica nos va a permitir, entre otros, 1. El VEMS o FEV1, como hemos dicho, supone el volumen es-
L
valorar la gravedad de la EPOC, pero recuerdas cul es el pirado durante el primer segundo de una espiracin forza-
parmetro espiromtrico concreto que nos va a permitir da. Dado que el patrn espiromtrico de la EPOC es obstruc-
esta clasificacin? tivo, y la espiracin se ve comprometida (con atrapamiento
IA
areo), el VEMS o FEV1 es el parmetro que mejor lo refleja.
Puedes repasar esta clasificacin un poco ms adelante.
2. Recuerdas cules son los valores del ndice de Tiffeneau 2. Valores mayores de 0,8-0,9 nos orientan hacia patrones res-
(IT) que orientan hacia patrones restrictivos y obstructivos? trictivos, mientras que valores menores de 0,7-0,6 lo hacen
hacia patrones obstructivos.
3. Cul es el parmetro espiromtrico que mejor define el 3. La disminucin del ndice de Tiffeneau (IT) por debajo de
R
patrn obstructivo? Y el restrictivo? valores 0,7-0,6 es el parmetro espiromtrico que mejor
define el patrn obstructivo; sin embargo, es la capacidad
pulmonar total (CPT) disminuida el parmetro que define
mejor la existencia de patrn restricitvo.
O
Los datos espiromtricos (en concreto, segn hemos visto en las preguntas, el VEMS o FEV1) te van a permitir valorar la gravedad
de la EPOC; puedes respasarlos en la siguiente tabla.
IT
ESTADIO FEV1 (% SOBRE EL TERICO)
I (leve) 80%
II (moderada) 50% y < 80%
ED
III (grave) 30% y < 50%

IV (muy grave) < 30%
30% y < 50% si adems existe CP o IR
CP: cor pulmonale; IR: insuficiencia respiratoria
Clasicacin de la gravedad de la EPOC
Recuerda
TO
Segn estamos viendo, ya tienes claro que el patrn espiromtrico caracterstico de la EPOC es obstructivo. Pero en el caso con-
creto del asma se aade la reversibilidad de este patrn (con mejora del VEMS o FEV1 de un 15% o ms) tras tratamiento con
broncodilatador. No lo olvides, ya que esta reversibilidad es un dato clave para la identificacin del proceso.
Procedimientos terapeticos
C
Los tres pilares bsicos del tratamiento de la EPOC van a ser el abandono del hbito tabquico, los frmacos y la oxigenoterapia,
aunque tampoco debemos olvidar la rehabilitacin.
370
Recuerda
El abandono del hbito tabquico es la medida teraputica ms importante y ms eficaz para tratar la EPOC. Ha demostrado que
aumenta la supervivencia.
L
Respecto a los frmacos, debes recordar:
Broncodilatadores: son el pilar fundamental. Aunque no han demostrado incidencia sobre la supervivencia, mejoran los sn-
IA
tomas y la calidad de vida. Se incluyen los agonistas -adrenrgicos y las metilxantinas.
Corticoides: se recomienda incluirlos en casos de EPOC grave con agudizaciones frecuentes. Los hay en formas inhalatorias y sistmicas.
Otros: mucolticos, antibiticos (en caso de exacerbacin por infecciones repiratorias), otros.
Otras medidas: en estos pacientes es primordial realizar vacunacin antigripal y antineumoccica.
Con respecto a la oxigenoterapia crnica, su empleo se debe realizar en pacientes con tratamiento broncodilatador completo,
R
en situacin estable, con abandono del hbito tabquico y valores de PaO2 (respirando aire ambiente) < a 55 mmHg o entre 55
y 60 mmHg si existen otras complicaciones (hipertensin pulmonar, alteraciones del ritmo cardaco, etc.).
O
Preguntas
1. Por qu no puede utilizarse O2 a altas concentraciones 1. Porque estos pacientes (y su centro respiratorio) estn
para corregir una IRC?
IT acostumbrados a convivir con cierto grado de hipercap-
nia, y la hipoxemia es el nico estmulo que les queda para
respirar. Por tanto, un aumento de la pO2 en estos pacien-
tes puede provocar hipoventilacin y agravar la situacin.
2. Qu signos o sntomas te haran plantearte que sera ne- 2. Disnea grave, letargo, fatiga muscular, cianosis central y/o
ED
cesario el ingreso hospitalario y tratamiento con bronco- hipoxemia grave.

dilatadores de accin corta, corticoides por va sistmica
adems de valorar la necesidad de antibioterapia y/o ven-
tilacin mecnica no invasiva (VMNI)?
3. Qu medidas teraputicas son las que aumentan la super- 3. El abandono del tabaco y la oxigenoterapia cuando est
vivencia en la EPOC (enfisema y/o bronquitis crnica)? indicada.
4. Qu signo fsico aparece con frecuencia en las bronquiec- 4. La acropaquia.
tasias?
5. Cuando se recurre a la ciruga en el tratamiento de las 5. Cuando stas son pocas y muy localizadas.
bronquiectasias?
TO
6. Qu parmetros te haran pensar que una crisis asmtica 6. Entre otros, la presencia de pulso paradjico, el uso de la
es grave? musculatura accesoria, cianosis e hipotensin arterial y una
pCO2 elevada (las crisis agudas, a diferencia de la IRC, sue-
len cursar con pCO2 baja en sus primeras fases).
C
5. Asma
Como acabamos de presentar en el apartado anterior, recordamos que el asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas a-
reas. La inflamacin crnica se asocia a hiperreactividad bronquial y a obstruccin reversible (diferencia con EPOC tipo bronquitis
crnica y/o enfisema, donde la obstruccin NO es reversible).
371
Manual CTO
Clsicamente se divide el asma en dos categoras en funcin de la presencia o no de atopia. Repasa las principales diferencias de
una y otra en la siguiente tabla.
ASMA EXTRNSECA ASMA INTRNSECA
L
Predominio en nios y jvenes Predominio en adultos
Frecuente historia personal o familiar de alergia Rara historia personal o familiar de alergia
(rinitis, urticaria, eczema)
IA
Pruebas cutneas positivas
IgE total y especfica elevadas IgE normal
No se asocia con intolerancia a la aspirina A veces intolerancia a la aspirina
Tipos de asma segn su etiologa
R
Recuerda
Recuerda la trada clsica del asma (que no siempre est presente): tos, disnea y sibilancias.
Recuerda
O
IT
Para el diagnstico de asma se requiere clnica compatible y demostracin de hiperreactividad bronquial.
Preguntas
ED
1. Cul es el dato ms caracterstico de la exploracin fsica 1. Sibilancias, generalmente espiratorias.

de un paciente asmtico?
2. Qu datos nos haran pensar que estamos ante una crisis 2. Uso de msculos accesorios de la respiracin, pulso para-
severa? djico y silencio auscultatorio (ausencia de sibiliancias por
obstruccin total de la va area). En la GAB apareceran pH
disminuido y PaCO2 elevada.
3. Cul es la clave para el diagnstico de asma? 3. Adems de la clnica compatible, el diagnstico se confirma
TO
mediante espirometra, evidenciando un patrn obstructi-

vo y una mejora del FEV1 mayor o igual al 12% (reversibi-
lidad) tras la prueba broncodilatadora (con -adrenrgico
de accin corta), aunque su negatividad no descarta el
diagnstico.
4. Cules son los frmacos de eleccin en el tratamiento de 4. En el mantenimiento de la enfermedad se emplean funda-
mantenimiento? Y en las crisis asmticas? mentalmente los corticoides inhalados y en las crisis, los
agonistas -adrenrgicos inhalados.
C
372
6. Tromboembolismo pulmonar
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) representa un espectro de enfermedades que engloban tanto la trombosis venosa
L
profunda (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP), que comparten los mismos factores predisponentes. En un 90-95% de
los casos, el mbolo que origina el TEP proviene de una TVP de miembros inferiores, a menudo asintomtica; de hecho, en el 70%
de los pacientes con TEP se diagnostica una TVP si se emplean mtodos sensibles. Otros orgenes de mbolos ms infrecuentes son
IA
las venas plvicas, las extremidades superiores y las cavidades cardacas derechas.
Recuerda
Es importante que recuerdes que en el caso del TEP, al quedar obstruida la circulacin, pero mantenerse correcta la ventilacin,
R
el tipo de insuficiencia respiratoria que se produce es del tipo efecto espacio muerto.
O
IT
ED
TO
C
373
Manual CTO
Preguntas
1. Cul es el hallazgo radiolgico ms frecuente del TEP? 1. Alteraciones inespecficas, en el 80% de los casos.
L
2. Cul es la gasometra arterial del TEP? Y su patrn cido- 2. En la GAB aparecern hipoxemia con hipocapnia (o normo-
base? capnia), suponiendo la patologa como un caso de insufi-
ciencia respiratoria aguda (IRA) en un paciente sano (sin
IA
otra patologa de base). Con respecto al patrn cido-base,
dada la taquipnea y por tanto la hipocapnia, cabe esperar
una alcalosis respiratoria.
3. Cul es el test de screening ms til para su diagnstico? 3. La gammagrafa de perfusin +/- ventilacin pulmonar o el
Y la prueba ms especfica gold standard? TC con contraste (en muchos casos est sustituyendo a la
gammagrafa). La prueba gold standard es la arteriografa
R
pulmonar.
O
Preguntas
Tapando la columna de la derecha, responde verdadero o falso a las siguientes afirmaciones:
1. El dolor torcico es el sntoma de presentacin ms fre- 1. Falso. La disnea, generalmente sbita, es el sntoma ms
cuente en el TEP.
IT frecuente.
2. La heparina es el tratamiento de eleccin en el TEP estable. 2. Verdadero.
3. La administracin de la HBPM es intravenosa. 3. Falso. Estas heparinas se administran por va subcutnea.
4. Las HBPM no requieren control del TTPa. 4. Verdadero. La monitorizacin del TTPa y el ajuste de dosis
no suele ser necesaria, salvo en la obesidad, en el embarazo
ED
o en la insuficiencia renal grave (de hecho, en pacientes con

insuficiencia renal grave debe evitarse su uso repetido).
5. Los anticoagulantes orales estn contraindicados en el em- 5. Verdadero.
barazo.
6. A pesar de que tengamos una alta sospecha clnica de TEP, 6. Falso, ante una alta sospecha clnica de TEP, se debe iniciar
es primordial obtener la confirmacin diagnstica antes de la anticoagulacin sin esperar a la confirmacin diagnstica.
iniciar la anticoagulacin.
7. En caso de contraindicacin absoluta de anticoagulacin, 7. Verdadero.
el tratamiento de eleccin es el filtro de cava.
8. En caso de TEP masivo con inestabilidad hemodinmica, el 8. Verdadero.
TO
tratamiento de eleccin es la tromblisis.
Para rematar este epgrafe, sera interesante que repasases las contraindicaciones de la terapia anticoagulante.
ABSOLUTAS RELATIVAS
C
Ditesis y procesos hemorrgicos Hipocoagulabilidad congnita o adquirida

Hipertensin arterial grave (por ejemplo: hepatopatas, malabsorcin)
Hemorragia y aneurisma intracraneales Alcoholismo
Embarazo (para anticoagulantes orales, no Deficiencia mental
heparina) Historia de lcera pptica o hemorragia digestiva
Ciruga retiniana, cerebral o de la mdula espinal Trombopenia
Uso de frmacos que interaccionan con los ACO
Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante
374
7. Otros problemas broncopulmonares
Sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA)
L
Se debe sospechar SDRA cuando aparece una IRA severa en un paciente grave (sepsis, en UCI, etc.) que no responde a oxgeno.
IA
Preguntas
R
1. Cules son los valores gasomtricos que debes recordar 1. PaO2 < 55 mmHg con FiO2 > 0,5 y PaO2 < 50 mmHg con
en relacin al SDRA? FiO2 > 0,6.
2. Cul es la causa ms frecuente de SDRA? 2. Sepsis. Otras posibles causas seran: traumatismos graves,
inhalacin de sustancias, intoxicacin por opiceos, transfu-
O
sin de hemoderivados, pancreatitis o shock hipovolmico,
entre otros.
3. Sabes que el SDRA se caracteriza por la presencia de ede- 3. En el SDRA, la PCP debe ser < 18 mmHg; con valores su-
ma pulmonar de origen no cardigeno. Cmo podras di- periores de PCP deberemos sospechar origen cardigeno.
ferenciarlo de un edema pulmonar cardigeno?
IT
4. Recuerdas algunos de los datos clnicos caractersticos del 4. Disnea, taquipnea, tiraje muscular, fruncimiento y morde-
SDRA? dura labial, con aleteo nasal y necesidad de un punto de
apoyo (con el fin de aumentar la capacidad vital), ventila-
cin alternante o inversin abdominal paradjica.
5. Cul es la posicin que mejora la oxigenacin en el SDRA? 5. El decbito prono, debido a la apertura de las reas pul-
ED
monares posteriores, que en decbito supino estn colap-

sadas por el propio peso del pulmn edematoso.
Para su diagnstico nos vamos a ayudar de la gasometra y la Rx de trax, y en su tratamiento tendremos en cuenta:
Oxigenoterapia en concentraciones elevadas y, a ser posible, con mascarilla de alto flujo de efecto Venturi.
Si fuera refractaria al tratamiento, se aadira el PEEP (Positive End Expiratory Pressure, presin positiva al final de la espiracin),
mediante ventilacin mecnica no invasiva, que aumenta el volumen pulmonar y abre los alvolos colapsados (disminuyendo
as el efecto cortocircuito o shunt). Su valor debe ser siempre inferior a 15 cmH2O.
Finalmente, la mayora de los pacientes requieren ventilacin mecnica invasiva.
TO
Respecto a los frmacos: los corticoides no han demostrado beneficio, el surfactante no es eficaz en el adulto (s en el nio)
y las prostaglandinas y el xido ntrico, como frmacos vasodilatadores, no parece que disminuyan la mortalidad del SDRA.
Infecciones respiratorias
La infeccin del aparato respiratorio surge cuando los microorganismos lo invaden y superan los mecanismos defensivos del husped:
C
375
Manual CTO
ETIOLOGA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO

Neumona N. extrahospitalaria: N. tpica: Cultivo Antibioterapia emprica
(inflamacin - Tpica: - Fiebre brusca de esputo primero y, segn
del parnquima S. pneumoniae y elevada, escalofros Hemocultivo resultado del cultivo,
pulmonar) - Atpica: - Tos productiva con esputo despus
L
M. pneumoniae purulento o sanguinolento Control de gases
- Antecedente y de constantes vitales
N. intrahospitalaria: de infeccin viral Valorar oxigenoterapia
IA
bacilos gramnegativos de vas respiratorias Fisioterapia respiratoria
resistentes Reposo del paciente
N. atpica:
- MEG
- Tos seca
de comienzo gradual
R
- Cefalea
- Dolor de garganta
- Mialgias
- Vmitos, diarrea
O
Bronquitis Virus de la gripe Tos seca de inicio brusco Clnico Sintomtico (el cuadro
aguda Adenovirus que deriva a productiva remite a la semana):
(inflamacin Virus parainfluenzae Dolor retroesternal intenso Analgsicos: paracetamol,
de trquea) Puede ser irritativa que aumenta con la AAS
(contaminacin)
ITrespiracin y la tos Antitusgenos: codena
Disfagia Antibiticos si existe
Afona infeccin bacteriana
Febrcula (en ocasiones Ingesta de lquidos
fiebre) Entrenamiento para toser
ED
Antecedente de forma eficaz
de cuadro catarral
Caractersticas de neumona y bronquitis aguda
Preguntas
1. Cules son las formas de transmisin ms frecuentes en 1. La aspiracin orofarngea, la inhalacin y, con menor fre-
TO
las infecciones respiratorias? cuencia, la diseminacin hematgena.

2. Qu diferencia existe en los adultos y en los nios en 2. En la poblacin infantil predomina la neumona de origen
cuanto al origen de las neumonas? vrico, mientras que en la poblacin adulta predomina la
neumona de origen bacteriano.
3. Qu pacientes tienen especial riesgo de neumona noso- 3. Los pacientes ingresados tratados con nebulizaciones y los
comial? pacientes intubados.
C
Atelectasias y bronquiectasias
Las atelectasias son disminuciones del volumen pulmonar por ausencia de aire en los alvolos pulmonares. La causa suele ser una
obstruccin a nivel de los bronquios importantes sin vas de ventilacin colateral. Ello condiciona que, una vez absorbido el aire de
los alvolos, se produzca un colapso alveolar.
376
Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a la siguiente pregunta:
1. Sabras dar un ejemplo de atelectasia sin obstruccin 1. Los pacientes posquirrgicos sometidos a ciruga abdomi-
L
bronquial directa concomitante? nal o torcica, que por una parte limitan sus movimientos
respiratorios, por miedo al dolor, y por otra evitan toser. El
descenso del flujo areo y el estancamiento de las secrecio-
IA
nes favorecen la formacin de atelectasias.
R
O
IT
ED
TO
Las bronquiectasias son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios de tamao mediano que se acompaan de des-
truccin de la estructura muscular de los mismos. Estas dilataciones pueden afectar a un segmento pulmonar, a un lbulo o loca-
lizarse de forma difusa por todo el rbol bronquial.
C
377
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
ED
Preguntas
1. Qu virus se asocian con la produccin de bronquiecta- 1. Adenovirus y virus influenza.

TO
sias?
2. Cules son las causas ms frecuentes de hemoptisis? 2. Las bronquiectasias y la bronquitis crnica.
3. Qu signo fsico aparece con frecuencia en las bronquiec- 3. Las acropaquias.
tasias y no en el EPOC?
Enfermedades de la pleura (pleuritis, derrame pleural y neumotrax)

C
Dentro de esta denominacin, debes considerar varias entidades: la pleuritis, el derrame pleural y el neumotrax. La pleu-
ritis consiste en la inflamacin de las hojas pleurales, sin que se produzca un aumento del lquido que se encuentra en el
espacio pleural. Cuando la cavidad pleural es ocupada por lquido se habla de derrame pleural, y si se ocupa por aire, de
neumotrax.
378
Preguntas
Relaciona las siguientes caractersticas con la enfermedad pleural correspondiente:
1. Su causa ms frecuente es la insuficiencia cardaca, aunque otros posibles orgenes son neumona, tubercu- Respuestas:
L
losis, cirrosis heptica, nefropatas, neoplasias, pancreatitis, colagenosis, infarto pulmonar, etc. a. 2, 4, 5, 9
2. Cursa con dolor torcico, agudo e intenso, en punta de costado, que aumenta con los movimientos respira- b. 1, 6, 8, 10
torios, por lo que tiende a una respiracin superficial, y la tos, que suele disminuir al acostarse sobre el lado c. 3, 7, 11
IA
afectado, ya que de ese modo se limita el movimiento del hemitrax.
3. Puede producirse de manera espontnea o ser secundario a un traumatismo.
4. Su causa ms frecuente es de tipo infeccioso.
5. El roce pleural se escucha cuando el paciente respira, pero deja de orse en la apnea voluntaria.
6. Radiolgicamente, lo ms frecuente es el borramiento u obliteracin del ngulo costofrnico.
7. Cuando es pequeo suele ser asintomtico, pero en general, el cuadro clnico consiste en dolor pleurtico
R
y sensacin de falta de aire.
8. En la clnica destacan disnea y taquipnea; en ocasiones, tos seca por la compresin de los bronquios. Se
aade matidez a la percusin, abolicin de las vibraciones vocales a la palpacin y disminucin o abolicin
del murmullo vesicular (hipofonesis) a la auscultacin.
O
9. Su diagnstico ms eficaz consiste en la auscultacin del roce pleural.
10. El diagnstico etiolgico comienza con la realizacin de una toracocentesis.
11. Rx de trax pone de manifiesto diferentes grados de colpaso pulmonar.
a. Pleuritis.
b. Derrame pleural.
IT
c. Neumotrax.
ED
El tratamiento en general, en los tres casos citados, ser farmacolgico, mediante la administracin de analgsicos y anti-
inflamatorios para disminuir el dolor. Sera igualmente prioritario establecer el tratamiento etiolgico correspondiente y la
insuficiencia respiratoria que se derive de la afectacin pleural. Y, en los casos oportunos, proceder a la toracocentesis y/o al
drenaje torcico.
TO
C
Drenaje endotorcico
379
Manual CTO
Con respecto al derrame pleural, resulta interesante su clasificacin (segn los criterios de Light) en exudado o trasudado me-
diante el anlisis del lquido obtenido por toracocentesis. Repasa dichos criterios en la tabla que te presentamos a continuacin.
Protenas en LP/protenas en suero > 0,5
L
LDH en LP/LDH en suero > 0,6
LDH en LP mayor de los 2/3 del lmite superior de la normalidad de la LDH plasmtica
Criterios de Light
IA
Con respecto al neumotrax, repasa el contenido con las preguntas expuestas a continuacin.
Preguntas
R
1. Cules son las caractersticas ms habituales del paciente 1. El paciente suele ser varn, joven, fumador. Su causa es la
con neumotrax espontneo primario? Cul suele ser su ruptura de bullas apicales subpleurales.
O
causa?
2. Cul es la causa ms frecuente del neumotrax espont- 2. EPOC.
neo secundario?
3. Neumotrax traumtico abierto.
3. De qu neumotrax es tpico el bamboleo mediastnico?
4. Qu tipo de neumotrax suele recidivar? 4. El espontneo primario y el catamenial (relacionado con la
IT menstruacin).
5. Qu actitud debemos tomar ante cualquier neumotrax 5. Drenaje.
grande o que provoque sntomas significativos?
6. Qu actitud debemos tomar ante un neumotrax a ten- 6. Drenaje urgente.
sin?
ED
8. Procedimientos y tcnicas de enfermera
Ya conoces que la oximetra de pulso o pulsioximetra es un mtodo no invasivo de medicin de la saturacin de Hb (o lo que
es lo mismo, del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos). Con las tablas que aparecen a continuacin
TO
repasa alguno de los aspectos que debes recordar.
MEDIDAS ERRNEAS
Reduccin de la SaO2 Elevacin falsa Lectura incorrecta
o falta de exactitud
Esmalte en uas Carboxihemoglobina Movimiento del paciente
C
Piel oscura Metahemoglobina Arritmias

Anemia severa Lmparas fluorescentes o xenn Mala perfusin perifrica
Elevacin de los lpidos en sangre Aumento de la pulsin venosa (fallo (hipotensin, hipotermia, bajo gasto,
Uso de contrastes derecho, obstruccin retorno venoso) vasoconstriccin)
Lmparas infrarrojas
Factores que pueden aportar medidas errneas en la oximetra
380
SATURACIN DE O2 ACTUACIN
> 95% No actuacin inmediata
95-90% Tratamiento inmediato y monitorizacin de la respuesta. Valorar pacientes con EPOC
< 90% Oxigenoterapia, tratar la causa
L
< 80% Valorar intubacin y ventilacin mecnica
Actuacin en funcin de la saturacin de O2
IA
La broncoscopia consiste en un examen visual directo de la laringe, trquea y bronquios mediante el empleo de un tubo de obser-
vacin de fibra ptica (broncoscopio) a travs de la nariz o la boca. Repasa sus contraindicaciones con la siguiente tabla:
ABSOLUTAS RELATIVAS
R
Estado cardiovascular inestable Cuello inestable
Arritmias cardacas graves Trauma maxilofacial
Hipoxemia grave Anquilosis cervical
Cifoescoliosis severa
Lesiones orales que dificultan la abertura de la boca
O
Contraindicaciones de la broncoscopia
El test del Mantoux consiste en la administracin intradrmica de 0,1 ml de PPD (derivado proteico purificado que contiene pro-
tenas de bacilos tuberculosos) en la cara interna del antebrazo.
IT
Se realiza a las 48-72 h y se expresa en milmetros:
Reaccin significativa o positiva: si la induracin es mayor de 10 mm.
Reaccin dudosa: entre 5-9 mm.
Reaccin no significativa: inferior a 5 mm.
ED
El Mantoux puede ser positivo si hay:

Infeccin por la micobacteria tuberculosa (verdadero positivo).
Vacunacin BCG (falso positivo).
Infeccin por micobacterias no tuberculosas (falso positivo).
Tambin pueden darse casos de resultados falsamente negativos:

Si la inyeccin no es intradrmica.
Antes de que se desarrolle la hipersensibilidad (2-10 semanas despus del contagio).
En casos muy raros de tuberculosis activa.
TO
Cuando haya una enfermedad grave o febril.

Cuando se toman esteroides o inmunosupresores.
Con respecto a la prueba de la tuberculina, repasa el contenido resolviendo las cuestiones expuestas a continuacin.
Preguntas
C
1. Cules es la va de administracin de la tuberculina? 1. Subcutnea.

2. Qu es lo que medimos a las 48-72 h? 2. El dimetro de la induracin, no el eritema.
3. Recuerdas algn caso de falso positivo? 3. Vacunacin con BCG o infeccin por micobacterias no tu-
berculosas.
381
Manual CTO
Preguntas
Repasa los pasos que hay que seguir para la colocacin de una cnula orofarngea. Para ello, indica el orden adecuado de las
siguientes opciones:
L
a. Abrir la boca del paciente.
b. Introducir el tubo en posicin inversa a la trayectoria anatmica, sobre la lengua.
c. Retirar la almohada y colocar al paciente en decbito supino, alineando cabeza y cuello.
IA
d. Realizar un giro de 180 al llegar a la parte posterior de la lengua y terminar de introducirlo.
Respuesta: 1-c, 2-a, 3-b y 4-d.
R
O
IT
Cnula orofarngea
La intubacin endotraqueal asegura el mantenimiento de la permeabilidad de la va area y permite la ventilacin mecnica.

ED
Repasa los cuidados de enfermera que deben llevarse a cabo inmediatamente despus de la intubacin, as como los de la extu-
bacin y los posteriores a la extubacin.
La traqueostoma consiste en la apertura quirrgica de la trquea para permitir y asegurar una va respiratoria. Repasa las posibles
complicaciones de este procedimiento con la siguiente tabla.
PRECOCES TARDAS
Hemorragia Estenosis traqueal
TO
Neumotrax Fstula traqueoesofgica

Neumomediastino Infeccin del estoma
Enfisema subcutneo Decanulacin accidental tarda
Malposicin de la cnula Aumento de la mucosidad y tos
Decanulacin accidental Prdida de la capacidad de hablar
Complicaciones de la traqueostoma
C
Para realizar el cambio de la cnula de traqueostoma, debes tener en cuenta algunos aspectos:
Sustituir la cnula por otra del mismo calibre.
Se debe mantener una correcta higiene y valorar el estado del estoma.
Es importante evitar la introduccin forzada de la cnula si sta ofrece alguna resistencia.
En el caso de cnulas con baln, comprobar peridicamente si se encuentra correctamente hinchado para evitar la aspiracin,
especialmente al reiniciar la alimentacin enteral.
No limpiar con povidona yodada en pacientes que se estn radiando.
382
Con respecto a la aspiracin traqueal, debes recordar que se trata de una tcnica estril, no slo limpia.
Preguntas
L
1. Recuerdas cul es la presin recomendada para la tcnica 1. De 80-120 mmHg.
IA
en el paciente adulto?
2. Cul es el tiempo mximo que debe durar cada aspira- 2. 15 s.
cin?
El drenaje torcico tiene como objetivo eliminar aire o lquido de la cavidad pleural, o bien conseguir la reexpansin pulmonar.
R
El sistema ms utilizado se realiza mediante el Pleur-Evac, que funciona con sellado de agua (consiste en un sistema de vlvula
unidireccional que permite la salida de aire y lquido de la cavidad torcica y evita su reingreso).
El sistema recolector Pleurevac est formado por las siguientes partes:
O
Cmara colectora: recoge los lquidos que drenan de la cavidad pleural, a travs de un tubo.
Sello de agua: proporciona un sistema de vlvula unidireccional que permite la salida de aire y lquido de la cavidad torcica
y evita su reingreso.
Cmara de aspiracin: la aspiracin que se va a ejercer ser igual a la altura de la columna (10-20 cmH2O).
NUNCA CONECTAR ASPIRACIN A LOS PACIENTES CON NEUMONECTOMAS, cmara en 13 cmH2O.
IT
Preguntas
ED
1. Podras enumerar algunas posibles causas responsables 1. Obstruccin o acodadura, fallo en el sistema de aspiracin
de que no se observe la correcta fluctuacin de este sello o reexpansin del pulmn.
de agua?
2. Las oscilaciones del sello hidrulico, tienen alguna rela- 2. En condiciones normales, estas oscilaciones se acompasan
cin con las fases de la respiracin? con la respiracin, de forma que ascienden con la inspira-
cin y descienden con la espiracin.
Repasa las posibles complicaciones del drenaje torcico.

TO
CUIDADOS Y CAMBIOS
INSERCIN RETIRADA
DEL RECOLECTOR
Infeccin en la cavidad pleural Neumotrax a tensin por bloqueo Si es prematura, reinicio
prolongado del tubo de trax del problema causal
Insercin errnea del tubo torcico Desinsercin completa del tubo Enfisema subcutneo por sellado
C
(parnquima pulmonar) de trax ineficaz en el punto de insercin

Sangrado en el punto de insercin Desubicacin del tubo de trax
Edema por reexpansin pulmonar Infeccin en el punto de insercin
Complicaciones del drenaje torcico
383
Manual CTO
OPE Enfermera
Resumen
Tema
Sistema cardiovascular
L
IA
1. Introduccin. Conceptos bsicos de cardiologa
R
Sistema cardaco de conduccin
O
Las caractersticas de las clulas elctricas cardacas son las siguientes:
Excitabilidad: capacidad de respuesta que tiene la clula ante un estmulo externo.
Conductividad: capacidad que posee una clula de transmitir el impulso elctrico a otra clula.
IT
Automaticidad: capacidad que tiene una clula de poder generar un impulso elctrico.
Contractilidad: capacidad de acortamiento celular ante la despolarizacin. Permite la contraccin uniforme de las clulas.
Refractariedad: periodo que impide que el msculo pueda volver a ser estimulado.
El principal impulsor del sistema cardaco es el nodo sinoauricular (SA) sinusal. Ubicado en la pared posterior de la aurcula derecha.
ED
Los impulsos se transmiten a lo largo de las clulas miocrdicas de las aurculas a travs de fibras especializadas denominadas vas
internodales. La estimulacin produce la contraccin de las aurculas, conduciendo el impulso al nodo auriculoventricular (AV).
El nodo AV est ubicado en la pared auricular derecha, cerca de la vlvula tricspide. Su funcin es enviar el impulso a los ventrculos.
Despus, el impulso se conduce mediante un haz de clulas elctricas especializadas (haz de His) a travs del tabique interventricular.
El haz de His se divide en dos ramas: derecha, que lleva el impulso al ventrculo derecho, e izquierda, que transmite el impulso
al ventrculo izquierdo. La rama izquierda a su vez se bifurca en dos (anterior y posterior) para poder conducir mejor los citados
impulsos a la cavidad ms grande del corazn.
TO
El punto terminal del sistema de conduccin se alcanza cuando el impulso a travs del haz de His llega a las fibras de Purkinje.
Desde all, se estimulan las clulas miocrdicas provocando la despolarizacin y la contraccin ventricular.
Se define gasto cardaco como el volumen de sangre que eyecta el ventrculo cada minuto.
GC = VS x FC
C
donde, VS es el volumen sistlico y FC, la frecuencia cardaca.
El volumen sistlico est determinado por los siguientes tres factores:

Precarga: se corresponde con la presin de llenado de los ventrculos. Comprende el grado de estiramiento de las fibras
musculares durante la distole. Es el momento en el que existe un mayor volumen de sangre en los ventrculos. Si el volumen
del retorno venoso crece, las fibras musculares se estirarn ms (precarga aumentada), incrementndose la contraccin y el
volumen sistlico (ley de Frank-Starling del corazn).
384
| Sistema cardiovascular
Las variaciones en la precarga son:

- Disminucin: hipovolemia, diuresis, agentes venodilatadores.
- Aumento: hipervolemia.
Poscarga: se corresponde con la presin que el ventrculo tiene que superar para poder impulsar la sangre durante la sstole.
L
Tiene una relacin inversa con el volumen sistlico. As si la poscarga se presenta:
- Disminuida: se produce vasodilatacin (aumenta el VS).
- Aumentada: tiene lugar una vasoconstriccin (disminuye VS).
IA
Las resistencias que tiene que superar el ventrculo para poder eyectar la sangre son:
- Resistencia vascular sistmica: la que se produce en el VI.
- Resistencia vascular pulmonar: la que tiene lugar en el VD.
Contractilidad: es la capacidad que tienen de manera intrnseca las fibras musculares para poder contraerse. As las variacio-
R
nes de la contractilidad son debidas a:
- Disminucin: hipoxemia, acidosis, frmacos (atenolol).
- Aumento: catecolaminas circulantes, actividad neuronal simptica y frmacos (digoxina, dopamina, dobutamina). Se pro-
duce aumento del VS.
O
- La fraccin de eyeccin es el porcentaje de volumen diastlico que se impulsa en cada sstole. Suele usarse como ndice
de la contractilidad miocrdica. IT
ED
Ley de Frank-Starling
Exploracin fsica
1. Cardiovasculares: lo primero que se realizar ser la medicin de la presin arterial (PAS/PAM/PAD).
Para valorar la perfusin de los tejidos durante el ciclo cardaco se utilizar la presin arterial media.
Presin arterial media = 2/3 presin arterial diastlica + 1/3 presin arterial sistlica
TO
PAM = 2/3 PAD + 1/3 PAS
2. Valoracin del pulso: se valorar la frecuencia, el ritmo, la configura- 0 Pulso ausente

cin de la onda pulstil y las caractersticas del vaso que se palpa.
+1 Disminucin importante del pulso
Los pulsos irregulares se medirn en la zona apical y en la arteria radial +2 Disminucin moderada
para identificar diferencias entre las contracciones auscultadas y los la- +3 Disminucin leve
C
tidos palpados (fibrilacin auricular [FA] y flutter). +4 Pulso normal

Escala de medicin de la amplitud del pulso
Para medir la amplitud del pulso existe una escala que identifica cinco
grados y que aparece representada en la tabla.
Se deben valorar tanto los pulsos arteriales como los venosos, en los que es posible obtener diferentes resultados.
385
Manual CTO
L
IA
R
O
IT
ED
Tipos de dolor torcico
PULSO ARTERIAL ETIOLOGA CARACTERSTICAS

Celer et magnus Aumento del volumen latido, disminucin Latido fuerte y breve
o hipercintico de resistencias perifricas (insuficiencia artica, Presin diferencial amplia
anemia, fiebre, etc.)
Hipocintico Hipovolemia, insuficiencia del VI (IAM, estenosis Latido disminuido en amplitud, posible
mitral, etc.) taquicardia
TO
Bisferiens Insuficiencia artica, cardiomiopata hipertrfica Dos picos sistlicos

obstructiva
Dcroto Cardiomiopata dilatada con bajo gasto cardaco Dos picos, uno sistlico y otro protodiastlico
Asociado generalmente al alternante
Parvus et tardus Disminucin del volumen latido (estenosis artica) Onda aplanada (dbil) y prolongada
Presin diferencial disminuida
Alternante En descompensacin ventricular, con tonos Variacin en la amplitud del pulso
cardacos tercero y cuarto
C
Bigmino Contraccin ventricular prematura, intoxicacin por Alterna latido normal con extrasstole
digital
Paradjico Taponamiento pericrdico, obstruccin de vas Disminucin de la presin sistlica en inspiracin
areas, dificultad del retorno venoso (a veces de ms de 10 mmHg
en pericarditis constrictiva)
Algunas anomalas del pulso arterial
386
- Pulso arterial: hay varios tipos de pulsos que puede presentar un paciente con patologa cardiovascular (principalmente en
los casos de insuficiencia cardaca), que son los siguientes:
Pulso parvus et tardus: se produce por disminucin del volumen de eyeccin, caracterstico de la estenosis artica.
Pulso alternante: consiste en una consecucin de latidos fuertes y dbiles, caracterstico de la disfuncin ventricular
izquierda grave.
L
Pulso paradjico: se observa un descenso de la presin arterial durante la inspiracin (mayor de 10 mmHg), carac-
terstico del taponamiento cardaco y de la pericarditis constrictiva.
IA
Los diferentes tipos de pulso arterial as como sus anomalas se recogen en la figura y en la tabla.
R
O
IT
ED
Algunos tipos de pulso arterial
- Pulso venoso: para valorar el pulso venoso es necesario llevar a cabo una correcta interpretacin de sus ondas:
Ondas a: sstole auricular.
Onda v: mxima presin auricular por llenado, junto con apertura de la vlvula tricspide y senos.
Onda x: relajacin auricular durante la sstole ventricular.
Onda y: vaciamiento auricular.
TO
C
Pulso venoso
387
Manual CTO
Algunas anomalas del pulso venoso se recogen en la figura.
L
IA
R
O
Algunas anomalas del pulso venoso
3. Cabeza y cuello
IT
- Evaluacin de signos de cianosis (labios y orejas) por desaturacin del oxgeno de la hemoglobina.
- Valoracin de la distensin de las venas yugulares (paciente recostado con la cabeza elevada en un ngulo mayor o igual a
45): por aumento del pulso de llenado y presin del hemicardio derecho.
ED
TO
Posicin para la exploracin de la distensin de las venas yugulares

C
4. Tegumentos: los signos principales de un paciente con patologa cardiovascular son los siguientes:
- Cianosis perifrica: producida por flujo enlentecido y extraccin excesiva de oxgeno por parte de los tejidos.
- Relleno capilar enlentecido (> 2 s): indica disminucin del flujo sanguneo perifrico (figura).
388
L
IA
R
O
Test de relleno capilar
- Edema: acmulo de lquido en los tejidos provocado por insuficiencia cardaca.

Localizacin: EE, sobre todo tobillos o sacro en pacientes encamados.
Caracterstica: fvea.
IT
Cantidad de lquido acumulado: mayor de 2 l.
Anasarca: edema generalizado en miembros inferiores, pared abdominal, hepatomegalia, ascitis, caracterstico de pa-
cientes con insuficiencia cardaca derecha refractaria a tratamiento farmacolgico.
- Palidez: causada por anemia o por una mayor resistencia vascular sistmica.
ED
- Dedos hipocrticos (en palillos de tambor): provocada por la desaturacin crnica de la hemoglobina.
5. Trax: pulso notable debajo del quinto espacio intercostal (punto mximo de impulso) o extensin hacia la lnea media clavi-
cular, es indicativo de insuficiencia cardaca izquierda con hipertrofia de ventrculo izquierdo.
6. Abdomen: pacientes con posibilidad de presentar hepatomegalia, ascitis, esplenomegalia.
7. Palpacin: se debe palpar:
- Pulso.
- Punto mximo de impulso.
- Extremidades.
TO
8. Auscultacin: se han de identificar los ruidos cardacos que son los ruidos producidos al cerrarse las vlvulas cardacas. El
lapso que discurre entre el primer ruido (S1) y el segundo (S2) se corresponde con la sstole cardaca. El que transcurre entre S2
y S1 se corresponde a la distole y es ms largo que el de la sstole.
Los lugares para auscultarlos son los siguientes:

- Vlvula tricspide: situando el fonendoscopio sobre el apndice xifoides.
- Vlvula mitral: en el rea mamilar izquierda.
- Vlvula artica: a la derecha del esternn.
C
- Vlvula pulmonar: a la izquierda del esternn.

- El primer ruido cardaco (S1): es producido al cerrarse simultneamente la vlvula tricspide y la mitral. Se oye especial-
mente en la zona apical. Es un ruido presistlico (antes de la contraccin ventricular).
- El segundo ruido cardaco (S2): es ocasionado al cerrarse las vlvulas pulmonares y articas. Se podr escuchar sobre
todo en el segundo espacio intercostal, lnea paraesternal derecha. Es un ruido postsistlico (tras la contraccin ventri-
cular).
389
Manual CTO
L
IA
R
O
Focos auscultatorios
Las alteraciones en la intensidad o en la frecuencia de estos ruidos informan acerca de la presencia de anomalas car-
dacas.
IT
Tambin puede encontrarse otro tipo de ruidos como son los siguientes:
- El galope: vibracin transitoria parecida a los ruidos cardacos (ms leve) que se produce por dificultad en el llenado ven-
tricular. Existen dos tipos:
ED
El tercer ruido cardaco (S3): es el galope producido durante la fase de llenado rpido de los ventrculos. Es fisiolgico
en nios. En adultos, su aparicin es tpica de miocardiopatas e insuficiencia cardaca congestiva.
El cuarto ruido cardaco (S4): se detecta durante la contraccin auricular. Se escucha en pacientes con hipertrofia
ventricular, HTA o estenosis artica.
Para poder auscultar bien los galopes se deben escuchar con la campana del estetoscopio colocada contra el trax.
- Los chasquidos: ruido inslito al comienzo de la distole, de tono alto producido por la estenosis de la vlvula mitral por
cardiopata reumtica.
TO
Se escucha mejor en el borde esternal izquierdo.
- Los soplos: sonido que se produce al pasar la sangre por cualquiera de los orificios cardacos. En nios son fisiolgicos y en
adultos son causados por lesiones en las vlvulas. Los tipos de soplos cardacos son los siguientes:
Soplos sistlicos de regurgitacin: causado por insuficiencia valvular que devuelve la sangre del ventrculo a
la aurcula.
Soplos sistlicos eyectivos: indica estenosis en los orificios valvulares, cuando la sangre pasa de aurcula a ven-
trculo.
C
Soplos diastlicos por estenosis de las vlvulas auriculoventriculares.

Soplos diastlicos por insuficiencia de las vlvulas sigmoideas.
- Los frotes: ruidos producidos por la friccin o el roce spero durante la sstole y la distole. Es caracterstico de los pacientes
que padecen pericarditis.
390
9. Pulmonares: los signos ms frecuentes que presentan los pacientes con patologa cardiovascular son:
- Disnea de esfuerzo o en reposo.
- Ortopnea.
- Disnea paroxstica.
- Tos y expectoracin.
L
2. Insuciencia cardaca
IA
La insuficiencia cardaca (IC) es la incapacidad que tiene el corazn para poder suministrar el flujo sanguneo necesario para satisfacer
las necesidades metablicas del organismo.
R
Consiste en una disfuncin ventricular, de forma que el corazn slo es capaz de eyectar la sangre necesaria si aumentan las pre-
siones de llenado.
O
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) define la IC como un sndrome clnico que se caracteriza por una serie de signos
y sntomas de sobrecarga de lquidos o por una perfusin hstica inadecuada.
Fjate que el concepto de IC no hace referencia a que haya un gasto cardaco bajo (ya que hay IC con gasto elevado), ni a que el corazn
tenga una fraccin de eyeccin baja (ya que hay IC con una FE [fraccin de eyeccin o porcentaje de volumen ventricular eyectado
IT
en sstole] conservada donde el problema reside en un fallo de la relajacin diastlica). Una IC es una situacin en la que el trabajo del
corazn es insuficiente para cubrir las necesidades metablicas o lo hace a costa de que las presiones de llenado sean anormalmente
altas. Los principales signos y sntomas de la insuficiencia cardaca vienen reflejados en el esquema de la pgina siguiente.
Las principales causas de la insuficiencia cardaca son las siguientes:

ED
Insuficiencia miocrdica: provocada por cardiopata isqumica.

Alteraciones en el llenado cardaco: a causa de valvulopatas.
Estados de mayor carga ventricular: ocasionados por HTA o hipertrofia de ventrculo izquierdo.
La cardiopata isqumica producida por la aterosclerosis es la principal causa de IC. La isquemia provoca disfuncin miocrdica,
debido a la hipoxia, y acidosis a causa del acmulo de cido lctico. La necrosis produce la muerte de las clulas musculares y la
prdida de contractilidad.
Segn la extensin del infarto, se correlacionar la gravedad de la IC.

TO
CAUSAS PRINCIPALES OTRAS CAUSAS

Cardiopata isqumica Arritmias
HTA Infeccin sistmica
Hipertrofia de VI Embolia pulmonar
Enfermedad valvular Reduccin o interrupcin de la medicacin
Estrs
C
Pericarditis, miocarditis, endocarditis

Anemia
Frmacos depresores cardacos o retenedores de Na
Enfermedad sistmica grave
Principales causas de IC
391
Manual CTO
Insuciencia cardaca derecha-insuciencia cardaca izquierda
L
IA
R
O
IT
ED
Insuciencia cardaca derecha-insuciencia cardaca izquierda
CAUSAS
INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA
TO
PRINCIPALES
Signos Edema pulmonar, tos, aumento de las presiones Edema perifrico o sacro, HTP, aumento
arteriales pulmonares, hemoptisis, cianosis, de la PVC, distensin yugular, soplo de insuficiencia
diaforesis, taquipnea, taquicardia, ritmos de galope, tricuspdea, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis
confusin
Sntomas Fatiga, ortopnea, disnea nocturna paroxstica, Debilidad, aumento de peso, ictericia, anorexia,
disnea, nicturia indigestin
C
Signos y sntomas de la IC
392
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)

Clase I Sin limitaciones en la actividad fsica
La actividad habitual no causa fatiga indebida, disnea, palpitaciones o dolor anginoso
Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica
En reposo el paciente est bien
L
La actividad fsica habitual produce sntomas IC: fatiga, disnea, palpitaciones o dolor
Clase III Importante limitacin de la actividad fsica
En reposo el paciente est bien
IA
La actividad fsica de menor intensidad a la habitual produce sntomas IC
Clase IV Grave limitacin
En reposo, el paciente presenta sntomas de IC
La actividad, cualquiera que sea, aumenta estos sntomas
Clasicacin funcional de la NYHA
R
Si la IC es izquierda, las manifestaciones clnicas son:
- Se produce un estancamiento en el lecho pulmonar (fallo retrgrado).
- Hay un descenso del volumen minuto y una disminucin del flujo sanguneo a los rganos (fallo antergrado).
O
IT
ED
TO
C
Clnica de la insuciencia cardaca congestiva
Si la IC es derecha:
- Tiene lugar un estancamiento de la sangre en el sistema venoso perifrico.
- Disminuye el volumen minuto del ventrculo derecho, lo que conlleva a una disminucin del retorno de la sangre pulmonar
al VI, y una disminucin tambin del volumen minuto del VI.
393
Manual CTO
Si la IC produce congestin pulmonar, los sntomas que va a presentar el paciente son los siguientes:
- Disnea.
- Hemoptisis.
- Tos.
L
Si la IC provoca sntomas de congestin sistmica, el paciente presentar:
- Dolor/distensin abdominal.
- Edema en MMII.
IA
Si la IC causa sntomas de hipoperfusin sistmica, el paciente presenta:
- Frialdad cutnea.
- Astenia.
- Oliguria y nicturia.
R
Insuciencia cardaca aguda-insuciencia cardaca crnica
O
IT
ED
TO
C
Insuciencia cardaca aguda-insuciencia cardaca crnica
Si tienes claros los conceptos de precarga, contractilidad y poscarga, te ser fcil entender las bases del tratamiento de la ICC;
nuestro objetivo ser disminuir la precarga y la poscarga y aumentar la contractilidad.
394
Preguntas
stos son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la IC. Une mediante flechas cada uno con su mecanismo de accin:
1. Digitlicos. a. Disminuyen la precarga.
2. IECA y ARA II. b. Aumentan la contractilidad.
L
3. Diurticos. c. Disminuyen la precarga y la poscarga.
4. Nitratos.
5. Dopamina y dobutamina.
IA
Respuestas: 1-b, 2-c, 3-a, 4-a y 5-b.
La American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) desarrollaron una estadificacin de la IC para prevenir
y guiar la teraputica. Esta estadificacin est basada en la valoracin de tres aspectos:
Factores de riesgo del paciente: que se lleva a cabo con el anlisis de la historia clnica.
R
Sintomatologa: para lo que se realiza una exploracin fsica.
Defecto estructural cardaco: que se detecta mediante pruebas diagnsticas.
O
SNTOMAS TRATAMIENTO
Estadio A El paciente presenta alto riesgo de IC por Control HTA, dislipidemia, diabetes, trastornos
factores de riesgo, aunque ahora no padece subyacentes, estilo de vida
trastorno estructural o signos/sntomas de IC
Estadio B
IT
El paciente presenta riesgo de progresin a IC, Tratamiento del estadio A junto administracin
aunque no muestra sintomatologa, pero tiene IECA, -bloqueantes, DCI
algn trastorno estructural
Estadio C El paciente presenta o ha presentado sntomas Tratamiento A y B, dieta sin sal, diurticos,
de IC por alteraciones estructurales del corazn digoxina, antagonistas aldosterona, hidralazina,
ED
nitratos
Evitar antiarrtmicos
DCI y estimulacin biventricular MP
Estadio D El paciente tiene IC refractaria y avanzada, con Tratamiento A, B, C, soporte ventricular izquierdo
sntomatologa en reposo o esfuerzos mnimos Inotrpicos continuos
a pesar del tratamiento Trasplante cardaco
Cuidados paliativos
Estadicacin de IC segn la American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)
Tratamiento farmacolgico de la IC
TO
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (lECA).

Bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA Il).
Hidralezina y dinitrato de isosorbida: suponen otra alternativa a los pacientes que no toleran los IECA.
-bloqueantes.
Diurticos: se utilizan en IC son: tiazdicos, de asa y ahorradores de K.
Bloqueadores de los canales de Ca.
Anticoagulantes.
C
395
Manual CTO
Complicaciones potenciales
Las principales complicaciones que se pueden producir son las que aparecen relacionadas a continuacin:
Edema agudo de pulmn.
L
Arritmias.
Shock cardiognico.
Farmacolgicas: ocasionadas por los efectos adversos a medicamentos, tales como:
IA
- Intoxicacin digitlica.
- Diurticos.
Taponamiento cardaco.
Tromboembolismo pulmonar.
R
3. Enfermedad coronaria
O
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en Espaa. El trastorno cardaco ms comn es la
aterosclerosis, que se caracteriza por la acumulacin anormal de lpidos y de tejido fibroso en la pared vascular (se conoce como
placa de ateroma).
IT
La enfermedad aterosclertica se clasifica en angina estable y sndrome coronario agudo (SCA).
ANGINA ESTABLE SCA

ED
Placa de ateroma Gruesa, resiste flujo sanguneo Fina, se rompe formando

un trombo
Sintomatologa Con esfuerzos En reposo
Tratamiento Reposo, NTG Morfina, O2, NTG, Antiagregantes
Tipos de enfermedad aterosclertica
FACTORES MEDIDAS
PROCESO TIPO DE DOLOR LOCALIZACIN DURACIN
PRECIPITANTES DE ALIVIO
TO
Angina Opresivo, Retroesternal. Irradia > 2 min Ejercicio, fro, Descanso

peso, tirantez, cuello, cara interna < 10 min emociones, NTG
aplastamiento, brazos, mandbula comida, estrs Oxgeno
quemazn psicolgico
Angina Igual que la angina Retroesternal 10-20 min Como la angina Descanso
inestable o IAM pero ms intenso o subesternal pero con menos NTG
no Disemina trax esfuerzo Oxgeno
C
Q (SCASEST) Irradia cuello, brazo o no se alivia

IAM Igual que la angina Subesternal Variable De forma No se alivia
(SCACEST) pero ms intenso o precordial > 20 min espontnea, puede con NTG
Disemina trax ser secuela AI Morfina, ACTP
Hombros y manos
Clasicacin de la enfermedad aterosclertica
396
Preguntas
1. La primera causa de mortalidad en Espaa es... 1. Las enfermedades cardiovasculares.
L
2. El trastorno cardaco ms frecuente es... 2. Aterosclerosis.
3. La enfermedad aterosclertica se clasifica en dos tipos. 3. Angina estable y sndrome coronario agudo (SCA).
Cules son?
IA
4. El SCA con obstruccin parcial de la arteria coronaria se 4. Angina estable
denomina...
5. El SCA con obstruccin completa de la arteria coronaria se 5. Infarto agudo de miocardio (IAM).
denomina...
R
Factores de riesgo cardiovascular
O
Repasa los FRCV que aparecen en la siguiente tabla.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO OTROS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR
Factores no modificables
IT Obesidad Antecedentes de enfermedad
Edad avanzada (> 55 aos en varones; Sndrome metablico coronaria
> 65 aos en mujeres) Inactividad fsica Hipercoagulabilidad
Estrs psquico Uremia
Factores modificables
Hipertrigliceridemia importante Menopausia precoz
Hiperlipidemia Antecedentes familiares de CI Consumo elevado de alcohol
ED
Tabaquismo (familiares de 1.er o 2. grado Anomalas del metabolismo

HTA en varones < 55 aos y mujeres del calcio
Diabetes mellitus < 65 aos) Protena C reactiva
Contaminacin ambiental
Factores de riesgo cardiovascular
Sndromes coronarios agudos

TO
El sndrome coronario agudo (SCA) se caracteriza por la obstruccin de la arteria coronaria de forma parcial (angina inestable) o
completa (IAM) provocada por la placa de ateroma. Se divide en los siguientes tipos:
SCA sin elevacin del segmento ST (SCASEST): angina inestable o IAM no Q.
SCA con elevacin del segmento ST (SCACEST): IAM con Q.
C
397
Manual CTO
Angina
La angina se define como el sndrome clnico que se caracteriza por episodios de dolor (paroxstico) cuando la demanda de oxge-
no por el miocardio no puede ser satisfecha.
L
En la angina estable se produce isquemia con el esfuerzo como consecuencia del aumento de las necesidades de perfusin del
corazn.
IA
Angina de pecho: clasicacin
1. En funcin de los factores desencadenantes:

- Angina de esfuerzo (estable/inestable).
- Angina de reposo (siempre inestable).
R
- Angina mixta.
2. En funcin de su evolucin:
- Angina estable: se caracteriza por:
O
Debida a isquemia transitoria.
Siempre desencadenada por esfuerzos de similar intensidad.
Cede con reposo y nitroglicerina (NTG) sublingual.
- Angina inestable: consideramos como tal a los siguientes tipos de angina:

De comienzo reciente (< 1 mes).
IT
Angina progresiva.
Angina de Prinzmetal.
Angina post-IAM (< 1 mes).
Angina de reposo.
ED
TIPOS CARACTERSTICAS
Angina estable Dolor predecible y constante, algo difuso
Surge con ejercicio, alivio en reposo
No suelen aparecer alteraciones en el ECG
Angina inestable Dolor en reposo o con ejercicio mnimo intenso
Suele preceder IAM
No cede en reposo requiere NTG y a veces mrfico
TO
ST elevado o deprimido
Angina refractaria Dolor torcico grave que causa incapacidad
Angina variante Dolor en reposo con elevacin reversible ST
o de Prinzmetal Por espasmo arterial
Test ergobasina o ergonovina para diagnstico diferencial
Isquemia silenciosa Isquemia sin sintomatologa. Con prueba de esfuerzo, cambios en ECG
Manifestaciones clnicas de la angina
C
398
CLASIFICACIN DE ANGINA POR LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

Clase Ejercicio que produce angina Limitacin a la actividad
I Esfuerzo prolongado Ninguno
II Caminar >100 m Ligeros
L
III Caminar < 100 m Pronunciados
IV Mnima o en reposo Rigurosos
Clasicacin de la angina en funcin de la capacidad del paciente a la actividad fsica
IA
Infarto agudo de miocardio
R
El IAM es la necrosis irreversible de una zona de la pared miocrdica, de origen isqumico. Normalmente se debe a la obstruccin
de una arteria coronaria producida por un trombo. Ocasiona disminucin del aporte de sangre, lesin y muerte celular.
O
IT
ED
Arterias coronarias
La deteccin enzimtica en suero es fundamental para poder llegar a realizar el diagnstico de IAM. Repasa la evolucin de las prin-
cipales modificaciones enzimticas que se producen en este proceso con la grfica siguiente.
TO
C
Evolucin enzimtica en el infarto de miocardio
399
Manual CTO
Asimismo, tambin es interesante que repases las alteraciones electrocardiogrficas ms caractersticas con las que cursa este
proceso. Aydate del dibujo que tienes.
Los principales signos y sntomas que presenta un paciente con IAM son:
Cardiovasculares:
L
- El signo principal es el dolor torcico: opresivo, repentino, irradiando a brazo, hombros, cuello.
- Palpitaciones.
- Ruidos cardacos S3, S4 e inicio de un soplo.
IA
- Hipertensin (estimulacin simptica).
- Hipotensin (shock cardiognico).
- Dficit de pulso (posible FA).
- Taquicardia, bradicardia, arritmias.
Respiratorios:
R
- Disnea.
- Taquipnea.
- Estertores (congestin pulmonar).
- Tos con esputo espumoso (edema pulmonar).
O
Gastrointestinales:
- Nuseas y vmitos.
Neurolgicos:
- Ansiedad, inquietud, mareo.
IT
- Cefaleas, trastornos visuales, alteraciones del habla, la funcin motora, confusin (hemorragia cerebral), distrs.
Genitourinarios:
- Oliguria.
ED
Psicolgicos:
- Confusin.
- Sensacin de muerte inminente.
Cutneos:
- Piel fra, plida y sudorosa (shock cardiognico).
- Hipertermia durante 24 h.
Si el infarto afecta al ventrculo derecho:

TO
- Distensin yugular.
- Edema perifrico.
- Campos pulmonares limpios.
La afectacin del miocardio deriva del desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxgeno. Produce alteraciones que se
pueden registrar mediante la realizacin de un ECG. De este modo es posible conocer tanto el grado de lesin como su locali-
zacin.
C
Grado de lesin:
- Isquemia: onda T invertida.
- Lesin: segmento ST elevado o descendido.
- Necrosis: onda Q.
400
L
IA
R
O
Localizacin de las alteraciones elctricas en el IAM
IT
ED
Localizacin de las alteraciones elctricas en el IAM

TO
LESIN CORONARIA
I aVR V1 V4
Lateral Septal Anterior
II aVL V2 V5
Inferior Lateral Septal Lateral
III aVF V3 V6
C
Inferior Inferior Anterior Lateral

Grado de lesin coronaria
Localizacin de la lesin: segn la arteria coronaria (DA, CX, CD) que se obstruye, el IAM se clasificar tal como aparece en la
tabla siguiente.
401
Manual CTO
PARED ARTERIA
DERIVACIONES
AFECTADA IMPLICADA
Septal DA V1-V2
Anterior DA V3-V4
L
Anteroseptal DA V1, V2, V3, V4
Anterolateral DA, CX I, aVL, V3, V4, V5, V6
IA
Lateral CX I, aVL, V5, V6
Inferior CD II, III, aVF

Clasicacin del IAM en funcin de la localizacin de la lesin
R
Para diagnosticar el IAM ser imprescindible valorar en el paciente:

La historia clnica.
O
Las manifestaciones clnicas.
El electrocardiograma seriado.
Los valores de laboratorio de las enzimas cardacas.
Otras pruebas complementarias son:

Radiografa torcica.
IT
Ecocardiografa transtorcica.
Tomografa computarizada torcica con contraste o RM.
Cateterismo cardaco.
ED
Con estos procedimientos diagnsticos es posible realizar una clasificacin del IAM en funcin de diferentes criterios, tal como se
expone a continuacin:
Criterios electrocardiogrficos:
- IAM con elevacin del segmento ST.
- IAM sin elevacin del segmento ST.
Criterios de necrosis:
- Con onda Q o IAM transmural. El IAM transmural presenta las siguientes fases:
1. Fase hiperaguda: inicio de sntomas, elevacin ST y onda T+.
2. Fase aguda: aparece onda Q o disminuye onda R.
TO
3. Fase subaguda: descenso ST, onda T invertida, onda Q patolgica.

4. Fase crnica: normalizacin ST y onda T, pero continua onda Q.
- Sin onda Q.
Alteraciones electrocardiogrficas:
- Elevacin del segmento ST: superior a 0,1 mV en dos o ms derivaciones precordiales.
- Bloqueo de rama izquierda reciente.
C
- Descenso del segmento ST en precordiales y criterios del IAM inferior: es necesario realizar precordiales derechas para
descartar infarto ventricular derecho (CD).
Enzimas cardacas (vase tabla):

- El principal marcador es la troponina I: muestra elevacin por lesin miocrdica, en 12 h su cifra es mxima.
402
- Creatincinasa (CPK) y CPK-MB: liberadas cuando hay necrosis tisular. Entre 12 y 24 h alcanzan su mximo valor.
- Mioglobina: protena existente en el msculo cardaco y esqueltico, que al elevarse indica necrosis muscular. Entre 2-4 h
su cifra es mxima.
L
ENZIMA INICIO MXIMO DURACIN
Troponina I 2-4 h 8-12 h 5-10 das
Troponina T 2-4 h 8-12 h 5-10 das
IA
CPK- Total 5-6 h 18 h 2-4 das
CPK-MB 3-4 h 8-12 h 2-4 das
Mioglobina 1-2 h 4-8 h 12-24 h
GOT 24 h 48 h 3-5 das
R
LDH 24 h 3-5 das 10-14 das
Periodos en los que los valores de las enzimas cardacas se encuentran elevados
Ecocardiografa transtorcica: se usa para hacer un diagnstico diferencial entre el IAM con elevacin del segmento ST y las
O
siguientes patologas:
- Diseccin artica.
- Bloqueo de rama izquierda.
- Estimulacin con marcapasos.
- IAM de pared posterior.
IT
Preguntas
ED
1. Qu patologas isqumicas cursan con elevacin del ST en 1. IAM transmural y angina de Prinzmetal.
el ECG?
2. Qu frmacos aumentan la supervivencia en la fase aguda 2. -bloqueantes y AAS.
del IAM?
3. Cules son los criterios necesarios para diagnosticar un 3. Los tres siguientes: enzimas, clnica y ECG, o dos de estos
IAM? tres, siempre que uno de ellos sea la elevacin enzimtica.
4. Une con flechas las dos columnas: 4. Respuesta: 1-b; 2-c; 3-a.
a. LDH. 1. De 4 h a 2-3 das.
b. GOT. 2. De 24 h al final de la 1. semana.
c. CPK (CPK-mb). 3. De 12 h a 3-4 das.
TO
5. Cul de las anteriores es la ms especfica? 5. El isoenzima CPK-MB (debe ser > 10% del total de CPK).
6. Cul es la enzima ms especfica de necrosis miocrdica? 6. La troponina, que comienza a elevarse entre las 4-8 h del
En qu momento se produce su elevacin? IAM y permanece elevada hasta 7-10 das del mismo. Esta
caracterstica junto a su elevada sensibilidad y especificidad
la han convertido en la pieza clave del diagnstico de IAM.
7. Cul es la complicacin ms frecuente tras un IAM? 7. Arritmia.
8. Cules de estas arritmias se asocian a peor pronstico a 8. Las que sobrevienen antes de las primeras 24 h tras el IAM
C
largo plazo? (las que tienen lugar despus de esas 24 h no se asocian a

peor pronstico).
403
Manual CTO
Preguntas
9. Cul es la causa ms frecuente de muerte antes de entrar 9. Fibrilacin ventricular.
L
en el hospital por IAM?
10. La tcnica teraputica que intenta la lisis del cogulo se 10. Fibrinlisis.
denomina...
IA
11. La recanalizacin mecnica de la arteria coronaria se de- 11. Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP).
nomina...
12. Un ACV hemorrgico previo, hemorragia interna activa, ic- 12. Fibrinlisis. No olvides repasar el resto de sus contraindi-
tus no hemorrgico inferior a 6 meses, embarazo o ciruga caciones.
mayor en menos de 3 semanas son algunos de los datos
que tener en cuenta que contraindican el uso de un tipo de
R
terapia del IAM. Cul es?
Tratamiento
O
Los tipos de trombolticos disponibles son:
Agentes no selectivos de fibrina: uroquinasa, estreptoquinasa, activador tisular del plasmingeno.
Agentes selectivos de fibrina: alteplasa, reteplasa, saruplasa.
Est indicada en:

IT
El dolor torcico tipo isqumico.
Tiempo de evolucin superior a 12 h e inferior a 24 h, o en las primeras horas si no es posible la realizacin de una ACTP.
Si el ECG presenta una elevacin ST (ms de dos derivaciones).
En pacientes con edad inferior a 75 aos.
ED
Estos frmacos tienen contraindicados su uso en pacientes que tengan un alto riesgo de sangrado:
ACV hemorrgico previo.
Neoplasia intracraneal.
Hemorragia interna activa.
Ictus no hemorrgico inferior a 6 meses.
Fstula arteriovenosa.
Embarazo.
Litotricia.
Hemorragia digestiva o urinaria.
TO
RCP traumtica o ciruga mayor menos de 3 semanas.

Traumatismo inferior a 2 semanas.
4. Hipertensin arterial
C
La presin arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, se expresa en mmHg. La tensin arterial es la
forma en que las arterias reaccionan ante esta presin (elasticidad de las paredes).
La presin arterial, por tanto, ser el resultado del producto del gasto cardaco por las resistencias perifricas:
PA = GC x RP
404
El gasto cardaco es el producto de la frecuencia cardaca multiplicado por el volumen sistlico:
GC = FC x VS
La presin arterial est compuesta por dos valores: la presin arterial sistlica (PAS) y la presin arterial diastlica (PAD).
L
La PAS es el resultado que se produce cuando la sangre choca con la pared de los vasos durante la sstole cardaca. Es el valor
mximo de tensin arterial que se produce durante la contraccin cardaca.
La PAD se corresponde con la presin que ejerce la sangre durante la distole cardaca. Es el valor mnimo de tensin arterial
IA
que tiene lugar durante la relajacin cardaca. Depende de la resistencia vascular perifrica.
Recuerda las siguientes frmulas:
R
Definicin de HTA: para el adulto, en general:
O
IT
ED
Las cifras de TA que hay que conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes:
POBLACIN GENERAL < 140/90 mmHg

DIABETES < 130/80 mmHg
TO
*IR CON PROTEINURIA < 130/80 mmHg

< 1 g/da
*IR CON PROTEINURIA < 125/75 mmHg
> 1 g/da
*IR: insuciencia renal
Recuerda
C
La HTA es el mayor factor de riesgo cardiovascular, el principal para la insuficiencia cardaca y el ictus, y el segundo para la
cardiopata isqumica.
405
Manual CTO
Las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa definen las cifras de HTA en funcin del instrumento de medida que se
utilice:
PAS (mmHg) PAD (mmHg)
L
PA clnica 140 90
MAPA 24 h 125-130 80
MAPA da 130-135 85
IA
MAPA noche 120 70
AMPA 130-135 85
MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial; AMPA: auto medida de la presin arterial
Valores de HTA en funcin del instrumento de medida
R
Siguiendo las directrices de la Sociedad Espaola de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC), las cifras de HTA
se clasifican en:
O
P. SISTLICA P. DIASTLICA
CATEGORA SEGUIMIENTO
(mmHg) (mmHg)
ptima < 120 < 80 Revisar 2 aos
Normal < 130 < 85 Revisar al ao
Normal-alta
IT
130-139 85-89 Revisar al ao
Grado 1. 140-159 90-99 Confirmar en 2 meses
Hipertensin
Grado 2. 160-179 100-109 Evaluar en 1 mes
Hipertensin
ED
Grado 3. 180 110 Evaluar en 1 semana

Hipertensin
Hipertensin 140 < 90 Evaluar enseguida
sistlica aislada
Recomendaciones de la SEH/SEC (2007)
La HTA junto con factores tales como la obesidad, la dislipemia, la DM o el tabaquismo, siempre que no se corrijan, van a producir
una serie de alteraciones en el corazn (por ejemplo, hipertrofia de ventrculo izquierdo), en los vasos (arteriosclerosis coronaria o
carotdea) o en el rin (microalbuminuria, reduccin del filtrado), ocasionando cardiopata isqumica, infartos cerebrales, insufi-
TO
ciencia cardaca, insuficiencia renal e incluso llegando a provocar alteraciones cardacas y renales terminales e incluso la muerte.
Recuerda
El gasto cardaco: los aumentos en la precarga y en la contractilidad van a producir incrementos en el GC.
C
Factores relacionados con el aumento del GC son los siguientes:

Un aumento en la ingesta de sodio produce un incremento de la volemia, provocando un aumento en la precarga y mayor
gasto cardaco.
La disminucin de las nefronas provoca menor superficie de filtracin y la retencin renal de sodio, causando tambin un au-
mento de la volemia y, consecuentemente, de la precarga.
Por ltimo, el estrs causa un aumento de la actividad del sistema nervioso simptico, provocando vasoconstriccin
venosa (aumento de la precarga) y un incremento en la contractilidad, modificando el gasto cardaco.
406
Recuerda
Las resistencias perifricas: la vasoconstriccin o la hipertrofia estructural producen un aumento de las resistencias perifricas
y una disminucin del GC.
L
Los factores relacionados con el aumento de las resistencias perifricas son la gentica, la obesidad, los factores endoteliales o el
estrs.
IA
Manifestaciones clnicas
Los principales sntomas de la PA elevada aunque son inespecficos suelen ser los siguientes:
R
Cefalea.
Mareos.
Palpitaciones.
Debilidad.
O
Cuando el paciente padece una enfermedad vascular hipertensiva, los principales sntomas son:
Epistaxis.
Hematuria.
Alteraciones visuales.
Episodios de debilidad o mareo.
IT
Si existe afectacin sobre algn rgano diana, los sntomas sern los que se enumeran a continuacin:
Si afecta al corazn:
- Palpitaciones.
ED
- Dolor precordial.
- Disnea.
- Edemas maleolares.
Si afecta al rin:
- Poliuria.
- Hematuria.
- Sed.
- Nicturia.
TO
Si afecta a las arterias perifricas:

- Frialdad de extremidades.
- Claudicacin intermitente.
Si afecta al sistema nervioso central:

- Cefalea.
- Vrtigo.
- Alteraciones visuales.
C
- Enfermedad establecida: accidente isqumico transitorio/dficit sensoriales o motores.
407
Manual CTO
L
IA
R
Protocolo de actuacin ante sospecha de HTA
O
Preguntas
1. Cul es la causa ms frecuente de HTA?

IT 1. HTA esencial, primaria o idioptica.
2. Cul es el grupo causal de HTA ms frecuente? 2. HTA renal.
3. Y la causa especfica ms frecuente? 3. Anticonceptivos orales.
4. Qu valvulopata dar HTA sistlica aislada? 4. Insuficiencia artica.
5. Cul es la primera medida que hay que tomar ante una HTA 5. Medidas dietticas.
ED
confirmada?
6. Qu dos frmacos han demostrado aumentar la superviven- 6. Diurticos y -bloqueantes.
cia de los pacientes hipertensos?
7. A qu equivale la TA diferencial en la exploracin? 7. Al pulso.
8. En qu pacientes es interesante tomar la TA en decbito y 8. Ancianos, hipertensos, embarazadas y diabticos.
bipedestacin?
Recuerda
TO
Referente al pronstico de la HTA es conveniente destacar los siguientes aspectos:
Los factores que van a influir en el pronstico de la HTA son:

Factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Lesin de rganos diana (LOD).
Diabetes mellitus (DM).
Enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal (ECV o ER).
C
En funcin de estos factores se va a estratificar el riesgo cardiovascular (RCV) en:

Riesgo promedio.
Riesgo bajo.
Riesgo moderado.
Riesgo alto.
Riesgo muy alto.
408
Ayudat de la siguiente tabla para repasarlo.
Otros factores Normal Normal alta Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA
de riesgo, LOD PAS 120-129 mmHg PAS 130-139 mmHg PAS 140-159 mmHg PAS 160-179 mmHg PAS 180 mmHg
L
o enfermedad o PAD 80-84 mmHg o PAD 85-89 mmHg o PAD 90-99 mmHg o PAD 100-109 mmHg o PAD 110 mmHg
Sin otros FRCV Riesgo promedio Riesgo promedio Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido
bajo moderado alto
IA
1-2 FRCV Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido
bajo bajo moderado moderado muy alto
3 o ms FRCV, SM, Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido alto Riesgo aadido
LOD o diabetes moderado alto alto muy alto
R
ECV establecida Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido muy Riesgo aadido
o enfermedad renal muy alto muy alto muy alto alto muy alto
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; LOD: lesin rganos diana; SM: sndrome metablico; ECV: enfermedad cardiovascular
Estraticacin del riesgo cardiovascular
RGANO DIANA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
O
COMPLICACIONES DIRECTAS. COMPLICACIONES INDIRECTAS.
ENFERMEDAD ATEROSCLEROSA
Corazn
IT
Hipertrofia VI (ECG, ECO) Enfermedad coronaria
Disfuncin VI (ECODPPLER) Angina
Insuficiencia cardaca Infarto de miocardio
Muerte sbita
ED
Cerebro Hemorragia cerebral Isquemia cerebral transitoria

Encefalopata hipertensiva Ictus
Rin Nefroesclerosis con o sin necrosis fibrinoide Rin

Insuficiencia renal Nefrangiosclerosis
Aorta y vasos perifricos Aneurisma disecante Aneurisma aorta torcica

o abdominal
Ausencia pulsos EEII
Retinopata Hemorragias, exudados Accidentes vasculares

TO
Papiledema Retinianos
Complicaciones directas e indirectas de la HTA
Recuerda
El principal objetivo de los procedimientos teraputicos de la HTA es la disminucin de la morbimortalidad del paciente.
C
Respecto del tratamiento de la HTA debes tener en cuenta que:
409
Manual CTO
Otros factores Normal Normal alta Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA
de riesgo, LOD PAS 120-129 mmHg PAS 130-139 mmHg PAS 140-159 mmHg PAS 160-179 mmHg PAS 180 mmHg
o enfermedad o PAD 80-84 mmHg o PAD 85-89 mmHg o PAD 90-99 mmHg o PAD 100-109 mmHg o PAD 110 mmHg
Sin otros FRCV NO NO Cambiar estilo vida Cambiar estilo vida Farmacoterapia
y valorar frmacos y valorar frmacos inmediata
L
1-2 FRCV Cambios estilo vida Cambios estilo vida Cambiar estilo vida Cambiar estilo vida Farmacoterapia
y valorar frmacos y valorar frmacos y valorar frmacos inmediata
3 o ms FRCV, SM, Cambios estilo Farmacoterapia Farmacoterapia Farmacoterapia Farmacoterapia
IA
LOD o diabetes de vida inmediata inmediata inmediata inmediata
ECV establecida Farmacoterapia Farmacoterapia Farmacoterapia Farmacoterapia Farmacoterapia
o enfermedad renal inmediata inmediata inmediata inmediata inmediata
Procedimientos teraputicos en funcin de la clasicacin de los pacientes con HTA
R
REDUCCIN ESTIMADA
CAMBIO RECOMENDACIONES
PA (mmHg)
Dieta Dieta rica en frutas, verduras y productos lcteos con reduccin 8-14
O
de la grasa total en especial la saturada
Ejercicio fsico Prctica habitual (5 das/semana) de ejercicio aerbico 4-9
(caminar al menos 30-45 min)
Consumo de alcohol Limitar el consumo 30 g/da en hombres y 20 g/da en mujeres 2-4
Peso
IT
Mantener el peso ideal (IMC: 20-25 kg/m) 5-20 por 10 kg de peso
Consumo de sal la ingesta a cifras por debajo de 100 mmol/da (6 g de sal) 2-8
Cambios en el estilo de vida en pacientes con HTA
ED
TO
TIPOS CARACTERSTICAS EFECTOS ADVERSOS

Tiazidas Bloqueo de la absorcin del sodio al comienzo Hipopotasemia
del tbulo distal Hipomagnesemia
Reduccin del volumen sanguneo, flujo renal Hiperuricemia
y gasto cardaco Hiperlipidemia
C
Hipercalcemia
Intolerancia a la glucosa
Pancreatitis
Hiponatremia
Frmacos diurticos (contina en la pgina siguiente)
410
TIPOS CARACTERSTICAS EFECTOS ADVERSOS

Diurticos de asa Bloqueo de la absorcin del sodio en el asa de Henle Hipopotasemia
Hiperuricemia
Hiperlipidemia
Hiperglucemia
L
Alcalosis metablica
Hipovolemia
Ototoxicidad
IA
Diurticos Actan sobre el tbulo distal, evitando parte Ginecomastia
ahorradores de K del intercambio Na+-K+ Mastodinia
Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Frmacos diurticos (continuacin)
R
TIPOS EFECTOS ADVERSOS
Cardioselectivos con actividad Fatiga, depresin, sueo, hipotensin ortosttica, palpitaciones, debilidad muscular,
O
simpaticomimtica intrnseca (ASI) broncoespasmo, bloqueo auriculoventricular, bradicardia, hepatotoxicidad y rebote
Cardioselectivos sin ASI tras la suspensin del tratamiento
No cardioselectivos con ASI

No cardioselectivos sin ASI
IT
Selectividad 1
Actividad -bloqueante
Frmacos -bloqueantes
ED

Captoprilo Tos seca no productiva y nocturna
Enalaprilo Fracaso renal agudo en pacientes con estenosis de las arterias renales
Benazeprilo Angioedema
Erupciones cutneas
Prdida del gusto
Hiperpotasemia
Leucopenia
TO
Frmacos IECA

Losartn Mareos, cefaleas, astenia y, a veces, angioedema
Candesartn
ARA II
C

Verapamilo Estreimiento, cefalea, mareo, nuseas
Diltiazem Bradicardia, cefalea, molestias gastrointestinales
Dihidropiridina Cefalea, taquicardia, edemas perifricos, ortostatismo, enrojecimiento y sofocos
Frmacos calcioantagonistas
411
Manual CTO

Clorhidrato de prazosn Hipotensin, mareo, taquicardia y molestias digestivas
Frmacos -bloqueantes
L
Tambin por las caractersticas del paciente suelen estar asociados frmacos:
Hipolipemiantes.
Antiagregantes plaquetarios.
IA
Antidiabticos.
Preguntas
R
1. Clasifique cules de las siguientes complicaciones de la HTA 1. Directas: a), c), e), g).
son directas y cules indirectas: Indirectas: b), d), f ).
a. Hipertrofia del VI (HVI).
b. IAM.
O
c. Encefalopata hipertensiva.
d. Ictus.
e. Insuficiencia renal (IR).
f. Ausencia de pulso en extremidades inferiores.
g. Papiledema.
IT
2. En qu consiste la urgencia hipertensiva? 2. En cifras de TA elevadas en pacientes habitualmente asin-
tomticos y con afeccin leve de rganos diana que no
representan un compromiso vital inmediato. Requiere re-
duccin de cifras tensionales en 24 h.
ED
3. Qu es la emergencia hipertensiva? 3. Consiste en la elevacin de cifras de TA acompaada de

afeccin de rganos diana y conlleva afectacin vital inme-
diata. Requiere reduccin de cifras tensionales en un plazo
breve de tiempo (horas).
4. Relacione los siguientes medicamentos antihipertensivos 4. 1-c y e, 2-d y g, 3-a, 4-b y f.
con su efecto secundario correspondiente:
1. Diurticos de asa.
2. IECA.
3. Calcioantagonistas.
4. -bloqueantes.
TO
a. Cefalea.
b. Broncoespasmo.
c. Hipopotasemia.
d. Tos seca nocturna.
e. Hiperglucemia.
f. Bloqueo AV.
g. Hiperpotasemia.
C
412
Preguntas
Tapando la columna de la derecha, responde verdadero o falso a las siguientes afirmaciones relativas a la toma correcta de la TA:
1. Elegir el brazo con PA ms elevada, si lo hay. 1. Verdadero.
L
2. Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio. 2. Verdadero.
3. Primero palpar la arteria radial para establecer la PAS. 3. Verdadero.
4. En funcin de la PAS estimada, inflar el manguito 40 mmHg por encima. 4. Falso, el manguito debe inflarse
IA
20 mmHg por encima.
5. Desinflar a ritmo de 1 mmHg/s. 5. Falso, el manguito debe desinflarse
a ritmo de 2-3 mmHg/s.
6. Para establecer la PAS se usar la fase I de Korotkoff y para la PAD la V. 6. Verdadero.
7. En la lectura de la medicin de la TA se debe ajustar a 5 mmHg, redondeando las 7. Falso, se debe ajustar a 2 mmHg, no
cifras. redondear las cifras.
R
8. Para diagnstico: llevar a cabo 6 series de medidas en distintas semanas. 8. Falso, se deben llevar a cabo 3 series
de medidas en distintas semanas.
9. En jvenes: hacer una medida de TA en la pierna (para excluir coartacin). 9. Verdadero.
10. Siempre se deben realizar 3 medidas mnimo (promediadas); si hay cambios su- 10. Falso, se deben realizar 2 medidas
O
periores a 10 mmHg, se deben hacer hasta 4 tomas que tienen que promediarse mnimo (promediadas); si hay cam-
juntas. bios superiores a 5 mmHg, se deben
hacer hasta 4 tomas que tienen que
promediarse juntas.
IT
Crisis hipertensivas
ED
Las crisis hipertensivas son elevaciones agudas de la PAD mayores o iguales a 115 mmHg, que pueden comprometer la integridad
anatmica y/o funcional de los rganos diana (corazn, aorta, cerebro o rin), requiriendo un tratamiento inmediato puesto que
pone en peligro la vida del paciente.
Se distinguen dos tipos de crisis hipertensivas:

Urgencia hipertensiva o crisis hipertensivas simples: no comprometen la vida inmediatamente, pueden tratarse en horas,
con medicacin oral, sin hospitalizacin. Hay ausencia de lesin de rgano diana.
Emergencia hipertensiva: riesgo vital inminente. Existe presencia de lesin de rgano diana.
TO
CARACTERSTICAS URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Objetivo Reduccin de PA en horas Reduccin de PA en minutos
Tipos HTA acelerada Encefalopata hipertensiva
Enfermedad coronaria crnica (accidente cerebrovascular y hemorragia
Trombosis cerebral cerebral)
Isquemia renal evolutiva Edema agudo de pulmn
Rebote de supresin Infarto agudo de miocardio o angina
C
HTA en quemados inestable

HTA posoperatoria HTA perioperatoria
Trasplantes renales Diseccin artica aguda
Insuficiencia renal aguda
Clasicacin de las crisis hipertensivas
413
Manual CTO
INICIO DURACIN
FRMACO REACCIONES ADVERSAS
DE LA ACCIN DE LA ACCIN
Vasodilatadores Nitroprusiato Inmediato 1-2 min Nuseas, vmitos, temblores, sudoracin
Nicardipino 5-10 min 15-30 min (4 h) Taquicardia, sofocos, dolor de cabeza,
L
flebitis
Fenoldopam < 5 min 30 min Taquicardia, dolor de cabeza, nuseas,
sofocos
IA
Nitroglicerina 2-5 min 5-10 min Dolor de cabeza, vmitos
Enalaprilato 15-30 min 6-12 h PA muy variable
Hidralazina 10-20 min 1-4 h Taquicardia, sofocos, agravamiento angina
Inhibidores Labetalol 5-10 min 3-6 h Vmitos, broncoconstriccin, mareo, bloqueo
adrenrgicos cardaco, hipotensin ortosttica
R
Esmolol 1-2 min 10-30 min Hipotensin, nuseas, asma, bloqueo AV 1.er
grado
Fentolamina 1-2 min 10-30 min Taquicardia, sofocos
O
Frmacos antihipertensivos utilizados en emergencias hipertensivas
Complicaciones potenciales
Hipertrofia ventricular izquierda.
Infarto agudo de miocardio.
IT
Insuficiencia cardaca.
Isquemia cerebral transitoria.
Enfermedad cerebrovascular.
Insuficiencia y fracaso renal.
ED
Hemorragias retinianas.
5. Otros problemas cardiovasculares
Arritmias
TO
Se define como todo trastorno en la conduccin, formacin o ambos de los impulsos elctricos. Ser todo ritmo que no sea sinusal,
es decir, que no siga los impulsos cardacos normales y no cumpla alguna de las siguientes caractersticas:
Frecuencia cardaca entre 60-100 lpm.
Complejos QRS estrechos, idnticos entre s, estando siempre precedidos de una onda P redondeada y uniforme.
Intervalo PR inferior a 0,2 s o 5 cuadraditos en el electrocardiograma.
Tipos de arritmias
C
Las arritmias cardacas se pueden clasificar en los siguientes tipos:

Variaciones en la frecuencia cardaca: taquicardias/bradicardias.
Variaciones en el complejo QRS: supraventricular/ventricular.
Variaciones en la onda P y en el intervalo PR: bloqueos auriculoventriculares.
414
L
IA
R
O
IT
Derivaciones frontales y derivaciones precordiales
ED
TO
ECG normal
Etiologa
Por alteracin del impulso cardaco:

- Automaticidad:
Excesiva: el paciente muestra taquicardia, latidos prematuros o extrasstoles.
Disminuida: aparece bradicardia o latidos de escape.
C
- Posdespolarizacin y disparo:
Disparos repetidos ectpicos.
Correlativos a la estimulacin de un impulso anterior.
Por alteracin de la conduccin cardaca:

- Bloqueo o retraso.
- Reentrada.
415
Manual CTO
Factores de riesgo
Existe una serie de pacientes con una mayor predisposicin:

Hipertensin arterial crnica.
Enfermedad arterial coronaria.
L
Desequilibrio hdrico.
Alteraciones electrolticas: fundamentalmente en el calcio y el potasio.
IA
Las principales alteraciones en el ritmo son las que aparecen resumidas en la tabla y cuyos ECG estn representados en las figuras
adjuntas.
ARRITMIA FC = FV QRS P-R P R-R ORIGEN P/QRS

Taquicardia sinusal > 100 Estrecho Normal S Regular Nodo sinusal 1:1
R
Taquicardia > 100 Estrecho Acortado S/No Regular Aurcula 1:1
supraventricular
Fibrilacin auricular > 150 Estrecho Ausente No Irregular Aurcula 4:1
O
FA > 350 Onda f
Flutter 75-150 Estrecho Difcil de No Regular Aurcula 2:1- 4:1
auricular FA > 350 determinar Onda F Irregular
Taquicardia > 150 Ancho Ausente No Regular Ventrculo 1:3
ventricular
IT
Fibrilacin 350 Ancho Ausente No Irregular Ventrculo
ventricular
Contraccin Depende Estrecho Normal S puede Irregular Aurcula 1:1
auricular ritmo o ausente prematura
ED
prematura previo
Contraccin Depende Ancho Ausente Ausente/ Irregular Ventrculo 0:1
ventricular ritmo Menor diferente 1:1
prematura previo
Bradicardia sinusal < 60 Estrecho Normal S Regular Nodo sinusal 1:1
Pausas - Ausente Ausente No Ausente
Ritmo de escape 40-60 Estrecho Menor S/No/ Regular Nodo AV 0:1
de la unin Ausente invertida 1:1
TO
Ritmo < 50 Ancho Ausente No Regular Ventrculo 0:1

idioventricular
Bloqueo Depende Estrecho Alargado S Regular Nodo AV 1:1
auriculoventricular
(AV) 1.er grado
Bloqueo AV Depende Estrecho Alargado S Irregular Nodo AV 3:2 4:3
2.o grado Mobitz I Ausente Irregular 5:4
Bloqueo AV Depende Estrecho Normal S Irregular Nodo AV 2:1 3:1
C
2.o grado Mobitz II Ausente 4:1 5:1

Bloqueo AV Depende Estrecho Irregular S Regular Nodo AV 6:1
3.er grado Ancho
Asistolia 0 Ausente Ausente No No No 0:0
Diversos tipos de arritmias y principales caractersticas
416
L
Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal
IA
Flutter auricular Fibrilacin auricular
R
Taquicardia ventricular
O Bloqueo auriculoventricular. 1.o grado

IT
ED
Bloqueo auriculoventricular. 2.o grado. Mobitz tipo I o

de Wenckebach Bloqueo auriculoventricular. 2.o grado Mobitz tipo II
TO
Bloqueo auriculoventricular. 3.o grado o bloqueo completo

C
417
Manual CTO
Preguntas
Tapando la columna de la derecha, responde verdadero o falso a las siguientes afirmaciones relativas al ECG:
1. Las derivaciones bipolares son I, II y III y las monopolares son aVR, aVL, aVF y las 1. Verdadero.
L
precordiales.
2. La onda P se corresponde con la despolarizacin (contraccin) auricular. Repre- 2. Verdadero.
senta el inicio del impulso elctrico, que se origina en el nodo sinusal, extendin-
IA
dose a lo largo de la aurcula.
3. El complejo o intervalo QRS se corresponde con la despolarizacin (contraccin) 3. Verdadero.
ventricular. El impulso contina por el haz de Hiss hasta las fibras de Purkinje, es-
timulando a los ventrculos.
4. El segmento ST muestra el final de la despolarizacin ventricular y el inicio de la 4. Falso, es isoelctrico, al mismo nivel
repolarizacin. En condiciones normales debe aparecer 2-4 mm por encima de la que la lnea de base del ECG.
R
lnea de base del ECG.
5. El intervalo PP se mide desde el inicio de una onda P hasta el inicio de la siguiente. 5. Falso, se utiliza para establecer el rit-
Se utiliza para establecer el ritmo y la frecuencia ventricular. mo y la frecuencia auricular.
6. El intervalo R-R se mide desde un complejo QRS hasta el siguiente. Establece el 6. Verdadero.
O
ritmo y la frecuencia ventricular (cardaca).
IT
ED
TO
Algoritmo diagnstico de las arritmias
EXTRASSTOLES AURICULARES EXTRASSTOLES VENTRICULARES

ECG Onda P antes de lo normal QRS antes de lo normal
Onda P Presente Ausente
C
No sinusal (de diferente morfologa)

Complejo QRS Estrecho (normal) Ancho y abigarrado
Pausa No compensadoras Compensadoras
Pronstico Bueno Bueno en sanos
Malo en cardiopatas
418
Los tipos de tratamiento que se emplean dependern de la gravedad y del tipo de arritmia cardaca.
Farmacolgico: fundamentalmente con antiarrtmicos (clase I, II, III y IV).
No farmacolgico: cardioversin elctrica, desfibrilacin, ablacin, implantacin de marcapasos o desfibrilador automtico
implantable.
L
CLASE ACTIVIDAD TIPOS
IA
I Bloquean la entrada de Na+ IA: quinidina
Actan en la fase 0 del potencial de accin transmembrana (PAT), alargando el IB: lidocana
periodo refractario IC: flecainida
II -Bloqueantes Propranolol
Actan en la fase 4 del PAT, sobre el nodo sinusal y el AV, aumentan el periodo Metoprolol
R
refractario
III Bloquean la salida de K+ Amiodarona

Actan sobre la fase 3 del PAT, alargan el periodo refractario y la duracin del PAT Bretilio
O
IV Bloquean la entrada de Ca2+ Verapamilo
Actan en la fase 0 y 1, sobre el nodo sinusal (disminuyendo la FC) y AV, alargan Diltiazem
periodo refractario
Clasicacin de los frmacos antiarrtmicos

IT
Antiarrtmicos: clasicacin y lugar de accin
ED
TO
C
419
Manual CTO
Digoxina: mecanismo de accin e intoxicacin digitlica
L
IA
R
Factores favorecedores de intoxicacin digitlica son:
Hipopotasemia (la ms importante), hipercalcemia, hipomagnesemia.
O
Hipotiroidismo, EPOC, IAM, ancianos, insuficiencia renal (la ms frecuente).
Frmacos: amiodarona, verapamilo, eritromicina, espironolactona.
Preguntas
IT
1. Adems de las ondas F, en dientes de sierra caractersticas 1. 150 ppm.

del flutter, debes recordar la FC a la que tpicamente suele
conducir esta arrtimia. Su FC tpica es de...
ED
2. Cul es la primera medida que debemos llevar a cabo ante 2. Maniobras vagales: masaje del seno carotdeo, Valsalva
un paciente con una taquicardia supraventricular paroxstica?
3. La cardioversin y la desfibrilacin son dos tcnicas en las 3. Se realiza sincronizacin en la cardioversin, con la onda
que se suministra al paciente un choque elctrico. Indique R del ECG.
cul de estas tcnicas sincroniza el choque elctrico y con
qu onda del ECG lo realiza.
4. Cul es la causa ms frecuente de intoxicacin digitlica? 4. Insuficiencia renal.
5. Cul es la arritmia ms frecuente de intoxicacin digitlica? 5. Las extrasstoles ventriculares.
6. Constituye la cazoleta digitlica un signo de intoxicacin 6. No, la cazoleta digitlica indica que el paciente realiza un tra-
por digital? tamiento crnico con digital, pero no es signo de intoxicacin.
TO
Pericarditis, derrame pericrdico, taponamiento cardaco y miocardiopatas
La pericarditis es la inflamacin del pericardio producida por una acumulacin excesiva de lquido en el espacio pericrdico, pro-
duciendo derrame.
C
Etiologa
Infeccin:
- Virus (la principal causa): adenovirus, ecovirus, virus coxsackie.
- Tuberculosis.
420
- Hongos como Candida.

- Bacterias como los neumococos y estreptococos.
Complicaciones cardacas:
- Infarto agudo de miocardio.
L
- Sndrome pospericardiotoma.
Frmacos:
IA
- Hidralazina.
- Procainamida.
- Isoniazida.
- Minoxidil.
Reacciones de hipersensibilidad o autoinmunes:
R
- Lupus eritematoso sistmico.
- Artritis reumatoide.
- Fiebre reumtica.
O
Otras:
- Traumatismos.
- Tumores.
IT
El sntoma principal es el dolor torcico:
Suele ser agudo, constante y de localizacin retroesternal (parte media del trax).
Mejora al inclinarse hacia delante cuando el paciente est sentado y empeora al recostarse o inspirar profundamente.
Irradiacin hacia el borde del msculo trapecio izquierdo.
ED
En funcin de la causa, tambin el paciente puede presentar fiebre, taquipnea, taquicardia y malestar.
El signo fsico caracterstico en un 50% de los casos de pericarditis aguda es el roce pericrdico:
Es un raspado chirriante y de tono alto.
El sonido se escucha mejor apoyando el fonendoscopio sobre el diafragma, con el paciente sentado, inclinado hacia delante y
manteniendo la respiracin.
TO
El diagnstico de la pericarditis se basar en la sintomatologa y en las pruebas complementarias.
Electrocardiograma
Sin derrame pericrdico:

Elevacin difusa del segmento ST y concavidad.
Depresin recproca en aVR y a veces tambin en V1.
Tras unos das los segmentos ST vuelven a la normalidad y las ondas T muestran inversin.
C
Con derrame pericrdico de gran volumen:

Ectopias auriculares.
Fibrilacin auricular.
En los pacientes que presentan taponamiento cardaco:

Complejos QRS de voltaje bajo y alternantes elctricos: varan los tamaos de los complejos en funcin de la respiracin.
421
Manual CTO
Los cambios que se producen en el ECG pueden tardar meses en desaparecer, siendo las ondas T las que tardan ms en normalizarse.
Ecocardiograma
Es el mtodo diagnstico ms idneo. La imagen muestra el derrame.
L
Radiografa torcica
IA
Se solicita para descartar una patologa pulmonar. Si el derrame es mayor de 250 ml, se observa un aumento de la silueta cardaca.
Pruebas analticas
Descartar el IAM se suele solicitar enzimas cardacas, junto con hemograma completo, hemocultivos, marcadores inflamatorios
R
Procedimientos teraputicos
El paciente requerir un tratamiento ms o menos agresivo en funcin de los siguientes factores:

Estabilidad clnica y hemodinmica.
O
Volumen del derrame.
Presencia de isquemia o IAM.
Control del dolor.
Tratamiento ambulatorio
IT
Si presenta estabilidad hemodinmica, volumen pequeo de derrame, ausencia de isquemia o IAM y control del dolor con anal-
gsicos orales.
Antiinflamatorios no esteroideos (cido acetilsaliclico o indometacina) y si persiste el dolor, opiceos orales (tramadol, codena o
ED
hidrocodona).
Tratamiento hospitalario
Si el derrame es grande o hay taponamiento cardaco, el paciente requerir ingreso urgente en el hospital para realizar una
pericardiocentesis.
Para el control del dolor se suele utilizar morfina y coadyuvantes. Si la causa de la pericarditis es infecciosa, se deben adminis-
trar antibiticos.
Si la pericarditis es urmica el paciente puede necesitar dilisis.
En el caso de pericarditis recidiva, podr ser necesaria una pericardiectoma.
TO
Complicaciones: taponamiento cardaco
Cuando el lquido se acumula muy rpido puede producir un colapso cardiovascular, al comprimir el corazn y dificultar el flujo
sanguneo hacia los ventrculos. Dicho cuadro se corresponde con un taponamiento cardaco. Si no se diagnostica y trata rpida-
mente, el cuadro puede ser mortal.
Suele estar causado por:

C
Pericarditis.
Cncer.
Uremia.
Se caracteriza por:
Pulso paradjico: durante la inspiracin la PAS disminuye al menos 10 mmHg.
Limitacin del llenado ventricular.
422
Elevacin de las presiones intracardacas.

Reduccin del gasto cardaco.
L
IA
R
Taponamiento cardaco
O
IT
La sintomatologa ms frecuente es la siguiente (trada de Beck):
Hipotensin (disminucin de la PA).
Ingurgitacin yugular (incremento de la presin venosa).
Amortiguacin o debilidad de los ruidos cardacos.
ED
Miocardiopatas
La miocardiopata es una enfermedad que afecta a la capa media del corazn, el miocardio. Esta capa es la encargada del bombeo
cardaco, por tanto, va a influir en la capacidad de contraccin del corazn.
Tipos
Las miocardiopatas se dividen en los siguientes tipos:

TO
Dilatada (MCD): se caracteriza por una dilatacin importante de los ventrculos, pero sin hipertrofia significativa, asociada a
una disfuncin sistlica.
Restrictiva (MCR): el paciente presenta rigidez de las paredes ventriculares, alterando la distensin ventricular y el llenado
sistlico, produciendo una disfuncin diastlica.
Hipertrfica (MCH): aumento de la masa y del tamao del msculo cardaco, sobre todo en la zona del tabique, induciendo a
una disfuncin diastlica significativa, la sistlica puede ser normal o estar incrementada, con una fraccin de eyeccin supe-
rior a la normal.
C
Etiologa
En funcin del tipo de miocardiopata, las causas sern:

MCD: originada por mltiples enfermedades como puede ser el alcoholismo, enfermedades vricas, hipertensin sistmica de
larga evolucin, enfermedades endocrinas Tambin pueden padecerla algunas mujeres durante el embarazo. Es el tipo ms
frecuente de miocardiopata.
423
Manual CTO
MCR: en la mayora de los casos se desconoce su etiologa. Se puede asociar a amiloidosis (depsito de sustancias proteicas en
el interior de las clulas) y a otros procesos de carcter infiltrativo.
MCH: tiene una etiologa gentica, siendo una enfermedad infrecuente.
L
Producen insuficiencia cardaca y embolismos por la presencia de trombos auriculares y ventriculares.
IA
El diagnstico y tratamiento temprano es esencial para evitar cuadros sintomticos graves y muerte sbita. Se establecer me-
diante electrocardiograma y ecocardiografa.
R
Preguntas
O
1. El sntoma principal de la pericarditis aguda es 1. Dolor torcico.
2. Dado el sntoma principal de la pericarditis aguda, es fcil 2. IAM.
que pueda confundirse con otra patologa grave. Cul es
el proceso con el que no debes confundirlo?
IT
3. El signo fsico caracterstico de la pericarditis aguda, que 3. Roce pericrdico.
aparece en el 50% de los casos es
4. Con qu maniobra se alivia el dolor en la pericarditis agu- 4. Mejora, es decir, alivia el dolor, cuando inclinamos al pa-
da? Y con cules empeora? ciente hacia delante desde la posicin de sentado. Empeo-
ra, es decir, aumenta el dolor con las maniobras de decbito
ED
o la inspiracin (caractersticas pleurticas, que pueden ayu-

darte tambin a diferenciarlo del IAM, ya que este ltimo
carece de ellas).
5. Podras enumerar algunas de las caractersticas del ECG 5. Elevacin del segmento ST (pero en la pericarditis es cn-
de la pericarditis? cavo, mientras que en el IAM es convexo), negativizacin
de las ondas T.
6. Cul es el mejor mtodo diagnstico del derrame pericr- 6. El ecocardiograma.
dico?
7. La disminucin de al menos 10 mmHg en la PAS duran- 7. Pulso paradjico, que es caracterstico del taponamiento
te la inspiracin, cmo se conoce? Y es caracterstico cardaco.
TO
de?
8. Por qu se produce el pulso paradjico? 8. Por el desplazamiento del septo interventricular hacia la
izquierda durante la inspiracin, momento en el que lle-
ga ms sangre al corazn derecho y, por ello, el corazn
izquierdo aloja y expulsa menos sangre en la sstole y el
pulso disminuye.
9. De los tres tipos de miocardiopatas: dilatada (MCD), res- 9. La MCD; sin embargo, tanto la MCR como la MCH cursan
trictiva (MCR) e hipertrfica (MCH), cul de ellas cursa con con defecto diastlico.
C
defecto sistlico?
10. Cmo estn las presiones de llenado de los ventrculos en 10. Aumentadas en todas. En la dilatada porque hay defecto
las miocardiopatas? de la sstole (y queda mucha sangre al final de dicha ssto-
le), y en las restrictiva e hipertrfica porque hay defecto en
la relajacin.
424
Trastornos vasculares
Trastornos venosos
L
Varices o venas varicosas
La OMS define las varices o venas varicosas como dilataciones venosas que con frecuencia son tortuosas. Su localizacin ms comn
IA
es en las venas safenas de las extremidades inferiores o en la porcin inferior del tronco.
La vena varicosa se caracteriza por su dilatacin, alargamiento, tortuosidad, prdida de elasticidad, engrosamiento de su pared y
atrofia de las vlvulas.
Etiologa: las principales causas del sndrome varicoso son:
- Incompetencia de las vlvulas venosas.
R
- Debilidad de la pared.
- Sobrecarga de la red venosa superficial.
Tambin van a influir:
O
- La herencia.
- Sexo: mayor riesgo en mujeres.
- Trabajos que requieran estar de pie un tiempo prolongado.
- Embarazo.
- Exceso de peso.
- Edad.
IT
- Tromboembolismo previo.
- Inmovilidad.
- Atrofia muscular, traumatismos y cicatrices quirrgicas.
ED
Se distinguen tres tipos de insuficiencia valvular:

- Insuficiencia del sistema venoso superficial.
- Insuficiencia del sistema venoso profundo.
- Insuficiencia de las vlvulas comunicantes.
Se pueden clasificar las varices en:

- Primarias: sin afectacin de venas profundas.
- Secundarias: obstruccin de venas profundas.
El flujo retrgrado de la sangre origina estasis venosa.

TO
Dos tipos de alteraciones que no tienen repercusin funcional, pero s esttica y son:
- Varculas: dilataciones venosas subcutneas en los muslos y en las piernas.
- Telangiectasias: dilataciones ms superficiales del plexo venoso que se vacan al presionarlas.
Manifestaciones clnicas: cuando se afectan slo las venas superficiales puede que el paciente no presente sntomas.
Complicaciones potenciales: las principales complicaciones son:
- Insuficiencia venosa avanzada.
C
- Varicorragia o varicoflebitis.
- Trombosis venosa profunda.
- Trastornos cutneos como eccema varicoso y lceras venosas.
- Infeccin local y linfangitis.
425
Manual CTO
GRADO SNTOMAS LESIONES

I Asintomtica Varculas, varicosidades cutneas, venas varicosas localizadas
II Sintomticas en ortostatismo Varices tronculares, varices de mediano y gran calibre
Pesadez, cansancio, dolor, calambres, claudicacin
L
venosa y edema
III Prurito, parestesias, pigmentacin, atrofia blanca, Lesiones trficas cutneas
induracin (celulitis)
IA
IV Sangrado de la lcera, hipotensin ortosttica lceras flebostticas
Grados de la insuciencia venosa
R
O
IT
ED
TO
Anatoma del sistema venoso de los miembros inferiores
Preguntas
C
1. El sentido de la circulacin venosa es centrfugo o centr- 1. Centrpeto, la sangre se recoge desde las venas superfi-
peto al corazn? Qu elementos de las venas permiten el ciales, perforantes y profundas, para retornar al corazn.
sentido correcto de la circulacin venosa? El mantenimiento de este sentido circulatorio se consi-
gue gracias al correcto funcionamiento de sus vlvulas.
426
Preguntas
2. Qu venas son las que representan el sistema superficial 2. El sistema venoso superficial est constituido por la vena
venoso? safena interna (que nace en el borde interno del tobillo y
L
desemboca en la ingle en el cayado de la safena interna)
y la vena safena externa (que nace en el borde externo del
pie y desemboca en el hueco poplteo en el cayado de la
IA
safena externa).
3. Indica si la siguiente afirmacin es verdadera o falsa: Las vari- 3. No, una vez que las varices se producen, no son reversibles.
ces una vez que han aparecido, con el tratamiento adecuado Los objetivos en el tratamiento deben estar encaminados a
(venotnicos, tratamiento esclerosante, etc.) y las medidas de su control y al retraso del proceso evolutivo.
prevencin oportunas (control de obesidad y ortostatismo,
R
calzado adecuado, etc.) pueden ser reversibles.
Repasa las manifestaciones clnicas de las varices con el siguiente cuadro.
O
GRADO SNTOMAS LESIONES
I Asintomtica Varculas, varicosidades cutneas, venas
IT varicosas localizadas
II Sintomticas en ortostatismo Varices tronculares, varices de mediano
Pesadez, cansancio, dolor, calambres, claudicacin venosa y edema y gran calibre
III Prurito, parestesias, pigmentacin, atrofia blanca, induracin (celulitis) Lesiones trficas cutneas
ED
IV Sangrado de la lcera, hipotensin ortosttica lceras flebostticas
Grados de la insuciencia venosa
Trombosis venosa profunda
Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda es la oclusin total o parcial de la luz venosa por trombos, cuya sintomatologa deriva de la alteracin
del drenaje venoso.
Etiologa:
TO
- Estasis venoso.
- Lesiones de la pared venosa.
- Hipercoagulabilidad.
Los factores que van a favorecer el desarrollo de la TVP son:

- Factores congnitos: deficiencia de antitrombina III, protena S y C, disfibrinogenemia, desrdenes del plasmingeno.
- Factores adquiridos: sndrome nefrtico, cncer, hemoglobinuria, lupus, IAM, inmovilizacin, edad avanzada, obesidad,
colitis ulcerosa, anasarca, cardiomiopata, situaciones de estasis circulatorio
C
427
Manual CTO
Fisiopatologa:
- Obstruccin: en funcin del nmero de vasos, la circulacin colateral intentar compensar el dficit de riego causado.
Manifestaciones clnicas: al principio los pacientes estn asintomticos. Luego presentan sntomas locales (sobre todo en el
muslo), como:
L
- Dolor continuo, localizado en el trayecto venoso y que aumenta con el movimiento.
- Dolor durante las maniobras de Denecke-Payr (presin), Payr (compresin) y Homans (flexin).
- Dolor a la palpacin de la pantorrilla.
IA
- Espasticidad muscular.
- Edema con fvea.
Finalmente, muestran sintomatologa general como:

- Fiebre.
- Aumento de la frecuencia respiratoria relacionada con la frecuencia cardaca y la temperatura.
R
- Embolia pulmonar: dolor en punta de costado, angustia, tos irritativa, disnea, cianosis, taquicardia y hemoptisis.
Procedimientos diagnsticos: se realizarn los mismos que en las varices siendo tcnicas como la ecodppler y la flebografa
las que permitan ver el nivel de obstruccin del flujo.
O
Si hay embolia pulmonar (TEP), los procedimientos diagnsticos empleados son:
- Gammagrafa con fibringeno marcado.
- TAC helicoidal.
- Arteriografa pulmonar.
IT
Procedimientos teraputicos: los objetivos en el tratamiento sern prevenir el riesgo de TEP, conservar las vlvulas venosas
para evitar el sndrome posflebtico, evitar la sepsis y lisar el trombo.
- Profilaxis para prevenir el estasis venoso, pacientes operados en cambios posturales, elevacin de MMII, deambulacin
precoz.
ED
- Medidas posturales: posicin Trendelenburg, dieta ligera, reposo en cama durante 5 das, vendaje de MMII.
- Anticoagulacin: heparina sdica intravenosa.
- Tratamiento tromboltico.
- Tratamiento quirrgico.
Preguntas
TO
1. Existe una trada que debes relacionar con esta enfermedad, 1. Trada de Virchow: estasis venoso + lesin de la pared del
cul es y en qu consiste? vaso + hipercoagulabilidad.
2. Con qu otra patologa debes relacionar rpidamente la 2. Con el tromboembolismo pulmonar (TEP).
TVP?
3. Las maniobras de Denecke-Payr (presin), Payr (compresin) 3. TVP.
y Homans (flexin) son signos locales caractersticos, de
qu patologa?
C
428
L
IA
R
O
IT
ED
TO
Trastornos arteriales
Isquemia arterial aguda/crnica
El sndrome de isquemia arterial aguda se produce por la interrupcin del aporte sanguneo a una extremidad, debido a la obs-
C
truccin sbita de la arteria que lo irriga.

Etiologa: la isquemia arterial aguda puede estar provocada por:
- Embolia.
- Trombosis.
- Traumatismo.
La isquemia arterial crnica est producida normalmente por arterioesclerosis.
429
Manual CTO
La arterioesclerosis se divide en:

- Ateromatosis o aterosclerosis.
- Esclerosis calcificada.
- Aterioloesclerosis.
L
Los factores que van a favorecer:
IA
NO MODIFICABLES MODIFICABLES
Edad HTA
Sexo Hipercolesterolemia
Herencia gentica Dieta
Mujer posmenopusica Tabaco
Historia de enfermedad Obesidad
R
coronaria Sedentarismo
Resistencia a la insulina
Hipertrofia de VI
Diabetes mellitus
O
Lipoprotena
Microalbuminuria
Fibringeno
Factores que favorecen el desarrollo de la isquemia arterial
IT
ED
TO
C
Localizacin de la aterosclerosis
430
Los cuatro factores de riesgo modificables ms importantes son la HTA, la hipercolesterolemia, la dieta y el consumo de
tabaco.
Manifestaciones clnicas: la sintomatologa de la isquemia arterial crnica viene recogida en la clasificacin de Fontaine, que
aparece en la tabla.
L
Procedimientos diagnsticos: para establecer el diagnstico hay que valorar los siguientes aspectos:
- Historia clnica:
Factores etiolgicos.
IA
Sintomatologa.
Antecedentes.
ESTADIO SNTOMAS LESIONES

I Escasa clnica: frialdad, parestesias, palidez cutnea, calambres difusos Lesiones arteriales
R
IIa Se manifiesta al recorrer distancias > 150 m Claudicacin intermitente
IIb Se manifiesta al recorrer < 150 m
IIIa PS del tobillo > 50 mmHg Dolor en reposo
O
IIIb PS del tobillo < 50 mmHg
IVa Pequeas lceras superficiales Lesiones atrficas
IVb Grandes gangrenas
Estadios clnicos de Fontaine de la isquemia arterial crnica
IT
Procedimientos teraputicos: los objetivos del tratamiento sern:
Tratar la enfermedad causal.
Controlar el dolor.
Revascularizar la zona.
ED
Resecar las zonas necrosadas y salvar el miembro.
Las medidas que se realizarn son:

Medidas preventivas.
Tratamiento farmacolgico: vasodilatadores, prostaglandinas, anticoagulantes, agentes hemorreolgicos (pen-
toxifilina), trombolticos, antiagre-
gantes, analgsicos (incluido opi-
ceos).
Tratamiento quirrgico: tcnica de re-
vascularizacin indirecta, directa (plas-
TO
tias/bypass), para salvar miembros, de

recursos o endoluminales.
Isquemia arterial crnica
El sndrome de isquemia crnica surge de una

deficiente irrigacin arterial en las extremidades
que se establece de forma progresiva. Sus snto-
C
mas los tienes recogidos en el siguiente esque-

ma.
Para valorar la gravedad de la isquemia arterial

crnica, puedes ayudarte de la clasificacin de
Fontaine, que puedes repasar en la tabla ante-
rior. Oclusin arterial crnica
431
Manual CTO
Preguntas
1. Cules son los factores de riesgo modificables ms impor- 1. HTA, hipercolesterolemia, dieta y tabaco.
L
tantes para el desarrollo de una oclusin arterial?
2. Cul es la causa ms frecuente de isquemia crnica de los 2. La aterosclerosis.
miembros?
IA
3. Cul es el sntoma ms frecuente de la oclusin arterial 3. Claudicacin intermitente.
crnica?
4. Cul es la maniobra fundamental de la exploracin clnica? 4. La palpacin de pulsos arteriales, estando stos disminui-
dos o abolidos en las zonas distales al nivel de la obstruc-
cin.
5. Qu nombre recibe la obliteracin a nivel aortoilaco? 5. Sndrome de Leriche.
R
6. Cul es la localizacin ms frecuente de la obliteracin? 6. Femoropopltea (arteria femoral superficial en el hueco po-
plteo).
7. En caso de necesitar medidas de revascularizacin para su 7. Arteriografa, que permite comprobar si la anatoma arte-
tratamiento, qu prueba es necesaria antes de la ciruga? rial es favorable para la intervencin.
O
8. Con qu otra enfermedad debemos hacer un diagnstico 8. Pseudoclaudicacin por estenosis del canal vertebral lum-
diferencial? bar. En este caso el dolor aparece en cualquier postura
erecta (tanto en bipedestacin como al caminar), no se ali-
via al detenerse y requiere sentarse o acostarse para aliviar
la sintomatologa.
IT
Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)
Consiste en la inflamacin recurrente de las venas y de arterias pequeas e intermedias de las extremidades inferiores y en algunos
ED
casos las superiores. Se produce la oclusin de los vasos por la formacin de trombos.
Se caracteriza por la oclusin de los vasos distales, siendo considerada como un trastorno autoinmunitario.
Etiologa: se cree que puede producirse debido a una vasculitis autoinmunitaria. Un factor que est muy relacionado es el
consumo de tabaco.
Manifestaciones clnicas: los pacientes suelen presentar:
- Afectacin bilateral y simtrica con lesiones focales.
- Tromboflebitis superficial.
- Claudicacin de la extremidad afectada (dolor y calambres).
- Fenmeno de Raynaud.
TO
- Ulceracin y gangrena.
Procedimientos teraputicos: los objetivos del tratamiento son los siguientes:

- Mejorar la circulacin de las extremidades.
- Prevenir la progresin de la enfermedad.
- Proteger las extremidades de infecciones y traumatismos.
Para ello habr que realizar:

C
- Medidas preventivas: sobre todo dejar de fumar.

- Tratamiento farmacolgico: analgsicos para el dolor.
- Tratamiento quirrgico: ganglionectoma, amputacin (en el caso de gangrena).
432
Enfermedad y fenmeno de Raynaud
La enfermedad de Raynaud consiste en la vasoconstriccin intermitente producida en las arteriolas, provocando enfriamiento,
palidez y dolor de las extremidades (fundamentalmente en la punta de los dedos).
Etiologa: parece que pueda estar producida por trastornos inmunitarios.
L
El fenmeno de Raynaud est vinculado a una enfermedad sistmica principal: lupus, esclerodermia, artritis reumatoide, arte-
riopata obstructiva o traumatismos.
IA
Procedimientos teraputicos: tratamiento:
- Medidas preventivas.
- Tratamiento farmacolgico: antagonistas del calcio, vasodilatadores.
- Tratamiento quirrgico: simpatectoma.
R
Preguntas
1. En qu consiste el sndrome de Raynaud? 1. En episodios recurrentes de vasoespasmo como consecuencia
O
de exposicin al fro o a estmulos emocionales que causan el
cierre de pequeas arterias y arteriolas en las partes distales
de extremidades.
2. Cul es la parte ms frecuentemente afectada? 2. Las manos y los dedos.

IT
3. Cul es su secuencia caracterstica? 3. La trada palidez-cianosis-rubor.
4. En qu se diferencia el sndrome de la enfermedad de Ray- 4. Se habla de enfermedad de Raynaud cuando no se asocia a

naud? ninguna otra enfermedad de base. Hablamos de sndrome
de Raynaud cuando puede ser secundario a algn transtor-
ED
no de base (por ejemplo, enfermedad de Buerger, esclero-

dermia, etc.).
5. En qu sexo predomina? 5. En mujeres, con relacin 5:1.
6. Cul es el tratamiento? 6. Lo fundamental es evitar el fro y cuando es necesario el tra-

tamiento farmacolgico (casos graves) de eleccin son los
calcioantagonistas.
TO
ENFERMEDAD DE RAYNAUD FENMENO DE RAYNAUD

Afectacin bilateral Afectacin unilateral
Prueba de Allen negativa Prueba de Allen positiva
No hay cambios trficos en la piel Cambios trficos en la piel
Cambios en la piel Piel blanca, azul y roja
Diferencias entre la enfermedad y el fenmeno de Raynaud
C
Aneurismas arteriales
Un aneurisma es la dilatacin localizada y permanente que afecta a una arteria y se forma en un punto dbil de la pared del vaso san-
guneo.
433
Manual CTO
Los aneurismas pueden clasificarse en:
CLASIFICACIN
Forma Etiologa Tamao Localizacin Estructura
L
Saculares Degenerativos Macroaneurismas Centrales Verdaderos
Fusiformes Mecnicos Microaneurismas Perifricos Falsos o
IA
pseudoaneurismas
Disecantes Traumticos Viscerales
Congnitos Cerebrales
Inflamatorios
R
Infecciosos
Anastomticos
Clasicacin de los aneurismas arteriales
O
Los aneurismas arteriales ms importantes son los de la aorta, de los que vamos a repasar su forma ms importante, el secundario
o aterosclerosis. Recuerda que el tipo ms frecuente de aneurisma de aorta es el abdominal y su localizacin tpica es infrarrenal.
Aneurismas articos
Aneurisma de la aorta torcica

IT
La causa principal (85% de los casos) es la aterosclerosis. Suele afectar ms a hombres entre 40-70 aos. Un tercio de los pacientes
con dicha patologa mueren por rotura del aneurisma.
Los principales sntomas son:

ED
Dolor.
Disnea.
Tos.
Cambios en la voz.
Disfagia.
Sndrome de vena cava superior.
Para establecer el diagnstico de aneurisma torcico ser necesario realizar:
Una correcta anamnesis.
TO
Exploracin fsica exhaustiva.

Pruebas complementarias:
- Radiografa de trax.
- Ecocardiografa transesofgica.
- Tomografa computadorizada.
- Aortografa.
C
El objetivo es reparar el aneurisma y restaurar la continuidad vascular con un injerto. Para ello se realizar mediante reparacin
quirrgica.
Aneurisma de la aorta abdominal

La principal causa de este tipo de aneurisma es la aterosclerosis. Es ms frecuente en hombres y sobre todo en ancianos. Suelen
localizarse en puntos distales al nacimiento de las arterias renales (aneurismas infrarrenales). Si no se tratan, suelen romperse
provocando la muerte.
434
Suelen ser asintomticos, descubrindose de forma fortuita.
Los pacientes sealan que cuando estn recostados escuchan como su corazn late en el abdomen o se palpa una masa pulstil
dolorosa.
L
Relacionado con un trombo, puede existir oclusiones distales, ocasionando el sndrome del dedo azul del pie.
IA
El tratamiento de eleccin siempre ser mediante reparacin quirrgica.
Aneurisma disecante de aorta

La diseccin artica se produce al desgarrarse la capa ntima de la arteria o cuando se degenera la media. El factor etiolgico
ms importante es la HTA mal controlada. Suele darse ms en hombres que en mujeres, sobre todo entre 50-70 aos.
R
La diseccin se considera aguda si lleva menos de 14 das de evolucin y crnica, con ms de 14 das.
Existen dos tipos de clasificacin: DeBakey y Stanford.
O
IT
ED
TO
Clasicacin de los aneurismas

C
CLASIFICACIN
Tipo I Afecta a la aorta ascendente, arco y aorta descendente
Tipo II Afecta a la aorta ascendente y arco
Tipo III Se origina en la subclavia izquierda, extendindose distalmente
Clasicacin de DeBakey
435
Manual CTO
La clasificacin de Stanford comprende slo dos tipos:
CLASIFICACIN DE STANFORD
Tipo A Afecta a la aorta ascendente, con extensin o no al arco y la aorta descendente
L
Tipo B Afecta a la aorta descendente
Clasicacin de Stanford
IA
Esta clasificacin es ms prctica.
El inicio de los sntomas es sbito.
R
El principal sntoma es el dolor torcico puede ser confundido con un IAM. Los pacientes lo describen como un desgarramiento
en la parte anterior del trax o espalda, extendindose a los hombros, rea epigstrica o abdomen.
Tambin pueden presentar:
O
Palidez, diaforesis, taquicardia.
PA aumentada y diferente de un brazo a otro (afeccin de la subclavia).
Signos de isquemia cerebral.
Dolor abdominal.
Fallo renal.
Hemoptisis.
IT
Se aplicar un tratamiento mdico y/o quirrgico:
Tratamiento mdico, para todo paciente que presente diseccin artica:
ED
- Ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

- Control de constantes vitales, sobre todo presin arterial (PAS < 120mmHg): nitroprusiato, propanolol.
- Control del dolor: opiceos.
Tratamiento quirrgico, con el objetivo principal de prevenir la ruptura del segmento comprometido:
- Todo paciente que presente una diseccin artica tipo A.
- Todo paciente con diseccin artica tipo B que presente:
Progresin de la diseccin a pesar de la terapia mdica.
Signos de oclusin de las ramas mayores de la aorta.
Oliguria o anuria por compromiso de arterias renales.
TO
Signos inminentes de ruptura como sangre en cavidad pleural o hemoptisis.
Complicaciones potenciales de los aneurismas

Rotura del aneurisma.
Muerte.
Hematoma retroperitoneal.
Complicaciones neurolgicas: parapleja, accidente cerebrovascular.
Isquemia renal, visceral o de miembros.
C
436
L
IA
R
O
IT
ED
TO
C
Esquema del manejo de la diseccin de aorta
437
Manual CTO
L
IA
R
Aortitis
Existen dos tipos: la enfermedad de Takayasu y la aortitis sifiltica.
O
Enfermedad o arteritis de Takayasu
Es una enfermedad inflamatoria crnica del cayado artico y sus ramas. Afecta a mujeres jvenes o de media edad, especialmente
en aquellas de origen asitico.
IT
Pertenece al grupo de las vasculitis sistmicas autoinmunes. Al progresar la inflamacin, se producen cicatrices en las arterias,
produciendo estenosis y/o aneurismas localizados o segmentarios.
Se han descrito tres tipos de fases con sintomatologa especfica:
ED
Fase I: periodo preinflamatorio o pre no pulso. Suelen presentar fiebre, artralgias, prdida de peso, fatiga, sudoracin nocturna
Fase II: periodo inflamatorio o de no pulso. Se caracteriza por inflamacin en los vasos, con dolor y sensibilidad, en funcin de
los vasos afectados.
Fase III: Estado fibrtico. En l predominan los soplos y la isquemia que producen claudicacin intermitente en miembros
superiores.
El tratamiento est basado en:
Control de factores de riesgo cardiovascular: HTA, hipercolesterolemia, hiperglucemia y tabaco.
Frmacos: para controlar el proceso inflamatorio: glucocorticoides, inmunosupresores.
TO
Ciruga o angioplastia: para corregir o dilatar las zonas de estenosis.
SNTOMAS DIAGNSTICO TRATAMIENTO

Arteritis Mujeres jvenes asiticas Angiografa En algunos pacientes son
de Takayasu Obstruccin de las grandes ramas de la aorta afectados los corticoides
en la fase aguda
Endarterectomas y
C
derivaciones quirrgicas
Tromboangetis Claudicacin de la extremidad afectada H. clnica Abstinencia del tabaco
obliterante Fenmeno de Raynaud y exploracin fsica
(Buerger) Tromboflebitis migratoria de venas superficiales Arteriografa:
Oclusin de venas y arterias pequeas e intermedias afilamiento
de EEII (y en ocasiones tambin de EESS) de los vasos distales
Otros trastornos arteriales
438
6. Procedimientos y tcnicas de enfermera
Medida de la presin arterial
L
MEDIDA DEL MANGUITO
IA
< 1 ao 2,5 cm
1-4 aos 5-6 cm
4-8 aos 8-9 cm
Adultos 13-15 cm
R
Adultos obesos 16-18 cm
Tamao del manguito para medir la PA
O
FASES DE KOROTKOFF
Fase I Primer ruido arterial
PAS
Fase II Ruidos ms suaves, a veces inaudibles
Fase III
IT
Reaparecen los ruidos o se hacen audibles
Fase IV Cambio en el tono
PAD en embarazadas y nios
Fase V Desaparecen los ruidos completamente
ED
PAD
Fases de Korotko
Electrocardiograma
Derivaciones bipolares: tiene dos polos (negativo/positivo).
Derivaciones monopolares: slo un polo positivo. Las derivaciones monopolares son: aVR, aVF, aVL y precordiales.
Onda P: despolarizacin (contraccin) auricular.
Intervalo PR: mide el tiempo que tarda la aurcula (desde el nodo sinusal) en enviar el impulso al nodo auriculoventricular.
TO
Desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS.

Complejo o intervalo QRS: despolarizacin (contraccin) ventricular. El impulso contina por el haz de His hasta las fibras de
Purkinje, estimulando a los ventrculos.
Segmento ST: la repolarizacin auricular no queda reflejada, al tener mayor voltaje la despolarizacin ventricular. El complejo
ST muestra el final de la despolarizacin ventricular y el inicio de la repolarizacin. Es isoelctrico, al mismo nivel que la lnea
de base del ECG.
Onda T: representa la repolarizacin ventricular.
Onda U: repolarizacin de las fibras de Purkinje. Puede estar presente en sujetos con hipocalcemia, HTA o cardiopata. Va des-
C
pus de la onda T, y suele ser ms pequea que la onda P (si aumenta puede confundirse con una onda P extra).
Intervalo QT: mide el tiempo total de despolarizacin y de repolarizacin ventricular.
Intervalo TP: es un periodo isoelctrico y sirve para detectar cambios en la lnea de la grfica durante el periodo isoelctrico.
Intervalo PP: desde el inicio de una onda P hasta el inicio de la siguiente. Se utiliza para establecer el ritmo y la frecuencia
auricular.
Intervalo R-R: se mide desde un complejo QRS hasta el siguiente. Establece el ritmo y la frecuencia ventricular (cardaca).
439
Manual CTO
Accesos vasculares
Venoso:
- Perifrico: Abbocath, palomilla.
- Central: catter venoso central (CVC), catter venoso de insercin perifrica (PICC), Hickman, reservorio.
L
Arterial.
IA
Acceso vascular venoso
Est indicado en casos de terapia intravenosa poco agresiva y de corta duracin.
Acceso vascular central
R
Es un dispositivo intravascular de insercin percutnea, a travs de un acceso venoso central.
Catter central de insercin perifrica (PICC)
O
Caractersticas:
- Dispositivo de silicona biocompatible y radiopaco.
- Insercin perifrica, pero ubicacin central.
Localizacin:
IT
- Perifrica: baslica antecubital (es la localizacin de eleccin).
- Central: vena cava superior.
Acceso vascular arterial

ED
Caractersticas:
- Introduccin de un catter a nivel arterial, para la medicin constante de la presin arterial.
- Principalmente se usa en unidades de cuidados intensivos o en quirfano.
Localizacin:
- Radial.
- Pedia.
- Femoral.
Indicaciones:
TO
- Monitorizacin hemodinmica.
- Mltiples muestras sanguneas.
- Utilizacin de baln de contrapulsacin intraartico.
Tcnica:
- Test de Allen (para determinar si las arterias son permeables).
- Tcnica de Seldinger (introduccin de una gua en el interior de la aguja, tras lo que sta se retira procedindose a la intro-
duccin de un catter).
C
Presin venosa central

Tipos de catter
Catter venoso central (luz distal).

Catter arteria pulmonar o catter Swan-Ganz (luz proximal).
440
Medicin
Columna graduada en cmH2O: valor normal entre 4-10 cmH2O.

Transductor de presin medida en mmHg: valor normal entre 3-7 mmHg.
L
Catter Swan-Ganz
IA
Caractersticas
Catter radiopaco de 110 cm de longitud compuesto por:

Luz distal (roja/amarilla): arteria pulmonar.
Luz proximal (azul): aurcula derecha.
R
Sistema de inflado del baln: PCP.
Cable del termistor: GC, IC, SVO2.
Los valores normales son los siguientes:
O
PVC: 3-7 mmHg.
PAP: 30/20-20/10 mmHg.
PCP: 4-12 mmHg.
GC: 4-8 l/min.
SV02: 60-80%.
IC:
IT
ED
TO
ndice cardaco
El tiempo mximo de utilizacin es de 72 h.
Baln de contrapulsacin intraartico

C
Caractersticas
Dispositivo intravascular.
Catter antitrombognico de 80-90 cm de longitud, con globo de poliuretano de 30-40 cm3 de helio.
441
Manual CTO
Indicaciones
Isquemia miocrdica duradera.

Insuficiencia reversible del ventrculo izquierdo.
Shock cardiognico.
L
Ciruga cardaca.
Localizacin
IA
Aorta descendente, por encima de las arterias renales y por debajo de la arteria subclavia izquierda.
Tcnica
Puncin percutnea de la arteria femoral mediante la tcnica de Seldinger.
R
Arteriotoma.
Hinchado del baln siempre en distole, controlado con:
- ECG.
- Espcula del marcapasos.
O
- Presin arterial invasiva.
Contraindicaciones
Insuficiencia artica.
Disecciones articas.
IT
Accesos vasculares
Preguntas
ED
Relacione las siguientes afirmaciones con su acceso vascular correspondiente:
1. Sus valores normales oscilan de 4-10 cmH2O o de 3-7 mmHg.

2. Contraindicado en insuficiencia artica y diseccin de aorta.
3. Su extremo distal se encuentra en vena cava superior, justo
antes de la entrada a la AD. a. Acceso vascular central.
4. Catter ubicado en vena cava superior.
5. El hinchado del baln se produce en distole. b. Presin venosa central.
6. Su luz distal se localiza en la arteria pulmonar.
TO
7. Localizado en la aorta descendente, por encima de las ar- c. Catter central de insercin perifrica.
terias renales y por debajo de la arteria subclavia izquierda.
8. Si el paciente est en ventilacin espontnea se debe me- d. Cateter intraarterial.
dir en espiracin, mientras que si est con VM o PEEP, el
valor debe tomarse en inspiracin. e. Catter de Swan-Ganz.
9. De eleccin la baslica antecubital.
10. Con el inflado del baln permite la medicin de la PCP. f. Baln intraartico de contrapulsacin.
11. Antes de su canalizacin es necesario realizar el test de
C
Allen.
12. Una SVO2 de 60-80% se encuentra en valores normales. La
medicin de este parmetro la podemos hacer con
Respuesta: 1-b, 2-f, 3-a, 4-b, 5-f, 6-e, 7-f, 8-b, 9-c, 10-e, 11-d, 12-e.
442
OPE Enfermera
Resumen
Sistema
Tema
L
nefrourolgico
IA
1. Clasicacin de las nefropatas ms frecuentes
R
NEFROPATAS
Glomerulares: Glomerulopatas primarias Agudas:
O
Cursan con sndrome Inflamacin y alteracin del glomrulo
nefrtico Autolimitadas
o nefrtico Concluyen con la curacin del paciente
Crnicas:
IT Evolucionan a insuficiencia renal
Glomerulopatas secundarias:
Asociadas a enfermedad generalizada o como consecuencia de sta (lupus eritematoso, diabetes
mellitus)
No glomerulares Intersticio Infecciosas (pielonefritis)
ED
Obstructiva (repercusin anatmica y funcional

de una obstruccin en la va urolgica)
Txicas
Litiasis
Neoplasias
Tubulopatas Proximal
Distal
Ambas
Vasculares Estenosis arteria renal
TO
Trombosis venosa
Clasicacin de las nefropatas
2. Sndromes renales
C
Sndrome nefrtico
Se define por proteinuria > a 3,5 g/24 h por alteracin de la membrana basal glomerular que ocasiona en la permeabilidad. Adems:
Hipoalbuminemia: produce presin onctica.
Edemas: consecuencia anterior, en primer lugar, a nivel palpebral.
Hiperlipidemia e hiperlipiduria: aumento de la sntesis grasas por la hipoalbuminemia.
443
Manual CTO
L
IA
R
Sndrome nefrtico agudo
O
IT
El sndrome nefrtico agudo es de inicio brusco y autolimitado.
ED
TO
Glomerulonefritis rpidamente progresiva

C
Enfermedad glomerular asociada a una rpida y progresiva disminucin de la funcin renal. Las manifestaciones clnicas son hiperten-
sin, edema, proteinuria, hematuria y cilindros de hemates.
Situaciones:
Complicacin de una enfermedad inflamatoria o infecciosa.
Complicacin de una enfermedad multisistmica.
444
| Sistema nefrourolgico
Enfermedad idioptica.
En asociacin al tratamiento con algunos frmacos (penicilamida).
El tratamiento est dirigido a corregir la sobrecarga de lquidos, la hipertensin, la uremia y las lesiones inflamatorias de riones.
Consiste en la administracin de corticoides y citostticos junto a la plasmafresis.
L
Glomerulonefritis crnica
IA
Es el estadio terminal de una enfermedad inflamatoria de los glomrulos renales. Se caracteriza por proteinuria, hematuria y un sn-
drome urmico de lenta evolucin. Progresa de modo insidioso hacia insuficiencia renal en un plazo de hasta 30 aos.
Se diagnostica, a menudo, como un hallazgo accidental. Es comn que el paciente no refiera antecedentes.
R
Sndromes nefrtico y nefrtico simultneos
O
De manera frecuente en las glomerulonefritis coexisten ambos sndromes.
El cuadro clnico ms comn que aparece se caracteriza por:

Proteinuria superior a 3 g/da.
Hipoalbuminemia.
IT
Hipercolesterolemia.
Hematuria.
HTA.
Filtrado glomerular.
ED
3. Infecciones del tracto urinario (ITU)

TO
C
Infecciones del tracto urinario
445
Manual CTO
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Clnica Tratamiento
No clnica No tratamiento salvo gestantes, nios, inmunodeprimidos,
Urocultivo positivo ciruga urolgica
CISTITIS (ms frecuente en mujeres [uretra ms corta]; en el varn se consideran complicadas)
L
Clnica Tratamiento
Tenesmo vesical 3-5 das mujeres
IA
Dolor en la vejiga Sondados:
Ardor, dolor y dificultad al orinar - Tratamiento antibitico slo si tienen clnica
Fiebre no elevada - Si es asintomtica, la ITU desaparece generalmente al
Orina turbia retirar la sonda
PIELONEFRITIS (inflamacin parnquima renal y va urinaria superior)
Clnica Tratamiento
R
Fiebre en agujas Tratamiento antibitico durante 14 das
Clnica vas urinarias bajas
Dolor lumbar: puo percusin positiva
PROSTATITIS
O
Clnica Diagnstico Tratamiento
Obstruccin uretral Tacto rectal prstata dolorosa Tratamiento antibitico 28 das
Dolor perineal y lumbar
Secrecin uretral
Fiebre elevada
IT
Muy mal estado general
Clasicacin de las ITU
ED
Pielonefritis aguda
La pielonefritis es la inflamacin del parnquima renal y del sistema colector (incluida la pelvis renal). La causa ms frecuente es la
infeccin bacteriana pero, en ocasiones, puede estar causada por hongos, protozoos y virus.
Pielonefritis crnica
TO
La pielonefritis crnica consiste en la afectacin del rin de tal modo que, a causa de cicatrizacin o fibrosis, se ha contrado y ha
perdido su funcin.
Nefrolitiasis
C
Su incidencia es ms alta en los pases desarrollados debido a la elevada ingesta de protenas animales junto con una dieta pobre
en fibras. Los clculos pueden formarse cuando la orina contiene una gran cantidad de ciertas sustancias que crean pequeos
cristales que se convierten en clculos; los ms frecuentes son los de calcio.
Dependiendo del tipo de clculo y una vez analizado el mismo, se pueden recetar medicamentos para disminuir su riesgo de
formacin.
446
Estos medicamentos son los siguientes:

Alopurinol (para los clculos de cido rico).
Antibiticos (para los clculos de estruvita).
Diurticos.
Soluciones de fosfato.
L
Bicarbonato de sodio y citrato de sodio.
Diurticos (diurticos de tiazida).
IA
La ciruga generalmente se necesita si:
El clculo es demasiado grande como para salir por s solo.
El clculo est creciendo.
El clculo est bloqueando el flujo de orina y causando una infeccin o dao renal.
El dolor es incontrolable.
R
ESTRUVITA (FOSFATO
SALES CLCICAS AMNICO- CIDO RICO CISTINA
MAGNSICO)
O
Frecuencia Oxalato clcico: 55-60% 10-15% 5-10% 1-3%
Fosfato clcico: 10-15%
Sexo Varn Mujer Varn Varn = mujer
Etiologa Hipercalciuria Infeccin por grmenes Gota (50%) Cistinuria
idioptica
ITureasa (+) Idioptica (< 50%)
Idioptica Hiperuricemias
Hiperuricosuria (20%) secundarias
pH Alcalino Alcalino cido cido
Radiologa Radioopacos Radioopacos Radiotransparentes Radiolcidos
ED
Morfologa Formas prismticas Aglomerados de cristales Cristales hexagonales

de los polimrficas desorganizados, en prismas o lminas
cristales Cristales en atad a veces formando masas
continuas
Cristales de fostato Ca
TO
Cristales de cistina
Cristales de OxCa Cristales de estruvita
Cristales de cido rico
Tratamiento Hipercalciuria cido propinico Alcalinizar la orina Forzar diuresis (ingesta
idioptica: tiazidas y cido Alopurinol hdrica)
Hiperoxaluria 1.ia: acetohidroxmico (si hay hiperuricemia) Alcalinizar orina
piridoxina Antibioterapia Dieta de bajo contenido D-penicilamina
Hiperoxaluria 2.ia: En ocasiones ciruga proteico (si no hay respuesta)
C
colestiramina
Tabla resumen de las nefrolitiasis
447
Manual CTO
Espasmolticos
Sin factores TRATAMIENTO Antiinflamatorios
de riesgo CONSERVADOR Ingesta de lquidos Drenaje orina
(catter, nefrostoma)
Antibiticos
L
Restriccin hdrica,
CLICO RENAL sueroterapia
AGUDO Analgesia
IA
Obstruccin severa
Infeccin, fiebre INGRESO
Con factores
Dolor muy intenso Y TRATAMIENTO Si no cede:
de riesgo
Rin nico AGRESIVO CIRUGA URGENTE
R
Carcinoma de clulas renales
O
Es la neoplasia renal maligna ms frecuente (2% de todas las muertes por cncer en ambos sexos).
Estos tumores estn muy vascularizados e irrigados por vasos con paredes finas, de forma que la extensin del tumor a las venas
renales e incluso a la vena cava inferior es habitual. La aparicin de metstasis se produce por va vascular, localizndose las mets-
tasis con mayor frecuencia en los pulmones, huesos e hgado.
IT
Habitualmente, el diagnstico de estos tumores se debe a hallazgos casuales durante estudios radiolgicos.
ED
TO
Carcinoma de clulas renales

C
Aparece fiebre, velocidad de sedimentacin elevada, anemia y policitemia secundaria al aumento de eritripoyetina como hallazgo
significativo.
El tratamiento requiere la extirpacin quirrgica, por lo general, con nefrectoma radical.
Responden mal a la radioterapia y a la quimioterapia.
448
Estenosis de la arteria renal
Suele ser consecuencia de una displasia fibromuscular o de alteraciones arterioesclerticas. Una reduccin de la luz de la arteria
renal causa una disminucin del flujo sanguneo hacia el rin afectado, provoca la estimulacin del sistema renina-angiotensina
L
y, a consecuencia, de ello, la aparicin de hipertensin sistmica.
Dentro de los antecedentes es probable encontrar hipertensin acelerada de inicio brusco y retinopata por hipertensin.
IA
La hipertensin renovascular puede tratarse con:
Tratamiento mdico con IECA.
Tratamiento invasivo mediante una angioplastia transluminal.
Tratamiento quirrgico.
R
Trombosis renal
O
El paciente presenta dolor en el flanco, hematuria y fiebre o un sndrome nefrtico. En el tratamiento es importante la anticoagu-
lacin.
Enfermedades renales hereditarias

IT
La mayor parte de las que son estructurales hereditarias pertenecen a las qusticas.
ED
Nefroesclerosis
Consiste en la esclerosis de las arterias y arteriolas de pequeo calibre de los riones. Aparece disminucin del flujo sanguneo con
necrosis focal del parnquima renal. Asimismo, aparece necrosis isqumica y destruccin de los glomrulos con la subsiguiente
fibrosis.
Generalmente, la nefroesclerosis benigna la padecen pacientes de entre 30 y 50 aos de edad. Se debe a alteraciones vasculares
secundarias, hipertensin y aterosclerosis.
TO
La nefroesclerosis acelerada o nefroesclerosis maligna: estos pacientes presentan una insuficiencia renal de progresin rpida.
El tratamiento de la nefroesclerosis benigna es el mismo que el de la hipertensin esencial. La nefroesclerosis maligna se maneja
mediante un tratamiento antihipertensivo agresivo.
5. Insuciencia renal
C
Las clnicas de la insuficiencia renal aguda (IRA) y de la insuficiencia renal crnica (IRC) son similares, ya que en ambas existe un
fracaso de la funcin renal excretora, de instauracin ms brusca en la IRA y ms progresiva en la IRC.
449
Manual CTO
El mayor tiempo de evolucin en la IRC explica la existencia de una clnica ms florida. Adems en la IRC aparecen otras alteracio-
nes debidas a la prdida de otras funciones renales que no son excretoras, como son la sntesis de eritropoyetina (EPO), anemias o
de vitamina D (alteraciones seas). As pues la clnica se deber en la IRA y en la IRC a la retencin de agua y solutos como el potasio,
el fsforo o los cidos que no pueden ser excretados.
L
TIPO CAUSA TRATAMIENTO
Prerrenal o funcional Por hipovolemia, hipoperfusin renal y reduccin De la causa
IA
(la ms frecuente) del filtrado glomerular Recuperar la volemia
Por ejemplo: hemorragias, bajo gasto cardaco, shock y la perfusin renal: expansin
sptico, quemados de volumen, transfusiones
Posrenal u obstructiva Por un obstculo que impide la salida de la orina formada De la causa
Por ejemplo: litiasis, tumores uroteliales, alteraciones Desobstruir la va urinaria:
R
funcionales de la vejiga, hiperplasia prosttica sondajes, drenajes, desviaciones
urinarias cutneas
Renal o parenquimatosa Por una lesin primaria del rin De la causa
Por ejemplo: necrosis tubular aguda (la ms Control hidroelectroltico
O
frecuente), glomerulopatas, vasculopatas, nefropatas Si es necesario, tcnicas de dilisis
tubulointersticiales
Clasicacin de la insuciencia renal
En la IRC hay una prdida progresiva e irreversible de la funcin renal, el tiempo de desarrollo es variable, finalmente progresa a una
IT
insuficiencia renal terminal y es preciso el tratamiento de sustitucin renal (dilisis o trasplante) para conservar la vida del paciente.
Entre las muchas causas de IRC estn la diabetes mellitus, la hipertensin, la glomerulonefritis y la enfermedad de los riones
poliqusticos.
ED
TO
C
Manifestaciones clnicas de la IRC
450
6. Vejiga neurgena
Interrupcin de los impulsos nerviosos de la vejiga al cerebro, causada por problemas en el sistema nervioso central (SNC): encfalo o
L
mdula espinal. El paciente no recibe sensacin de necesidad de vaciado ni reflejo de miccin, de manera que la miccin ocurre de
manera irregular y sin control voluntario.
IA
Los tipos de vejiga neurgena son:
Espstica: hipertnica, refleja o automtica. Hiperactiva, hay hiperreflexia e interrupcin del control voluntario. Lesiones por
encima del centro reflejo de control urinario en S2-S4. Incontinencia refleja, al llenarse la vejiga de una determinada cantidad
de orina, se desencadena el reflejo miccional por la tensin de las paredes de la vejiga.
Flcida: atnica, no refleja o autnoma. Hipotnica, interrupcin nervios locales que la estimulan, lesiones a nivel de S2-S4.
El reflejo de la miccin est abolido, la pared vesical se distiende por el acmulo de la orina y la miccin es por rebosamiento.
R
Complicaciones:
- Infeccin: estasis urinario y sondaje.
- Reflujo vesicoureteral e hidronefrosis.
- Urolitiasis.
O
- Insuficiencia renal.
Cuidados:
- Prevenir la distensin excesiva de la vejiga con el vaciado peridico:
Maniobra de Cred.
Sondaje intermitente.
IT
- Evitar la infeccin:
Conservar la esterilidad durante los sondajes.
Conservar la capacidad adecuada de la vejiga.
ED
7. Tcnicas de depuracin extrarrenal
Incluye la dilisis peritoneal y la hemodilisis; son procedimientos utilizados para tratar a los pacientes que tienen la funcin
renal ausente o absolutamente deteriorada, bien por un problema agudo o por un problema crnico. Se basan en los movi-
mientos que se producen a travs de la membrana semipermeable debidos a la concentracin de solutos en ambos lquidos.
TO
Los dos compartimentos son la sangre del paciente y el lquido de dilisis (solucin de electrlitos y glucosa). En la hemodili-
sis, la membrana semipermeable es artificial, mientras que en la dilisis peritoneal, el peritoneo sirve de membrana de dilisis
natural. Objetivos:
Correccin de los desequilibrios electrolticos.
Eliminacin de los excesos de lquido y de los desechos metablicos.
Regulacin de los desequilibrios cido-base.
C
8. Hiperplasia benigna de prstata (HBP)
Consiste en un aumento del nmero de clulas que causan un crecimiento del adenoma prosttico, dando lugar a una sintoma-
tologa obstructiva.
451
Manual CTO
Sintomatologa
Segn progresa la obstruccin, da lugar a dificultades para el inicio de la miccin, disminucin del calibre y fuerza del chorro
urinario, tenesmo vesical, incapacidad para frenar la miccin. Posteriormente, existe afectacin del detrusor, apareciendo
L
la sintomatologa irritativa (polaquiuria diurna y nocturna e incontinencia de urgencia). Tambin es posible la hematuria e
infecciones urinarias.
IA
El tratamiento quirrgico es RTU prosttica.
9. Tumores urolgicos
R
Cncer de vejiga
O
Es ms frecuente en el varn y su incidencia aumenta con la edad. El tabaco incrementa el riesgo.
Tratamiento del tumor localizado:

Reseccin transuretral (RTU).
IT
Cistectoma radical. En tumores infiltrantes.
Quimioterapia intravesical. Su objetivo es reducir las recidivas, prevenir la progresin a estadios ms avanzados y erradicar la
enfermedad residual despus de RTU.
Se trata de uno de los cnceres ms frecuentes en el varn. Como factores de riesgo, destacan la herencia, los andrgenos y la
ED
dieta.
Se detecta en pacientes asintomticos por un incremento en los niveles sricos de PSA.
El diagnstico definitivo se establece realizando una biopsia transrectal de prstata.
Tratamiento del tumor localizado:

Prostatectoma radical.
Radioterapia radical.
TO
10. Trasplante renal
Indicaciones
C
Las dos enfermedades que abocan a una insuficiencia renal terminal irreversible son la glomerulonefritis y la diabetes mellitus
insulinodependiente.
452
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas son las siguientes:

Infeccin activa.
L
Enfermedad maligna que no pueda ser erradicada.
Sospecha de no cumplimiento teraputico del protocolo inmunosupresor.
Glomerulonefritis activa.
IA
Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del paciente.
Presencia de anticuerpos preformados frente a antgenos del donante.
Se consideran contraindicaciones relativas: la edad avanzada, la oxalosis, la amiloidosis, la enfermedad iliofemoral oclusiva, las
anomalas del tracto urinario inferior o las alteraciones psiquitricas graves.
R
Complicaciones
O
Rechazo.
Recurrencia de la enfermedad en el rin trasplantado.
Complicaciones tcnicas: vasculares, hemorragia, trombosis venosa
Complicaciones no tcnicas: infecciones bacterianas y oportunistas en relacin con la inmunodepresin, hiperparatiroidismo
y tumores (cncer de piel y de labios, carcinoma in situ de crvix, linfomas no Hodgkin; guardan relacin con el tratamiento
inmunosupresor).
IT
ED
TO
C
453

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Manual CTO

Parto a trmino: semana 37 hasta antes de llegar a la semana 42.

Multpara: ha tenido uno o ms partos.

Medidas generales y especcas en el embarazo

Cambios siolgicos en el embarazo

OSullivan Si hay factores de riesgo + Slo en factores de riesgo

Analticas durante la gestacin

Medicin del crecimiento uterino

Objetivos Hbitos de vida saludables

Problemas ms frecuentes en la gestacin

Aborto en curso o inevitable (dilatacin de cuello, feto vivo)

PATOLOGAS DE LA GESTACIN. 2. TRIMESTRE

Amenaza de parto pretrmino (APP) Contracciones antes de las 37 semanas

El aborto es la expulsin de un embrin o feto de menos de 500 g o de menos de 22 semanas de gestacin.

La placenta previa se define como la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior.

Hay 4 tipos de placenta previa que se resumen en la siguiente tabla.

TIPOS DE PLACENTA PREVIA CARACTERSTICAS

Produce hemorragia no dolorosa, roja.

Desprendimiento de placenta y abruptio placentae

Por tanto, se distinguen los siguientes que aparecen en la tabla:

Cuando la madre es Rh(-) y el padre es Rh(+), es posible

Cmo se hace la profilaxis de dicha inmunizacin

Administracin de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas.

En qu situaciones se hace la profilaxis

ETAPAS DEL PUERPERIO

Loquios: flujo serohemtico que la purpera eli-

nos sangre y ms exudado y leucocitos.

No deben oler mal. Pero a partir de las 48 h se colo-

Ventajas de la lactancia materna

Tipos de leche materna

Las protenas de la leche materna son la lactoalbumina y la casena.

5. Valoracin y cuidados de enfermera a la mujer en el climaterio

desaparicin progresiva de la funcin ovrica.

Tiene una duracin de 10-15 aos.

Sntomas del climaterio

La deteccin precoz del cncer de mama se hace de la siguiente forma:

Exploracin del RN sano

Exploracin del RN. Hallazgos solgicos

Retraccin xifoidea Ausente Discreta Intensa

Exploracin de las extremidades

Maniobras de Ortolani y Barlow

Su ausencia o persistencia a partir de un determinado momento indica disfuncin del SNC.

Los principales son:

Podemos dividirlos tal como se refleja en la siguiente tabla.

2. Desarrollo psicomotor (DPM)

Incluye varios campos:

Desarrollo psicosocial: se refiere a la configuracin de la personalidad.

3. Parmetros del desarrollo y crecimiento

Deteccin precoz de enfermedades congnitas y metabolopatas

piel, vasoconstriccin perifrica o cianosis, presencia de hematomas, edemas o puncin anterior.

CRIBADO NEONATAL NO SELECTIVO

Se realiza entre 5-9 da, 2 h en ayunas

CRIBADO NEONATAL SELECTIVO

La prueba se realiza antes del alta hospitalaria.

Los resultados de la prueba indican si el recin nacido PASA o NO PASA:

Teoras del desarrollo psicolgico

3. Alimentacin y nutricin. Dieta equilibrada

Se pueden incluir en forma de zumos en cuchara

Legumbres a partir de los 10-11 meses

OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES SOBRE LA ALIMENTACIN

El orden de aparicin de los dientes es la que aparece en la siguiente tabla.

Incisivos centrales 5-7 meses 6-7 aos

6. Prevencin de accidentes: hogar, escuela y trco

El tipo de accidente vara segn la edad: