La Dimensin Vertical

Traduccin
Cynthia N. Alfaro Garzn

EXTRACTO
El diagnostico en ortodoncia se centra mucho en las dimensiones sagital y
vertical.Sin embargo, una evaluacin adecuada de la dimensin transversal
tambin debe tener la misma importancia.
La Dimensin Vertical:
Ryan K. Tamburrino, DMD Normand S. Boucher, DDS Robert L. Vanarsdall, DDS Antonino Secchi,
DMD, MS

Ryan K. Tamburrino, DMD Clinical AssociateUniv. of Penn.

School of Dental Medicine, Dept. of Orthodontics
Normand S. Boucher, DDS Clinical Associate Professor
Univ. of Penn. School of Dental Medicine, Dept. of Orthodontics
Robeert L. Vanarsdall, DDS Professor and Chair
Univ. of Penn. School of Dental Medicine, Dept. of Orthodontics
Antonino G. Secchi, DMD, MS Assistant Professor of
Orthodontics, Clinician Educator and Clinical DirectorUniv. of Penn. School of
Dental Medicine, Dept. of Orthodontics
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Resumen
El diagnostico en ortodoncia se centra mucho en las dimensiones sagital y vertical.
Sin embargo, una evaluacin adecuada de la dimensin transversal tambin debe
tener la misma importancia.
Investigaciones han demostrado que las interferencias de una curva de Wilson
exagerada debido a una deficiencia transversal maxilar desempean un papel en
las discrepancias de relacin cntrica (RC) / oclusin cntrica (OC), tensiones
periodontales y desarrollo craneofacial. Este articulo ilustra tres mtodos
cientficos validos para evaluar la diemensin transversal: el anlisis cefalomtrico
P-A de Ricketts, el anlisis Element III de Andrews y el anlisis transversal Cone-
Beam CT de la Universidad de Pensilvania. El objetivo es mostrar mtodos
usando cefalometra tradicional, modelos de estudio y tomografa computarizada
Cone-Beam, no para comparar un mtodo con otro. El lector debe elegir usar el
mtodo que sea ms apropiado para su prctica.

Introduccin
Los objetivos del tratamiento de ortodoncia estn bien establecidos para las
relaciones oclusales estticas y funcionales. Con el fin de lograr las seis llaves de
Andrews para la oclusin normal de la denticin 1, la mandbula debe estar

2
 proporcionada de manera ptima en tres planos de espacio y posicionados en RC.
Los ortodoncistas tienen mtodos bien establecidos para diagnosticar la relacin
esqueltal del maxilar a la mandbula en las dimensiones sagital y vertical 2-6.
Tambin estn disponibles varios anlisis para la dimensin transversal, 3,6,7 pero
estos anlisis no son buenos aceptado como parte del diagnstico ortodntico
tradicional.

Figura 1. Ejemplo de angulacin excesiva dental

En la dimensin transversal, cuando
la mandibula no est ptimamente
relacionada, la denticin intentar
compensar,dando como resultado una
proinclinacion u retroinclinacion
excesiva de los dientes anteriores.
En la dimensin transversal, cuando la
mandibula no esta ptimamente
relacionada, usualmente debido a una
deficiencia en el ancho del maxilar7,8
los dientes erupcionarn en una
mordida cruzada o reconfigurarn sus
inclinaciones para evitar una mordida cruzada. Esta compensacin tpicamente
implica la inclinacin de los dientes posteriores mandibulares, los cuales se
describen como excesivamemnte inclinados negativamente. Adems, los dientes
posteriores maxilares se inclinan fcilmente. Estos dientes son descritos como
excesivamente inclinados positivamente. (figura 1).

Deficiencia Transversal y Discrepancia RC/OC

En la literatura prostodontica, esta compensaciones dentales transversales se han
ilustrado grficamente con
un arco cruzado construido
a travs de las cspides
palatina y bucal de los
molares maxilares. Esto se
conoce como la Curva de
Wilson. Con una excesiva
inclinacin de los molares
maxilares para compensar
el ancho insuficiente del
maxilar, la curva de Wilson
es muy exagerada, y las

Figura 2. Curva de Spee exagerada

3
cspides palatinas se colocan debajo de las cspides bucales. (Figura 2).

Muchos artculos que describen el impacto de las discrepancias de RC/OC en la

oclusin se centran en como estas discrepancias afectan el diagnostico de las
dimensiones sagitales y verticales. La literatura ha sugerido que las cspides
palatinas "hundidas" que se muestran en la Figura 3 son a menudo los contactos
primarios que inducen la distraccin condilar vertical al cierre de la CR. Desde una
posicin condilar asentada, el paciente puede apoyar los contactos prematuros de
los molares terminales para obtener la mxima posicin intercuspdea. El
Indicador de posicin condilar de Panadent (CPI) y el Indicador de posicin
mandibular de SAM (MPI) identifican grficamente este componente vertical de la
distraccin condilar.9-12.

Fig. 3

Segn McNamara y Brudon, 13 "la orientacin de las cspides linguales de los

dientes posteriores maxilares ... a menudo se encuentra [s] debajo del plano
oclusal ... Este hallazgo comn en pacientes con maloclusin a menudo se debe a
la constriccin maxilar y subsecuente compensacin dentoalveolar en la que los
dientes posteriores maxilares estn en una orientacin ligeramente acampanado".
Los resultados de un estudio de McMurphy y Secchi 14 indican que la desviacin
vertical de los cndilos en las discrepancias CR / CO puede relacionarse con una
curva exagerada de Wilson, secundaria a una deficiencia transversa del maxilar.
Estos autores concluyen que, en ausencia de mordida cruzada posterior, las
cspides palatinas hundidas y la curva de Wilson exagerada se convierten en el
punto de apoyo para la distraccin condilar vertical desde la RC hasta la mxima
intercuspidacin. Adems, la extrapolacin de esta afirmacin sugiere que si la
dimensin esqueletal transversal se normaliza, la curva de Wilson se aplana y se

4
coordinan los arcos, se elimina un componente importante de la discrepancia CR /
CO.

Deficiencias transversales e interferencias de trabajo / no trabajo

Ha sido una mxima protsica que una curva exagerada de Wilson aumenta el
potencial de interferencias en el trabajo y el lado no funcional. Los estudios han
demostrado que los contactos oclusales posteriores o las interferencias estn
relacionados con el aumento de la actividad muscular masticatoria15,16. En los
estudios donde se han eliminado estas interferencias, se ha demostrado que la
actividad de la musculatura de cierre se reduce16,17. Adems, un estudio inform
que las interferencias no funcionales crean mayor actividad muscular.18 Estos
resultados sugieren que es prudente normalizar la relacin transversal de la
mandbula y aplanar la curva de Wilson para eliminar el potencial de las interfaces
o contactos posteriores de extrusin.

Deficiencia Transversa y el Periodonto

Herberger y Vanarsdall19 han mostrado un mayor riesgo de recesin gingival en el
paciente de ortodoncia con un maxilar estrecho cuando el problema esqueletal
transversal se camuflagea con la expansin dental. La envoltura del tratamiento en
lo transversal, con solo expansin dental, es ms limitada que la envoltura del
tratamiento en la dimensin sagital20. Debido a las limitaciones de la capa delgada
de hueso cortical del alvolo, como se muestra en la Figura 4 se necesita muy
poco movimiento del diente antes de fenestrar las races, se reduce el volumen del
hueso alveolar y, con el adelgazamiento de los tejidos gingivales, aumenta el
riesgo de recesin gingival.

5
En estudios recientes, Harrell21 y Nunn y Harrell22,23 han demostrado que la
eliminacin de las interferencias de trabajoy no trabajo mejora el pronstico
periodontal a largo plazo en pacientes susceptibles a la enfermedad periodontal.
Por lo tanto, normalizar la relacin transversal de la mandbula para eliminar una
exagerada curva de Wilson y las interferencias de no trabajo seran beneficiosas
para los pacientes adultos que estn en riesgo periodontal, y podran reducir
profilcticamente el riesgo para los pacientes ms jvenes.

Deficiencia transversa y la va area

La descripcin de Ricketts de "facies adenoides" 24 tambin sugiere una relacin
entre una va area nasofarngea estrechada y un maxilar estrecho. Ricketts
afirma que los nios con cualquier alteracin de los conductos nasales se
convierten predominantemente en respiradores bucales. Como la lengua se coloca
en el piso de la boca para permitir el flujo de aire, no puede proporcionar soporte
para dar forma al desarrollo del paladar; por lo tanto, la presin de la musculatura
acta sin oposicin. El paladar se estrecha, y una exagerada curva de Wilson se
desarrolla despus de la erupcin del diente. Debido a que la lengua se coloca en
la parte baja de la boca, el paciente tambin puede desarrollar una forma
mandibular retruida, lo que puede aumentar el riesgo de apnea del sueo. 25 En la
Figura 5 se muestra un ejemplo de facies adenoidea.

En un estudio reciente, 26 pacientes con deficiencias transversales debido a un

maxilar estrecho que fueron tratados con expansin palatina rpida, mostraron un
aumento de 8% a 10% en el volumen de la va area superior. En otro estudio, 27
pacientes con mordidas cruzadas dentales posteriores que fueron tratados con
expansin palatina tambin mostraron un aumento en el volumen de la va area
superior. Oliveria de Felippe, et al 28 encontraron que la expansin del paladar
disminua la resistencia nasal y mejoraba la respiracin nasal. Si bien es necesaria
una investigacin adicional en esta rea, la literatura actual sugiere que cualquier
mejora en el volumen de la va area, como efecto de la expansin palatina para
optimizar la dimensin transversal de la mandbula, puede beneficiar en gran
medida el crecimiento y desarrollo general.

6
 Mtodos de diagnstico
transversal
Con una deficiencia
transversa debida a un
maxilar estrecho, las
articulaciones
temporomandibulares, la
musculatura, el tejido
periodontal y las vas
respiratorias pueden verse
negativamente afectadas
en el paciente susceptible.
Nuestro objetivo como
ortodoncistas debe ser
desarrollar relaciones
esquelticas y una
oclusin funcional lo ms optimo cercanamente posible, para disminuir el papel
que desempearan las discrepancias de la oclusin en la exacerbacin de los
efectos perjudiciales para las articulaciones, el periodonto o la denticin. . Para
lograr esto, es obligatorio un correcto diagnstico esqueltico y dental en los tres
planos del espacio.
En esta seccin, presentamos tres mtodos diferentes para diagnosticar la
dimensin transversal: uno que usa cefalometra tradicional, uno que usa yesos
dlentales y otro que usa TC Cone-Bean (tomografa computarizada). No
respaldamos ninguno de estos mtodos sobre los dems; Nuestro propsito aqu
es simplemente describir los tres mtodos, para que los lectores puedan
incorporar un diagnstico esqueltico transversal en su prctica, sin importar el
nivel de tecnologa disponible. Independientemente de cul de estos mtodos uno
elija, uno debe tener en mente los objetivos de tratamiento ptimos como una
razn para normalizar la dimensin transversal (Figuras 6 y 7).

7
8
Anlisis P-A de Ricketts
En 1969, Ricketts introdujo el anlisis de
la dimensin transversal esqueetal como
parte de su mtodo de diagnstico
cefalomtrico3. Su mtodo utiliza el
cefalograma frontal o posteroanterior
(AP), y se basa en las dimensiones de
mandibula y maxilar en comparacin con
un tabla de valores normativos ajustados
por edad. La premisa del anlisis se basa
en ubicar dos puntos del esqueleto para
determinar el ancho maxilar y dos puntos
del esqueleto adicionales para determinar
el ancho mandibular (Figura 8).

Para el maxilar, el punto yugal (Mx) se encuentra en los lados derecho e izquierdo
de la base del esqueleto maxilar en "la profundidad de la concavidad de los
contornos maxilares laterales, en la unin del maxilar y el contrafuerte cigomtico".
El ancho maxilar est determinado por la distancia horizontal que conecta estos
dos puntos. Para la mandbula, se toma una medida similar entre las dos muescas
antegoniales (Ag). Estas muescas estn ubicadas en los lados derecho e
izquierdo del cuerpo mandibular a la "altura ms interna del contorno a lo largo del
contorno curvo del borde mandibular inferior, debajo y medial al ngulo gonial " 3.

Una vez que se han tomado las medidas, el ancho de la mandbula (Ag-Ag) se
resta al ancho maxilar (Mx-Mx) para obtener la diferencia de ancho entre ellos.

9
Ricketts luego determin las relaciones normativas esquletales determinadas por
la edad entre el maxilar y la mandbula (Figura 9). Esto permite que el anlisis se
adapte a los pacientes en crecimiento, y permite las tasas de crecimiento
diferencial y los potenciales del maxilar y la mandbula.

Para determinar la edad sea de un paciente, se toma la mueca de la mano y se

compara con un atlas de edad sea estndar masculina y femenina.29 Para
determinar la cantidad de expansin necesaria, la diferencia esperada ajustada
por edad entre maxilar y mandibula se restan de la diferencia medida. Un ejemplo
del mtodo Ricketts se muestra en la Figura 10.

Anlisis Element III de Andrews

En 1970, L. F. Andrews public su documento histrico que describe las seis
llaves de la oclusin esttica normal.1 Durante las siguientes dcadas, el y su
hijo, W.A.Andrews, trabaj para desarrollar la filosofa de los seis elementos del
diagnstico de ortodoncia. Uno de los criterios diagnsticos, el Element III, que
est dedicado a analizar la relacin transversal del maxilar y la mandbula y se
basa en los puntos de referencia seos y dentales10.
El anlisis de Element III se basa en la suposicin de que el WALA (llamado as
por Will Andrews y Larry Andrews) determina el ancho de la mandbula. De
acuerdo con la definicin de Andrews, la cresta WALA coincide con la porcin ms

10
prominente del hueso alveolar bucal, cuando se observa desde la superficie
oclusal (Figura 11).

El reborde WALA es esencialmente coincidente con la unin mucogingival y se

aproxima al centro de resistencia de los molares mandibulares. En un paciente
maduro, el reborde WALA y el ancho de la mandbula no pueden modificarse con
el tratamiento convencional. Por lo tanto, la cresta de WALA forma una base
estable para el anlisis del Elemento III.6 El anlisis del Elemento III se basa en el
cambio de ancho, en su caso, del maxilar necesario para tener dientes posteriores
superiores e inferiores verticales en el hueso, centrados en el hueso y
correctamente intercalados. Para determinar la discrepancia, el primer paso es
determinar el ancho de la mandbula, o la distancia horizontal desde la cresta de
WALA en el lado derecho hasta la cresta de WALA en el lado izquierdo. Segn
Andrews, los molares mandibulares ubicados de manera ptima estarn verticales
en el alvolo, y su punto del eje facial (FA), o centro de la corona, se ubicar
horizontalmente a 2 mm de la cresta de WALA. Con esta informacin, el ancho de
la mandbula se define como la distancia WALA-WALA menos 4 mm.6

11
Figura 12 Determinacin de las distancias mandibulares WALA-WALA y FA-FA.

El ancho del maxilar se basa en la optimizacin de la angulacin de los molares

maxilares. Para determinar este ancho, se mide la distancia horizontal desde el
punto FA del molar izquierdo hasta el punto FA del molar derecho y se registra la
medicin.

Luego, se examina la angulacin de los maxilares y se estima la cantidad de

cambio horizontal que se producir entre los puntos FA de los molares derecho e
izquierdo cuando estn angulados de manera ptima. La cantidad estimada de
cambio se resta de la medicin FA-FA original. El resultado representa el ancho
del maxilar.6 Para tener dientes molares ptimamente ubicados y inclinados
ptimamente que intercepten bien, Andrews declara que el ancho maxilar debe ser
5 mm mayor que el ancho mandibular.6 Para determinar la cantidad de
discrepancia transversal, o el cambio del elemento III , necesario para producir un
resultado ideal, se toma el ancho mandibular ptimo, se agregan 5 mm y se resta
el ancho maxilar. Un ejemplo de todo el anlisis se muestra en la Figura 14.

12
Anlisis CT con haz de viga de la Universidad de Pensilvania
La tendencia en la imagenologa ortodncica y el diagnstico es hacia el anlisis
tridimensional. Con la llegada de las imgenes con haz de cono, los ortodoncistas
pueden obtener mediciones precisas sin ninguna distorsin causada por
proyecciones radiogrficas o por la ambigedad de la identificacin de puntos. El
mismo razonamiento puede aplicarse posteriormente a la medicin transversal del
maxilar y la mandbula. Los mtodos de Ricketts y Andrews para determinar la
cantidad de discrepancia transversal entre las mordazas se basan en el uso de
hitos fcilmente discernibles que representan el ancho de la base del alojamiento
alveolar. Para Ricketts, estos hitos son Mx-Mx para el maxilar y Ag-Ag para la
mandbula. Para Andrews, estos puntos de referencia son los dos lados de la
cresta de WALA y los puntos de FA de los molares maxilares y mandibulares. La
medicin de WALA-WALA representa el ancho de la mandbula, y los puntos FA-
FA se utilizan, como se describi anteriormente, para determinar el ancho del
maxilar. Ambos mtodos tienen mrito. Sin embargo, con la TC con haz de haces,
ya no es necesario tener una medicin dictada por la facilidad con la que se
pueden identificar seales para representar los anchos de las mandbulas. Antes
de elegir un mtodo para medir la base de las mandbulas, primero debemos
decidir qu ubicacin utilizar para la medicin. Al determinar la ubicacin del
reborde WALA, Andrew estableci que el reborde WALA es una aproximacin del
centro de resistencia de los dientes inferiores. Por encima de la cresta de WALA,
los alvolos pueden moldearse y alterarse dimensionalmente, dependiendo del
cambio en la angulacin de los dientes. Sin embargo, no se puede decir lo mismo
de la porcin del alvolo por debajo de la cresta de WALA. Por lo tanto, en un
paciente maduro, cualquier porcin del alvolo apical a la cresta de WALA puede

13
asumirse como dimensionalmente estable durante el movimiento del diente y, por
lo tanto, puede definir las dimensiones del arco del paciente. En el anlisis de
Ricketts, Ag-Ag representa la porcin basal de la mandbula. Sin embargo, cuando
uno observa la posicin de Ag en una imagen tridimensional, se ve que su
correlacin con la base del alvolo es relativamente dbil en los tres planos de
espacio para pacientes maduros (Figura 15).

Por lo tanto, para ubicar el comienzo de la base de la mandbula con una

tomografa computarizada, parecera mejor encontrar la representacin
esqueltica de la cresta de WALA. Esto es aproximadamente en el borde del
hueso cortical opuesto a la furca de los primeros molares mandibulares. Tambin
podemos usar esta tcnica para ubicar el comienzo de la base del maxilar
superior. Si suponemos que el maxilar comienza en la proyeccin del centro de
resistencia de los dientes maxilares sobre la superficie vestibular del hueso
cortical, el uso de Mx por parte de Ricketts para determinar el ancho maxilar
parece estar aproximadamente en la misma posicin horizontal. Adems, al usar
el punto Mx, cualquier exostosis presente a lo largo de la porcin bucal del alvolo
no interferir con la medicin. El mtodo de Andrews, por otro lado, no tiene un
hito esqueltico directamente del maxilar; Se basa en los cambios estimados en la
angulacin de los molares para determinar la discrepancia transversal esqueltica.
Por lo tanto, el mtodo de Ricketts para el clculo del ancho esqueltico basal del
maxilar parece ser ms apropiado. Comenzamos, entonces, por las ubicaciones
de de medicin para medir el ancho basal esqueltico maxilar y mandibular. A
continuacin, exploramos conceptos para el de nado de estas ubicaciones en la
tomografa por haz de rayos cnicos. La premisa bsica para la mandbula es
ubicar el punto ms bucal en la placa cortical opuesta a los primeros molares
mandibulares al nivel del centro de la resistencia. Segn Katona, esta ubicacin es
aproximadamente coincidente con la bifurcacin de las races de los molares30.
Como explicamos anteriormente, los autores eligieron este punto debido a la
relativa inmutabilidad del alveolo apical a esta ubicacin con la ortodoncia y
porque representa el absoluto Ancho mnimo del hueso basal para cada

14
mandbula. Para los fines de esta tcnica, los autores utilizaron Dolphin 3D,
versin 11, pero los conceptos se pueden aplicar a cualquier software con la
capacidad de analizar una imagen de TC de haz de cono. Despus de orientar
correctamente la imagen, abrimos la pantalla de vista multiplanar (MPV) para ver
cortes axiales, sagitales y corales simultneos de la imagen.

El anlisis del ancho del maxilar y la mandbula en el nivel de los primeros molares
es sencillo una vez que hemos tomado las medidas de ambas mandbulas. Al
restar el ancho mandibular desde el ancho maxilar, determinamos la diferencia
entre las dos mandbulas. Tanto los anlisis de Ricketts como los de Andrew
demuestran que la diferencia transversal ptima entre el maxilar y la mandbula es
de 5 mm en pacientes maduros. Un anlisis preliminar de 5 casos en que los
molares maxilares y mandibulares estaban verticales en el alvolo, centrados en el
alvolo y mediciones intercusadas y bien producidas donde la diferencia entre el
ancho de las mandbulas se aproximaba a 5 mm de manera consistente. Por lo
tanto, la diferencia aparentemente ideal para el ancho de las mandbulas en
pacientes maduros que usan el anlisis Penn CBCT tambin parece ser de 5 mm.
Para determinar la cantidad de expansin necesaria para lograr una relacin ideal
de la mandbula en la dimensin transversal, la diferencia medida entre las
mandbulas debe restarse de 5.

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Ancho mandibular desde el ancho maxilar, determinamos la diferencia entre las
dos mandbulas. Tanto los anlisis de Ricketts como los de Andrew demuestran
que la diferencia transversal ptima entre el maxilar y la mandbula es de 5 mm en
pacientes maduros. Un anlisis preliminar de 5 casos en que los molares
maxilares y mandibulares estaban verticales en el alvolo, centrados en el alvolo
y mediciones intercusadas y bien producidas donde la diferencia entre el ancho de
las mandbulas se aproximaba a 5 mm de manera consistente. Por lo tanto, la
diferencia aparentemente ideal para el ancho de las mandbulas en pacientes
maduros que usan el anlisis Penn CBCT tambin parece ser de 5 mm. Para
determinar la cantidad de expansin necesaria para lograr una relacin ideal de la
mandbula en la dimensin transversal, la diferencia medida entre las mandbulas
debe restarse de 5.
La investigacin
realizada por
Simontacchi-
Gbologah, et al31,
ha verificado la
validez del
anlisis CBCT de
la Universidad de
Pennsylvania para
el diagnstico
transversal. Sin
embargo, la
diferencia entre el
mtodo descrito
aqu y el mtodo
en la investigacin
antes mencionada
es que las
mediciones se
realizaron en
cortes corales, no
axiales. Debido a
que la seccin
transversal del corte coronal mandibular se toma en un ngulo que no es
perpendicular al alvolo, una falsa percepcin de el grosor del hueso cortical es
posible, como se muestra en la Figura 22. Por lo tanto, para reducir los errores de
juicio y mejorar la visualizacin de la porcin ms bucal del hueso cortical, los
autores creen que el corte axial permite una mayor precisin de la medicin sobre
la seccin transversal coronal.

17
el grosor del hueso cortical es posible, como se muestra en la Figura 22. Por lo
tanto, para reducir los errores de juicio y mejorar la visualizacin de la porcin ms
bucal del hueso cortical, los autores creen que el corte axial permite una mayor
precisin de la medicin sobre la seccin transversal coronal.

Futuras direcciones
Ahora que se ha verificado la metodologa del anlisis de Penn CBCT, el prximo
objetivo ser extrapolar el anlisis para determinar una relacin transversal de
diagnstico para las lneas. Con esto, el objetivo ser determinar la forma de arco
adecuada para una estabilidad y funcionamiento adecuados de forma individual. El
objetivo de un estudio adicional ser desarrollar criterios normativos transversales
especficos de la edad para el anlisis Penn CBCT, similar a las normas de
Ricketts para el cef P-A.

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