CENSO COMUNIDAD SABANA LARGA

Fecha: ___________________________

Apellidos de la Familia: _____________________________________ Direccin: ______________________________________________________ Encuestador: _______________________--_______

DATOS PERSONALES

Edad Sexo Filiacin E. Civil Alfabeta NIVEL DE INSTRUCCIN Lugar de

Primaria Secundaria Tcnico Sup Universitaria Profesin Ocupacin Atencin
N Nombre y Apellido NE Mat Pres mdica
N
S C I C I C I C I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nombre y apellido /difunto Edad Sexo Causa de muerte

OBSERVACIN: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________