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Comparacin del estado cido-base en

sangre del cordn en pacientes postcesrea


y su relacin con la tcnica anestsica
Patricia Vlez Jaramillo* Carlos Eduardo Hoyos**
RESUMEN
Objetivo: Se ha cuestionado si las tcnicas conductivas, especficamente la espinal se
asocia o no a mayor acidosis. Se pretende comparar en una poblacin obsttrica normal, los
valores cido- base en sangre arterial del cordn de los recin nacidos postcesarea, con las
diferentes tcnicas anestsicas y determinar la frecuencia y el tipo de acidosis.
Metodologa: Se efecto un estudio cuasiexperimental no aleatorio. 274 pacientes fueron
incluidas: 109 asignadas al grupo de anestesia peridural, 109 al grupo de anestesia
espinal y 56 al grupo de anestesia general.
La muestra se calculo con un poder de 85%, confiabilidad 95% y RR de 2.
Se determin electrnicamente las mediciones hemodinmicas en la madre. En sangre
arterial placentaria: PH, PCO2, PO2, bicarbonato y base dficit y en el recin nacido el
Apgar y las complicaciones neonatales.
Resultados: Se hizo anlisis multivariado con regresin logstica, anlisis de varianza y
Chi2. No se encontr asociacin al evaluar los diferentes tipos de acidosis y las variables
independientes, as como tampoco se encontr mayor frecuencia de acidosis con ninguna
de las tres tcnicas anestsicas utilizadas.
Es reconocido hoy que los limites de normalidad son ms bajos (PH = 7.00), lo que
explicara las diferencias con otros estudios.
Conclusiones: Los resultados sugieren que ningn mtodo anestsico es necesariamente
ms peligroso o seguro que otro, ni se asocia a mayor acidosis.
Palabras claves: Gases sanguneos en cordn umbilical, anestesia y cesrea.

SUMMARY
Objective: It has been questioned if conductive techniques, specifically spinal, are or are not
associated with a greater acidosis. It is intended to compare, within a normal obstetric
population, the acid base values of umbilical cord arterial bood of post cesarean newborns,
utilizing different anesthetic techniques and determining the frecuency and type of acidosis.
Methodology: A non-random quasiexperimental study was performed.
Two hundred seventy four patients were included: 109 assigned to the peridural anesthesia
group, 109 to the spinal group and 56 to the general group.
The sample was calculated with a power of 85%, 95% confidencia and RR of 2.
The hemodynamic measurements of the mother were electronically evaluated. In the arterial
blood of the placenta the following measurements were done: PH, PCO2, PO2, Bicarbonate
and base deficit. In the newborn the Apgar and neonatal complications were recorded.
Results: A multivaried analysis with logistic regression, a variance analysis and Chi2 were
performed. No association was found between the different types of acidosis and the
independent variables. Also no mayor fecuency of acidosis was found with the three
anesthetic techniques utilized.
It is recognized now that the normal limits are lower ( PH= 7), which explains the difference
with other studies.
Conclusion: The results suggest that none of the anesthetic methods is necessarily more
dangerous or safer, and is not associated with greater acidosis.
Key Words: Umbilical cord blood gases, anesthesia and cesarean section.

INTRODUCCIN
Los avances tecnolgicos actuales han permitido disponer de diversos mtodos
diagnsticos para evaluar el estado fetal, tales como la medicin de gases sanguneos
arteriales y venosos en sangre de cordn al nacimiento.
Esta tcnica ha emergido en aos recientes como un mtodo de evaluacin objetiva del
recin nacido y ha sido reconocida como uno de los indicadores ms confiables de la
oxigenacin fetal y de la condicin cido base al nacimiento.1 , 2, 3, 4
Otras pruebas diagnosticas de bienestar fetal, han sido propuestas cmo mtodos para
la deteccin de estados fetales anormales, entre las que se mencionan: el test sin estrs,
el perfil biofsico fetal, el doppler de la arteria umbilical, el ultrasonido seriado, la
estimulacin vibr acstica, la electrocardiografa fetal y el estudio de gases sanguneos
en tero son algunos de ellos.
La valoracin del puntaje de Apgar, que por muchos aos fue considerada como una
prueba de bienestar neonatal, en la actualidad se asume como la evaluacin objetiva y
subjetiva de los primeros minutos de vida que orientan hacia la necesidad o no de
reanimacin. 1 ,5
La asociacin de patrones anormales de frecuencia cardiaca fetal mediante monitoreo
electrnico y la presencia de acidemia ha sido objeto de varios estudios. La monitorizacin
electrnica fetal puede considerarse excelente predictor de bienestar fetal, pero pobre
indicador de la oxigenacin fetal, por lo que no debe ser empleado para determinar si el
feto presenta hipoxia o acidosis. Un patrn especifico de frecuencia cardiaca fetal
(ausencia de variabilidad, con desaceleraciones variables o tardas y bradicardia) puede
ser compatible con l diagnostico de estado fetal insatisfactorio. La prediccin de asfixia
fetal con base en estas determinaciones es posible pero difcil. Se ha observado que el
estado cido base es normal en el 50% de los casos en los cuales el trazo de la frecuencia
cardiaca fetal sugiere la posibilidad de sufrimiento fetal. La informacin disponible no
permite concluir la utilidad de la monitorizacin electrnica, cmo una herramienta vlida
en la reduccin de la morbimortalidad perinatal. 6 ,23
El anlisis de los gases sanguneos permite en forma objetiva y confiable valorar el
equilibrio cido base del neonato y cuantificar la magnitud de la acidosis fetal. Suministra
informacin acerca del curso del parto y el estado del feto, orienta el manejo inmediato y
ayuda en la prevencin de mayores consecuencias derivadas de la hipoxemia y la
acidosis. Como indicadores de la oxigenacin fetal, reflejan la funcin tero placentaria, lo
que ha hecho posible comprender la dinmica de la circulacin feto placentaria durante el
trabajo de parto.
En la circulacin fetal la sangre oxigenada fluye de la placenta al feto a travs de la
vena umbilical y retorna de este a la placenta por las arterias umbilicales. La placenta
acta como el pulmn fetal. El oxgeno es tomado por el feto de la madre y el dixido de
carbono (CO2), es transferido del feto a la madre, a travs del espacio intervelloso en la
placenta.48 La sangre arterial umbilical siempre tiene un PH y una PO2 ms bajos y un
CO2 mas alto, que la sangre venosa umbilical. Sin embargo una definicin precisa de la
diferencia mnima normal entre los valores de gases sanguneos en la vena y arteria
umbilical no ha sido establecida.
La medicin de los gases sanguneos venosos, evalan el estado cido base materno, la
funcin placentaria y en ltima instancia el estado fetal, mientras que las
determinaciones en sangre arterial reflejan directamente la homeostasis fetal.
La evaluacin simultnea de muestras de sangre arterial y venosa no es absolutamente
necesaria, aunque pudiera tener algunas ventajas, como seria la capacidad de establecer
la posible causa del disturbio cido base. No es til obtener una muestra aislada de
sangre venosa umbilical para el anlisis de gases, ya que esta puede encontrarse normal
ante la existencia de acidosis arterial. 2
La PO2 en el espacio intervelloso cambia solo ligeramente en respuesta al oxgeno
suplementario dado a la madre. La dinmica en el aporte de Oxgeno y la eliminacin de
CO2 y metabolitos cidos por la placenta, explican el estrecho rango mantenido por el feto
en relacin con su balance metablico. Cualquier interferencia en cada una de las fases
del intercambio gaseoso puede conducir a acidosis fetal.
La evaluacin del estado cido base ha hecho posible relacionar la asociacin entre
asfixia fetal, determinada mediante parmetros bioqumicos y estados patolgicos en
recin nacidos supervivientes. La relacin entre asfixia fetal y dao cerebral es compleja,
como consecuencia de la naturaleza variada de la asfixia cuando ocurre y la respuesta
fetal al insulto. La asfixia ha sido definida como la condicin que resulta de las
alteraciones patolgicas que interfieren con el intercambio gaseoso de oxgeno y CO2, que
ocurren por falla circulatoria o respiratoria, que pueden ser persistentes y conducir a
hipoxemia, hipercapnia progresiva y acidosis metablica, determinando as la aparicin
de encefalopata hipoxica. La asfixia puede ocurrir en forma transitoria y aunque de
inters fisiolgico, no representa mayor significancia clnica patolgica; sin embargo
estados severos de asfixia estn asociados a hipoxemia mayor, situacin que conduce a
un dficit tisular de oxgeno con acumulacin de cidos fijos y como consecuencia
acidosis metablica. En los casos de severa encefalopata puede ocurrir disfuncin
cerebral secundaria y ser la causa dficit motor y cognitivo, de aparicin en etapas
tempranas o tardas.
Slo la asfixia prolongada y severa produce disfuncin neurolgica persistente
posterior al nacimiento. Algunos investigadores han encontrado que los recin nacidos
con evidencia de acidosis metablica, pero sin encefalopata, tienen un riesgo de
evolucin neurolgica anormal, que puede no ser tan severo como la parlisis cerebral.
La significancia de la asfixia fetal depende de varios factores como: el grado, la
severidad, la duracin, la naturaleza intermitente o continua de la exposicin y la
capacidad de respuesta del feto. La respuesta inicial del feto a la hipoxemia esta
determinada por un aumento de la presin arterial secundaria al incremento en la
resistencia vascular sistmica, con disminucin del flujo a nivel pulmonar, renal,
gastrointestinal y con aumento a nivel del cerebro y corazn, explicado por la respuesta
del sistema nervioso autnomo y la activacon de la angiotencina. Si la hipoxia es resuelta
en cierto tiempo, el flujo sanguneo cerebral retorna a la normalidad; pero si persiste
habr descompensacin de la funcin cardiopulmonar con disminucin de la presin
arterial media y del flujo sanguneo cerebral.11,53
Los eventos asociados a hipoxia e isquemia ante parto, son factores importantes en el
desarrollo de dao cerebral y dficit neonatal posterior. Goodwin3 y cols han demostrado
una correlacin entre el PH y encefalopatia neonatal, cuando se asocia a valores
anormales extremos.
Un interrogante importante que debe ser determinado es el rango a partir del cual la
acidosis metablica se asocia con morbimortalidad.
La acidemia ha sido clasificada como: respiratoria, metablica y mixta, basada en la
presin de CO2 y la concentracin de bicarbonato. Se define como el valor de PH en
sangre arterial umbilical menor de 7.0. Las diversas investigaciones sugieren que el limite
mas bajo normal de PH, en la arteria umbilical esta en el rango de 7.02 a 7.18.2 ,25,2 7,38.
Segn Blackstone los valores normales para gases sanguneos en cordn estn
determinados en los rangos referidos en la Tabla 1.
Aunque el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa ( ACOG ) postula que son
varios los criterios diagnsticos de asfixia perinatal, el mas determinante es, la presencia
de acidosis metablica o acidosis mixta con PH < 7.00 en la arteria umbilical. 9
La acidosis mixta es el resultado de la disminucin de bicarbonato, incremento de la
base dficit efectiva y el aumento en la presin de dixido de carbono (PCO2). Se ha
definido como la presin parcial de dixido de carbono de 66 mm de Hg o ms y una
concentracin de bicarbonato menor o igual a 17 miliequivalentes /L. El patrn
metablico es un importante componente de la asfixia, en tal grado que puede ser
asociado con posterior disfuncin neurolgica. 7 ,8,9
La acidosis respiratoria ocurre cuando la acumulacin de iones hidrgeno esta
relacionada con un aumento en la tensin de CO2 y los niveles de bicarbonato se
encuentran relativamente normales. 9
La acidosis metablica refleja la acumulacin de cidos fijos y un dficit de oxgeno a
nivel de los tejidos, siendo esta la causa de la injuria tisular. Se presenta cuando la
acumulacin de iones hidrgeno esta relacionada con un dficit en los niveles de
bicarbonato, incremento en la base dficit efectiva y la presin de CO2 se encuentra
normal. Ver tabla 2.
La causa ms comn de desequilibrio cido base y acidosis en el feto es la deficiencia
en el aporte de oxgeno. Determinadas condiciones patolgicas maternas y fetales pueden
contribuir a la presentacin de acidosis tales como: enfermedades cardiovasculares,
infeccin severa, hipoventilacin, anemia, pobre perfusin placentaria, difusin placen-
taria de drogas y muchos otras.
La exposicin fetal a la asfixia puede ocurrir en el embarazo, aun sin factores de
riesgo; como lo demuestran recientes estudios de gases, obtenidos mediante
cordocentesis antes del parto .
La acidosis respiratoria fetal curre normalmente como consecuencia de la disminucin
repentina y transitoria de la perfusin tero placentaria.1 0,11,12 Alteraciones a nivel
umbilical, hipotensin materna secundaria a las tcnicas conductivas e hipoven-tilacin
materna asociada a tcnicas de anestesia general, pueden ser causas de hipoperfusin
placentaria y acidosis fetal.
No pueden desconocerse los efectos potenciales de las tcnicas anestsicas regionales
o generales y los medicamentos empleados, sobre el estado cido base y su relacin con el
flujo sanguneo uterino y el estado cardiovascular materno y fetal. La transferencia
placentaria de drogas esta influenciada por las propiedades fisicoqumicas de los
compuestos, as como por la concentracin en sangre materna y por los eventos
hemodinmicas de la unidad materno-fetal.
Las tcnicas de anestesia regional han demostrado efectos benficos potenciales en el
estado cido base, al disminuir los niveles de catecolaminas endogenas y mejorar el flujo
sanguneo uterino; sin embargo estas tcnicas pueden asociarse a efectos adversos
secundarios como hipotensin, explicado por el bloqueo simptico, con efectos variables
sobre el flujo tero placentario. Aunque la hipotensin se ha asociado a acidosis, las
medidas preventivas como la desviacin uterina para liberar la compresin aortocava, el
pronto reconocimiento y manejo con cristaloides y vasopresores han hecho de esta
complicacin un efecto menor.
Los anestsicos locales comnmente empleados, han demostrado ser seguros para la
madre y el feto, y no parecen tener efecto sobre el estado cido base en las dosis usuales
en la practica clnica.13,14,15,16,17,18,19,20,49,50,51,52.
Los agentes inductores empleados en las tcnicas de anestesia general, aunque
rpidamente pasan al feto, no parecen mostrar efectos adversos sobre este, excepto las
benzodiacepinas. Se ha visto que el penthotal tiene un efecto protector a nivel cerebral, al
disminuir el consumo metablico de oxgeno de la clula cerebral. Los relajantes
neuromusculares, solo en pequeas cantidades pasan la placenta y en las dosis usuales
no tienen efectos sobre el feto. Los agentes halogenados, tampoco han demostrado efectos
fetales negativos y parecen tener un efecto favorable en casos de hipertona uterina, al
producir relajacin del msculo uterino y mejorar la perfusin placentaria. Es conocido el
efecto negativo de la intubacin, durante la anestesia general sobre el flujo intervelloso
placentario, explicado por el incremento en el nivel de catecolaminas, as como los
cambios hemodinmicos desencadenados por la presin positiva en la va area, el riesgo
mayor de broncoaspiracin o dificultades con la intubacin; sin embargo la fraccin
inspiratoria mayor de oxgeno durante la induccin anestsica y el mantenimiento,
determinan mejores parmetros de oxigenacin fetal. Por esta razn, ha sido la tcnica de
recomendacin en casos de sufrimiento fetal agudo. No es desconocido el hecho, que en
algunos casos los recin nacidos bajo tcnicas de anestesia general muestren mayor
depresin, cuando se tiene en cuenta la valoracin del Apgar, sin embargo se ha visto que
no es este un parmetro que pueda reflejar el estado cido base al nacimiento, pues
muchos otros factores pueden incidir sobre este y no representan asfixia. 1 3,14,17,18, -
24,32,33, 34,35,54,55.

La frecuencia de utilizacin de gases sanguneos es alta en Canad y Estados Unidos.


En algunos centros se toma en forma rutinaria en todas las pacientes obsttricas, en
otros se ha hecho con base en parmetros patolgicos, como trazos anormales de la
frecuencia cardiaca fetal, bajo puntaje de Apgar, alteraciones del PH en el cuero cabelludo
o prematurez. El costo beneficio ha sido cuestionado por algunos centros no acadmicos,
sin embargo es claro para muchos, el aporte al cuidado intraparto de la paciente
obsttrica y del neonato.2 4,26
Esta investigacin est motivada por el inters en conocer la influencia que tienen las
diversas tcnicas anestsicas sobre los parmetros hemodin-micos maternos, el estado
cido-base fetal y el puntaje de Apgar de los recin nacidos por cesrea, con el fin de
determinar, la tcnica anestsica que permita mantener las condiciones ms fisiolgicas
para la madre y el feto, una menor interferencia de la adaptacin a la vida neonatal, as
como identificar los recin nacidos que deben ser monitorizados mas cuidadosamente.

MATERIALES Y MTODOS
Se efectu un estudio cuasi experimental no aleatorio. Se incluyeron 274 pacientes,
109 pacientes fueron asignadas al grupo de anestesia peridural, 109 al grupo de
anestesia espinal y 56 al grupo de anestesia general.
La muestra fue calculada con un poder del 85%, confiabilidad del 95% y un RR
esperado de 2.
Se seleccionaron de acuerdo a los siguientes criterios de inclusin: embarazo normal
sin patologa asociada, edad gestacional de 37-41 semanas, edad comprendida entre 18-
40 aos, monitoreo clnico o electrnico normal, trabajo de parto espontneo o inducido y
programacin para cesrea electiva o urgente. Los principales diagnsticos de indicacin
de la cesrea estn relacionados en la tabla 4.
La investigacin fue efectuada durante un periodo de 15 meses (Febrero de 1999 a
Septiembre de 2000), siendo autorizada por el comit de tica del Hospital de Caldas, el
Centro de Investigaciones de la Universidad de Caldas y financiada por ambas
instituciones. A todas las pacientes se les solicito por escrito, consentimiento para ser
incluidas en el estudio.
Las pacientes fueron premedicadas con bicarbonato de sodio va oral y plasil IV.
Previamente a la aplicacin de la anestesia, se administro 1500 cc de cristaloides a las
pacientes asignadas al grupo de anestesia espinal, 1000 cc a las de anestesia peridural y
500 cc a las de anestesia general.
A las pacientes de cada grupo se les administr la misma tcnica anestesica. Las
pacientes que recibieron anestesia general se les administr thiopental 4 mg/k,
succinilcolina 1.5 mg/k, induccin de secuencia rpida y mantenimiento con isofluorane.
Las pacientes del grupo de peridural se les administro bupivacaina 0.5% y lidocaina 2%,
en relacin de 1:1 y las del grupo de espinal, bupivacaina 0.5% hiperbarica.
A todas se les administr Oxgeno bajo cnula nasal, el tero fue desviado a la
izquierda y se midieron electrnicamente las variables de: tensin arterial, frecuencia
cardiaca, saturacin arterial de oxgeno y electrocardiografa, segn el tiempo establecido
en el protocolo previo.
La hipotensin fue definida como la presin arterial media menor de 60 mm Hg, con
relacin al nivel preanestsico y se manejo con cristaloides IV y etilefrina en dosis
fraccionadas. Se tom como referencia para la saturacin arterial de oxgeno un valor
mnimo normal de 95%, medida mediante oximetra de pulso y respirando oxgeno a 3
litros por minuto.
Inmediatamente a la extraccin fetal, previo clampeo del cordn, se tom la muestra de
sangre arterial placentaria, en jeringa heparinizada, la cual fue enviada al laboratorio en
hielo para el anlisis inmediato.
Se evalo el puntaje de Apgar, al minuto y cinco minutos, el peso al nacer, y evolucin
clnica en un lapso de 6 horas, con el fin de detectar complicaciones neonatales.
La evaluacin de todos los gases sanguneos fue efectuada con un equipo tipo BGM
1312 (Blood Gas Management System) bajo la misma tcnica estndar.
Los parmetros que se analizaron en sangre arterial fueron: PH, bicarbonato, base
dficit, presin de oxgeno y de CO2. Los valores de PH, PCO2 y PO2, fueron medidos
directamente por el equipo, los valores de Bicarbonato y base dficit son calculados de
acuerdo a las mediciones de los parmetros anteriores por el equipo. Aunque la
concentracin de hemoglobina juega un papel importante como buffer, su efecto ha sido
ignorado, pues solo niveles extremadamente altos o bajos podran tener importancia.
El anlisis estadstico incluyo, anlisis multivariado con regresin logstica, para
evaluar la relacin entre los resultados de los gases sanguneos y los parmetros clnicos
maternos y fetales. Un valor de p < 0.05 fue considerado significativo. Se efectu un
anlisis de varianza, con aplicacin de una prueba F y Chi-Cuadrado para evaluar las
tendencias de las variables hemodinmicas maternas (presin arterial media, frecuencia
cardiaca, saturacin arterial) en los diferentes tiempos establecidos en el protocolo, as
como la valoracin del puntaje de Apgar.
El anlisis estadstico fue realizado en Epi-Info versin 6.0 y Relodi para el clculo de
la regresin logstica.

RESULTADOS
De los 274 casos, 2 presentaron acidosis mixta, 5 acidosis respiratoria y 6 acidosis
metablica. No se encontr una mayor frecuencia de acidosis asociada a ninguna de las
tres tcnicas administradas. La relacin del PH, PCO2 y HCO3 con la tcnica anestsica
puede observarse en la tabla 6 y en la figura 1. Solo un caso en el grupo de peridural tubo
un PH < 7.
Con relacin a la tcnica anestsica utilizada y la presencia o no de acidosis, no se
encontr asociacin en los dos modelos de regresin, tanto en el bivariado ( Z 1.106, p>
0.05, OR 3.19, IC 0.41-25.1) como en el multivariado (Z 0.73, p> 0.05, OR 2.24, IC 0.25-
19.68), donde se control por los dems factores del estudio.
Al construir el modelo de regresin logstica por separado para: acidosis mixta,
metablica y respiratoria y las variables independientes ( tcnica, paridad, trabajo de
parto, empleo de oxitocina, vasopresores, complicaciones transquirrgicas maternas,
complicaciones neonatales, presencia de meconio y puntaje de Apgar) no se encontr
asociacin entre estos factores y la presencia de acidosis.
Al realizar el anlisis de varianza de los promedios de presin arterial, de los tres
grupos de pacientes, se encontr un promedio mayor en las pacientes del grupo de
anestesia general. Cuando se compar entre las dos tcnicas conductivas, fue mayor en el
grupo de anestesia peridural, existiendo diferencia estadsticamente significativa (p <
0.005). Al comparar el puntaje de Apgar mayor de siete al minuto y cinco minutos, con el
porcentaje de pacientes en cada tcnica anestsica, mediante anlisis de proporciones, (
Chi2 = 0.90, p = 0.63) no se encontr diferencias estadsticamente significativas; ver tabla
3. Con relacin al porcentaje de recin nacidos con Apgar menor o igual a seis, no es
posible efectuar pruebas estadsticas de significancia por el numero pequeo de neonatos
que estara en esta clasificacin, como sera de esperar.
Aunque fue de poca importancia en la interpretacin de los gases sanguneos, los
rangos de presin de oxgeno mas altos se encontraron en el grupo de anestesia general.
Un neonato del grupo de anestesia peridural requiri ventilacin asistida al momento
del nacimiento. De todos los recin nacidos, solo dos ingresaron a la unidad de cuidado
neonatal por patologa asociada y fueron seguidos hasta su egreso o muerte. Un recin
nacido del grupo de anestesia espinal, presento taquipnea transitoria, su evolucin fue
satisfactoria y se dio de alta a las 48 horas; un recin nacido del grupo de anestesia
peridural present un sndrome gentico y cardiopata congnita, falleciendo al 4 da, y
un neonato del grupo de anestesia general no fue incluido en el anlisis por presentar
mltiples malformaciones congnitas al nacimiento.

DISCUSIN
Los estndares Americanos llevan a pensar, que los valores establecidos en las
diferentes publicaciones, pudieran no ser un fiel reflejo de la poblacin estudiada, por lo
que se decidi tomar como referencia, los valores promedios de la poblacin normal,
estableciendo como limite, el valor correspondiente a dos desviaciones estndar. La tabla
5, muestra los valores lmites normales establecidos.1 ,2,8,29, 37
Algunas investigaciones han comparado el estado cido base fetal en pacientes con
indicacin de cesrea, bajo tcnicas anestsicas conductivas y tcnicas generales, sin
hallar diferencias significativas. Sin embargo Roberts y cols en un estudio de cohorte y
Muller y cols en otro estudio epidemiolgico, han encontrado que las tcnicas regionales
especficamente las tcnicas espinales se han asociado a mayor acidosis.2 1,22 Sin embargo,
estos hallazgos pudieran ser cuestionados, cuando se analizan los criterios empleados
para clasificar los diferentes tipos de acidosis, en razn de los valores ms altos, que se
han tomado como parmetros de normalidad para el PH en los gases sanguneos 7.19 .
Muchos estudios sugieren que el limite mas bajo normal de PH arterial umbilical est en
un rango de 7.02 a 7.18. Es reconocido en la actualidad por diversos autores y
especialmente por el colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa, que el umbral limite
de la acidosis fetal patolgica, asociada con secuelas neonatales esta en un rango de PH
7.00. Se ha encontrado adems que algunos neonatos clasificados en estos rangos,
pueden ser neurolgicamente normales y no presentar morbilidad aparente.9 ,27
Aunque en este trabajo el promedio de los valores de saturacin arterial de oxgeno y
presin arterial media fueron menores en las pacientes que recibieron anestesia espinal,
no parece existir en este grupo una mayor frecuencia de casos con valores de PH ms
bajos, que en los otros dos. Ver figura 2 y 3 y tabla 5. El (60%) de pacientes que
recibieron anestesia espinal no tuvieron trabajo de parto. Es conocido el hecho, que las
pacientes que estn en trabajo de parto presentan menor incidencia de hipotensin.
Aunque se ha credo que el uso agresivo de la oxitocina para reforzar el trabajo de
parto, disminuye la perfusin tero placentaria y el PH sanguneo umbilical por
hiperestimulacin uterina, estudios de Loghis, Thorp y Goldaber por otro lado, no
encuentran diferencias en el PH arterial umbilical, en pacientes que recibieron o no
oxitocina, as como tampoco efectos adversos en el neonato. Hallazgos que estn de
acuerdo con este estudio.2 ,7,27,31
Aunque la presencia de meconio fue un factor de exclusin en este trabajo, 29
pacientes (10 %) mostr meconio en el lquido amnitico al efectuarse la cesrea. Sin
embargo, no se encontr asociacin con el estado cido base. 7 ,36
Estudios de Sykess y Boehm muestran pobre correlacin entre el Apgar y el estado
cido base fetal, como tambin pudo evidenciarse en este estudio.1 El Apgar no es un
ndice de acidemia fetal y por tanto no es reflejo del estado cido base. Algunas
investigaciones han mostrado que de los recin nacidos con Apgar bajo, solo el 30-40 %
son acidticos al nacimiento. El riesgo de desarrollar disfuncin neurolgica es
aproximadamente 5 % si el puntaje de Apgar es menor o igual a 3 a los 5 minutos y el
riesgo aumenta, solo si el Apgar permanece bajo por mas de 10 minutos o si existen
signos clnicos de encefalopata o convulsiones en el recin nacido.
Adems, aparte de la asfixia un Apgar bajo puede ser causado por mltiples factores
como: parto pretermino, infeccin, medicamentos, enfermedad neuromuscular,
cardiopatas congnitas y otros. 2 ,3,5,8
No existe un consenso general en la literatura mundial, con respecto a los parmetros
definidos como rangos de normalidad, para clasificar los diversos tipos de acidosis. De
acuerdo a como los diversos estudios definen la normalidad, la poblacin estudiada, la
cuidadosa interpretacin de los datos y la metodologa seleccionada, los rangos normales
reportados pueden ser cambiantes. 1 ,2,29,37, 38,39
El anlisis de los gases sanguneos en cordn umbilical ha sido reconocido como uno
de los indicadores ms confiables de la oxigenacin fetal y del estado de equilibrio cido
base al nacimiento. El estado cido base materno puede incidir en el estado metablico
fetal, sin embargo a no ser que la madre tenga una alteracin severa, no es necesario
evaluar rutinariamente el PH y los gases sanguneos maternos para inferir con certeza el
estado fetal. En las pacientes con embarazo de alto riesgo y en los casos de depresin del
recin nacido, la evaluacin de los gases sanguneos es determinante en la identificacin
de los casos de asfixia, el tipo y la causa de la acidosis. Es adems una prueba que
respalda el manejo obsttrico en los casos en que una intervencin pudiera ser juzgada.
Es una tcnica fcil, no costosa y se ha constituido en un aporte importante al
conocimiento de la fisiologa tero placentaria, al comportamiento de la oxigenacin y del
equilibrio cido base fetal. 4 0,41,42,4 3,44,45, 46
La eleccin de la tcnica anestsica para cesrea debe hacerse de acuerdo a: la
magnitud de la urgencia, las condiciones materno fetales y el juicio del anestesilogo. Los
resultados sugieren que las tcnicas empleadas no se asocian a mayor acidosis, as como
tampoco existe la evidencia que alguna de estas tcnicas, sea necesariamente ms
peligrosa o segura que otra, ya que cada una tiene su justificacin.
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