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INSUFICIENCIA RENAL

insuficiencia renal aguda intrnseca. En la


insuficiencia renal intrnseca, hay dao
Insuficiencia renal aguda (IRA) es un
tisular agudo del parnquima renal y la
sindrome clnico caracterizado por una
localizacin del dao puede ser glomerular,
disminucin brusca (horas a semanas) de la
vascular, tubular o intersticial. La forma ms
funcin renal y como consecuencia de ella,
frecuente de insuficiencia renal aguda
retencin nitrogenada. La etiologa es
intrnseca, es la necrosis tubular aguda
mltiple y an en la actualidad la morbilidad
(NTA), siendo la causa ms frecuente de
y mortalidad es elevada. Su incidencia en
sta la hipoperfusin renal prolongada.
pacientes hospitalizados es
aproximadamente 5% y hasta de 30% en
admisiones a Unidades de Cuidados
Injuria directa (nefrotxicos)
Intensivos (1,2,3,4). La caracterstica
fundamental es la elevacin brusca de las Dentro de las causas de injuria directa, la
sustancias nitrogenadas en la sangre ms importante es el uso de antibiticos
(azotemia) y puede acompaarse o no de nefrotxicos o potencialmente
oliguria. Las formas no oligricas (volumen nefrotxicos, solos o en combinacin con
urinario >400 cc/24h) son las mas otras drogas nefrotxicas. Entre estas
frecuentes, representando alrededor del tenemos principalmente a los
60% y generalmente son oligosintomticas aminoglicsidos usados slos o en
y pueden pasar desapercibidas. combinacin con cefalosporinas o
furosemida y anfotericina B. Se ha descrito
algunos factores de riesgo para desarrollar
Etiologa nefrotoxicidad por aminoglicsidos, dentro
de los cuales se sealan el nivel srico, el
La IRA es un sindrome de etiologa mltiple,
sexo femenino y la presencia de
pero para el enfoque diagnstico
enfermedad heptica e hipotensin arterial.
usualmente se divide en prerenal, post-
renal e IRA intrnseca. En la forma prerenal Las sustancias de contraste, tambin
o azotemia prerenal, la retencin de pueden producir IRA principalmente en
sustancias nitrogenadas es secundaria a una pacientes con insuficiencia renal crnica de
disminucin de la funcin renal fisiolgica base, diabticos y con mieloma mltiple. La
debido a una disminucin de la perfusin fisiopatologa no es muy clara pero
renal, como ocurre en deshidratacin, probablemente este relacionado a la
hipotensin arterial, hemorragia aguda, toxicidad directa de la sustancia de
insuficiencia cardiaca congestiva, contraste sobre los tbulos renales o a
hipoalbuminemia severa, etc. Como no hay isquemia renal. Se ha observado en
necrosis del tejido renal, la retencin pacientes sometidos a urografa excretoria,
nitrogenada revierte antes de las 24 horas arteriografa e incluso venografa y su
de haber logrado una adecuada perfusin incidencia en pacientes con funcin renal
renal. La insuficiencia renal aguda normal es entre 0.6 y 1.4%, mientras que en
postrenal, es usualmente un problema de diabticos con insuficiencia renal, la
tipo obstructivo que puede ocurrir en incidencia excede el 90% (5).
diferentes niveles: uretral, vesical o
Otras drogas importantes a tener en cuenta
ureteral. En estos casos, tambin, si la
no por su efecto txico directo renal sino
obstruccin persiste por periodos
por su efecto inhibidor de protaglandinas
prolongados el paciente desarrollar
(prostaglandinas producen un efecto
antagnico a angiotensina en la arteriola hipotensin arterial perioperatoria (67%),
aferente), son los antiinflamatorios no sepsis (64%) y drogas nefrotxicas (29%)(9).
esteroideos que pueden producir IRA en
El riesgo de NTA isqumica despus de
pacientes que tienen estimulado el eje
ciruga cardiaca correlaciona directamente
reninaangiotensina-aldosterona, tal como
con la duracin del bypass cardiopulmonar
ocurre en los pacientes con lupus
y el grado de disfuncin cardiaca
eritematoso sistmico, en pacientes con
postoperatoria (1,10). NTA es una
hipoalbuminemia crnica o con
complicacin frecuente en ciruga artica de
insuficiencia renal preexistente.
emergencia en pacientes con ruptura de
aneurisma abcominal o en procedimientos
electivos con clampaje prolongado (> 60
Hemlisis y pigmentos
min) de la aorta, sobre el nacimiento de las
La hemoglobinuria y la mioglobinuria no arterias renales (1). Asimismo, se seala que
parecen ser txicos directos por s mismos; en ciruga valvular especialmente artica, la
al menos hay 2 factores que contribuyen al incidencia de IRA es mayor, an ajustando
desarrollo de NTA en estos casos: la al tiempo de ciruga y de clampaje de la
presencia de hipotensin anterial y el pH de aorta (11).
la orina cido. En un estudio realizado por
Sin embargo, en muchos de los casos la
Ron D, en un grupo de 7 pacientes con
etiologa es multifactorial. La NTA que
sindrome de aplastamiento secundario a
ocurre en trauma es debida generalmente a
derrumbe de una construccin a quienes se
un efecto combinado de hipovolemia y
les inici tratamiento temprano con
mioglobina u otras toxinas liberadas por
infusiones intravenosas y alcalinizacin de
dao tisular. En los pacientes con
la orina, ninguno desarroll insuficiencia
quemaduras de ms del 15% de su
renal aguda.
superficie corporal, la NTA se produce por
Los pacientes con hiperbilirrubinemia hipovolemia, rabdomiolisis, sepsis y
severa (generalmente con bilirrubina total antibiticos nefrotxicos. En algunos casos
mayor de 10 mg/dl a predominio directo), de intoxicacin por matanfetamina
tienen riesgo de desarrollar IRA durante el (ectasis), se ha descrito IRA y la etiolga
acto operatorio. Al parecer, la probable es la asociacin de rabdomiolisis e
hiperbilirrubinemia producira un estado de hipotensin arterial. La matanfetamina,
inestabilidad vascular renal y la IRA se estimulante de los ltimos aos produce
desarrollara por hipoperfusin renal (8). hipertermia, trastornos cardiovasculares,
hipertensin arterial e isquemia cardiaca,
renal, cerebral y de otros rganos (12,
Injuria renal indirecta (hipoperfusin 13,14,15).
renal)

La hipoperfusin renal prolongada, es la


causa mas frecuente de NTA y es observada
en pacientes sometidos a ciruga mayor,
trauma, hipovolemia severa, sepsis y
Fisiopatologa
quemados (1). Un estudio realizado en
India, mostr que la incidencia de IRA fue La fisiopatologa de la NTA an en la
mas alta en ciruga pancretica (8.2%) y en actualidad no es clara. Existen tres hiptesis
ciruga cardiaca abierta (3%) y los factores principales que intentan explicar la
etiolgicos responsables fueron fisiopatologa de la IRA intrnseca y es
posible que las tres tengan un rol resultan de la deprivacin de oxgeno. Una
importante en su desarrollo (1)(Ver figura caida de los niveles celulares de ATP es un
N1). evento temprano despus de la deprivacin
de oxgeno como consecuencia de
1. Cambios en el glomrulo: La disminucin
isquemia, hipoperfusin o hipoxia, e inicia
de la perfusin glomerular (ejemplo
una cascada de eventos bioqumicos que
redistribucin sangunea desde la corteza a
llevan a la disfuncin celular, injuria subletal
la mdula), la vasoconstriccin de la
y eventualmente muerte celular (1,16).
arteriola aferente o la vasodilatacin de la
arteriola eferente que disminuyen la La disminucin celular de ATP genera entre
presin de filtracin; la constriccin del otras, la inhibicin de bombas de transporte
mesangio que disminuye la superficie dependientes de ATP con prdida de las
glomerular y finalmente la disminucin de la gradientes inicas que normalmente se
permeabilidad capilar glomerular se mantienen a travs de la membrana celular
reflejan en una disminucin de la tasa de e incremento del calcio citoslico libre, la
filtracin glomerular (GFR)(1). activacin no regulada de sistemas
enzimticos perjudiciales como las
Los mecanismos responsables de la
fosfolipasas y proteasas, la generacin de
vasoconstriccin intrarenal y de la
especies oxgeno reactivas (radicales
hipoperfusin de la mdula externa an no
superxido) y alteracin del citoesqueleto.
han sido bien definidos y probablemente
participen muchos factores. Hay evidencia
que endotelina es un importante mediador
Formas clnicas
de la vasoconstriccin tanto en la injuria
tubular como en la insuficiencia renal en el Las formas clnicas en orden de severidad,
periodo de reperfusin. Tambin hay que se reconocen en la actualidad son: IRA
evidencia que la isquemia reduce la prerenal, sindrome intermedio, IRA no
liberacin de xido ntrico (NO) de las oligrica, IRA oligrica y necrosis cortical.
clulas epiteliales en el rin. La deficiencia
de NO produce vasoconstriccin, debido a Las formas clnicas de la IRA intrnseca
que NO juega un rol importante en la parecen ser el resultado de la severidad de
regulacin del tono vascular renal y la injuria renal (Figura N2) y tienen relacin
sistmico, manteniendo una vasodilatacin con el pronstico y grado de
basal de la arteria renal. recuperabilidad de la IRA.

La IRA prerenal o azotemia prerenal, es el


resultado de la adaptacin fisiolgica del
2. Obstruccin tubular: Se origina a partir rin a la hipoperfusin renal.
de detritus celulares y otros provenientes Generalmente hay oliguria y retencin
de las clulas tubulares daadas y de nitrogenada leve, que revierten antes de las
precipitacin de proteinas (1,16). 24 horas de haber restablecido una
adecuada perfusin renal. Las pruebas de
3. Dao tubular: Causa disfuncin tubular y
funcin renal muestran disminucin de la
retorno del ultrafiltrado urinario hacia la
filtracin glomerular y una funcin tubular
circulacin renal (backleakage)(1,16).
normal. La anatoma patolgica muestra un
Las anormalidades en la funcin de la clula tejido renal totalmente normal, no hay
epitelial tubular que conlleva a obstruccin evidencias de destruccin tisular ni celular
y back-leakage de ultrafiltrado, pueden ser en la microscopa de luz ni electrnica.
entendidas solo comprendiendo las
alteraciones en la biologa celular que
En forma similar al problema coronario, el La necrosis cortical, se produce cuando la
sindrome intermedio es una situacin en la injuria es muy severa. El periodo de oliguria
cual no hay necrosis tubular pero tampoco es prolongado y mayor de 2 semanas. Un
es solo resultado de la adaptacin grupo de pacientes recupera parcialmente
fisiolgica. En estos casos, la anatoma la GFR (Necrosis cortical parcial) pero
patolgica solo muestra destruccin del quedan con insuficiencia renal crnica (IRC)
borde en cepillo de las clulas del tbulo de grado variable; otros nunca recuperan la
proximal. Clnicamente es indistinguible de GFR (Necrosis cortical total), es decir
la IRA prerenal o de la IRA no oligrica ya quedan con IRC terminal requiriendo
que puede presentarse con o sin oliguria, ingresar a un programa de dilisis crnica o
adems de la retencin nitrogenada. Las transplante renal. En la necrosis cortical se
pruebas de funcin renal muestran encuentra bsicamente infarto de la corteza
disminucin de la GFR y algunas funciones renal con trombosis intravascular.
tubulares anormales. La evolucin es la que
marca la diferencia, ya que en estos casos la
situacin revierte despus de 24 horas de Sntomas y signos
haber restablecido adecuadamente la
perfusin renal pero en menos de 3 dias. Los sntomas y signos van a depender de la
forma clnica y severidad de la IRA
La necrosis tubular aguda puede intrnseca. Puede haber anuria, oliguria o
presentarse como forma oligrica o no mantener un volumen urinario normal.
oligrica. La forma oligrica se caracteriza Dependiendo de ello puede presentarse
clnicamente por oliguria y retencin edema o signos de sobrehidratacin.
nitrogenada progresiva. Clsicamente se
describen 3 fases: inicial u oligrica, Otros sntomas y signos dependientes del
mantenimiento y recuperacin. En la fase compromiso de otros sistemas tambin se
inicial hay oliguria, retencin nitrogenada pueden presentar. Falta de apetito, nuseas
progresiva; en la fase de mantenimiento la o vmitos y sntomas y signos neurolgicos
retencin nitrogenada alcanza una meseta y como mioclonas, debilidad muscular,
el paciente inicia la diuresis (por esta razn somnolencia o coma dependen del grado de
tambin se denomina fase diurtica) y uremia. Asimismo, se pueden presentar
finalmente en la fase de recuperacin sntomas y signos asociados a
ocurre un incremento progresivo de la complicaciones.
filtracin glomerular (GFR) y por Las complicaciones asociadas a IRA
consiguiente disminucin de la retencin intrnseca, se pueden apreciar en el cuadro
nitrogenada. Por lo general la fase oligrica N2; de ellas, son las infecciones la causa
tiene una duracin entre 7 a 10 dias, ms frecuente de mortalidad en
dependiendo de la magnitud de la injuria. Si insuficiencia renal aguda. Otras
la oliguria persiste por ms de 14 dias, se complicaciones importantes que se asocian
debe sospechar necrosis cortical. a mayor mortalidad son las
La forma no oligrica, incluye a los casos de cardiopulmonares y neurolgicas.
IRA con volumen urinario mayor de 400
cc/24h y los casos de IRA con fase oligrica
inicial corto (pocas horas). Clnicamente hay La insuficiencia renal crnica (IRC)
retencin nitrogenada leve a moderada y es un cuadro irreversible caracterizado por
pueden presentar las mismas prdida progresiva de nefronas funcionales
complicaciones que la forma oligrica. provocando uremia y muerte. La progresin
independe de la causa inicial y es el identificada en gatos con IRC. As 3 causas de
resultado final comn a todas las nefromegalia bilateral en gatos con IRC son:
nefropatas crnicas en animales y linfosarcoma, peritonitis infecciosa felina y
personas. Muchos factores son asociados rin policstico. Pacientes con IRC pueden
con la progresin. Presencia de ser osteodistrficos (debido al
hipertensin arterial y proteinuria llevan a hiperparatiroidismo renal) y anmicos (en
prdida ms rpida de la funcin renal. casos avanzados).
Muchas citoquinas, factores de crecimiento
y substancias vasoactivas, especialmente el
angiotensina II, la endotelina-1 y la TGF1 Abordaje del paciente con irc
tambin participan en la progresin de la
IRC. Durante la insuficiencia renal, el Todo paciente con IRC debe ser evaluado
angiotensina II estimula la hipertrofia y la clnica y laboratorialmente para determinar
proliferacin de clulas mesangiales que medidas teraputicas deben ser
renales, provocando esclerose glomerular. implementadas. Complicaciones deben ser
El angiotensina II induce la expresin de identificadas y tratadas. Pacientes instables
TGF1, TNF- y de NFB. La TGF -1 es el o deshidratados deben ser hospitalizados,
principal mediador de la esclerosis rehidratados y estabilizados. El manejo
glomerular y de la fibrosis tubular conservativo empieza despus del alta.
intersticial inducidas por la angiotensina II.
Como el angiotensina II tambin aumenta la
concentracin de NFB, ella participa en la Mantenga el Paciente Hidratado
respuesta inflamatoria que acompaa l IRC. Poliuria en pacientes con IRC es obligatoria.
Anorexia y prdida de peso son los Ella persistir mismo que sea retirada el
problemas ms frecuentemente relatados agua. Deshidratacin ocurre muy
por propietarios de gatos con IRC. Vmitos rpidamente y es la principal causa de
y lceras orales son ms comunes en descompensacin en la IRC. Agua limpia y
perros. Con el desenvolvimiento de fresca en grandes cuantidades es
insuficiencia renal crnica, el rin pierde la imprescindible. El agua debe ser colocada
capacidad de concentrar orina causando en varios puntos estratgicos de la
poliuria y polidipsia y isostenuria (densidad habitacin y los potes deben ser
urinaria entre 1.008 y 1.025). Histrico de mantenidos llenos. Algunos pacientes
poliuria y polidipsia en un paciente con tienen poliuria tan severa que no se
insuficiencia renal prcticamente confirma mantienen hidratados apenas bebiendo
que la alteracin es crnica. Isostenuria agua. En estos casos, es posible ensear al
ocurre en casi todos pacientes con IRC. propietario como administrar fluidos
Poliuria y polidipsia durante la subcutneos. Cincuenta mililitros por
hospitalizacin, por otro lado, puede ocurrir kilogramo de peso de solucin de Ringer
tanto en la IRC como en la insuficiencia renal con lactato pueden ser fcilmente
aguda. administrados diariamente en casa en
perros y gatos que se tornan dependientes
Debido a la fibrosis que acompaa la IRC, de rehidratacin parenteral.
existe una tendencia de los riones
disminuyeren de tamao. Esta disminucin
de tamao no es tan acentuada en el gato. La mayora de los pacientes con IRC tiene
Apenas 50% de los gatos con IRC tienen enfermedad bastante avanzada cuando del
riones pequeos. Ocasionalmente diagnstico. Sin embargo, causas curables
nefromegalia bilateral puede ser
de insuficiencia renal (infeccin, clculo,
hipocalemia y hipertensin) estimulan la
Varias complicaciones de la IRC pueden ser
progresin de la IRC si no son tratadas.
tratadas mejorando de la cualidad de vida y
Infeccin: Infeccin de trato urinario debe en algunos casos aumentando la
ser considerada en todos pacientes con. expectativa de vida. Las principales
Cultivo y sensibilidad deben ser realizados complicaciones tratables son:
en la primera visita y siempre que existir deshidratacin, hipocalemia, hipertensin,
descompensacin de la IRC o presencia de hiperfosfatemia, acidosis metablica,
sedimento activo en la urinlisis. Pacientes anemia y gastritis.
con infeccin deben ser tratados con
antibiticos con base en la sensibilidad.
Tratamiento por hasta 6 semanas puede ser Hiperfosfatemia:
necesario se hay evidencia de pielonefritis.
Hiperfosfatemia favorece la progresin de
Clculos: Nefrlitos son muy raros en la IRC. Dietas para nefrpatas tienen
gatos, pero clculos de oxalato y estruvita restriccin de fsforo, pero la restriccin no
pueden ocurrir en pacientes con IRC. es suficiente en pacientes con insuficiencia
Remocin quirrgica es indicada en avanzada. Quelantes de fsforo (hidrxido
pacientes con hematuria o obstruccin que de aluminio: 10 30 mg/kg q8h; acetato de
posan tolerar la anestesia. calcio: 30 45 mg/kg q12h; carbonato de
calcio 45 75 mg/kg q12h) deben ser
Hipocalemia: Hipocalemia es ms comn en
administrados junto con las refecciones.
gatos con IRC pero puede ocurrir tambin
Hidrxido de aluminio debe iniciado en
en perros. Hipocalemia crnica es una de las
pacientes hiperfosfatmicos para minimizar
causas de IRC en gatos. Correccin se hace
la ocurrencia de calcificacin de tejidos
con potasio oral en la dosis diaria inicial de
moles. Una vez que el fsforo retorne al
5 la 8 mmol dividida en 2 o 3 tomadas por 4
normal, es recomendable la administracin
7 das en gatos y de 4 44 mmol en perros.
de un compuesto a base de calcio para
Despus de la estabilizacin del potasio
prevenir la intoxicacin por aluminio. La
srico arriba de 4 mmol/L, inicia-se la
calcemia debe ser monitorizada en
manutencin con 2 4 mmol por da en el
pacientes recibiendo quelantes de fsforo
gato. La dosis de manutencin es ayustada
con calcio.
de acuerdo con la concentracin srica de
potasio.

Hipertensin Arterial: 60 a 75 % de los Acidosis metablica:


gatos y un nmero considerable de perros
con IRC tienen hipertensin arterial. Como Acidosis metablica estimula la sntesis de
el rin es uno de los rganos afectados por amonia renal favoreciendo la progresin de
la hipertensin arterial, la ausencia de la IRC. Debe-se tratar pacientes con
tratamiento favorece la progresin de la bicarbonato srico (o CO2 total) < 16
enfermedad. Gatos y perros hipertensos mmol/L. Bicarbonato de sodio puede ser
con IRC son tratados inicialmente con adicionado en la dieta en la dosis de 7 - 12
inhibidor del ECA (enalapril: 0,5 mg/kg q12- mg/kg/da. La dosis debe ser ajustada con
24h; o benazepril: 0,5 mg/kg q24h) base en la concentracin srica de
asociando el amlodipina (0,625 la 1,25 mg bicarbonato. Bicarbonato de sodio puede
en el gato y 0.1 mg/kg en el perro) cuando ser preparado en una solucin con 84
el inhibidor del ECA no normalizar la presin gramas de bicarbonato de sodio en 1 litro de
arterial. agua. Esta solucin contn
aproximadamente 1 mmol/ml y puede ser transfusiones es el risco de reacciones
guardada en el refrigerador por varios transfusionales que aumenta con el nmero
meses. La dosis inicial es de 0,5 ml en gatos de transfusiones. Como la vida media de las
y de 0.5 a 10 ml en perros. La solucin hemacias es menor en la uremia, algunos
puede ser administrada en la comida o pacientes necesitan transfusiones a cada
directamente por va oral. La baja dos semanas. Debe-se siempre asegurar
palatabilidad es el problema mayor, que la sangre a ser transfundida es
especialmente en gatos. Citrato de potasio compatible. Administracin de
(dosis inicial: 0,3 0,5 mmol/kg q12h) es eritropoietina SC corrige la anemia en
una boa alternativa, especialmente en gatos pacientes con insuficiencia renal crnica
hypokalmicos, porque propicia que no tengan deficiencia de hierro. La dosis
alcalinizacin y potasio. Debe-se tener inicial es de 100 U/kg tres veces por semana
cuidado con el uso de citrato de potasio hasta que se obtenga un hematocrito de
como agente nico para correccin de la 30% (en torno de 4 a 12 semanas). Despus
hipocalemia, porque el puede causar de atingido el hematocrito de 30%,
alcalosis metablica. eritropoietina es administrada una vez por
semana. Os efectos colaterales ms
importantes de la eritropoietina son
Anemia: policitemia, hipertensin, convulsiones y
deplecin de las reservas de hierro.
Varios factores contribuyen para la anemia Desarrollo de anticuerpos anti-
en la IRC. Pacientes con IRC tienen eritropoietina puede ocurrir en 25 la 30% de
disminucin de la media-vida de las los pacientes. En estos casos, el hematocrito
hemacias, deficiencias nutricionales, retorna a los valores anteriores al
prdida de sangre crnica que puede levar tratamiento.
a la deficiencia de hierro, y pueden tener
anemia por enfermedad crnica. El factor
ms importante es la deficiencia de
Gastritis:
eritropoietina. El manejo de la anemia debe
incluir la correccin de las prdidas crnicas La gastritis secundaria al acumulo de
gastrointestinales (gastritis) y correccin de gastrina puede ser tratada con
la nutricin. Puede-se aumentar el nmero bloqueadores de receptores histamnicos
de hemacias circulantes con transfusiones H2 o con bloqueadores de bomba de
sanguneas o con la administracin de hidrgeno. En gatos, famotidina (0,5 mg/kg
eritropoietina. Esteroides anablicos q24h o q12h) parece ser ms eficaz del que
(decanoato de nandrolona 1-5mg/kg) no otros inhibidores H2 en el controle de la
elevan el hematocrito. Transfusiones de gastritis urmica. Frmacos citoprotetores
papas de hemacia o de sangre total pueden (sucralfato 0,25 gm q12h o q8h) y
ser usadas en el manejo crnico de la IRC. antiemticos (metoclopramida 0,2 0,5
Gatos y perro con hematocrito < 20% son mg/kg q8h) tambin auxilian en el manejo
candidatos para transfusiones. La de la gastritis, anorexia y vomito.
correccin del hematocrito mejora el
estado general del paciente, el apetito y el
nimo. El problema mayor de las