Está en la página 1de 40

Sistema de vertebroplastia Vertecem.

Refuerzo de la seguridad mediante el


control de la viscosidad.

Tcnica quirrgica
Control radiolgico con el intensificador de imgenes

Advertencia
Esta descripcin de la tcnica no es suficiente para su aplicacin clnica inmediata.
Se recomienda encarecidamente el aprendizaje prctico con un cirujano
experimentado.

Preparacin, mantenimiento y cuidado de los


instrumentos Synthes
Para consultar otras publicaciones sobre directivas generales, control de la funcin
o desmontaje de instrumentos de mltiples piezas, vase:
www.synthes.com/reprocessing
ndice

Introduccin Sistema de vertebroplastia Vertecem 2

Indicaciones y contraindicaciones 4

Principios de la AO 5

Tcnica quirrgica Planificacin preoperatoria 6

Tcnica quirrgica 8

Opciones de abordaje 9
A Abordaje con aguja gua 9
B Abordaje directo 10

Colocacin del paciente y visualizacin 11

Opciones de cnula 12
A Tcnica con aguja gua 12
B Tcnica de abordaje directo 16
C Tcnica de biopsia 19

Manipulacin del cemento 21

Extraccin de la cnula 29

Procedimiento postoperatorio 30

Notas y advertencias 31

Informacin sobre el producto 32

Bibliografa 34

Synthes 1
Sistema de vertebroplastia Vertecem.
Refuerzo de la seguridad mediante el
control de la viscosidad.

Generalidades

La vertebroplastia es un mtodo satis- Qu aspectos de la seguridad del


factorio y eficaz para tratar las fracturas Sistema Vertecem reducen los riesgos
por aplastamiento de las vrtebras os- relacionados con la vertebroplastia?
teoporticas. Sin embargo, la experien- Refuerzo de la seguridad mediante
cia personal de numerosos cirujanos y el control de la viscosidad
diversas publicaciones cientficas sugie- Refuerzo de la seguridad mediante
ren que deben resolverse la fuga de cnulas con abertura lateral
cemento, as como la direccin del flujo Refuerzo de la seguridad mediante
y la visibilidad del mismo. cemento especfico para verte-
broplastia

Refuerzo de la seguridad mediante


el control de la viscosidad
La fuga de cemento representa la pri-
mera fuente de complicaciones en las
intervenciones de vertebroplastia. Estu-
dios cientficos exhaustivos1,2 demues-
tran que la viscosidad del cemento es el Dos mtodos de relleno de cemento que ilustran el
parmetro ms importante causante de modelo mencionado. A la izquierda, un relleno
fugas. ptimo mediante la inyeccin de cemento con alta
viscosidad. A la derecha, se produce la fuga por la
inyeccin de cemento de baja viscosidad.

Viscosmetro Viscosafe
Permite el control intraoperatorio de
la viscosidad en tiempo real
Indica la viscosidad ptima del
cemento para la inyeccin
Recipiente de medicin completa-
mente cerrado y estril Rojo viscosidad baja:
Para ser utilizado fuera del campo Fase de espera
estril
Verde viscosidad ptima:
Fase de inyeccin

Naranja viscosidad alta:


Fase final

2 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Refuerzo de la seguridad mediante
cnulas con abertura lateral
Distintos tipos de cnula (punta de
diamante o punta biselada) segn la
tcnica de abordaje preferida
Permiten una aplicacin dirigida y
controlada del cemento
Reducen el riesgo de fugas
anteriores
Permiten el control de la profundi-
dad de introduccin mediante
marcas de lser
Permiten la visibilidad del flujo de
cemento intracanular mediante un
diseo semiopaco
Permiten escoger el tamao de
cnula adecuado para el nivel
correspondiente

A B

Comparacin del flujo entre una cnula con abertura


frontal (A) y una cnula con abertura lateral (B). Las
cnulas estn colocadas idnticamente. Despus de la
inyeccin de 2 cc, el cemento se dirige claramente
hacia la parte medial del cuerpo vertebral con la
cnula con abertura lateral3.

Refuerzo de la seguridad mediante Actividad de la ALP de las clulas SaOS-2 en


discos de cemento Vertecem en comparacin
cemento especfico para con discos PMMA estndar
vertebroplastia
0,020
Aumento de la visibilidad por conte- 0,018
0,016
ner un compuesto radiopaco
Unidades /106 clulas

0,014
(sulfato de bario al 30%) 0,012
0,010
Aumento del potencial de contacto
0,008
seo por inclusin de hidroxiapatita4 0,006
0,004
Mezclado en un sistema de mezcla
0,002
totalmente cerrado 0
Vertecem tradicional PMMA Estndar

1
Bohner et al, Biomaterials 2003 Actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) de las clulas
2
Baroud et al, Spine 2006 SaOS-2. Con Vertecem, se pudo detectar casi el doble
3
Heini/Allred, Spine, 2002 de las clulas vitales despus de 18 das de cultivo.
4
Jger/Wilke, J. Biomaterial Science, 2003

Synthes 3
Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones
Vertecem est indicado para:
Fracturas por aplastamiento vertebral (FAV)
Fracturas por aplastamiento progresivo de una o varias
vrtebras, con la aparicin consiguiente de cifosis
creciente
Pacientes con instabilidad persistente tras una fractura
vertebral
Procedimientos combinados con osteosntesis en la
osteoporosis grave
Ostelisis
Lesiones metastsicas
Tipo agresivo de hemangioma

Contraindicaciones
Infecciones
Pacientes con trastornos de la coagulacin
Pacientes con insuficiencia cardiaca o pulmonar grave
Pacientes con sensibilidad conocida a cualquiera de los
componentes de Vertecem (ver Composicin del cemento)
Vrtebra plana
En combinacin con otros sistemas de Synthes: vase la
tcnica quirrgica especfica.

4 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Principios de la AO

En 1958, la AO formul cuatro principios bsicos1, que se


han convertido en las pautas para la osteosntesis. Estos
principios tambin son vlidos para la ciruga vertebral:
Osteosntesis estable
Conservacin de la vascularizacin
Movilizacin precoz, activa y sin dolor
Reduccin anatmica

Para la intervencin de vertebroplastia, estos principios


pueden interpretarse de la siguiente manera:

Osteosntesis estable
La inyeccin de Vertecem viscoso permite su infiltracin en
hueso esponjoso. Aqu, se incrementa la cohesin trabecular
y se evitan los micromovimientos dentro de la vrtebra.

Alivio del dolor


Se consigue el alivio del dolor en la gran mayora de las inter-
venciones de vertebroplastia (del 80 al 90%)2 debido al res-
tablecimiento de las propiedades mecnicas de las vrtebras.
Por lo tanto, la vertebroplastia representa un tratamiento
muy eficaz del dolor.

Abordaje mnimamente invasivo


Las tcnicas aplicadas ya se trate de la cnula con punta de
diamante o de la cnula con punta biselada permiten un
abordaje seguro y guiado al cuerpo vertebral.

Reduccin de la fractura y restablecimiento de la altura


La propia vertebroplastia no permite una reduccin activa de
las vrtebras fracturadas. La reduccin espontnea debido al
posicionamiento puede conservarse, ya que el refuerzo tra-
becular detiene el colapso posterior del cuerpo vertebral, es-
tabilizando la fractura.

Movilizacin precoz
La tcnica mnimamente invasiva de inyeccin de cemento
Vertecem proporciona una estabilidad inmediata, que per-
mite a los pacientes una movilizacin temprana y volver a las
actividades y funciones cotidianas.
1
Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal
Fixation. 3rd, exp. a. completely rev. ed. 1991. Corr. 3rd printing. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer
2
McGraw JK, et al.: Prospective evaluation of pain relief in 100 patients
undergoing percutaneous vertebroplasty, results and follow-up. JVIR. 2002;
13:883886

Synthes 5
Planificacin preoperatoria

1
Clnica

La evaluacin preoperatoria consiste en una evaluacin


meticulosa del paciente, que incluye:
La historia del paciente (tipo y momento de aparicin del
dolor)
La localizacin y la intensidad del dolor
Las condiciones generales del paciente (es decir, la capaci-
dad para permanecer en posicin prona durante una
hora; condiciones para la anestesia)

Como se recomienda en el manual AOSpine1, tenga en


cuenta:
Los anticoagulantes de tipo cumarnico deben detenerse
antes de la intervencin y debe respetarse un valor
mnimo de INR de < 1.5 (= Quick > 50)
Los medicamentos de tipo aspirina pueden continuarse

2
Obtencin de imgenes

Utilice rayos X en dos planos.

Si hay una concordancia clara de las investigaciones clnicas y


de imgenes, no se requiere la obtencin de ms imgenes.
Compare con radiografas anteriores si se dispone de stas.

Si la historia del paciente y la exploracin clnica parecen


ambiguas, deber plantearse la realizacin de un estudio de
resonancia magntica. En pacientes con una contraindica-
cin para una resonancia magntica, tambin puede utili-
zarse una gammagrafa sea.

Si la pauta de la fractura no es claramente visible en la radio-


grafa o en la resonancia magntica, se recomienda una TAC
a fin de evaluar la estructura sea. Compruebe las posibles
inestabilidades de la fractura mediante la comparacin de
una radiografa de pie con un estudio obtenido en posicin
supina. Si es necesario, una proyeccin en hiperextensin
con un haz horizontal de rayos X puede revelar una movili-
dad persistente o una ausencia de unin.
1
Aebi M, Arlet V, Webb JK (2007) AOSpine Manual (2 vols), Stuttgart,
New York: Thieme

6 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


3
Qu niveles debern reforzarse?

Los siguientes aspectos se analizan actualmente en la


bibliografa.

Si existe una fractura reciente en un paciente con osteoporo-


sis leve, un tratamiento en un solo nivel parece adecuado; en
tales casos, se recomienda un abordaje bilateral.

En los pacientes con osteoporosis grave, deber plantearse la


inyeccin en las vrtebras adyacentes en un sentido profilc-
tico. En la columna dorsal, el refuerzo con cemento en la os-
teoporosis grave podra planificarse como la extensin de
una osteosntesis a fin de evitar el problema de la cifosis ar-
ticular.

Si hay varias fracturas presentes en un paciente con otros


factores de riesgo como la ingesta de esteroides, enfermedad
renal o heptica, u otra enfermedad sea metablica, reco-
mendamos la inyeccin de todas las fracturas y tambin las
de las vrtebras intactas adyacentes.

Hay situaciones clnicas en las que, en un periodo corto, los


pacientes sufren varias fracturas con prdida progresiva de la
altura. En esta situacin, se recomienda reforzar las partes de
la columna vertebral con riesgo, que son la unin dorsolum-
bar y la cifosis de la columna dorsal. En estas situaciones, el
refuerzo tiene la finalidad de tratar la columna osteoportica
en conjunto: esto puede conseguirse al cabo de dos o tres
sesiones, dependiendo del nmero de niveles que necesitan
tratamiento. En una sesin no debern reforzarse ms de
seis vrtebras.

Synthes 7
Tcnica quirrgica

La tcnica quirrgica presentada se basa en la experiencia de Instrumentos e implantes


ms de 1 000 intervenciones quirrgicas, con ms de 4 000
cuerpos vertebrales reforzados. 07.702.010 Sistema mezclador Vertecem

07.702.210 Juego de injeccin Viscosafe


El principio bsico de la colocacin de la cnula consiste en
penetrar el cuerpo vertebral de forma percutnea, ya sea con 03.702.216S Juego de cnulas para vertebroplastia,
una cnula de punta de diamante insertada sobre una aguja cnula de 8 Ga, punta de diamante
gua, o directamente con una cnula de punta biselada. La
colocacin de la cnula se hace bajo control radiolgico con 03.702.218S Juego de cnulas para vertebroplastia,
el intensificador de imgenes en proyeccin AP y lateral. cnula de 10 Ga, punta de diamante
Tambin puede hacerse guiada por TAC.
03.702.219S Juego de cnulas para vertebroplastia,
cnula de 10 Ga, punta biselada
A fin de monitorizar la inyeccin del cemento, es imprescin-
dible el control en tiempo real mediante la fluoroscopia. La 03.702.222S Juego de biopsia, para juego de cnulas de
inyeccin se efecta con control lateral con el brazo en C vertebroplastia de 8 Ga
con comprobaciones intermitentes en la proyeccin AP o me-
diante el uso de dos brazos en C y control biplanar. 03.702.223S Juego de biopsia, para juego de cnulas de
vertebroplastia de 10 Ga

03.702.010 Viscosmetro Viscosafe

03.702.011 Impresora para viscosmetro Viscosafe

8 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Opciones de abordaje

A
Abordaje con aguja gua
La tcnica se basa en un abordaje mnimamente invasivo al
cuerpo vertebral, transpedicular o parapedicular.

Abordaje transpedicular a la columna lumbar con una aguja gua.

Abordaje parapedicular a la columna torcica con una aguja gua.

Synthes 9
Opciones de abordaje

B
Acceso directo
La tcnica se basa en un abordaje mnimamente invasivo al
cuerpo vertebral, transpedicular o parapedicular.

Abordaje transpedicular a la columna lumbar con una cnula de punta biselada.

Abordaje parapedicular a la columna torcica con una cnula de punta biselada.

10 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Colocacin del paciente y visualizacin

Colocacin del paciente

Coloque al paciente en decbito prono. Si se elige la aneste-


sia general, el paciente puede colocarse en hiperextensin.

Visualizacin

Antes de colocar los campos y de la preparacin estril, com-


pruebe el campo de inters con el brazo en C. Es imprescin-
dible el acceso libre del brazo en C en las proyecciones AP y
lateral, a la altura de la patologa. Es esencial un brazo en C
de gran calidad con una distancia amplia entre el tubo y la
cmara. Identifique la zona que se va a tratar antes de mar-
car los campos y de la limpieza. Si la zona de la patologa
est claramente visible con la fluoroscopia, puede efectuarse
un refuerzo. Si hay alguna razn para una visualizacin limi-
tada, abandone la intervencin.

Despus de marcar los campos, identifique las vrtebras que


van a reforzarse con el brazo en C, que se ajusta exacta-
mente en la proyeccin AP. La proyeccin debe ser paralela a
los platillos vertebrales para que los pedculos aparezcan
simtricos.

Recomendacin: Es mejor instalar dos brazos en C a fin


La instalacin de dos brazos en C evita los cambios del aparato.
de obtener una proyeccin biplanar y controlar simultnea-
mente ambos planos. En caso contrario, ser necesario ir
cambiando el brazo en C para obtener la proyeccin
deseada.

Synthes 11
Opciones de cnula

A
Tcnica con aguja gua

Instrumentos

03.702.216S Juego de cnulas para vertebroplastia,


cnula de 8 Ga, punta de diamante

03.702.218S Juego de cnulas para vertebroplastia,


cnula de 10 Ga, punta de diamante

El brazo en C se instala en la proyeccin AP. Planifique el


lugar exacto de la incisin con el brazo en C.

Utilice el brazo en C para localizar la incisin de la piel. Em-


puje la agua gua a travs de las partes blandas hasta que
pueda tocar la superficie sea de la columna. Utilice el brazo
en C para una colocacin controlada. Utilice un portagujas
para evitar que sus dedos se expongan a la radiacin.

La orientacin de la aguja gua se hace con el brazo en C en


la proyeccin AP: Cuando toque la superficie sea, la punta
de la aguja deber localizarse al lado del ojal del pedculo,
en su tercio superior. En la columna dorsal, la aguja se
asienta en la apfisis costo-transversa y, en la columna lum-
bar, se asienta en el borde de la carilla lateral y la apfisis
transversa. A continuacin, avance la aguja gua convergente
en la proyeccin del pedculo.

12 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Para penetrar la superficie del hueso, se requieren algunos
golpes suaves con un martillo. Si es necesario, ajuste la direc-
cin de la aguja gua y hgala avanzar con control AP del
brazo en C. Apenas la punta de la aguja alcance el borde
medial del pedculo, es necesario comprobar la profundidad
de la aguja en la proyeccin lateral.

Antes de inyectar el cemento, introduzca las guas en todos


los niveles en los que se proyecte su colocacin. Esto ahorra
tiempo y evita problemas de contaminacin debido a los mo-
vimientos del brazo en C. Almacene las imgenes del intensi-
ficador de las vrtebras en la que se hayan colocado agujas.

Ahora, la proyeccin del brazo en C se cambia a lateral: en la


proyeccin lateral, la punta de las agujas debe colocarse por
lo menos a la altura de la pared posterior del cuerpo verte-
bral; en caso contrario, es necesario volver a colocar la aguja,
volviendo a la proyeccin AP. A continuacin, haga avanzar
con cuidado la gua con unos golpes suaves del martillo; si es
necesario, cambie la direccin, a fin de alcanzar el centro del
cuerpo vertebral.

Guarde las imgenes originales de la parte que se va a inyec-


tar en el brazo en C e ilustre la figura en la pantalla derecha
como referencia.

Notas
Primero, alinee el haz de rayos X en paralelo a los platillos
vertebrales. Planifique la introduccin de la aguja gua
basndose en la proyeccin AP, inyecte un anestsico local
y haga avanzar las agujas gua bajo control radiolgico
con el brazo en C.
La aguja gua se marca con rayas de 1 cm que permiten
controlar el avance de la introduccin.

Synthes 13
Opciones de cnula

Introduccin de las cnulas


Mediante movimientos rotatorios, deslice el conjunto de c-
nula y trocar canulado sobre la aguja gua. Esta intervencin
puede ser dolorosa y se deber informar al anestesilogo
para que administre la analgesia adecuada. Utilice de nuevo
el brazo en C durante la colocacin final de la cnula.

Nota: Si hubiera necesidad de practicar una biopsia, siga las


indicaciones recogidas en el apartado C, pgina 19.

La punta de la cnula deber avanzarse hasta alcanzar la


mitad anterior del cuerpo vertebral. Cuando la cnula haya
alcanzado su posicin definitiva, retire la aguja gua y el
trocar canulado.

Atencin: evite la perforacin anterior con la aguja


gua.

Introduccin de la pieza interna


Antes de introducir la pieza interna, asegrese de haber
eliminado todo el tejido seo de la cnula externa con ayuda
del trocar.

Introduzca la pieza interna con abertura lateral para cerrar la


abertura frontal de la cnula externa. La ranura de la aber-
tura lateral permite dirigir el flujo de cemento en la direccin
deseada. Coloque correctamente la cnula y comprubela
con el mecanismo de cierre del mango.

14 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


La flecha del mango indica la abertura lateral de la cnula.

Asegrese de que la raya de la pieza interna y la flecha de la


cnula externa estn alineadas en todo momento. De esta
forma se garantiza que el orificio de la abertura lateral est
abierto para la inyeccin del cemento.

Notas
La cnula con abertura lateral est marcada con rayas de
1 cm, que permiten controlar el avance de la introduccin.
Si hay alguna duda acerca de la localizacin, el brazo en C
deber cambiarse a la proyeccin AP.

Synthes 15
Opciones de cnula

B
Tcnica de abordaje directo

Instrumentos

03.702.219S Juego de cnulas para vertebroplastia,


cnula de 10 Ga, punta biselada

El brazo en C se instala en la proyeccin AP. Planifique el


lugar exacto de la incisin con el brazo en C.

Utilice el brazo en C para localizar la incisin de la piel. Em-


puje la cnula a travs de las partes blandas hasta que pueda
tocar la superficie sea de la columna. Utilice el brazo en C
para una colocacin controlada. Utilice un portacnulas para
evitar que sus dedos se expongan a la radiacin.

La orientacin de la cnula se hace con el brazo en C en la


proyeccin AP: Cuando toque la superficie sea, la punta de
la cnula deber localizarse al lado del ojal del pedculo,
en su tercio superior. En la columna dorsal, la cnula se
asienta en la apfisis costo-transversa y, en la columna lum-
bar, se asienta en el borde de la carilla lateral y la apfisis
transversa. A continuacin, avance la cnula convergente en
la proyeccin del pedculo.

16 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Para atravesar la superficie del hueso, aplique presin contro-
lada con movimientos giratorios (puede golpearse tambin
suavemente con un martillo). Para ajustar la direccin de la
cnula, gire la punta biselada en la direccin deseada y haga
avanzar la cnula con control AP del brazo en C. Esta inter-
vencin puede ser dolorosa y se deber informar al aneste-
silogo para que administre la analgesia adecuada. Apenas
la punta de la cnula alcance el borde medial del pedculo, es
necesario comprobar la profundidad de la misma en la pro-
yeccin lateral.

Antes de inyectar el cemento, introduzca las cnulas bajo


control radiolgico AP en todos los niveles en los que se pro-
yecte su colocacin. Esto ahorra tiempo y evita problemas de
contaminacin debido a los movimientos del brazo en C.
Conserve las imgenes del intensificador de las vrtebras en
las que se hayan colocado las cnulas.

Ahora, la proyeccin del brazo en C se cambia a lateral: en la


proyeccin lateral, la punta de las cnulas debe colocarse
por lo menos a la altura de la pared posterior del cuerpo ver-
tebral; en caso contrario, es necesario volver a colocar la
cnula, volviendo a la proyeccin AP.

Notas
Si hubiera necesidad de practicar una biopsia, siga las
indicaciones recogidas en el apartado C, pgina 19.
Primero, alinee el haz de rayos X en paralelo a los platillos
vertebrales. Planifique la introduccin de la cnula con
punta biselada basndose en la proyeccin AP, inyecte un
anestsico local y haga avanzar la cnula bajo control
radiolgico con el brazo en C.

Si la punta de la cnula alcanza la pared posterior, utilice de


nuevo el brazo en C durante la colocacin final de la cnula.
La punta de la cnula deber avanzarse hasta alcanzar la mi-
tad anterior del cuerpo vertebral.

Guarde las imgenes originales de la parte que se va a inyec-


tar en el brazo en C e ilustre la figura en la pantalla derecha
como referencia.
Atencin: evite la perforacin anterior con la cnula.

Synthes 17
Opciones de cnula

Con el fin de hacer sitio a la pieza interna, es necesario com-


primir el tejido seo en la punta de la cnula. Para ello, gire
360 el conjunto de cnula y trocar. A continuacin, extraiga
el trocar. Este paso es necesario si se va a usar la pieza in-
terna para inyectar el cemento.

Introduccin de la pieza interna


Antes de introducir la pieza interna, asegrese de haber
eliminado todo el tejido seo de la cnula externa con ayuda
del trocar.

Introduzca la pieza interna con abertura lateral para cerrar la


abertura frontal de la cnula externa. La ranura de la aber-
tura lateral permite dirigir el flujo de cemento en la direccin
deseada. Coloque correctamente la cnula y comprubela
con el mecanismo de cierre del mango.

18 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


C
Tcnica de biopsia

Instrumentos

03.702.222S Juego de biopsia, para juego de cnulas de


vertebroplastia de 8 Ga

03.702.223S Juego de biopsia, para juego de cnulas de


vertebroplastia de 10 Ga

Cuando la cnula insertada (en el ejemplo de la imagen, una


cnula de 10 Ga) haya atravesado la pared posterior, retire el
trocar biselado.

Nota: Esta tcnica es aplicable tambin a las cnulas con


punta de diamante de 8 10 Ga. En tal caso, en lugar de
retirar solo el trocar biselado, como se indica, es preciso
retirar el conjunto de trocar canulado y aguja gua.

Introduzca la cnula de biopsia y bloquela en el mango de


la cnula externa. Haga avanzar el conjunto de cnula ex-
terna y cnula de biopsia hasta su posicin definitiva en el
cuerpo vertebral (v. pg. 17). Durante la insercin, el tejido
seo quedar atrapado en la cnula de biopsia. Gire el con-
junto de cnula externa y cnula de biopsia al menos una
vuelta completa (360), para desprender la pieza de biopsia.

Synthes 19
Opciones de cnula

Conecte una jeringa de 3 cc con Luer-Lock a la cnula de


biopsia y genere el vaco para retener la pieza de biopsia
sea en la cnula. Extraiga la cnula de biopsia con la jeringa
conectada de la cnula externa.

Elimine el vaco, retire la jeringa y srvase del estilete para em-


pujar y sacar de la cnula de biopsia el tejido seo obtenido.

20 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Manipulacin del cemento

1
Preparacin del cemento

Implante

07.702.010 Sistema mezclador Vertecem

Sostenga el dispositivo de mezclado en posicin vertical y


golpee con cuidado con la punta del dedo la parte superior
de la mezcladora para comprobar que el polvo de cemento
no se pegue a la parte superior del cartucho y de la tapa de
la mezcladora.

Asegrese de que el mango de la mezcladora est en


posicin completamente hacia atrs.

Abra la ampolla de vidrio, rompiendo el cuello del frasco con


el tapn de plstico, retire la tapa de la mezcladora, vierta
todo el monmero de la ampolla de vidrio en el polvo de ce-
mento y cierre bien la mezcladora.

Notas
Debe mezclarse siempre todo el contenido.
No est permitido utilizar solamente parte de los
componentes.

Synthes 21
Manipulacin del cemento

Mezcle Vertecem, moviendo el mango azul hacia delante y


atrs, de tope a tope, unas 20 veces. Realice el primer proce-
dimiento de mezcla lentamente y con muchos movimientos
oscilatorio-rotatorios.

Atencin: no gire el mango para mezclar.

22 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


2
Relleno de las jeringas de inyeccin

Instrumento

07.702.210 Juego de injeccin Viscosafe

Conecte hasta cinco jeringas (de 1 3 cc) en las entradas del


colector. Compruebe que todas las vlvulas del colector
tengan una jeringa conectada y la marca off apunte en
sentido opuesto a la entrada del colector. Una de las cinco je-
ringas debe ser la que tiene el mbolo rojo con la marca
Test.

Al terminar el mezclado, tire del mango de la mezcladora a


la posicin completamente hacia atrs; abra el pequeo
tapn blanco de la mezcladora y conecte la mezcladora de
cemento a la llave de paso.

Synthes 23
Manipulacin del cemento

Gire con cuidado el mango de la mezcladora de cemento en


el sentido de las agujas del reloj (en giros de 90). Ver el
mbolo que avanza dentro del cartucho transparente y un
flujo constante de cemento que penetra en el colector. Una
vez que se haya evacuado todo el aire del colector (el ce-
mento llega al extremo distal del mismo), gire la vlvula a la
posicin cerrada (marca off alineada con el tubo del colec-
tor) para evitar que el cemento se derrame. Contine gi-
rando el mango para ir rellenando las jeringas con cemento.

Despus de llenar cada jeringa, gire la vlvula correspon-


diente a la posicin cerrada (marca off en direccin a la
jeringa).

Una vez que todas las jeringas estn llenas de cemento,


extrigalas y adalas al resto de las jeringas disponibles. Re-
llene todas las jeringas. No deje cemento en la mezcladora.

Si se mezclan mltiples porciones de cemento, es obligatorio


conservar aparte las jeringas ya rellenas sobre la mesa. Evite
mezclar jeringas con cementos de distinta viscosidad.

Nota: La fase de inyeccin correcta puede estimarse a partir


de la tabla de instrucciones de uso del sistema mezclador
Vertecem.

24 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


3
Examen de la viscosidad del cemento

Instrumento

03.702.010 Viscosmetro Viscosafe

Ponga en funcionamiento el viscosmetro VISCOSAFE


pulsando el botn ON. Despus de la activacin, la zona
READY muestra una luz verde parpadeante en el piloto
LED. El viscosmetro se somete a una fase de iniciacin, que
dura aproximadamente un minuto. No coloque an el reci-
piente del cemento durante esta fase de iniciacin.

Una vez que la fase de iniciacin haya terminado, la zona


READY muestra una luz verde permanente en el piloto
LED. Asimismo, el botn START/STOP muestra una luz
verde parpadeante y un timbre indica el fin de la fase inicial.

Nota: El viscosmetro Viscosafe no debe encenderse ms de


15 minutos antes de medir la viscosidad del cemento.

Monte el recipiente del cemento en el viscosmetro Viscosafe,


presionando firmemente sobre l hasta que quede encajado
en su sitio. Asegrese de que el recipiente quede correcta-
mente conectado.

Agregue con cuidado al recipiente el cemento de la jeringa


roja de 3 cc (con la marca Test).

Synthes 25
Manipulacin del cemento

Cierre el recipiente con la tapa.

Ahora, oprima el botn START/STOP verde parpadeante


para activar la medicin de viscosidad. Durante la medicin
de la viscosidad, el botn START/STOP contina parpade-
ando con luz verde.

La cadena de luz se activa y la primera luz roja constante se


enciende. Las luces rojas indican que la viscosidad del
cemento es demasiado baja para su inyeccin.

Apenas la primera luz verde constante se encienda y se oiga


el timbre, el viscosmetro Viscosafe indica que la viscosidad
de Vertecem es suficiente para la inyeccin.

Para una segunda medicin, conecte un nuevo recipiente de


medicin, llnelo de cemento y cierre la tapa. Espere hasta
beep, beep
que el botn START/STOP muestre de nuevo una luz verde
parpadeante y oprmalo para comenzar la segunda medicin
de la viscosidad.

Nota: Consulte los detalles del funcionamiento y el manteni-


miento del viscosmetro Viscosafe en sus Instrucciones de
funcionamiento (046.000.826).

26 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


4
Inyeccin de cemento con la cnula con abertura lateral

El brazo en C est en la proyeccin lateral:

Antes de inyectar cemento, guarde en el intensificador las


imgenes de las vrtebras que se van a reforzar y mustrelas
en la segunda pantalla como referencia. Debe informarse al
anestesilogo de la inyeccin para que administre analgsi-
cos.
Conecte la jeringa a la pieza interna. Evite que la cnula se
desplace en sentido anterior al conectar la jeringa. Atencin:
evite la perforacin anterior con la cnula. La inyeccin de
cemento comienza con el relleno de las cnulas. Para ello,
utilice una jeringa de 3 cc.

Con Vertecem, el flujo de cemento puede reconocerse


dentro de la cnula. Una vez que el cemento aparezca frente
a la cnula, detenga la inyeccin.

Notas
Es importante sealar que la fuerza necesaria para inyec-
tar el cemento aumenta conforme transcurre el tiempo.
Por otro lado, la fuerza necesaria para inyectar el cemento
es menor con la jeringa ms pequea.
Por lo tanto, se aconseja utilizar primero las jeringas de
3 cc y pasar luego a la jeringa de 1 cc para la fase de
refuerzo propiamente dicha. Otra posibilidad es utilizar el
trocar para la inyeccin final.
Para facilitar la inyeccin, conecte las alas acoplables a las
jeringas. Los mangos de color azul claro corresponden a
las jeringas de 1 cc azul claro, y los mangos blancos, a las
jeringas blancas de 3 cc.

Synthes 27
Manipulacin del cemento

Abordaje bilateral Si se refuerza una fractura reciente, es frecuente el flujo del


Si se emplea el abordaje bilateral, rellene simultneamente cemento a lo largo de la lnea de fractura hacia el espacio del
tambin el otro lado. Es importante ver el relleno de ambas disco. En este caso, puede ser til un abordaje bilateral.
cnulas. Una vez que se consiga el relleno de un lado, el otro
lado queda oculto por el cemento, que dificulta la monitori- La cantidad promedio del relleno depende de la localizacin
zacin del flujo. Por lo tanto, cuando se elija un abordaje y del tamao del cuerpo vertebral, y vara entre 0.5 y 5 cc.
bilateral, la inyeccin se efecta paso a paso y simultnea- Por norma general, el cemento en el cuerpo vertebral deber
mente. A menudo, si un lado muestra la fuga de cemento, extenderse desde el platillo vertebral superior al inferior.
es posible el relleno por medio del pedculo opuesto. Cualquier fuga de cemento debe ser motivo del cese inme-
diato de la inyeccin.
Contine inyectando despus de que el cemento aparezca
en la abertura de la cnula. El cemento debe comportarse
como una nube creciente. Es necesario vigilar el flujo de ce- Notas
mento con control fluoroscpico continuo. Si se observa una La capacidad de una cnula de inyeccin vaca es de
pauta de tipo tela de araa, espere hasta que el cemento 1.5 cc de cemento para la cnula de 8 Ga y 0.7 cc para la
frage ms (aproximadamente 30 a 45 segundos). Final- cnula de 10 Ga.
mente, la cnula puede retrocederse, girndola o tirando de La fuerza necesaria para inyectar el cemento aumenta con
ella, y el relleno se reanuda con un control continuo del el tiempo. Por otro lado, la fuerza necesaria para inyectar
brazo en C. el cemento es menor con la jeringa ms pequea. Utilice
primero las jeringas de 3 cc y la de 1 cc hacia el final de la
fase de inyeccin. Al final, puede utilizarse el trocar para
Nota: Si el relleno no ocurre como se esperaba o si el ce- empujar con cuidado hacia delante el volumen de ce-
mento no es claramente visible, la inyeccin debe detenerse. mento en la cnula. Evite que la cnula se desplace en
El flujo de cemento hacia la pared posterior del cuerpo verte- sentido anterior cuando aplique fuerza sobre el trocar.
bral puede vigilarse de manera ms fiable que el flujo lateral. Esta tcnica permite la aplicacin de cemento de alta vis-
El flujo de cemento sigue la va de la menor resistencia. Du- cosidad. La viscosidad es la clave de la seguridad, ya que
rante todo el procedimiento de inyeccin es imprescindible el riesgo de fugas es menor cuanto mayor es la viscosi-
tener un control fluoroscpico en tiempo real en la proyec- dad1.
cin lateral. Puede ser necesario examinar, de vez en cuando, Aconsejamos examinar el relleno con un control en
la distribucin del cemento en la proyeccin AP, a menos que proyeccin AP despus de comenzar la inyeccin.
se proporcione un control biplanar con dos brazos en C. Para Cuanto ms pronunciada sea la osteoporosis, ms fcil
ello, el brazo en C se vuelve a colocar en la proyeccin AP. ser la inyeccin.

Advertencia: No debe efectuarse la inyeccin de cemento


con slo una proyeccin AP.

1
Bohner M, Gasser B, Baroud G, Heini PF (2003) Theoretical and experimental
model to describe the injection of a polymethylmethacrylate cement into a porous
structure. Biomaterials; 24(16):272130

28 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Extraccin de la cnula

Las cnulas se extraen slo si el cemento ha fraguado com-


pletamente, lo cual suele tardar unos 20 minutos desde el
inicio de la inyeccin. Gire la pieza interna para cerrar la
abertura lateral de la cnula. De esta forma se asegura la au-
sencia de contacto entre el cemento contenido en la cnula y
el cuerpo vertebral. Esta caracterstica exclusiva del sistema
Vertecem garantiza que no se produzcan picos de ce-
mento durante la extraccin de la cnula. Con un simple
giro, la cnula puede aflojarse y extraerse. El cierre de la he-
rida se hace con una sutura apretada.

Nota: El tiempo de fraguado de Vertecem a 20 23 C es de


unos 20 minutos. Se recomienda evitar la movilizacin del
paciente durante este perodo.

Synthes 29
Procedimiento postoperatorio

Despus de la intervencin el paciente se coloca en posicin


supina durante una hora para la compresin de la herida.
Puede producirse un cogulo en los lugares de puncin. En
consecuencia, se permite la movilizacin segn la decisin
del cirujano. El efecto de la intervencin puede evaluarse in-
mediatamente, ya que el nivel habitual de dolor deber redu-
cirse y slo deber quedar la molestia debida a la puncin.

30 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Notas y advertencias

Fuga de cemento Fuga hacia el canal vertebral


El riesgo inherente de esta tcnica es la fuga de cemento. Si Detenga la inyeccin. Si se ha producido una fuga muy
se respeta la tcnica descrita, los riesgos pueden reducirse y pequea, puede proceder tal como se explica en el punto
se evitan las complicaciones. El segundo peligro que hay que anterior.
recalcar es la embolia grasa: el cemento inyectado empuja la
mdula sea hacia el torrente sanguneo. Por lo tanto, la Fractura
cantidad de cemento que se inyecta en una sesin deber li- El riesgo de fractura en niveles adyacentes puede aumentar
mitarse a 25 cc. Si un paciente presenta afectacin grave de despus del refuerzo con cemento. Por lo tanto, los pacien-
la capacidad cardiorrespiratoria, cabe plantearse una canti- tes y los mdicos deben saber que, si se produce un dolor
dad incluso inferior. Adems, pueden producirse reacciones nuevo, puede haberse producido una fractura. Deber efec-
sistmicas durante la inyeccin de cemento a consecuencia tuarse el control radiolgico y, si es necesario, deber plante-
de la extravasacin del monmero de cemento txico. arse un nuevo refuerzo; en este caso de las vrtebras adya-
centes.
Si se produce una fuga significativa, detenga la interven-
cin. Realice una evaluacin clnica para aclarar la situacin Deber evaluarse a todos los pacientes con fracturas osteo-
neurolgica. Si el estado neurolgico no est afectado, no porticas, que debern recibir tratamiento por un ostelogo
hay justificacin para tomar medidas quirrgicas adicionales. o por su mdico de cabecera y, si procede, debern recibir
Si se observa una afectacin grave, deber hacerse una TAC tratamiento sistmico con vitamina D y bisfosfonatos.
de urgencia para evaluar la magnitud y la localizacin de la
extravasacin. Si procede, podran efectuarse una descom- Embarazo y lactancia
presin quirrgica abierta y la extraccin de cemento como No hay pruebas de seguridad en el uso de este material en
intervencin de urgencia. nios, durante el embarazo ni en la lactancia. No hay infor-
macin suficiente para determinar si este material puede
Extravasacin afectar a la fertilidad en los seres humanos o si puede tener
A fin de minimizar el riesgo de extravasacin, se recomienda un potencial teratognico u otros efectos perjudiciales en el
encarecidamente seguir la tcnica quirrgica descrita, lo que feto.
significa:
Tener un brazo en C de gran calidad y usarlo en ambas Instrumentos
proyecciones. Tenga presente que los componentes de distintos juegos de
Usar cnulas de abertura lateral. cnulas no son intercambiables (diversidad de dimetros y
Usar cemento viscoso y altamente radiopaco. tipos de punta). El intercambio de componentes de distintos
juegos puede daarlos o alterar su funcionamiento.
Fuga fuera de la vrtebra
Cmo proceder si se produce una fuga? La aguja gua es 4 cm ms larga que el conjunto de cnula.
Si puede reconocer una fuga fuera de la vrtebra, detenga Si la aguja gua no sobresale del mango de la cnula, debe
inmediatamente la inyeccin. Espere 45 segundos. A conti- sospecharse un avance incontrolado de la misma.
nuacin, inyecte lentamente. Debido al fraguado ms rpido
en el cuerpo vertebral, el cemento ocluye los pequeos vasos
y puede continuarse el relleno. Es posible reconocer cantida- Nota: Las instrucciones de uso del sistema mezclador
des de cemento de slo 0.2 cc. Si no se puede realizar el Vertecem contienen un apartado completo de advertencias y
relleno tal como se explica, detenga la intervencin. precauciones.

Synthes 31
Informacin sobre el producto

07.702.010 Sistema mezclador Vertecem


Contiene:
1 mezcladora Vertecem
1 ampolla de vidrio de monmero

07.702.210 Juego de injeccin Viscosafe


Contiene:
4 jeringas azules de 1 cc
4 alas azules acoplables
4 jeringas blancas de 3 cc
4 alas blancas acoplables
1 jeringa de prueba roja de 3 cc
1 colector con 5 puntos de acceso
1 recipiente de medicin y tapa

03.702.216S Juego de cnulas para vertebroplastia,


cnula de 8 Ga, punta de diamante
03.702.218S Juego de cnulas para vertebroplastia,
cnula de 10 Ga, punta de diamante
03.702.219S Juego de cnulas para vertebroplastia,
cnula de 10 Ga, punta biselada
03.702.222S Juego de biopsia, para juego de cnulas de
vertebroplastia de 8 Ga
03.702.223S Juego de biopsia, para juego de cnulas de
vertebroplastia de 10 Ga

32 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


03.702.011 Impresora para viscosmetro Viscosafe

03.702.010 Viscosmetro Viscosafe

Piezas de recambio

60066364 Suministro de alimentacin del


viscosmetro Viscosafe y la impresora

60006371 RS 232 Cable de conexin


(viscosmetro-impresora)

60006373 Rollo de papel para la impresora

60006374 Cinta de tinta para la impresora

Synthes 33
Bibliografa

Baroud G, Nemes J, Heini PF, Steffen T (2003) Load shift of Heini PF, Orler R (2004) [Vertebroplasty in severe osteoporo-
the intervertebral disc after a vertebroplasty: a finite-element sis. Technique and experience with multi-segment injection].
study. Eur Spine J; 12(4):421426. Epub 2003 Apr 1. Orthopade; 33(1):2230.

Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al (2001) An ex vivo Heini PF, Walchli B, Berlemann U (2000) Percutaneous
biomechanical evaluation of a hydroxyapatite cement for use transpedicular vertebroplasty with PMMA: operative tech-
with vertebroplasty. Spine; 26(14):15421546. nique and early results. A prospective study for the treatment
of osteoporotic compression fractures. Eur Spine J; 9(5):
Berlemann U, Ferguson SJ, Nolte LP, et al (2002) Adjacent 445450.
vertebral failure after vertebroplasty. A biomechanical investi-
gation. J Bone Joint Surg Br; 84(5):748752. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, et al (1997) Percutaneous
polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of
Bernhard J, Heini PF, Villiger PM (2003) Asymptomatic diffuse osteoporotic vertebral body compression fractures: technical
pulmonary embolism caused by acrylic cement: an unusual aspects. AJNR Am J Neuroradiol; 18(10):18971904.
complication of percutaneous vertebroplasty. Ann Rheum
Dis; 62(1):8586. Kaufmann TJ, Jensen ME, Schweickert PA, et al (2001) Age
of fracture and clinical outcomes of percutaneous vertebro-
Bohner M, Gasser B, Baroud G, Heini PF (2003) Theoretical plasty. AJNR Am J Neuroradiol; 22(10):18601863.
and experimental model to describe the injection of a
polymethylmethacrylate cement into a porous structure. Bio- Kim SH, Kang HS, Choi JA, et al (2004) Risk factors of new
materials; 24(16):272130 compression fractures in adjacent vertebrae after percuta-
neous vertebroplasty. Acta Radiol; 45(4):440445.
Deramond H, Depriester C, Galibert P, et al (1998) Percuta-
neous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM (2001) Effects
Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am; of bone cement volume and distribution on vertebral
36(3):533546. stiffness after vertebroplasty. Spine; 26(14):15471554.

Galibert P, Deramond H (1990) [Percutaneous acrylic verte- Padovani B, Kasriel O, Brunner P, et al (1999) Pulmonary
broplasty as a treatment of vertebral angioma as well as embolism caused by acrylic cement: a rare complication of
painful and debilitating diseases]. Chirurgie; 116(3):326334. percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol;
20(3):375377.
Gangi A, Kastler BA, Dietemann JL (1994) Percutaneous ver-
tebroplasty guided by a combination of CT and fluoroscopy. Ratliff J, Nguyen T, Heiss J (2001) Root and spinal cord com-
AJNR Am J Neuroradiol 15(1):8386. pression from methylmethacrylate vertebroplasty. Spine;
26(13):E300302.
Heini PF (2004) The current treatment-a survey of osteo-
porotic fracture treatment. Osteoporotic spine fractures: Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV, et al (2003) Occurrence
the spine surgeons perspective. Osteoporos Int. of new vertebral body fracture after percutaneous vertebro-
plasty in patients with osteoporosis. Radiology; 226(1):
Heini PF, Berlemann U (2001) Bone substitutes in vertebro- 119124.
plasty. Eur Spine J; 10 Suppl 2:205213.
Weill A, Chiras J, Simon JM, et al (1996) Spinal metastases:
Heini PF, Dain Allred C (2002) The Use of a Side-Opening indications for and results of percutaneous injection of acrylic
Injection Needle in Vertebroplasty. Spine; 1;27(1):105109. surgical cement. Radiology; 199(1):241247.

34 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica


Synthes 35
36 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Tcnica quirrgica
desde la pgina www.synthes.com/lit
Todas las tcnicas quirrgicas pueden descargarse en formato PDF
046.000.557ACz
046.000.557 AC 70100011 02/2010 Synthes, Inc. o sus filiales Todos los derechos reservados Synthes y Vertecem son marcas registradas de Synthes, Inc. o sus filiales