Pancreatitis crnica
Chronic pancreatitis
F. GONZLEZ MATEOS y A. BIENVENIDO NAVARRO
Seccin de Digestivo. Hospital General Universitario. Guadalajara.
RESUMEN
La pancreatitis crnica es un proceso que conlleva la pr-
dida de la funcin exocrina y endocrina del pncreas. En
los pases occidentales, el alcohol es la causa principal.
Cursa con dolor abdominal, malabsorcin y diabetes,
siendo su diagnstico confirmado por tcnicas de ima-
gen, sobre todo la colangio pancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE), piedra capital no slo en el diagns-
tico sino tambin en el tratamiento, y la tomografa axial
computerizada (TAC). Se estn desarrollando otras tcni-
cas, sobresaliendo la ecoendoscopia y la colangiopancrea-
tografa nuclear magntica. Su manejo va encaminado al
alivio del dolor, la sustitucin de la funcin endocrina y
exocrina y el tratamiento de sus complicaciones, desta-
cando la formacin de pseudoquistes, la obstruccin bi-
liar, duodenal, complicaciones vasculares y el cncer
pancretico.
Palabras clave: Pancreatitis crnica. Manejo. Complica-
ciones.
SUMMARY
Chronic pancreatitis is a disease characterized by loosing exocrine
and endocrine functions of pancreas. In western populations, al-
cohol is the main cause. Main clinical features are abdominal
pain, malabsorption and diabetes, being confirmed the diagnosis
by imaging procedures, mostly endoscopic retrograde cholangio-
pancreatography, whose importance concerns not only to diagno-
sis but also to treatment, and computer tomography. Other tech-
niques are emerging, particularly endoscopic ultrasonography
and magnetic resonance cholangiopancreatography. Relief of
pain, replacement of both endocrine and exocrine functions and
treatment of complications, being the main pseudocysts, bile duct
and duodenal obstruction, vascular involvement and pancreatic
cancer, are the cornerstones in the management.
Key words: Chronic pancreatitis. Management. Complica-
tions.
INTRODUCCIN
La pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio
progresivo e irreversible, caracterizado por fibrosis y
destruccin del parnquima exocrino y endocrino (1-3).
La incidencia en pases occidentales oscila entre 2-
10 casos/105 hab/ao, y su prevalencia de 40-70 ca-
sos/105 hab. El pico de mxima incidencia se sita
Gastroenterologa Integrada 2000;1(3):182-189
entre los 35-50 aos con un claro predominio mascu-
lino en una relacin 3/1. La tasa de mortalidad pare-
ce seguir una curva lineal con un porcentaje de falle-
cimientos entre 3 y 4% anual, siendo slo en 1/3 de
los casos atribuible a la enfermedad (2, 3).
ETIOLOGA (1, 3, 4)
El alcoholismo en los pases desarrollados causa el
75% de los casos y en Espaa en torno al 85%. La in-
gesta enlica suele ser mayor de 100 g/da, asociado
a una dieta rica en grasas y protenas. Se manifiesta
la enfermedad tras 10-20 aos de etilismo (a los 35-45
aos). Sigue un perodo de 5-10 aos de dolor abdo-
minal recurrente, influyendo negativamente el abuso
alcohlico. En la fase terminal (que dura 10-15 aos)
desaparece el dolor y aparece diabetes e insuficiencia
exocrina.
Punto clave 1
El alcohol es la principal causa de la pancreatitis
crnica. A los 35-45 aos se manifiesta; hasta los 45-
55 aos la principal clnica es el dolor y a partir de
los 50-60, la clnica de insuficiencia exo y endocrina.
Otras causas (5-10%): metablicas (hiperparatiroi-
dismo, hiperlipemia, dficit de -1-antitripsina), nu-
tricionales, obstructivas (estenosis congnitas o ad-
quiridas del conducto pancretico, lesiones en papila,
pncreas divisum), fibrosis qustica.
Idiopticas (10-30%), con dos picos de edad: 10-30
aos y 50-70 aos.
CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA
(segn Marsella-Roma, 1998) (1, 3, 5)
1. Pancreatitis crnica calcificante. De distribucin
lesional focal o lobular. El tejido glandular est des-
truido y sustituido por fibrosis. Los conductos pre-
sentan dilataciones qusticas con precipitados de ma-
terial proteico o concreciones clcicas. Los islotes de
pncreas endocrino se conservan largo tiempo, pero
acaban sustituidos por fibrosis. La principal etiolo-
ga es la alcohlica. ltimamente (6, 7) se concede
 GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica
mucha importancia en la formacin de estos precipi-
tados al papel de la litostatina y el PAP (pancreatitis-
associated protein), que inhiben la precipitacin de
calcio pero que en estos enfermos pueden ser anor-
males.
2. Pancreatitis crnica obstructiva. Obstruccin del
Wirsung (tumor intraductal, o estenosis benigna). Di-
latacin ductal uniforme, y atrofia con reemplaza-
miento de las clulas acinares por tejido fibroso. Au-
sencia de calcificaciones y precipitados.
3. Pancreatitis crnica inflamatoria: fibrosis, infil-
trado mononuclear y atrofia (asociacin con otras en-
fermedades autoinmunes).
CLNICA (1-3)
Dolor
Causas pancreticas, complicaciones locales y ex-
trapancreticas pueden ser origen del dolor en estos
pacientes (tabla 1).
El dolor se sita en epigastrio, irradiado en cintu-
rn o hacia la espalda. Cursa con episodios de dura-
cin variable, aunque si persiste ms de 7 das se ha
de pensar en alguna complicacin sobreaadida. Au-
menta con las comidas (que producen estmulo secre-
tor pancretico) y tras excesos alcohlicos (12-48 h
despus). A medida que evoluciona la fibrosis, las
crisis suelen hacerse menos frecuentes e intensas has-
ta acabar desapareciendo, hecho que tambin suele
coincidir con la aparicin de las calcificaciones y el
declinar de la funcin exocrina.
Punto clave 2
El dolor se sita en epigastrio, irradiado en cintu-
rn o hacia la espalda. Cursa con episodios de dura-
cin variable, aunque si persiste ms de 7 das se ha
de pensar en alguna complicacin sobreaadida.
TABLA 1 Causas de dolor abdominal en la
pancreatitis crnica
1. Causas pancreticas:
Inflamacin aguda.
Isquemia pancretica.
2. Complicaciones locales:
Presin intrapancretica aumentada.
Conductos.
Parnquima.
Pseudoquiste.
Inflamacin perineural.
3. Causas extrapancreticas:
Estenosis del coldoco.
Estenosis de la segunda porcin duodenal.
lcera pptica.
Gastritis.
Gastroenterologa Integrada 2000;1(3):182-189
183
Malabsorcin
La malabsorcin slo ocurre cuando la secrecin de
enzimas pancreticos es inferior al 10% de lo normal.
La esteatorrea es la primera en aparecer por el dficit
de lipasa. La creatorrea sucede ms tarde, por dismi-
nucin de tripsina y quimotripsina. El dficit de amila-
sa es menos importante porque se sustituye por hidro-
lasas salivares. El menor contenido en bicarbonato,
cuando la insuficiencia pancretica es grave, hace que
el pH duodenal pueda ser menor de 4, siendo esta otra
causa de inactivacin de enzimas pancreticos.
La malabsorcin de hierro, calcio y vitaminas lipo-
solubles es menos frecuente (absorcin intestinal y flu-
jo biliar normales). Puede haber dficit de vitamina B.
Punto clave 3
La malabsorcin slo ocurre cuando la secrecin de
enzimas pancreticos es inferior al 10% de lo normal.
Diabetes
De causa pancreopriva, sucede muy tardamente
cuando ya se ha destruido totalmente la glndula.
Muy difcil manejo teraputico, con hipoglucemias
muy severas por los malos hbitos alimenticios de es-
tos enfermos, la absorcin errtica alimenticia y la
ausencia de glucagn endgeno.
Punto clave 4
De causa pancreopriva, sucede muy tardamente
cuando ya se ha destruido totalmente la glndula.
DIAGNSTICO POR IMAGEN (1-3, 8)
1. Rx simple de abdomen. El 35-80% de pacientes
pueden tener calcificaciones evidentes en la Rx sim-
ple, distribuidas en grandes acmulos o difusamente
en perdigonada. Su hallazgo hace muy sugerente
el diagnstico.
2. CPRE. Es la piedra de toque en el diagnstico
de los cambios estructurales que ocurren en la pan-
creatitis crnica y es una tcnica disponible en mlti-
ples centros. El conducto principal debe rellenarse
hasta el final y los secundarios hasta la segunda ge-
neracin para que el pancreatograma sea correc-
tamente interpretable. En funcin de los cambios
estructurales, segn la clasificacin de Cambridge, se
puede confirmar y clasificar la pancreatitis. Si bien es
una prueba invasiva, su sensibilidad vara entre el 75
y 90% y su especificidad en 90%, mientras que su
morbilidad se cifra en el 3% y mortalidad en 0,3%.
Las indicaciones para la prctica de CPRE son: la
sospecha de pancreatitis crnica, el estudio de altera-
ciones morfolgicas reponsables de dolor crnico, el
184 GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica
estudio de complicaciones (ver despus) y la resolu-
cin de stas (ver despus).
3. TAC abdominal. Su sensibilidad ronda en torno
a un 75-90% con una especificidad del 85%. Permite el
estudio de la inflamacin focal, atrofia pancretica,
calcificaciones, dilatacin ductal pancretica, pseudo-
quistes, otras complicaciones. Tambin existe un siste-
ma de gradacin segn el Simposium de Cambridge.
Punto clave 5
El diagnstico lo sugiere la clnica (dolor/malab-
sorcin/diabetes) y se confirma mediante tcnicas de
imagen: Rx simple (calcificaciones), TAC y sobre
todo, CPRE.
4. Ecografa abdominal. Permite estudiar no slo los
cambios ductales, sino tambin el parnquima pan-
cretico. Es tan sensible como la CPRE para el diagns-
tico de pancreatitis moderada y severa, sin sus riesgos.
Las limitaciones son la no correcta visualizacin en
muchos pacientes, la no estandarizacin de criterios
diagnsticos y la variabilidad entre observadores.
La ecoendoscopia permite estudiar dilataciones
del conducto pancretico principal, quistes menores
de 20 mm y observar ecogenicidad heterognea
del parnquima, hallazgo que parece ser espec-
fico de la pancreatitis crnica y que puede estar pre-
sente an en ausencia de alteraciones en CPRE y
TAC (9).
5. Resonancia nuclear magntica. La colangiopan-
creatografa nuclear magntica permite el estudio de
los conductos pancreticos. Ofrece la sensibilidad y
especificidad de CPRE sin complicaciones, permi-
tiendo examinar parnquima (10).
DIAGNSTICO POR PRUEBAS DE FUNCIN
PANCRETICA (1, 8)
PRUEBAS DE FUNCIN PANCRETICA
1. Tests directos: anlisis directo del jugo pancretico
(recogido de la segunda porcin duodenal por
sondaje) tras estimulacin con secretina o colecis-
toquinina-cerulena, con semejante sensibilidad y
especificidad que CPRE (ver abajo). Tambin, test
de Lundh, cuyo estmulo es una comida estandari-
zada.
2. Tests indirectos: medicin de quimotripsina o elas-
tasa fecal. Tambin, estimacin de actividad enzi-
mtica pancretica tras ingesta de sustrato adecua-
do y recogida en orina de su producto (test de
bentiromida o PABA y test de pancreatolauril).
Ambos tipos de tests estn mediatizados por sus
dificultades tcnicas, su no estandarizacin y sus mo-
lestias para el enfermo, pero su uso se justifica en pa-
Gastroenterologa Integrada 2000;1(3):182-189
cientes con alta sospecha clnica y pruebas de imagen
negativas o si hay duda sobre la necesidad o eficacia
del tratamiento sustitutivo.
TRATAMIENTO
1. Abstencin alcohlica
Punto clave 6
Es capital, en el tratamiento de la pancreatitis cr-
nica, que el enfermo abandone el alcohol.
2. Del dolor (1-3, 11)
Analgsicos son la piedra angular, empezando
por los no opiceos.
Disminuir la estimulacin/secrecin pancreti-
ca. Proteasas pancreticas en el duodeno digieren el
pptido liberador de colecistoquinina, retroinhibien-
do la secrecin pancretica, mecanismo perdido en la
pancreatitis crnica.
Esfinterotoma endoscpica (12): usada en la
disfucin del Oddi, pncreas divisum, estenosis pa-
pilar. En otros casos es el procedimiento inicial para
otras tcnicas.
Colocacin endoscpica de stents (12): en este-
nosis dominante proximal del conducto principal y
dilatacin preestentica, aconsejando toma de citolo-
ga previa a la manipulacin (diagnstico precoz de
carcinoma). Las complicaciones son obstruccin agu-
da, infeccin intrapancretica, migracin del stent
(10-20%).
Retirada endoscpica de clculos pancreticos.
Mejora de los sntomas por desobstruccin. Est
indicado cuando son accesibles, menos de 4 y si su di-
metro es menor de 10 mm. En ocasiones, es necesaria
la litotripsia extracorprea, electrohidrulica, mecnica
y por lser (las tres ltimas por va endoscpica) para
su rotura y remocin. Mejora el dolor en el 50-85% con
un seguimiento de 1 a 2 aos, no habiendo apenas
mortalidad y siendo la morbilidad del 0-27% segn se-
ries (pancreatitis, infecciones y hemorragia) (12).
Ciruga. Dos son las posibilidades: drenaje o
exresis (tabla 2).
Las cirugas de drenaje se prefieren cuando el con-
ducto pancretico est dilatado 6 a 8 mm. Se basan en
la disminucin de la presin intraductal o la intersticial
pancretica y permite la preservacin del tejido pan-
cretico (pancreaticoyeyunostoma lateral segn Pues-
tow). No se recomienda en enfermos con masa infla-
matoria en cola (dificulta la apertura del Wirsung), la
presencia de pseudoquistes complicado, los pacientes
con fibrosis extensa (que complica la tcnica) o los que
presentan pancreatolitiasis extensa (13).
Se reserva la exresis cuando no hay dilatacin (o
existe cncer). La tcnica de Whipple conlleva la re-
seccin de pncreas, duodeno, vescula biliar y antro
 GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica
TABLA 2 Indicaciones generales de la ciruga
en la pancreatitis crnica
1. Dolor intratable.
2. Complicaciones:
Pseudoquiste pancretico.
Absceso pancretico.
Obstruccin biliar.
Obstruccin duodenal.
Trombosis vena esplnica con sangrado por va-
rices.
Hemorragia por rotura de un pseudoaneuris-
ma pancretico.
Fstulas pancreticas internas.
3. Sospecha de cncer pancretico.
gstrico, con alta morbilidad por lo que se han pro-
puesto otras (duodenopancreatectoma parcial con
preservacin de ploro o reseccin de la cabeza pan-
cretica con preservacin de duodeno).
En una serie reciente (14) de 131 enfermos tras 10
aos de drenaje o reseccin no hubo diferencia signi-
ficativa en la sobrevivencia entre ambos grupos. Sin
embargo, el 42% de los drenados permanecan sin
dolor durante al menos 4 aos frente al 71% del gru-
po de reseccin. Este ltimo proceder era el que ms
reintervenciones necesitaba pero con mayor porcen-
taje de diabetes postquirrgicas. La pancreatectoma
con preservacin de ploro resulta un procedimiento
interesante en el mantenimiento de un buen estado
nutricional y calidad de vida.
Bloqueo percutneo del plexo celaco. Mejora
transitoria (ms indicado en cncer).
Punto clave 7
La tcnica de Whipple conlleva la reseccin de pn-
creas, duodeno, vescula biliar y antro gstrico, con
alta morbilidad por lo que se han propuesto otras (duo-
denopancreatectoma parcial con preservacin de ploro
o reseccin de la cabeza pancretica con preservacin
de duodeno).
3. De la diabetes (1, 2, 11)
Insulina, manteniendo niveles entre 120-150 mg/dl
para evitar hipoglucemias, que son de difcil control
(ausencia de glucagn endgeno).
Punto clave 8
Es muy importante, en el tratamiento de la diabe-
tes de la pancreatitis crnica, no pretender un control
exhaustivo de la glucemia por la ausencia de gluca-
gn endgeno, y mantener niveles entre 120-150
mg/dl.
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185
4. De la insuficiencia exocrina (1, 2, 11, 15)
La dieta no exceder del 30-40% de grasa (fuer-
te estimulante de la secrecin pancretica), con
un consumo de protenas entre 1 y 1,5 g/kg/da
(16).
Como regla, el tratamiento enzimtico no es nece-
sario hasta que la excrecin diaria de grasa en heces
pase de 15 g, haya prdida de peso, diarrea intolera-
ble, sntomas disppticos o dolor. Para el tratamiento
de la malabsorcin, sera aconsejable preparaciones
con alto contenido en lipasa, mientras que las de pro-
teasas valdran para aliviar el dolor.
Punto clave 9
El tratamiento enzimtico no es necesario hasta
que el enfermo tenga esteatorrea de 15 g/da, haya
prdida de peso o dolor. Estos parmetros debern ser
monitorizados como criterios de respuesta a la tera-
putica.
Se pretende reemplazar a los enzimas que no pue-
de segregar la glndula, para permitir la digestin
eficaz. La esteatorrea desaparecera con que llegara
slo el 10% de la lipasa fisiolgica. Sin embargo, en la
prctica, este objetivo es imposible, pues slo llega
menos del 8% de lipasa administrada al ngulo de
Treitz. Varias son las circunstancias responsables: su
inactivacin en medio cido (gstrico e incluso duo-
denal por acidificacin en la insuficiencia severa por
la reduccin de bicarbonato endgeno), inactivacin
por proteasas dentro del delgado proximal influyen-
do la frmula galnica (mezcla inadecuada con el
quimo por discoordinacin en el vaciamiento gstri-
co de los enzimas).
Existen en el mercado preparados enzimticos
en forma de emulsionados y de microesferas con
cubierta entrica de polmeros que se disuelven a
pH > 5. Estos ltimos permiten la mezcla mejor con
el quimo, por su tamao (1-2 mm) se vacan del
estmago simultneamente con la comida y estn res-
guardados del medio cido. Los primeros, sin embargo,
requieren con frecuencia de alcalinizantes para evitar su
degradacin, que no es conveniente en los de cubierta,
por cuanto el incremento del pH puede hacer que se li-
beren prematuramente en el estmago.
Es importante administrar los enzimas entre me-
dias de las comidas para asegurar una mezcla ade-
cuada. Se debe administrar una dosis de 30.000 uni-
dades de lipasa en cada comida principal. Para
pacientes con hiposecrecin gstrica o gastrectomiza-
dos son suficientes los preparados emulsionados,
mientras que en el resto son ms eficaces los de cu-
bierta entrica.
Son criterios de respuesta el aumento de peso, la
disminucin de la diarrea, del dolor abdominal y
de la grasa fecal (ya que su normalizacin no es po-
sible).
186 GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica
Punto clave 10
Se debe administrar los enzimas entre medias de
las comidas en dosis de 30.000 unidades de lipasa por
comida principal. En gastrectomizados, el uso de en-
zimas en emulsin es suficiente, pero en el resto son
aconsejables los preparados de cubierta entrica.
Si no hay respuesta, la dosis se incrementar 2 o 3
veces. El siguiente paso es el estudio y tratamiento de
sobrecrecimiento bacteriano. Descartado esto, se in-
tentar disminuir la ingesta de grasa a 40-60 g/da o
aadir inhibidores del cido gstrico. Se experimenta
el uso de lipasas bacterianas resistentes a la desnatu-
ralizacin.
COMPLICACIONES
1. Pseudoquistes (1-3, 17)
Son colecciones de lquido pancretico rico en en-
zimas rodeado de una pared de tejido de granulacin
fibrosa, sin revestimiento epitelial. La mayora estn
comunicados con el conducto pancretico.
Mecanismos:
Aumento de presin por obstruccin ductal por
clculos, moco o fibrosis con perforacin secundaria
y extravasacin del contenido dentro o cerca del pn-
creas.
Secundario a inflamacin activa o necrosis grasa.
Cursan con dolor abdominal, en epigastrio o ambos
hipocondrios, en ocasiones irradiado a espalda. Desta-
ca una amilasa elevada persistente y leucocitosis.
Su diagnstico se establece por ecografa o TAC. Se
debe hacer CPRE para conocer si estn comunicados
con el conducto previo al tratamiento.
Punto clave 11
Su diagnstico se establece por ecografa o TAC. Se
debe hacer CPRE para conocer si estn comunicados
con el conducto previo al tratamiento
Tratamiento
Deben ser tratados los mayores de 5 cm, con sinto-
matologa o complicados ya que la reduccin espon-
tnea es rara.
Nunca se debe intentar drenaje percutneo por la
posibilidad de crear una fstula.
Punto clave 12
Deben ser tratados los mayores de 5 cm, con sinto-
matologa o complicados ya que la reduccin espont-
nea es rara.
Gastroenterologa Integrada 2000;1(3):182-189
Existen tres posibilidades de tratamiento: drenaje
interno, externo o reseccin.
Drenaje interno: a travs de vsceras vecinas ms
accesibles: cistogastrostoma, cistoduodenostoma, cis-
toyeyunostoma, que puede ser practicado mediante
ciruga o mediante endoscopia (transmural) (12). Tam-
bin por va endoscpica se pueden practicar drenajes
transpapilares (12). El drenaje transmural est condi-
cionado por la seleccin del lugar apropiado en duode-
no o estmago marcado por el lugar de compresin
extrnseca, siendo la principal complicacin la hemo-
rragia si en el transcurso de la puncin se alcanza un
vaso por lo que se ha sugerido (12) la previa prctica
de ecografa endoscpica para confirmar la aposicin
entre la luz y el quiste. El drenaje transpapilar implica
la canulacin selectiva pancretica y esfinterotoma
para mejorar el acceso al conducto y quiste, y a conti-
nuacin, la colocacin de una endoprtesis o un drena-
je nasogstrico. En un estudio reciente (18) se hace
mencin a un metaanlisis de 8 trabajos publicados
con 220 pacientes sometidos a tcnicas endoscpicas.
Se concluye que el drenaje transmural y el transpapilar
endoscpico son exitosos en el 83% de los pacientes, se-
mejante a series quirgicas, con un ndice de recurren-
cias, morbilidad y mortalidad comparable. Sugieren
que estas tcnicas deben ser intentadas primero, que-
dando al margen los enfermos que presenten estenosis
ductales en el cuerpo y pseudoquistes distales, mejor
manejados quirrgicamente.
Drenaje externo, si el interno no es posible o si
hay complicacin.
COMPLICACIONES DE LOS PSEUDOQUISTES
Hemorragia (gastrointestinal, intracstica, intrape-
ritoneal) al erosionarse en su crecimiento un vaso.
Tras descartar otras causas, se confirmar con
TAC con contraste o angiografa, que puede ser
resolutivo si se emboliza. Si no, ciruga.
Infeccin, cursa con fiebre elevada, dolor y sepsis.
En este caso se intentar primero drenaje externo,
pero si no, ciruga.
Compresin de estructuras vecinas.
Rotura a cavidades: peritoneal (ascitis pancreti-
ca) o a estructuras vecinas (fstulas). Se manejar
con reposo intestinal, nutricin parenteral y la in-
fusin de octetrido. Ms recientemente (1) se
aboga por la colocacin endoscpica de un stent
intraductal va CPRE, tras demostrar el lugar de
disrupcin. Se deja 4 a 6 semanas y se retira. Se re-
currir a la ciruga si esto no es posible.
Punto clave 13
En el tratamiento de las fstulas pancreticas se ha
demostrado muy til la CPRE, no slo en el diagns-
tico del punto de disrupcin sino tambin en la colo-
cacin de stents intraductales, que sern retirados a
las 4 6 semanas.
 GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica 187

SOSPECHA DE PA N C R E AT I T I S CRNICA

Considerar : Clnica de dolor abominal / esteatorrea / diabetes

Posibles antecedentes de alcoholismo inveterado
Rx simple de abdomen: calcificaciones

ECOGRAFA Y/O TAC ABDOMINALES

() (+)
CPRE

() (+)

Pruebas de funcin
directas
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
() (+) DE PANCREATITIS CRNICA
Seguimiento o
Reconsideracin
TRATAMIENTO

DIABETES: DOLOR ESTEATORREA

INSULINA PANCRETICA

Abstencin Enzimas Enzimas

Analgesia pancreticos
alcohlica pancreticos

Sigue No esteatorrea o
esteatorrea esteatorrea aceptable

Persistencia Sin dolor: Aumentar dosis

SEGUIMIENTO Inhibir cido

Con sntomas Sin sntomas

Desobstruccin va CPRE
Ciruga desobstructiva
Ciruga ablativa Dieta pobre en grasas
Gangliectoma celaca Suplemento vitamnico

Control nutricional

FIGURA 1

2. Obstruccin biliar (1, 2, 11, 12)
Por fibrosis de la cabeza pancretica, pseudoquis-
tes o en un brote inflamatorio. La clnica y los hallaz-
gos analticos orientan y la ecografa y TAC demues-
tran la causa. La CPRE es obligatoria previa al
planteamiento teraputico (1).
La colocacin de una prtesis resuelve moment-
neamente el problema y se recomienda como nica
solucin en pacientes que no son candidatos quirr-
gicos, por cuanto provocan complicaciones en el pla-
zo de 4 a 5 meses, siendo la mejor opcin la coledoco-
yeyunostoma en el resto (12).
3. Obstruccin duodenal (1-3, 17)
Por fibrosis de la cabeza del pncreas o un pseudo-
quiste pancretico. Cursa con vmitos y dolor. Si la es-
tenosis es sintomtica, ciruga: gastroenteroanastomo-
sis sola o asociada a pancreatoyeyunostoma lateral si
el conducto pancretico est dilatado, reseccin segn
Whipple o reseccin con conservacin de duodeno.

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4. Complicaciones vasculares (1, 2, 17)
Trombosis venosa: Secundario a la implicacin
por contigidad del eje espleno portal. Provoca hi-
pertensin portal (varices) y su complicacin (hemo-
rragia).
Pseudoaneurismas, por la digestin enzimti-
ca de los vasos arteriales prximos (esplnica, gas-
troduodenal, pancreato-duodenal, heptica). Cursa
como hemorragia intestinal, hemobilia, hemorragia a
un pseudoquiste, a retroperitoneo o al eje espleno-
portal (hipertensin portal). Aparte de la evidencia
de hemorragia, existe dolor y con frecuencia masa
palpable, se demuestra preferentemente por angio-
grafa, y se soluciona con embolizacin o ciruga.
Debe actuarse desde el diagnstico, aunque no haya
an dado lugar a complicacin.
5. Cncer pancretico
La pancreatitis cnica es un factor significativo de
riesgo, independientemente de la causa, siendo la in-
cidencia acumulativa de un 4% pasados 20 aos del
diagnstico, y la edad de diagnstico de 65 a 70 aos
(1-3, 19).
Punto clave 14
La pancreatitis crnica es un factor significativo de
riesgo de cncer pancretico. Sin embargo, no existe
mtodo efectivo de vigilancia.
Se sospechar su presencia ante un sndrome cons-
titucional inexplicado o dolor duradero. Por desgra-
cia, no existe un mtodo efectivo de vigilancia, no
siendo tiles las determinaciones seriadas de CA19-9
ni las tcnicas de imagen ya que los hallazgos inicia-
les muchas veces semejan a los de la pancreatitis (1-3,
12, 19), pasando desapercibidos tumores menores de
2 cm (12). Se estn desarrollando tcnicas endoscpi-
cas tiles para obviar estos inconvenientes (revisado
en 12):
Punto clave 15
Se sospechar su presencia ante un sndrome constitu-
cional inexplicado o dolor duradero.
La ultrasonografa endoscpica es la ms efecti-
va en el diagnstico de tumores menores de 1 cm,
pero es una tcnica difcil de interpretar y depen-
diente del observador. Permite adems estadiar con
ms precisin los tumores.
Mayor resolucin se puede obtener con sondas
ultrasnicas de alta frecuencia que se introducen va
transpapilar, siendo limitada la profundidad de ima-
gen.
Gastroenterologa Integrada 2000;1(3):182-189
El propio conducto pancretico puede ser estu-
diado con el empleo de endoscopios madre-hijo, que
permite biopsiar las reas sospechosas.
En la figura 1 se resume el algoritmo diagnstico y
tratamiento de la pancreatitis crnica.
Punto clave 16
La ultrasonografa endoscpica es la ms efectiva en
el diagnstico de tumores menores de 1 cm.
Correspondencia:
Fernando Gonzlez Mateos.
C/ Valle de Enmedio, 2, Portal I, 1. D.
28035 Madrid.
Tel. 91 376 52 50.
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