CONCENTIMIENTO INFORMADO

Ciudad y fecha: _______________________________________________________________

Yo, _______________________________________________________ con documento de

identidad C.C.___ T.I. ___Otro ___ Cual? _______________N_________________________,
por voluntad propia doy mi consentimiento para la aplicacin con fines acadmicos del
instrumento INACVIDIAM (Inventario de Actividades de la Vida Diaria del Adulto Mayor), el
cual ser aplicada por estudiantes en formacin de la facultad de Psicologa de la Universidad
Minuto de Dios.

Manifiesto que recib una explicacin clara y completa del propsito de su realizacin, as como
adicionalmente informo que:

Mi participacin en este proceso es completamente libre y voluntaria, estando en

libertad de retirarme u oponerme de ella en cualquier momento, cuando lo estime
conveniente y sin necesidad de justificacin alguna.
La indicacin de la prueba y el diligenciamiento del consentimiento informado sern
filmados con el fin de constatar por parte del tutor que el instrumento fue aplicado a un
Adulto Mayor.
Los resultados de la prueba sern devueltos en un tiempo determinado, se tratarn
confidencialmente y no se usar para ningn otro propsito, siendo archivados en papel
y/o medio electrnico.

Hago constar que he ledo y entendido en su totalidad este documento, por lo que en
constancia firmo y acepto su contenido de manera libre y espontnea.

NOMBRE DEL PARTICIPANTE

C.C.