GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Tratamiento de la
D IABETES M ELLITUS TIPO 2
en el primer nivel de atencin

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-718-14
 Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin

ndice

1. Clasificacin ........................................................................................................................ 3
2. Definicin y Contexto ...................................................................................................... 4
3. Historia Natural de la Diabetes Mellitus Tipo 2 .................................................... 5
4. Definicin y Contexto ..................................................................................................... 14

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 Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin

1. Clasificacin

E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2

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 Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin

2. Definicin y Contexto

Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa
en sangre, debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.

Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de

manera aislada o combinados.

Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por

arriba del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la
diabetes (<126 mg/dL).

Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la

ingesta de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).

Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas

despus de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140
mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).

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3. Historia Natural de la Diabetes Mellitus

Tipo 2

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
EDUCACIN PARA LA SALUD

En las sesiones educativas debe de abordarse una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades
individuales y de grupo que pueden incluir:
Aceptacin de la enfermedad.
Activacin de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowerment)
Establecimiento y evaluacin de las metas personales
Informacin acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento
Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes
tipos de apoyo, auto reforzamiento y auto motivacin
Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de
su enfermedad y uso de frmacos
Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas,
actividad fsica)
Reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas y crnicas
Terapia nutricional
Importancia de la actividad fsica
Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, das de enfermedad, compromisos
sociales
Apoyo y gua para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria
Aprender a manejar el estrs que generan diferentes demandas ambientales
Aprender tcnicas para evitar la recada en conductas indeseables
Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros
relacionados
Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad),
de alimentacin, sexuales que pudieran ocurrir al enfermo
Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de
decisiones de factores importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y
la independencia

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica

de moderada intensidad puede acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva
como realizar 30 minutos seguidos al da.
Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad
moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo

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se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y correr a una intensidad mayor
por otros dos das.
Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la
comida, o quizs hacerlo despus de la cena. La clave es establecer das y horas en las que
se convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana.
El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se
necesita.
Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de
ejercicio para agregar diversin a la actividad. La prctica de actividad fsica con los nios
ayuda a desarrollar un hbito saludable.
Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden
funcionar para introducir y mantener a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos
reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las
nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.

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 Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin

NDICE GLUCMICO DE LOS ALIMENTOS

glucosa 110 Jugo de naranja 50

Naranja 40 Almidn de maz 110
Pia 158 Leche entera 39
Zanahoria cocida 92 Frijoles 55
Tomate 38 Pur de patatas (caja) 92
Tortilla mexicana 54 Helado 36
Miel 87 Kiwi 53
Garbanzo 36 Maz en copos 80
Pltano 52 Yogur 36
Mango 80 Arroz integral 52
Leche entera 34 Arroz blanco 72
Cereal integral 52 Peras 34
Papas cocidas 70 Habas verdes 51
Fresas 32 Palomitas de maz 69
Patatas dulces 51 Alubias 29
Pan blanco 69 Pan integral 51
Lentejas 29 Pasta de trigo 67
Espaguetis de harina refinada 50 Nopal 10
Chocolate 67 Espagueti blanco 49
Salchichas 28 Uvas 66
Leche descremada 46 Melocotones 26
Pasas 64 Duraznos frescos 45
Ciruelas 25 Remolacha 64
Jugo de manzana 58 Elote cocido 63
Cerezas 23 Manzana 44
Fructosa: Azcar de la fruta 20 Azcar blanca (sacarosa) 59
Pan de centeno integral 42 Soya 15
Pasteles 59 Espagueti trigo integral 42
Cacahuate 14

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CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS HIPOGLUCEMIANTES

Do s is Do s is
C l a ve Hip o g lu c e m ia n te P re s e n ta c i n E fe c to s a d ve rs o s C o n tr a in d ic a c io n e s
in i c ia l m x im a
B ig u a n i d a s
E nfe rm e da d re na l e ta pa 3 4
E fe c tos ga s trointe s tina le s Ins ufic ie nc ia he p tic a
(a c ide z , na us e a s , s a bor ins ufic ie nc ia c a rdia c a s e ve ra
TA B LE TA . C a da ta ble ta
m e t lic o, dia rre a ), a c idos is E nfe rm e da d pulm ona r obs truc tiva
5165 Me tform ina 500850m g 2550m g c ontie ne : C lorhidra to de
l c tic a c rnic a
m e tform ina 850 m g. .
Inte rfe re e n la a bs orc in de E m ba ra z o y la c ta nc ia
vita m ina B 12 A lc oholis m o
E m ple o de c ontra s te s yoda dos
S u lfo n ilu re a s
Hipogluc e m ia Dia be te s m e llitus 1
A um e nto de pe s o Hipe rs e ns ibilida d
TA B LE TA . C a da ta ble ta
A lte ra c ione s ga s trointe s tina le s E m ba ra z o y la c ta nc ia
1042 G libe nc la m ida 5m g 20m g c ontie ne : G libe nc la m ida 5
R a s h/hipe rs e ns ibiliz a c in C e toa c idos is dia b tic a
m g. E nva s e c on 50 ta ble ta s .
Le uc ope nia A le rgia a s ulfa m ida s

TA B LE TA . C a da ta ble ta N us e a , dia rre a , re a c c ione s Hipe rs e ns ibilida d droga

S in c la ve G lipiz ida 2. 5 m g 20m g c ontie ne : glipiz ida 5 y 10 c uta ne s , m a re s o, s om nole nc ia , Ins ufic ie nc ia he p tic a
mg c e fa le a C e toa c idos is dia b tic a
TA B LE TA . C a da ta ble ta Hipogluc e m ia
S in c la ve G lim e pirida 1 mg 4 mg c ontie ne : glim e pirida 2 y 4 De te rioro vis ua l tra ns itorio Hipe rs e ns ibilida d droga
mg R e a c c in a l rgic a
G lin i d a s
Hipogluc e m ia s
Dia be te s m e llitus tipo 1
Tra s tornos dige s tivos
C O MP R IMIDO . C a da Hipe rs e ns ibilida d
0. 5m g c on 4m g c on (na s e a s ,e s tre im ie nto,
S in c la ve R e pa glinida c om prim ido c ontie ne : 0.5,1 C e toa c idos is dia b tic a
c / a lim e nto c /a lim e nto vm ito,dis pe ps ia )
y 2 mg Ins ufic ie nc ia he p tic a g ra ve
No a s oc ia r re pa glinida c on
ge m fibroz ilo
Hipogluc e m ia Dia be te s m e llitus tipo 1
60m g c on 120 m g c on G R A G E A . C a da gra g e a
S in c la ve Na te glinida E le va c in de e nz im a s he p tic a s Hipe rs e ns ibilida d droga
c /a lim e nto c /a lim e nto c ontie ne 120m g
Hipe rs e ns ibilida d C e toa c idos is dia b tic a
T ia z o lid in e d io n a s o g l ita z o n a s
R e te nc in de lquidos
He pa totox ic ida d
TA B LE TA . C a da ta ble ta E de m a , a um e nto de pe s o
c ontie ne : C lorhidra to de Inc re m e nto de la inc ide nc ia de
4149 P iog lita z ona 15m g 30m g
pioglita z ona a 15 m g de ins ufic ie nc ia c a rdia c a
piog lita z ona . A um e nto de fra c tura s de
e xte rm ida de s e n m uje re s

In h ib id o r e s d e a lfa g lu c o s id a s a
Dis te ns in a bdom ina l, fla tule nc ia
dia rre a . E l us o c onjunto c on
TA B LE TA . C a da ta ble ta E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
100m g tre s a nti c idos dis m inuye s u e fe c to,
5166 A c a rbos a 2050m g c ontie ne : A c a rbos a 50 m g. Ins ufic ie nc ia he p tic a
ve c e s a l da dis m inuye a bs orc in de
E nva s e c on 30 ta ble ta s . E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
digoxina .
He pa totox ida d
A n lo g o s d e G P L 1):
Na us e a s , vm itos , dia rre a ,
C a s os de pa nc re a titis a guda
1020m c g E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
5m c g S C 2 P re s e nta c in inye c ta ble 5.0 B e ne fic ios y s e gurida d a la rgo
S in c la ve E xe na tida S C 2 ve c e s E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
ve c e s a l da 10.0 ( g) pla z o de s c onoc idos
a l da gra ve
A lto c os to

In h ib id o re s d e la d ip e p tid il p e p tid a s a 4 (DP P 4)

C O MP R IMIDO . C a da C a s os de pa nc re a titis a guda
S in c la ve S ita gliptina 100m g DU 100m g c om prim ido c ontie ne : 25, 50 V ilda g liptina : no indic a da c on E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
100m g ins ulina , m onote ra pia ni triple Ins ufic ie nc ia he p tic a
50 m g dos 50 m g dos TA B LE TA . C a da ta ble ta te ra pia Hipe rs e ns ibilida d droga
S in c la ve V ilda g liptina ve c e s por ve c e s por c ontie ne : B e ne fic ios y s e gurida d a la rgo
da da 50m g pla z o de s c onoc idos

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CARACTERSTICAS DE LAS INSULINAS

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Insulina * Inicio Pico mximo Duracin efectiva

Ultrarpida 5-15 30-90 <5h

Anlogo accin corta (Lispro, asprtica) 0.15-0.25 1-1.5 3-4.5
Rpida (regular) 30-60 2-3 h 5-8 h
Intermedia (NPH) 2-4 h 4-10h 10 16 h
Anlogo accin larga (Glargina) 2-4 h No 20 24 h
Anlogo accin larga (Detemir) - - 24
Premezcla: - 4 20-24
75% Lispro Protamina -25%Lispro 5-15 Doble 10-16 h
50% Lispro Protamina -50%Lispro
70% asprtica Protamina -30% aspartica

RECOMENDACIN PARA AJUSTAR LA DOSIS DE INSULINA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Dosis inicial 10UI/da de insulina basal

Ajuste dosis semanal usando la promedio de glucosa capilar en ayunas

Glicemia basal (mg/dl) Incremento de insulina (IU/da)

100-120 2 unidades

120-140 4 unidades

140-180 6 unidades

180 8 unidades

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CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LOS FRMACOS HIPOLIPEMIANTES

UTILIZADOS EN PERSONAS CON DIABETES
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
D o s is E fe c to s s e c u n d a rio s /
C la v e C la s e F rm a c o E fe c to /p o te n c ia
max. c o n tra in d ic a c io n e s
S in c la ve F luva s ta tina 40 m g c LD L ha s ta 23%

S in c la ve Lova s ta tina 40 m g c LD L ha s ta 31%

c LD L ha s ta 34%
657 P ra va s ta tina 40 mg
c HD L ha s ta 6%
Mia lg ia s
c LD L ha s ta 47%
E s ta tina s E le va c in e nzim a s he p tic a s
S in c la ve S im va s ta tina 80 mg c HD L ha s ta 10%
R a b d omiolis is
TG ha s ta 23%
c LD L ha s ta 51%
5106 A torva s ta tina 80 mg
TG ha s ta 33%
c LD L ha s ta 55%
S in c la ve R os uva s ta tina 40 mg c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 33%

c LD L ha s ta 31% N us e a s , d olor a b d omina l,

S in c la ve F e nofibra to 250 m g c HD L ha s ta 23% d ia rre a .R ie s g o d e
F ib ra tos TG ha s ta 54% R a b d omiolis is c ua nd o s e
a s oc ia a e s ta tina s
(e s p e c ia lm e nte g e mfib rozil)
c LD L ha s ta 16% C ole litia s is
655 B e za fibra to c HD L ha s ta 23%
TG ha s ta 50%
S a le s
5165 C ole s tira mina 24 g c LD L ha s ta 30% E s tre imie nto, p iros is
b ilia re s
c LD L ha s ta 17% R ub or, a rd or, p rurito.P ue d e
656 c id o nic otnic o (Nia c ina ) 2g c HD L ha s ta 26% e le va r e nzim a s he p tic a s ,
TG ha s ta 38% a .ric o y g luc e m ia
A ng ioe d e ma , dia rre a , d olor
a bd om ina l, a rtra lg ia , fa tig a ,
4024 E ze timib a 10 mg c LD L ha s ta 18%
d olor d e e s p a ld a y tos .
Hip e rs e ns ib ilid a d a l f rm a c o

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 Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin

EXPLORACIN DEL PIE CON MONOFILAMENTO

1. Muestre el monofilamento al paciente.
Coloque la parte final del monofilamento sobre su
mano o brazo para demostrar que la prueba no
causa dolor.
2. Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar sus
ojos o voltear al techo.
3. Sostenga el monofilamento perpendicular a la
piel.
4. Ponga la punta del monofilamento sobre el
taln del pie. Pida al paciente decir Si cuando
sienta que toca su pie con el monofilamento.
NO PREGUNTE AL PACIENTE est sintiendo
esto?.
5. Si el paciente no dice S cuando usted toca un
lugar explorado cualquiera, contine hacia otro
sitio. Cuando haya completado la secuencia,
RE-EXAMINE las reas dnde el paciente no
percibi el monofilamento.
6. Empuje el monofilamento hasta que ste se
doble, sostenga por 1-3 segundos.
7. Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o
cepille sobre la piel).
8. Repita la secuencia en forma aleatoria en cada
uno de los sitios a explorar en cada pie.

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EXPLORACIN SENSIBILIDAD VIBRATORIA (PALESTESIA)

DIAGNOSTICO POLINEUROPATIA DIABETICA DISTAL

Se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia diapasn (128 Hrz)

Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano y se hace vibrar
1
el diapasn mediante un golpe en su rama
El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que identifique la
2 sensacin, asegurar que la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo la sensacin tctil o de
presin.

Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de la articulacin
3
interfalngica distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua.

Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el paciente sienta la
4
vibracin y no solo la presin.
Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad
5
contralateral de ambos pies

Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede percibir la
6
vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva.

7 Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no vibra

Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma arrtmica lo que
8
el paciente no prev que el estmulo se va a aplicar

Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura, para asegurarse
9
de que el paciente responda con precisin.

Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetras de derecha a
10 izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa tambin puede ser
causada por polineuropata perifrica).

Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad inferior es:
11
articulacin interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla, cresta iliaca

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 Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin

METAS DE CONTROL METABLICO

Parmetro Meta de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial (*) 70130
Glucemia posprandial (*) < 140
Colesterol total (mg/dl) <200
LDL (mg/dl) <100(1)
HDL (mg/dl) >40
>50
Triglicridos (mg/dl) <150
Presin arterial (mmHg) <130/80(2)
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25
Cintura (cm) ; <80
<90
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado
(1)
Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl
(2)
Paciente con micro albuminuria 120/75
17
Fuente: ADA, 2011 .

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 Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin

4. Definicin y Contexto

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Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin

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Publicado por CENETEC

Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de
Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2014

ISBN en trmite

ISBN: 978-607-7790-59-4

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