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CARRERA DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA
Fecha: Hora:
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Edad: Sexo:
Direccin: Telfono en caso de urgencia:
Condiciones de vivienda:
Antecedentes Ginecobstetricos: menarca___________, vida sexual activa pareja sexual______,
gesta,___ para,___ abortos,___ cesreas,____. Fecha de ltimo parto_____. Fecha de ltima regla ___
Fecha de ltimo Papanicolaou ________, resultado_________ Fecha de ltima mastografa;____
resultado____________________ planificacin familiar: _______________. Menopausia __________
Alcoholismo: Tabaquismo:
Escolaridad: Mascotas:
Toxicomanas: Horas de sueo:
Uresis: Evacuaciones:.
Dieta: Peso:
Padre: Madre:
Tos: Hermanos:
Hijos: Otros:
Medicamentos:
MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas: 1:
2:
3:
S: PADECIMIENTO ACTUAL:
1. Nutricin
2. Piel y Tegumentos
3. Cabeza
4. Ojos
5. Odos
6. Nariz
7. Boca y Garganta
8. Cuello
9. Sistema
Cardiovascular
10. Sistema
respiratorio
11. Sistema
Gastrointestinal
12. Sistema
inmunolgico
13. Sistema Linftico
14. Sistema
Endocrino
15. Sistema
Genitourinario
16. Sistema Msculo
esqueltico.
17. Sistema neurolgico:
SIGNOS VITALES
Presin arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca
O: HABITUS EXTERIOR
EXPLORACION FISICA
General:
.
Piel: inspeccin:
.
Palpacin:
Cabeza:
Palpacin:.
Ojos:
Inspeccin:
Palpacin;
.
Exploracin armada
Odos: Inspeccin:
Percusin: .
Exploracin armada:
Palpacin;
Exploracin armada.
Boca y garganta: Inspeccin:
Palpacin:.
Cuello:
Inspeccin; .
Palpacin: .
Trax y pulmones: Inspeccin:
Palpacin
Auscultacin
Percusin;.
Corazn: Inspeccin:
Palpacin:
Auscultacin:
Percusin;
Vasos sanguneos:
Inspeccin:
.
Palpacin:
Abdomen:
Inspeccin:
Auscultacin:
Palpacin:
Percusin..
Sistema genito/rectal:
Sistema linftico:
Inspeccin;
.
Palpacin;.
Sistema msculo esqueltico:
Inspeccin:
Palpacin;
Arcos de movimiento;.
Sistema neurolgico:
Inspeccin;
.
Palpacin;
.
Exploracin armada.
A:
- Dx nosolgico:.
- Dx diferenciales: .
- Dx etiolgico:
-
- Pronostico:
- Exmenes de laboratorio y gabinete:
PLAN DE TRATAMIENTO:
1.
.
- Bibliografia
UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
CARRERA DE MEDICINA
NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
Nombre: Hernan
Se trata de paciente masculino de 38 aos de edad que ingresa por los siguientes
problemas bsicos:
S: padecimiento actual
O Exploracin fsica
SIGNOS VITALES
Presin arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca
130/100 36.2 120 110
Frecuencia Peso Talla IMC
respiratoria
28 RPM 64 Kg. 1.62 M 24.38 Normal
O: HABITUS EXTERIOR
Auscultacin: No se realizo
A:
- Dx nosolgico:. Sndrome de dolor lumbar-hematuria
- Dx diferenciales:.
- Dx etiolgico:
- Pronostico:
- Exmenes de laboratorio
PLAN DE TRATAMIENTO:
a. mdico
1. farmacolgico
ALLL
Nombre y firma del responsable de esta H.C
Bibliografa