UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

CARRERA DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA

Fecha: Hora:

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Edad: Sexo:
Direccin: Telfono en caso de urgencia:

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:

Estado civil: Religin: Raza:

Ocupacin actual: Ocupacin previa: Interrogatorio:

Nombre de quien elabor la historia:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Condiciones de vivienda:
Antecedentes Ginecobstetricos: menarca___________, vida sexual activa pareja sexual______,
gesta,___ para,___ abortos,___ cesreas,____. Fecha de ltimo parto_____. Fecha de ltima regla ___
Fecha de ltimo Papanicolaou ________, resultado_________ Fecha de ltima mastografa;____
resultado____________________ planificacin familiar: _______________. Menopausia __________

Alcoholismo: Tabaquismo:

Escolaridad: Mascotas:
Toxicomanas: Horas de sueo:
Uresis: Evacuaciones:.
Dieta: Peso:

Ejercicio: Situacin socioeconmica:

Inmunizaciones: Grupo y Rh:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Abuelos paternos: Abuelos maternos:

Padre: Madre:

Tos: Hermanos:
Hijos: Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Congnitos: Infancia:
Quirrgicos Traumticos:
Alrgicos: Cardiovasculares:
Medicas:
Neurolgicos:
Pulmonar: Cncer:
Endocrino: Gastrointestinales:
Hospitalizaciones: Psiquitricos:

Transfusiones: Transfucion al nacer Infecciones:

Vida sexual: Venreas:

Medicamentos:

MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas: 1:
2:
3:

S: PADECIMIENTO ACTUAL:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

General

1. Nutricin

2. Piel y Tegumentos

3. Cabeza

4. Ojos

5. Odos

6. Nariz

7. Boca y Garganta

8. Cuello

9. Sistema
Cardiovascular
10. Sistema
respiratorio
11. Sistema
Gastrointestinal
12. Sistema
inmunolgico
13. Sistema Linftico

14. Sistema
Endocrino
15. Sistema
Genitourinario
16. Sistema Msculo
esqueltico.
17. Sistema neurolgico:

SIGNOS VITALES
Presin arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca

Frecuencia Peso Talla IMC

respiratoria

O: HABITUS EXTERIOR

EXPLORACION FISICA
General:
.
Piel: inspeccin:
.
Palpacin:
Cabeza:
Palpacin:.
Ojos:
Inspeccin:

Palpacin;
.
Exploracin armada

Odos: Inspeccin:

Percusin: .
Exploracin armada:

Nariz y senos: Inspeccin;

Palpacin;

Exploracin armada.
Boca y garganta: Inspeccin:
Palpacin:.
Cuello:
Inspeccin; .
Palpacin: .
Trax y pulmones: Inspeccin:
Palpacin

Auscultacin

Percusin;.

Corazn: Inspeccin:

Palpacin:

Auscultacin:

Percusin;
Vasos sanguneos:
Inspeccin:
.
Palpacin:

Abdomen:
Inspeccin:

Auscultacin:

Palpacin:

Percusin..
Sistema genito/rectal:
Sistema linftico:
Inspeccin;
.
Palpacin;.
Sistema msculo esqueltico:
Inspeccin:
Palpacin;
Arcos de movimiento;.
Sistema neurolgico:
Inspeccin;

.
Palpacin;

.
Exploracin armada.

A:
- Dx nosolgico:.
 - Dx diferenciales: .
- Dx etiolgico:
-
- Pronostico:
- Exmenes de laboratorio y gabinete:

PLAN DE TRATAMIENTO:
1.
.

Nombre y firma del responsable de esta H.C.

- Bibliografia
 UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
CARRERA DE MEDICINA
NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS

Fecha: mircoles, 25 de enero de 2017 Hora: .4:44

Nombre: Hernan
Se trata de paciente masculino de 38 aos de edad que ingresa por los siguientes
problemas bsicos:

Problemas: 1: Dolor constante en regin lumbar.

2: Hematuria
Db: Ninguno

S: padecimiento actual

Paciente masculino de 38 aos refiere dolor en regin lumbar como si le hubieran

pegado desde hace 5 dias despus de cambiar el neumtico de su camin el dolor
aumenta al moverse y disminuye al estar sentado e inclinado hacia delante.

O Exploracin fsica
SIGNOS VITALES
Presin arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca
130/100 36.2 120 110
Frecuencia Peso Talla IMC
respiratoria
28 RPM 64 Kg. 1.62 M 24.38 Normal

O: HABITUS EXTERIOR

Exploracin fsica del rea afectada:

Inspeccin: Marcha artralgica, marcha de punta y de talones positiva, flexo-extensin
incapacidad funcional y escoliosis del lado derecho.

Auscultacin: No se realizo

Palpacin: Contractura de los msculos lumbares del lado derecho

.
Percusin: No se realizo

A:
- Dx nosolgico:. Sndrome de dolor lumbar-hematuria
 - Dx diferenciales:.
- Dx etiolgico:

- Pronostico:
- Exmenes de laboratorio

PLAN DE TRATAMIENTO:
a. mdico

1. farmacolgico

ALLL
Nombre y firma del responsable de esta H.C

Bibliografa