ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-240-C-10

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Rehabilitacin en los esguinces

de rodilla
P. Christel Los mtodos e indicaciones teraputicos en el tratamiento de los esguinces de la rodi-
lla han evolucionado considerablemente desde hace algunos aos. Una mejor selec-
J. Witvoet cin de los pacientes y el perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas han permitido
J. Jusserand mejorar, de manera notable, la calidad de los resultados obtenidos. Los enfermos
deben realizar una rehabilitacin bien dirigida. El valor del resultado final depender, en
igual medida, de la rehabilitacin y del tratamiento inicial.

Mtodo clnico y teraputico Palpacin

en el caso de un esguince reciente
Examen clnico [6]
Interrogatorio del paciente
La finalidad de este interrogatorio consiste en precisar la
edad y el nivel deportivo del paciente, ya que constituyen
elementos mayores que han de tenerse en cuenta para esco-
ger el tratamiento. Las circunstancias en las que se produjo
el esguince pueden orientar, en primera instancia, hacia el
diagnstico de la lesin: los traumatismos en hiperexten-
sin, sin componente rotatorio, favorecen las roturas aisla-
das del ligamento cruzado anterior; los traumatismos apo-
yados anteroposteriores, sobre la rodilla flexionada a 90,
provocan roturas del ligamento cruzado posterior. Los trau-
matismos en valgus-flexin-rotacin externa dan lugar, en
la mayora de los casos, a una rotura del ligamento cruzado
anterior y del plano capsuloligamentoso interno; los trau-
matismos en varus-flexin-rotacin interna originan, sobre
todo, roturas del ligamento cruzado anterior y del plano
capsuloligamentoso externo.
Inspeccin
Se han de buscar lesiones cutneas (erosiones, heridas) que
puedan contraindicar la artroscopia o la ciruga. Varios das
despus del accidente inicial, la aparicin de equimosis
puede orientar acerca de la localizacin de las lesiones.
P. CHRISTEL: Professeur, service de chirurgie orthopdique, Hpital Saint-
Louis, Paris.
J. WITVOET: Professeur, chef du service de chirurgie orthopdique. Hpital
Saint-Louis, Paris.
Elsevier, Pars
Se buscar la existencia de puntos dolorosos que tienen un
excelente valor para la localizacin de la lesin: palpacin
de las inserciones y trayectos ligamentosos y palpacin de
las interlneas articulares en toda su extensin. Ha de bus-
carse de manera sistemtica un choque rotuliano, signo de
un derrame intraarticular, pero no existe ningn paralelis-
mo entre la importancia de dicho derrame y la gravedad de
las lesiones.
Examen de la movilidad
En la mayora de las ocasiones, la movilidad se encuentra
limitada por los fenmenos dolorosos y por el derrame que
pone la cpsula en tensin. Un flexum doloroso, no redu-
cible de manera pasiva, no prueba necesariamente la exis-
tencia de una rodilla bloqueada, sino que puede tener su
origen nicamente en los dolores.
Examen de la laxitud
Se aprecia, en un primer momento, el recurvatum del lado
lesionado y del lado sano. Un aumento del recurvatum del
lado lesionado puede demostrar la existencia de una rotura
del ligamento cruzado anterior o bien de una rotura de la
superficie articular condlea. La bsqueda del recurvatum
puede resultar difcil debido al dolor; se deber medir tam-
bin el recurvatum del lado sano para apreciar la hiperlaxi-
tud constitucional del paciente.
A continuacin, la laxitud se evala en el plano frontal y
luego en el plano sagital.
Laxitud frontal
Bsqueda de movimientos de valgus o de varus anorma-
les en extensin mxima (lesin de la superficie articular

J. JUSSERAND: Directeur technique de kinsithrapie et enseignant. Centre condlea);

de rducation et de radaptation fonctionnelle. La Chataigneraie 95180
Menucourt. bsqueda de una abertura de 30 de flexin en valgus-
Avec la participation de J. L. Guillemain, masseur-kinsithrapeute. rotacin externa y luego en varus-rotacin interna (lesin

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de los ligamentos laterales y de los puntos de ngulo poste-
riores).
Laxitud sagital
maniobra de Lachman: bsqueda del cajn anterior a
30 de flexin, sometiendo a prueba, de manera selectiva,
el ligamento cruzado anterior;
bsqueda de los cajones anterior y posterior a 90 de fle-
xin en rotacin indiferente y, posteriormente, en rotacin
externa y en rotacin interna. Dichos cajones estn nume-
rados con signos + (un signo + corresponde a un desplaza-
miento de 5 mm).
Caso particular de la laxitud posteroexterna (fractura del com-
plejo arqueado posteroexterno)
Se ha de buscar la existencia de un cajn posteroexterno,
un aumento de la rotacin tibial externa con respecto al
lado sano y, estando la rodilla en extensin, una rotacin
externa de la tuberosidad tibial anterior cuando se pone en
recurvatum la rodilla lesionada.
Tests dinmicos
El objetivo de estos tests es el de comprobar la presencia de la
subluxacin anormal de uno o de los dos platillos tibiales,
secundaria a las roturas ligamentosas. Los tests se llevan a
cabo en rotacin interna y en rotacin externa. La positividad
de los tests en rotacin interna demuestra la existencia de una
subluxacin anterior del platillo tibial externo, que se reduce
aproximadamente en los 30 de flexin y que es patognom-
nica de una rotura del ligamento cruzado anterior.
Examen radiolgico
El examen clnico se completar mediante un examen
radiogrfico estndar que comprende, al menos, proyeccio-
nes de la rodilla, de frente, laterales, y axiales femoropate-
lares a 30 y 60 de flexin. Estas radiografas permiten des-
cubrir la existencia de eventuales desprendimientos seos
de las inserciones ligamentosas o de una fractura osteocon-
dral asociada.
No existe indicacin para realizar una artrografa de urgen-
cia debido a las dificultades de interpretacin relacionadas
con el hemartros asociado.
Al trmino de este estudio clnico y radiolgico, se presen-
tan tres cuadros posibles:
la rotura ligamentosa es evidente;
la rotura ligamentosa es dudosa;
el esguince es benigno.
Este ltimo diagnstico se considerar slo con prudencia
tras haber comprobado la negatividad de todos los signos
clnicos descritos anteriormente.
En el caso de una lesin ligamentosa dudosa o evidente, se ha de
hospitalizar al paciente con el fin de realizar un conjunto de
pruebas bajo anestesia, que permitirn proceder a un anli-
sis semiolgico minucioso, sin la interferencia de los fen-
menos dolorosos. Esta valoracin semiolgica, realizada bajo
anestesia general o peridural, tras efectuar una puncin en la
rodilla para evacuar el hemartros, se completar mediante
radiografas dinmicas, que constituyen documentos medi-
colegales que objetivan la gravedad del esguince.
Al trmino de este estudio bajo anestesia se pueden pre-
sentar, nuevamente, tres situaciones:
hemartros aislado sin laxitud ligamentosa ni tests din-
micos asociados;
rotura aislada del ligamento cruzado anterior o del liga-
mento cruzado posterior sin lesin perifrica asociada;
rotura de uno o de los dos ligamentos cruzados, asocia-
da a lesiones ligamentosas perifricas.
La artroscopia es indicada, sobre todo, en los dos primeros
casos [5]. En efecto, todo hemartros secundario a una con-
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tusin de la rodilla ha de tener una explicacin anatmica
y, por consiguiente, ha de poderse realizar una artroscopia
que permitir encontrar el origen del derrame, mostran-
do, por ejemplo, una rotura parcial del ligamento cruzado
anterior, una desinsercin del menisco, una rotura con-
dral, etc.
En el caso de las roturas aisladas de un ligamento cruzado,
la artroscopia permitir precisar la localizacin y el tipo de
rotura, pero, sobre todo, permitir buscar y, eventualmente
tratar, las lesiones del menisco asociadas. Esto ltimo se rea-
liza si se ha decidido, por razones que se expondrn ms
adelante, no realizar inicialmente una artrotoma y estabili-
zar la rodilla mediante una plastia extraarticular, o bien si se
ha decidido no intervenir quirrgicamente (caso, por ejem-
plo, de un paciente no deportista).
Se incluye un resumen de este mtodo diagnstico y tera-
putico en la figura 1.
Mtodos teraputicos
Mtodos ortopdicos
Caso de esguinces benignos
Vendaje (strapping): se realiza con la rodilla ligeramente
flexionada y comporta, en el lado interno o en el lado exter-
no de la rodilla, una serie de bandas adhesivas, no extensi-
bles, colocadas longitudinalmente, recubiertas de vendas
adhesivas extensibles que se entrecruzan en la cara anterior
de la rodilla, dejando, no obstante, la rtula libre.
Rodillera de yeso: si el paciente presenta mucho dolor, se
le puede colocar una rodillera de yeso en extensin, duran-
te ocho o diez das, con un objetivo antlgico (escayola as-
pirina).
Se asocia a estas inmovilizaciones un tratamiento analgsico
y antiinflamatorio con las restricciones de utilizacin habi-
tuales.
Caso de esguinces graves
La inmovilizacin mediante escayola incluye igualmente el
pie para impedir los movimientos de torsin del esqueleto
tibial, perjudiciales para la cicatrizacin de las lesiones peri-
fricas. Se confecciona una escayola cruropdica, a 30 de
flexin para las roturas del ligamento cruzado anterior, o
bien en extensin para las roturas del ligamento cruzado
posterior. Se debe intentar distender al mximo los ele-
mentos perifricos lesionados y, en los esguinces graves del
plano capsuloligamentoso interno, por ejemplo, se inmovi-
lizar la rodilla en varus y rotacin interna. Se mantendr la
inmovilizacin con escayola durante seis semanas, cambin-
dola eventualmente a la tercera semana si ha dejado de ase-
gurar una contencin eficaz debido a una amiotrofia
importante del cudriceps.
Mtodos quirrgicos
Tratamiento de las lesiones intraarticulares
La sutura simple del ligamento cruzado anterior es cada vez
menos utilizada debido al alto porcentaje de fracasos ana-
tmicos observado tras una reparacin de este tipo [8, 17]. En
cuanto a los desgarros de los ligamentos cruzados a nivel de
su insercin, que comportan un arrancamiento seo, el tra-
tamiento mediante reinsercin del fragmento seo obtiene
excelentes resultados [7, 16].
La sutura del ligamento cruzado anterior se utiliza cada vez
ms, asociada a un refuerzo mediante un tendn de la pata
de ganso, normalmente el tendn del semitendinoso.
El papel de dicho refuerzo es doble: asegurar, en principio,
una resistencia mecnica y aportar vasos que ayuden a la
cicatrizacin del ligamento cruzado roto [3, 8] (fig. 2).
Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA 26-240-C-10

sea del tipo Mac Intosh, utilizando el tendn rotuliano, o

Traumatismo del tipo Insall, utilizando la fascia lata. Otros proponen, en
caso de dilaceracin de la rotura, reforzar las suturas del
ligamento cruzado anterior con materiales sintticos (car-
Examen clnico
+ Rx STD bono, dacron, etc.).
Cualquiera que sea el mtodo utilizado, se completar la
Lesin ligamentosa Lesin ligamentosa reparacin del eje central mediante el tratamiento de las
evidente dudosa lesiones del menisco. Se debe ser extremadamente conser-
vador, reinsertando, cada vez que sea posible, las desinser-
Pruebas bajo A.G. ciones del menisco.
Tratamiento de las lesiones perifricas
Rodilla estable Rotura LCAE Rotura LCAE
Los desgarros de las inserciones ligamentosas se graparn o
+ hemartros aislada + lesiones perifricas reinsertarn mediante puntos transseos. Si las lesiones
estn localizadas en el centro de los planos capsuloliga-
mentosos y se encuentran dilaceradas, podr ser necesario
Artroscopia
reforzar de entrada estas reparaciones mediante trasplantes
tendinosos o fibras sintticas.
Tratamiento de lesiones meniscales Intervencin La intervencin es seguida de una inmovilizacin, durante
escayola quirrgica 45 das aproximadamente, mediante una escayola circular,
una escayola o una rodillera articulada.
1 Esquema que resume los mtodos diagnstico y teraputico que
se deben plantear en el caso de un paciente que presenta un Indicaciones teraputicas en caso
esguince reciente de la rodilla. de esguinces recientes
Indicaciones y contraindicaciones
En general, el tratamiento quirrgico est contraindicado en caso
de lesin cutnea asociada debido a los riesgos infecciosos
secundarios. Esto se observa, a menudo, en las lesiones del
ligamento cruzado posterior por contusin apoyada.
Asimismo, la ciruga primitiva est contraindicada cuando
la lesin se remonta a ms de 10 das, debido, por una
parte, a la retraccin de los muones de los ligamentos cru-
zados, y, por otra parte, a la calidad mediocre de los tejidos
lesionados, que se han inflamado y edematizado, haciendo
ilusoria una reparacin quirrgica de buena calidad.
Las desinserciones de los ligamentos cruzados con arrancamiento
seo son siempre objeto de una reinsercin quirrgica debi-
do a los excelentes resultados obtenidos.
Por otra parte, las indicaciones dependen de la naturaleza de las
lesiones, pero sobre todo de la edad y del nivel deportivo del paciente.
En funcin de la edad
No es aconsejable operar a los pacientes que tienen ms de
40 aos, salvo en el caso de pacientes deportistas profesio-
nales, para quienes resulta indispensable el uso de una rodi-
lla estable para poder proseguir su actividad. Despus de los
40 aos, la frecuencia de los sndromes algodistrficos, de
los procesos de rigidez y de los dolores residuales, secunda-
rios a las reparaciones quirrgicas primitivas, hace que se
opte preferentemente por el tratamiento ortopdico.
En funcin del nivel deportivo
2 Refuerzo de una sutura del ligamento cruzado anterior, roto Es preferible no operar a los pacientes sedentarios, no
recientemente, mediante el tendn del semitendinoso que se deja deportistas o deportistas ocasionales. En efecto, como se
unido sobre la tibia. El tendn sale de la rodilla por el cndilo
ver ms adelante, la rehabilitacin de la rodilla operada de
externo a la cara cutnea en la que est grapado. El mun del
ligamento cruzado anterior roto est suturado al trasplante tendi- un esguince reciente resulta especialmente larga y difcil.
noso en la escotadura intercondlea. Necesita una cooperacin importante por parte del pacien-
te, que no encontrar la motivacin necesaria para su reha-
bilitacin si su demanda funcional es modesta. As, la repa-
Algunos casos de rotura aislada del ligamento cruzado ante- racin quirrgica primitiva de los esguinces graves de la
rior pueden beneficiarse, en un principio, con una liga- rodilla ha de reservarse, de manera prioritaria, a los depor-
mentoplastia extraarticular, del tipo Lemaire, sin ciruga tistas de competicin u ocasionales con alto grado de moti-
intraarticular asociada. vacin y que sean menores de 40 aos.
Algunos autores proponen recurrir, de entrada, a una liga- El mtodo quirrgico vara segn el cirujano. Las suturas
mentoplastia, que sustituya el ligamento cruzado roto, ya primitivas se abandonan cada vez ms por las suturas con

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refuerzo tendinoso. Las roturas aisladas del ligamento cru-
zado anterior pueden beneficiarse, de entrada, con una
reparacin reforzada o una plastia extraarticular. Estas indi-
caciones habrn de adaptarse a cada caso.
Laxitudes crnicas
Motivos de consulta
Los pacientes acuden a la consulta, en la mayora de los
casos, debido a que perciben sensaciones de inestabilidad,
que se presentan bajo la forma de una flaqueza en la rodi-
lla, lo cual puede sobrevenir al hacer deporte o en la vida
corriente, como resultado del cansancio, en las escaleras o
en terreno irregular. Estos accidentes pueden acompaarse
de fenmenos dolorosos que se debern distinguir de los
dolores de condritis, que sobrevienen ante un esfuerzo y
que no se relacionan con la flaqueza a la que se ha aludido.
El ltimo motivo de consulta puede ser la existencia de blo-
queos en flexin, cuyo origen se encuentra en el menisco.
El examen de la rodilla mostrar la presencia de una laxi-
tud que haba pasado desapercibida hasta ese momento.
Examen clnico
El interrogatorio deber precisar la antigedad de los trastor-
nos, el mecanismo del accidente inicial y el tratamiento. Se
habr de precisar, igualmente, si los accidentes de inestabi-
lidad sobrevienen nicamente cuando se hace deporte o
tambin en la vida corriente, as como el nivel deportivo del
paciente y sus necesidades funcionales. Estos elementos,
como se ver posteriormente, influirn considerablemente
en la decisin teraputica. Finalmente, se buscar la exis-
tencia de dolores y de derrames recidivantes que pondrn
de manifiesto una lesin del cartlago, as como la existen-
cia de bloqueos en flexin, prueba de una lesin asociada
del menisco.
La inspeccin precisa los ejes de los miembros inferiores:
normoeje, genu varum o genu valgum, factores que, even-
tualmente, agravan ciertas laxitudes.
La palpacin busca la existencia de un derrame crnico y
mide el permetro del cudriceps 15 cm por encima de la
rtula, comparando el lado sano con el lado lesionado. La
bsqueda de los puntos dolorosos tiene una significacin
diferente de la del cuadro de los esguinces recientes; la com-
probacin de su existencia sobre las interlneas hace pensar
en una lesin de condritis o una lesin capsulomeniscal.
El examen de la movilidad busca una limitacin de la flexin
y mide la hiperextensin fisiolgica en bsqueda de una
hiperlaxitud constitucional.
El examen de la laxitud se realizar, como en el caso de los
esguinces recientes, buscando una laxitud anormal en el
plano frontal, luego en el plano sagital y, finalmente, bus-
cando los tests dinmicos rotatorios.
En general, el examen de una rodilla que presenta una laxi-
tud crnica resulta ms fcil que cuando se trata de un
esguince reciente. La evaluacin semiolgica de la laxitud
es ms precisa, ya que se ve menos entorpecida por los fen-
menos dolorosos. Sin embargo, es posible que estos dolores
produzcan contracturas musculares reflejas que resten
importancia al valor de la laxitud e impidan la comproba-
cin de los tests dinmicos. La laxitud puede evaluarse
manualmente, pero puede, igualmente, ser objeto de medi-
ciones instrumentales que permitan, en condiciones que se
puedan reproducir, realizar mediciones para condiciones
dinmicas siempre idnticas. En la actualidad, el desarrollo
de estas mediciones instrumentales tiene un gran auge, ya
que proporcionan un elemento objetivo suplementario pa-
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ra la evaluacin de las laxitudes de la rodilla y permiten
establecer comparaciones pre y postoperatorias precisas
que permiten juzgar el valor anatmico de las diferentes
ligamentoplastias (figs. 3 y 4).
El examen radiogrfico estndar comportar, al menos, una
radiografa anterior y lateral en apoyo monopodal, as
como proyecciones femoropatelares a 30 y 60. Estas radio-
grafas buscarn la existencia de un remodelado articular,
incluso de una artrosis, de secuelas de desgarro de inser-
cin ligamentosa y la existencia de cuerpos extraos intra-
articulares. Este examen se completar, a menudo, median-
te una artrografa que busque una lesin en el menisco.
Otros autores prefieren la artroscopia sistemtica preopera-
toria, que permite el diagnstico y el tratamiento de las
lesiones intraarticulares asociadas, sobre todo si se ha deci-
dido no abrir la articulacin y estabilizar la rodilla nica-
mente mediante ligamentoplastias extraarticulares.
Intervenciones quirrgicas
Plsticas extraarticulares
Se dividen en plsticas externas y plsticas internas. El obje-
tivo de estas ligamentoplastias consiste en estabilizar la
movilidad de los platillos tibiales e impedir su subluxacin
en los sesenta primeros grados de flexin responsables de
los fenmenos de inestabilidad.
Ligamentoplastias externas
Existen numerosas variedades. Una de las ms utilizadas es
la plastia de Lemaire, realizada por medio de una pequea
banda de fascia lata extendida en la cara externa de la rodi-
lla y que impide la subluxacin anterior del platillo tibial
externo (fig. 5). Esta pequea banda, que penetra en el
cndilo externo por intermedio de un tnel, ha de perma-
necer isomtrica entre 10 y 60 de flexin de la rodilla, es
decir, ha de quedar extendida en este sector de movilidad
de forma continua para que sea eficaz.
Ligamentoplastias posteroexternas
El objetivo de estas ligamentoplastias es el de impedir la
subluxacin posterior del platillo tibial externo, secundaria
a una lesin del complejo arqueado y, a menudo, asociada
a una laxitud posterior por rotura del ligamento cruzado
posterior. Se han propuesto varias intervenciones [7]: algu-
nas consisten en volver a tender, hacia arriba y hacia delan-
te, el punto de ngulo posteroexterno, el ligamento lateral
externo y el tendn del poplteo. Esta retensin, segn
Hugston, ha de efectuarse en bloque por mediacin de
un arrancamiento seo condleo externo que porte estos
elementos. Otras intervenciones utilizan la fascia lata para
reconstituir una rienda que restablezca la accin de rotador
interno del tendn poplteo (fig. 6).
Ligamentoplastias internas
El avance del platillo tibial interno puede limitarse por
varios medios. Se puede combinar una retensin del punto
de ngulo posterointerno volvindolo a tender hacia delan-
te, asociada a un avance del tendn reflejo del semimem-
branoso (fig. 7). Otros autores prefieren utilizar el mismo
principio que la intervencin de Lemaire en el interior, por
intermedio de un tendn de la pata de ganso. Una rienda
interna puede, igualmente, realizarse con fibras sintticas
tendidas entre el anillo del tercer aductor y la insercin
tibial del ligamento lateral interno, cuidando de que estas
fibras sean subaponeurticas.
Plsticas intraarticulares
Estas ligamentoplastias tienen un objetivo anatmico y no
funcional, como en los casos anteriores. Sustituyen al liga-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA 26-240-C-10

3 Gonolaxmetro. Este aparato permite medir los desplazamientos

de la tibia con respecto al fmur a 90 de flexin en cajn ante-
rior, posterior, directo o rotatorio. La fuerza aplicada a la rodilla se
controla en lo que concierne a la velocidad e intensidad median-
te un microordenador.

5 Ligamentoplastia externa extraarticular, tipo Lemaire, que utiliza

una pequea banda de fascia lata, que ha conservado su inser-
cin sobre el tubrculo de Gerdy. Esta plastia evita la subluxacin
anterior del platillo tibial externo, responsable de los accidentes
de inestabilidad.

4 Sistema de medicin manual de la amplitud del cajn cuando se

realiza la maniobra de Lachman (artrmetro KT 1 000). Este siste-
ma permite medir el cajn en milmetros para fuerzas aplicadas
de 7,5 y luego de 10 kg.

mento cruzado anterior roto y deben hacer desaparecer as

la laxitud anterior. Las intervenciones de Lindemann se han
ido reemplazando progresivamente por la utilizacin de ele-
mentos ms resistentes, como una pequea banda iliotibial
o el tercio central del tendn rotuliano, que puede ser utili-
zado dejndolo unido a la tuberosidad tibial, como reco-
mienda Keneth-Jones; sin embargo, la longitud del trasplan-
te es normalmente demasiado corta como para permitir
fijarlo en el cndilo externo en el emplazamiento anatmi-
co del cruzado anterior. Es la razn por la que algunos auto-
res, como Dejour, han propuesto separar el trasplante en
cada uno de sus extremos con un arrancamiento seo, rea-
lizando as un trasplante libre, que permita un posiciona-
miento anatmico isomtrico del trasplante (fig. 8).
Mac Intosh fue el primero en proponer la utilizacin de un 6 Ligamentoplastia posteroexterna que utiliza una pequea banda
de fascia lata. El trayecto de sta ha de evitar la subluxacin pos-
trasplante prolongado en el tendn cuadricipital que per- terior del platillo tibial externo, simulando la accin del tendn
mite, por su longitud, una fijacin extraarticular, lo que poplteo.
hace salir el trasplante over the top, por encima del cn-
dilo externo. Estudios ulteriores han demostrado que este
punto de salida no era isomtrico y que era necesario hacer asociando una ligamentoplastia externa que impida el resal-
salir el trasplante por un tnel transcondleo externo o por to y, eventualmente, una retensin o una ligamentoplastia
una ranura retrocondlea. del plano interno. Dichas ligamentoplastias se utilizan cada
vez ms, ya que el trasplante intraarticular suprime la laxitud
Plsticas combinadas anterior, mientras que la ligamentoplastia extraarticular aso-
Se trata de ligamentoplastias que reemplazan el ligamento ciada protege el trasplante intraarticular hasta que encuentre
cruzado anterior mediante una transferencia intraarticular, de nuevo una estructura y propiedades mecnicas adaptadas.

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 A
C cin, por debajo del ligamento lateral externo y, finalmente, se
7 Retensin de los elementos capsuloligamentosos internos desti-
nados a limitar la movilidad anterior del platillo tibial interno.
A: Avance del punto de ngulo posterointerno hacia adelante.
B y C: Desinsercin del tendn reflejo del semimembranoso que
avanza hacia abajo y hacia adelante bajo el ligamento lateral
interno.
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8 Sustitucin del ligamento cruzado anterior por un trasplante
libre tomado previamente del tercio central del tendn rotulia-
no. Cada extremo del trasplante lleva una pequea barra sea
tallada a expensas de la rtula y de la tuberosidad tibial anterior
(estuche). Estos dos fragmentos seos se encuentran en situa-
cin intrasea despus del posicionamiento del trasplante.
A B
9 Sustitucin del ligamento cruzado anterior por una ligamento-
plastia de Mac Intosh modificada. El trasplante se toma previa-
mente del tercio central del tendn rotuliano, de la cubierta fibro-
sa prerrotuliana y del tercio central del tendn cuadricipital.
Puede reforzarse mediante fibras sintticas hilvanadas en el
espesor del trasplante. ste es, a continuacin, tubulizado para
enmascarar las fibras y evitar su abrasin en contacto con los ele-
mentos seos. El trasplante rodea el cndilo externo sobre sus
dos caras, suprimiendo simultneamente el cajn anterior y el
resalto en rotacin interna.
A: Vista anterior. El trasplante entra en la articulacin por un tnel
transtibial.
B: Vista externa. El trasplante sale de la articulacin de la rodilla
pasando por detrs del cndilo externo, en una escotadura des-
tinada a hacer isomtrico su punto de salida; pasa, a continua-
grapa sobre el tubrculo de Gerdy.
Este tipo de ligamentoplastias pueden reforzarse mediante
materiales sintticos (polietileno, carbono, dacron), colo-
cados en el interior del trasplante para mejorar la resis-
tencia mecnica inicial y permitir la movilizacin precoz
(figs. 9 y 10).
Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA
A Estas dos categoras de pacientes, sedentario y artrsico,
B meniscectoma.
10 Ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior mediante la
tcnica llamada de Mac Intosh invertida. El trasplante se toma
previamente segn un mtodo idntico al de la figura 9. Su tra-
yecto reproduce el del ligamento cruzado posterior, pasando
primero de adelante hacia atrs en un tnel transtibial, luego
penetra en la articulacin entre los dos cndilos, dirigindose
de atrs hacia adelante y saliendo, finalmente, por un tnel
transcondleo interno.
A: Vista interna.
B: Vista anterior.
Ligamentos artificiales
Desde hace varios aos se ha propuesto la sustitucin del
ligamento cruzado anterior por fibras sintticas. Este mto-
do presenta la ventaja de no disminuir el capital tisular del
paciente; a menudo, es de realizacin rpida, y puede efec-
tuarse, incluso, con artroscopia.
Sin embargo, se desconoce el resultado a largo plazo de
este tipo de intervenciones y no existen, actualmente, mate-
riales que posean propiedades mecnicas similares a las del
ligamento cruzado anterior ni una resistencia suficiente
ante la fatiga y la abrasin. Siguen siendo, en la actualidad,
mtodos de excepcin.
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Indicaciones teraputicas
Ante una laxitud crnica de la rodilla, la indicacin tera-
putica depende de varios parmetros que se deben tener
en cuenta de manera simultnea: tipo de laxitud, existencia
eventual de una hiperlaxitud, lesiones asociadas (condritis,
meniscos), edad del paciente, nivel de actividad (deportista
de competicin, de ocio, paciente activo o sedentario) y,
finalmente, necesidades funcionales propias que dependen
del tipo de deporte que se practica o, ms sencillamente, de
la profesin del paciente.
Resulta difcil resumir aqu todas las indicaciones teraputi-
cas. La mayora de ellas han de adaptarse a cada caso y de-
penden de la experiencia y costumbres del cirujano.
En general, no se debe operar a los pacientes no deportis-
tas, puesto que sus necesidades funcionales son modestas y
carecen de la motivacin necesaria para asumir los dolores
y esfuerzos de la rehabilitacin postoperatoria. Tampoco se
debe operar a los pacientes que presentan lesiones de artro-
sis evolucionada debido a los riesgos de agravamiento.
han de poder beneficiarse, eventualmente, con una rehabi-
litacin que asocie la utilizacin de una ortesis del tipo, por
ejemplo, Lenox Hill.
En los pacientes hiperlaxos, que presentan un recurvatum
importante, debe realizarse una ligamentoplastia intraarti-
cular debido, en este caso particular, al importante ndice
de fracasos secundario a las ligamentoplastias extraarticula-
res. Los pacientes que presentan una gran laxitud con cajo-
nes superiores a 10 mm han de beneficiarse, preferente-
mente, con una ligamentoplastia intraarticular. En efecto,
en estos casos, la utilizacin de plastias extraarticulares, que
dejan persistir la laxitud, terminan fracasando debido a la
distensin progresiva de los trasplantes.
En el caso de pacientes que presenten lesiones importantes y
sintomticas de condritis, conviene ser lo menos agresivo posi-
ble y recurrir a la utilizacin de ligamentoplastias extraarti-
culares para las que resultar menos difcil la rehabilitacin.
Si en preoperatorio fuera necesario recurrir a una menis-
cectoma interna total, habr que efectuar, de forma simul-
tnea, una estabilizacin quirrgica del platillo tibial inter-
no para tratar de evitar los efectos desestabilizadores de la
De una manera esquemtica, en los pacientes de menos de
30 aos, sin lesin de condritis y que practiquen un depor-
te que requiera la articulacin de la rodilla en grado consi-
derable, se efectuar de forma prioritaria, una ligamento-
plastia intraarticular.
Los pacientes de ms edad o que practican deportes en los
momentos de ocio, han de beneficiarse, sobre todo, con
ligamentoplastias extraarticulares.
Se pueden presentar todas las situaciones intermedias, y
deben considerarse, como se ha dicho anteriormente, caso
por caso.
Rehabilitacin en los esguinces
de rodilla
Introduccin
Cualquiera que sea la sintomatologa clnica, conviene re-
habilitar la articulacin de la rodilla reintegrndola en la
esttica del miembro inferior y en el equilibrio general del
paciente. La solucin aportada al nivel de la rodilla ser, en
ese caso, no solamente favorable sino tambin duradera.
pgina 7
Como en cualquier tipo de rehabilitacin, no existe ningu-
na receta kinesiteraputica que garantice una recuperacin
neuromuscular armoniosa. Las medidas teraputicas varan
poco; slo difieren sus modalidades de aplicacin. La lgi-
ca, la conciencia del objetivo que se busca alcanzar y a veces
el simple sentido comn, conducen a la adopcin de medi-
das sensatas.
Lamentablemente, la eficacia del gesto teraputico no
puede probarse, ya que, en cada ocasin, slo la intencin
gua al gesto, que depender, a partir de ese momento, de
la receptividad del paciente a la que debe adaptarse la dis-
ponibilidad del kinesilogo.
En los esguinces de la rodilla, cualquiera que sea la impor-
tancia de las lesiones, la rehabilitacin estar dominada por
dos principios fundamentales:
la recuperacin de la estabilidad;
la recuperacin de la movilidad;
la ausencia de dolor es la condicin de ambos.
Si la estabilidad depende de los elementos capsuloligamen-
tosos y tendinosomusculares, la movilidad depende de la
integridad articular, pero tambin de las calidades capsulo-
ligamentosas y de las posibilidades musculotendinosas, en
particular de la relacin de estos ltimos elementos entre s.
La estabilidad sagital se debe al eje central y a las forma-
ciones musculares y tendinosas anteroposteriores.
La estabilidad frontal se debe a los ligamentos perifri-
cos y a los elementos musculotendinosos laterales.
La estabilidad horizontal hace intervenir las formaciones
de elementos precedentes [13].
Se debe sealar, sin embargo, la importancia del aparato
extensor, no slo como estabilizador, sino tambin como
factor que limita la amplitud de la articulacin y asegura el
conocimiento del juego articular.
Por consiguiente, ser preciso, en primer lugar, que el pacien-
te recupere las sensaciones del movimiento de flexin-exten-
sin a nivel articular (femorotibial y femoropatelar), pero, asi-
mismo, habr que despertar en l la nocin de flexin-exten-
sin a nivel muscular, nocin muy alterada sea cual sea el
grado de recuperacin que se posea o el perodo que ha trans-
currido despus del traumatismo o de la intervencin.
La rehabilitacin de los esguinces de la rodilla ha de pro-
gramarse teniendo en cuenta una duracin de seis meses a
un ao, dependiendo de la extensin de las lesiones y de la
intervencin realizada.
En los casos de esguinces simples, se desarrollar en cuatro
fases.
En los casos de laxitud crnica se debe aadir a dichas fases
otra etapa preoperatoria.
Esta rehabilitacin preoperatoria presenta numerosas ven-
tajas:
para el paciente, en primer lugar, quien objetiva algunas
contracciones musculares y percibe sensaciones que haban
quedado anuladas al sufrir el traumatismo;
para el cirujano, quien intervendr sobre elementos ana-
tmicos que han recuperado ya una parte de su calidad;
para el kinesilogo, que podr poner en prctica ejercicios
tendientes a evitar los trastornos cinemticos sin ser obs-
taculizado por las consecuencias postoperatorias y, asimis-
mo, podr remitirse a los ejercicios previos a la operacin.
La rehabilitacin preoperatoria asegura una ganancia de
tiempo apreciable para la recuperacin funcional.
Valoracin
Para que la rehabilitacin resulte eficaz y productiva debe ir
precedida de un estudio que sea tan completo como preci-
so. Esta es la razn por la que slo se citarn algunos pun-
pgina 8
tos que parecen esenciales, con excepcin del estudio tra-
dicional de la rodilla.
El examen es:
comparativo con respecto al estado previo y al lado
opuesto;
repetitivo.
Ha de comenzar mediante el conocimiento de la historia
clnica, que pone de relieve, por una parte, la anamnesis y,
por la otra, la tcnica empleada y el tratamiento ortopdico
o quirrgico.
Ha de precisar:
el tipo de intervencin, las suturas o plsticas intra o extraar-
ticulares, el deterioro del menisco con la sutura, la reinser-
cin, la ablacin parcial o total; la existencia de condritis y
su localizacin;
la inmovilizacin o la movilizacin;
el tipo de inmovilizacin: frula posterior, escayola circular o
articulada, crurotibial o cruropdica, en flexin entre 20 y
40 en caso de lesin del cruzado anterior y en extensin en
caso de lesin del cruzado posterior;
la duracin
6 semanas, en caso de una sola escayola;
3 semanas a 40 de flexin, luego 3 semanas a 20 de fle-
xin, cuando se colocan escayolas sucesivas.
Se completar mediante la observacin de las radiografas,
con el fin de definir la colocacin del material de fijacin
(tornillos - grapas).
El estudio masokinesiteraputico encuentra los mismos ele-
mentos sealados en el examen clnico.
Sin embargo:
carecer de algunos datos imposibles de buscar o que se
deben evitar de forma imperativa;
ser completado por otros elementos resultantes del tra-
tamiento quirrgico u ortopdico.
Interrogatorio
Se habr de precisar si se present un hematoma en el
momento del accidente (importancia, localizacin) y se
debern buscar los elementos siguientes:
hidrartros evacuado o no;
esguince reciente o laxitud crnica;
antecedentes o recidivas de hemartros;
antecedentes de accidente en los miembros inferiores
(fracturas, esguinces);
tratamiento mdico o masokinesiteraputico;
importancia de la actividad fsica;
miembro dominante o no.
Dolor
Se tratar de precisar tambin el carcter del dolor:
circunstancias en las que sobreviene: pre o postraumti-
co u operatorio;
su localizacin;
sus caractersticas y su ritmo;
su evolucin.
Invalidez
Se han de apreciar sus caractersticas:
posibilidades funcionales globales;
importancia de la cojera;
necesidad de usar muletas;
permetro de marcha en tiempo y duracin;
existencia de sensaciones de crujidos, acompaadas o no
de dolores o de momentos de flaqueza.
Se ha de apreciar, finalmente, su evolucin hacia una mejo-
ra ms o menos rpida.
Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA
Inspeccin
La inspeccin permite apreciar lo siguiente:
el biotipo del paciente, sus desequilibrios generales y/o
sus actitudes viciosas;
el eje general de los miembros inferiores;
la actitud espontnea del miembro inferior afectado (en
la mayora de los casos a 20 de flexum);
el estado de la piel (descamante, plida, etc.);
la presencia de cicatrices, su localizacin, su calidad tur-
gente, inflamatoria o no (queloides, desunin, etc.) (fig. 11);
la existencia de hematomas, su importancia y localiza-
cin;
la presencia de una rodilla globulosa;
la importancia de las amiotrofias femorales y tibiales;
la existencia de signos clnicos de algodistrofia (edema,
color rosceo-violceo de la piel).
Palpacin
Permite realizar:
la evaluacin de la temperatura local de la rodilla, a menu-
do alta, y la del miembro inferior;
la bsqueda de adherencias cutneas, subcutneas, peri-
cicatriciales del receso subcuadricipital, cuya existencia con-
tribuye a la inmovilidad rotuliana, en el trayecto de la banda
de Maissiat;
la evaluacin de la elasticidad de los diferentes grupos
musculares (cudriceps, isquiotibiales), de la tonicidad del
trceps y del compartimiento anteroexterno de la pierna,
as como de las hipotonas;
la bsqueda del choque rotuliano, as como la fluctuacin
del receso subcuadricipital y laterorrotuliana, que permiten
evaluar la importancia del hidrartros. Estas maniobras se
efectan estando el paciente en decbito y con la rodilla en
ligera flexin, con el fin de respetar la actitud espontnea
del paciente y evitar todas las contracciones reflejas que
alteraran el resultado del test;
las percusiones:
de la rtula que, cuando son dolorosas, revelan, sobre
todo, un sufrimiento del cartlago femoropatelar;
de la tibia, que comportan vibraciones que provocan
reacciones dolorosas cuando se produce una desminerali-
zacin debida a una algodistrofia. La sudacin excesiva es
otro signo de este tipo de lesin;
la localizacin de los puntos dolorosos: stos pueden ser
numerosos y variados, por lo que slo se citarn algunos:
punto en la unin de vasto externo - banda de Maissiat;
punto del tercio inferior de la banda de Maissiat;
punto de los extremos del ligamento lateral interno y
externo;
punto de insercin de los msculos de la pata de ganso;
punto del tubrculo de Gerdy;
punto de los extremos del tendn rotuliano;
punto del recto anterior en sus extremos;
punto de insercin terminal del bceps;
punto del pliegue poplteo;
puntos supra y laterorrotulianos.
Se observar que el dolor es global en el momento de la
movilizacin, a menudo pulstil pero no espontneo, a
veces nocturno pero normalmente diurno.
Apreciacin de la movilidad
La valoracin articular ser casi inexistente, sobre todo en
el postoperatorio, y sucinto en lo concerniente a los movi-
26-240-C-10
11
mientos anormales, hasta la 6 a la 8 semana, en el caso de
rodillas que han sufrido una intervencin intraarticular.
Movilidad femororrotuliana
En la valoracin articular, resulta esencial la apreciacin del
juego rotuliano, que proporciona el grado de fijacin de la
rtula y muestra la dependencia de sta con respecto a los
elementos capsuloligamentosos y musculotendinosos, sobre
todo en sentido longitudinal.
Se debe sealar que el juego rotuliano se encuentra, a
menudo, ms libre si se respeta el flexum; por lo tanto,
habr que buscar el grado de flexin femorotibial que per-
mita la movilidad femororrotuliana mxima.
La movilidad rotuliana ha de buscarse en sentido longitu-
dinal y transversal, pero tambin en las otras direcciones; en
el caso de una rodilla dolorosa, es preferible comenzar por
un estudio articular y dinmico.
Las movilizaciones activas permitirn apreciar las posibili-
dades articulares del paciente y habrn de ser seguidas de
movilizaciones pasivas; stas han de tender hacia un despla-
zamiento de la amplitud mxima activa permitida, inten-
tando que cedan las reacciones de defensa y, por ello
mismo, tratando de no provocarlas.
Movilidad femorotibial
Inicialmente, la apreciacin de la flexin y de la extensin
se realiza, la mayora de las veces, en activo ayudado, segn
las posibilidades del paciente y, despus, en pasivo puro.
Para la medicin de la extensin, no se debe olvidar que la
flexin de la tibiotarsiana aumenta de forma sensible el fle-
xum de la rodilla. Por lo tanto, se debe vigilar la distensin
de dicha articulacin.
En caso de lesin del cruzado anterior, el cirujano prescri-
be que no se pase de los -20 en extensin y 60 en flexin
durante las 6 a 8 semanas postoperatorias.
La evaluacin y medicin de las rotaciones se har sola-
mente despus de 6 a 8 semanas, en caso de sutura, liga-
mentoplastia u osteotoma de normocorreccin tibial.
Las movilidades anormales se buscarn con gran prudencia
al principio, efectuando movimientos suaves y lentos, y evi-
tando la exageracin del movimiento.
Movimientos de lateralidad
En extensin, prueban las superficies articulares y los
ligamentos laterales.
En flexin, prueban los ligamentos laterales.
Movimientos de cajones directos y rotatorios
Se diferirn, ya que la flexin es, al principio, notablemen-
te insuficiente y la afeccin ligamentosa demasiado recien-
te (fig. 12).
pgina 9
 A
B
12
Puede efectuarse el test de Lachman, que busca el juego
anteroposterior de la tibia sobre el fmur y que prueba el
eje central: a menudo resulta negativo en las primeras sema-
nas debido al hidrartros de la rodilla, pero puede hacerse
positivo a medida que ste vaya desapareciendo (fig. 13).
No se han de realizar nunca los tests dinmicos, ya que su
inters es quirrgico.
Movilidad peroneotibial
Para completar la valoracin articular de la rodilla no se
debe omitir comprobar la movilidad peroneotibial superior
e inferior, ya que puede ser demasiado importante o, por el
contrario, demasiado reducida.
La valoracin articular se objetiva mediante las mediciones
en grados o en centmetros.
Las mediciones de la flexin y de la extensin se harn en
las valoraciones ulteriores, con la cadera en flexin y en
extensin.
Valoracin muscular
Permite apreciar:
el segundo elemento esencial en la valoracin de la rodilla,
despus de la movilidad de la rtula, es la sideracin del
cudriceps. El paciente es incapaz de contraer este grupo
muscular, lo que no le permite movilizar activamente su
rtula. Esta inhibicin, debida al dolor, deriva las informa-
ciones aferentes de contraccin;
la importancia de las retracciones musculotendinosas y capsulo-
ligamentosas de los diferentes planos, sobre todo en la
parte externa precondilorrotuliana;
la calidad de elevacin de la rtula;
la hipotona del cudriceps, de los isquiotibiales y del trceps;
la fuerza muscular: al principio se evala siempre manual-
mente, en esttica, en las amplitudes no dolorosas (que se
debe buscar y anotar). A continuacin, se objetivar con
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13
ayuda de un dinammetro, de una balanza o de la coloca-
cin de un peso;
las posibilidades, mediante la simple contraccin del cudriceps,
de deslizar la tibia hacia delante del fmur o, a la inversa, de des-
lizarla hacia atrs mediante la tensin de los isquiotibiales;
la calidad y facilidad de las contracciones musculares, que han de
retener toda la atencin del terapeuta: las del cudriceps, de
los rotadores internos y externos de la tibia, del trceps, sin
olvidar los peroneos y extensores de los dedos de los pies, as
como los tibiales anterior y posterior. En algunos casos, no se
deben olvidar los estabilizadores laterales de la cadera.
el dficit de la extensin activa (fig. 14);
las posibilidades dinmicas de los diferentes grupos musculares,
respetando las suturas y ligamentoplastias al menos duran-
te 6 a 8 semanas;
la amiotrofia, que se habr de cuantificar realizando medi-
ciones comparativas a diferentes niveles, tomando como
punto de referencia la tuberosidad tibial anterior. Se toman
los diferentes permetros del muslo a 15, 20 y 25 cm del
borde superior de la rtula. Este estudio mtrico se com-
pleta mediante el permetro rotuliano, utilizando como re-
ferencia el pliegue poplteo. Esto precisa el grado de hidrar-
trosis. El permetro de la pierna indica el grado de amio-
trofia, en particular para el trceps, a 10 cm a partir de la
tuberosidad tibial anterior;
las diferencias que pueden existir entre la valoracin
muscular efectuada con la cadera en extensin y la realiza-
da con la cadera en flexin.
Valoracin de las articulaciones supra y subyacentes
La valoracin de la cadera y del pie ha de complementar el
de la rodilla. Resulta indispensable antes de emprender lo
que constituye la resultante de estas diferentes valoraciones
analticas, ya que su importancia es esencial para la instau-
racin del tratamiento.
La valoracin funcional es muy importante.
Valoracin funcional
Pone de relieve:
la esttica del paciente en apoyo;
las actitudes viciosas;
la utilizacin de una o dos muletas;
la marcha con o sin frula y con o sin apoyo;
la posicin del pie y el desarrollo del paso;
la cojera antlgica;
la inestabilidad o no del cudriceps.
Valoracin psquica
Cualesquiera que sean el tratamiento o la importancia de la
lesin, el enfoque psicolgico del paciente es, de forma
esquemtica, idntico. Se debe apreciar:
Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA
14
su comportamiento mientras se realizan las valoraciones;
su temperamento competitivo o pusilnime;
su angustia ante la impotencia funcional temporal o ul-
terior;
sus reacciones frente a su tratamiento, su resignacin,
cooperacin, indiferencia o rechazo;
las consecuencias de la interrupcin momentnea, dife-
rida o total de una actividad fsica o deportiva.
Tratamiento
El objetivo de la rehabilitacin es el de recobrar una articu-
lacin indolora, mvil y que ejerza un control muscular,
con el fin de perfeccionar la estabilidad.
No ha de olvidarse la reintegracin de la articulacin de la
rodilla en la esttica del miembro inferior y, ms adelante,
en el equilibrio general del paciente.
El tratamiento deber ser, por principio:
lo menos doloroso posible para evitar cualquier reac-
cin, sobre todo la inhibicin muscular;
progresivo, no intempestivo y bien dosificado, con el fin
de evitar la regresin de los resultados adquiridos.
Lo esencial es buscar la extensin activa (sin estimular los
elementos lesionados, suturas o plsticas, antes de las 6 a 8
semanas), lo que conlleva una posibilidad articular y una
calidad muscular que permitan la flexin.
Si bien es cierto que los objetivos y principios son comunes
para cualquier tipo de esguince, la kinesiterapia responde a
imperativos precisos y a un esquema bien ordenado, que se
modificar en funcin de la lesin, del tratamiento, de la
cronicidad, de las reacciones, de la edad, de los imperativos
y deseos del paciente.
Protocolo de la rehabilitacin
La distincin arbitraria en cuatro perodos est guiada, ni-
camente, por las reacciones de la articulacin considerada.
Primer perodo: de la 3 a la 6 - 8 semana
Liberacin del aparato extensor con restitucin de la
armona de los diferentes planos de deslizamiento.
Supresin de las sideraciones o inhibiciones musculares.
Aprendizaje del cierre y control del cudriceps con el fin
de afrontar la retirada de la frula.
Prevencin o tratamiento de la algodistrofia refleja.
Reprogramacin de las cinesis.
Segundo perodo: de la 6 - 8 a la 10 semana
Recuperacin del apoyo y retirada de la frula.
Adquisicin del control activo en apoyo, reprograma-
cin de la marcha y estabilizacin esttica.
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Trabajo de extensin activa y activo-pasiva.
Bsqueda de las rotaciones, si la amplitud lo permite.
Intensificacin del trabajo muscular esttico:
cudriceps: 30 ltimos grados de extensin;
isquiotibiales: en recorrido externo y en el lmite de la
flexin permitida.
Trabajo propioceptivo esttico en carga. Si aparecen
dificultades reales, esto sucede normalmente en esta etapa;
se dispone entonces de medios fsicos y medios sedativos,
asociados a una disminucin de la intensidad de la rehabi-
litacin, e incluso a una total interrupcin provisional.
Tercer perodo
Intensificacin del trabajo muscular.
Recuperacin de las amplitudes.
Estabilidad dinmica.
Trabajo propioceptivo dinmico en carga.
Cuarto perodo
Intensificacin del trabajo propioceptivo.
Musculacin dinmica.
Ganancia de los ltimos grados de amplitud.
Reintegracin al deporte de que se trate.
Trabajo muscular en: fuerza, volumen y velocidad.
La rehabilitacin ha de efectuarse a mayor o menor veloci-
dad en funcin de las reacciones dolorosas.
Se pasar de un perodo a otro dependiendo de:
el plazo de tiempo medio;
y la buena realizacin de los ejercicios previstos en cada
perodo.
El entrenamiento deportivo puede comenzar nuevamente
en el transcurso del ltimo perodo, pero habr de prose-
guirse y terminarse fuera del centro hospitalario, en el seno
del club.
Medios
Ser la precisin del acto teraputico la que producir la
calidad de la respuesta cintica.
El paciente debe comprender los objetivos de la rehabilita-
cin, lo que se busca, lo que se debe evitar. El kinesilogo
deber asesorar al paciente precisamente en el transcurso
de las valoraciones y sesiones.
No ser brusco, repetir los movimientos indicados entre
las sesiones y aplicar hielo en la rodilla dos o tres veces al da
y despus de las sesiones, colocando un pao entre la rodi-
lla y la bolsa de hielo. Efectuar baos de contraste, caliente-
fro, sumergiendo el pie y la pierna dos minutos en agua
caliente, luego dos minutos en agua fra (empezando siem-
pre por el agua caliente y terminando siempre por el agua
fra), durante 20 minutos, con el fin de disminuir los ries-
gos de aparicin de un sndrome algodistrfico.
Efectuar perodos de descanso a lo largo de la jornada.
Medios antlgicos
Calor y hielo
Se trata de dos agentes fsicos que ayudan a disminuir o
hacen desaparecer algunos factores dolorosos. La eleccin
de stos depende de las reacciones y demandas del paciente.
Electroterapia
Las bajas frecuencias siempre se pueden aplicar.
Las ionizaciones y ultrasonidos han de evitar el material
metlico.
El lser puede ser beneficioso (local o puntiforme).
pgina 11
 Masoterapia
Puede ser:
global, para dolores extensos, difusos, de carcter com-
presivo (edemas, contracturas, etc.);
local, para dolores puntiformes, precisos y, a menudo,
cambiantes.
La masoterapia se efecta en todos los grupos musculares
citados y se localiza en los puntos dolorosos y zonas de adhe-
rencias sealados en la valoracin.
El receso subcuadricipital habr de ser objeto de una aten-
cin especial; deber ser liberado de las adherencias y de la
inflamacin que lo caracterizan evitando producir trauma-
tismos.
Sea cual fuere la posicin del paciente, en decbito supino
o en decbito prono, la masoterapia se realiza respetando
el flexum. La posicin en declive se emplea siempre que se
presenten trastornos circulatorios (fig. 15).
Balneoterapia
Se utiliza con fines sedativos; el chorro submarino utilizado
para las adherencias, tiene el mismo objetivo.
La masoterapia, adems de sus efectos sedativos, permite
mantener la troficidad del cudriceps, de los isquiotibiales
y del trceps, y ayuda a que el paciente tome conciencia de
las relaciones existentes entre los diferentes grupos muscu-
lares y la articulacin de la rodilla.
Mejora de la movilidad articular
Si bien es cierto que todas las escuelas estn de acuerdo
sobre el hecho de reconocer la imperiosa necesidad de
recuperar la mayor movilidad posible, tambin es cierto
que existen dos grandes teoras contrapuestas en lo concer-
niente a los medios para conseguirlo.
Los partidarios de la primera teora preconizan la obten-
cin de una ganancia mxima a nivel de la flexin; se deja
persistir, de manera deliberada, un flexum de 10 a 20; estos
autores afirman no haber encontrado nunca dificultades
para recuperar un flexum instalado, y aseguran que una fle-
xin de rodilla de 1 a 3 protege al cruzado anterior si ste
ha sido lesionado.
Los autores prefieren la segunda teora, que propugna la
recuperacin de la extensin.
Una vez adquirida la integridad articular, es preciso que los
diferentes msculos que constituyen el cudriceps recupe-
ren todas sus cualidades de contractilidad, elasticidad y plas-
ticidad, as como el libre juego de los planos de desliza-
miento entre s.
Si se cumplen todas estas condiciones para el movimiento
de extensin, tambin se cumplen para el movimiento
inverso, es decir, la flexin.
Esta bsqueda de la extensin presenta la ventaja de estabi-
lizar la rodilla y preservar las articulaciones femoropatelar y
femorotibial, sin solicitar el cruzado anterior.
La bsqueda de la flexin, en primera instancia, presenta-
ra el riesgo de alargar el tendn rotuliano y los elementos
perirrotulianos y cuadricipitales que se oponen a dicha fle-
xin. Al alargarse el tendn rotuliano, como es ms resis-
tente y menos maleable, hara ms ineficaz la contraccin
del cudriceps, lo que tendra como consecuencia el
aumento del flexum activo.
Ganancia articular en extensin
Ha de provocar una sensacin de estiramiento sin producir
dolor.
Liberar las adherencias capsuloligamentosas y los alerones
rotulianos.
Liberar el receso subcuadricipital.
pgina 12
15
Realizar la movilizacin pasiva de la rtula en el ngulo
femorotibial para obtener el mximo de libertad femoro-
patelar. Se suele decir que el juego femoropatelar es mxi-
mo en extensin.
Todo lo contrario sucede en el caso de las rodillas trauma-
tizadas u operadas:
la extensin no es nunca perfecta, incluso se prohbe al
inicio de la rehabilitacin;
la extensin mxima posible pone en tensin los ele-
mentos periarticulares (cpsula, alerones rotulianos, etc.),
lo que disminuye la movilidad rotuliana.
Por lo tanto, la amplitud femoropatelar encontrar su mxi-
ma expresin en una angulacin prxima al flexum, inclu-
so superior en algunos grados.
Esta posicin femorotibial es la que se debe escoger para:
hacer sentir al enfermo el juego articular femoropatelar;
aumentar la amplitud femoropatelar en sentido trans-
versal y, despus, longitudinal.
Esta movilizacin pasiva ha de ser seguida de una moviliza-
cin activa, el paciente debe elevar la rtula despus de que
el masajista-kinesilogo la haya empujado hacia abajo y en
todas las direcciones.
Asegurar el rodamiento en flexin-extensin en el sector
libre e indoloro, el paciente permanece pasivo en una pri-
mera fase y, ms tarde, acompaa el movimiento. Este roda-
miento se completa, a continuacin, mediante un movi-
miento de balanceo.
Llegar, al cabo de 6 a 8 semanas, a posturas activas manua-
les, de tal manera que el miembro superior distal del kine-
silogo respecto al paciente asegure el voladizo suprama-
leolar y el control poplteo; su miembro superior proximal
ejerce una presin hacia atrs y hacia abajo, mientras el
paciente sube la rtula al mismo tiempo sin intentar flexio-
nar la rodilla (fig. 16).
Estas posturas manuales se realizan varizando o valgizando
la rodilla para evitar cualquier tipo de dolor.
Llegar a posturas activas con cargas ligeras de 1 a 3 kg y
con una duracin progresivamente creciente hasta llegar a
30 min. Mientras se realiza la postura, se le pide al paciente
que suba la rtula al contraer el cudriceps, o bien que
haga flexiones-extensiones de la tibiotarsiana (fig. 17).
En caso de una lesin del cruzado anterior, la carga se colo-
ca en el tercio superior de la tibia (fig. 18).
En caso de lesin del cruzado posterior, la carga se coloca en
el tercio inferior de la cara anterior del fmur con un contra-
apoyo en el tercio superior de la cara posterior de la tibia.
En carga, marcha popltea oblicua (fig. 19).
Educar al paciente respecto a la utilizacin de la extensin
mxima de sus movimientos cotidianos.
Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA
16
17
18
Ganancia articular en rotacin
Movilizar la tibia bajo el fmur en rotacin, la mayor parte
del tiempo interna, en los diferentes sectores de flexin.
Esta movilizacin resulta ms difcil cuanto ms se aproxi-
ma a las posibilidades mximas de flexin del paciente.
Liberacin peroneotibial
La libertad del juego articular peroneotibial es necesaria
para la armona de la rodilla.
Ganancia articular en flexin
Una flexin de 90 se consigue, a menudo, sin realizar nin-
gn gesto especfico durante los 45 a 60 das postoperato-
rios. En caso contrario, y si la flexin no aumenta durante
diez das aproximadamente, es absolutamente necesario
provocarla, con la cadera en flexin y en extensin.
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19
Movilizacin pasiva con descenso manual de la rtula,
con el fin de evitar el estiramiento del tendn rotuliano que
produce una prdida de la extensin activa por la aparicin
de fenmenos dolorosos nociceptivos o por la disminucin
de la eficacia mecnica (fig. 20).
El mismo ejercicio asociado a la rotacin interna o externa.
Postura activa con flexin-extensin de la tibiotarsiana
(fig. 21).
Estos tres ejercicios pueden practicarse ejerciendo una
compresin o una traccin en el eje de la pierna y/o bus-
cando posicionar hacia atrs o hacia delante, con respecto
al fmur, el platillo tibial.
Obtencin de la flexin de la rodilla mediante el simple
juego de la flexin plantar - flexin dorsal del pie. El masa-
jista-kinesilogo acompaa el movimiento de flexin tibial
con una presin supramaleolar.
Tensin-relajacin producida por la contraccin de los
isquiotibiales.
Contraccin-relajacin: la contraccin del cudriceps no
debe comportar un dolor excesivo: dosificado por el masa-
jista-kinesilogo y controlado por el paciente, ste ha de ser
siempre de intensidad reducida.
Prxima a los 90: el paciente sentado con las puntas del
pie apoyadas sobre el suelo y flexionando la rodilla al mxi-
mo, el masajista-kinesilogo estimula el apoyo del taln.
A 90 de flexin, el paciente intenta aproximar el is-
quin al taln en cadena cerrada. El movimiento se puede
realizar igualmente en balneoterapia (fig. 22).
Fortalecimiento muscular
El fortalecimiento muscular debe ejercerse, de manera prio-
ritaria, sobre el cudriceps y los isquiotibiales, en el caso de
estos ltimos, no slo como flexores sino tambin como rota-
dores [19], y, finalmente, sobre el trceps. Se solicitan los esta-
bilizadores laterales de la cadera, as como los msculos del
tobillo y del pie, dependiendo de los datos del estudio. El
tibial posterior es el punto de partida de la cadena varizante.
La resistencia mxima requiere ante todo que no exista nin-
gn dolor. Si ste sobreviene durante una contraccin muscu-
lar, sobre todo del cudriceps, ello implicara una inhibicin
refleja parcial o casi total.
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21
22
Con el fin de evitar o de prevenir la inhibicin de dicha
contraccin, se practican resistencias manuales para el for-
talecimiento muscular.
Por otra parte, la educacin y el fortalecimiento muscular
se realizan manualmente con el fin de conseguir la calidad
de la contraccin muscular. sta es la resultante de la efica-
pgina 14
cia del gesto teraputico, que no puede definirse, ya que
responde en cada momento a una intencin determinada y
depende de la receptividad del paciente; la disponibilidad
del kinesilogo ha de adaptarse a estas dos necesidades.
Asegurarse de la calidad de la contraccin del cudriceps
significa, asimismo, solicitar analticamente slo ese mscu-
lo, evitando que el paciente compense mediante el tensor
de la fascia lata (TFL), mediante una rotacin de la pelvis,
los extensores de la cadera, los isquiotibiales, etc.
La bsqueda de la calidad del movimiento requerido per-
mite al terapeuta hacer comprender y sentir al paciente el
objetivo que se pretende alcanzar y orientar sus esfuerzos
hacia la articulacin implicada.
Estas sensaciones y calidades se adquieren mediante la
receptividad que debe perfeccionarlas. El paciente debe
trabajar solo y puede ser instalado en los sistemas mecano-
teraputicos.
Despus de intentar interrumpir la sideracin del cudri-
ceps, que se estudiar y completar ulteriormente, es preci-
so desarrollar la fuerza muscular.
Protocolo de fortalecimiento muscular
Se ha dicho que el vasto interno es el responsable de los
ltimos grados de extensin. Segn los autores, las investi-
gaciones no han logrado corroborar estos hechos [14]. Por
esa razn, resultara ilusorio intentar fortalecer el vasto
interno. Todas las porciones del cudriceps intervienen
cuando se busca la extensin [19], a condicin de evitar
todas las compensaciones y trabajar el cudriceps no slo
con la cadera en flexin, sino tambin en extensin.
Trabajo esttico
Trabajo manual
Cudriceps
Estimulacin del cudriceps bajando la rtula: se coloca-
r un cojn bajo el tercio superior de la tibia o el tercio infe-
rior del fmur para respetar el flexum y dependiendo de la
lesin (del cruzado posterior o anterior). El respeto del fle-
xum permite un mejor movimiento del eje rotuliano, y, por
consiguiente, una mejor percepcin para el paciente. Es
entonces cuando comienza una rehabilitacin con objetivos
propioceptivos.
Realizacin del mismo ejercicio: el kinesilogo opone una
resistencia al ascenso de la rtula con ayuda de una pren-
sin por encima del receso subcuadricipital.
Trabajo isomtrico del cudriceps [15]. Ante todo, se debe
comenzar por este tipo de trabajo con el fin de evitar las
fuerzas de friccin. El trabajo isomtrico puro no debe con-
fundirse con el trabajo esttico contra resistencia. El traba-
jo isomtrico implica la contraccin de los antagonistas,
que controla la amplitud articular escogida (fig. 23).
Trabajo con resistencia cercana al centro articular.
Trabajo esttico en cocontraccin.
Para contrarrestar los efectos subluxantes de la contraccin
del cudriceps, se debe poner en funcionamiento la con-
traccin de los isquiotibiales antes de la del cudriceps, en
caso de una lesin del cruzado posterior.
Trabajo en decbito prono.
Trabajo esttico contra resistencia con oposicin a nivel
femoral en caso de lesin del cruzado anterior; a nivel tibial
en caso de lesin del cruzado posterior.
Isquiotibiales
El fortalecimiento de los msculos isquiotibiales se efecta
alternndolo con el del cudriceps en el transcurso de una
sesin.
Se realizar la solicitacin de dichos msculos:
con la cadera en extensin o en flexin dependiendo de
las dificultades encontradas por el paciente;
Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA 26-240-C-10

23 24

globalmente como flexores de la rodilla;

ms analticamente como rotadores dependiendo de los
resultados de la valoracin;
este trabajo de los isquiotibiales ha de respetar la angula-
cin permitida por el cirujano a lo largo de las 6 a 8 prime-
ras semanas, incluso si el paciente es capaz de ir ms all de
los 30 y 60 permitidos.
El paciente se sita en el extremo de una mesa, con la pier-
na colgando y su taln descansando sobre la cara anteroex-
terna femoral del kinesilogo (fig. 24).
Poner en tensin los msculos flexores de la rodilla por
oposicin a nivel del taln.
Realizacin del mismo ejercicio con una resistencia cer-
cana al centro articular.
El mismo ejercicio, despus de colocar pasivamente el
eje de la tibia en rotacin interna o externa. 25
Es necesario, en este caso, vigilar que la cadera no siga la
misma rotacin que la tibia, ya que eso anulara el efecto
buscado. muscular conseguida de forma manual, lo que hace que
este trabajo sea eficaz y que no presente peligro.
El paciente se encuentra en decbito prono; se situar la
La mecanoterapia no debe, en ningn caso, ocupar una
resistencia en el taln. Un cojn colocado bajo el tercio infe-
sesin de rehabilitacin en su totalidad.
rior del fmur evita cualquier fuerza femoropatelar (fig. 25).
El mismo ejercicio pero orientando la tibia en rotacin Cudriceps
interna o externa. Trabajo esttico intermitente, 6 segundos de trabajo, 6 se-
El mismo ejercicio citado en los dos casos anteriores. En gundos de descanso. El paciente, en posicin sentada, con
cuanto a la progresin, el paciente efecta una flexin plan- un ngulo tronco-muslo superior a 90, extiende pasivamen-
tar activa o contra resistencia mientras contina ejerciendo te su rodilla con ayuda de un sistema cuerdas-poleas respe-
la misma oposicin contra la extensin. tando las precauciones precisadas durante el trabajo manual.
El paciente efecta cinco veces 10 series de 5 repeticiones.
Mientras estimula los isquiotibiales, el kinesilogo ha de
prestar la mayor atencin a la resistencia que ofrece al De manera progresiva, se van aadiendo cargas adiciona-
paciente con el fin de graduar su entusiasmo. Si ste fuera les, directas y crecientes, al peso del eje tibial.
demasiado grande, se correra el riesgo de provocar una ten- Durante la realizacin de este trabajo, los pacientes tienen
dinitis cuyos efectos dolorosos impediran la rehabilitacin. tendencia a efectuar, de manera insensible y progresiva, una
rotacin interna de la cadera; el TFL suple en ese momento
Mecanoterapia al cudriceps, lo que disminuye la eficacia del trabajo sobre
Ha de utilizarse despus del trabajo manual, cuando ste se este ltimo, contrariamente al objetivo buscado.
ha comprendido ya perfectamente. Las sesiones tienen Trabajo con ayuda de un aparato isocintico bloqueado al
lugar en presencia del kinesilogo y con su colaboracin, mximo con el fin de reproducir un trabajo esttico. El
con el fin de evitar errores y compensaciones, y para per- paciente puede verificar el esfuerzo que produce con ayuda
mitir que el paciente recupere la calidad de la contraccin de un sistema de graduacin (fig. 26).

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Isquiotibiales
Trabajo esttico intermitente: el principio sigue siendo el
mismo que en el caso del cudriceps.
Trabajo con ayuda de un aparato isocintico: bloqueado
al mximo en la angulacin requerida, reproduce el traba-
jo esttico.
Igual ejercicio con rotacin del eje tibial.
Trabajo isomtrico del tipo Niederhoffer, que comprende
tres etapas [1]:
bloqueo articular;
provocar la tensin;
aumento y orientacin de la fuerza muscular.
Se puede recurrir a cadenas musculares diferentes, depen-
diendo de la orientacin e intensidad proporcionadas a la
fuerza muscular (difusin tnica), y ello sea cual fuere el
grado de extensin de la rodilla.
Este trabajo resulta tan eficaz para el cudriceps como para
los isquiotibiales.
Rehabilitacin en carga
En cuanto el paciente tenga la posibilidad de reanudar el
apoyo y sea autorizado a hacerlo, la rehabilitacin ha de
comprender ejercicios en carga a lo largo de cada sesin. El
trabajo de pie en apoyo, unido al trabajo analtico, es ideal
para la recuperacin de la estabilidad y de las cinesias fun-
cionales.
El trabajo en carga no puede solicitar, de manera analtica,
un grupo muscular determinado, sino el conjunto de la
musculatura periarticular. Algunos grupos musculares son
favorecidos, sin embargo, segn el ejercicio que se realice.
Elevacin sobre las puntas de los pies, con la rodilla en
extensin mxima.
Mantenimiento de la elevacin en apoyo unipodal (fig.
27).
Mantenimiento del apoyo unipodal, con el pie plano y la
rodilla en extensin mxima.
En este ltimo ejercicio, dependiendo del grado de flexin
o de las posibilidades de extensin de la rodilla, puede
invertirse el grupo muscular solicitado:
una extensin completa comporta un trabajo del cu-
driceps prcticamente inexistente (excepto si hay una con-
traccin voluntaria);
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27
un flexum de 20 a 40 comporta el trabajo del cudriceps
y de los isquiotibiales.
En la barra, gracias al miembro inferior contralateral, la
direccin de la solicitacin favorece los msculos extenso-
res o flexores: el cudriceps durante el empuje y los isquio-
tibiales durante la traccin (fig. 28).
En decbito supino, el paciente eleva la cintura pelviana y el
raquis dorsolumbar. El apoyo sobre el taln solicita ms los
isquiotibiales. El apoyo sobre la punta estimula el cudri-
ceps (fig. 29).
Trabajo dinmico
Trabajo manual
Cudriceps
El trabajo dinmico del cudriceps ha de respetar la regla
de la ausencia de dolor. Una vez ms, la resistencia
manual es la que se adapta mejor, ya que:
orienta la direccin del trabajo;
se adapta en cada momento segn la angulacin y la
fuerza muscular;
permite vigilar la obtencin del movimiento en toda su
amplitud;
puede respetar la regla de la ausencia de dolor;
evala la fuerza muscular (lo que conduce a la bsqueda
de la resistencia mxima) (RM);
permite vigilar la sucesin e intensidad de las contrac-
ciones musculares cuando se realiza un trabajo en cocon-
traccin.
Al igual que en el trabajo esttico, el trabajo dinmico ha de
efectuarse con la cadera en extensin y con la cadera en fle-
xin.
Para comenzar, se debe trabajar en los ltimos grados de
extensin, comenzando por 30 a 40 de flexin.
Se debe estar especialmente atento cuando se llega a los
ltimos grados de extensin posible:
trabajo con resistencia cercana al centro articular, en la
cara anterior de la tibia, en progresin con resistencia en el
tobillo;
igual ejercicio, pero con contracciones previas de los
isquiotibiales en el caso de una lesin del ligamento cruza-
do anterior;
Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA
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29
igual ejercicio con contra-apoyo en la parte posterior del
platillo tibial en el caso de una lesin del ligamento cruza-
do posterior;
igual ejercicio con flexin dorsal o plantar del pie, con
rotacin interna o externa, con compresin o con traccin
del eje tibial en caso de dolor. De manera progresiva, el tra-
bajo se realiza a partir de los 60 de flexin, y ms tarde, a
partir de los 90. La resistencia opuesta se ejerce en el
momento en que se realiza la contraccin concntrica, la
excntrica o de manera sucesiva;
el fortalecimiento muscular puede practicarse en dec-
bito prono. En ese caso, un cojn colocado bajo el tercio
inferior del fmur preservar la rtula de cualquier moles-
tia contra el plano de referencia;
en esa misma posicin, para un trabajo dinmico de
amplitud reducida o de los ltimos grados de extensin, la
resistencia, como para el trabajo esttico, se coloca, segn la
parte afectada, a nivel tibial o femoral.
Si aparecen fenmenos dolorosos al intensificar la resisten-
cia o al aumentar la angulacin, se requieren movimientos
idnticos, practicando un reajuste del eje de la tibia bajo el
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fmur, en el plano frontal u horizontal, con ayuda del rota-
dor interno o externo.
En caso de dolor, se recurre a veces a la colocacin de un
vendaje (strapping) en el tendn rotuliano, en el tubrculo
de Gerdy, en la cabeza del peron o en la pata de ganso, con
el fin de permitir la contraccin indolora (fig. 30).
Isquiotibiales
Los msculos isquiotibiales se ponen en tensin, al princi-
pio, en activo ayudado y en activo libre y, despus, muy rpi-
damente, contra resistencia. La oposicin manual permite
realizar una resistencia, para la obtencin del movimiento,
en toda la amplitud posible o permitida.
A menudo, el paciente siente mejor la resistencia a la fle-
xin, ya que los flexores estabilizan su articulacin e inhi-
ben el control activo del cudriceps. La oposicin manual
presenta tambin la ventaja de hacerle percibir mejor la
contraccin de los isquiotibiales.
Al cabo de 6 8 semanas, se trabajan los flexores asociando su
funcin de rotacin. En caso de lesin del ligamento cruzado
posterior, se ha de evitar todo trabajo aislado de los isquioti-
biales. Pueden aplicarse las mismas precauciones y posiciones
tanto para el trabajo dinmico como para el esttico.
A ello se debe aadir el trabajo de los rotadores de la tibia
bajo el fmur.
El trabajo de la funcin rotatoria de los isquiotibiales com-
porta un trabajo de los msculos de la coxofemoral:
en posicin sentada, trabajo de los rotadores internos de
la tibia y de los rotadores externos de la cadera y a la inversa;
en la misma posicin, trabajo de los rotadores internos y
del sartorio gracias a la flexin de la cadera;
en decbito prono, trabajo de la flexin y de la rotacin
interna o externa.
Mecanoterapia
Si la mecanoterapia ocupa un lugar importante en el forta-
lecimiento muscular, ello se debe a las posibilidades que
ofrece de repetir continuamente el movimiento, a condi-
cin de que dicha repeticin se ejecute correctamente.
Se utiliza la mecanoterapia tras estar seguro de la perfecta
ejecucin del movimiento en el tiempo.
Ante todo, para el fortalecimiento del cudriceps, es nece-
sario que el paciente no efecte una flexin de cadera, una
hemirrotacin de la pelvis o una rotacin interna de cadera
para compensar una extensin activa deficiente de la rodilla.
El fortalecimiento muscular, con ayuda del trabajo dinmi-
co, requiere la bsqueda de la RM, la cual depende de tres
parmetros:
el calentamiento muscular;
la amplitud del movimiento;
la influencia neurotnica del paciente [3].
La RM puede buscarse:
de forma isomtrica;
de forma isotnica.
Cudriceps
Trabajo del cudriceps con ayuda de un aparato isocintico,
en la angulacin deseada, lentamente en los ltimos grados
de extensin o en utilizacin clsica.
Trabajo con ayuda de tensores, en los que la resistencia
mxima se percibe en los ltimos grados de extensin.
Trabajo con cargas directas no colgantes o con ayuda de
pesos, poleas, cuerdas.
Trabajo de golpear repetidamente, con una cincha fija en el
tobillo, enlazada a un punto fijo con ayuda de tensores.
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 30
Se citarn diferentes mtodos.
El mtodo de Delorme y Watkins, en el que la RM corres-
ponde al ndice de potencia muscular. La 10 RM correspon-
de al ndice de capacidad de trabajo. Se ejercitan tres series
de movimientos:
10 movimientos con 1/2 de la 10 RM;
10 movimientos con 3/4 de la 10 RM;
10 movimientos con la 10 RM;
10 movimientos por minuto.
El mtodo de Zinovieff, Mac Govern y Lescombes:
10 movimientos con la 10 RM;
10 movimientos con 3/4 de la 10 RM;
10 movimientos con 1/2 de la 10 RM.
El mtodo de carga directa progresiva de Dotte.
Partiendo de la RM, la carga de base es igual a los 4/5 de
la RM:
10 movimientos con la mitad de los 4/5;
10 movimientos con los 3/4 de los 4/5;
10 movimientos con los 4/5.
El mtodo de Liberson.
La carga de trabajo es siempre igual a la mitad de la RM;
pero para un nmero determinado de contracciones se
vara el tiempo de ejecucin de 40 a 60 segundos.
Aparte de las molestias que origina en la rodilla la mecano-
terapia, sobre todo el cizallamiento, nunca se debe olvidar
que la posicin sentada, en la que se encuentra el paciente,
no es la propicia para llevar a cabo la extensin de la rodi-
lla debido a los isquiotibiales. La situacin es totalmente
diferente en cadena cerrada.
Isquiotibiales
Siguen siendo la norma los mismos principios y precaucio-
nes. Adems, se deben modular las repeticiones y/o la
intensidad de las contracciones, so pena de que surjan fen-
menos dolorosos en los tendones o en sus inserciones.
Trabajo en un aparato isocintico en el que se puede
definir el ngulo de trabajo con el fin de no superar la
angulacin permitida.
Trabajo con ayuda de tensores, cuya direccin orienta el
trabajo de los flexores y/o los rotadores (fig. 31).
Trabajo en decbito prono con ayuda de pesas, poleas,
cuerdas.
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31
Trabajo en la prensa en posicin sentada: el cudriceps
interviene en algunos grados del movimiento.
Trabajo en bipedestacin con ayuda de tensores: el
paciente ejecuta varias series de movimientos de extensin
de la cadera, de reducida amplitud, con o sin flexin de la
rodilla.
Rehabilitacin en carga
Los ejercicios en carga deben solicitar, de manera simult-
nea, tanto los msculos erectores del raquis, en una actitud
corregida, como los equilibradores del miembro inferior,
sobre todo a nivel de la rodilla.
Elevacin sobre la punta del pie con la rodilla extendida.
Saltos sin separarse del suelo: en apoyo bipodal, el pa-
ciente ejecuta saltos sin que las puntas de sus pies se sepa-
ren del suelo. En cuanto a la progresin, se realizar un tra-
bajo unipodal.
Marcha popltea contra resistencia: la resistencia ma-
nual se ejerce a nivel de la tibia o del fmur y a la inversa,
en la cara anterior o posterior, dependiendo del ligamento
cruzado lesionado (fig. 32).
Igual ejercicio, pero de manera unilateral con ayuda de
una cincha o de tensores.
En decbito bipodal, despus unipodal, flexin-exten-
sin de la rodilla.
Igual ejercicio con el taln levantado; ste no debe bajar
cuando se produce la flexin de la rodilla (fig. 33).
Abertura flexionada anterior, lateral, etc.
Amortiguaciones con ayuda de la flexin-extensin de
las rodillas y las tibiotarsianas, sin que las puntas de los pies
se despeguen del suelo ni pierdan contacto con l; despus
en unipodal.
Con los pies en el suelo y la espalda del paciente en
apoyo contra un plano, deslizar el tronco hacia abajo y
luego hacia arriba.
Un trabajo esttico en posicin baja puede completar este
trabajo dinmico. Este ejercicio puede realizarse en diver-
sos grados de flexin de la rodilla, se puede llegar hasta el
ngulo recto, en apoyo bipodal y luego unipodal, depen-
diendo de las posibilidades del paciente.
Posicin en cuclillas con o sin carga adicional con un
calce en los talones.
Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA
32
33
Trabajo con objetivos propioceptivos
Tal y como se ha visto desde el comienzo de la rehabilita-
cin, cada gesto debe implicar para el paciente una recu-
peracin de sensaciones.
En efecto, toda actividad esttica o cintica pertenece al
mbito propioceptivo. La rehabilitacin propioceptiva
consiste, para el kinesilogo, en una reprogramacin neu-
romuscular, que slo ha de ser un concepto que se incluye
dentro de las otras dominantes del tratamiento. Se trata de
adquirir una proteccin activa, esttica o dinmica, gracias
a un aprendizaje.
Se basa en los siguientes factores:
una puesta en funcionamiento mediante un estmulo;
un msculo, o grupo muscular, que realiza la accin;
un esquema motor, cinesis protectora o compensadora;
un reflejo adquirido gracias a un entrenamiento volun-
tario.
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35
En algunos casos privilegiados, un reflejo innato puede ser
el soporte de esta proteccin activa (Demarais-Jusserand).
Trabajo propioceptivo esttico
El paciente sentado en direccin perpendicular, sobre
una mesa, ha de reaccionar frente a los empujes que se apli-
can para que flexione la pierna; este ejercicio se ha de rea-
lizar con diversos grados de flexin.
Igual ejercicio sobre los flexores.
Igual ejercicio cuando se produce la contraccin excn-
trica del cudriceps.
El paciente, en apoyo sobre su miembro lesionado semi-
flexionado y con el miembro inferior contralateral en fle-
xin de 90, ha de resistir los desequilibrios, en el plano
sagital u horizontal, provocados por el kinesilogo (fig. 34).
En la misma posicin, el paciente ha de atrapar un ba-
ln medicinal que tira sobre un punch-back.
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 En la misma posicin, el paciente golpea con su pierna
sana la mano del kinesilogo, que ste cambia cada vez de
direccin (estos tres ltimos ejercicios, en progresin, pue-
den realizarse sobre un plano blando (fig. 35).
En la misma posicin, el paciente mantiene un desequi-
librio hacia atrs gracias a una eslinga atada a un punto fijo.
El apoyo en el suelo se realiza slo mediante los talones. La
posicin del paciente es comparable a la del esquiador nu-
tico (fig. 36).
Trabajo propioceptivo dinmico
En descarga, mediante un movimiento de resorte, el taln
se proyecta hacia el isquin, con la cadera en flexin o en
extensin.
En decbito supino, el paciente realiza una triple flexin
con el miembro inferior, mientras el kinesilogo se opone
a ello cogiendo el taln con una mano, dejndolo escapar
para cogerlo con la otra mano.
El paciente, en posicin sentada, efecta movimientos
de extensin contra resistencia manual; el kinesilogo, en
el transcurso del movimiento de extensin, aplica una fuer- 36
za mayor en el sentido de la flexin. El paciente ha de resis-
tir para continuar realizando el movimiento de extensin.
En apoyo unipodal, el paciente lleva su rodilla hacia el
interior y luego hacia el exterior o, simplemente, la alinea
con el miembro inferior, manteniendo su tronco perfecta-
mente recto. Este ejercicio puede realizarse con diferentes
grados de flexin de la rodilla (fig. 37).
El paciente realiza una marcha sin desplazamiento mien-
tras el kinesilogo se opone a ella de manera intermitente.
En apoyo unipodal sobre la pierna sana, el paciente da
un golpe contra la mano del kinesilogo sin tocarla mien-
tras cambia rpidamente de posicin y de distancia.
Shoots con tensores.
Desequilibrio realizado con ayuda de un taburete girato-
rio.
Saltos sin desplazamiento en apoyo bipodal y luego uni-
podal.
Saltos con cambio de orientacin del pie.
Saltos laterales.
Saltos hacia adelante y hacia atrs.
Saltos sobre planos a diferentes niveles.
Saltos sobre un punch-back (fig. 38).
Saltos con impulso sobre el punch-back y recepcin sobre 37
plano estable primero y despus sobre plano elstico.
Saltos dinmicos: el paciente avanza mientras salta.
Pasos chasss, es decir, pasos de danza consistentes en
mover un pie empujndolo con el otro.
Carrera hacia adelante, hacia atrs con media vuelta,
cambio de direccin; arranques sucesivos.
Carrera en terreno pendiente.
Carrera en terreno accidentado.

Rehabilitacin funcional
Consiste en educar al paciente para que utilice sus posibili-
dades analticas.
Marcha con muleta:
apoyo virtual durante 30 a 45 das si ha habido menis-
cectoma;
apoyo progresivo;
38
aprendizaje del desarrollo del paso.
Se debe vigilar, sobre todo, el apoyo del primer metatarsia-
no. El mismo trabajo para la extensin.
Trabajo de flexin de la rodilla durante la realizacin del Subida y bajada de escaleras.
paso posterior; los pacientes no utilizan su sector analtico Finalmente, trabajo en funcin de las actividades del
de flexin mientras ejecutan la marcha. paciente.

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Kinesiterapia REHABILITACIN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA
Kinesiterapia postoperatoria inmediata
A partir del primer da posterior a la operacin, el rehabili-
tador debe solicitar, progresivamente:
los movimientos autorizados de extensin-flexin de la
rodilla;
las elevaciones de la rtula;
la extensin de todo el miembro inferior;
los movimientos de flexin-extensin del pie;
la elevacin de la pierna extendida en activo con ayuda y
despus en activo;
la flexin en activo libre en los grados permitidos y, pos-
teriormente, con ayuda de la gravedad o asegurada median-
te frula motorizada [17].
En el segundo o tercer da, se adoptan muletas con frula o
con escayola dependiendo de la lesin o del tipo de inter-
vencin; para evitar los inconvenientes de la inmovilizacin,
se tiende cada vez ms a evitar la contencin tras una inter-
vencin.
A pesar de todo, se encuentran inhibiciones musculares
con bastante frecuencia, sobre todo a nivel del cudriceps.
Para evitar dicha inhibicin, se describen a continuacin
algunos de los ejercicios posibles:
el kinesilogo eleva el miembro inferior contralateral
[23] del paciente colocado en decbito supino;
en la misma posicin, el kinesilogo intenta bajar el
miembro inferior contralateral;
Bibliografa
Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes
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tie pour lsion du pivot central du genou. Ann Kinsithr 1997 ;
24 : 240-241.
26-240-C-10
estando el paciente sentado, el kinesilogo trata de dese-
quilibrarlo hacia atrs;
igual que en el ejercicio precedente, pero en este caso el
desequilibrio es anterior e intermitente;
descenso de la rtula;
como buenos coadyuvantes para suprimir la inhibicin,
puede recurrirse a los excitomotores y al myofeedback.
*
**
La rehabilitacin no debe circunscribirse a la sistematizacin de
algunas tcnicas, sino que ha de proporcionar los medios nece-
sarios para aplicar, de manera racional, una tcnica que se base
tanto en la anatomofisiopatologa como en las reacciones del
paciente.
La kinesiterapia ha de intentar reforzar la estabilidad conseguida
por medios mdicos o quirrgicos y no debe ignorar que se trata
de un paciente que se debe tratar en su contexto.
Una estrecha colaboracin entre el equipo quirrgico y el kinesi-
logo permite la recuperacin funcional en condiciones ptimas.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: CHRIS-
TEL P., WITVOET J. et JUSSERAND J. Rducation des entorses du
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