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Arch Neurocien (Mex)


Vol 11, No. 2: 112-122, 2006 Tinitus: avances en fisiopatologa y tratamiento

Arch Neurocien (Mex)


Vol. 11, No. 2: 112-122, 2006 Artculo revisin
INNN, 2006

Tinitus: avances en fisiopatologa y tratamiento


Maximiliano Pez Nova1, Ernesto Esteban Caicedo2, Jairo Alberto Espinosa3, Lady
Diana Ladino Malagn4, Silvia Lpez Guzmn4, Camilo Gonzlez Gonzlez4

RESUMEN En el tinitus objetivo, consiste en la remocin de la


causa generante de la percepcin anormal, y en el
El tinitus y las alucinaciones auditivas son sensaciones subjetivo, hay una amplia gama de posibilidades,
de percepcin de sonido en ausencia de sonido oscilando desde la formulacin mdica, pasando por
externo, afectan al 15% de la poblacin, y puede ser terapias de acostumbramiento, hasta estimulacin
completamente incapacitante para los pacientes. Se magntica y elctrica transcortical.
han identificado tres tipos: tinitus objetivo, causado
por sonidos generados en alguna parte del cuerpo; Palabras claves: tinitus, estimulacin elctrica, tera-
para este tipo no existe un tratamiento 100% efectivo. putica, fisiopatologa.
Tinitus subjetivo, definido como la percepcin de
sonidos sin sonidos fsicos presentes. La fisiopatolo-
TINITUS: PHYSIOPATHOLOGY AND
ga se parece a la del dolor neuroptico o por
THERAPEUTIC
deaferentacin, es decir, que el comn denomi-
nador es el resultado de una reorganizacin cortical ABSTRACT
somatotpica (en el caso del dolor neuroptico) o tono
tpica en el caso del tinitus, por la plasticidad neuronal, Tinnitus and auditory hallucinations are delusional sound
que crea neopercepciones, que generan sntomas. perceptions in absence of a real external sound,
Alucinacin auditiva es la percepcin de sonidos sin affecting as much as 15% of the general population. It
sentido, musicales o de lenguaje. Parece involucrada can be completely disabling. Three main types have
en su fisiopatologa, una va auditiva no clsica, usada en been identified: objective tinnitus, caused by sounds
la infancia, que conecta la va coclear con estructu- generated somewhere in the body. There is no 100%
ras lmbicas, antes de ser moduladas por las cortezas effective treatment for this type. Subjective tinnitus,
auditivas, explicando esto algunos sntomas asociados defined like the perception of sounds without present
al tinitus. El diagnstico es complejo, busca causas physical sounds, resembles neuropathic or deaffe-
morfolgicas y funcionales, desde el conducto auditivo rentation pain, which may be the result of cortical
externo, hasta la corteza, sin desconocer, el efecto de somatotopic reorganisation (in the case of the
enfermedades sistmicas como la hipertensin arterial neuropathic pain) or tonotopic in the case of tinnitus,
su generacin. El tratamiento no esta estandarizado. by neuronal plasticity, that causes new perceptions,
Recibido: 25 octubre 2005. Aceptado: 24 noviembre 2005. thus generating symptoms. Auditory delusions, is
1,2
defined as non sense, musical o language sound
Hospital San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. 3,4Facultad perception. A non classic auditory pathway seems to
de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital San Ignacio.
4 be involved in tinnitus pathophysiology, which we use
Medicina Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de
medigraphic.com
Neurociencias/ Unidad de Neurociruga. Hospital Universitario San
Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot DC Colombia.
in childhood, that connects cochlear with limbic
structures, before being modulated by the auditory
Correspondencia: Maximiliano Pez Nova. Carrera 31 C nmero cortex, which leads to the associated tinnitus
651 Sur E-mail: maximiliano.paez@javeriana.edu.com symptoms. Diagnosis is therefore complex and consists
nqxmp3@yahoo.com of looking for morphologic and functional causes, from

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the external auditory conduct to the cortex, bearing in El tinitus con frecuencia ocurre como resultado
mind the effect of sistemic diseases like arterial de lesiones del odo mismo, como la exposicin a rui-
hypertension in the generation of tinitus. Treatment is dos o la administracin de agentes farmacolgicos; sin
not standardized. In objective tinnitus consists of embargo, en el caso del tinitus subjetivo su etiologa
removal of causative agent of the abnormal perception, se mantiene aun desconocida, un ejemplo es la enfer-
and in the subjective one, there is an ample range of medad de Menire (vrtigo, sordera y tinitus) donde la
possibilities that vary from medical formulation, through etiologa an se desconoce.
behavioral therapies, till transcortical magnetic and Las alucinaciones auditivas son raras y pueden
electric stimulation. ser causadas por tumores temporales, frmacos as
como desrdenes psiquitricos como en el caso de la
Key words: tinnitus, physiopathology, therapeutic esquizofrenia3.
electric stimulation.
Tinitus objetivo

E
l tinitus y las alucinaciones auditivas son sen-
saciones de percepcin de sonido en la Como hemos mencionado el tinitus objetivo
ausencia de sonido externo. involucra la percepcin del sonido que es generado en
Es ms comn en hombres que en mujeres, y el cuerpo y conducido a la cclea por los huesecillos
su prevalencia aumenta en la medida que aumenta la del odo medio generando la vibracin de la membra-
edad (ms alta en personas mayores de 75 aos)1. na oval, lo cual significa que no es el resultado de un
Casi el 12% de los hombres con edades entre los 65 anormal funcionamiento del sistema auditivo.
y 74 aos lo padecen1. El mioclono, o temblor palatino, o de los ms-
Los blancos son mas frecuentemente compro- culos propios del odo medio secundario a la
metidos que los negros y la prevalencia en el sur de contraccin mioclnica de los mismos (tensor veli
los Estados Unidos de Norteamrica es casi dos ve- timpani, levator veli palatini, msculo constrictor
ces mayor que los habitantes del noreste 1,2 . superior de la faringe, o el salpingofarngeo), cuya fre-
Desrdenes afectivos, as como fotofobia, y depresin cuencia oscila entre 13 hertz (raramente se pueden
frecuentemente acompaan el tinitus severo e incluso encontrar frecuencias ms elevadas), es ms frecuen-
puede llevar al paciente hasta el suicidio3. te en pacientes jvenes en las tres primeras dcadas
Se han identificado tres tipos: de la vida6. El examinador debe tener en cuenta que
1. Tinitus objetivo: el cual es causado por soni- con la apertura de la boca se puede eliminar la con-
dos generados en alguna parte del cuerpo. traccin del velo del paladar y por tanto ocultar la
2. Tinitus subjetivo: se define como la percep- etiologa del tinitus, por esta razn se prefiere para di-
cin de sonidos sin sentido sin que ningn sonido cho diagnstico el examen a travs de fibra ptica por
fsico este presente. va nasal7.
3. Alucinacin auditiva: tambin definida como Se distinguen dos formas: mioclono palatino
la percepcin de sonidos sin sentido o incluso que esencial y sintomtico. El primero se caracteriza por
pueden ser musicales o de lenguaje, estas dos ultimas contracciones del tensor veli timpani que producen un
son consideradas sensaciones fantasma4,5. click en el odo muy molesto y su causa es un com-
El tinitus objetivo es raro y es causado por un pleto misterio.
sonido del cuerpo, como es el flujo turbulento de la El tipo sintomtico caractersticamente indica
sangre, la contraccin de los msculos de la cabeza, un compromiso (casi siempre isqumico o por escle-
e incluso, el examinador puede ocasionalmente escu- rosis mltiple) en el tringulo de Mollaret, que est
charlo (a diferencia del subjetivo)3. formado por la oliva bulbar inferior, ncleo dentado y
El tinitus subjetivo es el ms prevalente y pue- ncleo rojo con sus conexiones. Con ms frecuencia
de ser escuchado slo en ocasiones, as como puede se lesiona la va dentadoolivar8,9, lo cual produce una
ser un sonido persistente que se manifieste durante las hipertrofia olivar secundaria, que puede ser visible en
24 horas del da acompaado de hiperacusia y de dis- la resonancia magntica. El trastorno puede ser
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torsin del sonido; en estos casos por lo general, la
persona que lo sufre no tiene un sueo reparador o
asintomtico o presentarse con un sonido (click) con
una frecuencia de 13 hertz, que por lo comn se
incluso para desarrollar su trabajo habitual3. Este tipo asocia a compromiso de tallo o cerebeloso y a mo-
tiene muchas similitudes con el dolor, el cual tambin vimientos sincrnicos o temblor de la boca, laringe,
tiene distintas formas y grados de severidad3. cara, ojos, diafragma o extremidades.

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Los sonidos originados en el tracto respiratorio seno sigmoide y transverso son los ms frecuentemen-
pueden transmitirse al odo medio a travs de la trom- te involucrados seguidos por el seno cavernoso. La
pa de Eustaquio. causa ms comn de fstula corresponde a la trombosis
del seno, ya sea espontnea o secundaria a trauma,
Tinitus pulstil (PT) obstruccin tumoral, ciruga e infeccin. Cuando un
seno se trombosa, la recanalizacin induce el creci-
Es una variedad especial de tinitus objetivo, miento de arterias durales generndose anastomosis
donde la percepcin del sonido es correspondiente a arteriosenos durales.
soplos que por lo general tienen relacin con la fre- El examinador debe tener en cuenta que la aus-
cuencia cardiaca, y se debe a la generacin de un cultacin en posauricular y en la regin superior del
flujo turbulento audible. cuello puede revelar este tipo de etiologa de tinitus13.
Casi siempre originado en estructuras vasculares Su mortalidad oscila entre el 10 al 20%14.
dentro de la cavidad craneana, cabeza, cuello y cavi- Los aneurismas disecantes son raros, compro-
dad torcica, secundario a un incremento en el flujo o meten principalmente la cartida interna ms que la
a una estenosis de la luz de un vaso. Corresponde al arteria vertebral y se manifiestan por dolor asociado a
4% de pacientes no seleccionados con tinitus1,10. tinitus y manifestaciones de evento isqumico o inclu-
Como etiologa de este encontramos: mal- so hemorragia subaracnoidea14. La rotacin sbita de
formaciones arteriovenosas, tumores glmicos, y la cabeza asociada a extensin (en actitud de servi-
aneurismas. Tambin hay causas musculares dor de tenis) es el fenmeno mecnico involucrado.
y articulares como trastornos de la articulacin tempo- Enfermedades como displasia fibro muscular,
romandibular. enfermedad de Marfan y osteognesis imperfecta son
Puede clasificarse como arterial o venoso de factores predisponentes (ver cuadro 1).
acuerdo al vaso de origen del tinitus y la forma clni-
ca para diferenciarlos fcilmente, es la aplicacin de 1. Enfermedad carotdea aterosclertica
una leve presin a nivel del cuello sobre la vena yugular 2. Malformaciones arteriovenosas intra y extracraneales
interna ipsilateral, si se elimina el tinitus, es de origen 3. Fstula dural
venoso y si no arterial. 4. Aneurisma disecante de arteria cartida interna
5. Enfermedad ateroesclertica de arteria subclavia
El tinitus venoso puede originarse no nicamen- 6. Diseccin de arteria cartida interna intrapetrosa
te por lesiones primarias del rbol vascular venoso si 7. Estenosis de tronco braquiceflico
no tambin por el incremento de la presin intra- 8. Estenosis de arteria cartida interna
craneal y la transmisin de las pulsaciones arteriales a 9. Arteria cartida intra timpnica ectpica
10. Arteria estapedial persistente
los senos venosos durales11. 11. Compresin micro vascular del octavo par
12. Incremento en el gasto cardiaco (anemia, tirotoxicosis,
Arteriales embarazo)
13. Otoesclerosis
14. Hipertensin arterial
1.1. Enfermedad arterial carotdea ateroesclertica.
15. Cartida interna y vertebrales dolicoectsicas
Es una causa frecuente de tinitus en personas
mayores de 50 aos, en especial cuando se asocia a
Cuadro 1. Etiologas arteriales de tinitus pulstil57.
factores de riesgo como ateroesclerosis, hipertensin,
angina, hiperlipidemia, diabetes mellitus o tabaquismo;
incluso el TP puede ser la primera manifestacin de Venosas
enfermedad vascular carotdea12. Su diagnstico pue-
de hacerse por eco dplex. 2.1 Hipertensin endocraneana idioptica
Segn Sismanis13 es la causa ms comn de
1.2. Anormalidades vasculares intracraneales etiologa venosa, con predominio en mujeres obesas
Son causas infrecuentes de tinitus, y la forma jvenes.
ms comn es la fstula arteriovenosas dural (AVF). Su fisiologa se basa en el incremento de la pre-
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Los aneurismas, con la excepcin de los
aneurismas disecantes de la cartida interna o de las
sin intracraneal venosa secundario al aumento de la
presin intra-abdominal, pleural y de las presiones de
vertebrales, no lo generan. llenado cardiaca, propia de los pacientes obesos con
Las AVF son el 15% de las malformaciones este sndrome15. Aunque la presentacin clsica del
arteriovenosas (AVM), y por lo general son sintom- pseudotumor cerebri es cefalea y trastornos visuales,
ticos entre la quinta y la sexta dcada de la vida. El un TP solo o en asociacin con sordera y sensacin
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de plenitud auditiva puede ser la nica manifesta- ticular con el dolor neuroptico central20, visin y los
cin de dicho sndrome. fosfenos y olfacin como en el caso de las fantosmias
El tinitus pulstil en estos pacientes se debe a o alucinaciones auditivas3.
que las pulsaciones de lquido cefalorraqudeo arte- a. Origen del tinitus subjetivo
riales (aumentadas) se transmiten a la cara medial de Tiene dos orgenes posibles: el odo mismo (ac-
los senos durales (la cara compresible) resultando en tividad anormal de las clulas en cepillo o por
una compresin peridica de sus paredes y por ende trastorno funcional en la parte ms perifrica del ner-
convirtiendo el flujo laminar sanguneo a turbulento11,16. vio auditivo) y el sistema nervioso central.
La prdida de audicin pseudoneurosensorial es se- a.1 El odo
cundaria al efecto de enmascaramiento que hace el El hecho que algunas formas de tinitus pueda
tinitus, esto se ha demostrado por que la compresin ser aliviado por la seccin del nervio auditivo21,22 indi-
digital de la vena yugular interna al disminuir el retor- ca que anormalidades en el odo pueden explicar
no venoso, por tanto aumentar la capacidad del seno directamente su causa.
dural evita el flujo y entonces cesa el tinitus y mejora Cazals, et al, demostraron que pasando corrien-
la audicin11. te elctrica a travs de la cclea puede reducirse el
Tambin se cree que el efecto compresivo que tinitus en algunos pacientes23,24, lo que indica que se
hace la columna de lquido cefalorraqudeo sobre el origina en el odo. La corriente elctrica al pasar a tra-
estato acstico puede jugar un papel en la fisiopa- vs de la cclea cambia la actividad en las fibras
tologa de la sordera de estos pacientes17. nerviosas auditivas. Si el tinitus es causado por
deprivacin de la actividad neural en el nervio auditi-
2.2 Zumbido venoso
vo, la corriente elctrica puede restaurar dicha
Tambin llamada TP esencial o idioptico. Ms
actividad.
frecuente en sujetos entre los 20 a 40 aos con una
Los hallazgos que los implantes cocleares pue-
preponderancia marcadamente femenina18.
den aliviar el tinitus en algunos pacientes apoyan esta
Se cree que el flujo turbulento producido en la
hiptesis25,26.
vena yugular interna cuando se curva en contacto con
La exposicin a sonidos fuertes o administra-
el apfisis lateral del atlas, es el causante de dicho sn-
cin de drogas oto txicas pueden causar tinitus que
drome18 (ver cuadro 2).
son asociados con prdida de la audicin. Estos ele-
1. Hipertensin endocraneana idioptica mentos afectan primariamente las clulas en cepillo, y
2. Anormalidades del bulbo de la yugular puede generarse el tinitus a nivel del sistema nervioso
3. Hidrocefalia asociada a estenosis del acueducto de central como resultado de la deaferentacin, o por
Silvio
aferencias anormales desde el odo, generando
4. Hipertensin endocraneana asociada a malformacin
de Arnold-Chiari cambios morfolgicos27 y fisiolgicos28,29, incluso la
5. Venas emisarias mastoideas y condilares anormales presbiacusia puede tener componentes centrales3,30.
6. Tinitus esencial Si la deprivacin del estmulo al SNC desde el
Cuadro 2. Etiologas venosas de Tinitus Pulstil 13
. odo causa tinitus, se podra esperar que la seccin
del nervio auditivo tambin lo cause3. Se ha compro-
Tinitus subjetivo bado como los salicilatos pueden incrementar la tasa
de descarga espontnea desde las fibras nerviosas
Es la percepcin de sonido en la ausencia de auditivas4,31,32 en animales de experimentacin, lo que
algn sonido fsico. Se asocia a prdida de la audi- hara que los salicilatos sean drogas tiles en el mane-
cin, aunque puede suceder con funcin auditiva jo del tinitus en algunos pacientes.
indemne. El dao del odo puede causar tinitus por
El tinitus subjetivo es una sensacin fantasma4 y deprivacin del estmulo auditivo en el sistema nervio-
es causado por patologas del odo o del sistema ner- so central. Muchos estudios de otros sistemas han
vioso auditivo, siendo en este sentido similar a otra demostrado que la deaferentacin auditiva al SNC (sis-
sensacin fantasma como la asociada a la amputacin tema nervioso central) puede causar hiperactividad de
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de un miembro, donde la sensacin es referida en di- estructuras especficas a travs de la expresin de plas-
ticidad neuronal33,34
ferentes partes del miembro amputado19.
Hay muchas similitudes con los sntomas de a. 2 El sistema nervioso
otros desrdenes neurolgicos, como corresponde a El tinitus y otros sntomas como la hiperacusia,
las parestesias en el sistema somatosensorial y en par- fotofobia y depresin originados en el SNC son cau-

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sados por un anormal funcionamiento del mismo, tan- turn), que esta constituidas por varios campos
to en reas auditivas como en otras que no se neuronales, y sus aferencias principales provienen de
relacionan con esta funcin; en estos casos la expre- la divisin medial y dorsal del CGM, ncleo supra-
sin de plasticidad neuronal juega un papel geniculado, ncleo limitante y pulvinar medial. La
fisiopatolgico importante. corteza paracinturn (AIII) tambin recibe aferencias
Varios estudios han demostrado que los snto- desde su contraparte en el hemisferio opuesto, y desde
mas anotados pueden ser causados por cambios en la corteza AII48.
la funcin de los ncleos auditivos en la va ascendente La corteza paracinturn en monos esta ntima-
a la corteza29,35 o por redireccin de la informacin a mente asociada en humanos con el rea 22 de
regiones del SNC que normalmente no reciben el im- Brodman, la cual se halla en gran parte del giro tem-
pulso auditivo36,37. poral superior.
Parece implicada una va auditiva no clsica en La corteza posterolateral del campo temporal
la fisiologa del tinitus, y con contactos inadecuados superior (PLST), se activa de forma importante con una
principalmente con la corteza somatosensorial38. cantidad de sonidos asociados y no asociados a
Recientes estudios han demostrado que la esti- lenguaje50,51. Todas estas conexiones han sido demos-
mulacin elctrica de la piel detrs de la oreja puede tradas en especmenes humanos pos mortem usando
atenuar el tinitus39 y la estimulacin de la piel de los carbocyanina52 y estimulacin elctrica con actividad
dedos de las manos puede tambin atenuar el tinitus potencial evocada en sujetos vivos51 (ver figura 1 y 2).
en algunos pacientes40,41. Estos tipos de interaccin
modal se asume que involucran la va no clsica VA AUDITIVA PRIMARIA
auditiva38 con otras vas sensoriales. Ncleo
El hecho que alteraciones en la articulacin paraventricular
Brachia
Tubrculo cuadrigmina
temporo mandibular con frecuencia se asocian a cuadrigmino
inferior o de testis

tinitus3,42 y que este sea aliviado al corregir la anoma- Va clsica

la 43, puede explicarse por la interaccin entre el Comisura colicular


inferior
Va no clsica

sistema somato sensorial (la rama sensorial trigeminal)


Cuerpo geniculado medial
y el sistema auditivo44. Ncleos de
III y IV par

Va auditiva clsica
Haz
Tectoespinal

A nivel cortical, existen una serie de circuitos a


Ncleo del V par
nivel del giro temporal superior que se interconectan
Ncleo del
entre s, la mayora de estos circuitos se hallan en la lemnisco lateral
Comisura de probst
o pntica
profundidad del giro temporal superior a nivel del as-
Lemnisco lateral
pecto medial del giro de Herschel (GH) y corresponde Ncleo coclear
dorsal
a la corteza auditiva primaria (AI)45. Ncleo coclear
ventral
Cuerpo trapezoideo
posterior o barbas
del clamo
La corteza AI y las cortezas adyacentes tienen Ganglio Cuerpo trapezoideo
intermedio
de corti
caractersticas citoarquitectnicas similares que son Ncleo
olival
referidas en la literatura como el core o ncleo cen-
tral de la corteza auditiva. Cuerpo trapezoideo
anterior

Este ncleo central recibe estmulos del pedn-


culo del cuerpo geniculado medial (CGM) y de
regiones homlogas del hemisferio opuesto46. Ncleos ambiguos
Existe una corteza en forma de cinturn alre-
dedor del ncleo central47,48 la llamaremos en nuestro Figura 1.
artculo AII, que son similares en conectividad, arqui-
tectura celular, conectividad y electrofisiologa. Esta Fisiologa elctrica de la corteza temporal
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corteza cinturn recibe estmulos tanto del cuerpo
geniculado medial, as como del ncleo central46,49. La estimulacin elctrica de la corteza mesial de
Lateral a la corteza cinturn en el mono maca- GH genera un complejo de onda compuesto por una
co y extendindose en la superficie lateral del giro deflexin positiva seguida de una o ms ondas nega-
temporal superior existe una corteza auditiva (paracin- tivas cuando se registra a nivel de PLST, en respuesta

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VA AUDITIVA CORTICAL
VA CLSICA VA NO CLSICA FISIOLOGA CORTEZA AUDITIVA
Corteza
Asociativa
Polimodal Corteza
Asociativa
Unimodal

Sinapsis a Ncleo Basalis Onda A


corteza homloga

RUTA ALTA
Amplitud
(m-v)
Onda B
Onda C { Despolarizacin
de las capas
supragranulares

n r
cintu
rea auditiva primaria
ia Estmulo
ar
(Heschl)
n nd

Para
r u

nsula
tu ec
in s
C a
ditiv

Sinapsis a
au

corteza homloga Tiempo


ea

(m-seg)
r

RUTA BAJA

2m-sg
3-6m-sg
Amigdala
Ncleo central

Ncleo baso lateral


Onda A
Ncleo dorsal del
Tuberculo cuadrigmino Ubicado en el rea
auditiva primaria
Ncleo externo

Onda C
Ncleo central del Onda B
Ncleo ventrolateral tuberculo cuadrigmio
del cuerpo geniculado medial inferior
Ncleo dorsomedial
del cuerpo geniculado medial

Figura 2.
a la estimulacin desde la corteza core. A lbulo temporal
Despus de la generacin del impulso desde el postero superior
ncleo central corren de 2 a 3 milisegundos (mseg) del otro hemisferio

como tiempo de latencia, y posteriormente hay un pro-


medio de 3 a 6 m/seg para la generacin del pico Cuerpo
geniculado
positivo. medial

La generacin del impulso elctrico desde la


corteza de Herschel, desciende desde la corteza has- Colculo
inferior

ta el cuerpo geniculado medial y de aqu al colculo


inferior y a la corteza homologa del otro hemisferio,
este circuito se demora de 2 a 14 mseg ( promedio 5.4
mseg), desde el cuerpo geniculado medial asciende Figura 3.
de nuevo el impulso elctrico usando las sinapsis es-
tablecidas normalmente hasta estimular las neuronas medial y dorsal del cuerpo geniculado medial (mCGM,
en la capa III y IV de la corteza auditiva primaria, este dCGM) como ncleos de relevo, mientras la va
vector ascendente explica la onda positiva registra- auditiva clsica usa el ncleo geniculado ventral del
da47,53. Las ondas negativas (al menos dos) indican cuerpo geniculado medial (vCGM)55.
despolarizaciones corticales en las capas supragra- Los ncleos del cuerpo geniculado medial de la
nulares (I y II) que convergen a la corteza PLST45 (ver va indirecta proyectan a cortezas de asociacin y
figura 3). a estructuras no sensoriales como son las del siste-
ma lmbico, mientras que los ncleos talmicos de la
El sistema nervioso auditivo no clsico va clsica proyectan a la corteza auditiva primaria.
La va auditiva no clsica tiene conexiones
La va no clsica tambin llamada va extrale- subcorticales a estructuras lmbicas, mientras la va
mniscal o va polisensorial, no especfica o difusa 54,55, auditiva clsica conecta con estas mCGM y el dCGM
asciende paralelo a la va clsica55-57. estructuras a travs de una larga cadena de neuronas
La va no clsica recibe su aferencia auditiva donde la informacin es procesada y modulada por
principal desde el ncleo central del colculo inferior, actividad neural intrnseca y extrnseca.
mientras la va clsica tiene origen en el colculo infe- Los ncleos de la va no clsica desarrollan
rior en su ncleo externo y en la corteza dorsal del menor anlisis especfico de los sonidos en compara-
mismo ncleo. Anatmicamente ascienden paralelos y cin con la va clsica55, adems la va no clsica recibe
muy cercanos.
Recientes estudios han presentado evidencia
medigraphic.com aferencias no nicamente del odo sino tambin de
otros rganos sensoriales y de modalidades sensoria-
que la va auditiva no clsica estara activa en la per- les principalmente de la visin y del sistema
cepcin del ruido en nios58, pero rara vez se activa en somatosensorial3,38,58 (ver figura 2).
sujetos mayores de 20 aos38,58. Compromiso de partes no auditivas del SNC en
La va no clsica usa el ncleo geniculado las funciones auditivas

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El ncleo dorsomedial del CGM proyecta direc- donde en la medida que pasa el tiempo los sntomas
tamente al ncleo lateral de la amgdala55,59 y esto son ms difciles de tratar.
puede explicar los componentes afectivos que con fre- Muchos frmacos estn involucrados tambin
cuencia acompaan al severo tinitus (y al dolor con este sntoma, como son los salicilatos, los diur-
crnico). ticos tipo furosemida y cido etacrnico, as como la
Adems hay una forma de tinitus desencadena- quinina, indometacina, aminoglucsidos y cisplatino,
do con la mirada evocada, en donde los pacientes que entre otros65,66.
lo padecen con la generacin del movimiento ocular
lateral fallan en producir una inhibicin de la corteza Plasticidad neural y tinitus
auditiva. La ausencia de este fenmeno, llamado: in-
hibicin cruzada modal, puede contribuir en la falsa Se resume en la capacidad que tiene el SNC de
percepcin de sonido1,60. cambiar funciones en estructuras cerebrales determina-
das, para cumplir otras, pues el conjunto de neuronas
Generacin del tinitus que las asuman estn comprometidas funcional o
morfolgicamente y en estos trminos hablamos de
La causa del tinitus en la mayora de los casos una buena plasticidad55. La mala plasticidad se re-
no se conoce, pero en trminos generales sucede por fiere al desarrollo de sntomas por este mecanismo de
cambios a nivel de la cclea y del SNC. regeneracin axonosinptica 67, que causa hiper-
Un ejemplo de tinitus causado por compromi- sensibilidad e hiperactividad y puede redirigir la
so de la cclea es el que sucede despus de la informacin de otras partes del SNC por desenmasca-
exposicin a sonidos muy fuertes, en el que hay dao ramiento de sinapsis durmientes55,68 o por la creacin
de las clulas en cepillo (principalmente a sonidos de nuevas conexiones por retoos axonales.
fuertes sbitos), donde hay asociacin a compromiso Estos cambios pueden ser transitorios, persisten-
del sentido de la audicin, pero esta premisa no es un tes o permanentes, pero la mayora de los cambios
paradigma y se puede producir tambin sin compro- son transitorios y reversibles69 Esta reversin se logra
miso de la audicin ante la misma noxa y su severidad con una adecuada estimulacin de sonidos como su-
adems no esta relacionada con la severidad del com- cede en la terapia de reentrenamiento 70. Estos
promiso auditivo3. cambios de plasticidad neural pueden verse cuando
Por lo general, la causa ms comn de tinitus es hay deprivacin del estmulo o con impulsos anorma-
la deprivacin del estmulo sensorial a nivel de los n- les.
cleos del SNC, principalmente los cocleares, lo que
causa una expresin de plasticidad neural (tambin lla- Relacin entre dolor y tinitus
mada fenmeno de encendido13) que se manifiesta por
el sntoma en estudio y por otros. Algunas formas de dolor tienen similitudes con
Asimismo, puede producirse por lesiones intrn- el tinitus3.Shea, et al 71 hacen dicha relacin con res-
secas del nervio auditivo o extrnsecas tumorales pecto a la respuesta de lidocana intravenosa, (se
en contacto con l (schwanomas del vestibular). conoce que la administracin intravenosa de lidocana
Recordemos que el tinitus despus de la reseccin es una droga efectiva en el manejo del tinitus a expen-
del schwanoma puede empeorar, simplemente por el sas del bloqueo de los canales de sodio), al igual que
contacto quirrgico con el nervio acstico61), o en sucede en algunos casos de dolor neuroptico.
ESTE DOCUMENTO
los casos ES ELABORADO
de descompresin POR
microvascular delMEDI-
estatoa- Como en el tinitus, algunas formas de dolor
GRAPHIC 62,63
cstico , los pacientes tambin pueden experimentar (neuroptico central) son causados por expresin de
el tinitus por la actividad neural desencadenada por el plasticidad neural67 demostrado en la medida que al-
contacto anormal, por tanto el aumento en el nme- gunas formas de dolor pueden ser revertidos con
ro de estmulos (no auditivos) sobre las estructuras apropiada estimulacin sensorial (elctrica nerviosa
cerebrales. En estos casos el tinitus llega a ser menos transdrmica)72, as como algunos tipos de tinitus pue-
tratable en la medida que aumente la duracin de los den ser tratados con adecuada estimulacin de
medigraphic.com
sntomas, lo que significa los cambios inducidos en el
sistema nervioso central pueden establecerse en el
sonidos (terapia de reentrenamiento en tinitus)70.
Hay similitudes entre los cambios a nivel del asta
tiempo y llegar a ser irreversibles. Observaciones simi- posterior (en especial en neuronas de rango dinmico
lares se han encontrado en patologas como la alto) que causan dolor neuroptico central y los cam-
neuralgia del trigmino64 y en el espasmo hemifacial, bios que ocurren en los ncleos de la va auditiva

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ascendente en animales, despus de lesiones que cau- apoya la hiptesis que el sistema nervioso simptico
san por lo general tinitus en humanos70. Hay evidencia esta involucrado en la fisiologa del tinitus.
que las neuronas del colculo cuadrigmino inferior y
quizs las del ncleo coclear pueden desarrollar cam- Alucinaciones auditivas
bios similares en funcin a neuronas de amplio rango
dinmico. Son generadas en estructuras corticales, siem-
pre deben descartarse tumores del lbulo temporal.
Implicaciones del uso de la va no Las alucinaciones pueden incluir percepcin de
clsica auditiva msica o de voces, y pueden verse en desrdenes psi-
quitricos, como la esquizofrenia, as como con el uso
Como se mencion la va clsica tiene contac- de drogas como la ketamina.
to con la corteza auditiva primaria a travs del vCGM, Paraclnicos tiles en el diagnstico de tinitus78
y la va no clsica se conecta con el ncleo lateral de 1. Evaluacin audiolgica y electrofisiolgica.
la amgdala a travs de los ncleos (d y m CGM). Cuando hay prdida de la audicin mayor de 20
Las neuronas de los ncleos de la va clsica decibeles en pacientes con tinitus pulstil venoso debe
responden con sincronizacin aguda de frecuencias y hacerse audiograma dinmico con o sin oclusin de
tienen respuestas especficas a diferentes tipos de la yugular interna en forma manual.
sonidos55,57, mientras las neuronas de la va no clsica La impedanciometra puede ser til en pacien-
responden menos especficamente al sonido 73 y tes en que se sospecha mioclonus del msculo tensor
pueden responder incluso a estmulos visuales y soma- de la membrana del tmpano.
tosensoriales73. 2. Ultrasonido de vasos de cuello
El diferente procesamiento que hace la va no 3. Resonancia magntica con angio y veno-
clsica al sonido puede explicar porque algunos indi- grafa.
viduos con tinitus perciben los sonidos en forma
diferente, al igual que puede explicar la dificultad de Teraputica
enmascararlo con sonidos o el unirlo a otros sonidos
y la hiperacusia; esto consistentemente resulta en va- No existe ningn tratamiento cuyos resultados
lores bajos no reales percibidos por el paciente que lo sean reproducibles en reducir el impacto del tinitus79.
padece. Hay descritas varias opciones de tratamiento
Las conexiones de la va no clsica con la amg- que incluyen:
dala y otras estructuras lmbicas pueden explicar las 1. La lidocana elimina el tinitus79 siendo admi-
reacciones de miedo74 fonofobia y depresin38. nistrada por va intravenosa a altas dosis, su efecto es
de corta duracin y en algunos pacientes puede exa-
Relacin del sistema nervioso autnomo y el
cerbar el tinitus. No son despreciables los efectos
tinitus.
secundarios que pueden tener altas dosis. Se han in-
Los pacientes que sufren de tinitus, comentan tentado otros antiarrtmicos como la tocainida a dosis
que este empeora con el estrs y tambin es conoci- menores de 1200 mg, pero en estudios no se ha en-
do que las fibras nerviosas del sistema simptico contrado beneficios 79.
pueden modular la sensibilidad de los receptores sen- 2. Las benzodiacepinas tampoco han demostra-
soriales en otros tipos de sistemas sensoriales, como do efectividad en el tratamiento. En un estudio clnico
sucede en el somatosensorial55. aleatorizado de 40 pacientes, mejoro el tinitus en 76%
Es posible que la inervacin adrenrgica de la de los que recibieron alprazolam, comparado con un
cclea no afecte el flujo sanguneo de la zona, pero si 5% que mejoraron con el placebo80. Sin embargo, el
puede afectar la sensibilidad de las clulas en cepillo, estudio fue criticado por la ausencia de adecuada
esto se asume por la cercana relacin morfolgica aleatorizacin para los tratamientos81.
entre la terminacin de la fibra simptica y la clula en 3. Los anticonvulsivos tambin han fallado en
cepillo75. La norepinefrina que es secretada desde es- demostrar beneficios79.
medigraphic.com
tas fibras nerviosas adrenrgicas puede hacer que las
clulas en cepillo sean activadas sin que ningn soni-
4. El gingko biloba, tambin se ha usado en
tinitus, en algunos estudios ha demostrado resultados
do este presente. favorables, pero los resultados no han podido ser re-
Los hallazgos que demuestran a la simpatecto- producidos79.
ma como aliviadora del tinitus en algunos pacientes76,77 5. La terapia de reentrenamiento tiene un por-

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centaje de mejora del 75%82. En este tratamiento se puede actuar de forma directa sobre las neuronas corti-
utilizan generadores de sonido que permitan la gene- cales87 o pueden actuar sobre las vas descendentes91.
racin del estmulo necesario ptimo para reprogramar
el mapa tonotpico cortical afectado. Usualmente REFERENCIAS
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