Anorexia Nervosa

Anorexia nervosa
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Feb 06, 2015

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificao 5
Preveno 7
Preveno primria 7
Rastreamento 7
Preveno secundria 8
Diagnstico 9
Caso clnico 9
Abordagem passo a passo do diagnstico 9
Fatores de risco 11
Anamnese e exame fsico 12
Exames diagnstico 14
Diagnstico diferencial 16
Critrios de diagnstico 17
Tratamento 19
Abordagem passo a passo do tratamento 19

Viso geral do tratamento 24
Opes de tratamento 26
Acompanhamento 36
Recomendaes 36
Complicaes 36
Prognstico 40
Diretrizes 42
Diretrizes de diagnstico 42
Diretrizes de tratamento 42
Recursos online 45
Referncias 46
Imagens 53
Aviso legal 55
Resumo
Os pacientes tipicamente tm peso corporal baixo, medo intenso de ganhar peso e distoro da imagem corporal.
Embora os casos sejam mais frequentemente detectados em mulheres, casos em homens jovens podem estar
sub-representados.
A restaurao do peso com tcnicas de realimentao essencial para a preveno de sequelas, como
insuficincia cardaca, problemas de fertilidade e osteoporose.
Os pacientes muitas vezes so identificados por meio de interveno familiar e por suas queixas inespecficas.
A interveno precoce essencial para evitar complicaes psiquitricas e fisiolgicas em longo prazo.
Entre as enfermidades psiquitricas, a anorexia nervosa apresenta uma das taxas mais elevadas de mortalidade
prematura (mortalidade de 12%).
Anorexia nervosa Fundamentos
Definio
Anorexia nervosa (AN) um transtorno alimentar caracterizado por baixo peso corporal, pelo medo intenso de ganhar
BASICS
peso e por distoro da imagem corporal.
Epidemiologia
De acordo com critrios de diagnstico estritos,[3] aproximadamente 0.3% das pessoas nos pases ocidentalizados,
sendo cerca de 0.5% a 1% de mulheres em idade universitria, so afetadas.[4] Um levantamento nacional de comorbidade
realizado em milhares de domiclios nos EUA encontrou estimativas da taxa de prevalncia de anorexia nervosa (AN) ao
longo da vida de 0.9% em indivduos do sexo feminino e 0.3% em indivduos do sexo masculino.[5] Estima-se que 3 em
cada 10 pacientes sejam do sexo masculino, mas muitos deles no procuram tratamento; portanto, aproximadamente
90% dos pacientes diagnosticados so do sexo feminino. Alguns relatos tm afirmado que os casos de anorexia entre
meninos pr-adolescentes so relativamente frequentes, com uma razo de meninos para meninas de 1:4.[6] Indivduos
do sexo masculino so mais difceis de serem diagnosticados devido ao nvel mais baixo de suspeita, portanto a incidncia
real pode ser mais alta.[7] A incidncia de homossexualidade entre homens anorxicos de 25% a 58%, dependendo
do estudo.[8]
Somente entre 1980 e 1985, a incidncia de pacientes do sexo feminino cresceu de 0.2% a 0.48%, com uma taxa ao
longo da vida de 0.3% a 1%, seguido de indivduos do sexo masculino com uma taxa de 0.1%.[9] [10] O risco do incio
maior no final da adolescncia, com 40% dos casos encontrados entre os 15 e 19 anos, diminuindo significativamente
depois dos 21 anos.[3] Somente um tero busca cuidados clnicos.[11] Tambm deve-se notar que os pacientes
apresentam uma prevalncia ao longo da vida de 25% de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) concomitante e uma
prevalncia de 50% a 70% de distimia (atualmente denominada transtorno depressivo persistente no Manual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 edio [DSM-5]).[12]
Mulheres brancas tm maior probabilidade de desenvolver anorexia que mulheres negras. Os estudos so limitados, pois
os casos muitas vezes no so percebidos pelos profissionais da sade em bairros de populao negra, em virtude da
raridade da doena nessas reas.[13] Em qualquer grupo, os casos podem no ser detectados em virtude das rpidas
avaliaes superficiais e da natureza secreta e enganosa dos pacientes. Em 2013, a pesquisa de comportamento de risco
em jovens realizada pelos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDCs) nos EUA relatou que, em um perodo de
30 dias, 18.7% das estudantes do sexo feminino do ensino mdio e 7.4% dos estudantes do sexo masculino (13% de
todos estudantes de ensino mdio dos EUA) no comeram por 24 horas ou mais para perder peso ou para evitar engordar.
Em um perodo de 30 dias, 6.6% das estudantes do sexo feminino e 3.4% dos estudantes do sexo masculino tomaram
comprimidos dietticos, ps ou lquidos para perder peso ou para evitar o ganho de peso (5% de todos os estudantes do
ensino mdio nos EUA).[14]
A anorexia mais estudada nos pases ocidentais, onde a doena mais comumente encontrada.[15] [16] Mltiplos
estudos transculturais tm vinculado os aumentos dos transtornos alimentares exposio mdia e aos ideais
ocidentais.[17] Existem novas evidncias de que as atitudes que colocam os indivduos em risco de transtornos alimentares
estejam aumentando nos pases no ocidentais.[18]
Etiologia
A causa especfica atualmente desconhecida.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
4 06, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Embora vrios neurotransmissores tenham sido implicados na etiologia da anorexia nervosa (AN), os estudos tm,
geralmente, sido de difcil interpretao, pois as alteraes observadas podem representar uma consequncia, e no a
causa da semi-inanio. Uma pesquisa em curso est investigando o papel de vrios circuitos neurais cerebrais que
podem contribuir para o desenvolvimento de transtornos alimentares e distrbios do uso de substncias.[19] As evidncias
BASICS
sugerem que fatores genticos sejam importantes para o desenvolvimento de AN. As estimativas de herdabilidade variam
de 50% a 75% usando-se uma ampla variedade de estratgias de avaliao.[20]
Outros fatores que se mostraram comuns entre pacientes com AN em comparao com outros pacientes psiquitricos
ou com controles normais incluem perfeccionismo, baixa autoestima e falta de amigos prximos.[21] Estudos mais
recentes usando tcnicas de neuroimagem tm encontrado evidncias preliminares de que a preocupao incessante
com dieta e perda de peso, que uma caracterstica essencial da anorexia nervosa, pode ser parcialmente explicada por
uma disfuno nos circuitos neurais que conectam diferentes partes do crebro. As partes principais do crebro
supostamente envolvidas incluem o giro cingulado no sistema lmbico e o crtex pr-frontal.[19] [22]
Fisiopatologia
Existem evidncias de que certas reas do crebro, particularmente entre pacientes com AN, estejam envolvidas em
complexos processos fisiopatolgicos. A rea central medial do hipotlamo provavelmente uma regio chave que
influencia a ingesto de alimentos.[23] Alm disso, entre os pacientes com AN, tm sido observadas alteraes consistentes
de atividade cerebral no crtex pr-frontal dorsolateral, lbulo parietal inferior, giro cingulado anterior e ncleo caudado.[24]
A observao clnica, tipicamente, a seguinte: um indivduo suscetvel, seja por biologia, padres sociais ou composio
comportamental, comea a fazer dieta; 35% dos indivduos que fazem dieta evoluem para hbitos alimentares patolgicos
e 20% a 25% desenvolvem transtornos alimentares parciais ou completos.[25] A perda de peso proporciona um reforo
positivo para o indivduo continuar a evitar alimentos, a intensificar os exerccios e a adotar comportamentos de compulso
peridica e/ou purgao. O efeito do peso baixo e da inanio causa desequilbrios nutricionais e alteraes psicolgicas.
Comportamentos obsessivos e padres rgidos de pensamento facilitam a manuteno do ciclo anorxico. O ato da
inanio e da perda de peso pode fornecer um senso de orgulho e um reforo positivo ao paciente.
Qualquer estresse da vida, muitas vezes interpessoal por natureza, evitado com o foco obsessivo no controle dos
alimentos e do peso. Um senso de satisfao controlvel e de sucesso incentiva a continuidade.[9] O paciente ganha
confiana e resiste a abandonar a segurana da rotina. Em termos psicolgicos, a AN alivia a ansiedade generalizada, que
toma a forma de um medo de alimentos de fcil identificao. O medo de ganhar peso causa repulsa aos alimentos, que
acarreta alvio da ansiedade atravs da perda de peso.
Adicionalmente, as alteraes fisiolgicas propagam a doena e as recadas incessantes. O hormnio liberador de

corticotropina, liberado durante o perodo de inanio, promove a supresso do apetite, mas isso tambm aumenta os
nveis de cortisol, o que, por sua vez, aumenta o risco de osteoporose. Adicionalmente, o nvel de vasopressina elevado
e o de oxitocina baixo no lquido cefalorraquidiano (LCR), o que promove hipoteticamente os padres de pensamento
doentios.[9]
Classificao
Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 edio (DSM-5)[1]

O DSM-5 um sistema padronizado criado pela American Psychiatric Association para classificar doenas psiquitricas.
Nota: o DSM-5 foi lanado em maio de 2013 e deve decorrer 1 ano para que ocorra a transio do Manual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais (4 edio, texto revisado; DSM-IV-TR) para DSM-5. Os critrios do DSM-5 foram
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5
usados em toda esta monografia para fins diagnsticos. Entretanto, os dados de pesquisas apresentados so baseados
tipicamente em pacientes selecionados usando o DSM-IV-TR ou edies anteriores do DSM. As principais mudanas no
DSM-5 so as seguintes:
BASICS
Remoo dos critrios de amenorreia
Adio de critrios de ndice de massa corporal (IMC) para determinao da gravidade
Critrios para remisso parcial e total
Criao da categoria de anorexia nervosa subsindrmica ou atpica, denominada "outro transtorno alimentar ou
nutricional especificado".
Os critrios de diagnstico de anorexia nervosa (307.1) so os seguintes:
A. Restrio da ingesto de alimento, causando peso significativamente baixo no contexto de idade, sexo, trajetria
de desenvolvimento e sade fsica
B. Medo intenso de ganhar peso ou comportamento persistente que interfere com o ganho de peso
C. Distoro da imagem corporal.
Tipo especfico:
Tipo restritivo: sem episdios de compulso alimentar peridica ou purgao nos 3 ltimos meses; a perda de peso
foi alcanada por dieta, jejum e/ou exerccios em excesso
Tipo compulso peridica/purgativo: episdios recorrentes de compulso peridica e purgao nos 3 ltimos
meses.
Nvel especfico de gravidade para adultos:
Leve: ndice de massa corporal (IMC) 17 kg/m^2
Moderado: IMC 16-16.99 kg/m^2
Grave: IMC 15-15.99 kg/m^2
Extremo: IMC <15 kg/m^2.
Crianas e adolescentes: existem complicaes em determinar se uma criana ou adolescente est abaixo do peso. O
uso do percentil de IMC por idade dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDCs) dos EUA pode ser til. Os
CDCs sugeriram que um IMC abaixo do 5 percentil indique estado de baixo peso, mas, frequentemente, crianas e
adolescentes acima do 5 percentil apresentam-se significativamente com baixo peso. O uso de um quadro de crescimento
individual pode ser til para determinar se a criana est acompanhando sua trajetria de crescimento pessoal. Outro
problema que uma criana ou adolescente pode deixar de ganhar peso (e isso pode ser o incio de anorexia nervosa)
e, portanto, seu crescimento pode tambm ser interrompido. Nessa situao, o paciente pode no estar abaixo do peso
para a sua altura, mas ainda estar abaixo do peso em termos do que necessrio para o crescimento e desenvolvimento
contnuos adequados; portanto, o incio da anorexia nervosa pode, s vezes, no ser notado, pois a criana no estar
ganhando altura assim como peso.
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Anorexia nervosa Preveno
Preveno primria
Em virtude do custo elevado, da longa durao do tratamento para se obter a recuperao e do risco de recidiva, a
preveno se tornou um fator primordial da pesquisa. Os resultados mais efetivos e promissores se originam do foco em
grupos de alto risco, com um formato interativo e de mltiplas sesses, incluindo terapia cognitivo-comportamental
e/ou o desenvolvimento de habilidades para o entendimento crtico dos meios de comunicao, ambos desafiando
atitudes no saudveis quanto aos alimentos e imagem corporal. Existem muito poucas estratgias de preveno teis.
O apoio de colegas uma dessas alternativas, que tem sido mais bem estudado no projeto ATHENA (Athletes Targeting
Healthy Exercise and Nutrition Alternatives), em que feita a avaliao em atletas quanto a exerccios saudveis e
alternativas de nutrio.[34] Infelizmente, faltam evidncias que deem suporte a medidas preventivas, sendo que a
identificao e interveno precoces provavelmente so as mais teis no momento.
Em um ensaio clnico randomizado, controlado, piloto e agrupado, em adolescentes do sexo feminino, o professor passou
lies sobre a imagem corporal por 3 meses, e elas foram mais eficazes em melhorar a auto-estima e reduzir a
internalizao de ideal de magreza que as matrias da grade curricular normal.[35] Essa diferena foi mantida alm do
perodo de estudo de 3 meses.
A terapia preventiva tambm deve se concentrar no desenvolvimento da autoestima, no controle do estresse e do peso
PREVENTION
saudvel.[36] [37]
Rastreamento
Todos os pacientes de alto risco (por exemplo, pacientes com baixo ndice de massa corporal (IMC), amenorreia,
preocupaes sobre o peso corporal, mas que no apresentem sobrepeso e/ou que tenham sinais de semi-inanio
fsica) devem ser submetidos a rastreamento para deteco de sinais e sintomas de anorexia nervosa (AN) durante as
consultas de rotina.[39] Para pacientes com constituio fsica ou atitudes alimentares suspeitas, o uso de um breve
questionrio prtico deve ser considerado[43], como as perguntas do SCOFF.[46]
O questionrio SCOFF (Enjoado [Sick], Controle [Controle], Uma medida [One stone], Gordo [Fat], Comida [Food]): uma ferramenta
de rastreamento para transtornos alimentares
Adaptado de Morgan JF, Reid F, Lacey JH. O questionrio SCOFF (Enjoado [Sick], Controle [Controle], Uma medida [One stone],
Gordo [Fat], Comida [Food]): avaliao de uma nova ferramenta de rastreamento de transtornos alimentares. BMJ.
1999;319:1467-1468
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Anorexia nervosa Preveno
As Treatment Recommendations for Patients with Eating Disorders (Recomendaes para tratamento de pacientes com
transtornos alimentares) sugere o uso de um instrumento de autorrelato para rpida anlise,[47] como o Eating Attitudes
Test (Teste de Atitudes Alimentares).[48] Se os resultados forem positivos, as diretrizes indicam que a melhor investigao
uma avaliao intensiva, como o Eating Disorder Examination (Exame de Transtorno Alimentar),[49] executado por
profissionais treinados em uma consulta de acompanhamento ao especialista.
Os pacientes sem todos os sinais e sintomas principais devem ser rigorosamente avaliados, como se j estivessem
afetados.
A interveno precoce o principal elemento para o sucesso do tratamento e para a preveno de doena devastadora
em longo prazo. Uma reviso da literatura indica uma falta de estudos especficos concentrados na comparao entre
o rastreamento precoce e o tardio.[38]
Preveno secundria
A recidiva comum, portanto os pacientes devem permanecer em terapia contnua e em contato ntimo com amigos
e familiares. Adicionalmente, em virtude da natureza enganadora da doena, recomenda-se uma observao mais estrita
PREVENTION
e entrevista. Outros membros da famlia apresentam risco, particularmente mulheres jovens, que devem ser monitoradas.
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Anorexia nervosa Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Uma menina de 15 anos, acompanhada pela me, se apresenta ao mdico da unidade bsica de sade com queixa
de fadiga e falta de sono que j duram 6 meses. O mdico nota que a paciente muito pequena e est usando um
vestido folgado, de tamanho maior. Poucos sinais fsicos so encontrados. Durante o exame fsico, a paciente menciona
o quanto ela engordou. Ela pesada e apresenta 88% do peso mnimo compatvel para sua idade e altura. A me est
preocupada, pois a menina tem comido muito pouco e tem feito exerccios diariamente, parecendo desinteressada
com relao a seus amigos.
Outras apresentaes
Como nas mulheres, os homens tendem a apresentar anorexia nervosa na adolescncia e no incio da idade adulta,
embora o diagnstico seja feito tipicamente em estgios mais tardios da doena. Um estudo com 135 indivduos do
sexo masculino encontrou pacientes envergonhados de terem um transtorno identificado como "feminino" e, muitas
vezes, eles buscaram ajuda em um estgio tardio da doena ou no buscaram qualquer ajuda.[2] Alm disso, indivduos
do sexo masculino com transtornos alimentares so mais comumente homossexuais (27%), com 32% relatando
assexualidade, possivelmente devido aos efeitos da desnutrio de reduzir a testosterona.[2] Os indivduos do sexo
masculino tambm sofrem com maior frequncia de abuso de substncias concomitante.
Os pacientes que se apresentam com sintomas atpicos ou subliminares so categorizados como tendo "outro
transtorno alimentar especificado" no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 edio (DSM-5).
Por exemplo, um paciente que preencha todos os critrios para anorexia nervosa (AN), mas que apresente peso
normal ou acima do normal, ser diagnosticado como tendo "outro transtorno alimentar especificado.[1] Outro
exemplo englobaria pacientes que preenchem todos os critrios, exceto que no tm uma imagem corporal distorcida
e reconhecem que esto muito abaixo do peso. Clinicamente, esses pacientes podem estar seriamente doentes e
seu transtorno precisa ser levado a srio.
DIAGNOSIS
Abordagem passo a passo do diagnstico
O diagnstico exige a obteno de uma histria completa do paciente e dos familiares e amigos. O tratamento mais
bem-sucedido se a anorexia for detectada precocemente; entretanto, isso frequentemente difcil de realizar.[38] [39]
A deteco de transtornos alimentares nos estgios iniciais, quando os sintomas psicolgicos e fsicos so sutis, pode
ser desafiadora para mdicos da unidade bsica de sade. importante notar que o mdico um membro integrante
da equipe de tratamento, desempenhando uma funo exclusiva no diagnstico e no tratamento de transtornos
alimentares.[40]
Histria clnica
O paciente frequentemente mentir para proteger o processo de inanio e controle. Ele pode no procurar
atendimento para anorexia, mas pode se queixar dos efeitos adversos da inanio, como fadiga e tontura. Os membros
da famlia podem ter identificado a perda de peso preocupante do paciente. Em qualquer situao, na entrevista,
uma resistncia ao ganho de peso e a distoro da imagem corporal podem ser aparentes. O paciente pode se fixar
em reas do corpo especficas de sobrepeso, mas pode reconhecer uma magreza geral ou pode negar por completo
um peso baixo global. A ideia do paciente quanto ao seu valor pessoal pode se concentrar inteiramente no peso
mostrado na balana.
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Amenorreia comum, sendo necessrio identificar os padres do ciclo menstrual da paciente. Deve-se observar se
a paciente est tomando contraceptivos orais, pois o ciclo menstrual pode parecer regular devido ao sangramento
de escape induzido por supresso do contraceptivo. Algumas mulheres podem desenvolver amenorreia com um
ndice de massa corporal (IMC) ligeiramente superior e devero ser tratadas da mesma forma que outras pacientes
no limiar de 85% ou de 17.5 kg/m^2 de IMC. Existem algumas pacientes que continuam a menstruar mesmo quando
seu peso diminui para nveis baixos. O motivo no claro. Uma teoria se baseia no conceito de "disponibilidade de
energia". Essa teoria postula que, em algumas pacientes, o consumo de calorias equivalente s calorias gastas diminui
a probabilidade do desenvolvimento de amenorreia.[41]
Recomenda-se indagar acerca do tipo de dieta seguida pela paciente. Muitas vezes, pacientes anorxicas so
vegetarianas ou seguem dietas veganas mais restritivas. til determinar se o incio da anorexia coincidiu com uma
dieta vegetariana ou vegana
Na anamnese, deve ser identificado o subtipo, se restritivo ou do tipo compulso peridica e/ou purgativo. O tipo
restritivo estar em uma dieta veemente e tambm poder se concentrar na queima de calorias atravs de exerccios.
O tipo compulso peridica e/ou purgativo tambm limitar calorias, mas ocasionalmente sucumbir compulso
alimentar e s purgaes subsequentes. Eles tambm tendem a abusar de laxativos, diurticos e enemas.
Alm disso, o entrevistador dever avaliar doenas psiquitricas comrbidas comuns. O transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) comum em pacientes de anorexia nervosa (AN) restritivos. Distrbios relacionados ao
uso de substncias ocorrem em 27% dos pacientes, com maior probabilidade entre pacientes do tipo compulso
peridica e/ou purgativo.[5] Depresso e distimia tambm so transtornos psiquitricos comrbidos comuns.
Em pacientes pr-pberes com incio sbito de AN surgindo logo depois de uma infeco por estreptococos aparente,
devem ser considerados PANDAS (paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal
infection [transtornos neuropsiquitricos autoimunes peditricos associados infeco por estreptococos]).[42]
Exame fsico
No incio, o exame fsico e os exames laboratoriais frequentemente so normais; posteriormente, no entanto, sintomas,
sinais e resultados laboratoriais se tornam importantes para a determinao da gravidade e do perigo clnico ao
DIAGNOSIS
paciente.[43] Primeiramente, deve ser anotado o peso inicial. Se o paciente tiver um peso significativamente abaixo
do normal para a idade e altura ou se houver uma alta suspeita de doena, devem ser programadas consultas semanais
para o registro dos sintomas e pesos.[9] Alm disso, um IMC <17.5 kg/m^2 em um adulto ou abaixo do 5 percentil
na calculadora de IMC por idade para crianas e adolescentes dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDCs)
dos EUA deve aumentar a suspeita de AN.[44] Deve-se notar que, ao se usar a calculadora de ndice de massa corporal
(IMC) por idade dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDCs), um dos aspectos principais a considerar
se o paciente ainda permanece em sua curva de crescimento.[Fig-2]
importante observar o estilo de vestimenta do paciente. A preferncia por roupas largas deve alimentar a suspeita,
pois um mtodo de disfarar uma perda de peso macroscpica.
A distribuio de gordura pode ser baixa na presena de estruturas sseas protuberantes adjacentes, como a escpula.
Os pacientes desenvolvem uma penugem corporal denominada lanugo. Baixa estatura e fraturas podem indicar
desnutrio e crescimento deficiente. No exame bucal, a eroso do esmalte dos dentes e glndulas salivares
edemaciadas so sinais de vmitos repetidos.[9]
Os pacientes podem apresentar fadiga e fraqueza, que esto especificamente relacionadas perda de peso, da mesma
forma que a baixa concentrao. Desmaios esto muitas vezes relacionados hipotenso ortosttica e bradicardia.
A constipao est relacionada a uma diminuio da motilidade gastrointestinal em virtude de um consumo reduzido
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de calorias. Desidratao decorrente da ingesto inadequada de fluidos. Frequentemente ocorrem arritmias cardacas.
Ocorre queda de cabelos decorrente de nutrio inadequada.
Raramente, cicatrizes no dorso da mo podem ser sugestivas de comportamento purgativo. Edema dependente
um sinal tardio que indica trocas de lquidos decorrentes de desnutrio. Na doena grave, os pacientes podem estar
hipotrmicos, com temperatura <36.1 C (97 F).
Exames laboratoriais
O diagnstico clnico, embora sejam tipicamente solicitados hemograma completo, bioqumica srica, testes de
funo tireoidiana e testes da funo heptica em todos os pacientes com diagnstico clnico de anorexia para ajudar
na avaliao da gravidade e na necessidade de internao hospitalar. O hemograma completo pode mostrar leucopenia
e a bioqumica srica pode mostrar hipocalemia, hipocloremia, nveis sricos elevados de bicarbonato ou nveis
elevados de ureia, principalmente nos pacientes que praticam consistentemente a purgao e abusam de
medicamentos de venda livre. Nveis elevados de ureia podem indicar desidratao ou anormalidades renais.
Insuficincia renal uma causa fisiolgica comum de morte em pacientes com AN. A urinlise pode revelar cetonria,
indicativa de semi-inanio.
Esses exames devem ser repetidos nos pacientes hospitalizados para monitorar a evoluo e a gravidade da doena.
Pacientes ambulatoriais so monitorados clinicamente, mas tambm necessitam de avaliao laboratorial peridica.
Em todas as pacientes amenorreicas, realizado um teste de gravidez urinrio. Se uma paciente apresentar amenorreia
por mais de 6 a 12 meses, recomenda-se densitometria ssea e os nveis de hormnio (estrognio, nas mulheres)
devem ser medidos para excluir outras causas de amenorreia. Nos homens, os nveis de testosterona devem ser
medidos.
Os testes subsequentes incluem eletrocardiograma (ECG) se houver bradicardia e/ou distrbios eletrolticos
O ECG pode ser solicitado inicialmente, se o paciente estiver gravemente enfermo, necessitando de hospitalizao
(suspeita de distrbio eletroltico).
Fatores de risco
DIAGNOSIS
Fortes
sexo feminino
Estima-se que aproximadamente 70% dos pacientes de anorexia nervosa (AN) sejam do sexo feminino; porm,
como os indivduos do sexo masculino se apresentam para tratamento com menos frequncia ou tardiamente na
evoluo da doena, 90% dos pacientes observados so provavelmente do sexo feminino.[26]
As presses para a obteno de ideais culturais de beleza so exercidas principalmente sobre as mulheres e, com
menor intensidade, sobre os homens. Entretanto, a anorexia em indivduos do sexo masculino pode estar
sub-relatada.
Existem reforos positivos e negativos na estrutura familiar e social, identificando a capacidade de atrao das
mulheres como uma prioridade e fora.
adolescncia e puberdade
O incio atinge o pico entre 14.5 e 18 anos de idade.[27]
Doze estudos cumulativos de incidncia mostram uma taxa 5 vezes maior na adolescncia que na populao de
mulheres mais velhas.[28]
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O incio do transtorno nas mulheres depois dos 20 e 30 anos est aumentando, indicando uma possvel mudana
de tendncia.[28]
traos obsessivos e perfeccionistas

Fortemente vinculados doena em pesquisa de estudos de casos.
Risco inespecfico para desenvolver anorexia e bulimia.[21]
exposio mdia ocidental

A prevalncia da doena nos pases ocidentais de 0.1% a 5.7% em mulheres.[29]
Os estudos de caso se concentram na sndrome de mudana de cultura, em que imigrantes que se mudam para
culturas influenciadas pelo ocidente apresentam uma maior incidncia.[30]
gmea idntica afetada

Os estudos mostraram um risco de 6.6% de desenvolver a doena em gmea idntica.
Gmeas fraternas no apresentam risco elevado, levando concluso de que o vnculo biolgico.[9]Entretanto,
em um estudo realizado na Sucia em uma amostra de gmeas adultas: genes e ambiente (n = 7000) mostraram
estimativas de herdabilidade de 57% em AN, indicando uma contribuio substantial de fatores genticos
doena.[20]
Fracos
classes socioeconmicas mdia e alta
Vinculadas ao risco elevado de transtornos alimentares, com a exceo do transtorno da compulso alimentar
peridica.[31] [32]
A presso para atingir um baixo peso aumenta com o aumento da condio social.[16]
disfuno familiar
Um estudo controlado envolvendo 120 pacientes indicou que a disfuno familiar influencia a composio
psicolgica dos anorxicos e est potencialmente envolvida no desenvolvimento da doena.[33]
DIAGNOSIS
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)

Os principais fatores de risco so: sexo feminino, adolescncia/puberdade e traos obsessivos/perfeccionistas.
perda de peso (comum)

Para adultos, o ndice de massa corporal (IMC) geralmente <17.5 kg/m^2.
Para crianas e adolescentes, peso abaixo do 5 percentil. Deve-se notar que, ao se usar a calculadora de IMC por
idade dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDCs) dos EUA, um dos aspectos principais a considerar
se o paciente ainda permanece em sua curva de crescimento.
medo de ganhar peso (comum)

Evita e recusa intervenes para ganhar peso.
imagem corporal distorcida (comum)
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Indica tamanho anormalmente grande de certas partes do corpo ou falha em reconhecer a magreza geral.
restrio calrica (comum)

No tipo restritivo, a ingesto de calorias diminuda para 300 a 700 kcal por dia.
compulso peridica e/ou purgativo (comum)

Pode ocorrer como parte do subtipo compulso peridica e/ou purgativo.
Pode esconder esse detalhe na anamnese.
Sinais fsicos de eroso dentria.
So observados calos na mo, ocasionalmente.
uso indevido de laxativos, enemas e/ou diurticos (comum)

Parte do subtipo compulso peridica e/ou purgativo.
amenorreia (comum)
Deve ser determinado se a paciente est tomando contraceptivos orais.
diminuio da gordura subcutnea (comum)

As estruturas sseas podem ficar proeminentes por causa da extrema falta de gordura corporal.
Outros fatores de diagnstico

fadiga e fraqueza (comum)
Especificamente relacionada perda de peso.
baixa concentrao (comum)

Especificamente relacionada perda de peso.
desmaios (comum)
Muitas vezes relacionados hipotenso ortosttica e bradicardia.
DIAGNOSIS
constipao (comum)
Decorrente de uma diminuio da motilidade gastrointestinal relacionada ao consumo reduzido de calorias.
penugem corporal do tipo lanugo (comum)

Desenvolvimento de penugem corporal fina.
hipotenso ortosttica (comum)

A condio de poucos fluidos pode acarretar um lento reequilbrio da posio sentada para a ortosttica.
Pode ser resultante de hipovolemia e/ou baixo dbito cardaco.
bradicardia (comum)
Causada por uma resposta adaptativa perda de peso e ao equilbrio negativo de energia.
desidratao (comum)
Decorrente da ingesto inadequada de fluidos.
arritmias cardacas (comum)
06, 2015.
13
Pode ser decorrente de um corao de tamanho menor, como resultado de perda de peso ou decorrente de
anormalidades eletrolticas.
queda de cabelos (comum)

Ocorre em decorrncia de nutrio inadequada.
estatura mais baixa (incomum)

Sinal de crescimento e nutrio insuficientes em adolescentes.
hipotermia (incomum)
Comum em doena grave.
Deve ser monitorada.
eroso no esmalte dos dentes (incomum)

Sinal de compulso peridica e/ou purgao.
Pode estar associada a abscessos dentrios ou cries.
cicatrizes no dorso da mo (incomum)

A ao repetitiva de forar a mo para o interior da garganta pode causar cicatrizes.
edema dependente (incomum)

Pode ser decorrente de baixo acmulo de protena, acarretando troca de lquidos.
aumento de fraturas (incomum)

Mais comum em pessoas afetadas entre 20 e 30 anos de idade.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
DIAGNOSIS
Exame Resultado
hemograma completo anemia normoctica e
No diagnstico, embora seja importante para acompanhamento da evoluo normocrmica; leve
leucopenia; trombocitopenia
e gravidade da doena.
Em caso de internao hospitalar, deve ser includo nos exames laboratoriais
e repetido a cada semana.
bioqumica srica alcalose metablica e
hipocalemia (vmitos); acidose
Possibilita o monitoramento da gravidade e da evoluo da doena.
metablica; hiponatremia e
Deve ser realizada imediatamente se o paciente necessitar de internao
hipocalemia (laxativos),
hospitalar e realimentao. Deve ser repetida diariamente at normalizar.
Nveis elevados de ureia podem indicar desidratao ou anormalidades renais. hipomagnesemia,
Insuficincia renal uma causa fisiolgica comum de morte em pacientes com hipofosfatemia, hipocalcemia,
hipoglicemia, nveis elevados
anorexia nervosa (AN).
de ureia
14 06, 2015.
Exame Resultado
testes de funo tireoidiana T3 baixo, T4 normal, hormnio
estimulante da tireoide (TSH)
Devem ser considerados como parte do painel de rastreamento inicial e em
normal
consultas de acompanhamento em caso de realimentao (por exemplo,
semanalmente).
Nveis baixos de T3 so comuns, mas os pacientes costumam apresentar TSH
normal, no devendo ser administrada suplementao tireoidiana.
testes da funo heptica ALT elevada; AST elevada, ALP
diminuda
No diagnsticos, mas recomenda-se rastreamento inicial.
Devem ser monitorados nas visitas de acompanhamento se a perda de peso
continuar.
A alanina aminotransferase (ALT) elevada rara em pacientes saudveis e deve
ser investigada se houver um nvel sustentado elevado. Na anorexia, a inanio
crnica pode diminuir o sistema imunolgico do corpo, acarretando
extravasamento de ALT do fgado para a corrente sangunea. Isso geralmente
no causa insuficincia heptica e a ALT recuperada com a melhora dos
hbitos alimentares.
Outras causas, como alcoolismo, superdosagem de paracetamol, medicamentos
txicos para o fgado e clculos biliares, devem ser investigadas.
A aspartato transaminase (AST) elevada pode ser um sinal de desnutrio. Os
nveis de fosfatase alcalina (ALP) muitas vezes so baixos em pacientes com
AN e podem ser um sinal de osteopenia.
urinlise pode apresentar cetonria
Isso indicativo de semi-inanio.
teste de gravidez urinrio negativo
Em caso de amenorreia, gravidez pode ser descartada como causa.
Exames a serem considerados
Exame Resultado
DIAGNOSIS
eletrocardiograma (ECG) defeitos de conduo;
Considere se houver anormalidades eletrolticas, bradicardia ou dor torcica. prolongamento do intervalo QT
O exame deve ser realizado imediatamente se o paciente necessitar de
internao hospitalar.
densitometria ssea osteopenia, osteoporose
Recomendada se houver amenorreia por mais de 6 a 12 meses.
Ajuda a ilustrar os efeitos da grave perda de peso aos pacientes que se recusam
a admitir transtorno alimentar.
estradiol em indivduos do sexo feminino nveis baixos
No diagnstico, mas til para descartar outras causas de amenorreia e
monitorar efeitos fisiolgicos da doena.
testosterona em indivduos do sexo masculino nveis baixos
No diagnstico, mas til para monitorar efeitos fisiolgicos da doena.
06, 2015.
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Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Bulimia nervosa Queixa de distenso abdominal, No existem exames de
dor abdominal, faringite e diferenciao.
sensao de preenchimento.
Depresso Frequentemente apresentam No existem exames de

baixa concentrao e baixa diferenciao.
autoestima, no unicamente
vinculadas ao ganho ou perda de
peso.
Hipertireoidismo Perda de peso com sintomas Os testes da funo tireoidiana

adicionais de intolerncia ao calor, mostram hormnio estimulante
hiperatividade, poliria, sudorese, da tireoide (TSH) normal, T4 e T3
nuseas com vmitos, diarreia e elevados.
tremores.
Diabetes mellitus do tipo 1 Histria de viso turva, poliria, Um nvel de glicemia de jejum
polidipsia e polifagia so comuns 126 mg/dL (6.7 mmol/L) e de
com perda de peso, mas sem glicose plasmtica de 200 mg/dL
purgao. (11.1 mmol/L) ou aumentado 2
horas depois de uma carga oral
de 75 mg de glicose, ou um nvel
elevado de hemoglobina A1c,
diagnstico.
Doena de Crohn Podem ocorrer dor abdominal, A colonoscopia com bipsia

fezes sanguinolentas e dor mostrar alteraes teciduais
artrtica positiva em associao inflamatrias.
com perda de peso. Os pacientes
no evitam alimentos por medo
DIAGNOSIS
de ganhar peso.
Colite ulcerativa Podem ocorrer dor abdominal, A colonoscopia com bipsia

fezes sanguinolentas e dor mostrar alteraes teciduais
artrtica positiva em associao inflamatrias.
com perda de peso.
Transtorno O TOC muitas vezes se apresenta No existem exames de

obsessivo-compulsivo (TOC) de forma semelhante, com diferenciao.
hbitos alimentares ritualizados.
Entretanto, o TOC caracterizado
por obsesses no relacionadas
aos alimentos, como medo da
morte. Os medicamentos podem
ser eficazes, ao contrrio de
anorexia.[45]
Cncer (qualquer tipo) Perda de peso involuntria sem O hemograma completo pode
medo de ganhar peso ou mostrar anemia. Caso necessrio,
distoro da imagem corporal. bipsia, citologia e exames de
imagem devem ser realizados.
16 06, 2015.
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Infeco por vrus da Pode haver histria de febre, Diferenciado por um teste para
imunodeficincia humana (HIV) cefaleia, dores musculares, HIV.
faringite e, frequentemente,
linfonodos edemaciados, lceras
bucais e esofgicas e erupo
cutnea em associao com
perda de peso.
Critrios de diagnstico
Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 edio (DSM-5)[1]

Critrios do DSM-5 para diagnstico de anorexia nervosa (modificados):
Os critrios de diagnstico de anorexia nervosa (307.1) so os seguintes:
A. Restrio da ingesto de alimento, causando peso significativamente baixo no contexto de idade, sexo, trajetria
de desenvolvimento e sade fsica
B. Medo intenso de ganhar peso ou comportamento persistente que interfere com o ganho de peso
C. Distoro da imagem corporal.
Tipo especfico:
Tipo restritivo: sem episdios de compulso alimentar peridica ou purgao nos 3 ltimos meses; a perda de peso
foi alcanada por dieta, jejum e/ou exerccios em excesso
DIAGNOSIS
Tipo compulso peridica/purgativo: episdios recorrentes de compulso peridica e purgao nos 3 ltimos
meses.
Nvel especfico de gravidade para adultos:
Leve: ndice de massa corporal (IMC) 17 kg/m^2
Moderado: IMC 16-16.99 kg/m^2
Grave: IMC 15-15.99 kg/m^2
Extremo: IMC <15 kg/m^2.
Crianas e adolescentes: existem complicaes em determinar se uma criana ou adolescente est abaixo do peso. O
uso do percentil de IMC por idade dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDCs) dos EUA pode ser til. Os
CDCs sugeriram que um IMC abaixo do 5 percentil indique estado de baixo peso, mas, frequentemente, crianas e
adolescentes acima do 5 percentil apresentam-se significativamente com baixo peso. O uso de um quadro de crescimento
individual pode ser til para determinar se a criana est acompanhando sua trajetria de crescimento pessoal. Outro
problema que uma criana ou adolescente pode deixar de ganhar peso (e isso pode ser o incio de anorexia nervosa)
06, 2015.
17
e, portanto, seu crescimento pode tambm ser interrompido. Nessa situao, o paciente pode no estar abaixo do peso
para a sua altura, mas ainda estar abaixo do peso em termos do que necessrio para o crescimento e desenvolvimento
contnuos adequados; portanto, o incio da anorexia nervosa pode, s vezes, no ser notado, pois a criana no estar
ganhando altura assim como peso.
DIAGNOSIS
18 06, 2015.
Anorexia nervosa Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

As principais metas do tratamento so o retorno do paciente a um peso saudvel; ajudar o paciente a analisar as motivaes
acerca de seu transtorno alimentar; evitar e tratar complicaes da doena; psicoeducao; recrutar o suporte familiar;
e evitar recidiva.[50] [51]
Reconhecimento do problema
Durante as consultas, o paciente deve inicialmente reconhecer seu baixo peso. Com a cooperao de amigos e da
famlia e com reunies individuais com o paciente, deve ser criada confiana. O paciente dever admitir a existncia
de um problema e mostrar motivao para melhorar.
Ambiente de cuidados
Recomenda-se decidir se o paciente ser tratado como paciente ambulatorial, em regime de hospital-dia (internao
parcial) ou hospitalizado. A consulta com um psiquiatra e/ou com um especialista em transtornos alimentares
importante para que seja assumida a responsabilidade do caso ou para orientao. Quando existe um bom
relacionamento entre o paciente e o mdico com o suporte da famlia, o paciente pode ser monitorado como paciente
ambulatorial.
Um estudo multicntrico, randomizado, aberto e no inferior em pacientes adolescentes do sexo feminino com
anorexia nervosa no crnica comparou a segurana e eficcia de hospitalizao curta seguida de tratamento dirio
do paciente com o tratamento de paciente hospitalizado de longa durao isolado.[52] Foi demonstrado que a
hospitalizao curta seguida por tratamento dirio do paciente no inferior ao tratamento de paciente hospitalizado
de longa durao isolado.
A internao hospitalar indicada por motivos psicossociais e clnicos. Recomenda-se a internao em casos de:[53]
Pensamentos suicidas
Incapacidade de se alimentar sozinho
Doena psiquitrica grave
Ambiente familiar destrutivo e sem apoio
Falha em cuidados prvios domiciliares ou em regime hospital-dia
Clinicamente instvel, com frequncia cardaca <50 bpm, presso arterial <80/50 mmHg
Presso arterial ortosttica com aumento da frequncia cardaca em 20 bpm ou diminuio da presso arterial
>10 a 20 mmHg
Hipoglicemia sintomtica
Hipocalemia e hiponatremia significativas

TREATMENT
Temperatura <36.1 C (<97 F)
Depleo de volume (sintomas de desidratao)
Anormalidades cardiovasculares alm de bradicardia
06, 2015.
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Edema perifrico marcante
Infeco
Peso <75% do esperado e/ou rpida perda de peso de um quilograma ou mais em 1 semana.
Se o paciente recusar hospitalizao, poder ser necessria internao involuntria. Alguns pacientes gravemente
enfermos precisaro de tratamento na unidade de terapia intensiva (UTI).
Restaurao do peso e nutrio

Avaliao e orientao alimentares dirias por um nutricionista so teis para identificar deficincias especficas e
criar um plano nutricional saudvel. Um ganho de 0.5 a 1.5 kg por semana para pacientes hospitalizados e de 0.3 a
0.5 kg por semana para pacientes ambulatoriais padro com uma ingesto calrica inicial de 1000 a 1600 kcal por
dia. A cada 4 dias, a ingesto aumentada em 400 kcal at chegar a uma ingesto de 3500 calorias dirias para
mulheres e 4000 kcal dirias para homens.[53]
Vitaminas e minerais (por exemplo, vitaminas B e C, fsforo, magnsio e clcio) devem ser administrados, considerando
suplementos lquidos calricos. Nenhum regime nutricional especfico considerado ideal, pois a quantidade de
calorias ingeridas por dia a meta mais importante.[54] Deve ser especificamente considerada a suplementao de
tiamina. O tratamento tambm dever se concentrar em adicionar sensaes positivas relacionadas aos alimentos
e reeducao, com respeito a uma imagem corporal saudvel. Alm disso, os pacientes podem beber fluidos em
excesso para amenizar a fome ou falsificar a pesagem. Podem ser necessrios monitoramento e restrio. A ingesto
de cafena tambm deve ser limitada, pois muitas vezes ela usada pelo paciente para suprimir o apetite e queimar
calorias.[55]
Complicaes, como osteopenia, amenorreia, lentido cognitiva, apatia, letargia e obsesses alimentares, podem
ser revertidas ou diminudas por meio de realimentao e pelo retorno do paciente a, pelo menos, 85% do peso
normal. Deve-se notar que, ao se usar a calculadora de ndice de massa corporal (IMC) por idade dos Centros de
Controle e Preveno de Doenas (CDCs) dos EUA, um dos aspectos principais a considerar se o paciente ainda
permanece em sua curva de crescimento.
Correo da ingesto de lquidos

A ingesto de lquidos deve ser monitorada. Inicialmente, o paciente pode no estar ingerindo o volume de lquidos
adequado (que deve ser, aproximadamente, 2000 mL/dia). A equipe de enfermagem frequentemente precisar
monitorar essa ingesto e precisar assegurar que o paciente esteja realmente ingerindo o lquido. Alguns pacientes
podem ingerir um volume excessivo de lquido para parecer estar ganhando peso. Isso pode ser detectado testando
a densidade especfica da urina. Se estiver muito diluda, o paciente poder estar ingerindo lquidos em excesso,
necessitando de uma superviso mais rigorosa.
Peso do paciente
Pacientes ambulatoriais devem ser pesados semanalmente e pacientes hospitalizados, diariamente. Os pacientes
devem usar um traje hospitalar, de modo que os bolsos no possam ser cheios com objetos que aumentem o peso.
Os pacientes necessitam de apoio, pois podem estar presentes ansiedade, depresso e at mesmo pensamentos
TREATMENT
suicidas.[56] Esses sintomas normalmente remitem com a manuteno contnua de um peso saudvel.
20 06, 2015.
No adeso teraputica por parte do paciente
Se o paciente se recusar a se alimentar, a alimentao nasogstrica a via de escolha. Alguns pacientes podem
apresentar menos sintomas gastrointestinais com alimentao por sonda atravs do intestino delgado e com o uso
de uma sonda de Dobbhoff. Se o paciente tentar remover a sonda, poder ser necessria a colocao cirrgica de
uma sonda, como um tubo de gastrostomia ou de jejunostomia.[50] [51] A tica dever ser considerada nesses casos.
Importantes questes durante a realimentao

Durante o processo de realimentao, os sinais vitais devero ser rigorosamente monitorados, pois pode ocorrer
uma perigosa sndrome de realimentao devido s extensas trocas de lquidos. Os sinais variam desde pequenos
edemas nos ps at intervalo QT prolongado, fraqueza, confuso e disfuno neuromuscular progressiva.[53]
importante monitorar os eletrlitos, com ateno especfica ao potssio em pacientes que induzem o vmito e dar
suplementao oral ou intravenosa conforme necessrio. A hipofosfatemia pode exigir suplementao, por exemplo,
leite, antes do incio da realimentao. Entretanto, recomenda-se cautela, pois os pacientes podem apresentar
intolerncia temporria lactose, quando esto em estado de semi-inanio. Deve ser considerada a restrio
atividade fsica at que seja atingido um peso saudvel e, mesmo depois do peso restaurado, recomenda-se redirecionar
os objetivos para a capacidade fsica e no unicamente perda de peso, como antes.
Distrbios eletrolticos
Desequilbrios eletrolticos podem decorrer do uso indevido de laxativos e da doena grave ou podem ocorrer 1 a 2
semanas depois do incio da realimentao. A simples reposio com alimentos ou suplementos orais, sal e manejo
hdrico pode melhorar o problema. Se o distrbio for refratrio ao controle simples, deve ser considerada
hipomagnesemia; especificamente, hiponatremia, hipocalcemia e hipocalemia podem responder reposio de
magnsio, evitando efeitos perigosos, como tetania prolongada, arritmias cardacas e insuficincia cardaca.[55] [57]
Os nveis de glicose devem ser seguidos e repostos por meio de julgamento clnico.
Monitoramento laboratorial em pacientes hospitalizados

Os eletrlitos, principalmente em caso de deficincia, devem ser monitorados, inicialmente, pelo menos diariamente,
em pacientes hospitalizados. Adicionalmente, testes da funo heptica e hemograma completo so recomendados
semanalmente, at que fique estvel. A glicose sangunea deve ser monitorada a cada 4 a 6 horas at que fique
estvel. Alm disso, a ingesto e a excreo de lquidos devero ser observadas rigorosamente.[55]
Manejo psicoteraputico individual

Durante a realimentao aguda e enquanto estiver ocorrendo o ganho de peso, til administrar psicoterapia individual
aos pacientes. Embora alguns especialistas argumentem que a terapia individual no necessria durante o perodo
de realimentao inicial porque os pacientes muitas vezes no podem se concentrar, importante estabelecer uma
relao teraputica positiva com o paciente no incio do tratamento. Em um ensaio clnico multicntrico em adultos
com anorexia nervosa, os pacientes foram escolhidos de forma aleatria para uma das 3 estratgias de tratamento:
2 tratamentos especficos (terapia psicodinmica focal e terapia do comportamento cognitivo) e tratamento usual
otimizado (combinando a psicoterapia e cuidado estruturado de um mdico de famlia).[58] Melhoras no IMC foram
semelhantes ao acompanhamento de 12 meses com ganhos no IMC: 1.64 kg/m^2 para aqueles na terapia
psicodinmica focal, 1.30 kg/m^2 para aqueles na terapia comportamental cognitiva, e 1.22 kg/m^2 para o tratamento
TREATMENT
usual otimizado; mas essas diferenas no foram estatisticamente significativas.
Terapia familiar
Para crianas e adolescentes, o tratamento familiar muitas vezes uma interveno efetiva. Embora o conjunto de
dados seja relativamente reduzido e haja problemas potenciais de vis,[59] existem novas evidncias de que Salvador
06, 2015.
21
Minuchin[60] e Mara Selvini Palazzoli[61] estavam corretos quanto ao fato de que o envolvimento familiar no
tratamento de adolescentes com anorexia nervosa (AN) benfico de muitas formas importantes. Estudos realizados
por Robin e colegas constataram que a terapia familiar com e sem a presena do adolescente resultou em melhoras
comparativamente grandes nas atitudes alimentares, na depresso e no conflito familiar relacionado alimentao,
mas com poucas alteraes no funcionamento egoico.[62] O grupo que incluiu pacientes adolescentes na terapia
familiar apresentou maior ganho de peso e maiores taxas de retomada da menstruao que o grupo submetido
terapia familiar sem a presena do paciente. Similarmente, estudos posteriores, realizados por Lock e colegas,
constataram que tanto o tratamento individual quanto o tratamento com base familiar causou uma melhora
considervel e remisso completa similar no final do tratamento, mas o tratamento de base familiar foi mais efetivo
em facilitar a remisso completa no acompanhamento.[63] Esse mesmo grupo de pesquisa no foi capaz de identificar
mediadores ou moderadores de remisso com esse mtodo[64] e a emoo expressa no foi elevada entre os
pacientes que no apresentaram melhora,[65] embora o calor materno estivesse associado melhora. Outros
pesquisadores descobriram que a terapia familiar adjuvante que se concentra na dinmica intrafamiliar em vez de
na sintomatologia alimentar melhora a efetividade do tratamento em meninas com AN grave hospitalizadas submetidas
a um programa multidimensional.[66] As taxas de desistncia constituem um problema consistente no tratamento
de pacientes com AN, mas elas parecem ser muito mais baixas quando a terapia familiar parte do tratamento de
pacientes adolescentes.[67]
O mtodo de Maudsley parece ser uma abordagem familiar til e est ganhando maior aceitao para uso em
adolescentes com anorexia nervosa.[68] H evidncias de que to eficaz quanto, e mais barato que, outros
tratamentos de base familiar.[69] O mtodo de Maudsley consiste em 3 etapas:
1) Inicialmente, a famlia alimenta o paciente com anorexia nervosa
2) Quando o peso melhorar significativamente, o paciente comea a se responsabilizar por sua prpria alimentao
3) Os problemas da adolescncia so abordados.
Disseminao e treinamento esto ocorrendo em um ndice relativamente rpido,[70] [71] e tambm h interesse
da comunidade do paciente. [Maudsley Parents: a site for parents of eating disordered children] As crticas do mtodo
incluem exausto dos pais dos adolescentes com anorexia nervosa, por causa do envolvimento muito prximo da
famlia com o tratamento, e que aqueles tratados podem ter o peso restaurado mas no haver resoluo dos problemas
psicolgicos subjacentes sem tratamento com um especialista.
Existem novas evidncias, provenientes de uma pequena srie de casos, de que o mtodo de Maudsley tambm
possa ser til para adultos com anorexia nervosa.[72]
O programa Unindo Casais no Tratamento da Anorexia Nervosa (do ingls, Uniting Couples in the Treatment of
Anorexia Nervosa [UCAN]) uma abordagem de tratamento promissora para pacientes adultos com anorexia nervosa
em um relacionamento de compromisso.[73] O UCAN envolve 3 fases distintas:
1) Estabelecer os alicerces: os objetivos so entender a experincia do casal com a anorexia nervosa, fornecer
psicoeducao sobre ela e ensinar ao casal tcnicas de comunicao eficazes
2) Abordar a anorexia nervosa em um contexto de casal: problemas de imagem corporal so abordados, o efeito da
TREATMENT
anorexia nervosa na relao sexual tambm um foco, e o parceiro pode aprender sobre formas de suporte para
auxiliar o paciente durante e aps as refeies
3) Prevenir recada e interrupo: o tratamento trazido para uma preveno prxima e focada na recada e nas
prximas etapas para o casal no processo de recuperao da anorexia nervosa.
22 06, 2015.
A terapia aps a restaurao do peso mais efetiva em virtude da melhora do funcionamento cognitivo e do humor,
mas o estabelecimento de uma relao teraputica positiva no incio do tratamento, mesmo antes do ganho de peso,
criticamente importante. Para adultos, no existem evidncias slidas replicadas quanto ao benefcio ou superioridade
de uma terapia sobre a outra, mas as diretrizes recomendam a terapia como til.[39]
Medicamento
Embora a anorexia comece na adolescncia, no existem medicamentos aprovados disponveis para crianas ou
adolescentes (a fluoxetina o nico medicamento aprovado pela Food and Drug Administration [FDA] dos EUA para
bulimia nervosa, mas no h qualquer medicamento aprovado pela FDA especificamente para anorexia nervosa).[74]
[75] [76] No foi demonstrado que tratamentos farmacolgicos, especialmente antidepressivos, melhorem os
sintomas ou evitem a recidiva em pacientes com anorexia nervosa.[77] Os clnicos muitas vezes tratam AN com
inibidores seletivos de recaptao de serotonina (ISRSs) devido s frustraes referentes s opes limitadas;
entretanto, os benefcios so limitados e os efeitos adversos podem ser incmodos.
Os pacientes que abusam de laxativos ou outros medicamentos para dieta devem ser aconselhados sobre os riscos.
Se o paciente for do tipo compulso peridica/purgativo, recomenda-se ateno higiene dentria, mesmo se a
purgao por vmitos no cessar.
Medicamentos que prolonguem o intervalo QT devem ser evitados em pacientes com anorexia nervosa.[39] O FDA
divulgou recomendaes para o uso de citalopram, um ISRS comumente prescrito por causa de evidncias de
prolongao do intervalo QT dose-dependente, que pode causar torsades de pointes, taquicardia ventricular e morte
sbita.[78] O escitalopram tambm demonstrou resultar em uma prolongao do intervalo QT dose-dependente,
mas o aumento do intervalo QT menor que o visto com o citalopram e as recomendaes para o escitalopram no
mudaram. Pacientes com anorexia nervosa esto propensos a anomalias cardacas (incluindo QT prolongado e
hipocalemia), que podem ser adicionadas ao risco de usar citalopram e escitalopram.
Comorbidades
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e depresso so as comorbidades mais comuns em pacientes com anorexia
nervosa. A 2 principais estratgias para o tratamento de TOC so estratgias comportamentais e farmacoterapia. As
terapias de comportamento envolvem a interrupo gradual das compulses problemticas seguindo uma hierarquia
e a tolerncia da crescente ansiedade por meio de uma variedade de estratgias de relaxamento. Esse mtodo exige
um hbil terapeuta treinado na tcnica, alm de pacincia por parte do paciente e do terapeuta.
Tanto para depresso quanto para transtornos obsessivo-compulsivos, os ISRSs constituem a abordagem de
farmacoterapia de primeira linha: fluoxetina, sertralina e citalopram so os mais comumente usados. Entretanto, os
ISRSs devem ser evitados em pacientes com anorexia at que estejam novamente nutridos e tenham eletrlitos e
frequncia cardaca normais. Isso ocorre porque os ISRSs tm sido associados a um intervalo QT prolongado na
presena de semi-inanio, que predispe bradicardia, e na presena de hipocalemia ou baixo nvel de magnsio,
que ocorre mais frequentemente com comportamento purgativo. Estando o paciente novamente nutrido e com
eletrlitos e frequncia cardaca normais, qualquer ISRS pode ser usado, embora a fluoxetina seja a melhor escolha
por ser o medicamento que menos provavelmente cause intervalo QT prolongado.[79] [80] As doses para ISRS so
comumente maiores para TOC que para depresso.
TREATMENT
importante observar que os ISRSs no parecem ser efetivos em pacientes com peso baixo ou em pacientes que
no estejam consumindo o nvel adequado de calorias.[81] Os pacientes com AN frequentemente no consomem
nveis adequados de triptofano, um aminocido que o precursor da serotonina. Como consequncia, pode haver
nveis inadequados de serotonina no crebro para que os ISRSs tenham um efeito teraputico. Quando os pacientes
06, 2015.
23
consomem nveis adequados de calorias, incluindo triptofano, os ISRSs podem ter efeito teraputico sobre depresso
e transtorno obsessivo-compulsivo.
Antipsicticos atpicos tm sido usados no tratamento de AN. Um ensaio clnico duplo-cego e controlado por placebo
mostrou que pacientes adultos recebendo olanzapina atingiram o peso corporal ideal ligeiramente mais rpido que
os que receberam placebo, com uma reduo ligeiramente maior nos sintomas obsessivo-compulsivos no grupo
tratado com olanzapina.[82] Existem muito poucos relatos sobre o uso de olanzapina em adolescentes.[82] Deve-se
tomar cuidado para diminuir e descontinuar o tratamento quando o paciente estiver prximo do peso corporal ideal.
Antipsicticos atpicos - particularmente ziprasidona, mas talvez os outros medicamentos atpicos tambm - podem
estar associados a um intervalo QT prolongado.[83] Assim sendo, antes do uso de olanzapina, deve ser realizado e
repetido periodicamente um eletrocardiograma (ECG) durante o tratamento.
Exerccios
Embora os exerccios possam ser muito teis durante a recuperao de alguns pacientes ao promover um
comportamento saudvel e reduzir a ansiedade, eles podem se tornar problemticos. Alguns pacientes se exercitam
de uma forma pouco saudvel: eles podem se exercitar para perder peso quando precisam ganhar peso ou podem
se exercitar para compensar o consumo adequado de calorias. Nessas situaes, o exerccio deve ser desencorajado.
Pacientes com TOC comrbido podem ser particularmente propensos prtica de corrida em excesso. Nesses casos,
pode ser necessrio evitar a corrida.[84]
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Em curso ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
todos os pacientes 1a plano alimentar estruturado com nutrio oral
mais psicoterapia
adjunto reposio de potssio
medicamente instvel ou falha no mais nutrio oral, enteral ou parenteral

tratamento ambulatorial
mais correo da ingesto de lquidos
adjunto reposio de magnsio
adjunto reposio de clcio
adjunto reposio de sdio

TREATMENT
com depresso mais inibidores seletivos de recaptao de serotonina

(ISRSs)
com transtorno mais terapias comportamentais

obsessivo-compulsivo
24 06, 2015.
Em curso ( resumo )
mais inibidores seletivos de recaptao de serotonina
(ISRSs) ou clomipramina ou olanzapina
TREATMENT
06, 2015.
25
Opes de tratamento
Em curso
tratamento
todos os pacientes 1a plano alimentar estruturado com nutrio oral
Avaliao e orientao alimentares dirias por um
nutricionista so teis para identificar deficincias
especficas e criar um plano nutricional saudvel. Um
ganho de 0.5 a 1.5 kg por semana para pacientes
hospitalizados e de 0.3 a 0.5 kg por semana para
pacientes ambulatoriais padro, com ingesto
calrica de 1000 a 1600 kcal por dia. A cada 4 dias, a
ingesto aumentada em 400 kcal at chegar a uma
ingesto de 3500 calorias dirias para mulheres e 4000
kcal dirias para homens.[53]
mais psicoterapia
Durante a realimentao aguda e enquanto ocorre
o ganho de peso, til administrar tratamento
psicoteraputico individual aos pacientes que seja
psicodinamicamente informado e fornea
entendimento emptico, explicaes, exaltao por
esforos positivos, orientao, suporte, incentivo e
outros reforos comportamentais positivos.
Para crianas e adolescentes, o tratamento familiar

uma interveno eficaz. Na maioria das situaes,
deve ser considerada a terapia familiar, com ou sem a
presena do paciente.[63] [66] O mtodo de Maudsley,
como reportado pelo Lock e colegas, parece ser a
abordagem familiar mais til e est ganhando uma
maior aceitao para uso com adolescente com
anorexia nervosa.[63] [68] [69] Ele envolve 3 etapas:
1) inicialmente, a famlia alimenta o paciente com

anorexia nervosa
2) quando o peso melhorar significativamente, o

paciente comea a se responsabilizar por sua prpria
alimentao
3) os problemas da adolescncia so abordados.
Disseminao e treinamento esto ocorrendo em

um ndice relativamente rpido,[70] [71] e tambm h
interesse da comunidade do paciente. [Maudsley
Parents: a site for parents of eating disordered children]
As crticas do mtodo incluem exausto dos pais dos
TREATMENT
adolescentes com anorexia nervosa, por causa do

envolvimento muito prximo da famlia com o
tratamento, e que aqueles tratados podem ter o peso
restaurado mas no haver resoluo dos problemas
psicolgicos subjacentes sem tratamento com um
especialista.
26 06, 2015.
Em curso
tratamento
Existem novas evidncias, provenientes de uma
pequena srie de casos, de que o mtodo de Maudsley
tambm possa ser til para adultos com anorexia
nervosa.[72]
O programa Unindo Casais no Tratamento da Anorexia

Nervosa (do ingls, Uniting Couples in the Treatment
of Anorexia Nervosa [UCAN]) uma abordagem de
tratamento promissora para pacientes adultos com
anorexia nervosa em um relacionamento de
compromisso.[73] Os objetivos da UCAN so entender
a experincia do casal com a anorexia nervosa, fornecer
psicoeducao sobre ela e ensinar ao casal tcnicas
de comunicao eficazes. Na abordagem da anorexia
nervosa em um contexto de casal, problemas de
imagem corporal so abordados, o efeito da anorexia
nervosa na relao sexual tambm um foco, e o
parceiro pode aprender sobre formas de suporte para
auxiliar o paciente durante e aps as refeies. Quando
o tratamento est chegando ao fim, o foco na
preveno de recidiva e no processo de recuperao
da anorexia nervosa.
Os tipos de intervenes psicoteraputicas que

podem ser adequadas aos pacientes so mostradas na
lista a seguir.
Opes primrias
Plano de alimentao estruturado + seleo de

uma ou mais psicoterapias
terapia de conscientizao corporal
-ou-
terapia familiar comportamental
-ou-
terapia analtica cognitiva
-ou-
terapia familiar conjunta
-ou-
terapia cognitiva
-ou-
aconselhamento alimentar
-ou-
terapia comportamental educacional
-ou-
terapia individual orientada para o ego
-ou-
TREATMENT
terapia analtica focal

-ou-
terapia familiar
-ou-
terapia interpessoal
-ou-
06, 2015.
27
Em curso
tratamento
terapia individual
-ou-
tratamento clnico de suporte inespecfico
-ou-
terapia familiar separada
-ou-
Uniting Couples in the Treatment of Anorexia
Nervosa (UCAN)

A hipocalemia frequentemente resultante do abuso
de purgao e/ou de laxativos. Deve ocorrer a
reposio no incio da realimentao, com uma
ingesto mnima de 65 mmol/dia. A reposio simples
pode fornecer a correo adequada, mas, se o paciente
for refratrio, pode ser em virtude de hipomagnesemia
ou hipocalcemia concomitante. Essas deficincias
devem ser corrigidas primeiramente.[55] [57]
Opes primrias
potssio: 65 mmol por via oral uma vez ao dia

Reponha com alimentos ricos em potssio (por
exemplo, suco de frutas diludo, vegetais, 600 mL
de leite por via oral uma vez ao dia).
OU
cloreto de potssio : 40-100 mEq por via oral uma
vez ao dia
Use em caso de intolerncia a alimentos.
medicamente instvel ou falha no mais nutrio oral, enteral ou parenteral

tratamento ambulatorial Quando possvel, deve ser tentada inicialmente a
restaurao do peso por via oral. Recomenda-se
comear com o que o paciente j estiver ingerindo e
gradualmente aumentar as calorias em 200 calorias
em dias alternados.
Se o paciente for incapaz ou no desejar tomar

calorias por via oral, deve ser tentada a alimentao
enteral. Isso pode ser feito por sonda nasogstrica ou
por sonda de Dobbhoff no interior do intestino delgado.
importante trabalhar com o paciente e ajud-lo a
aceitar essa circunstncia. Frequentemente til dizer
que vezes mais fcil ingerir calorias inicialmente
TREATMENT
por alimentao por sonda, pois o paciente no ter

de pensar tanto no alimento e poder evitar vrios
rituais.
A realimentao envolve 1000 a 1600 kcal por dia

inicialmente, associadas a vitaminas e suplementos
minerais (por exemplo, vitaminas B e C). Alguns
28 06, 2015.
Em curso
tratamento
pacientes mostram melhora sem o incentivo de ingerir
os alimentos por via oral, outros evoluem se forem
incentivados a ingerir alimentos por via oral, alm de
aceitar a alimentao por sonda.
Pacientes medicamente instveis so definidos como

aqueles que apresentam frequncia cardaca <40 bpm,
presso arterial <90/60 mmHg, hipoglicemia
sintomtica, grave desequilbrio eletroltico,
temperatura <36.1 C (<97 F), desidratao,
anormalidades cardiovasculares alm de bradicardia,
edema perifrico marcante, infeco, peso <75% do
esperado e/ou rpida perda de peso de vrios
quilogramas por semana.
Os pacientes devem ser monitorados quanto

ocorrncia de sndrome de realimentao, em que
trocas de lquidos e desequilbrios eletrolticos,
principalmente hipofosfatemia, podem causar dilatao
gstrica aguda, delirium e insuficincia cardaca e
respiratria. So necessrios suplementos adicionais
antes do incio da realimentao, que podem ser
repetidos conforme necessrio, com leite (600 mL/dia),
evitando alimentos com acar no incio da
realimentao.[55]
Pacientes alimentados por mtodos nasogstricos

ou intravenosos apresentam risco elevado de sndrome
de realimentao e precisam ser cuidadosamente
monitorados. necessria ateno imediata se houver
alteraes no estado mental, taquicardia, insuficincia
cardaca congestiva, dor abdominal, intervalo QT
prolongado, nveis de potssio srico <3 mmol/L (<3
mEq/L) e nveis de fsforo srico <0.8 mmol/L (<2.5
mg/dL).[53] Um paciente com sndrome de
realimentao normalmente precisar ser tratado por
um mdico experiente no tratamento dessa
complicao que traz risco de vida e pode precisar ser
tratado em uma unidade de terapia intensiva.
Opes primrias
alimentao oral
Pode ser frequentemente realizada por meio de
contratos em que vrios privilgios sejam
contingentes com a ingesto das calorias por via
oral.
TREATMENT
Opes secundrias
alimentao nasogstrica
A realimentao por uma sonda de Dobbhoff
tambm possvel. Risco elevado de sndrome de
06, 2015.
29
Em curso
tratamento
realimentao. Essa modalidade pode ser mais
efetiva que a realimentao oral, mas pode ser
menos aceitvel.
OU
alimentao nasojejunal
Considerada se houver problemas de retardo de
esvaziamento gstrico. Apresenta risco elevado de
sndrome de realimentao. Essa modalidade
mais efetiva que a realimentao oral, mas menos
aceitvel.
Opes tercirias
nutrio parenteral total

Raramente necessria e o mtodo intravenoso (IV)
apresenta risco elevado de sndrome de
realimentao. Essa modalidade mais efetiva que
a realimentao oral, mas menos aceitvel.
mais correo da ingesto de lquidos

A ingesto de lquidos deve ser monitorada.
Inicialmente, o paciente pode no estar ingerindo o
volume de lquidos adequado (que deve ser,
aproximadamente, 2000 mL/dia). A equipe de
enfermagem frequentemente precisar monitorar essa
ingesto e precisar assegurar que o paciente esteja
realmente ingerindo o lquido. Alguns pacientes podem
ingerir um volume excessivo de lquido para parecer
estar ganhando peso. Isso pode ser detectado testando
a densidade especfica da urina. Se estiver muito
diluda, o paciente poder estar ingerindo lquidos em
excesso, necessitando de uma superviso mais
rigorosa.

A hipocalemia frequentemente resultante do abuso
de purgao e/ou de laxativos. Deve ocorrer a
reposio no incio da realimentao, com uma
ingesto mnima de 65 mmol por dia. A reposio
simples pode fornecer a correo adequada, mas, se
o paciente for refratrio, pode ser em virtude de
hipomagnesemia ou hipocalcemia concomitante. Essas
deficincias devem ser corrigidas primeiramente.[55]
[57]
TREATMENT
A suplementao oral de potssio, se for possvel,

a melhor opo. Pode ser necessria suplementao
IV quando os nveis de cloreto de potssio estiverem
muito baixos.
30 06, 2015.
Em curso
tratamento
Opes primrias
cloreto de potssio : 40-100 mEq por via oral uma

vez ao dia; 40 mmol em 1000 mL de NaCL a 0.9%
por via intravenosa conforme necessrio; a
necessidade mnima de 60 mmol por 24 horas se
a funo renal for normal (incluindo alimentao
enteral/oral); em casos graves, com monitoramento
por eletrocardiograma (ECG), so administrados 20
mmol em NaCl a 0.9% ao longo de 2-3 horas
adjunto reposio de magnsio

Se a hipocalemia for refratria reposio com
potssio, pode ser em virtude de hipomagnesemia
concomitante. Essa deficincia deve ser corrigida
primeiramente.[55] [57]
Opes primrias
sulfato de magnsio : 10-20 mmol por via

intravenosa uma vez ao dia
Utilizar apenas se reposio de potssio for
refratria ou a suplementao oral no for tolerada
pelo paciente.
adjunto reposio de clcio

Se a hipocalemia for refratria reposio com
potssio, pode ser em virtude de hipocalcemia
concomitante. Essa deficincia deve ser corrigida
primeiramente.[55] [57]
Opes primrias
gluconato de clcio : 100-1000 mg por via

intravenosa (administrar lentamente) inicialmente,
pode ser repetido a cada 6 horas dependendo do
nvel de clcio srico e da resposta do paciente
OU
cloreto de clcio : 500-1000 mg por via
intravenosa (administrar lentamente) inicialmente,
pode ser repetido a cada 4-6 horas dependendo do
nvel de clcio srico e resposta do paciente
TREATMENT
adjunto reposio de sdio

Pode ser resultante de diarreia e vmitos, abuso de
diurticos ou grande ingesto de gua para amenizar
a fome ou confundir avaliaes de peso precisas. A
correo rpida e o uso de lquidos hipertnicos so
06, 2015.
31
Em curso
tratamento
perigosos e podem causar edema cerebral, convulses,
insuficincia cardaca e mielinlise pontina central.[55]
A hiponatremia crnica geralmente tem um nvel de

sdio srico 125 mEq/L. O tratamento deve ser
realizado sob orientao de um especialista. Se
ocorrerem sintomas graves (confuso, coma,
convulses), uma abordagem administrar,
inicialmente, soro fisiolgico hipertnico (a 3%
contendo 513 mmol/L [513 mEq/L] de NaCl) por 1 a
2 horas para elevar o sdio em 4 a 6 mmol (4-6 mEq/L)
e interromper as convulses. A taxa determinada pela
frmula a seguir. A alterao necessria no sdio srico
multiplicada pela gua corporal total. Esse valor
dividido pelo (sdio no lquido IV - sdio srico atual).
Isso fornecer o volume de lquido IV necessrio para
reparar a perda. A gua corporal total igual ao peso
corporal multiplicado por 0.6.
Hiponatremia hipovolmica mais provvel em

anorxicos e pode acarretar convulses. Um vez que
as convulses remitam, o paciente pode ser tratado
com soro fisiolgico a uma taxa de <0.5 mmol/L/hora
(<0.5 mEq/L/hora) ou 12 mmol/L/dia (12 mEq/L/dia).
Pode ser necessria restrio de lquidos em caso de

hiponatremia dilucional.
com depresso mais inibidores seletivos de recaptao de serotonina

(ISRSs)
Depresso a comorbidade mais comum em
pacientes com AN.
Os ISRSs constituem a abordagem de farmacoterapia

de primeira linha: fluoxetina e sertralina so os mais
comumente usados. Entretanto, os ISRSs devem ser
evitados em pacientes com anorexia at que estejam
novamente nutridos e tenham eletrlitos e frequncia
cardaca normais. Isso ocorre porque os ISRSs tm sido
associados a um intervalo QT prolongado na presena
de semi-inanio, que predispe bradicardia, e na
presena de hipocalemia ou baixo nvel de magnsio,
que ocorre mais frequentemente com comportamento
purgativo.[79] [80]
Estando o paciente novamente nutrido e com

eletrlitos e frequncia cardaca normais, qualquer
TREATMENT
ISRS pode ser usado, embora a fluoxetina seja a melhor

escolha por ser o medicamento que menos
provavelmente cause intervalo QT prolongado.
O FDA dos EUA divulgou recomendaes para o uso

de citalopram, um ISRS comumente prescrito por causa
de evidncias de prolongao do intervalo QT
32 06, 2015.
Em curso
tratamento
dose-dependente, que pode causar torsades de
pointes, taquicardia ventricular e morte sbita.[78] O
escitalopram tambm demonstrou resultar em uma
prolongao do intervalo QT dose-dependente, mas o
aumento do intervalo QT menor que o visto com o
citalopram e as recomendaes para o escitalopram
no mudaram.
importante observar que os ISRSs no parecem ser

eficazes em pacientes que no estejam consumindo
o nvel adequado de calorias ou que tenham peso
baixo,[81] devendo, portanto, ser usados em pacientes
com o peso restaurado que tenham depresso. Os
pacientes com AN frequentemente no consomem
nveis adequados de triptofano, um aminocido que
o precursor da serotonina. Como consequncia, pode
haver nveis inadequados de serotonina no crebro
para que os ISRSs tenham um efeito teraputico.
Quando os pacientes consomem nveis adequados de
calorias, incluindo triptofano, os ISRSs podem ter efeito
teraputico.
Opes primrias
fluoxetina : 20 mg por via oral uma vez ao dia
OU
sertralina : 100 mg por via oral uma vez ao dia
com transtorno mais terapias comportamentais

obsessivo-compulsivo O transtorno obsessivo-compulsivo uma
comorbidade comum em pacientes com AN. O
tratamento inclui terapias comportamentais e
farmacologia.
As terapias de comportamento envolvem a

interrupo das compulses problemticas e a
tolerncia da crescente ansiedade at que ela
apresente remisso.
mais inibidores seletivos de recaptao de serotonina

(ISRSs) ou clomipramina ou olanzapina
Os ISRSs constituem a abordagem de farmacoterapia
de primeira linha em pacientes com transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) comrbido. Fluoxetina e
sertralina so os mais comumente usados. Entretanto,
TREATMENT
os ISRSs devem ser evitados em pacientes com

anorexia at que estejam novamente nutridos e
tenham eletrlitos e frequncia cardaca normais. Isso
ocorre porque os ISRSs tm sido associados a um
intervalo QT prolongado na presena de semi-inanio,
que predispe bradicardia, e na presena de
06, 2015.
33
Em curso
tratamento
hipocalemia ou baixo nvel de magnsio, que ocorre
mais frequentemente com comportamento
purgativo.[79] [80]
Estando o paciente novamente nutrido e com

eletrlitos e frequncia cardaca normais, qualquer
ISRS pode ser usado, embora a fluoxetina seja a melhor
escolha por ser o medicamento que menos
provavelmente cause intervalo QT prolongado. As
doses dos ISRSs so tipicamente mais elevadas para
TOC que para depresso.
O FDA dos EUA divulgou recomendaes para o uso

de citalopram, um ISRS comumente prescrito por causa
de evidncias de prolongao do intervalo QT
dose-dependente, que pode causar torsades de
pointes, taquicardia ventricular e morte sbita.[78] O
escitalopram tambm demonstrou resultar em uma
prolongao do intervalo QT dose-dependente, mas o
aumento do intervalo QT menor que o visto com o
citalopram e as recomendaes para o escitalopram
no mudaram.
importante observar que os ISRSs no parecem ser

eficazes em pacientes com peso baixo (ou em
pacientes que no estejam consumindo o nvel
adequado de calorias).[81] Os pacientes com AN
frequentemente no consomem nveis adequados de
triptofano, um aminocido que o precursor da
serotonina. Como consequncia, pode haver nveis
inadequados de serotonina no crebro para que os
ISRSs tenham um efeito teraputico. Quando os
pacientes consomem nveis adequados de calorias,
incluindo triptofano, os ISRSs podem ter efeito
teraputico. A clomipramina tambm deve ser usada
somente se o peso do paciente tiver sido restaurado.
Antipsicticos atpicos tm sido usados no

tratamento de AN. Um ensaio clnico duplo-cego e
controlado por placebo mostrou que pacientes adultos
recebendo olanzapina atingiram o peso corporal ideal
ligeiramente mais rpido que os que receberam
placebo, com uma reduo ligeiramente maior nos
sintomas obsessivo-compulsivos no grupo tratado com
olanzapina.[82] Existem muito poucos relatos sobre o
uso de olanzapina em adolescentes.[82] Deve-se tomar
cuidado para diminuir e descontinuar o tratamento
quando o paciente estiver prximo do peso corporal
TREATMENT
ideal. Antipsicticos atpicos podem estar associados

a intervalo QT prolongado.[83] Assim sendo, antes do
uso de olanzapina, deve ser realizado e repetido
periodicamente um ECG durante o tratamento. Outros
antipsicticos atpicos, como quetiapina, esto sendo
estudados.
34 06, 2015.
Em curso
tratamento
Opes primrias
fluoxetina : 60 mg por via oral uma vez ao dia
OU
sertralina : 200 mg por via oral uma vez ao dia
OU
clomipramina: 75-150 mg por via oral uma vez ao
dia
Opes secundrias
olanzapina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia
TREATMENT
06, 2015.
35
Anorexia nervosa Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
Em caso de tratamento ambulatorial, deve ser acumulado peso a cada semana, at ser atingido um peso seguro.
Adicionalmente, a bioqumica srica, o hemograma completo e testes de funo heptica e tireoidiana podem ser
repetidos se o peso no aumentar e o quadro clnico do paciente piorar. Devem ser consideradas consultas de
acompanhamento, com pesos, medida que o paciente estabilizar. O paciente deve ser acompanhado por um
nutricionista, por um clnico geral ou mdico de famlia e por um psiquiatra, para monitoramento do progresso fsico
e emocional. Alm disso, devem ser consideradas cintilografias sseas anuais para monitoramento da perda ssea.
Instrues ao paciente
Os pacientes devem ser informados sobre a importncia de manter um peso saudvel para proteo da fertilidade e
para evitar consequncias em longo prazo, muitas delas graves. Os pacientes devem ser incentivados a se dedicar
terapia e a recrutar o suporte de amigos e familiares, pois a luta muitas vezes pode ser longa.
Os pacientes tambm devem ser informados sobre a importncia de evitar laxativos, enemas, diurticos e emticos.
Durante a adolescncia, os pacientes esto em fase de crescimento em termos de peso e altura. Os pacientes podem
chegar a um peso ideal, mas precisam estar preparados para ganhar peso adicional com o tempo, para permanecer
dentro de sua prpria curva de crescimento. Os pacientes e seus pais devem ser educados a respeito disso. til
conhecer a histria de peso do adolescente para que sua curva de crescimento pessoal possa ser mostrada. O uso
do quadro de crescimento com o peso do paciente e a histria da altura muitas vezes ajuda a esclarecer a questo,
possibilitando que o padro de ganho de peso esperado seja discutido com o paciente.
Embora os exerccios possam ser muito teis durante a recuperao de alguns pacientes ao promover um
comportamento saudvel e reduzir a ansiedade, eles podem se tornar problemticos. Alguns pacientes se exercitam
de uma forma pouco saudvel: eles podem se exercitar para perder peso quando precisam ganhar peso ou podem
se exercitar para compensar o consumo adequado de calorias. Nessas situaes, o exerccio deve ser desencorajado.
Pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) comrbido podem ser particularmente propensos prtica
de corrida em excesso. Nesses casos, pode ser necessrio evitar a corrida.[84]
Complicaes
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
sndrome de realimentao curto prazo mdia
Em virtude das rpidas reposies nutricionais, podem ocorrer trocas de lquidos, potencializadas por anormalidades
eletrolticas.
O ventrculo esquerdo incapaz de suportar o aumento de fluido, acarretando insuficincia cardaca.
Recomenda-se atendimento clnico de emergncia com monitoramento cardaco contnuo.
edema perifrico secundrio realimentao curto prazo mdia
36 06, 2015.

execuo
FOLLOW UP
Comum no estgio inicial da realimentao, principalmente se houver abuso de laxativos ou purgao antes da
internao.
Insuficincia cardaca deve ser descartada como possvel etiologia.
O paciente pode comear a receber refeies muito pequenas para evitar essa consequncia.
Regride em at 2 semanas sem interveno, portanto o paciente deve ser tranquilizado.[55]
anemia curto prazo baixa
Pode ser resultante de baixo ndice de ferro, mas pode estar artificialmente elevada por causa da desidratao ou da
hemodiluio no incio do tratamento.
Na desnutrio grave, a utilizao do ferro bloqueada; portanto, quantidades suplementares no podem ser utilizadas.
Uma vez que a nutrio e os distrbios metablicos sejam corrigidos pela realimentao, a anemia pode ser corrigida.[55]
hipofosfatemia secundria realimentao curto prazo baixa
No incio da alimentao enteral, o metabolismo de carboidratos aumenta e as reservas de fosfato podem se esgotar
rapidamente.
Adicionalmente, a alimentao pode conter quantidades inadequadas de fosfato.
Nos casos graves, podem ocorrer insuficincia respiratria e cardaca, delirium e convulses.
So necessrios suplementos adicionais antes do incio da realimentao, que podem ser repetidos conforme
necessrio, com leite (600 mL/dia), evitando alimentos com acar no incio da realimentao.[55]
hipomagnesemia secundria realimentao curto prazo baixa
O processo de realimentao pode revelar anormalidades eletrolticas, identificadas em exames laboratoriais.
Hipomagnesemia pode ser a causa subjacente de baixas de potssio, clcio e sdio refratrias.
Podem ser usados suplementos orais com cautela, pois pode ocorrer diarreia, afetando ainda mais o equilbrio hdrico.
deficincia aguda de tiamina secundria realimentao curto prazo baixa
No incio da alimentao enteral, o paciente pode enfrentar grave deficincia em virtude de inanio prolongada.
Em virtude de reaes alrgicas potencialmente graves tiamina parenteral, ela pode ser diluda em uma bomba de
infuso (por exemplo, 100 mL de NaCl a 0.9% ou dextrose a 5% durante 30 minutos).
Materiais para tratamento de anafilaxia devem estar disponveis beira do leito.[55]
amenorreia primria longo prazo alta
06, 2015.
37

execuo
FOLLOW UP
A menstruao interrompida por 3 meses.
O ciclo se restaura com o retorno do peso normal.
Existem algumas pacientes que continuam a menstruar mesmo quando seu peso diminui para nveis baixos. O motivo
no claro. Uma teoria o conceito de "disponibilidade de energia". Essa teoria postula que, em algumas pacientes,
o consumo de calorias equivalente s calorias gastas diminui a probabilidade do desenvolvimento de amenorreia.[41]
infertilidade em mulheres longo prazo alta
As pacientes podem ser incapazes de conceber em decorrncia de amenorreia.
Reversvel no retorno do peso normal e do ciclo menstrual regular.
osteopenia longo prazo alta
O risco elevado de incio da anorexia do meio para o final da adolescncia, mais comumente no pico da formao
ssea. A perda de densidade mineral ssea ocorre at 1 ano depois do incio da anorexia nervosa (AN) na maioria das
pacientes. Existe uma diminuio na formao ssea e um aumento na reabsoro. A osteopenia que ocorre nessas
pacientes diferente da observada na osteoporose ps-menopausa, e no responde aos mesmos tratamentos. As
evidncias indicam que o tratamento hormonal ineficaz e no est claro se o retorno ao peso normal melhora a
osteoporose. Embora existam estudos em andamento, nenhum medicamento est atualmente aprovado para
tratamento de osteoporose em pessoas com AN.[93]
osteoporose longo prazo alta
A perda de densidade mineral ssea ocorre at 1 ano depois do incio da AN na maioria das pacientes. Existe uma
diminuio na formao ssea e um aumento na reabsoro. A osteoporose que ocorre nessas pacientes diferente
da observada na osteoporose ps-menopausa, e no responde aos mesmos tratamentos. As evidncias indicam que
o tratamento com estrognio (como contraceptivos orais ou terapia de reposio hormonal [TRH]) ineficaz e no
est claro se o retorno ao peso normal melhora a osteoporose.[94] Embora existam estudos em andamento, nenhum
medicamento est atualmente aprovado para tratamento de osteoporose em pessoas com AN.[93]
retardo de crescimento longo prazo mdia
A desnutrio pode afetar os nveis dos hormnios do crescimento, desacelerando o crescimento normal.
O crescimento normal retomado depois do retorno ao peso normal.
fraturas esquelticas longo prazo mdia
Com baixa ingesto de clcio e m absoro, a densidade ssea especialmente baixa.
Em um estudo prospectivo de 2 anos, o risco relativo de fraturas foi 7.0.[95]
O paciente deve ser encaminhado a um especialista em ortopedia, conforme necessrio.
O paciente deve retornar ao peso normal por idade e altura.
38 06, 2015.

execuo
FOLLOW UP
poliria longo prazo baixa
Pode se desenvolver quando os rins perdem a capacidade de concentrar urina.
A ingesto de calorias pelo paciente deve ser aumentada.
Complicao reverte com o tratamento da anorexia.
fissuras labiais e bucais longo prazo baixa
Decorrentes da deficincia de riboflavina em doena grave.
A depleo deve ser reposta.
glossite e perda de paladar longo prazo baixa
Decorrente de deficincias de ferro e zinco.
O ferro deve ser reposto com cautela, pois a suplementao est associada mortalidade mais elevada.
sangramento na gengiva longo prazo baixa
Decorrente da deficincia de vitamina C.
As vitaminas devem ser repostas.[55]
insuficincia cardaca congestiva longo prazo baixa
Bradicardia e hipotenso so resultantes da baixa ingesto de calorias e fluidos.
A funo cardaca pode declinar com essa atividade abaixo da normal, aumentando o risco de insuficincia cardaca.
O abuso de laxativos, enemas, diurticos e emticos cronicamente tambm aumenta o risco de insuficincia cardaca.
Como exemplo, a ipecacuanha (emtico) tem toxicidade cardaca direta.
O paciente deve parar de usar erroneamente medicamentos de venda livre e retomar o peso normal.
motilidade gastrointestinal diminuda varivel alta
06, 2015.
39

execuo
FOLLOW UP
Com restries nutricionais e histria de abuso de laxativos, o trato gastrointestinal tem sua motilidade reduzida.
Havendo ganho de peso, o intestino retorna normalidade.
A ingesto de calorias pelo paciente deve ser aumentada.
O tratamento inicial para motilidade gastrointestinal reduzida deve ser a substituio de alguns slidos por lquidos.
A eritromicina tambm pode facilitar o trnsito. Se necessrio, o paciente pode ser tratado com metoclopramida. O
risco de discinesia tardia precisa ser cuidadosamente avaliado nesses pacientes. Eles devem ser monitorados pelo
menos a cada dois meses.
Laxativos estimulantes devem ser evitados.
insuficincia renal crnica e aguda varivel mdia
A nefropatia hipocalmica ocorre em 15% a 20% dos pacientes com anorexia nervosa.[92]
Tanto a insuficincia renal aguda quanto a crnica ocorrem na anorexia nervosa e a causa mais comum a hipocalemia
e a depleo de volume crnica.
A taxa de filtrao glomerular estimada para a creatinina srica subestima o dano no rim; clearance da creatinina de
24 horas uma forma de medida melhor, mas ainda assim subestima o dano.
complicaes da gestao varivel baixa
Alto ndice de bebs com baixo peso ao nascer e partos cesreos. O efeito em longo prazo no claro.[44]
Prognstico
Em pacientes que estejam de 9.1 a 13.6 kg abaixo do peso, o ganho de peso da ordem de 0.9 a 1.4 kg por semana e
pode exigir cuidados hospitalares por 2 a 3 meses. Em um estudo, 85% dos pacientes atingiram ganho de peso e hbitos
alimentares normais durante a hospitalizao, mas muitos tiveram dificuldades contnuas emocionais e de
relacionamento.[86] Os ndices de recidiva foram mais elevados em pacientes que receberam alta com peso abaixo do
normal, colocando uma presso desproporcional sobre as famlias.[87] A remisso total pode ocorrer somente quando
os cuidados continuarem em ambiente ambulatorial.[53] Programas ambulatoriais intensivos, com durao tpica de 9
horas por semana, atualmente permitem que os pacientes recebam alta ainda abaixo do peso.
Pacientes tratados no incio da adolescncia e que residem com a famlia nuclear tero um bom prognstico se forem
tratados por profissionais experientes. Cerca de 70% desses pacientes tm uma recuperao completa e duradoura. O
tempo para recuperao de 3 a 5 anos.[88] Pacientes mais velhos so propensos recidiva. Considerar anorexia nervosa
(AN) nesses pacientes como uma doena crnica pode promover um manejo mais efetivo.
Desfechos em longo prazo

Depois de 10 a 15 anos de investigao, um estudo mostrou que mais de 75% dos pacientes se recuperou por
completo.[88] Um recente estudo com 103 pacientes acompanhados por 12 anos mostrou que 88% deles ainda estavam
vivos. Desses, 19% ainda tinham AN, 9.5% tinham bulimia nervosa, do tipo purgativo, 19% tinham transtorno alimentar
40 06, 2015.
sem outra especificao e 52.4% tinham se recuperado. Os resultados dos estudos mostraram 4 preditores principais
de desfecho negativo em longo prazo: problemas sexuais, impulsividade, durao prolongada de anorexia e tratamento
hospitalar de longa durao. Em uma reviso da literatura, o prognstico desfavorvel estava vinculado a um peso inicial
mais baixo, relacionamentos familiares insatisfatrios, sexo masculino, purgao, falha na resposta ao tratamento e longa
FOLLOW UP
durao dos sintomas.[89]
Mortalidade
A mortalidade permanece alta, em 12%.[90] As mortes so principalmente decorrentes de suicdio ou de complicaes
clnicas.[45] [91] Entre as enfermidades psiquitricas, a anorexia nervosa apresenta uma das taxas de mortalidade
prematura mais elevadas.[89]
06, 2015.
41
Anorexia nervosa Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
Eating disorders in Scotland: recommendations for management and treatment

Publicado por: Healthcare Improvement Scotland ltima publicao em: 2006
Resumo: Diretrizes abrangentes para o tratamento de transtornos alimentares. Essas diretrizes incorporaram algumas
recomendaes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), mas foram ajustadas para uso na Esccia
e incluram aspectos legais que podem afetar o diagnstico e o tratamento dos pacientes nesse pas. includo um
fluxograma claro para diagnstico de transtornos alimentares, assim como um modelo para um conjunto mnimo de
dados que devem ser enviados com os pacientes em qualquer encaminhamento.
Oceania
GUIDELINES
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for
the treatment of eating disorders
Publicado por: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists ltima publicao em: 2014
Resumo: Compilado por um grupo de universitrios da rea da sade e profissionais e apoio amplo de partes
interessadas importantes e da comunidade. Fornece diretrizes baseadas em evidncias atuais e consenso de especialistas
sobre a avaliao de pessoas com transtornos alimentares, incluindo anorexia nervosa.
Diretrizes de tratamento
Europa
Eating disorders in Scotland: recommendations for management and treatment

Publicado por: Healthcare Improvement Scotland ltima publicao em: 2006
Resumo: Diretrizes abrangentes para o tratamento de transtornos alimentares. Essas diretrizes incorporaram algumas
recomendaes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) neste relatrio, mas foram ajustadas para
uso e implementao na Esccia e incluram aspectos legais que podem afetar o diagnstico e o tratamento dos
pacientes nesse pas. includo um fluxograma claro para diagnstico de transtornos alimentares, assim como um
modelo para um conjunto mnimo de dados que devem ser enviados com os pacientes em qualquer encaminhamento.
Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa

Publicado por: Royal College of Psychiatrists ltima publicao em: 2005
Resumo: Diretrizes baseadas em evidncias, quando disponveis, para o tratamento de anorexia e das sequelas das
tcnicas de realimentao.
42 06, 2015.
Europa
Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa,
bulimia nervosa and related eating disorders
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2004
Resumo: Graduao de A (fortes evidncias) a C (poucas evidncias). Destaca mais de 100 recomendaes,
principalmente com graduao C, enfatizando a necessidade de ensaios clnicos randomizados e controlados. So
dadas poucas recomendaes especficas para anorexia. Anlise essencial das ltimas evidncias incorporadas s
recomendaes.
Internacional
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the

pharmacological treatment of eating disorders
GUIDELINES
Publicado por: World Federation of Societies of Biological Psychiatry ltima publicao em: 2011
Resumo: Diretrizes para o tratamento farmacolgico de transtornos alimentares, com base em estudos publicados
entre 1977 e 2010.
Amrica do Norte
Guideline watch (August 2012): practice guideline for the treatment of patients with eating
disorders, 3rd edition
Publicado por: American Psychiatric Association ltima publicao em: 2012
Resumo: Essa nota complementar diretriz rev novas evidncias e avanos desde a publicao de 2006 da diretriz
de prticas clnicas da American Psychiatric Association para o tratamento de pacientes com transtornos alimentares,
3 edio. Os artigos da nota complementar diretriz representam a opinio dos autores e receberam aprovao do
comit executivo da American Psychiatry Association, mas no representam a poltica da American Psychiatry
Association.
Family-based treatment of children and adolescents with anorexia nervosa: guidelines for
the community physician
Publicado por: Canadian Paediatric Society ltima publicao em: 2012
Resumo: Essas diretrizes fornecem recomendaes acerca do tratamento de base familiar de crianas e adolescentes
com anorexia nervosa (AN).
Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: nutrition intervention in the treatment
of eating disorders
Publicado por: Academy of Nutrition and Dietetics ltima publicao em: 2011
Resumo: Diretrizes que abordam a interveno na nutrio, incluindo aconselhamento nutricional, como parte do
tratamento em equipe de pacientes com transtornos alimentares.
06, 2015.
43
Amrica do Norte
Promotion of healthy weight-control practices in young athletes

Publicado por: American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine ltima publicao em: 2005
and Fitness
Oceania
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for
the treatment of eating disorders
Publicado por: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists ltima publicao em: 2014
Resumo: Compilado por um grupo de universitrios da rea da sade e profissionais e apoio amplo de partes
interessadas importantes e da comunidade. Fornece diretrizes baseadas em evidncias atuais e consenso de especialistas
sobre o tratamento de pessoas com transtornos alimentares, incluindo anorexia nervosa.
GUIDELINES
44 06, 2015.
Anorexia nervosa Recursos online
Recursos online
1. Maudsley Parents: a site for parents of eating disordered children (external link)
ONLINE RESOURCES
06, 2015.
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Anorexia nervosa Imagens
Imagens
IMAGES
Figura 1: O questionrio SCOFF (Enjoado [Sick], Controle [Controle], Uma medida [One stone], Gordo [Fat], Comida [Food]):
uma ferramenta de rastreamento para transtornos alimentares
Adaptado de Morgan JF, Reid F, Lacey JH. O questionrio SCOFF (Enjoado [Sick], Controle [Controle], Uma medida [One
stone], Gordo [Fat], Comida [Food]): avaliao de uma nova ferramenta de rastreamento de transtornos alimentares. BMJ.
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Figura 2: Altura e peso de uma garota entre as idades de 10 a 14.5 anos, traados em contraste com os percentis de
idade. Ela se sentiu mal aos 12 anos de idade e comeou a perder peso. Ela s foi diagnosticada 2 anos depois, quando
tinha 14 anos. A perda de peso foi difcil de ser reconhecida pelo mdico j que a paciente no ganhou altura nesse
perodo de 2 anos
06, 2015.
53
Anorexia nervosa Imagens
Do acervo pessoal de Pauline S. Powers

IMAGES
54 06, 2015.
Anorexia nervosa Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
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recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
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teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
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pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
06, 2015.
55
Colaboradores:
// Autores:
Pauline S. Powers, MD
Professor Emeritus
University of South Florida, Tampa, FL
DIVULGAES: PSP declares that she has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr Pauline S. Powers would like to gratefully acknowledge Dr Abby M. Irwin, the previous contributor to this monograph.
DIVULGAES: AMI declares that she has no competing interests.
// Colegas revisores:
Heather Thompson-Brenner, MD
Director
Eating Disorders Program Center for Anxiety and Related Disorders, Psychology Department, Boston University, Boston, MA
DIVULGAES: HTB declares that she has no competing interests.

Anorexia Nervosa

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Anorexia nervosa

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Feb 06, 2015

Abordagem passo a passo do tratamento 19

peso e por distoro da imagem corporal.

A causa especfica atualmente desconhecida.

Adicionalmente, as alteraes fisiolgicas propagam a doena e as recadas incessantes. O hormnio liberador de

Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 edio (DSM-5)[1]

Remoo dos critrios de amenorreia

Adio de critrios de ndice de massa corporal (IMC) para determinao da gravidade

Critrios para remisso parcial e total

Os critrios de diagnstico de anorexia nervosa (307.1) so os seguintes:

C. Distoro da imagem corporal.

Nvel especfico de gravidade para adultos:

Leve: ndice de massa corporal (IMC) 17 kg/m^2

Moderado: IMC 16-16.99 kg/m^2

Grave: IMC 15-15.99 kg/m^2

Extremo: IMC <15 kg/m^2.

traos obsessivos e perfeccionistas

exposio mdia ocidental

gmea idntica afetada

Anamnese e exame fsico

presena de fatores de risco (comum)

perda de peso (comum)

medo de ganhar peso (comum)

imagem corporal distorcida (comum)

restrio calrica (comum)

compulso peridica e/ou purgativo (comum)

uso indevido de laxativos, enemas e/ou diurticos (comum)

diminuio da gordura subcutnea (comum)

Outros fatores de diagnstico

baixa concentrao (comum)

penugem corporal do tipo lanugo (comum)

hipotenso ortosttica (comum)

arritmias cardacas (comum)

queda de cabelos (comum)

estatura mais baixa (incomum)

eroso no esmalte dos dentes (incomum)

cicatrizes no dorso da mo (incomum)

edema dependente (incomum)

aumento de fraturas (incomum)

Exames a serem considerados

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Depresso Frequentemente apresentam No existem exames de

Hipertireoidismo Perda de peso com sintomas Os testes da funo tireoidiana

Doena de Crohn Podem ocorrer dor abdominal, A colonoscopia com bipsia

Colite ulcerativa Podem ocorrer dor abdominal, A colonoscopia com bipsia

Transtorno O TOC muitas vezes se apresenta No existem exames de

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 edio (DSM-5)[1]

Os critrios de diagnstico de anorexia nervosa (307.1) so os seguintes:

C. Distoro da imagem corporal.

Nvel especfico de gravidade para adultos:

Leve: ndice de massa corporal (IMC) 17 kg/m^2

Moderado: IMC 16-16.99 kg/m^2

Grave: IMC 15-15.99 kg/m^2

Extremo: IMC <15 kg/m^2.

Abordagem passo a passo do tratamento

Incapacidade de se alimentar sozinho

Doena psiquitrica grave

Ambiente familiar destrutivo e sem apoio

Falha em cuidados prvios domiciliares ou em regime hospital-dia

Hipocalemia e hiponatremia significativas

Temperatura <36.1 C (<97 F)