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Economa Poltica de las Reformas de Salud:

Un Modelo para Evaluar Actores y Estrategias

Daniel Maceira

Nota Tcnica de Salud No. 2/2007

Marzo 2007

Banco Interamericano de Desarrollo

Washington (DC)

Departamento de Desarrollo Sostenible


Este estudio fue preparado como uno de los insumos para la Estrategia de Salud del BID. El autor es
Investigador Titular del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES). Se agradece la colaboracin
de Ignacio Apella en la elaboracin de este documento y los comentarios recibidos por los participantes
del ciclo de seminarios del CLAEH (Centro Latinoamericano de Economa Humana), Montevideo,
Uruguay. Correspondencia a: danielmaceira@cedes.org

Este informe se publica con el nico objeto de contribuir al debate de un tema de importancia en los
pases de la Regin. Su publicacin por este medio tiene como propsito generar comentarios y
sugerencias de las personas interesadas en el tema. No representa la posicin del Banco Interamericano
de Desarrollo
Presentacin

Las evaluaciones de los procesos de reforma de salud, pasado casi dos dcadas de su implementacin en
pases importantes de Amrica Latina, padecen de algunos males conceptuales y metodolgicos. En
general dichas evaluaciones buscan evaluar una seleccin de los instrumentos utilizados conceptualmente
en las reformas, sin un anlisis detallado del proceso de cmo ha sido consensuado el uso de dichos
instrumentos entre los distintos actores relevantes involucrados.

Por otra parte, algunos evaluadores procuran dar un color poltico o ideolgico a los instrumentos y
medidas de reforma1 y, al hacer esto, califican o descalifican su uso en bloque, basados en resultados
apriorsticos encontrados, sin evaluar la naturaleza del juego de intereses involucrados en su
implementacin y los tiempos necesarios para madurar las condiciones polticas o institucionales para su
funcionamiento.

Muchas veces, al tipificar medidas tomadas por las reformas de forma adjetiva, se olvida que los
instrumentos de reforma no son necesariamente ideolgicos y que pueden ser aplicados en distintas
direcciones y procesos polticos. No es por otro motivo que tanto Chile como Brasil pases que
adoptaron reformas de salud con matrices ideolgicas totalmente distintas - utilizaron como uno de sus
instrumentos de reforma de salud la descentralizacin del financiamiento y gestin de salud hacia los
niveles locales de gobierno y los dos lograron en general, resultados positivos en la aplicacin de esto
instrumento.

El eslabone perdido en la evaluacin de los procesos de reforma de salud es el tema de la economa


poltica. El presente artculo de Daniel Maceira busca elaborar una metodologa para involucrar este
importante tema en la evaluacin de las reformas de salud. La hiptesis bsica del autor es que existen
factores institucionales, histricos y condiciones relativas de negociacin de cada uno de los actores del
sistema de salud que "moldean" las estrategias de las partes y condicionan el diseo y la implementacin
de las reformas. La no incorporacin de estos factores en el diseo original, limita la eficacia de
cualquier poltica de salud. Por lo tanto, no se puede hacer ninguna evaluacin del proceso de
implantacin de las reformas, a partir de sus instrumentos, cuando no se considera el contexto
institucional, histrico y social en el cual se implementan estos instrumentos, o sea, su economa poltica.
Una evaluacin que no siga o considere estos pasos y utilice un anlisis fra de resultados alcanzados, cae
en gran riesgo de hacer generalizaciones que no se basan en la realidad.

El documento presenta, adems de su introduccin, un marco de anlisis, donde son planteados los
factores al nivel micro y de sistemas de salud que delinean el anlisis. Estos factores son retomados en los
dos captulos siguientes, donde se plantean los escenarios de informacin y monitoreo imperfecto
aplicados a los principales instrumentos de reforma. En seguida se evalan las condiciones de equilibrio
entre los objetivos y el poder de negociacin de las reformas de salud.

La conclusin es obvia: Es necesario incorporar instrumentos de economa poltica en el diseo terico


de la reformas, de modo de viabilizar sus procesos de implementacin. En esto sentido, si las reformas
no alcanzan los resultados necesarios, la respuesta ms fcil de los evaluadores es decir que los
instrumentos utilizados no fueron adecuados. Mientras tanto, la respuesta que necesita ms anlisis, pero
1
Algunos de los adjetivos comumente utilizados por aquellos que se oponen a las reformas son dados por las
palabras o expresiones neoliberales, pertenecientes al consenso de Washington u otro tipo de clasificacin que
busca aplanar los instrumentos y procesos tomados por las reformas en un valor negativo, y de esta forma,
descalifica su contenido.
sera ms efectiva y verdadera, es evaluar las condiciones concretas de su implementacin, respondiendo
a preguntas cmo: Ha sido el proceso de implementacin definido meticulosamente en el diseo de la
reforma? Hubo un mapeo de los actores relevantes y sus intereses, as como de los incentivos? Se
consider intervenir en el proceso de reforma si el equilibrio de sus condiciones polticas cambia, a fines
de garantizar los resultados de la reforma?

Como concluye el autor, cualquier proceso de reforma afecta los juegos de poder instituidos y por lo
tanto, no prever las posibles reacciones de los actores a los procesos de reforma implica en no alcanzarlas,
mismo que los instrumentos utilizados sean los ms correctos.

Andr Cezar Medici


Especialista Senior en Desarrollo Social
Editor
ndice

Introduccin
1

Marco de Anlisis
3

Escenarios de Informacin y Monitoreo Imperfecto


5

Definicin de Objetivos y Poder de Negociacin en Una Reforma


12

Conclusiones
21

Referencias
23
Introduccin

Durante los aos noventa los Sistemas de Salud las instituciones pblicas que intentan brindar
en Amrica Latina y el Caribe transitaron por cobertura a toda la poblacin, con foco en los
profundas reformas que alteraron no solamente sectores ms humildes.
la estructura de los mismos, sino tambin la
conducta de los actores participantes. Los La cuarta reforma, probablemente la ms
mltiples y ambiciosos objetivos de estas conflictiva, es la generacin de incentivos
reformas ya forman parte de la tradicin monetarios a travs de cambios en los
sanitaria latinoamericana: alcanzar la equidad y tradicionales mecanismos de pago fijo, que
la cobertura oportuna y necesaria en acciones de permitan una mayor productividad con los
salud a partir de mecanismos financieros que recursos disponibles. Su inclusin requiere
permitan la sustentabilidad del modelo, a la vez redefinir la relacin entre el sistema y sus
que se dirijan a reducir, mediante intervenciones recursos humanos, y de ellos con las
sociales, las fuertes desigualdades existentes en instituciones participantes en el financiamiento
la distribucin del ingreso. Si bien las reformas del sector.
no tienen nicamente criterios monetarios de
diseo, los mecanismos financieros constituyen Finalmente, la bsqueda de mejoras en el
parte central de su definicin. Ellos toman gerenciamiento de recursos a nivel hospitalario
distintas formas, aunque bsicamente pueden llev a la implementacin de esquemas de
establecerse como asociados a cinco estructuras. hospital de autogestin y el uso de copagos u
otros regmenes de cobro de servicios.
La primera de ellas, y probablemente una de las
ms difundidas, fue la descentralizacin total o En todas las iniciativas utilizadas se encuentran,
parcial en la asignacin y gerenciamiento de como marco de referencia, una mayor eficiencia
recursos. La misma incluye una cuota de en la asignacin de recursos y, en mayor o
distribucin de poder poltico junto a una menor medida, una divisin de tareas entre el
reasignacin de fondos a fin de mejorar el financiamiento y la prestacin, de modo de
contacto entre la comunidad y el responsable en habilitar la posibilidad de mecanismos de
la toma de decisiones. seguimiento y evaluacin.

La segunda estructura, se encuentra asociada con Sin embargo, los resultados alcanzados despus
la expansin de la red de aseguramiento en de una dcada de reforma, no se condicen con
salud, a partir de las instituciones de seguridad los esfuerzos, ya sean monetarios como
social tradicionales en la regin latinoamericana. organizacionales, realizados a lo largo de la
El aprovechamiento de la capacidad de estos regin. El objetivo de este trabajo es buscar un
entes de recolectar fondos compulsivos para el marco de anlisis para estudiar las experiencias
rea fue considerado usualmente como un de reforma desde una perspectiva alternativa, de
mtodo idneo para agregar sustentabilidad y modo de identificar inconvenientes de
equidad al sistema. implementacin en vistas a un debate futuro de
poltica pblica. La hiptesis bsica a partir de la
La tercera reforma tradicional es la generacin cual se articula este documento es que existen
de paquetes bsicos de servicios con el fin de factores institucionales, histricos y de
establecer un mnimo comn de cobertura para condiciones relativas de negociacin de cada
toda la poblacin, buscando cierta equidad en el uno de los actores del sistema de salud que
acceso. Esta reforma, a su vez, estimula la "moldean" las estrategias de las partes y
contencin de costos y la generacin de condicionan el diseo y la implementacin de
mecanismos alternativos de financiamiento para las reformas. La no incorporacin de estos

1
factores en el diseo original, limita la eficacia particular, de un gran poder poltico para
de cualquier poltica, en tanto exige del gobierno imponer una agenda de cambio.
en general, y del Ministerio de Salud en

2
Marco de Anlisis

Gran parte de las reformas llevadas a cabo en la El anlisis institucional como parte del estudio
regin partieron de estructuras tcnicamente de la economa poltica de las reformas, si bien
slidas en cuanto a objetivos a ser cubiertos, reciente, cuenta con considerable literatura en
mecanismos de transmisin de incentivos, publicaciones en economa y otras ciencias
estructuras de pago, etc. Sin embargo, uno de los sociales. Las mismas, sin embargo, se han
graves problemas al que se enfrentan todas ellas centrado en aspectos macroeconmicos,
es que adolecen de un marco de implementacin asociados a la relacin entre polticas y
claro, o lo asumen amigable o neutro a cualquier expectativas. La incorporacin de la teora de los
iniciativa de reforma (Mdici, 1997). Uno de los juegos al anlisis de las relaciones entre distintas
postulados que se discuten en este trabajo es que fuerzas (econmicas y/o polticas), su capacidad
el contexto de actores que involucra cualquier y oportunidad de coalicin y negociacin, y sus
reforma (con objetivos y agendas particulares), resultados en la articulacin de estrategias de las
hace que el diseo tradicional se vea partes, ha contado con crecientes contribuciones,
reformulado y redefinido a lo largo del mismo fundamentalmente en Amrica Latina, y
proceso de cambio, haciendo sus acciones ms especialmente a partir de la generalizacin de
difusas, incrementando los tiempos en que la regmenes democrticos. Entre los tpicos de
reforma se logra llevarse a cabo y diluyendo, en anlisis se encuentran los eventos de
muchos casos, los resultados esperados. negociacin de deuda, fijacin de tarifas de
servicios privatizados y apertura comercial.
Los estudios asociados con mecanismos de
eleccin racional tienen fundamentalmente tres En los sectores sociales y particularmente en
fuentes, derivados de (a) la teora utilitarista, que salud sin embargo, la produccin acadmica y
provee el marco a partir del cual se discute cmo de gestin de sistemas no ha incursionado en
alcanzar el bienestar social, (b) la teora estos tpicos, salvo marginalmente.
econmica neoclsica, que provee un marco
analtico para preguntas de investigacin social La idea bsica que alimenta estos estudios es
y poltica, y (c) la teora de los juegos, que que en todo proceso de cambio y reforma existe
incorpora la dimensin de comportamiento un grupo de actores participantes, involucrados a
estratgico en el anlisis neoclsico (Levi et al, partir de sus respectivos intereses. Estos actores,
1990). dependiendo de las naciones, son los gobiernos
centrales y locales (provincias, municipios,
De acuerdo con estos autores, el nfasis en el estados, etc.), las asociaciones de clnicas y
bienestar social, y especialmente en la sanatorios participantes, las asociaciones de
formulacin de optimalidad paretiana, es en trabajadores o gremios de trabajadores de la
algunas ocasiones problemtica. Las soluciones salud, los financiadores y prestadores privados
eficientes para los dilemas utilitarios son en general, siendo ellos con fines de lucro y
generalmente imposibles. Aspectos asociados organismos no gubernamentales, como tambin
con democracia, justicia, o algunos otros valores instituciones multilaterales de crdito, donantes,
o principios pueden producir conflictos con el productores de insumos y consumidores.
concepto de eficiencia econmica. Cada uno de ellos, previamente a la existencia
Particularmente en su forma de public choice, la de la reforma, cuenta con objetivos asociados al
teora de eleccin racional fue, durante un largo sector salud, y a partir de ellos define una
tiempo, slo una extensin de la teora estrategia acorde. Estas estrategias no son
econmica neoclsica aplicada a conceptos de unvocas, sino que se encuentran constituidas
comportamiento e instituciones polticas por un grupo de acciones, asociadas cada una de
ellas como posibles respuestas a las estrategias

3
desarrolladas por los otros participantes. Estos asimtrica, y de diferentes poderes de
objetivos y estrategias definen, asimismo, negociacin de las partes intervinientes para
retribuciones que se esperan alcanzar, en alcanzar sus objetivos mediante estrategias
trminos monetarios y no monetarios. Un consistentes, se propone el anlisis de dos temas
proceso de reforma afecta las retribuciones de asociados, en diferentes escenarios:
cada participante, y provoca una reaccin
estratgica como producto de los cambios 1- A nivel micro, planteando el alineamiento
llevados a cabo. de objetivos entre financiadores y prestadores
de servicios de salud, bajo contextos de
La accin de todos estos actores no se dbiles mecanismos de seguimiento y
desenvuelve en un mbito de certeza: cada uno evaluacin, donde la historia de las relaciones
de ellos establece su "juego" a partir de sus entre actores define los resultados de las
percepciones sobre los objetivos, estrategias (y potenciales reformas,
posibilidades de llevarlas a cabo) de los actores
del juego, incluso de ellos mismos. 2- A nivel de subsistemas de salud, dentro de
las estructuras segmentadas de recoleccin de
El presente trabajo busca avanzar en esta fondos, donde la bsqueda de consensos para
direccin, localizando las relaciones llevar a cabo una reforma requieren el
institucionales y polticas de las reformas de establecimiento de prioridades, como as
salud en Amrica Latina en sus contextos de tambin de modos que alternativamente
aplicacin. Dada la existencia de informacin absorban y transfieran riesgos entre actores.

4
Escenarios de Informacin y Monitoreo Imperfecto

El financiamiento y la prestacin de servicios de alcanzado resulta del contagio del actor con
salud se encuentran caracterizados por operar en mayor informacin quien, a fin de actuar
mercados imperfectos. Estas imperfecciones estratgicamente, debe considerar las falencias
estn asociadas con asimetra de informacin, ya de su oponente en la toma de decisiones.
sea entre los prestadores de servicios (mdicos,
centros e instituciones de salud) y los pacientes, Los sistemas de salud presentan innumerables
como as tambin entre estos mismos situaciones de informacin asimtrica, en
proveedores y los financiadores o terceros contextos de control y regulacin. Asimismo,
pagadores del sistema. Esta relacin permite la estos mecanismos de interaccin operan en
existencia de comportamiento oportunista por condiciones institucionales e histricas
parte del actor con mayor informacin relativa. especiales, que condicionan su efectividad.
Normalmente, estas situaciones limitan la Restricciones legales para incorporar
utilizacin del sistema de precios como modo de mecanismos dinmicos de premios y castigos o
asignacin de recursos en el mercado. pagos por productividad a empleados pblicos,
por ejemplo, dificultan la aplicacin de
Bajo cualquier condicin, la existencia de fallas incentivos adecuados. Adicionalmente, la
de mercado requiere del desarrollo de historia evolutiva de toda institucin genera
estructuras regulatorias y mecanismos de control reglas no escritas que hacen rgidas algunas
(reglas de seguimiento y evaluacin, normas y relajan otras, imponiendo una
involucramiento de la comunidad, etc.), que dinmica propia a la relacin entre actores,
permitan limitar la brecha con respecto al alterando los incentivos originales.
funcionamiento de mercados en condiciones de
eficiencia. Seguidamente, se desarrollarn algunas
situaciones generales en las que la asimetra de
Como respuesta a las limitaciones de la teora informacin, las percepciones acerca de las
neoclsica tradicional en aspectos relacionados reglas regulatorias y de monitoreo son factores
con public choice, la teora de los juegos que intervienen en la toma de decisiones de los
incorpora la nocin de comportamiento agentes participantes.
estratgico dentro de los modelos de anlisis. El
resultado de un juego se encuentra dado no slo Considrese por ejemplo el siguiente juego
por las restricciones financieras de cada una de esttico, donde cada jugador debe elegir,
las partes, sino tambin por las elecciones de los simultneamente, una accin, dentro de su
otros jugadores, que limitan el grupo de conjunto de estrategias. Cada uno de ellos
opciones viables de cada uno de ellos, cuenta con informacin completa, es decir,
hacindolas interdependientes, y llevando a la conocen las funciones objetivo de todos los
definicin de situaciones en muchas participantes y las retribuciones asociadas con
oportunidades alejados de la opcin deseada a cada combinacin de estrategias posibles.
priori. En la medida en que las reglas del juego Adems cuentan con informacin perfecta: la
cambian, tambin se altera la eleccin de cada historia del juego es conocida.
actor como mejor respuesta a la accin de los
otros. Ms an, en contextos de informacin Los participantes son la autoridad del Ministerio
asimtrica, se verifica que el actor con mayor de Salud y el Director de un Hospital Pblico. El
informacin debe redefinir su estrategia, al primero debe decidir entre asignar o no una
conocer la debilidad relativa de su partida de fondos adicionales al Hospital, con el
contrincante que acta en condiciones de fin de mejorar sus resultados en materia de
desventaja. De este modo, el equilibrio atencin de la salud. El Director del Hospital,

5
por su parte, tiene bajo su rbita utilizar El desarrollo secuencial del juego es el
eficientemente dichos recursos o hacerlo de siguiente: (i) el Ministro de Salud decide si hace
manera discrecional. efectiva la transferencia hacia el hospital; (ii)
seguidamente, establece si realizar el
El juego planteado es un problema de agencia seguimiento correspondiente, asumiendo un
donde el Ministro de Salud, el principal, tiene costo M. (iii) Posteriormente, el Director del
una funcin objetivo a maximizar, medible en Hospital, conociendo la estrategia llevada a cabo
trminos de indicadores de salud, y el Director por la autoridad sanitaria, debe decidir entre
del Hospital es el agente, cuya funcin objetivo esforzase (utilizando eficientemente los recursos
no necesariamente coincide con la del principal. asignados) maximizando la funcin objetivo del
principal o no hacerlo, minimizando su esfuerzo
Inicialmente se asume que el Ministro de Salud y priorizando una meta monetaria. Si el agente
cuenta con la posibilidad de ejecutar se inclina por la primera opcin, recibir una
mecanismos de seguimiento sobre la utilizacin remuneracin fija ms un premio por su
de los fondos transferidos, sin ninguna esfuerzo, asumiendo el costo que ste conlleva.
interferencia que impida observar con claridad el Si por el contrario, se decidiera por la segunda
esfuerzo de gestin realizado por el Director. opcin, recibir una remuneracin que
depender de la estrategia de seguimiento del
principal2.

2
Por simplicidad se consideraron solamente
decisiones extremas (invertir en incentivos o no
hacerlo; incurrir en gastos de monitoreo M o cero;
etc.). La estructura del planteo no se altera ante la
inclusin de un contnuo de opciones.

6
Ministerio de Salud

Transferir No Transferir

Ministerio de Salud

Monitoreo No Monitoreo No Monitoreo

Director Director

e ne e ne e ne

Gs - (T + M) -T-M Gs - T -T Gs 0
W + W(e) - e W W + W(e) - e W + W(e) W-e W

La estructura presentada entre el Ministerio de es condicin necesaria para que el agente


Salud y el Director del Hospital constituye slo considere la posibilidad de participar en el
una de las posibles figuras a ser analizadas en el juego).
Sector Salud. De hecho, planteos idnticos
pueden asimilarse en toda instancia de En el caso que el Ministerio de Salud decidiera
separacin entre un financiador y un proveedor transferir fondos al Hospital y considerase
de servicios, como por ejemplo, la relacin entre monitorear los resultados, su Director optar por
dos instancias de un proceso de esforzarse y optimizar la funcin objetivo del
desconcentracin administrativa o principal ya que en ese caso, su ganancia sera
descentralizacin con metas sanitarias, el trato mayor que si no lo hiciera (W + W(e) - e > W).
entre un sistema de aseguramiento social y un Si por el contrario el principal realiza la
servicio privado subcontratado, o incluso entre transferencia pero no articulara mecanismos de
un donante y su unidad ejecutora. La secuencia control, el agente elegir no realizar el esfuerzo
del juego antes descripta, se corresponde a la y maximizar su propia funcin objetivo, porque
representacin grfica arriba expuesta, con sus la ganancia que obtiene al no esforzarse es
funciones de ganancias: mayor a la que obtendra si lo hiciera (W + W(e)
- e < W + W(e)).
Donde Gs representa la ganancia del Ministerio,
medido en mejores indicadores de salud, T es la Si el Ministerio de Salud decide no efectivizar la
potencial transferencia realizada al Hospital, M transferencia, el Director de Hospital preferir
el costo de monitoreo por parte del Ministerio, no realizar esfuerzo alguno, ya que incurrira en
W es el salario fijo del Director del Hospital, un costo que no ser remunerado, (W-e < W) sin
W(e) representa el premio salarial en funcin de recibir castigo por el no cumplimiento de sus
e, que constituye el costo incurrido por el responsabilidades. En tanto existe informacin
Director, relacionado con su esfuerzo (W(e) > e completa, el principal optar por monitorear si

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realiza la transferencia al Hospital, dado que la perfecta es (TR, M ; e): el Ministerio de Salud
ganancia es mayor a la que obtendra en caso de realizar la transferencia al Hospital,
no hacerlo (Gs - (T + M) > -T ). Asimismo, el monitorear efectivamente el esfuerzo del
Ministro decidira no monitorear si su eleccin Director del mismo y ste ltimo se esforzar
es no realizar la transferencia, ya que incurrira con el fin de maximizar la funcin objetivo del
en un costo no compensado por mejores principal. El planteo anterior supone certeza por
resultados. parte del agente no slo sobre la realizacin de
tareas de seguimiento, sino tambin sobre la
Dado este desarrollo secuencial, el Ministerio de efectividad de las mismas. Supongamos ahora,
Salud debe resolver sobre la transferencia de que el Director no conoce con certeza la
fondos al Hospital. El Ministro sabe que la decisin del Ministerio sobre la posibilidad de
misma, para ser efectiva, deber ser acompaada monitoreo, levantando el supuesto de
por tareas de monitoreo, y obtendr de esta informacin perfecta por parte de los jugadores,
manera una ganancia dada por Gs - (T + M). En y manteniendo el de informacin completa.
caso contrario, si decide no realizar la Dado este supuesto, el diagrama secuencial del
transferencia, obtendr una ganancia igual a cero juego no se altera. Sin embargo el Director slo
y no existir mejora en el servicio. Dado que Gs - conoce la decisin asociada con la transferencia,
(T + M) > 0, la opcin se inclina hacia la pero no la de monitoreo. Esta diferencia se
realizacin de la transferencia. representa con una lnea de puntos en el rbol de
decisin: si la transferencia ocurre, el agente
De esta manera, el equilibrio de Nash para este desconoce si se encuentra en una situacin con
juego esttico con informacin completa y seguimiento o sin l.

Ministerio de Salud

Transferencia No Transferencia

Ministerio de Salud

Monitoreo No Monitoreo No Monitoreo

Director Director

e ne e ne e ne

Gs - (T + M) -T-M Gs - T -T Gs 0
W + W(e) - e W W + W(e) - e W + W(e) W-e W

8
El resultado del presente juego cambia Conociendo la solucin de ambos posibles
radicalmente debido a la incertidumbre del subjuegos, si el Ministerio de Salud realiza la
Director del Hospital. Considerando en primer transferencia, no contar con incentivos para
lugar su eleccin de esfuerzo, conviene realizar incurrir en gastos de seguimiento y el Director
la representacin normal de dos subjuegos. Uno, del Hospital no se esforzar, obteniendo una
que surge cuando la transferencia por parte del retribucin negativa expresada como -T (el costo
Ministro de Salud es efectiva, y otro cuando el de la transferencia). Por otra parte, si la decisin
principal opta por no realizar dicha es no realizar la transferencia, no habr
transferencia. En el primer caso, el Director del seguimiento y el Director del Hospital no se
Hospital (el agente) se enfrenta ante el siguiente esforzar, obteniendo una ganancia igual a cero.
dilema, donde cada entrada representa los En resumen, el equilibrio de Nash de este juego
resultados a obtenerse por cada combinacin de con informacin completa viene dado por (NT,
acciones: NM, ne): el Ministerio de Salud no transferir
fondos adicionales al hospital, no realizar un
Principal monitoreo del esfuerzo del Director, quien no se
M NM esforzar por alcanzar los objetivos del primero.

De la revisin de ambos casos planteados, se


Agente

e Gs - (T + M); W + W(e) - e Gs - T ; W + W(e) e


observa que la presencia de certeza en cuanto a
la posibilidad de monitoreo exitoso por parte del
ne -T-M ; W -T ; W + W(e) principal hace posible la maximizacin de la
funcin objetivo de ste en tanto genera una
estructura de incentivos que hace que la mejor
Dado el caso en que el Ministerio decida la estrategia del Director del Hospital sea realizar
transferencia, si realiza un monitoreo efectivo, la el esfuerzo necesario para tal fin, y a partir de
mejor accin elegida por el Director ser esto sea relevante llevar adelante la transferencia
esforzarse, ya que W + W(e) - e > W. Si por el de fondos a aquel establecimiento que los
contrario, no da seguimiento, la eleccin ptima requiera. Sin embargo, la probabilidad de que el
del Director ser no esforzarse, dado que W + monitoreo no se realice, destruye dicha
W(e) > W + W(e) - e. estructura de incentivos, causando una baja
productividad de la transferencia a realizar,
Por otra parte, si el Director optara por incurrir decidiendo al Ministerio a no llevar adelante
en un nivel de esfuerzo e, la eleccin ptima del dicha poltica.
Ministro de Salud sera no monitorear, ya que Gs
- (T + M) < Gs - T. Del mismo modo, la mejor El anlisis precedente muestra el valor de la
eleccin que puede tomar el ministro es no informacin en un juego tradicional entre un
monitorear si el Director decidiera no realizar financiador y un proveedor de servicios. La
esfuerzo. posibilidad de xito de una poltica, a partir del
ejemplo planteado, descansa en dos ejes
El equilibrio de Nash en este subjuego ser No determinantes: el costo de establecer un
Monitorear y No Esforzarse, teniendo como mecanismo de seguimiento, y la inflexibilidad
ganancia -T y [W + W(e)] respectivamente. institucional asociada con la carencia de
mecanismos que permitan premiar y castigar
Si la eleccin del Ministerio es no realizar la conductas. Ambos aspectos reducen el impacto
transferencia, el Director del Hospital tiene una de cualquier esfuerzo de reforma, al punto de
estrategia estrictamente dominante llevando a un anular los efectos de la iniciativa.
equilibrio donde no existe, como estrategia
estable, ni monitoreo ni esfuerzo, obteniendo Los dos casos extremos presentados pueden
como ganancias, Cero y W, respectivamente. generalizarse incluyendo al anlisis un
coeficiente (1 > > 0) asociado con la

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percepcin por parte del agente del xito de la En resumen, a mayor percepcin de
estructura de seguimiento de la reforma. Un =1 seguimiento, y dada la estructura de salario fijo
se relaciona con una percepcin (del agente) de ms premio, mayor es la probabilidad que la
monitoreo perfecto por parte del principal, reforma genere los incentivos necesarios para la
llevando a una situacin de certeza, como en el realizacin de esfuerzo por parte del agente. En
primer caso discutido anteriormente. De este las reformas instrumentadas en la regin, la
modo, la decisin del agente estar no slo probabilidad de control es difusa, provocando
asociada con las retribuciones resultantes de falta de motivacin para llevar a cabo los
cada accin, sino tambin con su percepcin cambios requeridos, actuando en la direccin
sobre la ocurrencia de cada uno de los eventos. opuesta a la planeada.

El anlisis generalizado de este problema de Similares conclusiones pueden alcanzarse si se


poltica para el caso de informacin asimtrica, enriquece la funcin objetivo del agente,
es analizado para la situacin relevante donde incorporando elementos no monetarios en los
existe seguimiento: mecanismos de reforma, tales como mejoras en
la situacin laboral, inversin en equipamiento
Principal
o, incluso, quitas en los salarios originales de
M () NM (1-)
convenio. La debilidad en los mecanismos de
retroalimentacin entre las partes, uno de los
Gs - (T + M); W + W(e) - e Gs - T ; W + W(e) - e
elementos menos considerados en el diseo de
Agente

e
polticas sanitarias en la ltima dcada,
menoscaban las estructuras tcnicas a partir de
ne -T-M ; W -T ; W + W(e)
las cuales se basan las reformas, convalidando
una tendencia de falta de motivacin, tanto para
el prestador de servicios como para el
financiador o el tomador de decisiones de
Ante esta situacin, el Director de Hospital poltica.
optar por realizar esfuerzo si la retribucin
ponderada de hacerlo sea mayor al pago de Lo expuesto hasta aqu sugiere algunos aspectos
evitarlo, tal que relevantes a tener en cuenta desde la perspectiva
[W+ W(e) e] +(1-) [W+ W(e)- e] > [W] + (1-)[W + W(e)] (1)
de poltica pblica: (i) el logro de la
maximizacin de la funcin objetivo del
principal, medida en trminos de eficiencia, a
travs de un agente prestador / organismo
descentralizado, etc., deber hacer uso de
mecanismos de seguimiento que establezcan una
e / W (e) < < 1 W(e) (2) estructura de incentivos para evitar el problema
de carencia de motivacin, y (ii) estos
dando como resultado que mecanismos de seguimiento debern constituir
una estructura creble y aplicable que
donde W(e)-e>0, lo que cumple con la condicin retroalimente el funcionamiento del sector.
que sea menor que uno. De este modo, a
mayor percepcin de seguimiento por parte del La falta de una normativa flexible que permita
incorporar estructuras de premios y castigos
principal (), mayor tambin ser el esfuerzo
asociadas con esfuerzo se constituye asimismo
realizado por el agente, y ms reducido ser el
como la limitante bsica para el logro de mayor
premio W(e) necesario. Contrariamente, cuando
productividad hospitalaria. En primer lugar,
menor sea la percepcin de control, menor ser
porque impide la incorporacin del concepto de
la dedicacin del Director para cumplir con las
salario de reserva como parte del modelo de
metas establecidas por la reforma.
accin estratgica entre el principal y el agente:
la opcin externa no constituye una amenaza

10
creble a ser aplicada por ninguna de las partes. Tradicionalmente, los esquemas de salario de
Ello conduce, en segundo lugar, a que el propio eficiencia tienen como fin generar estructuras de
nivel de retribucin de reserva sea el ingreso alta remuneracin alta productividad. Esta
pblico, que se mantiene a niveles generalmente situacin aumenta el costo de oportunidad de
bajos por ese mismo motivo. incurrir en comportamiento oportunista, y
permite mayor inversin en on the job training,
Bajos niveles de ingreso y limitada movilidad tanto en tareas consideradas generales
generan pobres niveles de esfuerzo (no existe (habilidades que puedas ser utilizadas en otro
costo de oportunidad por no hacerlo), pocos o empleo), como especficas3.
nulos incentivos para generar redes de
seguimiento (en tanto los resultados del mismo
no tendrn espacio de aplicacin), y reducidas
posibilidades de aplicar esquemas de salarios de
eficiencia.

3
La literatura econmica sobre salarios de eficiencia
es vasta. Una recopilacin de trabajos sobre este
particular puede hallarse en Akerlof, G. y Yellen, J.
(1990).

11
Definicin de Objetivos y Poder de Negociacin en una
Reforma

Los sistemas de salud de Amrica Latina y el privado juega un papel secundario, generalmente
Caribe son altamente heterogneos no slo en proveyendo servicios complementarios;
trminos de los estndares de salud alcanzados,
sino tambin en cuanto a los roles desempeado 2) El tpico Sistema Segmentado
por cada uno de sus actores en el financiamiento Latinoamericano, donde co-existen dos
y el esquema de prestacin de servicios estructuras paralelas al interior del sector
establecido. Ambos aspectos refieren a la pblico la asociada con el Ministerio de Salud
capacidad del sistema de alcanzar niveles y aquella de la Seguridad Social-, con gran
razonables de equidad en la cobertura independencia entre ellas en la cadena de
(financiamiento) como en asignar eficientemente financiamiento, y un alto nivel de integracin
los recursos disponibles por el sector vertical en lo referente a recoleccin de ingresos,
(prestacin). organizacin de los fondos de aseguramiento,
gerenciamiento de dichos fondos y provisin de
Los esfuerzos de reforma llevados a cabo en servicios. En algunos casos (Bolivia con el
cada uno de estos pases son el producto de las Seguro Bsico de Salud, Mxico y Panam) se
capacidades del sector pblico de establecer observan mecanismos de subsidios cruzados,
metas de salud a nivel nacional, lo que a su vez con limitada capacidad de enforcement de las
se encuentra determinado por la posibilidad que reglas de cooperacin definidas, y un Sector
tiene el tomador de poltica de alinear los Privado que avanza en la provisin de servicios,
objetivos de los actores participantes. En este an en los estratos ms humildes, mediante
sentido, el Estado es un actor ms con distinto mecanismos de diferenciacin de precios de
poder relativo de negociacin, segn el caso- servicios entre grupos poblacionales de acuerdo
con mayor o menor capacidad para hacer a su capacidad de pago;
efectiva la implementacin del programa de
cambios. 3) El Sistema Unico de Salud de Brasil, donde el
financiamiento de recursos fiscales generales se
La naturaleza segmentada de gran parte de las canaliza en la provisin de servicios en forma
estructuras sanitarias de la regin limita la descentralizada, no slo a travs de instituciones
capacidad del Estado reformador para llevar a sanitarias del Sector Pblico, sino tambin
cabo una estrategia que logre alcanzar los mediante la contratacin de prestadores privados
objetivos planteados. dirigida a cubrir las deficiencias en la provisin
de servicios. Paralelamente, existe un alto
Como fue discutido en la literatura (Maceira, porcentaje de la poblacin cubierto con seguros
1996), existen fuertes diferencias regionales en privados complementarios, y
la organizacin de los Sistemas de Salud en
Amrica Latina, pudiendo identificarse cuatro 4) Los casos de Estructuras de Aseguramiento
grandes grupos4: Social Intensivas en Contratos, como son el caso
de chileno y el colombiano con participacin
1) El Pblico Integrado, donde el Sector Pblico del sector privado en el gerenciamiento de
cuenta con un poder casi monoplico en el seguros (privados o sociales, segn el caso)-, o
financiamiento y la prestacin de servicios la presencia de sistemas de seguro social (obras
(Caribe Ingls, Cuba, Costa Rica). El sector sociales o mutuales) que contratan prestadores
mayoritariamente privados en la provisin de
4
Para una discusin en profundidad de cada uno de servicios, como en Argentina y Uruguay.
estos grupos, ver Maceira (1996).

12
En cada uno de estos modelos, salvo provocarn un reacomodamiento en las pautas
excepciones, se observa la presencia de la de comportamiento de los actores. Estos
totalidad de los actores mencionados mecanismos de ajuste y reaccin deben ser
previamente (Ministerio de Salud nacional y incorporados en la definicin de una estrategia
provinciales/estaduales/departamentales, completa de reforma, en tanto es el modo de
Instituciones de Seguridad Social, prestadores y alcanzar los objetivos de politica pblica fijados
aseguradores privados). Sin embargo, la por el tomador de decisiones (la autoridad
participacin relativa de cada uno de ellos en el pblica), quien es el responsable de generar los
financiamiento y la prestacin de servicios consensos necesarios detrs de un proceso de
difiere ampliamente, otorgndole distinto poder cambio. Asimismo, otro aspecto importante a
en la estructura del sector salud y por tanto, considerar es que toda reforma requiere de
mayor o menor peso relativo al momento de mecanismos de transmisin de informacin de
negociar objetivos de reforma. modo de enviar seales claras a los actores
participantes. En la medida en que no exista un
Uno de los aspectos clave en la determinacin despliegue de informacin que limite las
de los procesos de reforma es el planteo de asimetras existentes entre distintos actores, se
objetivos de poltica pblica al iniciar el cambio reduce la posibilidad de negociacin de los
de sistema de salud. La falta de definicin de sectores ms dbiles.
prioridades al tiempo de establecer estos
objetivos genera conflictos en trminos de cmo La discusin terica sobre qu constituye el
el gobierno nacional o estadual aplica su concepto de racionalidad en los anlisis de
estrategia de reforma y a partir de ello, cules economa poltica es amplia. Elster, por ejemplo,
son los mrgenes de negociacin con los que la define como aquella que surge de la
cuenta para coordinar o enfrentar al resto de los consistencia interna entre objetivos, acciones y
actores del sector. creencias (o percepciones) sobre el escenario en
el cual se toman decisiones. De este modo, la
Retomando una perspectiva desde la teora de teora econmica se desprende de la posibilidad
los juegos, se requiere que cada uno de los de juzgar las funciones objetivo de los actores,
actores presente cierta consistencia entre sus requiriendo slo de un alineamiento lgico entre
objetivos al interior del sector salud y el men lo que se espera alcanzar y los medios utilizados
de estrategias consideradas para llevarlos a para hacerlo, sujeto a las percepciones de cada
cabo. La eleccin de la estrategia, entonces, se uno de ellos. En la medida en que cada actor
encuentra influyendo las metas propuestas y las establece su meta y conoce o conjetura hiptesis
acciones (observadas o esperadas) del resto de sobre las del resto de los participantes, se
los participantes. En la medida que exista establece una estructura de comportamiento
correspondencia entre estos objetivos y sus estratgico estructura social de interaccin, al
estrategias, el desarrollo del juego toma forma decir de Axelrod (1984)- donde la capacidad de
de acciones y reacciones tanto entre maximizacin de objetivos se encuentra sujeta a
participantes como ante estmulos externos, ya estos parmetros. Tversky and Kahneman
sean ellos macroeconmicos (shocks agregan a la definicin de Elster la dimensin
monetarios, cambios en precios relativos, etc.), o cognitiva sobre el entorno, y su capacidad de
regulatorios, dentro de los cuales pueden procesar la informacin disponible para la
incluirse ciertos mecanismos de reforma. toma de decisiones. De este modo, no slo
Un inconveniente generalmente observado, y cuenta la falta o no de informacin, sino tambin
que afecta profundamente la performance de un la capacidad de incorporarla en el diseo de
nmero significativo de esfuerzos de reforma, es estrategias para llevarlas a cabo
que la consideracin sobre esta estructura de eficientemente.
actores, estrategias y retribuciones no se
encuentra incorporada en el diseo de cambio, a Sin embargo, el contexto en que estas decisiones
pesar que se descuenta que la alteracin en las son llevadas a cabo, influyen en el planteo de
reglas del sector originadas en una reforma estrategias (comprendidas como completos

13
planes de accin), modificando las percepciones instituciones lleva a fallas en la distribucin de
sobre los senderos de decisin posibles, y poder entre actores y en consecuencia, a la falta
restingiendo el comportamiento de los actores. A de cumplimiento de una o varias de las partes
modo de ejemplo, y como se planteara en la del contrato original.
seccin anterior, la historia sobre la efectiva
implementacin de mecanismos de seguimiento Los sistemas de salud latinoamericanos
de una norma condiciona las decisiones de cada presentan innumerables ejemplos de reformas
participante. Del mismo modo, la trayectoria de que operan tanto en una como en otra direccin:
alineamiento entre actores, las alianzas previas y (a) canalizando intereses u objetivos de las
los diferentes poderes relativos de negociacin partes a fin de converger a un sistema de
de cada uno de ellos generan la historia previa alineamientos a partir de un nuevo contrato
del sector, que supeditan las percepciones de los social, como (b) profundizando el antagonismo
actores sobre los caminos posibles a seguir ante entre actores, lo que lleva a estructuras de
un determinado proceso, incluyendo las transferencia de riesgos hacia grupos de menor
propuestas de reformas en salud y las respuestas poder de negociacin. Ello, en parte, se
ante el cambio. encuentra asociado con la capacidad del tomador
de decisiones en el sector pblico de establecer
Estas estructuras de interaccin condicionada objetivos sociales claros en el diseo de una
permiten vislumbrar la probabilidad de xito de reforma, lo que involucra un mecanismo de
ciertas polticas, en tanto establecen senderos de asignacin de prioridades entre metas en
accin que promueven mecanismos de conflicto.
cooperacin o enfrentamiento de objetivos entre
las partes participantes. Estos senderos proponen Un caso relevante de analizar a la luz del marco
diferentes mecanismos de alineamiento, que terico presentado previamente es el modelo de
llevan a equilibrios no siempre nicos. Ellos salud del Brasil. A fines de los ochenta, la
dependen, como se ver ms adelante, de la reforma que dio origen al Sistema nico de
estabilidad de las coaliciones establecidas, que a Salud brasilero genera una redefinicin de la
su vez se encuentran sujetas a las condiciones de estructura del sector, con el objetivo bsico y
contexto, tales como tasas de descuento principal de ampliar cobertura (acceso) a la
intertemporal, costos de oportunidad y de poblacin. Si bien la idea de equidad se
gobernabilidad de las alianzas creadas, entre encontraba subyacente en la ampliacin de
otros factores. El enfoque de Costos de cobertura en la medida en que el acceso fsico
Transaccin, originalmente sugerido por Coase constituye un indicador mnimo de equidad-, los
(1937) y desarrollado por Williamson (1985) objetivos de contencin de costos y
discute esta tensin entre costos organizacin sustentabilidad no constituyeron prioridades en
interna y gobernabilidad ante distintos el cambio del sistema de salud en una primera
escenarios. Levi et al. caracteriza a estos costos instancia. A partir de esta definicin de
de transaccin como aquellos referidos a la objetivos, se procur incorporar en el diseo a
captura, negociacin, medicin, seguimiento y todos aquellos actores que fueran favorables a
enforcing de derechos de propiedad. cumplir la meta principal propuesta,
definindose una estrategia pblica consistente.
Dentro de este marco, la creacin de
instituciones brinda al tomador de decisiones de Esta estrategia fue simplificadora, en tanto
poltica la posibilidad para mejorar la estructura aline los objetivos de todos los actores
de informacin, realinear objetivos, y permitir (o participantes. El Sector Pblico decidi hacerse
no) mecanismos estables en el tiempo para responsable por el financiamiento del sistema,
alcanzar metas sociales. North llama a este volcando una masa de dinero para cubrir las
proceso reducir los costos de transaccin de las necesidades bsicas de la mayora de la
interacciones entre individuos, en tanto ellas poblacin, y para ello no solamente haca uso de
constituyen relaciones contractuales entre los servicios pblicos, sino tambin convoc la
grupos sociales. La falla en el diseo de estas participacin de los prestadores privados,

14
quienes encontraron una posibilidad de aumentar los esfuerzos de la reforma se encuentran
su demanda potencial. Paralelamente, y apoyado dirigidos en esa direccin, intentando, mediante
en un esquema federal de definicin de metas y un esquema de aseguramiento social, generar
asignacin de recursos, el Sector Pblico mecanismos de redistribucin de recursos desde
Nacional profundiz el proceso de las ISAPRES hacia el subsistema pblico.
descentralizacin que promovi el protagonismo
de los Estados y sus Municipios. A partir de ello Sin embargo, no todos los esfuerzos iniciales de
se fueron definiendo transferencias de recursos reforma han resultado exitosos. En el caso
per cpita (PAB: piso de atencin bsica) junto argentino, por ejemplo, y a partir de un proceso
con obligaciones de gerenciamiento en los de descentralizacin concluido a principios de
niveles nacional, estadual y municipal. Como los noventa, se asigna a las provincias, entre
resultado, el Brasil logr concretar una reforma otras funciones, un papel fundamental en la
estructural de gran impacto, considerando el definicin de polticas de salud, otorgndole
nivel de necesidades identificado originalmente. soberana en el manejo de los recursos
sta estrategia dej para una segunda instancia financieros, humanos y fsicos de cada
mejorar la equidad en el sistema y garantizar la jurisdiccin. Asimismo, y de igual o mayor
sustentabilidad del mismo, los que constituyen importancia an, se limita la participacin del
actualmente los dos grandes desafos que Ministerio de Salud nacional para actuar como
enfrenta el modelo de atencin brasilero. mecanismo de compensacin entre
jurisdicciones, como tambin la posibilidad
En el caso chileno, con una cobertura institucional para fijar objetivos sanitarios
relativamente ms amplia al momento de nacionales. Esta estructura ha provocado un
enfrentar la reforma sectorial, el objetivo fue aumento de la brecha de equidad entre
lograr una mayor eficiencia en la asignacin de provincias relativamente ricas y pobres.
los recursos, brindando previsibilidad y Asimismo, durante la dcada de los noventa, la
reduciendo la exposicin financiera del volatilidad macroeconmica gener una
Ministerio de Salud. Para ello, la estrategia necesidad de transferir el riesgo financiero, y el
diseada present dos vas de implementacin. sector de la Seguridad Social responsable de la
Por un lado, promoviendo una mayor eficiencia cobertura formal de ms del sesenta por ciento
en el uso de los recursos pblicos, los que se de la poblacin de entonces-, se desprende de
vieron ampliados con la creacin de un Fondo sus instituciones proveedoras y comienza a
Nacional de Salud (FONASA). Este ltimo subcontratar servicios privados. Esto, sumado a
incorpora los aportes de aquellos trabajadores en que el sistema de obras sociales en Argentina es
relacin de dependencia que optan por un seguro gerenciado por los sindicatos de trabajadores y
pblico. Por otra parte, se gener una estructura no por el Estado, configur un modelo poco
paralela de seguros, las ISAPRES, lo cual comn para el patrn regional: una estructura de
permiti involucrar al sector privado en el financiamiento social con provisin privada.
proceso de reforma.
Esta situacin evoluciona durante los noventa,
El resultado actual es el de un modelo dual de convirtindose en un sistema no solamente
financiamiento, donde las ISAPRES, mediante segmentado como gran parte de los de la
una agresiva campaa de afiliacin logran regin-, sino tambin fragmentado en cuanto a la
descremar el sistema de salud, al tiempo que cantidad de actores que participan y en la forma
proveen al Sector Pblico de incentivos para en que se diluye la capacidad del Sector Pblico
alcanzar mayor eficacia en la utilizacin de Nacional como actor que define reglas en un
fondos. Claramente, el objetivo de proceso de reforma. De este modo, el pas
sustentabilidad constituy uno de las metas finalmente alcanza un modelo donde el
prioritarias de la reforma chilena de los ochenta, Ministerio de Salud cuenta con limitadas
que obtiene resultados de salud por encima del capacidades para definir objetivos de reforma de
promedio regional, dejando para un segundo alcance nacional, y donde cada meta debe
momento el fenmeno de equidad. Actualmente, alinear los objetivos de actores con muy dismil

15
estructura de intereses y poder de negociacin: de salud, incorporando negociaciones
veinticuatro ministerios provinciales de salud, adicionales para establecer el nuevo contrato
una seguridad social con aproximadamente social, con sus costos de gobernabilidad
trescientos fondos independientes, y un sector asociados, como ya se observaron en el caso
privado que mediante diferentes estructuras de argentino7.
organizacin, proveen servicios a ms del
sesenta por ciento del pas. En este escenario, la En todos los casos, las reformas en salud
definicin de objetivos de reforma de los ltimos determinan nuevas distribuciones de
aos fue difusa5, producto de los mltiples responsabilidades en el financiamiento,
actores participantes, con grandes limitaciones y administracin de fondos y prestacin de
retrasos en su implementacin. Los mecanismos servicios, donde las metas originales del
de asignacin de recursos financieros fueron tomador pblico de decisiones, impulsor de la
definidos ad hoc por el poder de mercado de los reforma, establece la distribucin de recursos y
actores intervinientes, y se establecieron las reglas a partir de las cuales el financiamiento
transferencias de riesgo aguas abajo en la cadena entre otros actores, no-pblicos, ser llevada a
de produccin de servicios de salud6. cabo. Como fuera planteado en la seccin
anterior, las fallas en de estructuras de
En los primeros casos, el chileno y el brasilero, monitoreo y evaluacin acentan la asimetra en
el ordenamiento de prioridades en la definicin la informacin caracterstica de este sector,
de objetivos gener mecanismos de alineamiento dificultando el proceso de cambio, y llevando a
de actores tras los esfuerzos de reforma, lo que una transferencia de riesgo hacia actores ms
se tradujo en indicadores de salud ms dbiles.
satisfactorios, de acuerdo con las metas
prioritarias planteadas y las condiciones iniciales De este modo, los mecanismos de retribucin a
a partir de las cuales fueron establecidas. En los participantes constituyen una herramienta
ambos casos tambin, los desafos a futuro son crucial de resignacin de recursos entre actores
importantes, en tanto deben establecerse nuevas en el sector salud. Un mecanismo capitado
reglas de juego en funcin del prximo objetivo transfiere a los prestadores los riesgos asociados
pblico diseado, asociado con alcanzar mayor con el modelo de seguro, en tanto que un
equidad. Las nuevas condiciones iniciales en las mecanismo de pago por prestacin implica una
que se desarrollar el escenario de reforma en absorcin de riesgo por parte del financiador. En
los dos pases conlleva a un nuevo esfuerzo para general, se observa que en mercados de mayor
establecer mecanismos de acuerdos entre actores tamao existe mayor competencia en el nivel de
con metas seguramente no complementarias. La provisin de servicios y por tanto es posible que
creacin y el mayor desarrollo de nuevos la transferencia de riesgo sea mayor, con
participantes (seguros y prestadores privados, remuneraciones capitadas o fijas.
burocracias descentralizadas), incluirn nuevas
voces en el debate sobre el diseo del sistema 7
Tomando la misma perspectiva de estudio, un
anlisis de la participacin de los sindicatos en los
5
La excepcin a esta tendencia tuvo lugar en el sectores sociales (Maceira y Murillo, 2001) sugiere
primer semestre de 2002, donde la inestabilidad del que existen tres factores fundamentales en sus
sector, debido a la cada del nivel de empleo, fue respuestas ante la reforma. La primera de ellas, se
profundizada por una devaluacin que alter los relaciona con la estructura organizacional de los
precios relativos de bienes y servicios de salud. La sindicatos (federalizacin o representacin nica). El
percepcin de crisis uni los intereses sectoriales y el segundo grupo se encuentra asociado con variables
Ministerio pblico logr consensuar una serie de de caractersticas estructurales del mercado, como las
pautas sanitarias de alto impacto. mencionadas anteriormente (alineamiento de
objetivos, diseo de estrategias, tamao del mercado
6
Para un anlisis de la relacin entre estructura de y poder de negociacin), en tanto la tercera, es la del
mercado, reforma y transferencia de riesgo para el alineamiento poltico entre los sindicatos y el poder a
caso argentino, ver Maceira y Poblete (2003). cargo del gobierno al momento de realizarse las
reformas.

16
Alternativamente, en aquellos mercados ms donde ch constituye el costo histrico promedio
pequeos, o en especialidades mdicas ms tomado como referencia, es el esfuerzo
especficas, la transferencia de riesgo es difcil realizado por el agente, y representa la
de generar, provocando una absorcin por parte incertidumbre no sistemtica que no permite al
del financiador del sistema, mediante pagos por principal observar perfectamente tal esfuerzo.
prestacin. Este ltimo factor introduce el problema de
asimetra de informacin, y puede ser
A continuacin se presenta un ejemplo interpretado como el efecto de variables
utilizando herramientas de teora de los juegos exgenas (shocks macroeconmicos, cambios en
en el contexto de un problema de agencia. En l precios relativos, entre otros) que alteran la
se establece la interaccin entre mecanismos de funcin de costos del ejecutor y no pueden ser
retribucin a los factores, poder de negociacin cabalmente considerados por el tomador de
de las partes y estabilidad de los esfuerzos de decisiones.
reforma. El juego propuesto caracteriza la
relacin entre el tomador de decisiones de Dada esta estructura simple de contrato, se
poltica, a cargo del financiamiento, y las observa que el mismo depende negativamente
instituciones a cargo de llevar a cabo la misma del esfuerzo del ejecutor de la poltica, en tanto
(instituciones desconcentradas, proveedores, un mayor compromiso permitira una reduccin
gerenciadores de fondos, etc.). Sin embargo, y de costos. Por otra parte, cuanto mayor sea
dada la naturaleza segmentada del sector, esta menor ser la posibilidad de monitoreo,
estructura se multiplica, representando el aumentando el nivel de discrecionalidad, con
contrato inicial entre las partes involucradas a efectos sobre el costo real.
distintos niveles de administracin y provisin.
Los mecanismos a partir de los cuales se
Considrese un financiador que establece con transfieren o se absorben riesgos financieros o
una institucin intermedia o con un prestador epidemiolgicos dentro de este proceso de
una relacin contractual en funcin de ciertos aplicacin de reformas se encuentran definidos
objetivos de reforma claramente definidos. A por el parmetro . De este modo, cuando es
partir de ellos, y en funcin de la estrategia igual a cero, la retribucin alcanzada ser igual
diseada, el primero acuerda con el segundo un al costo esperado por el financiador, existiendo
mecanismo de retribucin por la actividad que una transferencia plena del riesgo hacia el
realiza. Tal mecanismo V se define del siguiente ejecutor de la poltica, mientras que en los casos
modo: en que es igual a uno, se verificar una
absorcin plena del riesgo por parte del
V = ce + (cr - ce) (3) principal. Cualquier punto intermedio en el valor
de establece una relacin de riesgo compartido
Donde: V es la retribucin total; ce es el costo entre ambas partes, la cual se encuentra asociada
esperado por el principal en el que incurrira el con la capacidad de negociacin de las partes
agente por cumplir con el objetivo propuesto, cr involucradas al momento del diseo de la
es el costo real que enfrenta el agente para reforma.
desarrollar sus tareas, y representa el pago
complementario desembolsado por el principal Consideramos que el nivel de compromiso con
por el exceso de costos en el que pueda incurrir la reforma que realice el ejecutor de la poltica
el agente, tomando un valor entre cero y uno. no es exgeno sino que, en base a lo discutido
anteriormente, se define como la reaccin ante la
El costo real que se requiere por el agente para estructura del contrato, tomando la siguiente
llevar adelante el objetivo, tiene la siguiente forma:
estructura:
= .(1 - ) (5)
cr = ch - + (4)

17
El nivel de compromiso se explica por un nivel Asimismo, aversin al riesgo y riesgo moral
de esfuerzo fijo y predeterminado, , que puede estn correlacionados en el mercado de salud,
estar asociado con la sensibilidad del actor ante dependiendo ambos de la calidad o efectividad
los efectos de su participacin en el sector salud, del monitoreo que realice el principal. Si el
menos una componente de riesgo, representado monitoreo es muy costoso y existe una pequea
por . En otras palabras, la respuesta del probabilidad de que no se realice, el nivel de
ejecutor a la reforma propuesta depender riesgo moral ser significativo, mientras que no
negativamente del riesgo asumido por el habr motivos para ser adverso al riesgo.
principal medido por . Cuanto mayor sea el Contrariamente, si el monitoreo es efectivo y
riesgo asumido por el financiador, menor ser el adems cuenta con bajo costo, el grado de
incentivo por parte del agente a realizar un aversin al riesgo (en caso de existir un
esfuerzo por maximizar la funcin objetivo del mecanismo de castigo) ser mayor y su efecto
reformador, en tanto un menor esfuerzo se prevalecer sobre aquel generado por la actitud
refleja en un aumento de los costos del agente y oportunista.
por ende en una menor retribucin neta.
Finalmente, la definicin de objetivos muy
A partir de ello, es conveniente considerar amplios o pobremente establecidos afecta la
porqu el principal absorbera parte del riesgo en estructura del contrato en el modo
un mercado de salud. Como se mencionara esquematizado anteriormente, en tanto impide
anteriormente, una reforma que involucra un identificar el costo esperado de la ejecucin de
financiador con poder monopsnico en la la estrategia. Ante ello, la mejor reaccin del
contratacin de servicios en un sector de agente ejecutor de la poltica es ponerse a
mltiples proveedores, por ejemplo, tendr ms salvo de la arbitrariedad generada por la
capacidad de establecer mecanismos que le sean reforma, reduciendo los niveles de esfuerzo. El
beneficiosos, transfiriendo el riesgo financiero principal, por su parte, ante la carencia de
de la reforma efectuada. funciones claramente identificadas, pierde la
posibilidad de establecer patrones de desempeo
Sin embargo, esta estrategia no necesariamente del estrato siguiente de ejecucin, impidiendo
resultar exitosa ni sostenible, en la medida que discernir entre limitaciones en el clculo de los
genera incentivos a desviarse por parte de los costos, factores no sistemticos que la afectan y
otros participantes del sistema. La creacin de fallas de ejecucin.
cmaras de empresas intermediarias o
proveedoras de servicios, la sindicalizacin de De este modo, el proceso de aplicacin de una
profesionales de la salud, o el nacimiento de reforma puede ser visto entonces como una
coaliciones entre sectores, constituyen estructura dinmica, donde no slo sus objetivos
respuestas de mediano plazo con el fin de alterar sino tambin la estabilidad de la estrategia de
la relacin de poder entre ambas partes. implementacin deben ser considerados en su
Asimismo, existen incentivos por absorber el diseo. Tal estabilidad, como fuera planteado en
riesgo, incluso en condiciones de relativo poder los ejemplos regionales, descansa en la
de mercado, tales como garantizar la calidad de capacidad de alinear objetivos entre los distintos
la atencin, si esta es una meta de la reforma, o participantes. Para ello, dos requisitos deben ser
lograr cierto alineamiento de intereses a fin de atendidos. En primer lugar, los actores necesitan
alcanzar la estabilidad de los cambios percibir que los efectos del cambio le son
propuestos. En todo caso, la posibilidad de favorables, de modo que cuenten con incentivos
comportamiento oportunista por parte del para cooperar con la reforma.
responsable de ejecutar las medidas de reforma
confronta con la aversin al riesgo del mismo de En segundo lugar, y como se discutiera en la
involucrarse en acciones que representen seccin anterior con ejemplos de juegos
cambios en el statu quo. dinmicos de corto plazo, los mecanismos de
castigo ante un desvo en la estrategia
acordada deben ser crebles, en tanto se basan en

18
estructuras de informacin existentes y se *= R(*) (7)
instrumentan con herramientas regulatorias
eficaces. La variable de absorcin de riesgo es
Si el modelo considerado es uno de horizonte planteada como dependiendo de n, la tasa que
finito, la resolucin del problema se realiza va representa la concentracin de competidores del
induccin inversa (backward induction). En principal sobre el nmero de participantes en la
tanto los participantes conocen las funciones ejecucin de polticas. Un n pequeo refiere a un
objetivo de sus interlocutores, el tomador de mayor poder relativo de negociacin por parte
decisiones debera no slo decidir cul ser la del financiador, lo que lleva a un valor bajo de
estrategia que asegure la mayor ganancia social (asociado con alta transferencia de riesgo) y
de acuerdo a sus valoraciones, sino tambin cul viceversa.
ser el posible men de acciones elegidas por
cada uno de los dems participantes, frente al El primer trmino de la ecuacin (4) muestra el
cual establecer su eleccin de reforma. En otras beneficio del ente ejecutor en el perodo t=1, en
palabras, las decisiones que tome el ejecutor de tanto el segundo trmino explcita la ganancia
una poltica repercutirn sobre las metas futura descontada si no existe desvo, donde es
perseguidas, medidas en trminos de indicadores la tasa de descuento intertemporal.
de salud, mientras que la decisin del Ministerio
de Salud u otro financiador, tendr repercusin Contrariamente, si el ejecutor de la poltica de
sobre las retribuciones recibidas por los actores reforma se desviara del acuerdo o contrato
involucrados, generando una interdependencia definido y decidiera en el primer perodo un
entre las decisiones de los jugadores. nivel B < * a fin de mejorar su margen de
ganancia, se postula que ste recibir un castigo
Al suponer que el juego se repite infinitamente8, por un tiempo limitado, en forma de una quita o
el beneficio recibido por cualquier agente i a suspensin temporal de su habilitacin para
cargo de la implementacin de la poltica ser el operar valuada en p. Se supone que el castigo
siguiente: que el ministro de salud le impone al agente es
por T perodos ante la eventualidad de ser
[V (
i
* *
, *
(n ) )]+
(1 )
[V (
i
* *
, *
(n ) )](6) identificada tal conducta, que ocurre con
probabilidad . De este modo, la ganancia
descontada por desvo de un ejecutor de la
donde Vi * es la funcin de beneficios presentada reforma dada por:
en la ecuacin (1) de esta seccin medida en el
ptimo, es decir considerando la mejor respuesta
* al mecanismo de retribucin diseado por la
reforma. Como se discutiera previamente [V ( , (n))]+
i
B B *

(ecuacin (5)), * constituye la mejor respuesta a


la estructura de absorcin o transferencia de
T
+.
1 T
[ ( ) ]
Vi* * , * (n) P +
1
T
T
[ ( )]
Vi* * , * (n)

riesgo propuesta por el principal (*) en el juego
finito, ante la presencia de , la incertidumbre + (1 )

1
[ ( )]
V i * * , * (n )


no sistemtica, tal que (8)

8
El concepto de juego dinmico de horizonte infinito
establece no necesariamente la existencia de un juego donde Vi B > Vi * es la ganancia alcanzada por el
sin fin, sino uno donde el fin es desconocido por las agente que se desva del acuerdo alcanzado
partes. De este modo, los actores participantes dentro del marco de la reforma, T es el nmero
desarrollan su estrategia como si ese fin no existiera. de perodos de castigo ante la probabilidad de
Este giro analtico permite establecer mecanismos de ser identificado el desvo, y p> es el castigo.
cooperacin intertemporal, sobre a la estructura
terica planteada.

19
El primer trmino de la ecuacin (8) es el del monitoreo disminuye significativamente,
beneficio asociado con desviarse en el primer impidiendo la estabilidad del cambio propuesto.
perodo; el segundo trmino es el la retribucin Por otra parte, la falta de monitoreo como
recibida en el futuro asociada con T perodos de consecuencia de las restricciones institucionales
castigo, dado que fue identificado el desvo, dentro del sistema, no permite la actualizacin
volviendo a actuar coordinadamente el resto del frecuente de los contratos frente a un contexto
tiempo (-T); y el tercero es la remuneracin de flexibilidad de precios en los dems
recibida a partir de t=1, en el caso en que no fue mercados, generando as una limitacin
descubierto su accionar en t=1. adicional y el comportamiento oportunista por
parte de algunos jugadores del sistema.
De este modo, el participante de los esfuerzos de
reforma decidir no desviarse del contrato Sin embargo, los resultados en salud no slo
establecido si (6), la remuneracin intertemporal dependen del propio sistema de salud, sino que
de cumplir con l, es mayor a (8), que representa tambin estn expuestos a distintos shocks
la retribucin por desviarse. exgenos al mismo. En otras palabras, los
cambios en el contexto econmico y en el
De la comparacin entre ambas surge que: contexto sanitario tienen efectos directos sobre
los resultados en materia de salud. En el marco
V i B V i* T (9) planteado, los factores externos intervienen a
<.
.p 1 T partir de , la tasa de descuento nter temporal.
La misma afecta la decisin de cooperar con el
resultando finalmente, como condicin para no esfuerzo de reforma o desviarse, ante la
desviarse del acuerdo de reforma, que: probabilidad de castigo existente. Mayor
volatilidad reduce los horizontes de cualquier
1 arreglo institucional.
V T
. p + V < (10) Finalmente, el nmero de participantes en el

mercado de salud afecta el resultado de la
donde V es la diferencia entre ViB - Vi*. De este reforma, configurndose mecanismos de
modo, tanto un aumento del castigo (temporal y cooperacin con el cambio, como tambin
monetariamente) como de la probabilidad de coaliciones contrarias a alterar el statu-quo. El
descubrimiento del desvo lleva a un escenario contexto macroeconmico determina el valor de
donde la tasa de descuento nter temporal es ciertas variables que inciden directamente en las
relativamente ms alta para inducir a la salida restricciones presupuestarias de cada agente. La
del contrato. existencia de un aumento de la tasa de
desempleo, por ejemplo, desencadena efectos
Ese potencial castigo, para ser creble y motive cruzados sobre el sector pblico y la seguridad
la estructura de incentivos adecuada, debe estar social a considerar en la reestructuracin de
sujeta a tres factores: (i) el primero es la contratos. Desde el punto de vista del sector
credibilidad de la amenaza, es decir, cun pblico, el aumento de la cantidad de personas
factible es la estructura del castigo; (ii) el sin trabajo formal provoca que un mayor nmero
segundo factor es la probabilidad de ocurrencia de individuos se inclinen por demandar servicios
del monitoreo, ya que no existe certeza por parte de salud en sus instituciones, a la vez que
de ambos jugadores respecto a la realizacin del repercute en la restriccin presupuestaria del
mismo. En este ultimo sentido, las estructuras gobierno a travs de una retraccin en la
corporativas (pblicas y privadas) y otras recaudacin impositiva. Ello afectar la calidad
restricciones institucionales y polticas juegan un promedio del sistema, independientemente de la
papel fundamental. Mientras exista una estructura de incentivos y contratos surgidos a
corporacin fuerte, la probabilidad de ocurrencia partir de la reforma.

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Conclusiones

En un mundo dotado con instituciones que todos modos, ello no implica necesariamente
resuelven conflictos sociales, existe orden social que no exista equilibrio estable en el tiempo.
pero desigual poder de negociacin y desigual
acceso a recursos coercitivos. Estos hechos son Los mecanismos de remuneracin (monetarias o
la base de ambas, rigideces e inestabilidades, no) constituyen una de las herramientas que
observadas en arreglos institucionales. La permiten el consentimiento de todas las partes
capacidad para resolver conflictos en la sociedad para seguir participando del juego. Desde esta
y dentro de las instituciones en s mismas perspectiva, las instituciones reflejan arreglos de
descansa en la estructura de recursos de coercin negociacin social donde no todos se benefician
y negociacin que capacita a algunos actores a de modo equitativo. Sin embargo, en la medida
delimitar efectivamente las decisiones de otros. que la institucin no alcanza a compensar a un
Aquellos que ejercitan tal poder tienen los nmero significativo de individuos, la misma
medios y el inters en mantener los arreglos pierde capacidad de enforcement. En tanto el
institucionales corrientes que se ajustan a sus juego es establecido razonablemente, se
propsitos y en reformar aquellos que no lo minimizan las posibilidades de desvo, y se
hacen (Levi, 1990). promueve la cooperacin en torno a los
objetivos de la institucin (reforma).
Esto claramente implicar que los resultados
perseguidos por los distintos actores polticos no Ante estructuras macroeconmicas altamente
son coincidentes. Dicha diferenciacin genera, voltiles, la capacidad institucional de alcanzar
en la prctica, una menor posibilidad de consensos duraderos se convierte en una ardua
coordinacin, salvo en aquellas polticas en labor. Los arreglos institucionales viables hoy no
donde los actores hayan acordado un mnimo necesariamente son posibles de mantener
consenso. En otros trminos, la presencia de maana, generando continuos reclamos de
incertidumbre respecto a cual sera la poltica renegociacin. Ello recrudece la estructura
ptima y/o las instituciones necesarias para relativa de poder, haciendo inestable el arreglo
llevarlas a cabo impide en determinadas previo, y generando una cada vez mayor brecha
circunstancias- alcanzar un resultado ptimo. en la distribucin de las ganancias de
mantenimiento institucional. De este modo, no
La cooperacin es una de las formas en que una slo existen factores internos que hacen
sociedad alcanza la resolucin de sus conflictos. estable una iniciativa de organizacin
En este contexto, las decisiones se toman en sectorial, sino que se presentan elementos
base al dilogo y la negociacin. Sin embargo, externos que modifican la asignacin original de
esta no es la nica opcin: la confrontacin y la recursos y retribuciones, desafiando la viabilidad
imposicin como forma de resolucin puede de una poltica. La continuidad de estructuras
tambin caracterizar a una sociedad. asimtricas en la distribucin de ganancias,
erosionan a su vez la confianza en arreglos
Si las transformaciones institucionales ocurren, futuros, provocando continuos desafos a las
una pregunta central es la causa de estos pautas establecidas, reduciendo la probabilidad
cambios. Ello sucede debido a la distribucin de xito de iniciativas de acuerdo social.
inequitativa de poder social, por lo que el origen
del cambio no se encuentra dentro de la Del anlisis de casos sobre reforma del sector en
institucin a ser cambiada. Por lo tanto, aquellos la regin, y partiendo del marco terico
actores con gran capacidad de mercado tienen postulado en la segunda seccin, se arriban a
mayores chances de transferir el riesgo. De algunas conclusiones, entre las que se destaca la

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falta de mecanismos de definicin de prioridades de negociacin entre el tomador de decisiones y
en gran parte de las reformas. La falta de los actores pblicos y privados del sector salud,
objetivos claros impide generar una racionalidad presentado en la seccin cuarta: cules son los
entre metas, estrategias e instrumentos de incentivos generados por la estructura del sector
poltica que hagan efectiva la aplicacin de un que motivan la creacin de mecanismos
proceso de cambio duradero. Ello refuerza el transparentes de generacin de informacin.
hecho que el poder de negociacin de las partes Complementariamente, la fragmentacin del
se encuentre definido ex-ante por el poder de sistema es funcional a los dos aspectos
mercado de cada una de ellas, dejando al Estado mencionados previamente, en tanto genera
limitado en su capacidad de ejercer el poder barreras estructurales en la implementacin
institucional para aplicar estos mecanismos. De de cambios.
este modo, se reduce la capacidad de
negociacin del tomador de decisiones, se Como conclusin general, se hace necesario
genera una mayor transferencia de riesgo hacia incorporar instrumentos de economa poltica en
los actores ms dbiles y se relajan los tiempos el diseo terico de la reforma, de modo de
de aplicacin de la reforma. Ello provoca avanzar un paso ms en la ingeniera de los
prdidas no solamente de eficiencia en la procesos de cambio en el Sistema de Salud. No
asignacin de recursos, sino en el camino hacia es slo necesario establecer mecanismos
un sistema de salud equitativo. Asimismo, dada tericamente eficientes en la asignacin de
la falta de mecanismos regulatorios con recursos y generar estructuras eficaces en cuanto
capacidad de enforcement, los contratos no son a la utilizacin de fondos y la cobertura de
respetados o son dbilmente definidos. servicios. Complementariamente debe
considerarse que cualquier proceso de reforma
La falta de mecanismos de seguimiento y afecta un status quo previo, y que cada uno de
evaluacin, eje de la tercera seccin de este los actores reaccionar en funcin de las metas
ensayo, se relaciona claramente con el proceso planteadas antes de este proceso.

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