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Ticse R. et al.

COMUNICACIN CORTA / BRIEF COMUNICATION

Coma mixedematoso e insuficiencia renal. Reporte


de casos y revisin de la literatura.
Myxedema coma and renal failure. Case Report and Review of literature.

Ray Ticse 1,3, Carlos Valenzuela2, Jaime Villena3, Miluska Huachin3 , Miguel Pinto3, Miguel Guillen 4,
Milagritos Ortiz 4

RESUMEN

El coma mixedematoso es una rara complicacin del hipotiroidismo y est asociado a trastornos en la reabsorcin de
electrolitos, disminucin del filtrado glomerular y flujo plasmtico renal. Se sabe que estas alteraciones pueden ser
reversibles con la terapia de reemplazo hormonal con levotiroxina. Se presentan tres pacientes con coma mixedematoso
que presentaron insuficiencia renal, quienes fallecieron a pesar del tratamiento. Se realiza una revisin de la literatura.
(Rev Med Hered 2011;22:82-85).

PALABRAS CLAVE: Coma mixedematoso, hipotiroidismo, insuficiencia renal.

SUMMARY

Myxedema coma is a rare complication of hypothyroidism and is associated with alterations in electrolyte reabsorption,
decrease glomerular filtration rate and renal plasma flow. It is known that these alterations may be reversible with
hormone replacement such as levothyroxine. We present three cases of patients with myxedema coma associated
with renal failure with unfavorable outcome in all despite treatment. A review of the literature is presented. (Rev Med
Hered 2011;22:82-85).

KEY WORDS: Myxedema coma, hypothyroidism, renal failure.

1
Mdico Asistente del Servicio de Medicina Interna. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Facultad de Medicina
Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Mdico Asistente del Servicio de Nefrologa. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Facultad de Medicina Alberto
Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
3
Mdico Asistente del Servicio de Endocrinologa. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Facultad de Medicina
Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
4
Mdico Residente de Endocrinologa. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Facultad de Medicina Alberto Hurtado.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

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Coma mixedematoso e Insuficiencia renal. Reporte de casos y revisin de la literatura.

INTRODUCCIN en extremidades, deterioro del nivel de conciencia y


score Glasgow en 4. No tena bocio. El score APACHE
El coma mixedematoso es una entidad rara y es la fue 29.
expresin extrema del hipotiroidismo. Se sabe que an
con un diagnstico temprano y tratamiento adecuado Los exmenes auxiliares al ingreso fueron: urea 68,6
la mortalidad permanece alta (50-60%) (1). Usualmente mg/dL, creatinina 3,07mg/dL, sodio 133 mEq/L, CPK
el diagnstico se hace de forma tarda, debido a que total 720 U/L, T4 libre < 0,2g/mL y TSH 59,3 mu/dL.
los sntomas son inespecficos y puede confundirse La radiografa de trax mostr cardiomegalia y
con insuficiencia cardiaca, alteraciones del sistema consolidacin pulmonar en base de hemitrax derecho.
nervioso central e insuficiencia renal crnica (IRC)
descompensada. Se define como la presentacin de Recibi una dosis inicial de levotiroxina 300 g va
signos y sntomas de hipotiroidismo severo asociado oral y luego 100 g cada veinticuatro horas,
con disminucin del estado mental e hipotermia (2). hidrocortisona 100 mg endovenoso (EV) c/8h y
antibiticos EV de amplio espectro. A las 24 horas el
El dficit de hormonas tiroideas produce paciente present hipotensin arterial, insuficiencia
alteraciones en la reabsorcin de electrolitos, respiratoria ventilatoria y luego de 48 horas falleci por
disminucin de la filtracin glomerular y del flujo falla orgnica mltiple.
plasmtico renal. La creatinina srica est elevada en
ms del 50% de los pacientes, incluso en aquellos con Caso clnico 2
hipotiroidismo subclnico, que puede estar asociada o
no a la elevacin de la creatinin fosforil kinasa srica Varn de 57 aos, con diabetes mellitus de 13 aos
(CPK). Tambin se ha planteado que el hipotiroidismo de evolucin e insuficiencia renal crnica desde haca
puede ser causa de sndrome nefrtico o insuficiencia ocho meses. Ingresa al hospital con historia de un da
renal aguda o empeorar la evolucin clnica de una de evolucin caracterizado por presentar diarrea
insuficiencia renal crnica. Estas alteraciones suelen semilquida de 12 - 14 cmaras por da, sin moco ni
ser reversibles con el reemplazo hormonal con sangre. Horas antes del ingreso familiares lo notan
levotiroxina (1,3). aletargado, con frialdad distal en extremidades.

Presentamos tres casos de pacientes con coma Al examen fsico se hall PA 110/70 mm Hg, FC
mixedematoso e insuficiencia renal crnica, en quienes 60/min y temperatura 35 C. La piel estaba fra, seca y
la coexistencia de ambas entidades, tuvo un efecto plida. No se palpaba la tiroides. El examen neurolgico
deletreo sinrgico que se asoci con el fallecimiento mostr un paciente con bradipsiquia pero orientado en
de ellos. tiempo y espacio, tono muscular aumentado y atrofia
de msculos interseos en manos y pies.
Caso clnico 1
Los exmenes auxiliares al ingreso fueron: urea 254
Varn de 71 aos, con diagnstico de hipotiroidismo mg/dL, creatinina 6,7mg/dL, sodio 130 mEq/L, la
primario de 10 aos de evolucin. Al ingreso los radiografa de trax mostr efusin pleural bilateral con
familiares revelaron que en los ltimos seis meses no acentuacin de la trama vascular sin evidencia de
reciba tratamiento. Tena historia de un mes consolidacin pulmonar.
caracterizado por hipoactividad, bradipsiquia,
somnolencia, edema progresivo en miembros inferiores, El paciente recibi hidratacin EV y sometido a
dificultad en la deambulacin y disnea de esfuerzo. Un hemodilisis. Al tercer da de hospitalizacin present
da antes del ingreso present escalofros, rinorrea, deterioro del nivel de conciencia llegando al coma,
odinofagia y tos, siendo traido a emergencia por no hipotensin arterial, hipercapnea e insuficiencia
responder al llamado ni a otros estmulos. respiratoria de tipo ventilatorio. El score APACHE fue
22. El dosaje de hormonas tiroideas revel: T4 libre <
Al examen fsico se evidenci una presin arterial 0,613 g/mL y TSH 53 mu/mL, y CPK total 1321 U/L.
(PA) en 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) en
58 ltidos/minuto y temperatura 35C. La piel era seca, Recibi una dosis inicial de levotiroxina 300 g va
dura, presentaba edema en miembros inferiores y en oral y luego 100 g cada veinticuatro horas y
zonas de decbito, fase de relajacin lenta de los reflejos hemodilisis diaria. El nivel srico de T4 libre se

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increment a 0,9 g/mL. El paciente falleci a los dos subclnico. Esto suele ocurrir en pacientes sin historia
das de iniciada la terapia. que haga sospechar enfermedad tiroidea, y debutan con
un cuadro severo durante la hospitalizacin y su
Caso clnico 3 diagnstico se realiza cuando existe deterioro del nivel
de conciencia asociado a inestabilidad hemodinmica e
Mujer de 70 aos con hipotiroidismo primario hipotermia (4,5).
autoinmune y diabetes mellitus tipo 2 de diez aos de
evolucin. Seis meses antes del ingreso le En la IRC se altera el eje hipotlamo pituitario adrenal
diagnosticaron insuficiencia renal crnica y una semana alterndose el metabolismo perifrico de las hormonas
antes del ingreso le indicaron ingresar a un programa tiroideas por una menor conversin perifrica de T4 a
de hemodilisis crnica lo cual no cumpli, persistiendo T 3 . Adems, existe una mayor incidencia de
el malestar general, que motiv que fuera llevado al hipotiroidismo clnico y subclnico, especialmente en
hospital. mujeres con niveles altos de anti-TPO. La frecuencia
de bocio, hipotiroidismo, ndulos y carcinomas
El examen fsico evidenci, PA: 100/66 mmHg, FC tiroideos es ms frecuente que en la poblacin general.
58 latidos/min, temperatura rectal 34,5C; piel seca, Otros factores que incrementan estos hallazgos son la
fra, amarilla, escleras de color blanco, edema en edad, la presencia de diabetes mellitus y residir en una
prpados superiores e inferiores y edema duro en regin sin deficiencia de yodo (6,7).
miembros inferiores. La paciente estaba somnolienta,
orientada en persona, tena flapping positivo, fase de La prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con
relajacin lenta de los reflejos osteotendinosos y Score IRC es mayor en regiones con ingesta normal de yodo
de Glasgow en 13. El score APACHE fue de 29. en la dieta. Esto se debe a que la disminucin de la
filtracin glomerular produce mayor exposicin al yodo,
Los exmenes auxiliares mostraron, urea srica 204 lo que contribuye a la mayor presentacin de bocio e
mg/dL, creatinina: 8,7mg/dL, CPK total 890 U/L, T4 hipotiroidismo; esto se conoce como efecto Wolf-
libre: <0,1g/mL, TSH: 12mu/dL, sodio 131 mEq/dL. Chaikoff. Efecto es reversible y se sabe que la
La radiografa de trax mostr slo cardiomegalia. disminucin de la ingesta de yodo en la dieta disminuye
la presencia de hipotiroidismo (6,8).
Inici tratamiento con hemodilisis y levotiroxina
100 g/da va oral. Al quinto da de hospitalizacin el El tercer caso, corresponde a un sndrome
paciente present hipotensin arterial, mayor deterioro eutiroideo enfermo agregado al cuadro de coma
del nivel de conciencia, con Score Glasgow en 8. Se mixedematoso y uremia, que explica porque los niveles
descartaron causas infecciosas. Se le indic levotiroxina de TSH no son tan elevados, ya que la hemodilisis no
300 g/da va oral e hidrocortisona 100 mg endovenoso reduce los niveles de TSH. En la uremia, la T3 reversa
cada ocho horas. La paciente falleci a pesar del no es de mucha utilidad para el diagnstico de sndrome
tratamiento eutiroideo enfermo debido a que su nivel plasmtico no
suele estar elevado (5,8,9). Otro elemento a considerar
DISCUSIN en este caso es tener IRC terminal en tratamiento con
hemodilisis. Estos pacientes presentan niveles bajos
En pacientes con uremia o insuficiencia renal de hormonas tiroideas, especialmente los valores de T3
crnica terminal es difcil distinguir entre coma libre y T3 total sricos, y disminucin de la conversin
mixedematoso e hipotiroidismo severo. Sin embargo, perifrica de T4 a T3; en consecuencia la produccin
la presencia de hipotermia, alteracin de la conciencia de productos nitrogenados est disminuida. Sin
e inestabilidad hemodinmica sin causa conocida, hacen embargo la produccin a nivel tiroideo es normal. Las
sospechar coma mixedematoso (2). Los niveles de alteraciones en la funcin tiroidea pueden estar asociadas
TSH se deben encontrar elevados salvo que se trate de a malnutricin, enfermedad no tiroidea, tiempo de
un hipotiroidismo secundario, terciario, estar recibiendo hemodilisis, acidosis sistmica y reaccin inflamatoria
corticoides o dopamina (4) o sndrome eutiroideo sistmica (8,10).
enfermo (5).
La hiponatremia es la alteracin electroltica ms
El coma mixedematoso es el debut de hipotiroidismo frecuente en hipotiroidismo; esta se debe a la
en cerca del 50% de los casos, pudiendo ser incluso disminucin del flujo sanguneo renal y la tasa de

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Coma mixedematoso e Insuficiencia renal. Reporte de casos y revisin de la literatura.

filtracin glomerular, generando un retardo en la REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


excrecin de agua ms que un defecto de los
mecanismos de dilucin; sera causada por una 1. Rodrguez I, Fluiters E, Prez-Mndez LF, Luna R,
disminucin en el flujo tubular distal, que a su vez es Pramo C, Garca-Mayor RV. Factors associated with
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Heredia (Lima, Per) Crit Care Med 1985; 13; 818-829.
Avenida Honorio Delgado 262, Lima 31, Per 13. Dutta P, Bhansali A, Masoodi SR, et al. Predictors of
Telfono: +511 4814496 outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary
Correo electrnico: rayticse@yahoo.com care centre. Critical Care 2008; 12:1-8.

Recibido: 05/02/10
Aceptado para publicacin: 24/03/11

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