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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

ISSN: 1665-7330
revespmedquir@issste.gob.mx
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado
Mxico

Garca, Silvia; Sauri Surez, Sergio; Meza Dvalos, Erika; Villagmez, Asisclo de Jess
Estado de coma y trastornos de la conciencia: una revisin analtica desde un enfoque neurofuncional.
Parte I
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, vol. 18, nm. 1, enero-marzo, 2013, pp. 56-68
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Mexico, Mxico

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47326333009

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Rev Esp Md Quir 2013;18:56-68

Artculo de revisin

Estado de coma y trastornos de la conciencia: una revisin analtica


desde un enfoque neurofuncional. Parte I
Silvia Garca,1 Sergio Sauri Surez,2 Erika Meza Dvalos,3 Asisclo de Jess Villagmez4

Resumen Abstract

El estado de alerta (vigilia) y la conciencia son fenmenos The alert state (wakefulness) and physiological sleep are
biolgicos de vital trascendencia en el ser humano, por lo que biological phenomena of vital importance in the human being.
el conocimiento neurobiolgico de estas funciones y de sus Neurobiological knowledge of these functions and their altera-
alteraciones proporcionar al clnico herramientas tiles para tions will provide useful tools for a proper diagnosis, manage-
un apropiado diagnstico, manejo y pronstico del paciente ment and prognosis of the patient suffering such abnormalities.
aquejado de tales anormalidades. sta es la primera de dos This is the first of a two parts revision of organic processes. It
partes de una revisin de procesos de tipo orgnico. Se realiz was conducted a literature search in the databases of Medline,
una bsqueda bibliogrfica en las bases de Medline, Pubmed, Pubmed, Artemisa and LILACs from 1980 to 2012; for search
Artemisa y LILACs de 1980 a 2012 de los siguientes vocablos: were introduced the following words: brain integrative functions,
brain integrative functions, vegetative states, minimally conscious vegetative states, minimally conscious states, disorders of
states, disorders of consciousness, behavioral of consciousness; consciousness, behavioral of consciousness. From hundred of
adems, se incluyeron textos y artculos clsicos sobre el tema publications were chosen reviews of authorities in the field and
ms antiguos. De un despliegue de cientos de publicaciones, se those with levels of evidence greater than 3. In addition, older
eligieron las revisiones de autoridades en la materia y las que classic texts and articles were included. The wakefulness and
tenan niveles de evidencia mayor de 3. Los estados de vigilia physiologic sleep are events with neurofunctional mechanisms
y el sueo normal son eventos fisiolgicos con mecanismos more or less known, their dysfunction produces alterations in
neurofuncionales en parte comprendidos, su disfuncin produ- the state of alert and sleep disorders; its knowledge and proper
ce alteraciones del estado de alerta y trastornos del sueo, su assessment are indispensable in clinical practice.
conocimiento y adecuada evaluacin son indispensables en la
prctica clnica.

Palabras clave: ciclo sueo-vigilia, alteraciones del alerta, alte- Key words: sleep-wakefulness cycle, alterations of wakefulness,
raciones de conciencia. alterations of consciousness.

E
1
Neurloga, Coordinadora de Investigacin.
2
Neurlogo, servicio de Neurologa. l vocablo consciencia proviene del tr-
3
Neuropsicloga, servicio de Investigacin Clnica. mino latino conscientia y ste del griego
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
4
Mdico internista e intensivista, Hospital Regional 1 de
, que a su vez deriva del verbo
Octubre, ISSSTE. consciere del mismo origen; de acuerdo con
la Real Academia de la Lengua Espaola, se define como
Correspondencia: Dra. Silvia Garca. Coordinacin de Investiga-
cin Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre. Av. Coyoacn- el conocimiento inmediato que el sujeto tiene de s mis-
Flix Cuevas 540, colonia Del Valle, CP 03100, Mxico, DF. mo, de sus actos y reflexiones, y como la capacidad de
Correo electrnico: rolasil@yahoo.com.mx
Recibido: noviembre 2012, Aceptado: enero 2013. los seres humanos de verse y reconocerse a s mismos
y de juzgar sobre esa visin y reconocimiento. En la
Este artculo debe citarse como: Garca S, Sauri-Surez S,
Meza-Dvalos E, Villagmez AJ. Estado de coma y trastornos misma referencia se encuentra la palabra conciencia, que
de la conciencia: una revisin analtica desde un enfoque neu- deriva de la misma palabra latina conscientia, y se define
rofuncional. Parte I. Rev Esp Md Quir 2013;18:56-68.
como la propiedad del espritu humano de reconocerse
www.nietoeditores.com.mx en sus atributos esenciales y en todas las modificacio-

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Estado de coma y trastornos de la conciencia

nes que en s mismo experimenta, y tambin como el sinnmero de neurosustancias y es indispensable que el
conocimiento interior del bien y del mal.1 El concepto individuo se encuentre despierto, es decir, que el primer
de consciencia es frecuentemente abordado desde las componente (sistema activador reticular ascendente) est
perspectivas filosficas y psiquitricas en razn de estar intacto, aunque no todas las personas alertas estn cons-
muy vinculado con el significado de mente. Desde estas cientes; verbigracia, los enfermos en estados vegetativos.
visiones, se asume que en la medida que sepamos de la De esta concepcin puede inferirse que cualquier
consciencia humana ser posible conocer el comporta- situacin nociva que afecte anatmica o funcionalmente
miento de la mente y su relacin o superposicin con el uno o ambos componentes se traducir en las diferentes
funcionamiento del cerebro; aqu es donde la perspectiva alteraciones del estado de alerta y de la conciencia.
neurobiolgica tiene su propia acepcin, ya que parte
de la premisa de que el cerebro es la estructura donde CICLOS SUEO-VIGILIA
se procesan las funciones mentales indispensables para
la elaboracin de la conciencia. A partir de la concep- El sistema activador reticular ascendente posee los sis-
cin neurobiolgica, el cerebro humano discurri por temas anatmicos encargados de los ciclos vigilia-sueo
varios pasos de especializacin filogentica para lograr y son: sistema inductor del dormir y sistema inductor
la capacidad de autopercibirse; as, antes de conseguir de la vigilia; este ltimo, paralelamente, garantiza la
la facultad funcional de conciencia tuvo que adquirir capacidad de concentracin. Ambos funcionan sincr-
la capacidad de mantenerse en contacto con el medio nica y cclicamente, lo cual depende, en gran medida,
(despierto), atenderle (atencin) y finalmente interactuar de la maduracin del sistema nervioso central, de tal
con l; estas funciones enceflicas rompen el paradig- manera que un cerebro maduro tendr ciclos de sueo
ma de funcionalidad especializada limitada en reas con un patrn bien definido y periodos de vigilia con la
cerebrales especficas, ya que para su realizacin son capacidad de concentracin. Dicho patrn es sensible
necesarias la activacin y el funcionamiento normal de a eventos externos, los ms conocidos son los cambios
todo el encfalo (funcin enceflica global) y parti- hormonales y la luz-oscuridad.2,3 La vigilia tiene su
cularmente la corteza. sustrato anatmico en el sistema activador reticular
Desde la perspectiva de la funcin enceflica global, ascendente. Dentro de esta intrincada red neuronal se
un individuo sano posee dos mecanismos a partir de los encuentra el locus cerleo o coeruleus (LC) en el piso
cuales es capaz de relacionase consigo mismo y con el del cuarto ventrculo, que es una estructura pequea
medio externo. El primero es el ampliamente estudiado, que posee la mayor cantidad de clulas noradrenrgicas
y comprende el estado de vigilia y el ciclo sueo-vigilia. del sistema nervioso central; sus neuronas se proyectan
Esta funcin tiene su asiento anatmico en una estructura de manera difusa a la corteza cerebral y al resto del
enceflica filogenticamente vieja, el sistema activador tronco cerebral; su funcionamiento depende de un ritmo
reticular ascendente (sistema activador reticular ascen- circadiano, de tal modo que el locus cerleo se activa
dente), que se localiza desde los primeros segmentos o desactiva ante variaciones circadianas con duracin
cervicales hasta el diencfalo; estructura icnica y que de 24 horas y con ciclos infradianos de aproximadamente
explica el proceso de despertar (vigilia) y entrar de dos horas de duracin. Cuando aumenta la temperatura,
manera cclica en el denominado sueo fisiolgico. En el locus cerleo ampla su actividad metablica produ-
tal funcin, muchas neurosustancias entran en juego, ciendo mayor cantidad de catecolaminas, coadyuvando
pero la serotonina tiene un papel preponderante. El as a la vigilia y lo contrario;4 esto explica, al menos,
segundo componente es la denominada conciencia, y un mecanismo para inducir estados de menor o mayor
es la que permite que un individuo tenga conocimiento alerta y que los periodos de mantenimiento de la atencin
de s mismo e interacte con el ambiente. Esta funcin varen durante el da y se correlacionen de manera directa
es compleja; se realiza en los hemisferios cerebrales y con variaciones de la temperatura corporal central.5 El
en las conexiones que establece con el resto del sistema sistema inductor del dormir tiene su asiento anatmico
nervioso central. En esta funcin, adems, participa un en los ncleos grises posteriores del sistema activador

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Garca S y col.

reticular ascendente, sus axones hacen sinapsis en la


corteza cerebral y con el haz medial frontal. Para inducir
el sueo participan los ncleos grises del raf dorsal
secretores de serotonina y el ncleo giganto-celular de la
formacin reticular productor de acetilcolina.6 En el ciclo
vigilia-sueo influye un sinnmero de factores; entre los
externos estn los denominados relojes externos, como
el ciclo luz-oscuridad, y claves sociales como la hora
de las comidas u horarios laborales y escolares; entre
los factores internos que intervienen en este ciclo estn
los ritmos circadianos hormonales, como la hormona
del crecimiento, el cortisol, la melatonina y la prolac-
tina, adems de factores inducidos por los zeitgebers
o relojes internos o endgenos.7,8 El sistema activador Figura 1. Sistema activador reticular ascendente y disposicin
de los ncleos productores de neurosustancias que intervienen
reticular ascendente es una estructura polisinptica en
en la vigilia y el sueo.
forma de red (de ello su nombre) con lmites anatmicos
poco definidos; se localiza en la porcin paramedial del
tronco del encfalo y se extiende desde los primeros tres
segmentos cervicales a los ncleos talmicos medio,
reticular e intralaminar. Su activacin se relaciona con
el estado de vigilia; si bien sta es una estructura atvica,
su trascendencia en el entendimiento de los estados de
coma es fundamental, ya que su ubicacin y su funcin
son estratgicas.9 Esta estructura puede verse afectada
por una gran variedad de situaciones que perturban el
estado de alerta (vigilia) de una persona, como procesos
neurolgicos intrnsecos o extrnsecos que afectan el ta-
llo cerebral y causas sistmicas propias o externas, como
las intoxicaciones, frmacos, etctera (Figuras 1 y 2).10
Figura 2. Ncleos coeruleus y los ncleos del raf ventral y
VIGILIA Y CONCIENCIA caudal y sus proyecciones.

El proceso a travs del cual un individuo tiene registro


de s mismo y de su entorno es lo que propiamente se causas extra neurolgicas suelen obedecer a trastornos
denomina conciencia; sta es una funcin que se realiza sistmicos, intoxicaciones o frmacos que llegan a travs
en las diversas estructuras derivadas del telencfalo, del torrente sanguneo o a un defecto en el mismo. Ob-
fundamentalmente en la corteza cerebral. viamente las situaciones que afecten la funcionalidad o
La corteza cerebral es una estructura extensa que mide integridad anatmica de ambas estructuras (sistema acti-
alrededor de 2,500 cm, en la que, de manera conserva- vador reticular ascendente y corteza cerebral) producirn
dora se calcula que existen 10,000 millones de neuronas, deterioro del estado de alerta (vigilia); estas eventuali-
con cerca de 50 trillones de sinapsis.11 De estos datos dades suelen estar asociadas con hipoxia, hipoglucemia,
puede desprenderse que para que las lesiones anatmicas sustancias depresoras de la funcin neurolgica (aqullas
corticales induzcan prdida de la vigilia deben ser muy producto de malfuncin de un rgano, como ocurre en
amplias o, bien, inmiscuir de alguna manera al sistema la insuficiencia heptica, renal, etc.) o con efectos de
activador reticular ascendente;1,12 y por supuesto, las frmacos depresores (barbitricos) o txicos exgenos.13

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Estado de coma y trastornos de la conciencia

FLUJO SANGUNEO CEREBRAL, AUTORREGULACIN DE LA CIRCULACIN


METABOLISMO CEREBRAL Y CEREBRAL
AUTORREGULACIN CEREBRAL
El flujo sanguneo cerebral es un proceso activo que en
El flujo sanguneo cerebral es el volumen de sangre apor- condiciones fisiolgicas se modifica regionalmente dentro
tado a una masa de tejido enceflico dada, en unidad de de ciertos lmites. Estos cambios estn vinculados con una
tiempo. El flujo sanguneo cerebral promedio en un adulto serie de variables fisiolgicas y se denominan autorregu-
es de 750 mL/min, lo que corresponde a 15 a 20% del gasto lacin de la circulacin cerebral.18 Dicha autorregulacin
cardiaco; esto significa un flujo de 50 a 60 mL por 100 gra- permite mantener un flujo sanguneo cerebral regional
mos de tejido al minuto. Es directamente proporcional a la acorde con las necesidades metablicas de las diferentes
presin de perfusin cerebral e inversamente proporcional reas enceflicas, pero particularmente de la corteza
a las resistencias vasculares cerebrales; resulta del cociente cerebral, lo cual ocurre a pesar de alteraciones de la pre-
entre la presin intracraneal y la presin arterial media. Este sin arterial sistmica, aunque estos ajustes en el flujo
alto aporte sanguneo tiene como propsito suministrarle al sanguneo cerebral tienen ciertas limitaciones; para una
cerebro un suficiente e ininterrumpido aporte de oxgeno y persona normotensa, los lmites de presin arterial media
glucosa, elementos indispensables para su adecuado fun- para mantener esta funcin son entre 50 y 150 mmHg;
cionamiento.14 Las neuronas son dependientes de oxgeno y por debajo de estas cifras se produce un descenso del
glucosa; las cetonas pueden ser utilizadas especialmente flujo sanguneo cerebral, y por encima, el flujo sanguneo
en periodos de ayuno, aunque de forma limitada. Los cerebral queda dependiente de la presin arterial sistlica.
depsitos de glucgeno son escasos, esto explica la depen- En pacientes con hipertensin arterial crnica, la curva
dencia del encfalo del aporte de nutrientes sanguneos:15 de autorregulacin se desplaza a la derecha, al igual que
cuando el flujo sanguneo cerebral cesa totalmente, la glu- el lmite inferior de autorregulacin, por ello la presin
cosa y el ATP son consumidos en un periodo de tres a cinco sangunea a la que aparece isquemia cerebral se observa
minutos, pero la prdida del estado de alerta ocurre casi con presiones de perfusin que seran bien toleradas por
de inmediato (20 segundos).16 El cerebro extrae 10% de la pacientes normotensos.19
glucosa sangunea, lo que significa que existe cierta reserva En caso de hipotensin arterial por defecto de los vasos
funcional, de tal forma que si decrece el flujo, la manera (de origen vascular), la curva se desplaza hacia la izquierda,
de compensarlo es aumentando la extraccin de glucosa. pero cuando es por hipovolemia, la curva se desplaza a la
A travs del metabolismo aerobio, por cada molcula de derecha por incremento generalizado del tono simptico. La
glucosa, una vez que pasa por la gliclisis, ciclo del cido acidosis del tejido cerebral genera que la autorregulacin se
ctrico y la cadena respiratoria, se obtienen 38 molculas pierda; cuando sucede en pacientes con presin intracraneal
de ATP; para tal obtencin energtica se requiere un aporte crtica, el aumento del flujo sanguneo cerebral causar ms
ininterrumpido de oxgeno a razn de 40 a 70 mL O2/min. edema e isquemia, con lo que se elevar an ms la presin
Adems de estos mecanismos, el cerebro echa mano de intracraneal y habr mayor acidosis tisular, con lo que se
otras alternativas para mantener concentraciones estables establece un crculo vicioso.20,21
de ATP: creatinfosfocinasa y adenilcinasa. Existen diversas teoras que explican de qu manera
El flujo sanguneo cerebral se mantiene constante la autorregulacin de la circulacin cerebral se realiza
dentro de un rango amplio de PaO2; ste debe caer por eficientemente: la teora miognica, la neurognica
debajo de 50 mmHg para que sufra una modificacin y la metablica. Aunque las tres estn estrechamente
al alta. El flujo sanguneo cerebral es muy sensible a vinculadas y son interdependientes, parece que las
cambios en la presin parcial de CO2, en el rango fisio- modificaciones bioqumicas tisulares son el elemento
lgico de PaCO2 una fluctuacin de 1 mmHg produce cardinal para producir cambios en la dimensin de los
un cambio de 3 a 4% en el flujo sanguneo cerebral; la vasos y en el flujo sanguneo regional, que en condicio-
sustancia gris es ms susceptible a la lesin debido a su nes fisiolgicas estara acorde con la tasa metablica de
alta CMRO2 (tasa metablica cerebral de oxgeno).17 la regin en cuestin.18

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Garca S y col.

CONCEPTOS CLNICOS estupor incluyen un estadio intermedio que han deno-


minado sopor.
En condiciones normales, una persona tiene, por da, Coma: el paciente se encuentra dormido, carece de
periodos de vigilia que se alternan con estados de sueo respuesta a cualquier estmulo y es incapaz de percibir o
denominado fisiolgico; ambos son estados enceflicos responder a las inducciones externas o a las necesidades
con participacin sistmica, procesos metablicamente internas. ste es un estado de temporalidad limitada,
activos e indispensables para el control de mltiples esto es, siempre ser un cuadro agudo, ya que si se per-
procesos biolgicos neurolgicos y del resto de rganos petan las condiciones que est generando el coma, al
y sistemas. cabo de unas pocas semanas alrededor de cuatro se
Existen condiciones anormales que afectan la ca- reinstaurarn los ciclos sueo-vigilia,25 con excepcin
pacidad de mantener la vigilia, y para que ello ocurra de los casos en donde el coma hubiera sido inducido y
debe estar participando de manera anatmica, funcional, mantenido por frmacos.
o ambas, el sistema activador reticular ascendente o, El estado de coma se ha subclasificado en relacin
bien, la corteza cerebral de manera extensa y difusa.22 con su profundidad y gravedad en:
La integridad anatmica y funcional de las proyecciones Coma superficial, en el que slo hay respuesta a est-
tlamo-corticales, crtico-talmicas e intracorticales mulos dolorosos profundos con movimiento de defensa
juega un papel trascendente para el mantenimiento del y propositivos de las extremidades, pero el paciente
estado de vigilia; sin embargo, el tema es mucho ms siempre se mantiene dormido.
complejo que las simples redes tlamo-corticales. Varios Coma profundo, en el que no hay respuesta a estmu-
investigadores postulan la existencia de reas de orga- los dolorosos ni reflejos; incluso se pierden los reflejos
nizacin funcional espontnea subyacente a la corteza patolgicos y el tono muscular.
que proporciona plantillas de referencia transitorias y
rpidamente adaptables que tendran gran trascendencia EVALUACIN DE LA FUNCIN NEUROLGICA
en algunos sndromes clnicos, como los estados vegeta- DEL PACIENTE EN COMA
tivos y el estado mnimo de la conciencia.23 Hay varias
formas de clasificar el deterioro del estado de alerta y La exploracin neurolgica deber realizarse de manera
ms all de las virtudes y defectos de cada una de ellas, completa y ordenada, ya que proporciona datos de gran
la mayora de los clnicos coincide en que lo ms apro- trascendencia para la toma de decisiones diagnsticas y
piado es hacer una descripcin de las condiciones del teraputicas. En un paciente con deterioro del estado de
estado mental del enfermo; sin embargo, se describen las alerta deber hacerse con hincapi en los siguientes rubros:
caractersticas de estas alteraciones explicadas en el libro 1. Determinacin del nivel de alerta y conciencia.
clsico sobre el tema de Fred Plum & Jerome B Posner.24 2. Patrn respiratorio.
Somnolencia: es el estado en el que el sujeto tien- 3. Evaluacin de las pupilas y de los reflejos pupi-
de a permanecer dormido, puede ser despertado con lares.
facilidad con cualquier estmulo sensorial o sensitivo; 4. Movimientos culo-ceflicos y culo-vestibulares.
sin embargo, cuando ste cesa vuelve a dormirse, y as 5. Respuesta motora.
permanece hasta que se genere otro estmulo. Durante el
tiempo que est despierto puede atender adecuadamente Determinacin del nivel de alerta y conciencia
rdenes sencillas. Es preferible describir las condiciones en que se en-
Estupor: el sujeto se encuentra dormido, no atiende cuentra el paciente, ya que las etiquetas podran no ser
a estmulos triviales, pero suele despertar por medio de interpretadas por todo el equipo tratante de la misma
estmulos vigorosos y repetidos (dolor), retornando al manera. Existen instrumentos que ayudan a evaluar al
estado inicial una vez que cesa el estmulo. La respuesta paciente y cuyo uso se ha difundido por su sencillez,
a las rdenes verbales es lenta e inadecuada y a veces reproducibilidad y, en algunos casos, su valor pronstico.
ausente. Existen autores que entre la somnolencia y el La escala de Glasgow26 (Cuadro 1) es la ms conocida

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Estado de coma y trastornos de la conciencia

Cuadro 1. Escala de Glasgow. A la derecha se observa la correla- bien la funcin respiratoria es de control en el sistema
cin pronstica entre la calificacin de la escala y la probabilidad
nervioso central, su ritmo y frecuencia son susceptibles
porcentual de mortalidad
de modificarse ante algunas eventualidades metab-
Respuesta Puntos licas, hemodinmicas y propias del aparato respiratorio;
de tal manera que las caractersticas de la respiracin
Abertura ocular Espontnea 4 proporcionarn gran cantidad de informacin acerca de
Al hablarle 3
la causa del coma.
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Respuesta motora Obedece rdenes 6 Respiracin de Cheyne Store
Localiza el estmulo 5 Se distingue por hiperpnea lenta y progresiva que se
Flexin anormal 3 manifiesta de manera rtmica y peridica que llega a un
Respuesta extensora 2 pico, luego del cual decrece lentamente para volver a
Sin respuesta 1 comenzar el ciclo. Este patrn se observa en lesiones
Respuesta verbal Orientada 5
dienceflicas difusas.
Conversacin confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2 Hiperventilacin neurgena central
Sin respuesta 1 Este tipo de respiracin se distingue por hiperpnea muy
Calificacin Porcentaje de mortalidad profunda y sostenida de ritmo regular y rpido, cuya fre-
3 80 cuencia vara entre 40 y 70 respiraciones por minuto. Las
4 46
lesiones que la producen se asientan en el mesencfalo
5 46
y tercio medial de la protuberancia. Entre los patrones
6 26
7 4-6 de hiperventilacin est la respiracin de Kussmaul, que
8 6-13 tiene un patrn similar a la anterior y se distingue por
9 a 14 5-7 frecuencias menores que varan entre 20 y 23 por minuto.
15 2 Este patrn se asocia con acidosis metablica.

Respiracin apnustica
y utilizada, tiene cierta limitaciones, primero, porque se Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos
dise para el paciente con traumatismo craneoencef- a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias.
lico; segundo, porque es poco sensible para determinar Indica alteraciones en las zonas mediales o caudales de
cambios sutiles en el estado de conciencia; tercero, la la protuberancia.
evaluacin del tallo cerebral es limitada; y finalmente,
en pacientes sedados, intubados o afsicos, la respuesta Respiracin atxica
verbal est restringida y no traduce el estado neurol- Ostenta un patrn completamente irregular en el que
gico real.27 Existen otros instrumentos que pretenden ocurren episodios de respiracin profunda y superficial.
subsanar estas deficiencias, como la Escala de Coma de Es un evento agnico que precede al paro respiratorio;
Lige (Glasgow Liege Score),28 en la cual, a la escala traduce lesiones bulbares (Figura 3).
de Glasgow, se agrega la Escala de Reflejos de Tallo
Cerebral (Brain Stem Reflexes Score) [Cuadro 2] y el Evaluacin de las pupilas y de los reflejos pupilares32
Full Outline of Unresponsiveness score.29,30 El tamao y las respuestas pupilares a la luz son
controlados por los sistemas nerviosos simptico y pa-
Patrn respiratorio31 rasimptico. El sistema nervioso simptico nace en el
Es prioritario evaluar las condiciones respiratorias del hipotlamo posterior y recorre ipsilateralmente el tallo
paciente comatoso; mantener esta funcin obedece a cerebral de manera paralela al sistema activador reticular
todos los cnones de manejo del paciente grave. Si ascendente, hasta llegar a las astas intermediolaterales y

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Garca S y col.

Cuadro 2. FOUR (Full outline of unresponsiveness score)

Puntuacin

Respuesta ocular
Ojos abiertos, sigue la luz y responde rdenes 4
Ojos abiertos, no sigue la luz 3
Ojos cerrados, con apertura al estmulo verbal 2
Ojos cerrados, con apertura al estmulo nociceptivo 1
Ojos cerrados, sin respuesta al estmulo nociceptivo 0
Respuesta motora
Escribe su nombre o firma 4
Localiza el dolor 3
Respuesta flexora al dolor 2
Respuesta extensora al dolor 1
Sin respuesta al dolor 0
Estado mioclnico generalizado 0
Reflejos Escala tallo cerebral
Pupilares Corneal Tusgeno
Presente Presente Presente 4
Pupila midritica y fija Presente Presente 3
Ausente Presente NA 2
Presente Ausente NA 2
Ausente Ausente Presente 1
Ausente Ausente Ausente 0
Intubacin Respiracin Escala respiratoria
No intubado Regular 4
No intubado Cheyne-Stokes 3
No intubado Irregular 2
No intubado Apnea 0
Intubado Respiracin ms frecuente del ventilador 1
Intubado Respiracin a la frecuencia del ventilador 0

Tomado de: Wijdicks EFM, Bamler WR, Maramattom BV. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005;58:585-593.

emerger por las primeras tres races torcicas. Luego de


hacer sinapsis en el ganglio cervical superior, sus fibras
ingresan al crneo con la arteria cartida interna, pasan
por dentro de la caja timpnica en el odo medio, siguen
por la vaina de la cartida dentro del seno cavernoso y
llegan al globo ocular por los filamentos que acompaan
a la arteria oftlmica. Sus fibras inervan el msculo liso
dilatador de la pupila, las glndulas sudorparas, vasos
carotdeos y el msculo liso tarsal superior; la activacin
de la va simptica produce midriasis y la lesin de estas
fibras origina el sndrome de Horner (miosis, ptosis por
parlisis del msculo tarsal superior, vasodilatacin y
Figura 3. Patrones respiratorios anormales y su correlacin
anhidrosis ipsilateral). Las fibras del sistema nervioso
anatomofuncional. parasimptico descienden del hipotlamo anterior a las

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Estado de coma y trastornos de la conciencia

regiones crneo-sacras, mientras que en el mesencfalo


lo hacen a los ncleos de Edinger Westpal, y las fibras
que de ellos emergen transitan por el tercer nervio cra-
neal haciendo sinapsis en el ganglio epiescleral. Estas
fibras inervan el msculo liso dilatador de la pupila, y
sus axones son la nica va para el reflejo fotomotor. En
condiciones fisiolgicas, las pupilas deben estar centra-
les y simtricas, y la exposicin a la luz debe producir
miosis en ambos ojos; en el ojo estimulado se denomina
Figura 4. Respuesta pupilar; pupilas dienceflicas (1) miosis
reflejo fotomotor positivo, y en el otro a travs del en- con respuesta a la luz; pupilas mesenceflicas (2) de tamao
trecruzamiento de fibras del quiasma y del metatlamo intermedio, irregulares, sin respuesta a la luz; pupilas protube-
como por conexiones entre ambos ncleos de Edinger ranciales (3) puntiformes; dao bulbar; pupilas midriticas sin
respuesta a la luz (4).
Westpal se denomina reflejo consensual. La lesin del
ncleo de Edinger Westpal o la compresin de las fibras
parasimpticas del tercer nervio craneal se manifiesta se evala cuando se examinan los movimientos oculares
por midriasis homolateral temprana (la oftamopleja se en un paciente comatoso. Para que los movimientos
produce posteriormente). Esta particularidad se explica conjugados de los ojos se realicen adecuadamente, es
porque las fibras parasimpticas discurren en la perife- necesario que los ncleos culo-motores, sus conexiones
ria del tercer nervio y las motoras en la parte central. corticonucleares, sus fibras eferentes y los msculos
El reflejo cilioespinal se desencadena ante un estmulo extraoculares estn intactos, pero adems deben estar
nociceptivo cutneo en la cara o cuello y consiste en di- intactas otras estructuras de sustancia gris localizadas
latacin de 1 a 2 mm de la pupila ipsilateral. Este reflejo en el tallo que controlan la movilidad conjugada; una
traduce indemnidad de las vas simpticas ascendentes. de ellas, denominada ncleo prepositum, es pequea,
En el deterioro rostro-caudal, en la fase dienceflica, se se ubica en la protuberancia que est delante del ncleo
afectan las fibras simpticas, permitiendo un predominio del VI y controla movimientos conjugados horizonta-
de la inervacin parasimptica, lo que se manifiesta por les, y la otra es la sustancia gris periacueductal en el
miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo); en tanto mesencfalo, que controla los movimientos conjugados
que en las lesiones del mesencfalo se alteran ambas verticales, particularmente la supraversin. Dos es-
fibras (simpticas y parasimpticas), por lo que las tructuras ms estn inmersas en esta funcin: una es la
pupilas toman un dimetro intermedio y pierden los mdula cervical (primeros segmentos) y la otra son los
reflejos fotomotor y consensual. Si la lesin se ubica ncleos vestibulares, sobre todo el superior y el medial.
en la protuberancia, se interrumpen las vas simpticas Estas estructuras se conectan ipsi y contralateralmente
descendentes (que producen midriasis), pero se preser- por fibras denominadas fascculo longitudinal medial
va la funcin de los ncleos parasimpticos del tercer (FLM) que discurre desde la mdula cervical hasta el
nervio craneal (mesenceflicos), por lo que las pupilas mesencfalo.
se encuentran miticas puntiformes, lo que se explica Mediante esta compleja red se coordina la movilidad
por exceso de actividad parasimptica. Finalmente, en refleja de los globos oculares y su conjugacin, pero,
los casos de procesos metablicos, aun cuando produz- con base en la anterior descripcin anatmica, cuando
can comas profundos, el reflejo fotomotor se mantiene, se evala esta funcin realmente se est evaluando la
aunque puede enlentecerse (Figura 4). integridad del tallo cerebral.

Movimientos culo-ceflicos y culo-vestibulares33 Maniobras para evaluar los reflejos culo-ceflicos34


La comprensin del sustrato anatmico para la movilidad Para evaluar los reflejos culo-ceflicos se rota la cabeza
ocular conjugada y de su asociacin con los movimientos (luego de descartar lesin de la columna cervical) en una
de la cabeza y el vestbulo es esencial para entender qu direccin, y si el fascculo longitudinal medial est sano

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Garca S y col.

los ojos se desviarn en forma simtrica (conjugada) en la conciencia, pueden diferenciarse tres tipos de respues-
el sentido opuesto. Si los ojos siguen el movimiento de la ta a estmulos nociceptivos: apropiados, inapropiados
cabeza significa que estas vas estn daadas; a esto se le se o ausentes. Las respuestas apropiadas implican que las
conoce como ojos de mueca. Cuando se ejercen movi- vas sensitivas y crtico-espinales estn preservadas;
mientos de flexin y extensin del cuello normalmente se en cambio, su ausencia manifiesta una alteracin uni o
observa movimiento conjugado de los ojos hacia arriba, en bilateral de stas. Las respuestas motoras inapropiadas
flexin, y hacia abajo, en extensin. Los prpados pueden constituyen estereotipos que dependen del nivel donde
abrirse en forma refleja cuando se flexiona el cuello, lo que se encuentra el dao y son sumamente reveladoras del
se denomina reflejo del parpadeo de mueca. dao y su gravedad cnica.

Maniobras para evaluar reflejos culo-vestibulares35 Rigidez de decorticacin


Consisten en la estimulacin de la membrana timpnica Ante un estmulo doloroso, el paciente flexiona los
del odo con agua fra, lo que produce un nistagmo de brazos, las muecas y los dedos del miembro superior
componente rpido hacia el lado contrario de la ma- y produce una extensin, rotacin interna y flexin
niobra (los ojos se alejan rpidamente del fro). Debe plantar de los miembros inferiores, lo que significa dao
colocarse la cabeza del paciente a 30, cerciorarse de dienceflico; esta respuesta tambin puede ser unilateral.
que el conducto auditivo externo no est ocluido y que la
membrana timpnica est intacta, entonces se instilan 30 Rigidez de descerebracin
mL de agua fra en el conducto de un lado y se observan El paciente, ante un estmulo o espontneamente, se
los movimientos oculares. Tres a cinco minutos despus encuentra en opisttonos: aprieta los dientes, extiende
se repite en el otro odo. los brazos con rigidez en aduccin e hiperpronacin;
Las respuestas anormales posibles en un paciente las extremidades inferiores tambin estn rgidas y ex-
comatoso son: tendidas con flexin plantar. Esta actitud se reproduce
Fase lenta anormal (con fase rpida tambin ausente), experimentalmente con lesiones intercoliculares y se
lo que sugiere lesin del tronco. manifiesta en enfermos con graves lesiones mesencefli-
Fase rpida anormal (con fase lenta normal), que cas y protuberanciales; es excepcional en encefalopatas
indica lesin hemisfrica. metablicas severas, pero debe tenerse en cuenta.
En el paciente con dao estructural dienceflico, el Existe una respuesta menos estereotipada que las
reflejo culo-ceflico est conservado, y la estimulacin anteriores en la que, ante un estmulo, el enfermo adopta
con agua fra provoca una desviacin conjugada tnica una posicin de descerebracin en miembros superiores
sostenida hacia el odo irrigado. con flacidez o flexin de los inferiores. Este tipo de
Si la lesin afecta el fascculo longitudinal medial, respuesta puede ubicar una afeccin protuberancial con
el reflejo oculoceflico est abolido sin acompaar dao caudal del tallo enceflico.
los movimientos ceflicos, y la estimulacin con agua
fra es negativa. La desviacin desconjugada de los Flacidez
ojos sugiere una lesin estructural del tallo enceflico La actitud de flacidez generalizada, con o sin signos de
(Figura 5). liberacin piramidal, se asocia con lesiones en el bulbo
raqudeo bajo; es una respuesta que se traduce en un
Respuesta motora36 estado de mxima afeccin crtico-espinal (Figura 6).
Las respuestas motoras son de gran trascendencia para
la localizacin topogrfica de las diferentes disfunciones SNDROME CENTRAL DE DETERIORO
neurolgicas y para el pronstico del enfermo. Se sabe ROSTRO-CAUDAL37
que esta dimensin en la Escala de Glasgow es la que
tiene mayor valor pronstico en el paciente con trauma- El deterioro rostro-caudal es un proceso dinmico
tismo severo de crneo. En un paciente con alteracin de y evolutivo que induce signos y sntomas clnicos

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Estado de coma y trastornos de la conciencia

Figura 5. Pruebas para evaluar la integridad del tallo cerebral (encuadrado en verde); 1) al realizar la rotacin de la cabeza a un
lado, normalmente los ojos se dirigen de manera conjugada al lado contrario; 2) se observa la respuesta anormal a esta maniobra,
los ojos siguen a la cabeza, ojos de mueca; 3) se muestra el movimiento de los ojos al estmulo con agua fra del conducto audi-
tivo externo, de manera conjugada hay nistagmos de fase rpida contralateral al estmulo; 4) se aprecia la falta de respuesta a esta
maniobra, lo que indica dao del tallo cerebral.

que revelan la afeccin de las estructuras enceflicas Fase dienceflica tarda


supratentoriales. Este cuadro remite a la filogenia del El paciente est comatoso. El patrn respiratorio se
sistema nervioso central; as, de manera inversa, se modifica a peridico de Cheyne-Stokes. Las pupilas
van perdiendo funciones de adquisicin reciente hasta son miticas, pero conservan el reflejo fotomotor. En las
llegar a las ms antiguas y finalmente a la muerte del fases dienceflicas finales aparece la llamada rigidez
individuo. Para que se cumpla esta serie de fenmenos de decorticacin, donde es caracterstica la disfuncin
clnicos es necesario que los procesos que estn afec- piramidal y el reflejo plantar extensor (Babinski).
tando al sistema nervioso central se localicen por arriba
del tentorio (supratentoriales) y que sean evolutivos, Fase mesenceflica
pero para el clnico lo ms relevante es que el paciente Derivado de la prdida de la inervacin simptica
deja ver, a travs de signos clnicos, su gravedad y su descendente (a las astas intermediolaterales toraco-
posibilidad de morir. lumbares) y la lesin de los ncleos de Edinger Westpal
(parasimpticos), las pupilas se tornan irregulares,
Fase dienceflica temprana adoptan un dimetro intermedio y pierden el reflejo
Lo primero en ocurrir es prdida de la concentracin y fotomotor. Con la lesin del fascculo longitudinal me-
somnolencia progresiva. La respiracin es regular, con dio se afecta la mirada conjugada asociada con los
suspiros y bostezos frecuentes hasta llegar al estado de movimientos ceflicos, lo que produce el signo de ojos
coma. Segn la causa podr haber signos de focalizacin de mueca. El patrn respiratorio es de hiperventila-
neurolgica (hemipleja, liberacin piramidal, liberacin cin (hiperventilacin neurgena central). La respuesta
frontal, etctera). motora a estmulos dolorosos se manifiesta por rigidez
extensora de descerebracin (lesin intercolicular).

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Garca S y col.

ESTADO VEGETATIVO

El estado de coma no es una condicin permanente,


ya que si despus de unas semanas persiste dao en el
sistema nervioso central, la persona transita a un esta-
do donde las funciones del sistema activador reticular
ascendente se reinstauran. Si bien el sujeto permanece
desconectado del medio y de s mismo, se restablecen
los ciclos sueo-vigilia, los pacientes son capaces de
abrir los ojos pero no siguen con la mirada, no cum-
plen rdenes ni realizan movimientos con un propsito
determinado, y las funciones cardiacas y respiratorias
estn preservadas, a esa condicin se le denomina estado
vegetativo.38 Se considera estado vegetativo persistente
cuando esta condicin se mantiene ms de un mes; es
causado por dao cortical difuso con preservacin del
sistema activador reticular ascendente, como ocurre en
la encefalopata hipxica y en el traumatismo severo
de crneo.

ESTADO MNIMO DE CONCIENCIA

Figura 6. Actitud de decorticacin (1), se observa la posicin que


adopta un paciente de manera espontnea o al estmulo doloroso,
Este enunciado define a un grupo de pacientes que
lo que significa una falla dienceflica; actitud de descerebracin no cumplen las caractersticas de estado vegetativo.
(2), esta postura se ha reproducido en lesiones intercoliculares, Estas personas, de manera espordica, podran seguir
clnicamente indica falla mesenceflica.
instrucciones, seguir objetos o reconocer voces, iniciar
un discurso o generar un movimiento con propsito; sin
embargo, estas conductas son impredecibles.39,40 Los en-
Fase protuberancial fermos suelen tener una evolucin fluctuante, con ciclos
Con el avance del deterioro rostro-caudal, el patrn res- de estados precarios de alerta alternados con prdida de
piratorio transita hacia un ritmo superficial con pausas de la vigilia. Es un estado de alteracin menor en relacin
apnea. Las pupilas se mantienen en posicin intermedia con el estado vegetativo y tiene mejor pronstico.27
y sin reactividad a la luz. El paciente se torna flcido
y muestra signo de Babinski bilateral. Ocasionalmente MUTISMO ACINTICO
responde a estmulos dolorosos con la flexin de los
miembros inferiores. El individuo se encuentra en vigilia, sin manifestacio-
nes de actividad mental. Contrariamente al estado de
Fase bulbar conciencia mnimo, no hay respuesta a ningn tipo de
Se distingue por respiracin irregular y lenta llamada estmulo y, a diferencia del estado vegetativo, no tiene
atxica o de Biot, hipotensin arterial, pulso irregular y espasticidad o reflejos anormales, lo que significa que
pupilas con midriasis paraltica. El paciente est cuadri- las vas crtico-espinales no estn daadas. Estos pa-
pljico y carece de tono muscular. Pueden mantenerse los cientes dan la impresin de estar alertas y suelen seguir
signos de liberacin piramidal de manera bilateral, pero visualmente los movimientos de objetos, pero no tienen
no es infrecuente que estn perdidos. Ya no es posible respuesta emocional a diversos estmulos y permanecen
detectar signos de focalizacin neurolgica. indiferentes incluso a estmulos nociceptivos vigorosos.

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Estado de coma y trastornos de la conciencia

Este cuadro se asocia con lesiones mediales y bilaterales 2. Simon G, VonKorff M. Prevalence, burden, and treatment of in-
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