Está en la página 1de 17

MANUAL DE ESTNDAR CDIGO : 800 501-PDR-F-04

ANEXO :
PERMISO DE EXCAVACIN REVISIN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001

Fecha Permiso : / / Descripcin del trabajo:


Fecha Inicio : / / Si es necesario adjunte diagrama o planos que muestren los lmites de
Fecha Trmino : / / la excavacin (ubicacin y dimensin)

Refirase a los planos de instalaciones bajo superficie antes de aprobar

Aprobacin Ejecutante Aprobacin Mandante

Revisiones de Planos SI NO Interferencias Esperadas Elctrica


Instrumentacin
Caera
Drenaje/Alcantarillado
Numero y Revisin

Nombre Revisor

Operador y Supervisor: Toma de Conocimiento

Operador Observaciones
Supervisor Observaciones

Seguimiento

Fecha Observacin

/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /

CIERRE DE LA AUTORIZACIN
CIERRE DE LA AUTORIZACIN
CDIGO : 800 501-PDR-F-04
ANEXO :
REVISIN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001

Descripcin del trabajo:


Si es necesario adjunte diagrama o planos que muestren los lmites de
la excavacin (ubicacin y dimensin)

s de instalaciones bajo superficie antes de aprobar

Aprobacin Mandante

Elctrica
Instrumentacin
Caera
Drenaje/Alcantarillado

Nombre Revisor

CIERRE DE LA AUTORIZACIN
CIERRE DE LA AUTORIZACIN
CDIGO : 800 501-PDR-F-04
MANUAL DE ESTNDAR ANEXO :
REVISIN: 01
PERMISO DE BLOQUEO FECHA : 30/Octubre/2001

FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.


TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCIONISTA


: 800 501-PDR-F-04

30/Octubre/2001

OQUEAR

FIRMA

NCIONISTA
MANUAL DE ESTNDAR CDIGO : 800 501 - PDR - F - 04
ANEXO :
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD REVISIN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001
800 501 - PDR - F - 04

0/Octubre/2001
MANUAL DE ESTNDAR CDIGO: 800 501-PDR-F-04
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE ANEXO :
REVISIN: 01
FECHA : 30/Octubre/2001
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO


AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificacin
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO


SI NO
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificacin del trabajo?

Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?

Se han identificado los procedimientos de emergencia?

Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

DEPARTAMENTO AREA

FIRMA FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO


SI NO
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

2. Es caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?

FINALIZACIN DEL TRABAJO


El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
Original : Salfa Montajes S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"
CDIGO: 800 501-PDR-F-04
MANUAL DE ESTNDAR
PERMISO PARA TRABAJO EN UN ESPACIO CONFINADO

El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado
PERMISO EMITIDO POR
Nombre del Supervisor
Especialidad

NOMBRE DE LOS TRABAJADORES DESIGNADOS PARA EL TRABAJO

DESCRIPCIN DEL TRABAJO A EJECUTAR

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD SI NO
1. EQUIPO
DESPRESURIZADO
DRENADO
AISLADO
2. LINEAS / NAVES
DRENADO / CERRADO
DESCONECTADO
BLOQUEADO (Con tarjetas y candados)
VENTILADO
LAVADO
ANALISIS DE GASES TXICOS O INFLAMABLES
3. AREAS CON BARRERAS EN LA ENTRADA
PERMISO PARA AREAS RESTRINGIDAS
LETREROS INSTALADOS
SE REQUIERE EQUIPO DE RESPIRACIN AUTONOMA
4. LUGAR DE TRABAJO
AREA LIBRE DE COMBUSTIBLES/INFLAMABLES?
LOS ACCESOS ESTN LIBRES Y EXPEDITOS?
EL EQUIPO CONTRA INCENDIO ES SUFICIENTE?
EL GUARDA FUEGO TIENE INSTRUCCIN SUFICIENTE?
5. INSTRUCCIONES/PRECAUCIONES ESPECIALES
VENTILACIN ADICIONAL?
HERRAMIENTAS ESPECIALES?
EQUIPOS DE RECATE DISPONIBLES?
ANALISIS CONTINUO DE GASES/AIRE?
SE INFORM DE LOS TRABAJOS AL DEPTO. DE PREV.?
6. PERMISO EXTRA FECHA HORA

7. TRABAJO TERMINADO FECHA HORA

Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al departamento de Prevencin de Riesgos
NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR RESPONSABLE
CDIGO : 800 501-PDR-F-04
ANEXO :
REVISIN: 01
FECHA : 30/Octubre/2001

bajo hasta que la tarea se haya completado


Fecha
Hora inicio
Hora trmino

EL TRABAJO

Prevencin de Riesgos
LE