HOJA DE SEGUMIENTO Y TRANSPORTE

PDV-42 /POZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AGUASAY, ESTADO MONAGAS

FECHA 26/04/2017

N DE MANIFIESTO 2 CORRELATIVO

DESCRIPCIN DEL DESECHO DESECHOS PELIGROSOS CANTIDAD 150 UNIDAD KG

DESCRIIPCIN TIPO
MARCA MODELO
VOLQUETA
VEHICULO VEHICULO ,
COLOR PLACA A33BW7G

ACARREO :DESDE EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO

TIPO DE TRATAMIENTO

CHOFER VALMORE GALINDO C.I SAOCA

COMPANY MAN C.I PDVSA

JEFE DE TRANSPORTE BRAGIN M ESMAIL C.I 23,917,018 SAOCA

COORD. AMBIENTE LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 PROAMSA

REGISTRO MARN N M-TMDP-Tr-nc-2010-5316 TRANSPORTE SERVICIOS AMBIE

REGISTRO MARN N M-RTMDP-AL-Tr-NC-2003 -0099 UNIDAD DE TRATAMIENTO PR

 NOMBRE TALADRO/
UBICACIN

DESTINO DEL
DESECHO

DESCRIPCION DEL
DESECHO

DATOS DEL VEHICULO

TRANSPORTE

RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE, C.A

PROAMSA
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES
VICEMINISTERIO DE CONSERVACION AMBIENTAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
MARN

HOJA DE SEGUIMIENTO

1.- MANIFIESTO DE DESECHOS 2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR

PELIGROSOS

DESECHOS PELIGROSOS G 732 DEAM 2200-2010

4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA

PDV-42 /POZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

5. TELEFONO 6. FAX:

8. REGISTRO MARNR N
7. TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE, C.A REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

9. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE, C.A REGISTRO MTC N

11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:

CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AG

12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTMDP-AL-TrNC

13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR:

A. CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE X

PEROXIDO ORGANICO TOXICO X SUSTANCIA INFECCIOSA

B. ESTADO FISICO: SOLIDO SEMISOLIDO X LIQUIDO

C. OLOR: CARACTERISTICO D. COLOR

E. pH:
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO

ACARREO :DESDE EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO

15. CONTENEDOR
NUMERO TIPO CANTIDAD TOTAL

1 VOLQUETA 150

16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR

NOSOSTROS (YO), DECLARAMOS (DECLARO QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS,

ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

17.NOMBRE: 18 C.I.

20. FIRMA 21. FECHA

FORMA-46-0188(06/92) I

ORIGINAL: PARA EL GENERADOR DE LOS DESECH

 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES
VICEMINISTERIO DE CONSERVACION AMBIENTAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
MARN

HOJA DE SEGUIMIENTO

1.- MANIFIESTO DE DESECHOS 2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR

PELIGROSOS

DESECHOS PELIGROSOS G 732 DEAM 2200-2010

4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA

PDV-42 /POZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

5. TELEFONO 6. FAX:

8. REGISTRO MARNR N
7. TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE, C.A REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

9. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE, C.A REGISTRO MTC N

11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:

CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AG

12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTMDP-AL-TrNC

13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR:

A. CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE X

PEROXIDO ORGANICO TOXICO X SUSTANCIA INFECCIOSA

B. ESTADO FISICO: SOLIDO SEMISOLIDO X LIQUIDO

C. OLOR: CARACTERISTICO D. COLOR

E. pH:
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO

ACARREO :DESDE EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO

15. CONTENEDOR
NUMERO TIPO CANTIDAD TOTAL

1 VOLQUETA 150

16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR

NOSOSTROS (YO), DECLARAMOS (DECLARO QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS,

ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

17.NOMBRE: 18 C.I.

20. FIRMA 21. FECHA

FORMA-46-0188(06/92) I

COPIA N 1: PARA EL TRANSPORTISTA

 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES
VICEMINISTERIO DE CONSERVACION AMBIENTAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
MARN

HOJA DE SEGUIMIENTO

1.- MANIFIESTO DE DESECHOS 2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR

PELIGROSOS

DESECHOS PELIGROSOS G 732 DEAM 2200-2010

4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA

PDV-42 /POZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

5. TELEFONO 6. FAX:

8. REGISTRO MARNR N
7. TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE, C.A REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

9. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE, C.A REGISTRO MTC N

11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:

CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AG

12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTMDP-AL-TrNC

13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR:

A. CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE X

PEROXIDO ORGANICO TOXICO X SUSTANCIA INFECCIOSA

B. ESTADO FISICO: SOLIDO SEMISOLIDO X LIQUIDO

C. OLOR: CARACTERISTICO D. COLOR

E. pH:
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO

ACARREO :DESDE EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO

15. CONTENEDOR
NUMERO TIPO CANTIDAD TOTAL

1 VOLQUETA 150

16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR

NOSOSTROS (YO), DECLARAMOS (DECLARO QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS,

ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

17.NOMBRE: 18 C.I.

20. FIRMA 21. FECHA

FORMA-46-0188(06/92) I

COPIA N2: PARA EL CENTRO DE MANEJO (ALMACENAMIENTO, TRATAMIE

 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES
VICEMINISTERIO DE CONSERVACION AMBIENTAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
MARN

HOJA DE SEGUIMIENTO

1.- MANIFIESTO DE DESECHOS 2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR

PELIGROSOS

DESECHOS PELIGROSOS G 732 DEAM 2200-2010

4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA

PDV-42 /POZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

5. TELEFONO 6. FAX:

8. REGISTRO MARNR N
7. TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE C,A REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

9. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE C,A REGISTRO MTC N

11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:

CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AG

12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:

13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR:

A. CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE

PEROXIDO ORGANICO TOXICO SUSTANCIA INFECCIOSA

B. ESTADO FISICO: SOLIDO X SEMISOLIDO LIQUIDO

C. OLOR: CARACTERISTICO D. COLOR

E. pH:
 14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO

ACARREO :DESDE EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO

15. CONTENEDOR
NUMERO TIPO CANTIDAD TOTAL

1 VOLQUETA 150

16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR

NOSOSTROS (YO), DECLARAMOS (DECLARO QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS,

ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

17.NOMBRE: 18 C.I.

20. FIRMA 21. FECHA

FORMA-46-0188(06/92) I
COPIA N3: PARA EL GENERADOR DE LOS DESECHOS UNA VEZ RECIBIDOS POR EL DESTINATA

CENTRO DE TRATAMIENTO
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES
VICEMINISTERIO DE CONSERVACION AMBIENTAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
MARN

HOJA DE SEGUIMIENTO

1.- MANIFIESTO DE DESECHOS 2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR

PELIGROSOS

DESECHOS PELIGROSOS G 732 DEAM 2200-2010

4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA

PDV-42 /POZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

5. TELEFONO 6. FAX:

8. REGISTRO MARNR N
7. TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE C,A REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

9. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE C,A REGISTRO MTC N

11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:

CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AG

12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTMDP-AL-Tr-NC

13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR:

A. CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE X

PEROXIDO ORGANICO TOXICO X SUSTANCIA INFECCIOSA

B. ESTADO FISICO: SOLIDO SEMISOLIDO X LIQUIDO

C. OLOR: CARACTERISTICO D. COLOR

E. pH:
 14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO

ACARREO :DESDE EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO

15. CONTENEDOR
NUMERO TIPO CANTIDAD TOTAL

1 VOLQUETA 150

16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR

NOSOSTROS (YO), DECLARAMOS (DECLARO QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS,

ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

17.NOMBRE: 18 C.I.

20. FIRMA 21. FECHA

FORMA-46-0188(06/92) I
COPIA N4: PARA LA REGION DEL MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALE

ESTA UBICADO EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS TOXICOS O

 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES
VICEMINISTERIO DE CONSERVACION AMBIENTAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
MARN

HOJA DE SEGUIMIENTO

1.- MANIFIESTO DE DESECHOS 2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR

PELIGROSOS

DESECHOS PELIGROSOS G 732 DEAM 2200-2010

4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA

PDV-42 /POZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

5. TELEFONO 6. FAX:

8. REGISTRO MARNR N
7. TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE C,A REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

9. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE C,A REGISTRO MTC N

11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:

CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AG

12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTMDP-AL-Tr-NC

13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR:

A. CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE X

PEROXIDO ORGANICO TOXICO X SUSTANCIA INFECCIOSA

B. ESTADO FISICO: SOLIDO SEMISOLIDO X LIQUIDO

C. OLOR: CARACTERISTICO D. COLOR

E. pH:
 14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO

ACARREO :DESDE EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO

15. CONTENEDOR
NUMERO TIPO CANTIDAD TOTAL

1 VOLQUETA 150

16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR

NOSOSTROS (YO), DECLARAMOS (DECLARO QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS,

ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

17.NOMBRE: 18 C.I.

20. FIRMA 21. FECHA

FORMA-46-0188(06/92) I

COPIA N5: PARA LA DIRECCION REGIONAL DEL MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURS

JURISDICCIN ESTE EL GENERADOR

 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES
VICEMINISTERIO DE CONSERVACION AMBIENTAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
MARN

HOJA DE SEGUIMIENTO

1.- MANIFIESTO DE DESECHOS 2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR

PELIGROSOS

DESECHOS PELIGROSOS G 732 DEAM 2200-2010

4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA

PDV-42 /POZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

5. TELEFONO 6. FAX:

8. REGISTRO MARNR N
7. TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE C,A REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

9. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAA
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE C,A REGISTRO MTC N

11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:

CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AG

12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTMDP-AL-Tr-NC

13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR:

A. CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE X

PEROXIDO ORGANICO TOXICO X SUSTANCIA INFECCIOSA

B. ESTADO FISICO: SOLIDO SEMISOLIDO X LIQUIDO

C. OLOR: CARACTERISTICO D. COLOR

E. pH:
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO

ACARREO :DESDE EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO

15. CONTENEDOR
NUMERO TIPO CANTIDAD TOTAL

1 VOLQUETA 150

16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR

NOSOSTROS (YO), DECLARAMOS (DECLARO QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS,

ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

17.NOMBRE: 18 C.I.

20. FIRMA 21. FECHA

FORMA-46-0188(06/92) I

COPIA N6: PARA EL COMANDO DE LA GUARDIA NACIONAL QUE HAR EL CHEQUEO

JA DE SEGUIMIENTO

REGISTRO DEL GENERADOR 3. N DE MANIFIESTO

732 DEAM 2200-2010 2

RA

OZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

8. REGISTRO MARNR N
M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

ENTO:

SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AGUASAY, ESTADO MONAGAS

M-RTMDP-AL-TrNC2003-0099

RIPIO BASE AGUA

REACTIVO OXIDANTE X

SUSTANCIA INFECCIOSA X CORROSIVO X RADIOACTIVO

GASEOSO POLVO OTROS

D. COLOR (DESCRIBA): MARRON

RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO

PESO/ VOL
CANTIDAD TOTAL
UNIDAD

150 KG

LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS

CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA CON LO
E LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

19. CARGO

21. FECHA 4/26/2017

DGSCA (0692)

RA EL GENERADOR DE LOS DESECHOS.

JA DE SEGUIMIENTO

REGISTRO DEL GENERADOR 3. N DE MANIFIESTO

732 DEAM 2200-2010 2

RA

OZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

8. REGISTRO MARNR N
M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

ENTO:

SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AGUASAY, ESTADO MONAGAS

M-RTMDP-AL-TrNC2003-0099

DESECHOS PELIGROSOS

REACTIVO OXIDANTE X

SUSTANCIA INFECCIOSA X CORROSIVO X RADIOACTIVO

GASEOSO POLVO OTROS

D. COLOR (DESCRIBA): MARRON

RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO

PESO/ VOL
CANTIDAD TOTAL
UNIDAD

150 KG

LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS

CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA CON LO
E LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

19. CARGO

21. FECHA 4/26/2017

DGSCA (0692)

1: PARA EL TRANSPORTISTA
JA DE SEGUIMIENTO

REGISTRO DEL GENERADOR 3. N DE MANIFIESTO

732 DEAM 2200-2010 2

RA

OZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

8. REGISTRO MARNR N
M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

ENTO:

SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AGUASAY, ESTADO MONAGAS

M-RTMDP-AL-TrNC2003-0099

DESECHOS PELIGROSOS

REACTIVO OXIDANTE X

SUSTANCIA INFECCIOSA X CORROSIVO X RADIOACTIVO

GASEOSO POLVO OTROS

D. COLOR (DESCRIBA): MARRON

RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO

PESO/ VOL
CANTIDAD TOTAL
UNIDAD

150 KG

LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS

CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA CON LO
E LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

19. CARGO

21. FECHA 4/26/2017

DGSCA (0692)

EJO (ALMACENAMIENTO, TRATAMIENTO O DISPOSICIN FINAL)

JA DE SEGUIMIENTO

REGISTRO DEL GENERADOR 3. N DE MANIFIESTO

732 DEAM 2200-2010 2

RA

OZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

8. REGISTRO MARNR N
M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

ENTO:

SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AGUASAY, ESTADO MONAGAS

DESECHOS PELIGROSOS

REACTIVO X OXIDANTE X

SUSTANCIA INFECCIOSA X CORROSIVO X RADIOACTIVO

GASEOSO POLVO OTROS

D. COLOR (DESCRIBA): MARRON

RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO

PESO/ VOL
CANTIDAD TOTAL
UNIDAD

150 KG

LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS

CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA CON LO
E LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

19. CARGO

21. FECHA 4/26/2017

DGSCA (0692)
VEZ RECIBIDOS POR EL DESTINATARIO DEBIDAMENTE CERTIFICADA POR EL

TRO DE TRATAMIENTO
JA DE SEGUIMIENTO

REGISTRO DEL GENERADOR 3. N DE MANIFIESTO

732 DEAM 2200-2010 2

RA

OZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

8. REGISTRO MARNR N
M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

ENTO:

SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AGUASAY, ESTADO MONAGAS

M-RTMDP-AL-Tr-NC-2003 -0099

DESECHOS PELIGROSOS

REACTIVO OXIDANTE X

SUSTANCIA INFECCIOSA X CORROSIVO X RADIOACTIVO

GASEOSO POLVO OTROS

D. COLOR (DESCRIBA): MARRON

RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO

PESO/ VOL
CANTIDAD TOTAL
UNIDAD

150 KG

LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS

CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA CON LO
E LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

19. CARGO

21. FECHA 4/26/2017

DGSCA (0692)
TE Y DE LOS RECURSOS NATURALES RENOVABLES, EN CUYA JURISDICCIN

MANEJO DE DESECHOS TOXICOS O PELIGROSOS

JA DE SEGUIMIENTO

REGISTRO DEL GENERADOR 3. N DE MANIFIESTO

732 DEAM 2200-2010 2

RA

OZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

8. REGISTRO MARNR N
M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

ENTO:

SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AGUASAY, ESTADO MONAGAS

M-RTMDP-AL-Tr-NC-2003 -0099

DESECHOS PELIGROSOS

REACTIVO OXIDANTE X

SUSTANCIA INFECCIOSA X CORROSIVO X RADIOACTIVO

GASEOSO POLVO OTROS

D. COLOR (DESCRIBA): MARRON

RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO

PESO/ VOL
CANTIDAD TOTAL
UNIDAD

150 KG

LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS

CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA CON LO
E LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

19. CARGO

21. FECHA 4/26/2017

DGSCA (0692)

O DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES RENOVABLES, EN CUYA

CIN ESTE EL GENERADOR

JA DE SEGUIMIENTO

REGISTRO DEL GENERADOR 3. N DE MANIFIESTO

732 DEAM 2200-2010 2

RA

OZO: MFD-325 LOC: MFD-JE

8. REGISTRO MARNR N
M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

10. REGISTRO MARNR N

M-TMDP-Tr-nc-2010-5316
REGISTRO MTC N

ENTO:

SECTOR SAN PABLO , MUNICIPIO AGUASAY, ESTADO MONAGAS

M-RTMDP-AL-Tr-NC-2003 -0099

DESECHOS PELIGROSOS

REACTIVO OXIDANTE X

SUSTANCIA INFECCIOSA X CORROSIVO X RADIOACTIVO

GASEOSO POLVO OTROS

D. COLOR (DESCRIBA): MARRON

RUSIO VIEJO J-497 AL CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA, SECTOR SAN PABLO

PESO/ VOL
CANTIDAD TOTAL
UNIDAD

150 KG

LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS

CLASIFICACION, ETIQUETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA CON LO
E LAS NACIONES UNIDAS (ONU).

19. CARGO

21. FECHA 4/26/2017

DGSCA (0692)

NACIONAL QUE HAR EL CHEQUEO DEL DESECHO EN TRANSITO.

 EF
LU
RI
EN
PI
TE
O
S DESECHOS
LODO BA LODO BASE
CO PETROLIZAD
BASE AGUA SE ACEITE
NT OS
AC
AM
EI
IN
TE
AD
OS
 TRANSPORTE VIAJE NRO: 2

22. VEHICULO: TIPO VOLQUETA MARCA MODELO

23. OTRAS CARACATERISTICAS: COLOR: PLACA

24. CONDUCTORES: VALMORE GALINDO C.I

25. DECLARACION CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA

YO, BRAGIN M ESMAIL C.I: 23,917,018 , EN MI CARCTER DE REPR

LEGAL DE LA EMPRESA SAOCA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO

CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN C

DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACC

EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE IN

MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL

26. NOMBRE: BRAGIN M ESMAIL C.I 23,917,018 CARGO:

27. FIRMA FECHA:

FACILIDADES DE TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

29. DECLARACION CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICION FINAL

YO, LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 , EN MI CARCTER DE REP

LEGAL DE LA EMPRESA PROAMSA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DE LAS CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRA
DISPOSICIN FINAL, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COM
TRATAMIENTO SEGN SU CARACTERISTICA DE PELIGROSIDAD
30. NOMBRE: LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 CARGO:

31. FIRMA REGISTRO MARN N M-RTMDP-AL-Tr-NC

FECHA 4/26/2017 TIPO DE TRATAMIENTO:

FORMA 46-0188 (06/92) l

ORIGINAL: PARA EL GENERADOR DE LOS DESECHOS

TRANSPORTE VIAJE NRO: 2

22. VEHICULO: TIPO VOLQUETA MARCA MODELO

23. OTRAS CARACATERISTICAS: COLOR: PLACA

24. CONDUCTORES: VALMORE GALINDO C.I

25. DECLARACION CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA

YO, BRAGIN M ESMAIL C.I: 23,917,018 , EN MI CARCTER DE REPR

LEGAL DE LA EMPRESA SAOCA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO

CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN C

DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACC

EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE

MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL

26. NOMBRE: BRAGIN M ESMAIL C.I 23,917,018 CARGO:

27. FIRMA FECHA:

FACILIDADES DE TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

29. DECLARACION CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICION FINAL

YO, LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 , EN MI CARCTER DE REP

LEGAL DE LA EMPRESA PROAMSA .CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DE LAS CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRA
DISPOSICIN FINAL, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COM
TRATAMIENTO SEGN SU CARACTERISTICA DE PELIGROSIDAD

30. NOMBRE: LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 CARGO:

31. FIRMA REGISTRO MARN N M-RTMDP-AL-Tr-NC

FECHA 4/26/2017 TIPO DE TRATAMIENTO:

FORMA 46-0188 (06/92) l

COPIA N 1: PARA EL TRANSPORTISTA

TRANSPORTE VIAJE NRO: 2

22. VEHICULO: TIPO VOLQUETA MARCA MODELO

23. OTRAS CARACATERISTICAS: COLOR: PLACA

24. CONDUCTORES: VALMORE GALINDO C.I

25. DECLARACION CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA

YO, BRAGIN M ESMAIL C.I: 23,917,018 , EN MI CARCTER DE REPR

LEGAL DE LA EMPRESA SAOCA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO

CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN C

DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACC

EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE

MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL

26. NOMBRE: BRAGIN M ESMAIL C.I 23,917,018 CARGO:

27. FIRMA FECHA:

FACILIDADES DE TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

29. DECLARACION CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICION FINAL

YO, LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 , EN MI CARCTER DE REP

LEGAL DE LA EMPRESA PROAMSA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DE LAS CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRA
DISPOSICIN FINAL, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COM
TRATAMIENTO SEGN SU CARACTERISTICA DE PELIGROSIDAD

30. NOMBRE: LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 CARGO:

31. FIRMA REGISTRO MARN N M-RTMDP-AL-Tr-NC

FECHA 4/26/2017 TIPO DE TRATAMIENTO:

FORMA 46-0188 (06/92) l

 COPIA N2: PARA EL CENTRO DE MANEJO (ALMACENAMIENTO, TRATAMIENTO O DISPOSIC

TRANSPORTE VIAJE NRO: 2

22. VEHICULO: TIPO VOLQUETA MARCA MODELO

23. OTRAS CARACATERISTICAS: COLOR: PLACA

24. CONDUCTORES: VALMORE GALINDO C.I

25. DECLARACION CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA

YO, BRAGIN M ESMAIL C.I: 23,917,018 , EN MI CARCTER DE REPR

LEGAL DE LA EMPRESA SAOCA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO

CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN C

DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACC

EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE

MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL

26. NOMBRE: BRAGIN M ESMAIL C.I 23,917,018 CARGO:

27. FIRMA FECHA:

FACILIDADES DE TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

29. DECLARACION CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICION FINAL

YO, LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 , EN MI CARCTER DE REP

LEGAL DE LA EMPRESA PROAMSA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DE LAS CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRA
DISPOSICIN FINAL, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COM
TRATAMIENTO SEGN SU CARACTERISTICA DE PELIGROSIDAD

30. NOMBRE: LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 CARGO:

31. FIRMA REGISTRO MARN N M-RTMDP-AL-Tr-NC

FECHA 4/26/2017 TIPO DE TRATAMIENTO:

FORMA 46-0188 (06/92) l

COPIA N3: PARA EL GENERADOR DE LOS DESECHOS UNA VEZ RECIBIDA POR EL DESTINATARI
CERTIFICADA POR EL CENTRO DE TRATAMIENTO

TRANSPORTE VIAJE NRO: 2

22. VEHICULO: TIPO VOLQUETA MARCA MODELO

23. OTRAS CARACATERISTICAS: COLOR: PLACA

24. CONDUCTORES: VALMORE GALINDO C.I

25. DECLARACION CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA

YO, BRAGIN M ESMAIL C.I: 23,917,018 , EN MI CARCTER DE REPR

LEGAL DE LA EMPRESA SAOCA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO

CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN C

DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACC

EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE

MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL

EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE

MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL

26. NOMBRE: BRAGIN M ESMAIL C.I 23,917,018 CARGO:

27. FIRMA FECHA:

FACILIDADES DE TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

29. DECLARACION CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICION FINAL

YO, LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 , EN MI CARCTER DE REP

LEGAL DE LA EMPRESA PROAMSA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DE LAS CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRA
DISPOSICIN FINAL, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COM
TRATAMIENTO SEGN SU CARACTERISTICA DE PELIGROSIDAD

30. NOMBRE: LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 CARGO:

31. FIRMA REGISTRO MARN N M-RTMDP-AL-Tr-NC

FECHA 4/26/2017 TIPO DE TRATAMIENTO:

FORMA 46-0188 (06/92) l

COPIA N4: PARA LA REGION DEL MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES
CUYA JURISDICCION ESTA UBICADO EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS TOXICOS O P

TRANSPORTE VIAJE NRO: 2

22. VEHICULO: TIPO VOLQUETA MARCA MODELO

23. OTRAS CARACATERISTICAS: COLOR: PLACA

24. CONDUCTORES: VALMORE GALINDO C.I

25. DECLARACION CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA

YO, BRAGIN M ESMAIL C.I: 23,917,018 , EN MI CARCTER DE REPR

LEGAL DE LA EMPRESA SAOCA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO

CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN C

DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACC

EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE

MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL

26. NOMBRE: BRAGIN M ESMAIL C.I 23,917,018 CARGO:

27. FIRMA FECHA:

FACILIDADES DE TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

29. DECLARACION CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICION FINAL

YO, LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 , EN MI CARCTER DE REP

LEGAL DE LA EMPRESA PROAMSA , CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DE LAS CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRA
DISPOSICIN FINAL, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COM
TRATAMIENTO SEGN SU CARACTERISTICA DE PELIGROSIDAD

30. NOMBRE: LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 CARGO:

31. FIRMA REGISTRO MARN N M-RTMDP-AL-Tr-NC

FECHA 4/26/2017 TIPO DE TRATAMIENTO:

FORMA 46-0188 (06/92) l

 COPIA N5: PARA LA DIRECCION REGIONAL DEL MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURS
RENOVABLES, EN CUYA JURISDICCION ESTE EL GENERADOR

TRANSPORTE VIAJE NRO: 2

22. VEHICULO: TIPO VOLQUETA MARCA MODELO

23. OTRAS CARACATERISTICAS: COLOR: PLACA

24. CONDUCTORES: VALMORE GALINDO C.I

25. DECLARACION CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA

YO, BRAGIN M ESMAIL C.I: 23,917,018 , EN MI CARCTER DE REPR

LEGAL DE LA EMPRESA SAOCA .CERTIFICO QUE CONO

ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO

CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN C

DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACC

EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE

MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL

26. NOMBRE: BRAGIN M ESMAIL C.I 23,917,018 CARGO:

27 FIRMA FECHA:

FACILIDADES DE TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

29. DECLARACION CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICION FINAL

YO, LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 ,EN MI CARCTER DE REP

LEGAL DE LA EMPRESA PROAMSA ,CERTIFICO QUE CONO
ENTERADO DE LAS CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRA
DISPOSICIN FINAL, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COM
TRATAMIENTO SEGN SU CARACTERISTICA DE PELIGROSIDAD

30. NOMBRE: LUISA LOPEZ C.I 9,282,957 CARGO:

31. FIRMA REGISTRO MARN N M-RTMDP-AL-Tr-NC

FECHA 4/26/2017 TIPO DE TRATAMIENTO:

FORMA 46-0188 (06/92) l

COPIA N6: PARA EL COMANDO DE LA GUARDIA NACIONAL QUE HAR EL CHEQUEO DEL DESEC
 A33BW7G

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

E TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE

LUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO

OS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.

DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL

JEFE DE TRANSPORTE

4/26/2017

MIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

ESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O
PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE
 COORD. AMBIENTE

M-RTMDP-AL-Tr-NC2003-0099

DGSCA (06/92)

L GENERADOR DE LOS DESECHOS

A33BW7G

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

E TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE

LUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO

OS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.

DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL

 JEFE DE TRANSPORTE

4/26/2017

MIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

.CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

ESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O
PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE

COORD. AMBIENTE

M-RTMDP-AL-Tr-NC2003-0099

DGSCA (06/92)

PARA EL TRANSPORTISTA

A33BW7G
 , EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

E TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE

LUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO

OS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.

DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL

JEFE DE TRANSPORTE

4/26/2017

MIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

ESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O
PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE

COORD. AMBIENTE

M-RTMDP-AL-Tr-NC2003-0099

DGSCA (06/92)
 ALMACENAMIENTO, TRATAMIENTO O DISPOSICN FINAL)

A33BW7G

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

E TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE

LUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO

OS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.

DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL

JEFE DE TRANSPORTE

4/26/2017

MIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

ESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O
PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE

COORD. AMBIENTE

M-RTMDP-AL-Tr-NC2003-0099

DGSCA (06/92)

CHOS UNA VEZ RECIBIDA POR EL DESTINATARIO DEBIDAMENTE

R EL CENTRO DE TRATAMIENTO

A33BW7G

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

E TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE

LUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO

OS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.

DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL

 JEFE DE TRANSPORTE

4/26/2017

MIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

ESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O
PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE

COORD. AMBIENTE

M-RTMDP-AL-Tr-NC2003-0099

DGSCA (06/92)

L AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES RENOVABLES EN

NTRO DE MANEJO DE DESECHOS TOXICOS O PELIGROSOS

A33BW7G
 , EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

E TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE

LUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO

OS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.

DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL

JEFE DE TRANSPORTE

4/26/2017

MIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

ESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O
PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE

COORD. AMBIENTE

M-RTMDP-AL-Tr-NC2003-0099

DGSCA (06/92)
 MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS NATURALES
A JURISDICCION ESTE EL GENERADOR

A33BW7G

, EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

.CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY

E TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE

LUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO

OS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.

DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL

JEFE DE TRANSPORTE

4/26/2017

MIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL

,EN MI CARCTER DE REPRESENTANTE

 ,CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY
ESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O
PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE

COORD. AMBIENTE

M-RTMDP-AL-Tr-NC2003-0099

DGSCA (06/92)

ACIONAL QUE HAR EL CHEQUEO DEL DESECHO EN TRANSITO.

 Columna1
FSAO-OP-001
VER. 0
FECHA : 01/12/2015
Pag. 01

Rif: J - 29895883-9

MANIFIESTO PARA EL MANEJO DE DESECHOS FECHA:

4/26/2017
18/07/17
(Waste Management Manifiest) N

TALADRO / POZO PDV-42 /POZO: MFD-325 LOC: MFD- DESTINO CENTRO DE ACOPIO SANTA CECILIA
(Rig / Well) JE (Waste Disposal Company)
DESPACHO POR RECIBIDO POR
VALMORE GALINDO
(Despatched by) (Received by)
HORA HORA
(Time) (Time)
FIRMA FIRMA
(Signature) (Signature)

GENERADOR DEL DESECHO

PDVSA
(Waste Generator)

VOLUMEN
150 KG
(Volume)
TIPO DE DESECHO
DESECHOS PELIGROSOS
(Waste Type)

COMPAIA DE TRANSPORTE
SERVICIOS AMBIENTALES ORIENTE, C.A
(Waste Transporter)
EMPRESA PLACA N
SAOCA A33BW7G
(Company Name) (Plate N)
CONDUCTOR FIRMA
VALMORE GALINDO
(Drive Name) (Signature)

OBSERVACIONES
(Observations)

SE TRANSPORTAN 150 KG DESECHOS PELIGROSOS

_____________________________________ _____________________________________
SUPV. PDVSA POR SAOCA
 Columna2
SAO-OP-001

ECHA : 01/12/2015

4/26/2017
2

COPIO SANTA CECILIA

TE, C.A

A33BW7G
_______________________
R SAOCA