Ateneo 2000; 1(1)21-7 EL ARTE Y LA CIENCIA EN LA ANAMNESIS Miguel A. Moreno Rodriguez La Medicina es una ciencia y un arte, como el hombre es elhomo sapiens y el homo Jaber. Fs cencia porque busca el conocimien- to de la naturaleza real de los fenémenos, hurgaen su profunda intimidad, supera de continuo la limitacién que cada época his- t6rica impone a sus conclusiones, para ter- minar enunciando lasleyes particulares que los rigen. En 1882 cl médico francés Felipe Gaucher reports la observacién de un enfermo con gran esplenomegalia, cuya pulpa estaba sus- tituida por grandes células palidas, lo que atribuy6 a un tumor del bazo. Doce afios después Bovaind sefialé que dichas células también estaban en el higa- do y en los ganglios, y supuso que su ori gen era una toxina desconocida. Alcabo de 24 afios ya se conocian muchos casos, el cuadro estaba mas delinido y Schlagenhaufer sugirié que se debia ala tuberculosis. Vein- te afios mis tarde, y ya estamos por 1940, se descubrié que dependia del depésito celular de un cerebrésido y mucho después se defini como un trastorno genético que por el déficit de una enzima, la glucoce rebrosidasa, acumulaba en las células glucosileeramida, Casi un siglo después del reporte inicial de Gaucher la afeccién quedé lasificada como una variante de enferme- dad de los lisosomas. Ese lento desentrafiar de casi 100 afios se debié a la ciencia Pero la clinica es también un arte, claro que no en el sentido de la pintura, la escul- tura o la miisiea, no obstante que al igual que ellasse sirve de laintuicién, est dirgi- daaalo individual y posee siempre una"ear~ gacmotiva’™ dada porque el objeto y sujeto del conocimiento son seres humanos, ya que cuyos lisosomas les falta una envima. Es un arte en el sentido més general dela palabra, como todo lo que se hace por la industria y Ja actividad del hombre u, éigase bien, como el conjunto de reglas y preceptos para hacer bien alguna cosa." Y silo acep- tamos asi, entonces la anamnesis, dentro de Jacliniea, tiene un determinado contenido de arte, ya que no s6lo exige del médico conocimientos entities, sino tambiénsr0ir faire, lo que equivalea decir sistematicidad, hhablidad, talento, inteligencia, tolerancia, humanidad, empatta, don ‘Cuando un médico interroga a un en- fermo con verdadero profesionalismo, al par que aplica sus conocimientos cientii- os para conocer la naturaleza del proceso morboso, utiliza reglas y preceptos que son condiciones del arte en una simbiosis tan ‘intima como la del oxigeno e hidrégeno en Ja molécula del agua, La clinica se dedica a la atencién indi- vidual de enfermos. ¥en esa atencién in- dividual la anamnesis es habitualmente eleCuil esl valor de la anamnesis? Qué Jerarquia tiene dentro de todos los medios y recursos que conducen al diagnéstico? Ningtin autor niega su importancia; todos le conceden, en general, un gran valor, pero hay diferencias de matices. Asi, hace ya muchos afios el profesor Bisbé,° re conociendo que proporcionaba valiosos cle- mentos ¢ incluso que en ocasiones era el Xinico que los suministraba, tenia el crite- rio de que su valor no era "tan grande como el de [os otros recursos de exploracién' Parrafos mas adelante enfatizaba, no obs- tante, citando a Benjamin Loewenberg, que linterrogatorio exigia la estrategia de un diplomatico ye! tacto de un contesor Elcriterio de Bish’ fue trasladado lite- ralmente al libro de semiologia que utilizan nuestros alumnos,* pero incorpordndole la palabra "siempre", de tal forma que el pa- rrafo quedé redactado asi "el valor del in terrogatorio no siempre estan grande como €l_ de los otros recursos de exploracién’ De hecho, se reconoce quea veces los supe- ra.a todos o al menos se equipara con los, restantes procederes. Tiburcio Padilla, en 1937, escribié que “el interrogatorio es uno de los procedi- mientos exploratorios més dificiles, requi- riendo de la mayor eapacidad y prepara- cidn del médico. Toda recomendacién so- bre la necesidad de ser minucioso en este examen resulta pobre en relacién con su importancia’.® Como se aprecia, le concede utilidad, pero no lo sitia en una escala de Jerarquia. En 13 prestigiosos y algunos clisicos, libros de semiologta, vanamente buseamos tuna respuesta categérica a la segunda pre- gunta formulada, Sélo Barbara Bates lacali- fica como "el primero y a menudo mas im- portante proceder” yLevne” como la fase mas, importante’; pero en general se elude una definicién jerarquica, como si se caminara sobre una delgada capa de hielo. 22 La investigacién clinica esté en vias de dar una respuesta a este problema. Los tra- bajos de Sandler;* en 1979; de Young y cola- boradores." en 1983 y de Rich y colaborado- res! en 1987, coneluyeron que un interro- gatorio acucioso es capaz de hacer el diag- ndstico en el 56 al 62°% de los enfermos; el examen fisico aftade el 17 % ylos exémenes ‘complementariosson slo necesarios en el 20 123 % restante de los casos. Es decir, que el interrogatorio tiene el primer lugar en je~ rarquia diagnéstica y estos resultados se co- rresponden con los criterios expresados ya en 1958 por el profesor Julius Bauer." Destaquemos pues, tna primera conclu- sin: elinterrogatorio, la anamnesis, tiene una importancia extraordinaria en el ejer- icio de la clinica, en la btisqueda del diag- néstico. Cyril Me Bryde lo enfatizé de mane- raclocuente en el prélogo de su obra sobre logia: "Déjeme tomar la historia -es- cribié- y yo aceptaré la palabra de lo que un buen internista encuentre fisicamente'.!? Obviamente, no sélo concedia una especial importancia al interrogatorio, sino que lo consideraba mas dificil y dependiente de mayores habilidades que el examen fisico, puesto que no se lo cediaa nadie. “Tales realmente nuestro punto de vis- ta, Con todo el valor que tiene un buen examen fisico, las habilidades que exige y el tiempo que lleva dominar su ejecucién con verdadera maestrfa, recoger la anamnesises un reto superior para el médico. Siempre nos ha_parecido que Rist lo expres6 de ‘manera muy profunda y quizés como nin- guno otro, cuando escribi6: “Nunca se apre- ‘Ga mejor la experiencia clinica, la ciencia, la penetracién psicolégica y la autoridad ‘moral de un médico que cuando se le eseu- cha mientras interroga’. Qué reglas y preceptos exige el arte delinterrogatorio? Primero: saber escuchar. "El médico, -decia Osler- tiene 2 ofdos y una boca paraescuchar el doble de lo que habla". Esto tie- neuna importancia singular que se violen- ta innumerables veces. Pinero Corpas"* incu rri6 en un error cuando considers que "la mayorfa de los enfermos inicia un relato confuso y leno de detalles secundarios, que de escucharse quitaria un tiempo aprecia- ble’. Y afiadia: "es necesario interrampir al enfermo paralllevarloa expresar de modo concreto cuales son las molestias que lo aque- jan’ Esta practica, desgraciadamente muy comin entre nosotros, ademas de vulne- rar el arte clinico, no s6lo bloquea la rela cién con el enfermo, sino que contamina laanamnesis con los prejuicios del médico € induce al enfermo a decir lo que aquél desea escuchar, todo lo cual es fuente de no pocos errores diagndsticos. Saber escu- ‘char es un principio del arte médico que quiere decir dejar al enfermo expresar | bbremente sus molestias ysélo después reali- zar un interrogatorio dirigido. Para ello se requiere de tolerancia, paciencia y un po- quito de tiempo, mucho menor que el que después se pierde cuando el médico se per- cata de que est en un camino erradoy se ve obligadoa volver sobre sus pasos. Esmas, con frecuencia se requiere de una segunda entrevista, nuevas precisiones y entonces ve- ‘mos como la enfermedad, tal como afirma- ba Trotter en el pasado siglo, “descubre su naturaleza en un paréntesis casual”. ‘Todo tiempo inicialmente invertido con el paciente es tiempo ganado al final Segundo: individualizar al enfermo. La relacidn entre la enfermedad y el enfermo es la misma que en dialéctica existe entre lo general y lo singular. La enfermedad es lo general y como tal se aprende teérica- mente en los libros de patologia médica, pero s6lo podemos verla y estudiarla en un enfermo particular, Fuera del enfermo, es como sino existiera, A su vez, éste nunca tiene todas las manifestaciones de la enfer- medad y por tanto, le imprime un sello, un. ‘curio muy personal eirrepetible, lo que ha Ievado al conocido aforismo de que no hay enfermedades sino enfermos. En corres- pondencia con esto, el paciente no puede ser tratado por esquemas, protocolos ni nor- y tiene que individualizarse la propia rela ‘Gién médico-paciente, elinterrogatorio, el ‘examen fisico, las hipstesis diagndsticas, los ‘eximenes complementarios, el tratamiento, elpronéstico, todo, siguiendo la sabia n ima de Hufeland de hace 2 siglos:"el debe generalizar la enfermedad ¢ individua- lizar al enfermo "Cuintos errores han cometido los mé- dicos -decia el ya mencionado Rist- por no haber reconocido al hombre bajo la masca- rade la enfermedad’ Los otros principios de la relacién con elenfermo en la anamnesis son: que exista una buena comunicacidn, mostrar un inte- rés real por su problema, generar un am- biente de confianza y respeto mutuo, tra- tarlo con humanidad y no hacer jatrogenia."* Llegados a este punto pudiéramos ir resumiendo, Para interrogar bien hay que tener sélidos conocimientos de las patolo- sgfas médicas y quirtirgicas, ala ver que al- gunas reglas y preceptos del arte en la anamnesis que constituyen una especie de decilogo:"” 1, Dejar al enfermo expresarse libremen- tey s6lo después dirigir el interrogato- rio, comprensible y pertinente. 2. Definir todos los sintomas y signos de lacnfermedad. 3. Obtenerla mayor semiogratia posible de éstos. 4, Ordenarlos cronolégicamente (crono- patograma), precisando en el tiempo los hitos fundamentales. 235. Determinar las condiciones de aparicién del padecimiento. 6. Duracién total del cuadro dinico. 7. Gonsultas médicas, andlisisy tratamien- tos recibidos. 8. Gonocer a qué atribuye el enfermo sus molestias 9. Relacién del cuadro elinieo con funcio- nes fisiolégicas. Relacién del cuadro elinico con active dades, habitos, situaciones afectivas y socio-familiares. 10 Una vez obtenida la anamnesis no se la puedearchivaren lamente, donde hitosy detalles quedan condenados a la eros clolvido y esnecesario redactarla ensegui- da en la historia clinica de forma ordena- da, clara, precisa y legible, porque muchos pacientes son atendidos en los hospitales, por secciones y equipos de médicos, ysi se trata de las consultas, hoy lo puede ver uno y mafiana otro. Un paciente que al final fue ‘nuestro, pass, en II dias de ingreso, por 4 servicios y fue visto por 7 médicos diferen- tes, sin que hubiera uno que asumiera la responsabilidad principal por todo su ma- nejo, lo cual es un problema serio yal pare cer inevitable de la medicina contemporé- nea, Razén de més para que se eseriba veraz yelaramente. éQueé situacién y perspectiva tiene la anamnesis en el contexto de la clinica alas puertas del siglo XX1? Tal parece que las puertas se las quisie- Se asiste a un deterioro universal de la clinica y dentro de ella, a un menosprecio delvalor de la anamnesis "Se interroga poco y se interroga mal. Se determinan los 2 6 3 sintomas principales, sin mucho orden ni concierto, de manera muy dirigida y tendenciosa y si estos son respiratorios, que lo demas lo defina la placa y si son cardfacos, que lo hagan la placa, el electro, 24 eleco, la prueba ergomeéirica y sies posible, la ventriculografia isotspica. Como resulta- do, las anamnesis son telegrificas y de poco valor; seria tonto hacer una investigaci6n retrospectiva de una enfermedad utilizan- do lo que de ellas se recoge en las historias elinicas. No pocas veces estan excedidas en datos irrelevantes y de escaso valor, mien- tras se soslaya informacién importante que debié ser enérgicamente destacada. Lare- lacign médico-paciente esta signada por un paternalismo que exige la sumisién del en- fermo al diktat del médico, la rutina, la pre- ‘mura superficial y la impersonalidad, lo que las convierte en mediocres. Todo esto es un viejo problema y ya ‘Me Bryde lo denunciaba en 1949: "La mayor parte de las historias tienen 2 defectos -escribié-; en primer lugar son demasiado cortas y ademis no se insiste lo suficiente en los puntos principales’.!? Luego lo abordaron, entre otros, Dunphy y Botsford” por los afios 60, escri- biendo que una radiografia o un andlisis de laboratorio eran tan faciles de mandar y sus resultados parecian tan definitivos que elsimple arte de "mirar al enfermo" estaba en peligro de perderse, lanzando una ad- vertencia: “los pacientes sufrirn seriamen- te por esta tendencia’. Enge,!*en 1976, se preguntaba sino estaban los estudiantes re chazando con desprecio las habilidades elt- nicas; afirmaba que no habia visto nunca a nadie que fuera supervisado al hacer una historia y queen general se aceptaba lo que estaba escrito, sin preocuparse por més detalles, a lahora de redactar la diseusién diagn6stica. Thomas Iberti" profesor de ci= rugia de la Universidad de Nueva York, lo exponia con ironia yamarguraen unarticu- lo editorial, en 1987: "A la mayoria de los cribi6-se les ve muy pocas ve- endo una historia clinica 0 exami-nando a un enfermo y raramente buscan relacionarse de manera efectiva con el pa- ciente. La habilidad para hacer un inte- rrogatorio y realizar un examen fisico ex- perimentado ha sido desenfatizada y susti- tuida por la habilidad para hacer citas eso- téricas de articulos de las tiltimas revistas, médias’, En 1990, el profesor Hinich® es- cribié, también en un articulo editorial: "EL arte de la clinica hallase ahora tristemente devaluado y menospreciado en los nosocomios de Norteamérica... no debe ‘causar extrafieza que esa especie, la de los linicos,esté casi extinta.. as nuevas gene raciones de estudiantes, médicos internos y residentes, no admiran ni ven como mode Jos dignos de_imitacién a los pocos ejem- plares de elinicos que atin se aleanza a ver en algunas escuelas... El actual clima eco- némico y social de la medicina admira y paga con creces el médico técnico, al que maneja instrumentos, al que realiza ‘procedimien- tos’ ydesprecia y paga mal al que interro- gay escucha, al que intenta comprender y guiar al enfermo, en otras palabras, al he redero de los clinicos de ayer”."' Y afiadia, tocando una tecla muy sensible: “Ante fa au seneia de una buena historia clinica, elabu- so tecnoldgico en lugar de ayudar, estorba, ylos errores diagndsticos y terapéuticos se ‘multiplican’ Un iltimo ejemplo: una encuesta efee- tuada en 1994 entre los Jefes de Cardiologia de las facultades de Medicina de los Esta dos Unidos y miembros de la sociedad Laennec de laAmerican Heart Associaton acer- ca de si consideraban que existia un dete- rioro de las habilidades clinicas entre los residentes de Ia especialidad, arrojé una respuesta afirmativa del 70 % de los profe- sores y del 92 % de los especiaistas consul- tados.”” 2Y qué sucede entre nosotros? éTene- mos © no tenemos ese mal? Lo tenemos, sélo que no lo discutimos a la luz del dia ni siquiera en nuestra prensa médica. Los profesores Fidel Ilizdstigui, Rodriguez Ri- vera y algunos pocos otros han sido las excepciones que confirman la regla; pero resulta sorprendente que en el siglo pasa- do.el médico Amstegui, cuando se introdujo ten Cuiba la practica del Laboratorio clinico, escribiera esta precursora admonicion: “este sun progreso efectivo, pero hace claudi- car a la clinica, pues confiando el médi- ‘co en que en tiltimo extremo el andlisis hade darle resuclto el diagndstico, se des- ccuida en la apreciacion exacta de los sinto- Sufrimos el problema porque no vie vimos en una aséptica urna de cristal y estamos sometidos a las influencias que soplan y dominan en el mundo entero, particularmente el “primer mundo” éCus- Jes influencias?. La norteamericana. Manuel Villaverde hubo de sefalarlo de pasada en una conferencia médica pronunciada en el Ateneo de La Habana en 1943, diciendo: "cuando lainfluencia francesa empe76 a ser remplazada (en Cuba) por la norteamerica- na,_se acentué ese desdén por la semisti- No nos escudemos en que mestro sis- tema educacional prioriza al estudiante en estrecho contacto eon el enfermo y valora sobre todo la educacién en el trabajo. Seria caer en la trampa de las frases hechas. El que les habla, lo hace con el conocimiento que le da haber participado en los iltimos, 5 afios en no menos de 26 ocasiones en con- troles a hospitales nacionales, provinciales y municipales de todo el pais, revisando directa y personalmente varios cientos de historias clinicas en los servicios de medici- na interna, No nos referiremos a las buc~ nas que también las hay, sino alas malas ya Jo general Cul es el cuadro? Veamos un ejemplo. Una mujer de 34 afios, que habia ya sufrido una nefrec- 28toma izquierda, fue dada de alta luego de LH dias de ingreso, con el diagnéstico de tuna sepsis urinaria. Toda la historia elini- caestaba limitada a 5 renglones de historia dela enfermedad actual, la pufiopercusién renal y el examen de los puntos pielorre- noureicrales posteriores, Absolutamente nada ims. Se trataba de un gran hospital docente de un municipio importante, Y noestn ejem- ploaislado ni tampoco uno escogido paraesta exposicin, En otto hospital, a falta del modelaje oft cialde historia clinica, se habiainstrumentado una microhistoria, por certo que bien micro, que realizaban los alumnos. En general, las anamnesis son telegra- ficas, agravado porque su redaccién es muy deliciente, con faltas de ortogralfa, le- tras ilegibles, exagerado uso de abrevia~ turas y ausencia o mal uso de los signos de puntuacién; los rétulos se aceptan como diagnésticos confirmados, los ingresos an- teriores no se resumen, no se definen los caracteres semiograficos de sintomas y sig- nos, tampoco se les ordena cronolégi- camente, no se precisa el niimero de dias que tiene de evolucién la enfermedad, se echa al olvido explorar sus condiciones de aparicion y por excepcién se explora la re- lacién de las quejas del enfermo con el fisiologismo normal, sus actividades, habi- tosy entorno y por tanto, al no interesarse el interrogatorio por la, procedencia so- cial, el trabajo, la familia, el hogar y la ins- truccién del enfermo, se hace muy dificil que pueda establecerse una relacién ade- cuada y fructifera. Es frecuente que no se exploren losantecedentes patol6gicos per- sonales y familiares, el género de_vida, los habitos t6xicos, a alimentacion y los carac- teres de la vivienda. En ocasiones no se confecciona cl interrogatorio por apa- ratos, y sélo por excepcidn, se hace la historia psicosocial Estos habitos obedecen en parte ala fal- ta de modelajes, pero no nos engafiemos. Cuando una persona ha sido educada en un 26 sistema de sélidos preceptos y reglas que interioriza fuertemente oes supervisado con ri- gor en su aprendizaje, puede trabajar en con- diciones hosiles, que algo podria afectarse y deteriorarse, pero no todo. Y es que hay un clima de desconfianza hacia la informacién que brinda el inte- rrogatorio ¢ incluso el examen fisico y un respeto casi religioso, para decitlo con pa- labras de Hinich, hacia todo lo que proceda de la tecnologia, Asistimos a una degradacién de los procederes clinicos que fueron paciente- mente introducidos a partir de Awenbru- _gger Laennec, Corvisart, Skoda y tantos otros hombres esforzados, procederes cuyo.va- lor esta archidemostrado por 2 siglos de experiencia y constituyen tuna valiosa he- reneia cultural que atesoramos. Entre ellos, la anamnesis llega muy menospre- ciada a las puertas del siglo xxt, menos- preciada por la ignorancia iconoclasta de mentes colonizadas por los fuegos artificia- les de una inadecuada comprensién del va- lor de la tecnologta y la especializacion. Como decia Halifax, "a veces el desatino es mis cruel en sus consecuencias que la mal- dad en su intento" Pero estamos seguros de que no moriré, porque la clinica es una ciencia y un arte que se realiza entre 2 seres humanos. Ya Marx habia sefialado que la extrema divi- sin del trabajo, ejercida bajo determina das condiciones, condenaba al hombre real yeonereto ala degradacidn, el envilecimien- to, laalienacién. En medicina se ha llegado a un extremo ni siquiera imaginado por Marx, cuando el supertecnologismo y el superespecialismo erean en muchos ka fal sa ilusién de que el enfermo no tiene ape- nas que abrir la boca Comprimida entre aparatos cada ver mis sofisticados y utilizados. irracional- mente, la relacién médico-paciente y la anamnesis parecen condenadasa morir sin, remedio, Pero esti por ver si el hombre aceptard ser sometido a esa enajenacisn.REFERENCIAS Ferrater Mora J. Diccionario de Filosofia. 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