EPISTEMOLOGIA DE LA REHABILITACION VAzQuEz, C.; NIETO Moreno, M. Facultad de Psicologia. Universidad Complutense Lopez-LUENGO, B. Departamento de Psicologia. Universidad de Jaén La rehabilitacion es un concepto en busca de método ANTHONY (197). [La rehabilitacién es una] practica en espera de teorta SARACENO Y MONTERO (1993). 1. EPISTEMOLOGIA DE LA REHABILITACION La rehabilitacién psiquidtrica 0 psicolégica es uno de los ambitos en los que todavia esta preservado un elemento de reflexidn nuclear sobre los supuestos de su funcionamiento, sus objetivos y, finalmente, los instrumentos supeditables. De hecho, el Ambito de la rehabilitacién es uno de los escasos reductos de la practica profesional en donde todavia hoy, en un momento en el que el vendaval de la «efi- cacia» comienza a arreciar, no es infrecuente encontrar foros en los que se discute sobre la «filosofia de la rehabilitacién».Uno de los sentidos mas frecuentes en el Ambito de la salud mental del concepto «rehabilitacién» es el de habilitar 0 cons- truir habilidades en personas que, por alguna raz6n, carecen de ellas. Desde esta posicién inicial se puede trazar un interesante paralelismo con la propia naturaleza de la epistemologfa, pues ésta trata de explicar la naturaleza, variedades, origenes, objetos y limites del conocimiento; en definitiva, construye el conocimiento. En ambas disciplinas se trata de saber cémo se genera conocimiento (0 habilidades) y qué procesos obstaculizan, o facilitan, dichos fines. Dejando de lado, por ahora, esta analogfa, trataremos en este capitulo de analizar brevemente cudles son algu- nas de las bases de construccién del conocimiento en la rehabilitacidn psiquiatrica que, a nuestro parecer, pueden ser mas relevantes. En cierto sentido, la «epistemologia de la rehabilitacién» es un término algo inadecuado puesto que la epistemologia se ocupa del saber en general mas que del saber particular de un dominio de conocimiento como es el de la Psicolo- gfa, la Medicina o la Sociologia, por poner algunos ejemplos 0, atin més en concreto, la Rehabilitacion. Pero en un sentido mas laxo, reflexionar sobre las bases particulares de conocimiento de una disciplina, sobre cémo se enfoca y define su objeto de estudio y sobre qué métodos se utilizan para desvelar (0 107construir) ese objeto de conocimiento, puede entenderse como un anilisis epis- temoldgico de una materia determinada. Siguiendo las propuestas del filésofo G. Ryle, suele distinguirse el saber practico (saber cémo), del saber proposicional (saber que...) y el saber mas general (Bynum, Browne y Porter, 1986). Un andlisis epistemoldgico de la reha- bilitacién deberfa iluminar sobre la naturaleza de los procedimientos de trabajo (algo més circunscrito a la técnica) pero, de modo especial, deberfa arrojar luz sobre el substrato de conocimientos sobre el que se asienta dicha practica: ,cud- les son los principios que dirigen esa practica rehabilitadora?, {cudles son los fundamentos hist6ricos, metodoldgicos y filosdficos de dicha practica? Esta ulti- ma reflexién tiene que ver mds con ese saber proposicional, siendo el objeto de este trabajo intentar compartir algunas reflexiones sobre esos elementos que sus- tentan -explicita o implicitamente- la intervencién rehabilitadora. Los aspectos instrumentales 0 prdcticos son suficientemente tratados por los otros autores de este libro y, a no ser en destellos ocasionales, no nos sumergiremos en esos aspectos (véase, por ejemplo, Wattss y Bennet, 1990; Rodriguez, 1997). Por otro lado, en filosofia de la ciencia se distinguen dos tipos de objeto de cono- cimiento: un objeto (intransitive) de indagaci6n cientifica (por ejemplo, la «esqui- zofrenia», el «retraso mental» o la «enfermedad mental») y, en segundo lugar, los objetos cognoscitivos (transitivos) 0 recursos y métodos utilizados para la produc- cién de o transformacién de su conocimiento (por ejemplo, modelos). En el caso de la esquizofrenia, por acercamos al tema de la rehabilitacién, no cabe duda que el modelo de vulnerabilidad se ha convertido no sdlo en un depositario del saber cien- tifico sobre la esquizofrenia (Vazquez, Lépez, y Florit, 1996) sino que opera funda- mentalmente como un heuristico 0 un modo metaférico que permite articular el conocimiento y transformar el objeto (intransitivo) de estudio inicial. Dado que la rehabilitaci6n tiene un aspecto instrumental aplicable en ambitos muy diversos (secuelas de taumatismos craneales, esquizofrenias, depresin, etc.), Nos centraremos mds en aspectos relacionados con los recursos cognosciti- vos y los modelos que histéricamente se han ido sucediendo como plataforma para la intervencién. No obstante, también efectuaremos algtin excursus refle- xionando sobre cémo incluso la propia (in)definicion del objeto (en este caso, la esquizofrenia o, en un sentido mds amplio, la denominada «enfermedad mental») puede afectar también la practica (p.ej.: Bentall, 1993; 1996), 2. LAS METAFORAS DE LA CONDUCTA DESVIADA EN LA PRACTICA DE LA REHABILITACION La practica de la rehabilitaci6n, como cualquier otra intervenci6n, esta ins- talada sobre algunos supuestos implicitos de los que convendria ser conscien- tes. No hay que olvidar nunca que en la historia de los tratamientos (tanto cientfficos como legos), la intervencién se deriva siempre de una hipétesis cau- sal subyacente (Rosenhan y Seligman, 1984). Creemos que este es el punto de 108anclaje més importante para comprender las bases epistemolégicas de la reha- bilitacién. Es decir, cualquier practica terapéutica o rehabilitadora, por muy ati- pica, insustancial o espirea que pueda parecer se asienta sobre un marco explicativo de la enfermedad. Parafraseando a Ryle, podriamos decir que el saber cémo se asienta sobre el saber qué. Naturalmente, casi nunca se produce una sincronfa entre ambos tipos de conocimiento y, asf, no es infrecuente que muchas practicas de intervencién vayan, en su ejecucién, y urgidas por la necesidad de dar respuestas a los pro- blemas, més alld de lo que el saber establecido puede razonablemente determi- nar. Sobre esto, sobre la evidencia cientifica en la que se fundamentan las intervenciones, hablaremos més adelante. La intervencién, efectivamente, se inspira y fundamenta en el saber y en la concepcién del mundo de cada tiempo. En el campo de la enfermedad y la salud mental se han ido sucediendo histéricamente concepciones diversas sobre el ori- gen de la conducta desviada que han actuado como metdforas catalizadoras de la indagacién y la explicacién de esas conductas. En muchas historias de la Psi- quiatria se transpira una idea ingenua de progreso! segtin la cual unas metdforas han ido suplantando a otras como si todo aconteciera segtin 1a sucesién ordena- da de paradigmas que Kiihn (1975) proponfa como mecanismo de transforma- cién de conocimiento en la ciencia. Pero las cosas no son tan sencillas. Muchas de las metéforas que estaban presentes hace dos mil afios, de algtin modo se pue- den rastrear sin mucho problema en algunas perspectivas supuestamente moder- nas de la enfermedad mental. Algunos mitos precientificos sobre la etiologfa de los trastornos mentales atin hoy estén presentes en forma de burdas presentacio- nes enmascaradas tras aparatosos andamiajes tecnolégicos o amparadas por mas que evidentes intereses comerciales 0 gremiales. Algunas de las metéforas 0 de los hechos narrativos -como argumentan los construccionistas— que han aparecido en el 4mbito de los trastornos mentales, aunque no las Gnicas, son las siguientes: a) La locura como un mal del espiritu2, de modo que algunos elementos. espirituales (benéficos o maléficos) intervienen en la persona trastorndndola. Las intervenciones «ad hoc» tratarin de reconducir 0 reparar ese proceso mediante técnicas derivadas, légicamente, de ese presupuesto causal: oracio- nes, exorcismos, rituales, etc. b) La locura como una enfermedad sistémica (diacrisis). La idea de que los trastornos psicoldgicos pueden obedecer a algiin trastorno organico se remon- ta, cuando menos, a la medicina hipocratica, y la reparacién consiguiente supo- ne recurrir a medios de la medicina natural. Este enfoque sale reforzado a partir 1, Lo que a su vez es otra metafora sobre el espirity humano (Sabreli, 1992). e historicas: el loco es una figura que pertenece al imaginario colectivo y tambik el S. XIX) y en este sentido tinicamente hist6rico lo empleamos en este context.del tiltimo tercio del S. XIX (VAzquez, 1990) y supone cambios de enfoque tan importantes como, por ejemplo, la medicalizacién del asilo (Torrey, 1980). c) La locura como una pérdida de raz6n. La idea de que el «loco» ha per- dido Ja razon sitéa el locus causal en otro Ambito. Esta idea comienza a crista- lizar en la Ilustracién y es el motor del asilo laico y del Tratamiento Moral que adquiere su maximo vigor en la primera mitad del S. XIX. Durante una buena parte del S. XIX, la idea de la reeducacién y el Tratamiento Moral, que nos suena tan actual y que parece inspirar una buena parte de la filosoffa rehabili- tadora del presente, se fundaba en el argumento russoniano del buen y el mal salvaje, de tal modo que la enfermedad mental era un producto de la civiliza- cién y la aceleracién social?. En cualquier caso, la reparacién se basaba en ensejiar habilidades perdidas, el intento de recuperar el buen entender y la raz6n, y el tratamiento humanitario y personalizado. 2.1. LA REHABILITACION COMO UNA ACTIVIDAD HUMANITARIA Es en la metéfora de la locura como pérdida de la raz6n donde, creemos, se puede encontrar el germen de las primeras practicas de la rehabilitaci6n psi- quidtrica tal y como la entendemos hoy en dia. La concepcién de la locura como pérdida de la raz6n se remonta a finales del siglo XVIII, momento en el que tras una época dominada por el racionalismo comienza a cobrar mas auge una visién cientifico-médica de la locura. En su concepcién se reflejan las influencias de la Ilustraci6n, el Cristianismo y un pensamiento antropolégico subyacente articulado en tres términos: el hombre, su verdad y su locura (Fou- cault, 1967), sustituyendo asi la estructura binaria de la sinraz6n (verdad ver- sus error). Tras la famosa «liberacién de las cadenas» protagonizada por Pinel a finales del siglo XVIII en el hospicio de La Bicétre en Parfs, el paciente men- tal comienza a ser considerado como un enfermo, desapareciendo la concep- cién de «endemoniado» que durante la Edad Media predomin6, marcé y guid el tratamiento y las practicas entorno a la enfermedad mental. Tras este nuevo «saber gue» guiado por el supuesto tedrico ilustrado de la locura como pérdida de la raz6n, aparece un nuevo «saber cémo» que ain en nuestros dias podemos leer entre Iineas en Ia préctica psiquidtrica rehabilitado- ra: el Tratamiento Moral. Los médicos alienistas del S. XIX atribuian la natu- raleza de la enfermedad mental a cuatro causas fundamentales que, curiosamente, vemos reflejadas en la psiquiatria actual: lesiones orgdnicas del Sistema Nervioso Central, causas morales, causas psicogenéticas y causas sociales. En este contexto se desarrolla y concibe en Espaiia y en el resto de Europa la «institucién psiquidtrica» (el asilo de los alienados) como marco terapéutico de la locura y como espacio en el que se favorecia la correccién de conductas, estrategia terapéutica que serd posteriormente rescatada por el 3. No obstante, esta posicién no era uniforme. El inspector de asilos de lundticos, Lockhart Robinson, sefialaba en 1861 que la pobreza, las condiciones miserables det campesinado, el desempleo y la presidn de Jas clases dominantes eran el problema de fondo de la enfermedad mental (v. Peset, 1983, p. 99). 110modus operandi caracteristico del conductismo en el siglo XX (intervenciones guiadas por programas de castigos y refuerzos como estrategias para la modi- ficacién de conductas —Aparicio y Sanchez, 1997). Desde una metodologia empirica y una orientacién clinica- terapéutica, apa- rece en el siglo XIX un optimismo terapéutico ilusorio que guiard una practica médica cuyos objetivos serdn: 1) el aislamiento del loco de su medio patégeno, 2) el proporcionarle un trato humano y 3) el establecimiento de una linea continua entre Ia locura y la raz6n (idea presente en nuestros dias en la consideracién de un continuo entre «lo normal y lo patolégico»). En este modelo moral encontramos quizds la primera consideracién de la enfermedad mental como trastorno relacionado con la esfera social y cultural del alienado y la «etapa prehistérica» de la rehabilitacién laboral: el trabajo como estrategia curativa debido a «sus efectos higiénicos y vivificadores, y la necesidad de un entorno tranquilo y el descanso mental» (Foucault, 1967)*. Sin embargo, el impulso optimista de esta préctica rehabilitadora inaugural se desvanece finalmente en muy pocos afios. La inexistencia de un corpus s6li- do de conocimiento sobre los trastornos mentales en el S. XIX, la dudosa efec- tividad’ del tratamiento moral y las dificultades econdmicas de las nuevas stituciones que acaban asfixiando su estilo renovador, abocan al fracaso y a la aparicién de un pesimismo terapéutico en e] que un no saber cémo encon- trard su saber que en la adopcién del método anatomo-clinico y en la aproxi- maci6n de la psiquiatria a la medicina positivista a partir de la segunda mitad del siglo XIX (Tabla 1). Resulta interesante comprobar que la filosofia subyacente a la rehabilita- cién psiquidtrica moderna conlleva muchos de los elementos desiderativos del viejo Tratamiento Moral. Quizds la lecci6n mds importante de este pequefio recuento de las metdforas subyacentes es que los tratamientos estan siempre dirigidos por teorfas, construcciones de la realidad, asunciones mas © menos implicitas sobre el origen del trastorno, y esto es una constante his- térica marcada por un continuo ir y venir del optimismo al pesimismo tera- péutico que no debemos olvidar (Vazquez, 1990; Seligman y Rosenhan y Seligman, 1984). 4, Las palabras de Amariach Brighman (1847) cit. en Aparicio y Sénchez, 1997 sobre los objetivos del tratamiento son muy claras a este respecto: «Alejar al loco de su casa y antiguas relaciones, dispensarle respetuoso y amable trato en todas {a circunstancias, el trabajo manual en 1a mayoria de los casos, Ia asis- tencia a los servicios religiosos los domingos, la adquisicién de hdbitos regulares y autocontrol, y hacer que desvie su imaginacién de pensamientos morbosos». 5. Laconsideracién del término efectividad marca probablemente un punto de inflexién en la historia de Ia intervencidn en salud mental, término que como veremos més adelante, se tomar de suma importan- cia en la practica psiquidtrica en general y en la practica rehabilitadora en particular. lilTABLA | Tratamiento moral (S. XIX) vs. Rehabilitacién Psicosocial ( S. XX). TRATAMIENTO MORAL, REHABILITACION PSICOSOCTAL. + Terapia por trabajo + Concepto asilar Antecedentes | + Epoca del terror + Deshospitalizacién + Racionalismo + Limitaciones tratamientos psicofarmacol6gicos * Aislamiento del medio (considerado | * Integracién en la comunidad patégeno) + Implicacién activa y responsable en el Objetivos + Recuperacién reeducacién proceso rehabilitador (concepto de «usuario» + Maximizar autonomia + Trato humanitario + Evaluaci6n individuatizada + Disciplina / Autocomtrol + Rehailitacién laboral Método + Terapia reeducadora + Evaluacin de resultados + Intervencién multidisciplinar Consecuencias + Grandes costes * Custodiatismo + Voluntarismo + Pesimismo terapéutico a largo plazo + iNevesidades reales / globales? + Idealmente: Empowerment (sensacién de control / sensacién de eficacia) + Necesidad de un corpus te6rico sélido De hecho, y como veremos més adelante, la rehabilitacién psiquidtrica sur- gird como fruto del paso de un optimismo terapéutico, originado por la apari- cidn de los psicofarmacos a mediados del siglo XX, a un pesimismo terapéutico debido en parte a las limitaciones de los tratamientos psicofarmacolégicos. 2.2, REHABILITACION Y OPTIMISMO ILUSORIO. En un imprescindible recuento de las practicas psiquidtricas del $. XIX, Emil Kraepelin (1917/1999) relata con piedad las intervenciones que se impo- nian sobre los pacientes. Estas inclufan numerosos métodos de restriccién for- zada (sillas, camisas de fuerza, arneses fijos que mantenfan inmévil al paciente, camas de fuerza, etc.) para el agitado 0 el violento y, por el contrario, numero- sas précticas de movilidad forzada o de activacién o sorpresa inesperada para el melancélico o el inhibido. Serfa muy largo relatar pormenorizadamente la historia de estas intervenciones que, en muchos casos, partian del intento heroi- co y desesperado de ayudar al doliente. Sin embargo, lo que nos Ilama la aten- cién es que normalmente esos modos de tratamiento asilar se basaban, 0 se justificaban oportunistamente, en creencias e hipétesis cientificas que gozaban de reputacién y credibilidad. Krapelin se compadecfa de que estas prdcticas no s6lo restringian la libertad fisica del individuo sino también su libertad moral y, por lo tanto, proponia, un poco ingenuamente, el uso de unas herramientas cientfficas en la recuperaci6n de estos pacientes. Resulta aleccionador compro- 112bar que las prdcticas que Kraepelin consideraba inhumanas y reprobables, per- sistirfan muchos afios después transformadas de modo cientificamente «respe- table» (p.ej.: comas insulinicos, lobotomias, etc.). Tenemos la impresién de que atin siendo encomiable la intencién de Kraepelin, la rehabilitacién no debe confiar en elementos estrictamente cientificos (todavia relativamente escasos aunque importantes) sino, ademas, en obligaciones morales, en el respeto de los derechos individuales, en la potenciacién de las capacidades, y en la consideracidn del usuario como un ciudadano de pleno derecho®. 2.3. DETERMINISMO (BIOLOGICO) Y JUICIOS DE VALOR Nos parece interesante dedicar algtin espacio al andlisis de cémo la metdfo- ra de la enfermedad ha ido ganando espacio progresivamente, creando una atmésfera epistemoldgica, si se nos permite la expresidn, forzadamente organi- cista y creando pugnas y tensiones en las que estamos inmersos de un modo acelerado. Baste, como ejemplo de este proceso incipiente pero de gran vigor, el espectacular incremento en el gasto farmacéutico sobre el que mas adelante hablaremos. La metdfora médica, en su extremo, deviene en una suerte de determinismo. Sin embargo, e] determinismo bioldgico en Psiquiatrfa, en cualquiera de sus manifestaciones (genético, bioquimico, fisiolégico,...) se ha presentado siem- pre como fuera del espacio ideolégico, como un terreno exclusivo de los «hechos» y los datos. Los defensores de esta posicién argumentan que los datos y hechos se refieren a la conducta anormal o desviada, algo que parece no con- llevar ningin valor ideolégico o axiolégico sino que, en todo caso, denota un elemento normativo (lo que se desvia de lo estadisticamente normal o habitual). Pero, siguiendo a Szasz (1973), la etiquetacién de conducta desviada supone no s6lo estos elementos descriptivos u objetivables sino necesariamente prescrip- tivos. En efecto, si nos atenemos a la concepcién troquelada en el DSM-IV 0 sus antecesores, para que un comportamiento humano sea «clinicamente signi- ficativo» (recordemos que este concepto aparece textual y reiteradamente en los sistemas de clasificacién DSM y CIE) no basta sélo con la presencia de sig- nos y sintomas sino que se requiere juzgar por parte del clinico que ese com- portamiento causa malestar subjetivo o supone un desajuste social, laboral o familiar para quien lo padece. Estamos pues, de Ileno, en el ambito de los jui- cios de valor: «describimos la conducta en términos de lo que pensamos que deberia ser...» (Schaler, 1995). 6. La tendencia norteamericana de considerar al usuario como un consumidor de servicios (Rogers, 1995; Honey, 2000), que debe ser plenamente informado y debe participar en las decisiones terapéuticas bien directamente o bien a través de representantes, abre un nuevo camino en esta via para dotar de recursos, herramientas y control o poder —tal y como se recoge en el concepto de empowerment- («un proceso por el que la genic cjerce control sobre los factores que afectan a sus vidas», segtin Connelly. Keele, Kleinbeck, Schneider. & Cobb, 1993, p. 300), 113Eliminar estos elementos de la actividad clinica es una quimera. La biolo- gizacién de los enfoques causales sobre el sufrimiento psicolégico nunca podrdn obviar que estamos en un terreno en el que los elementos de valor esta- ran siempre presentes no s6lo en la decisién clinica sino en la propia definicién del objeto de conocimiento. De hecho, no podria ser de otro modo porque el comportamiento humano es intencional, propositivo y expresa valores del indi- viduo (Szasz, 1973; Vazquez, 2000). Una lectura biologicista del mismo es, por lo tanto, cientificamente incompleta e ideolégicamente sesgada. No conviene olvidar que la Psicopatologia se nutre mas de sintomas que de signos, y aqué- los son una expresién de quejas, de insatisfaccién. El diagndstico, al menos de momento, no se basa en elementos como temperatura corporal, pardmetros de sangre u orina, rayos X, 0 imagenes coloreadas de tiltima generacién. El diag- néstico pasa necesariamente por las quejas de un sujeto, quien conlleva visio- nes mas 0 menos complejas de si mismo y del mundo, valores, expectativas y deseos. Esta visién del sujeto a merced de fuerzas internas (bioldégicas pero también psicoldégicas) tiene un profundo efecto sobre la filosofia de la inter- venci6n y sobre la relacién en la intervencién: considerar que una persona «carece» de intencionalidad en su conducta es quizds uno de los modos mas deshumanizadores en que una persona puede relacionarse con otra’. Sin embargo este pensamiento es una parte integral de las acciones que llevan a cabo muchos psiquiatras y psicdlogos que pertenecen a instituciones cuando intentan diagnosticar y tratar «enfermedades mentales» (Schaler, 1995). Esa pretension biologicista a ultranza, que a veces resultaria cémica si no fuera por los intereses profesionales, institucionales y econémicos que conlle- va, no es sdlo una ilusién y una quimera acientifica (Vazquez, 2000) sino que, parad6jicamente, emplean una trampa politica, para negar el cardcter social ¢ ideolégico de ese discurso que intenta simplificar a su conveniencia la reali- dad’. Asi, las explicaciones se convierten en verdades inapelables, la conducta desviada se explica por una desviacién biolégica y la institucién psiquidtrica deviene en un marco aséptico exento de ideologia. Como ha expuesto Lewon- tin (1991), el discurso biologicista esconde, no conviene olvidarlo, una agenda politica y socioeconémica en su trastienda’. 7. Ya Foucault (1978) advirtid de esta quimera cuando indicaba que Ta autoridad en el asilo no estaba investida de ciencia -homo medicus- sino que se trataba, sobre todas las cosas, de un hombre sabio (p. 217). 8, En este sentido, Szasz (1970) nos recuerda que hay que distinguir 3 tipos de categorias para una posible “aunque, en su opinidn, improbable- construccién cientifica de la Psiquiatria: a) Sucesos y conduc- tas; b) Explicaciones (por medio de conceptos médicos, psicolégicos, morales 0 religiosos) que son cons- trucciones tedricas a las que no hay que dar valor explicativo (¢j.: la depresién caus6 su suicidio) porque estin en un nivel diferente al de los hechos: ¢) Control de esos sucesos y conductas justificades siempre por las explicaciones dadas a los mismos. 9. Desde un punto de vista de filosoffa de la ciencia, Lewontin (op. cit.) plantea que cl origen de la ide- ologia de la biologia ha de situarse en la emergencia del capitalismo y, con este, el énfasis en la noci6n del individuo, esto es, un agente aislado, tinico, que determina y configura la sociedad y no al revés. La traspo- sicién de este nuevo discurso a unidades mas pequefas (ej.: genes, étomos, moléculas) tendria, en realidad, el mismo argumento, 114Resulta esclarecedor comprobar, por ejemplo, la evolucién del gasto far- macéutico en nuestro pafs en estos tiltimos afios 0 la intima fusién entre inves- tigacién basica y aplicada en psicofarmacologia e intereses y esponsorizacién —como ahora se Ilama- de la industria farmacéutica. Aunque esta observacion seria merecedora de mucho més espacio del que disponemos, conviene obser- var que mientras que el ntimero de envases de psicofarmacos prescritos casi se duplicé en el periodo 1993-1998, en el mismo periodo el coste econdmico de esos mismos farmaco casi se cuadruplicé, lo que indica que el mercado de psi- cofarmacos es un terreno de indudable atractivo para las compajifas farma- céuticas y, seguramente, un terreno donde confluyen no sélo excelsos intereses clinicos y cientificos sino otros menos loables (véase Gréfico 1). Efectiva- mente, aunque en este incremento en el gasto y el consumo intervienen muchos factores (p. ej.: mayor prescripcién en atencién primaria, mayor reco- nocimiento de trastornos mentales, mayor sensibilidad hacia la comorbilidad psicopatolégica de trastornos fisicos, etc.) —véase Ruiz Doblado et al., 2000-, no hay que olvidar que existen unas enormes presiones extracientificas, por el consumo de psicofarmacos (Jacobs, 1995). Curiosamente, la dedicacién de grandes compaiifas farmacetiticas a los antipsicéticos se ha hecho mas paten- te con la aparicién de los denominados nuevos antipsicéticos que, quizds no sea una casualidad, tienen un precio extraordinariamente superior a los antip- sicdticos convencionales y que, sin embargo, atin no han demostrado una efi- cacia clinica sistematicamente mayor que los antipsicéticos convencionales mas baratos. Grarico |, Evolucién del consumo y gasto econdmico en psicofdrmacos en Espafia (1993-1998) 85.000 | @- ENVASES a —=— IMPORTE = 65.000 2 — 3 45.000 S 25.000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1isEn cualquier caso, vamos a ser espectadores de un renovado interés de las compafiias farmacéuticas por la medicalizacién de los trastornos psicolégicos pues es un mercado jugoso y creciente. Por ejemplo, resulta una novedad his- torica que, en el conjunto de todas las ventas farmacéuticas de Espaiia, los tres primeros farmacos que més dinero han generado son psicofarmacos (Tabla 2): el antipsicético Zyprexa, de la compafifa estadounidense Lilly, ha sido el far- maco recetado que més ha facturado en Espajia en e/ 2000, seguido del también antipsicético Risperdal, de Janssen Cilag, y del antidepresivo Seroxat, de Gla- xoSmithKline, de acuerdo con un estudio realizado por el IMS!°. Asi pues, no podemos excluir que intereses econdmicos manifiestos constituyan un elemen- to que ideologice subrepticiamente la prdctica de la rehabilitacién al fortalecer la existencia de un modelo subyacente mas biologi Tapia 2. Relacién de los farmacos que mds dinero han facturado en Espatia durante el afio 1999. aie FACTURACION (MILES PORCENTAJE DE bieettase ene ‘DE MILLONES) INCREMENTO SOBRE 1999 Zyprexa Lilly 11,080,603 25 Risperdal Janssen-Cilag 9.129.664 21 Seroxat GlaxoSmithKline 8.436.289 128 Vioxx. MSD 7.234.048 - Norvas Prizer 6.994.890 178 Augmentine GlaxoSmithKline 6.954.139 29 Zantac | GlaxoSmithKline 6.371.180 198 Zocor MSD 6.307.479 188 Serevent GlaxoSmithKline 5.795.061 99 Sandimmnun Neoral | Novartis 5.790.711 <1 Zarator Parke Davis $.762.420 206 Prozac Lilly 458.776 =13)1 Almax Almirall Prodesfarma 5.125.107 37 Pulmicort Turbuhaler | Astra 5.023.604 -19 Seretide GlaxoSmithKline $,005.725 3999) Cardyl Prizer 4,836,929 286 Aspirina Bayer 4.817.846 4 Disgren Uriach 4.811.829 2 Fosamax MSD 4.702.863 BS Losec AstraZéneca_ 4.699.787 37 En negrita se seitalan los psiofarmacos. Fuente: Diario Médico (5 de febrero de 2001). 10, Por unidades. sin embargo, el panorama es distinto y los primeros puestos los ocupan productos que ro son de prescripcién: Gelocatil de Gelos. Aspirina de Bayer. y Nolotil de Bochringer Ingelheim. 1163. REHABILITACION: CONSTRUCCION Y DESCONSTRUCCION En la tarea de construccién del horizonte y de las herramientas de la reha- bilitacién esta entreverado un proceso paralelo de desconstruccidn. Una des- construccién que, irénicamente, no es sdélo fisica sino también conceptual derribando viejos mitos y modelos de actuacién. En cuanto a la desconstruc- cin fisica, conviene no olvidar que vivimos en un proceso acelerado de cam- bio de transformacién del viejo orden manicomial que atin plantea muchos interrogantes. El proceso de desinstitucionalizacién 0, mejor dicho, desmani- comizaci6n, es imparable (véase el capitulo de Mariano Hernandez en este mismo libro) y esto se debe, por un lado, a presiones econémicas (es dificil mantener el coste de instituciones manicomiales cerradas), legales y humanita- Tias y, por otro lado, a argumentos cientificos o de eficacia terapéutica. En rea- lidad, ¢l proceso de desinstitucionalizacién ha estado guiado més por elementos politicos y de eficacia econémica que por modelos 0 pautas basadas en criterios cientificos de eficacia. De hecho, la lectura de la politica espafiola de los tiltimos sesenta afios es la mejor ayuda en la comprensi6n del proceso de desinstitucionalizacién en nuestro pafs: durante los afios cuarenta y cincuenta la politica de aislamiento reforzé el modelo institucional asilar; el paso a una politica de apertura durante los afios sesenta y setenta vislumbrara nuevas for- mulas comunitarias en la intervencién con enfermos mentales: y la adopcién de una red sanitaria general en los afios ochenta fomentard la reivindicacién de un modelo asistencial desinsitucionalizador que se vera cristalizado en 1985 con la Reforma Psiquidtrica. A esta desconstruccién institucional (a la que obviamente se demandan tareas de construcci6n alternativas como, por ejemplo, dispositivos intermedios) habria que afiadir un necesario elemento critico de desconstruccidn conceptual. Un ejemplo significativo de esta necesidad lo constituye, en nuestra opini6n, algo tan basico como es el propio concepto de esquizofrenia. Una buena parte del trabajo en rehabilitacién psiquidtrica se centra en pacientes diagnosticados con este trastorno. La descripcién, clasificacién y la investigacién se reali: por lo tanto, en personas diagnosticadas de «esquizofrenia». Sin embargo, éste es un concepto extraordinariamente impreciso y polimorfo. De hecho, las cifras de prevalencia del trastorno varian mucho en funcién de una definicién u otra y, bajo ese rétulo, se ocultan enormes variaciones en tipos de sintomas, curso, Tespuesta a tratamiento y, probablemente, bascs neurobiolégicas (Bentall, 1993) En el caso de muchas etiquetas diagnésticas, y de la de esquizofrenia en par- ticular, se engloban diferencias sustanciales en cuanto a las caracteristicas de los individuos que integran la etiqueta (Vazquez, 1991). Esto supone un serio obstdculo en el avance en la comprensi6n e investigacidn de cualquier entidad. La paradoja que se plantea es: ,c6mo podemos saber mas —y tratar mejor- la esquizofrenia si no estamos seguros de quién y qué es un «paciente esquizo- frénico»? Este es un asunto que, desde el punto de vista de la intervencién, los 117profesionales han sorteado muy inteligentemente al hacer cada vez mas énfasis en la funcionalidad de los usuarios y cada vez menos en el perfil de sintomas. Esto inaugura una trayectoria que se aparta de las taxonomifas y las clasifica- ciones pero desde el punto de vista de cémo se construye la ciencia en disci- plinas préximas es realmente insatisfactorio. 4. ORIGENES Y CONCEPTO DE REHABILITACION La rehabilitacién psiquidtrica no surge de un marco te6rico preestablecido ni de un marco académico 0 retérico. La rehabilitacién, hist6ricamente, surge como un modo de actuacién urgido por la necesidad de responder a los retos de la reforma psiquidtrica y, muy en particular, de 1a desinstitucionalizacién. En este sentido, nos sentimos mas cerca de la frase de Saraceno y la afirmacién de Anthony con las que encabezdbamos este capftulo. En nuestra opinion, la reha- bilitacién ha sido y es una practica presionada por la realidad, necesitada de una orientacién conceptual que gufe sus pasos continuamente. La rehabilitacion psiquidtrica ha sido, fundamentalmente, una prdctica profesional que ha ido inventando caminos, creando soluciones y tejiendo un discurso ideolégico que orienta su accién, prdctica que en sus origenes era Ilevada a cabo por personal paramédico: enfermeras, asistentes sociales, religiosos,... que probablemente desde la piedad y la esperanza comenzaron a llevar cabo actividades «terapéu- ticas» con los enfermos mentales. Podemos sefialar como principales factores de la aparicién de la rehabilita- ci6n los siguientes (Rodriguez, 1996): 1. La deshospitalizaci6n 0 desinstitucionalizacién psiquidtrica marcada por un proceso de reinsercién comunitaria de los enfermos'!. 2. La concepcién comunitaria de la salud mental y asistencia psiquidtrica que promueve el mantenimiento e integracidn del enfermo en el entorno social. 3. El movimiento de los derechos humanos y la filosoffa de la normaliza cin, que hacen hincapié en los derechos de los usuarios. 4. La aparicién de los términos discapacidad y déficit funcionales en el funcionamiento psicosocial. 5. La constatacién epidemioldgica de que la cronicidad no es un curso obli- gado y necesario en todos los casos de psicosis. 6. Las limitaciones de los tratamientos psicofarmacoldgicos y de las tera- pias tradicionales. 7. La aplicacién de nuevas técnicas de intervencién procedentes de la psi-~ cologfa del aprendizaje social, de la modificacién de conducta y de los recur- sos humanos. 11, Resulta interesante observar que Psychiatric Services, una de las mejores revistas en el rea aplica- da psiquidtrica, se denomind en su cteacién Mental Hospitals (1950), para luego pasar a lamarse Hospital and Community Psychiatry (desde 1966) y recibir el titulo vigente sélo a partir de 1995 (Geller, 2000) 118El término «rehabilitacién psiquidtrica» no designa cualquier tratamiento “que se aplica a enfermos mentales. Su significacién viene determinada por cada uno de sus clementos. De esta forma, la palabra «psiquiatrica» especifica el tipo de trastorno que es objetivo de la rehabilitacién y «rehabilitaci6n» deter- mina el método de intervencién que se va a utilizar (Farkas, 1996). Se han con- cedido diferentes significados al término rehabilitacién. Algunas definiciones al respecto se presentan a continuacién: 1. «La rehabilitacin psiquidtrica se dirige a mejorar las capacidades a largo plazo de las personas con trastornos psiquidtricos por lo que se refiere a su vida, aprendizajes, trabajo, socializacién y adaptacin de la forma més nor- malizada posible» (Anthony y Liberman, 1986). 2. «La meta de la rehabilitacién es que la persona incapacitada aproveche al maximo las capacidades que tenga, en un contexto lo mas normal posible» (Benet y Morris, 1990). 3. «La rehabilitacién de pacientes crénicos pretende reconvertir, aumentar o mantener la capacidad funcional» (Alaen et al., 1992). 4. De una forma mas pragmatica la rehabilitacién psiquidtrica se ha defini- do como «dar a las personas con discapacidades psiquidtricas la oportunidad de trabajar, vivir en la comunidad y disfrutar de la vida social, a su propio ritmo, a través de experiencias planeadas en una atmésfera respetuosa, amable y rea- lista» (Rutman, 1993). 5, «El objetivo de la rehabilitacién es el logro de la completa ciudadania de los usuarios: politica, juridica, civil y econémica» (Saraceno y Montero, 1993). 6. Desde una aproximacién mas global, se considera la rehabilitaci6n como un proceso terapéutico cuyo fin dltimo es el de «restaurar a una persona con discapacidades, sino al nivel de funcionamiento y posicién social que tenia antes del comienzo de la enfermedad, por lo menos a una situacién en la que pueda hacer un mejor uso de sus capacidades residuales dentro de su contexto social» (Wing, 1963). Un anilisis detallado de estas definiciones nos permite observar diferencias respecto al objetivo determinado. De esta forma, el objetivo de la rehabilitaci6n se puede centrar en desarrollar al maximo las capacidades del individuo (Ant- hony y Liberman, 1986) o bien en ajustar el entorno a sus capacidades (Rut- man, 1993). Ademds, la rehabilitacion psiquiatrica no es un mero sinénimo de lo que se entiende en la rehabilitaciGn fisica, esto es, el retorno a los niveles pre- vios de funcionamiento. Si bien originariamente el término rehabilitacién evo- lucioné a partir de su sentido estricto entendiéndolo como aque! proceso dirigido a restaurar el funcionamiento del sujeto a sus niveles previos (Crespo, 2001), la mayoria de los pacientes psiquidtricos, especialmente en aquellos con una larga evolucién, pueden presentar un nivel previo al inicio de la enferme- dad pobre, por lo que dificilmente el retornar a este nivel puede ser objetivo de la intervencién. 119De esta forma, el término rehabilitacién suele utilizarse para hacer refe- rencia a muy diversos objetivos. Por un lado, incluye intervenciones cuyo objetivo es el de mejorar ciertas habilidades que la persona en algdin momen- to tenfa pero que ha perdido (Anthony y Liberman, 1986; Wing, 1963). Por otro lado, algunos programas tienen como finalidad el evitar el empeora- miento de ciertas capacidades; la idea no es tanto la de mejorar sino la de que no haya un empeoramiento (Benet y Morris, 1990). Finalmente, algunas técnicas hacen referencia a la rehabilitaci6n cuando se debe hablar estricta- mente de «habilitacién» puesto que el objetivo final es el de dotar a la per- sona de habilidades nuevas, es decir, no recuperar algo perdido sino crear algo nuevo (Alaen et al., 1992). Para entender la existencia de diferentes definiciones sobre la rehabilita- cién, resulta interesante aproximarnos a un modelo en el que se considera que la enfermedad mental no solamente causa sintomas y deficiencias sino que origina discapacidades y minusvalfas significativas. Se alude a estos elementos con los términos de «deficiencia, discapacidad y desventajas» (Tabla 3). TaBLA 3. Impacto negativo de la enfermedad mental grave. Basado en Farkas (1996) y OMS/MSERSO (1987; 2000) FASES LDETERIORO II, DISFUNCION UL DISCAPACIDAD IV DESVENTAIAS: Cualquier pérdida o anor- | Cualquier restriccién o | Restricciones o falta de| Falta de oportunidades malidad de Iaestructurao| falta de capacidad para | capacidades para llevar a | para desempefaractivida- funcién psicaldgica, fi-] llevar a cabo una activi-| cabo roles normales para | des o roles normales para sioljgica 0 anatémica. | dad o tatea de la forma o | un ser humano. su edad, sexo, y factores cen el rango considerado sociales y cultural, normal para un ser humano. Ejemplos: Sintomas psi-| Falta de trabajo, habilida- | Desempleo, ausencia de | Discriminacién, pobreza col6gicos (alucionacio- | des de ajuste hoger. nes, delirios, depresién), De esta forma, los diferentes tipos de intervenciones se van a diferenciar en aquellos elementos que tienen marcado como objetivo, pudiéndose traba jar sobre uno 0 varios aspectos de los resefiados en el cuadro. De esta forma, si el objetivo de la intervencidn es, por ejemplo, actuar sobre «desventajas», dentro del marco de la rehabilitacién lo mas probable es que hagamos una intervencién en la que se procure una adaptacién del entorno a las capacida- des del sujeto 1205. VALORACION DE LA EFICACIA La eficacia de la rehabilitacién puede evaluarse a diferentes niveles (Cres- po, 2001): por una parte lo que respecta a los resultados individuales logrados por los pacientes, y por otro, la evaluacién del programa de forma estructural. Para cada uno de los niveles deben decidirse cudles van a ser los indicadores elegidos que, evidentemente estarén en relacién con los objetivos planteados. Los primeros estudios sobre rehabilitacién psiquidtrica han tomado como indicadores las recafdas y, en menor medida, el empleo. Aunque tomar estas medidas tiene sus ventajas (son facilmente observables, implican beneficios econémicos...), es importante usar un amplio rango de medidas. Hay dos factores que debemos tener en cuenta, y que justifican esto (Anthony y Far- kas, 1982): = El cambio en una tnica medida no indica que medidas de cambio rela- cionadas también se vean afectadas. Por ello, y dentro de los recursos y limites del investigador, debe analizarse un amplio rango de variables. — Unefecto positivo en una medida puede tener un efecto negativo asocia- do en otra medida. Por lo tanto, hay que estar alerta de los efectos adversos de la intervencién. Por ejemplo, tras un entrenamiento en habilidades sociales los sujetos pueden estar mds ansiosos (Vitalo, 1971). Por lo que respecta a la evaluacidn, se deben recoger datos sobre el proceso ademis del resultado del entrenamiento. La descripcién de los ingredientes del proceso del entrenamiento permite replicar las intervenciones. Ademis, evaluar el proceso permite asegurarse que la intervencién de hecho ocurre. Si, por ejemplo, se esta entrenando para la adquisicién de habilidades y durante el pro- ceso observamos que estas habilidades no se estén adquiriendo, no tiene senti- do evaluar posteriormente el resultado que el entrenamiento tiene. Las medidas de resultados dependerdn siempre del objetivo de nuestra inter- vencién. Hay esencialmente dos tipos de categorias de resultados: por un lado, la aplicacién de lo que se ha entrenado y, por otro, los beneficios que le repor- ta lo entrenado. La raz6n de ser de la rehabilitacién es la creencia de que la intervencién (aprendizaje de ciertas habilidades, toma de medicacién, ete.) mejorard de algtin modo el funcionamiento de la persona en ciertos ambientes. De esta forma, se evaliia si, por ejemplo, una mejora en la situacién laboral ha sido producto de la intervencién o no. Asf, podemos encontrar que una perso- na mejore en su condicién laboral no como consecuencia de una mejora en sus habilidades sino porque algiin familiar le ha facilitado un puesto de trabajo en el negocio familiar. 5.1, EL USO DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE En la construccién de la Medicina y, cada vez en mayor medida de la Psi- quiatria y de la Psicologia, va a jugar un papel cada vez mayor lo que se llama 121la mejor evidencia disponible. La busqueda de eficacia clinica y de efectividad, que comenz6 a plantearse en los afios ochenta, ha comenzado a constituirse como un catalizador de facto de la seleccién de estrategias de intervencién (Gray, 1997). Sin embargo, es necesario reconocer que el tipo de estudios que normal- mente se incluye en los meta-anilisis, y en general en los procedimientos de la denominada «medicina basada en la evidencia», consisten en investiga- ciones de comparacion de tratamientos minuciosamente controlados y publi- cados en revistas cientfficas, lo que, evidentemente, suele apartarse de las condiciones de la practica cotidiana en las que se aplican realmente los tra- tamientos!2, En este sentido, Hargreaves, Shumway, Hu y Cuffel (1998) proponen reser- var el término eficacia para los estudios efectuados bajo altas condiciones de control y utilizar el de efectividad cuando se comparan tratamientos bajo con- diciones tfpicas del mundo real. En estos tiltimos estudios suelen incluirse paré- metros de més alcance y més ligados a 1a prdctica cotidiana (ej.: coste econémico, recursos disponibles, etc.) que los que se usan en los estudios de eficacia. Una ultima distincién terminoldgica bien conocida pero que resulta oportuno recordar es la de la eficiencia de un tratamiento. En este caso se trata de evaluar la relacin entre los medios empleados y los resultados empleados (Baca, 1991, p. 96), es decir, se trata de analizar la economia (financiera y en recursos humanos, materiales y de gestién) con la que se logran los objetivos previstos. Siguiendo esta distincién propuesta, resulta posible que tratamientos de eficacia pareja (ej.: en la reduccién de sintomas clinicos) difieran radical- mente en su eficiencia (ej.: nimero de sesiones empleadas para alcanzar un mismo nivel de eficacia). De esta forma, a veces la rehabilitacién psiquidtrica se ha hecho de un modo inadecuado o inconstante -empleando palabras de Watts y Bennett (1990)— malgastando recursos e ignorando los hallazgos consistentes que la investiga- ci6n va destilando, Como ha puesto de manifiesto Shepherd (1996), la eviden- cia disponible para la rehabilitacién psiquiatrica, aun siendo desigual en cuanto a su consistencia —ver Tabla 4- ofrece ya algunos elementos que la practica no puede ignorar. Por ejemplo, en el ambito de la esquizofrenia atin hoy se des- precia o no se toma en consideraci6n pautas de intervencién que no tengan en cuenta modelos basados en los hallazgos de la denominada Emocién Expresa- da (Shepherd, 1996). 12, Naturalmente la informacién sobre la eficacia diferencial de los tratamientos es esencial pero casi nunca basta, en la practica real, para tomar todas las decisiones politicas y de tratamiento (Hargreaves et a., 1998). 122TABLA 4. Grados de eficiencia, definiciones y ejemplos en el dmbito de la rehabilitacion (Bandolier, 1995; Shepherd, 1996). GRADO DE : EIEMPLOS EN EL AMBITO DE LA evipencia | DEFINICION DEL GRADO DE EVIDENCIA REHABILITACION PSIQUIATRICA Fuerte evidencia de al menos una revision ~ Intervenciones familiares basadas en EE Grado! | sistemética de ensayos mitiples, bien disefiados, | ~ Efectos de neurolépticos controlados y aleatorizados = Apoyo de case-management Fuerte evidencia de al menos una revisién — Neurolépticos atipicos Grado 11 | sistemética de ensayo, bien disefiado, controlado | ~ Modificaciones psicol6gicas de sintomas yaleaorizado psiesticos ~ Psicoeducacién Grado tlt | Ensayos bien disefados, no aleatorizados, intervenciones enfocadas al empleo ‘grupo tinico pre-post, series temporales,... Importancia de casa estable Estudios no experimentales bien disefiados, = Monitorizaci6n de sintomas premérbidos Grado IV} multicéntricos o con varios grupos de para prevenir recaidas investigacién involucrados = Influencia de oportunidades de empleo para resultados a largo plazo Opiniones de autoridades académicas, grupos | ~ Importancia de participacién de usuarios Grado V | de expertos, o estudios descriptivos = Importancia de accesibilidad de servicios = Importancia de proporcionar informacién ~ Importancia de colaboracién entre dispositivos Desde mediados de los afios noventa comienza a existir una preocupacién, no exenta de intereses de gremios profesionales, por el uso de guias y directrices cli- nicas para el manejo de los trastornos mentales. Una de estas gufas de recomenda- ciones es la proveniente del estudio PORT, en el que grupos de expertos revisando la evidencia disponible sugieren una serie de hallazgos que, con mayor 0 menor consistencia (en el estudio original se da informacién sobre este aspecto), estén apoyados por la investigacién empirica sobre el tratamiento de la esquizofrenia. Aunque hay un cierto sesgo hacia la enumeracién més exhaustiva de pautas far- macolégicas (véase Tabla 5), este tipo de intentos van a ser de utilidad para orien- tar las buenas practicas rehabilitadoras y los profesionales han de estar muy atentos asta destilacin del conocimiento. En este sentido, es especialmente importante recalcar que, a pesar de la evidencia disponible, la préctica normal de la rehabilita- cidn psiquidtrica parece no aplicar de modo sistematico estos conocimientos empi- ricos. En concreto, en un estudio adicional del grupo de Lehman (1998b), se intent6 comprobar si estas guias eran de hecho utilizadas 0 no en una amplia muestra de pacientes diagnosticados con esquizofrenia y tratados en centros comunitarios de relativa importancia. Los resultados son bastante desalentadores (véase Tabla 6). A pesar de que existe evidencia bastante consistente sobre cdmo deberia orientarse el 123tratamiento, hay una infrautilizaci6n de estos saberes. Por ejemplo, como puede observarse en la Tabla 6 el tratamiento con familias, a pesar de su eficacia (Shep- herd, 1996) es utilizado s6lo en un 32% de los pacientes internados yen 9% de los pacientes ambulatorios 0 en centros de rehabilitacién. Es igualmente desalentado- ra la escasa, todavia, inclusién de servicios de rehabilitacién vocacional a pesar de que esto constituye, en teoria, una piedra angular de la rehabilitacion. TABLA 5. Recomendaciones de tratamiento en la esquizofrenia derivadas del estudio de expertos PORT (Schizophrenia Patient Outcomes Research Team). Adaptado de Lehman et al. (1998a) PSICOFARMACOLOGIA: Fase aguda 1, Dar neurotépticos en fase aguda (no clozapina). 2. Dosis (300-1.000 unidades de clorpromacina) y >6 semanas. 3._Si primer episodio: rango bajo (300-500 CPZ). 4, No usar neuroleptizaciGn répida. 5. No hay férmacos mejores para sintomas positivas (excepto clozapina para reftactarios). 6, Monitorizacién plasmética: limitar slo a casos especiales. 7. uso de antiparkinsonianos caso a caso, 8. Dar neurolépticos al menos 12 meses tras estabil 9. Dosis de mantenimiento (300-600 unidades CPZ), 10. Buscar dosis étpimas minimas a largo plazo. 11. Preferible uso de dosis mantenidas a intermitentes 12, Uso de Depot si hay problemas de compliance 13, Clozapina (3 meses a 300-800 mg /dia) tras no respuesta con 2 agentes previos 14, Idem. en pacientes violentos, 5. Idem, en pacientes con intolerancia a antipsicéticos. 16. Administrar risperidona (6-12 semanas a 4-10 mg./dia) si hay movimientos extrapiramidales que no responden a antiparkinsonianos. 17. Administrarantidepresivos y ansioliticos cuando se nevesiten 18, Idem. si hay Sx (+) persistemtes. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA 19. TEC sino hay respuesta (enfermedad <12 meses o comienzo de exacerbacién o catatonia) 20. Dosis semejantes a pacientes afectivos, 21. Formas regresivas: no recomendadas ‘TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS 22, No usar terapias psicodindmicas (combinadas n0). 23, Uso de apoyo, psicoeducacidn, y tratamientos cognitivos y conductuales. ‘TRATAMIENTOS DE FAMILIA 24, Intervenciones psicoeducativas y conductuales (9 meses}. 25. No restringidos a familias con alta EE. 26. No usar terapias basadas en asunciones etiol6gicas de la familia REHABILITACION VOCACIONAL 27. Uso selectivo de servicios vocacionales si a) deseo subjetivo, b) buenas habilidades laboraes, c) historia cde empleo previo, o d) eseasa hospitalizaciGn 28, Estrategia incremental: a) entrenamiento prevocacional, b) empleo de transicién, c) empleo protegido, 4) consejo y educacidn SERVICIOS DE ATENCION 29. Programas de Manejo de Casos Asertivo y de Tratamiento Comunitario Asertivo (TCA) 30. TCA dirigido especialmente a alto riesgo 124‘TaBLa 6. Porcentaje de pacientes con esquizofrenia que, necesitando un tratamiento dado que ha demostrado efectividad en la literatura, lo reciben. PACIENTES INTERNOS EXTERNOS ‘TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO 1. Neurolépticos en fase aguda 89 ND 2. Dosis (300- 1,000 unidades CPZ) 2 ND 3. Antiparkinsonianos 54 46 4, Mantenimiento (<12 meses) - 2 5. Dosis de mantenimiento (300-600) 9 6. Uso de depot 50 35 7. Tratamiento antidepresivos 32 45 8, Tratamiento ansioliticos z 4 8. Otros tratamientos B 4 ‘TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS Y PSICOSOCIALES 1. Psicoterapia (individual o grupal) 96 45 2. Familia (29 meses) 2 9 3. Rehabilitacién vocacional 30 2 4, Programas basados en ACT/ACM 49 10 Se marca en negrita las cifras superiores a un SU % (Adaptado de Lehman, 1998b). En definitiva, a pesar de que existe evidencia bastante consistente sobre cémo deberfa orientarse el tratamiento, hay una infrautilizacion de estos sabe- res. Volviendo a la distincién de Ryle, hace falta que el saber que (en definiti- va, los conocimientos sobre un trastorno, en este caso) ilumine el saber como (0, en otras palabras, la intervencién). No obstante, conviene recordar que la evidencia cientifica no debe ser el inico elemento que guie la intervencién, no sélo porque a veces no haya evi- dencia rigurosa disponible en muchos aspectos concretos necesarios para una intervenci6n eficaz sino porque, sobre todo, la intervencién debe estar ilumi- nada por elementos de valor que, se quiera 0 no, estén ligados intrinsecamente al objeto de estudio de la rehabilitacién: la conducta desadaptada. Como nos ha recordado con acierto Amalio Blanco (2001), «las grandes ideas de las ciencias sociales... tienen invariablemente sus raices en aspiraciones morales, en aque- llas que impiden alegar inocencia respecto a las consecuencias personales y sociales de cualquier actividad cientifica». BIBLIOGRAFIA. Alaen, Y. O. et al. (1992): Tratamiento y rehabilitacion de las psicosis esquizofrénicas: el modelo finlandés de tratamiento. Boletin informativo de Salud Mental, 3, 9-46. 125Anthony, W. A. (1977): Psychological rehabilitation. 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