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EUROPEAN COMMISSION

DIRECTORATE GENERAL JRC


JOINT RESEARCH CENTRE
Institute for Health and Consumer Protection
Physical and Chemical Exposure Unit

Riesgos y Efectos de la Salud a


partir de Tatuajes,
Perforaciones en el cuerpo y
Prcticas Relacionadas

por
Demosthenes Papameletiou, Alexandre Zeni (Centro Colectivo de
Investigacin), Dieter Schwela (Organizacin Mundial de la Salud),
and
Wolfgang Bumler (Universidad de Regensburg)

Borrador Final

Revisado por:
JRC Regulatory and Scientific/Technical Tattoo/piercing expert network
JRC-TattooNet

Ispra, 05 May 2003


Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

Prefacio

La presente versin preliminar de este documento de trabajo es un paso en una serie de acciones del
Instituto de Salud y Proteccin del Consumidor (IHCP) / Unidad de Exposicin Fsica y Qumica (PCE)
con el objetivo de apoyar el trabajo de la DG SANCO, Comisin Europea en el campo de "Cuestiones
tcnicas / cientficas y reglamentarias sobre la seguridad de los tatuajes, las perforaciones corporales y
las prcticas conexas".

Se estableci un Grupo de Trabajo Tcnico (GTT) de expertos de los Estados Miembros para llevar a
cabo el plan de accin del proyecto. Este plan de accin y las actas de las reuniones del GTT estarn
disponibles en el sitio web del proyecto en construccin.

Los miembros del GTT estn desarrollando actualmente, en colaboracin con otros expertos y
organizaciones, los sigunientes documentos de trabajo:

Revisin de la normativa (CCI)


Productos qumicos utilizados en tatuajes / piercings (Autoridad de Control de Alimentos de Noruega
& CHEMTOX A / S & University Regensburg)
Revisin de los efectos y riesgos para la salud (JRC & University Regensburg & WHO)
Opciones de poltica:
Lista positiva y negativa (Norwegian Food Control Authority)
Evaluacin del riesgo (Inspectorado holands para la proteccin de la salud)
Autorizacin y registro (Danish EPA & CHEMTOX A / S)
Educacin y Habilidades (National Consumer Agency, Finlandia)
Prcticas de Higiene (Inspectorado Holands para la Proteccin de la Salud y GC & GD Amsterdam)
Informe de situacin sobre la situacin actual, la naturaleza y el tamao del problema en la UE (CCI)

Los proyectos de versin de estos documentos de trabajo sern revisados por los miembros de la "red de
expertos del CCI y de expertos en tatuaje y perforacin reglamentaria y cientfica / tcnica" y los textos
finales se publicarn despus de su presentacin y debate en un taller en 6-7 Mayo de 2003 en las
instalaciones del CCI en Ispra, Italia.

Para cualquier informacin necesaria por favor contacte:


Dr. Demosthenes Papameletiou
Comisin Europea, Centro Comn de Investigacin (CCI), Instituto de Sanidad y Proteccin del
Consumidor (IHCP), Unidad de Exposicin Fsica y Qumica (PCE)
I-21020 Ispra (VA) Italia
Tel. +39 0332 78 5282 (directa) +39 0332 78 9952 (Secretara)
Fax. +39 0332 78 9453
demosthenes.papameletiou@jrc.it

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

Technical Working Group (TWG)


Grupo de Trabajo Tecnico (GTT)
"Cuestiones tcnicas / cientficas y reglamentarias
sobre la seguridad de los tatuajes, las perforaciones corporales y las
prcticas conexas "en nombre de la DG SANCO

Lista de miembros:

Wolfgang Bumler Panagiotis Daskaleros


Department of Dermatology European Commission
University of Regensburg Health & Consumer Protection Directorate-
93042 REGENSBURG General (DG SANCO)
GERMANY Directorate B Consumer Affairs
Tel: +49 941 944 96 07 Unit B3 Product and service safety
Fax: +49 941 944 89 43 1049 BRUSSELS
Email: baeumler.wolfgang@klinik.uni- BELGIUM.
regensburg.de Tel: +32 2 295 67 74
Fax: +32 2 299 18 58
Email: panagiotis.daskaleros@cec.eu.int

Maria Simonetta Diamante Anette Ejersted


Ministero delle Attivit Produttive Danish EPA
Direzione Generale per l'Armonizzazione del Strandgade 29
Mercato e la Tutela dei Consumatori 1401 COPENHAGEN
Ufficio D1 Coordinamento Sicurezza e Qualit DENMARK
dei Prodotti Tel: +45 32 660 328
Via Molise, 2 Fax: +45 32 660 261
00187 ROMA Email: ae@mst.dk
tel. 06 4705 2490
Email: mariasimonetta.diamante@minindustria.it

Michel Donat
Bundesamt fr Gesundheit Demosthenes Papameletiou
Vollzug Lebensmittelrecht European Commission
Sektionsleiter Gebrauchsgegenstnde, Kosmetika DG Joint Research Centre
und Tabak Physical and Chemical Exposure Unit
3003 BERN 21020 ISPRA (VA)
SWITZERLAND ITALY
Tel.: + 41 31 322 95 81 Tel: +39 0332 78 5282
Fax: + 41 31 323 02 74 Fax: +39 0332 78 9453
E-mail : michel.donat@bag.admin.ch Email: demosthenes.papameletiou@jrc.it

John Lundsgaard Eeva-Liisa Sainio


CHEMTOX A/S National Consumer Agency
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perforaciones.

Pakhustorvet 4 Haapaniemenkatu 4
6000 KOLDING 00530 HELSINKI
DENMARK FINLAND
Tel: +45 75 508 811 Tel: +358 9 77 26 75 69
Fax: +45 75 508 810 Fax: +358 9 77 26 75 86
Email: jlu@chemtox.dk E-mail : Eeva-liisa.sainio@kuluttajavirasto.fi

Philippe GARNIER Richard van Buuren


Ministre de la sant, de la famille Inspectorate for Health Protection
et des personnes handicapes Paterswoldseweg 1
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE 9726 BA GRONINGEN
Sous-direction des pathologies et de la sant THE NETHRLANDS
Bureau SD5C Tel: +31 50 588 60 52
Paris Fax: +31 50 588 61 00
Tl. 01 40 56 50 06 Email: richard.van.buuren@kvw.nl
Fax : 01 40 56 78 00
Philippe.garnier@sante.gouv.fr

Hans Joergen Talberg Sabine Walser


Norwegian Food Control Authority Council of Europe/Conseil de l'Europe
PO Box 8187 DG III / Dept. Health and of the Partial
0034 OSLO Agreement in the Social and Public Health Field
NORWAY 67075 STRASBOURG Cedex
Tel: +47 23 216 749 FRANCE
Fax: +47 23 217 001 Tel: + 33 3 90 21 42 25
Email: hans.talberg@snt.no Fax: + 33 3 88 41 27 32
E-mail: sabine.walser@coe.int

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

Tabla de contenido:

Prefacio ............................................................................................................. 2
Lista de miembros ............................................................................................. 3
1. Descripcin del proyecto .......................................................................... 6
2. Alcance de la presente encuesta................................................................ 7
3. Revisin de los Efectos y Riesgos de la Salud ......................................... 8
3.1 Introduccin ...................................................................................... 8
3.2 Riesgos Infecciosos ............................................................................ 9
3.2.1 Infecciones Virales ........................................................................................................... 9
3.2.2 Infecciones Bacterianas ................................................................................................. 12
3.2.3 Infecciones por Hongo ................................................................................................... 15
3.3 Riesgos No Infecciosos .................................................................... 16
3.3.1 Reacciones alergicas....................................................................................................... 16
3.3.2 Otras enfermedades de la piel ....................................................................................... 23
3.3.3 Transporte de pigmentos y aditivos del tatuaje del cuerpo ........................................ 24
3.3.4 Riesgos del tratamiento con lser de tatuajes .............................................................. 25
3.3.5 Tatuajes y perforaciones corporales como marcadores del comportamiento
de riesgo .......................................................................................................................... 27
4. Conclusiones ........................................................................................... 29

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

1. Descripcin del proyecto


En lo que respecta a la seguridad de los tatuajes y las perforaciones corporales, los Estados
miembros y el Parlamento Europeo han expresado recientemente preocupaciones, en particular
por los riesgos para la salud y la ausencia de un marco legislativo claro en la UE ya escala
mundial. A este respecto, la DG SANCO ha solicitado al CCI que emprenda acciones con el
objetivo general de recopilar y evaluar toda la informacin necesaria para establecer una base
comn de conocimientos para la concepcin de una futura legislacin a nivel de la UE. Los
ejes principales son:

Hacer un balance de la situacin real en la UE sobre las actividades de tatuaje y


perforacin corporal en trminos de prevalencia

Revisar la situacin reglamentaria en el tatuaje / perforacin corporal en la UE y en otros


lugares

Revisar los datos de seguridad, epidemiologa, tatuajes y pigmentos, perforaciones,


tatuajes y perforaciones corporales

Revisar los aspectos profesionales (formacin, requisitos, normas de higiene, etc.)

El objetivo de fin de jornada es evaluar la necesidad y, en su caso, proponer propuestas de


reglamentacin para armonizar estas actividades en toda la UE. En este compromiso, el CCI y
la DG SANCO colaboran con el Consejo de Europa, que est preparando una resolucin sobre
el "maquillaje permanente y los colores de tatuaje".

Como primer paso, se estableci un grupo de trabajo tcnico compuesto por expertos activos
en los Estados Miembros en las esferas mencionadas. El grupo de trabajo est ayudando al
CCI en la planificacin de la labor, el intercambio / evaluacin de la informacin y el examen
de los resultados. Se han celebrado dos reuniones en el CCI, Ispra, el 16 de diciembre de 2002
y en Bruselas, el 28 de enero de 2003.

En estas reuniones, los miembros del GTT examinaron la informacin actualmente disponible
y acordaron que las opciones de poltica actualmente disponibles son las siguientes:

- disposiciones sobre autorizacin / registro de la actividad


- disposiciones sobre la formacin de los profesionales
- disposiciones sobre el equipo / espacio
- disposiciones sobre prcticas de higiene
- disposiciones sobre la esterilidad de los productos / equipos / prcticas
- solicitud de evaluacin de riesgos
- introduccin de una lista negativa de sustancias
- introduccin de una lista positiva de sustancias

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

Sobre esta base, el CCI est organizando en Ispra, del 6 al 7 de mayo de 2003, un taller sobre
"Aspectos tcnicos / cientficos y reglamentarios de la seguridad de los tatuajes,
perforaciones corporales y prcticas conexas". El taller incluye sesiones diarias:

- cuestiones tcnicas y cientficas sobre los efectos en la salud y los riesgos


- cuestiones reglamentarias y debate en mesa redonda.

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

2. Alcance de la presente encuesta

En consonancia con los anteriores objetivos generales del proyecto, el presente documento de
trabajo se centra en el examen de los conocimientos actuales sobre los efectos y los riesgos para
la salud. Con este fin, presentamos en este documento los resultados de nuestra encuesta
preliminar de las publicaciones existentes sobre este tema. Conscientes de que nuestra base de
informacin actual es muy limitada, estamos invitando gentilmente a los destinatarios de esta
encuesta a

verificar que la informacin relativa a sus propias publicaciones o actividades se interprete e


integre adecuadamente en el texto
comunicarnos informacin cientfica detallada sobre sus actividades actuales
comunicarnos sobre la informacin y las actividades reguladoras utilizando el cuestionario
adjunto sobre la revisin reglamentaria
comunicarnos cualquier informacin faltante cuya inclusin en este documento de trabajo es
importante
sintase libre de comentar sobre cualquier rea independiente de la suya.

Sobre la base de esta encuesta, se complet la recopilacin de informacin y el CCI puede


distribuir la versin definitiva a todos los expertos que participan en el "JRC-TattooNet".
Finalmente, el documento de trabajo se presentar brevemente en el taller de mayo y se publicar
despus de las conclusiones de este taller. En el futuro, el documento se actualizar cuando sea
necesario.

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

3. Revisin de los efectos y riesgos de la salud


3.1 Introduccin

Dado que los compuestos de tatuaje en comparacin con los cosmticos no son controlados
oficialmente, el origen y la estructura qumica de estos agentes colorantes son poco conocidos,
incluso los fabricantes de tatuajes no saben qu sustancias se pinchan en la piel. No hay
divulgacin de los ingredientes de estos agentes colorantes. Una variedad de pigmentos del
tatuaje se ha analizado recientemente1,2,3. Los resultados muestran que los pigmentos son
principalmente pigmentos orgnicos industriales con alta carga microbiolgica y de impurezas.

Los efectos sobre la salud resultantes son numerosos y, en cierta medida, documentados como
informes de un solo caso. Sobre la base de los informes de casos recogidos en la literatura se
organiz la presente revisin a lo largo de los ejes:

Riesgos Infecciosos
Riesgos no infecciosos
La revisin inter pares de la informacin presentada y la creacin de redes ms sistemticas de
la sociedad cientfica involucrada posiblemente proporcionarn las pistas para futuras formas
de monitorear eficazmente los efectos sobre la salud para apoyar adecuadamente la accin
reguladora.

1 H.R. Reus; R.D. van Buuren, Inspectorate for Health Protection North, Ministry of Health:
Tattoo and Permanent Make-up Colorants. An exploratory examination of: -Chemical and
microbiological composition;
- Legislation, Report no ND COS 012, November 2001
2 Lundsgaard J: Chemtox A/S: Investigation of pigments in tattoo colours, Survey no 2
2002, on behalf of the Danish EPA
3 Baeumler W; Eibler ET; Hohenleutner U; Sens B; Saeur J; Landthaler M: Q-switch laser
and tattoo
pigments: first results of the chemical and photophysical analysis of 41 compounds, Lasers
Surg Med. 2000;26(1):13-21

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

3.2 Riesgos Infecciosos

Las pruebas sobre los TTD (Transfusion-Transmitted-Diseases) que pueden transmitirse


mediante tatuajes han sido recientemente revisadas sistemticamente4. Los TTD incluyen
virus, infecciones y enfermedades, infecciones y enfermedades bacterianas, infecciones y
enfermedades fngicas y, potencialmente, enfermedad de Chagas.

3.2.1 Infecciones Virales

Las infecciones virales y las enfermedades potencialmente transmitidas por tatuaje incluyen
los siguientes virus:

Virus de la hepatitis B (VHB);

Virus de la hepatitis C (VHC);

Virus de la hepatitis D (HDV);

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que transmite el sndrome de


inmunodeficiencia adquirida (SIDA);

Papilomavirus que causa infecciones cutneas;

Vaccinia

Hepatitis es una inflamacin de El hgado. La causa ms comn es uno de los cinco virus de la
hepatitis, pero tambin puede ser causada por otros virus, bacterias, parsitos y reacciones
txicas a las drogas, el alcohol y los productos qumicos.

SIDA es una enfermedad del sistema inmune humano que es causada por la infeccin con el
retrovirus VIH; que se caracteriza citolgicamente por esp. por reduccin en el nmero de
clulas T auxiliares; que comnmente se transmite en la sangre y las secreciones corporales, y
que hace que el sujeto sea altamente vulnerable a condiciones de vida / amenaza (neumona,
sarcoma de Karposi).

Las infecciones cutneas causadas por el virus del papiloma incluyen verrugas comunes,
verrugas plantares y verrugas juveniles o planas.

Vaccinia es una infeccin viral de las ubres de la vaca, transmitida al hombre por contacto
directo, causando sntomas muy leves similares a la viruela.Segn algunos estudios, existe una
fuerte evidencia para la transmisin de la infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) y la
infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) por tatuaje. El tatuaje tambin puede transmitir
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

4 Nishioka S de A; Gyorkos TW: Tattoos as risk factors for transfusion-transmitted


diseases, Int J Infect Dis 2001;5(1):27-34

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

Estudios epidemiolgicos hasta la fecha han mostrado una gran variacin en las estimaciones
de la relacin de probabilidades entre la asociacin de tatuajes y VHB, VHC e infecciones por
VIH a 5,6,7,8,9.

La infeccin por VHC clnicamente aparente se desarroll en un recluso despus de dos


episodios de tatuaje dentro del perodo de incubacin reconocido para la infeccin por VHC.
Tambin se documentaron la seroconversin y la viremia del VHC con resolucin posterior de
hepatitis y prdida de viremia plasmtica10. Los instrumentos de tatuaje auto-fabricados en la
crcel pueden ser importantes en la transmisin de infecciones virales.

Un informe sobre la situacin en la ciudad de Frankfurt am Main, Alemania, abarca el perodo


1995-199911. Los estudios de tatuajes o perforaciones fueron informados sobre las normas de
higiene y controlados anualmente de 1995 a 1999, utilizando una lista de control especial
sobre la limpieza en los estudios, los procedimientos de desinfeccin y esterilizacin, etc.
Durante 1995-1997 el nmero absoluto de quejas disminuy de 20 a 9, a pesar del nmero
creciente de estudios de tatuajes en Frankfurt am Main (de 6 a 10). Esto era cierto tambin de
las exposiciones del tatuaje y de la perforacin. Sin embargo, despus de un ao sin visitas de
control, se registr un aumento de las quejas a 22 en 1999. Tambin se ha publicado un
informe sobre la prevencin de enfermedades infecciosas por la oficina de Salud Pblica de la
ciudad de Bremen12.

La transmisin viral (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis delta, VIH) es otro riesgo considerado
por el grupo de estudio francs, que informa que se han descrito pocos casos de hepatitis
fulminante fatal inmediatamente despus de la perforacin.

Otro estudio trat de definir los factores de riesgo asociados con la transmisin del VHC en
pacientes sin antecedentes previos de uso de drogas inyectables o transfusin de sangre antes
de 1990. En este estudio controlado por casos, se identificaron tres factores de riesgo
independientes del VHC "espordico". Estos incluyeron antecedentes de enfermedades de
transmisin sexual, consumo de alcohol y presencia de tatuajes.

5 Nishioka S de A; Gyorkos TW; Joseph L; Collet JP; Maclean JD: Tattooing and risk for
transfusion- transmitted diseases: the role of the type, number and design of the tattoos, and
the conditions in which they were performed, Epidemiol Infect 2002 Feb;128(1):63-71
6 Franz R: Tattooing a major route of hepatitis C infection, Dermatol Nurs 2001
Aug;13(4):307-8
7 Nishioka S de A, Gyorkos TW, MacLean JD Tattoos and transfusion-transmitted disease
risk: implications for the screening of blood donors in Brazil. Braz J Infect Dis 2002
Aug;6(4):172-80
8 Nishioka S de A, Gyorkos TW, Joseph L, Collet J-P, MacLean JD. Tattooing and
transfusion-transmitted
diseases in Brazil: A hospital-based cross-sectional matched study. Eur J Epidemiol (in press)
9 Nishioka S de A, Gyorkos TW, Collet J-P, Joseph L. Selection of subjects for hospital-
based studies based on outward manifestations of disease. Clin Invest Med 2001; 24:299-
303.
10 Post JJ; Dolan KA; Whybin LR; Carter IW; Haber PS; Lloyd AR: Acute hepatitis C virus
infection in an
Australian prison inmate: tattooing as a possible transmission route, Med J Aust 2001 Feb
19;174(4):183-4
11 Heudorf U; Kutzke G; Seng U: Tattooing and body piercing--experiences from public
health infection surveillance by a public health office] [Tatowieren und Piercing--
11
Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

Adems, un mayor nmero de casos tena antecedentes de agujas en comparacin con los
controles. Incluyendo la exposicin a la aguja como otro factor de riesgo independiente, el
88% de los casos "espordicos" tenan un factor de riesgo identificado para su infeccin por el
VHC. Desafortunadamente, estos autores no evaluaron el papel del uso intranasal de cocana
como posible factor de riesgo en este estudio13.

En un estudio reciente14 en los Estados Unidos, los factores de riesgo para la infeccin
transmitida por la sangre fueron evaluados por la entrevista del mdico de 626 pacientes
consecutivos sometidos a evaluacin mdica para problemas de columna vertebral en 1991 y
1992, mientras que desconocen su estado de VHC. Posteriormente se realizaron pruebas de
deteccin de infeccin por VHC con el ensayo inmunoenzimtico (EIA-1 y EIA-2) y se
confirmaron los positivos con el ensayo de inmunotransferencia recombinante de segunda
generacin (RIBA). Cuarenta y tres pacientes fueron seropositivos para el VHC. El anlisis de
regresin logstica identific 4 factores de riesgo independientes para la infeccin por VHC:
uso de drogas inyectables, trabajos hospitalarios auxiliares en manos de hombres, tatuajes de
salones comerciales de tatuajes y consumo de alcohol. Si causal, estos 4 factores de riesgo
representan el 91% de las infecciones por VHC, con el tatuaje explicando el 41%, la cerveza
pesada 23%, el uso de drogas inyectables el 17% y los trabajos auxiliares de salud para los
hombres el 8%. Probablemente no se explique por la confusin o la divulgacin incompleta de
otros factores de riesgo, el tatuaje en los salones comerciales de tatuajes puede haber sido
responsable de ms infecciones por el VHC que el uso de drogas inyectables.

Los dos ltimos estudios citados anteriormente han sido debatidos en forma controvertida con
respecto a la asociacin causal entre tattoing y HCV15. Algunos otros estudios no aportan
evidencia que respalde la observacin de que los tatuajes sirven como un factor de riesgo para
la hepatitis viral crnica16, y ms particularmente con respecto al VHC17. Adems, hay que
tener en cuenta que la clase de poblacin - involucrada en los tatuajes - ha cambiado en los
ltimos cinco aos. Hoy en da, no slo las personas con abuso de drogas y alcohol tienen
tatuajes. Obviamente, se necesitan nuevos estudios sobre la infeccin por hepatitis, en
particular en vista de nuevos tipos de hepatitis.

La relacin entre la hepatitis viral y la perforacin corporal se ha revisado en un estudio que


considera doce estudios publicados entre 1974 y 1997. Ocho de ellos identificaron18 la
exposicin percutnea, incluida la perforacin corporal y la perforacin del odo, como un
factor riesgo de hepatitis viral. Seis estudios encontraron que la hepatitis seropositive esta
asociado con la perforacin del oido.

13 Balasekaran R, Bulterys M, Jamal MM, et al. A case-control study of risk factors for
sporadic hepatitis C virus infection in the Southwestern United States. Am J Gastroenterol
1999;94:1341-6
14 Haley RW; Fischer RP: Commercial tattooing as a potentially important source of
hepatitis C infection. Clinical epidemiology of 626 consecutive patients unaware of their
hepatitis C serologic status, Medicine (Baltimore) 2001;80(2):134-51
15 Alter MJ Epidemiological Studies Evaluating Risk of Viral Hepatitis Infection from
Tattoos and Body
Piercing. Website: http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/ac/02/briefing/3839s1_12_alter/
16 Silverman AL; Sekhon JS; Saginaw SJ; Wiedbrauk D; Balasubramaniam M; Gordon SC:
Tattoo application is not associated with an increased risk for chronic viral Hepatitis, Am J
Gastroenterol 2000 May;95(5):1312-5
17 Thompson SC; Goudey RE; Breschkin AM; Carnie J; Catton M: Exposure to hepatitis B
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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

En un estudio reciente19 se inform de que 31 pacientes con lesiones de lepra que comenzaron
en las marcas de tatuaje observadas durante un perodo de 16 aos se informaron. Todos los
pacientes pertenecan al estado de Chhattisgarh, que es altamente endmico para la lepra. La
mayora de los pacientes estaban en la tercera dcada de vida. Todos ellos tuvieron tatuajes
ornamentales realizados por artistas de tatuajes en las carreteras, que usaban agujas no
esterilizadas para tatuar una gran reunin una tras otra con las mismas agujas. En todos ellos,
la primera lesin de la lepra comenz sobre una marca de tatuaje. Veinticinco casos slo
tenan una lesin nica de lepra limitada exclusivamente a marcas de tatuaje. La duracin entre
el tatuaje y la aparicin de la primera lesin en la mayora de los casos vari de 10 a 20 aos.
La lepra paucibacilar fue el tipo ms comn observado en 29 casos, mientras que dos tenan
lepra multibacilar. El diagnstico fue confirmado por histopatologa en todos los casos. Este
estudio apoya la hiptesis de transmisin de la lepra en estos casos a travs del tatuaje.

3.2.2 Infeccin Bacteriana

Las infecciones bacterianas y las enfermedades transmitidas por tatuaje incluyen las siguientes
bacterias:

Streptococcus pyogenes, que produce imptigo, erisipela y septicemia;


Staphylococcus aureus que transmite el sndrome del shock txico;
Pseudomonas aeruginosa que transmite la septicemia;
Ttano transmisor de Clostridium tetani;
Haemophilus ducreyi que transmite el chancroide;
Treponema pallidum que transmite la sfilis;
Mycobactrium tuberculosis que transmite la tuberculosis;
Mycobacterium leprae que transmite lepra.

El imptigo es una enfermedad inflamatoria de la piel marcada por pstulas aisladas, que se
convierten en costra y ruptura. Por lo general se produce alrededor de la boca y las fosas
nasales. La erisipela es una enfermedad febril aguda con inflamacin localizada y
enrojecimiento de la piel y tejido subcutneo acompaada de signos y sntomas sistmicos que
incluyen fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, piel dolorosa y clida y lesiones rojas y
calientes en la cara y la cabeza. La septicemia es la presencia de microorganismos patgenos
(bacterias, hongos, parsitos, micobacterias) en la sangre.

El sndrome de choque txico es una enfermedad rara ya veces fatal causada por una toxina o
toxinas producidas por la bacteria Staphylococcus aureus.

19 Ghorpade A: Inoculation (tattoo) leprosy: a report of 31 cases, J Eur Acad Dermatol


Venereol 2002 Sep 16:494-9
20 Nishioka S de A; Gyorkos TW: Tattoos as risk factors for transfusion-transmitted
diseases, Int J Infect Dis 2001;5(1):27-34

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

El ttanos es una enfermedad infecciosa del sistema nervioso central causada por una
endotoxina del bacilo tetnico. La toxina se produce en el sitio de una herida.

El chancroide es una lcera venrea no sifiltica altamente infecciosa causada por el bacilo
gramnegativo de Ducrey. La sfilis es una enfermedad venrea infecciosa crnica marcada por
lesiones que pueden afectar a cualquier rgano o tejido con manifestaciones cutneas
habituales.

La tuberculosis se caracteriza patolgicamente por infiltraciones inflamatorias, formacin de


tubrculos, caseacin, necrosis, abscesos, fibrosis y calcificacin. Lo ms comnmente afecta
el sistema respiratorio, pero otras partes del cuerpo tales como las vas genitourinarias
gastrointestinales, los huesos, las articulaciones, el sistema nervioso, los ganglios linfticos y
la piel tambin pueden infectarse. Los tres tipos de bacilo tuberculoso pueden infectar a
humanos: humanos, bovinos y aviares. La tuberculosis puede presentarse en forma aguda
generalizada o en forma crnica localizada. La infeccin primaria generalmente consiste en
lesiones localizadas del pulmn.

La lepra es una enfermedad transmisible, que puede ocurrir en cualquier edad, y en varias
formas clnicas. Las dos formas principales son lepromatosas (LL) y tuberculoides (TT). La
forma LL se caracteriza por lesiones cutneas y afectacin simtrica de los nervios perifricos
(piel, tracto respiratorio superior, testculos) con anestesia, debilidad muscular y parlisis. En
TT, que suele ser benigna, las lesiones nerviosas son asimtricas y la anestesia cutnea es una
ocurrencia temprana. LL es mucho ms contagiosa que TT.

En Francia, entre el 10% y el 20% de todos los piercings causan una infeccin local21. Esto
parece ser coherente con los resultados obtenidos en los Estados Unidos de Amrica22. Los
agentes causales ms comnmente encontrados son Staphylococcus aureus, Streptococcus del
grupo A y Pseudomonas spp. Estos grmenes pueden eventualmente causar complicaciones
graves que amenazan la vida incluso en localizaciones comunes (lbulo de la oreja).

Perforar el odo superior puede causar infeccin. Su devastadora condritis lleva al colapso del
odo. Cinco casos remitidos para la reconstruccin del odo del tejido autgeno son
reportados23. En cuatro de ellos, los segmentos destruidos del cartlago de la oreja fueron
reemplazados por un marco tallado de cartlago costal. En otro estudio, un paciente varn, que
se someti a un aumento de pecho y piercing en el pezn, desarroll una infeccin crnica del
pezn, lo que condujo a procedimientos diagnsticos innecesarios invasivos, infeccin grave
del implante y eventualmente una explicacin urgente. El estudio24 recomienda evitar la
perforacin del pezn en los hombres con implantes torcicos.

21 Guiard-Schmid JB; Picard H; Slama L; Maslo C; Amiel C; Pialoux G; Lebrette MG;


Rozenbaum W: [Piercing and its infectious complications. A public health issue in France]
[Le piercing et ses complications infectieuses. Un enjeu de sante publique en France.] Presse
Med 2000 Nov 18;29(35):1948-56
22 Braithwaite R.L. et al.: Risks associated with tattoing and body piercing, J. Public Haelth
Policy, 1999; 20: 459-70
23 Cicchetti S; Skillman J; Gault DT: Piercing the upper ear: a simple infection, a difficult
reconstruction, Br
J Plast Surg 2002 Apr;55(3):194-7
14
Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

Otro studio reporto25 tres adolescentes que desarrollaron infecciones por anaerobios en sitios
corporales perforados: el pezn, el ombligo y el tabique nasal. Se recuperaron anaerobios
(Prevotella intermedia y Peptostreptococcus anaerobius) de cultivo puro de muestras
obtenidas de un paciente con infeccin de pezn y se mezclaron con bacterias aerobias en
cultivos de muestras obtenidas de dos pacientes (Streptococcus aureus, Peptostreptococcus
micros y Prevotella melaninogenica fueron recuperados de un paciente con infeccin del
septo nasal y Bacteroides fragilis y Enterococcus faecalis se recuperaron de un paciente con
infeccin umbilical). La infeccin se resolvi en todos los pacientes despus de la
eliminacin de los ornamentos y el uso de tratamiento antimicrobiano de drogas.

Los casos infecciosos notificados relacionados con el tatuaje son de endocarditis causada
por tatuajes repetidos en un individuo con enfermedad cardaca valvular conocida26,
endoftalmitis por candida despus del tatuaje en un paciente asplnico27.

Piercing tambin se ha correlacionado con endocarditis. Se ha informado del caso de un


hombre de 24 aos en el que se haba corregido la coartacin de la aorta 15 aos antes28.
Dos meses despus de perforar su pezn izquierdo sin profilaxis antibitica, desarroll una
mastitis local, seguida de endocarditis bacteriana que requiri el reemplazo de la vlvula
artica. Otro estudio de caso29 de un hombre de 25 aos con cardiopata congnita sugiere
que la endocarditis por H. aphrophilus fue posiblemente causada por la perforacin de la
lengua.

Los resultados de una encuesta realizada en los Pases Bajos30 sobre la composicin qumica
y la contaminacin microbiolgica de los productos utilizados para tatuajes y PMU dan una
idea de los riesgos para la salud: 63 muestras de productos utilizados para tatuajes y PMU y
se analizaron los recipientes sellados para determinar la presencia de bacterias patgenas,
levaduras y mohos. Se encontr que once muestras (18%) estaban microbiolgicamente
contaminadas. De estas once muestras, se tomaron ocho muestras de recipientes de colorante
abiertos y tres de contenedores sellados. En siete muestras, se encontraron ms de 100.000
bacterias / ml. Seis muestras (10%) contenan la especie Pseudomonas. El patgeno
Pseudomonas aeruginosa fue identificado en tres muestras (5%). La inyeccin intradrmica
de estos productos de colorantes contaminados puede resultar en infecciones graves.

25 Brook I: Recovery of anaerobic bacteria from 3 patients with infection at a pierced


body site, Clin Infect Dis 2001 Jul 1:33(1):e12-3
26 Satchithananda DK; Walsh J; Schofield PM: Bacterial endocarditis following repeated
tattooing, Heart 2001 Jan;85(1):11-2
27 Alexandridou A; Reginald AY; Stavrou P; Kirkby GR: Candida endophthalmitis after
tattooing in an
asplenic patient, Arch Ophthalmol 2002 Apr;120(4):518-9
28 Ochsenfahrt C; Friedl R; Hannekum A; Schumacher BA: Endocarditis after nipple
piercing in a patient with a bicuspid aortic valve, Ann Thorac Surg 2001 Apr;71(4):1365-6
29 Akhondi H; Rahindi AR: Haemophilus aphrophilus Endocarditis after Tongue piercing,
Emerging
Infectious Diseases [serial online] August 2002, www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no8/01-
0458.htm
30 H.R. Reus; R.D. van Buuren, Inspectorate for Health Protection North, Ministry of Health:
Tattoo and Permanent Make-up Colorants. An exploratory examination of: -Chemical and
microbiological composition;
- Legislation, Report no ND COS 012, November 2001
15
Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

3.2.3 Infecciones por Hongo.

Las infecciones fngicas y las enfermedades transmitidas por tatuaje incluyen los siguientes
hongos:

Sporotrix schenckii que transmite esporotricosis;


Saksenaea vasiformis transmiten zigomicosis.
Esporotricosis es una infeccin granulomatosa crnica por lo general del nodo de la piel y
linftico superficial, marcado por la formacin de abscesos, ndulos y lceras.

Zigomicosis se refiere a la infeccin angiotrpica (invasin de vasos sanguneos) producida


por los diversos Zygomycetes. Las micosis causadas por miembros de la familia Mucorales
(ya veces la familia Entomophthorales) son generalmente agudas y se desarrollan rpidamente
en pacientes debilitados. La infeccin tpicamente involucra el rea rino-facial-craneal, los
pulmones, el tracto gastrointestinal, la piel, o menos comnmente otros sistemas de rganos.
Los hongos muestran una predileccin por invasin vascular (arterial) que resulta en
embolizacin y necrosis del tejido circundante. Se desarrollan reacciones pigenas
supurativas. Las infecciones suelen ser agudas y fulminantes. La enfermedad rinocerebral en
pacientes acidticos generalmente resulta en la muerte, a menudo dentro de algunos das

3.2.4 Otras infecciones:

La enfermedad de Chagas es causada por Trypanosoma cruzi y se caracteriza por fiebre,


linfadenopata, hepatoesplenomegalia y edema facial. Los casos crnicos pueden ser leves o
asintomticos, o pueden estar acompaados de miocardiopata, megaesfago y megacolon, con
resultado fatal. El insecto reductor mordaz transmite la enfermedad. Hasta la fecha no hay
evidencia de transmisin va tatuaje.

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

3.3 Riesgos No Infecciosos.

Una revisin reciente31 de la literatura inglesa proporciona una referencia rpida a las
reacciones del tatuaje. Generalmente, los pigmentos utilizados para el tatuaje parecen ser bien
tolerados por la piel. Sin embargo, las reacciones adversas han sido publicadas en la literatura,
que podra estar organizada en tres clases principales de dermopatas asociadas al tatuaje:
alrgicas / granulomatosas
/ lichenoid, inoculacin / infeccin, y lesiones coincidentes. Sin embargo, es muy probable que
no se reporte un gran nmero de reacciones cutneas en los tatuajes.

Las reacciones inflamatorias agudas se asocian con la lesin tisular fsica y la inyeccin de
pigmentos o metales en la piel. Esta reaccin por lo general retrocede sin consecuencias dentro
de 2-3 semanas y es un efecto secundario esperado del proceso de tatuaje.

Una vez resueltos los cambios inflamatorios agudos, la reaccin ms frecuente observada con
los tatuajes es una sensibilidad alrgica a uno de sus pigmentos. Los pacientes pueden
manifestar sensibilidad a un pigmento particular de varias maneras. La evaluacin
histopatolgica de la piel afectada puede revelar una reaccin de tatuaje esponjoso,
granulomatoso o liquenoide.
Cuando se identifica una reaccin de hipersensibilidad a un pigmento de tatuaje, la dermatitis
con ms frecuencia es dermatitis de contacto o fotoalrgica. Estos pueden manifestarse
clnicamente como erupciones eczematosas localizadas o, raramente, como dermatitis
exfoliativa. Los hallazgos histopatolgicos incluyen acantosis, espongiosis y infiltrado
linfoctico perivascular32.

3.3.1 Reacciones Alergicas

Las reacciones alrgicas son una respuesta inmune anormal adquirida a una sustancia
(alrgeno) que normalmente no causa una reaccin. Se requiere sensibilizacin, o una
exposicin inicial al alrgeno; el contacto subsiguiente con el alergeno produce entonces una
amplia gama de respuesta inflamatoria. Las condiciones alrgicas incluyen eczema, rinitis
alrgica o inflamacin catarral aguda de la membrana mucosa nasal, fiebre del heno, asma
bronquial, urticaria (urticaria) y alergia alimentaria. Los alergenos pueden ser introducidos por
contacto, ingestin, inhalacin o inyeccin.

Hay varios casos reportados en la literatura con respecto al tatuaje y la alergia, que indican que
las reacciones alrgicas cutneas a los pigmentos en los tatuajes no son infrecuentes.

A) Se describe un caso de reaccin alrgica a la tinta de la India en un tatuaje negro 33.


B) Se ha descrito un caso de urticaria en un paciente tatuado debido a hipersensibilidad al
cloruro de cobalto contenido en la tinta azul utilizada para el tatuaje. La prueba de parche con
el serie de International Contact Dermatitis Research Group fue positivo slo para el cloruro
de cobalto. Se cree que el cloruro de cobalto es responsable de la urticaria de contacto a travs
de un mecanismo no inmunolgico34.
31 Jacob CI: Tattoo-associated dermatoses: a case report and review of the literature,
Dermatol Surg 2002 Oct;28(10):962-5
32 Tanzi EL; Michael E: Tattoo reactions, http://www.emedicine.com/derm/topic512.htm.
33 Gallo R; Parodi A; Cozzani E; Guarrera M: Allergic reaction to India ink in a black
tattoo, Contact Dermatitis 1998 Jun;38(6):346-7
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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

A) Un hombre de 42 aos present una reaccin alrgica en las partes rojas de sus tatuajes.
Histolgicamente se encontr una inflamacin granulomatosa crnica, en parte fibrosa, con
eliminacin transfollicular de grnulos de pigmento. Se observ regresin espontnea en una
parte de la reaccin inflamatoria, simultneamente con despigmentacin y cicatrizacin de la
piel suprayacente. Se encontr que el pigmento utilizado para el tatuaje era un derivado azo
aromtico. Adems de una reaccin cutnea positiva al tinte, el paciente tambin mostr una
prueba de parche positivo a Napthol AS, utilizada para el acoplamiento de diferentes tintes en
la industria textil35.

B) En Dinamarca, entre marzo de 1999 y marzo de 2000, se llev a cabo una investigacin36
sobre alergia al nquel por perforacin, en la que participaron 427 nias en escuelas pblicas
(edad media12,4 aos, rango 10-14) y 534 nias en las escuelas secundarias (edad promedio
18,8 aos, rango 17-22). Todos ellos llenaron un cuestionario sobre la perforacin del odo, el
uso de ortesis orales y el ex patrn de pruebas de sensibilidad de nquel. 305 nias (71,4%) en
escuelas pblicas y 275 nias (51,5%) en escuelas secundarias / escuelas de produccin fueron
probadas en parches. El 17,1% de las nias en las escuelas secundarias demostraron una
reaccin positiva al nquel. En cambio, la prevalencia de la sensibilizacin al nquel en las
escuelas pblicas fue slo del 3,9%. Comparando las nias con y sin orejas perforadas, la
prevalencia de sensibilizacin al nquel fue significativamente mayor en las nias con orejas
perforadas antes, pero no despus de 1992 (odds ratio3,34 y 1,20 respectivamente). El estudio
concluy que la aplicacin de la regulacin de la exposicin al nquel en 1992 en Dinamarca
protega a la poblacin femenina de convertirse en alrgica al nquel.

C) Dieciocho pacientes que desarrollaron reacciones cutneas a tatuajes rojos fueron


estudiados para identificar los qumicos responsables de las reacciones a los modernos
pigmentos de tatuaje rojo. Las biopsias de los tatuajes se examinaron histolgicamente y la
composicin qumica de los pigmentos rojos se analiz mediante microanlisis de rayos X. Se
detectaron una variedad de elementos metlicos como aluminio, hierro, calcio, titanio, silicio,
mercurio y cadmio. En nueve casos se realizaron pruebas de parche en los productos qumicos
pertinentes, y slo un paciente reaccion al mercurio. Este estudio demuestra que aunque
todava se producen reacciones al mercurio, otros colorantes rojos que contienen una variedad
de pigmentos inorgnicos pueden provocar una respuesta inflamatoria cutnea37.

34 Bagnato GF; De Pasquale R; Giacobbe O; Chirico G; Ricciardi L; Gangemi S; Purello


d'Ambrosio F: Urticaria in a tattooed patient, Allergol Immunopathol (Madr) 1999 Jan-
Feb;27(1):32-3
35 Waldmann I; Vakilzadeh F: Delayed type allergic reaction to red azo dye in tattooing,
Hautarzt. 1997 Sep;48(9):666-70
36 Jensen CS; Lisby S; Baadsgaard O; Volund A; Menne T: Decrease in nickel sensitisation
in a Danish
schoolgirl population where ears pierced after implementation of a nickel-exposure regulatin,
Br J Dermatol 2002 Apr;146(4):636-42
37 Sowden JM, Byrne JP, Smith AG, Hiley C, Suarez V, Wagner B, Slater DN, Red tattoo
reactions: X-ray microanalysis and patch-test studies. Br J Dermatol 1991 Jun; 124(6):
576-80[Medline].

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

3.3.2 Otras enfermedades de la piel

3.3.2.1 Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad crnica comn de la piel que consiste en erupciones


eritematosas que se unen para formar placas con bordes distintos. Si la enfermedad progresa y
no se trata, se desarrolla una escala plateada de color amarillo-blanco. Las lesiones nuevas
tienden a aparecer en los sitios de trauma.

Los informes de casos proporcionan indicacin de las reacciones del tatuaje en los trastornos,
como la psoriasis, que se sabe que muestran la respuesta de Koebner63,64.

3.3.2.2 Fotosensibilizacin, fototoxicidad, fotogenotoxicidad

La fotosensibilizacin es una condicin en la cual la piel reacciona anormalmente a la luz, esp.


radiacin ultravioleta o luz solar. Es debido a la presencia de drogas, hormonas o metales
pesados en el sistema. La fototoxicidad es la reaccin perjudicial producida por la energa
luminosa, esp. que produce en la piel. La simple quemadura de la piel es un ejemplo de
fototoxicidad. La fotogenotoxicidad es el proceso de lesin de los cromosomas de las clulas
debido a la exposicin a la luz.

El dixido de titanio, un pigmento ampliamente utilizado en tatuajes, ha demostrado ser


fototxico65, 66,67 y fotogenotxico68 en varios estudios in vitro. En la literatura se han
descrito varios casos de estos daos por radiacin.

A.Un hombre de 63 aos de edad present una reaccin inflamatoria a un tatuaje realizado
18 meses antes. Los sntomas se limitaban a las reas rojas del tatuaje, y eran fotosensibles.
Los sntomas comenzaron 6 meses despus del tatuaje inicial, despus de la exposicin a la luz
solar, e incluyeron prurito intenso con induracin y eritema confinado a las reas rojas.
Aunque los sntomas se aliviaron cuando el tatuaje fue protegido de la luz solar, un grado de
picazn sigue siendo. Antihistamnicos y cremas con esteroides no mejoraron la condicin. El
anlisis de tejidos mostr la presencia de cadmio en las reas rojas del tatuaje, pero no se
encontr mercurio.69

62 McQuarrie DG: Squamous-cell carcinoma arising in a tattoo, Minn. Med. 1966 49,799-
801
63 Jacob CI: Tattoo-associated dermatoses: a case report and review of the literature,
Dermatol Surg 2002 Oct;28(10):962-5
64 Punzi L; Rizzi E; Pianon M; Rossini P; Gambari PF: Tattooing-induced psoriasis and
psoriatic arthritis, Br
J Rheumatol 1997 Oct;36(10):1133-4
65 Cai, R; Kubota, Y; Shuin, T ; Sakai, H ; Hashimoto, K ; Fujishima, A : Induction of
cytotoxicity by photoexcited TiO2 particles. Cancer Res. 1992; 52:2346-2348.
66 Wamer, WG; Yin, J-J; Wei, RR: Oxidative damage to nucleic acids photosensitized by
titanium dioxide.
Free Rad Biol Med 1997; 23(6):851-858.
67 Ireland, JC; Klostermann, P; Rice, EW; Clark, RM: Inactivation of Escherichia coli by
titanium dioxide photocatalytic oxidation. Appl Environ Microbiol 1993; 59:1668-1670.
68 Nakagawa, Y ; Wakuri, S ; Sakamoto, K ; Tanaka, N: The photogenotoxicity of titanium
dioxide particles. Mutat Res 1997; 394(1-3): 125-132
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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

B. De 24 pacientes con tatuajes amarillos, 18 observaron una reaccin de hinchazn en el


tatuaje cuando se exponen a la luz solar. Cuatro de estos pacientes tambin observaron
hinchazn en la parte roja de los tatuajes. Se demostr que los tatuajes hechos
experimentalmente con sulfuro de cadmio dan hinchazn cuando se exponen a luz que tiene
longitudes de onda de 380, 400 y 450 nm.70

C. Reacciones alrgicas concomitantes al manganeso y sulfuro de cadmio desarrolladas en un


paciente en reas tatuadas. Aunque la reaccin fue provocada por la luz solar, los intentos de
reproducirla con luz ultravioleta de onda larga artificial no tuvieron xito.

3.3.3 Transporte de pigmentos y aditivos del tatuaje en el cuerpo

Se sabe que parte de los agentes colorantes y sus aditivos se transportan al interior del cuerpo,
al menos a los ganglios linfticos. Dado que los vasos sanguneos son daados durante el
proceso del tatuaje, parte de los agentes colorantes tambin pueden ser distribuidos en el
cuerpo humano por el sistema de vasos sanguneos. Desafortunadamente, en qu medida otros
rganos estn involucrados, an se desconoce.
Hasta ahora, hay algunos informes sobre los pigmentos del tatuaje en los ganglios linfticos.

A) Se presenta un hombre de 42 aos con melanoma metastsico de una primaria desconocida.


Inicialmente se resec una metstasis subcutnea en la regin escapular y una metstasis
pulmonar nica. Los exmenes minuciosos no mostraron ninguna evidencia de un tumor
primario. Desde el sitio de la metstasis en la regin escapular derecha, se realiz una
linfoscintigrafa con biopsia de ganglio linftico centinela axilar. Un ganglio linftico axilar
podra ser identificado intraoperatoriamente con la sonda gamma como nodo centinela. El
ganglio centinela y 4 ganglios linfticos adyacentes mostraron clnicamente pigmentacin
negra. Sin embargo, el examen histopatolgico de los ganglios linfticos no detect
micrometstasis. La pigmentacin de los ganglios linfticos se debi a los tatuajes decorativos
de la piel escapular72.

B) Los beneficios de la diseccin electiva de ganglios linfticos (ELND) en el tratamiento del


melanoma siguen siendo controvertidos, sin embargo, puede ser beneficioso en algunos
pacientes. El pigmento del tatuaje de los tatuajes decorativos puede emigrar a los ganglios
linfticos regionales. En los pacientes que desarrollan melanoma maligno y que han sido
tatuados, este pigmento puede imitar clnicamente la enfermedad metastsica. ELND para el
melanoma maligno, en un paciente con una historia de tatuajes decorativos que se haban
eliminado por dermoabrasin, se realiz en un estudio reciente73.
___________________
69Yazdian-Tehrani, H; Shibu, MM; Carver, NC: Reaction in a red tattoo in the absence of
mercury. Br. J. Plast. Surg. 2001 Sept;54(6):555-556.
70Bjornberg, A: Reactions to light in yellow tattoos from cadmium sulfide. Arch Dermatol
1963 Sept;88:83- 87.
71Nguyen, LQ, Allen, HB: Reactions to manganese and cadmium in tattoos. Cutis 1979
Jan;23(1): 71-72.
72 Moehrle M; Blaheta HJ; Ruck P: Tattoo pigment mimics positive sentinel lymph node in
melanoma, Dermatology 2001;203(4):342-4.

20
Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

Se identificaron ganglios linfticos negros que se asemejaban clnicamente a la enfermedad


metastsica. El examen histolgico posterior revel una arquitectura de ganglio linftico
normal con una pesada coleccin de pigmento negro. La espectrofotometra de masas mostr
que este pigmento era consistente con el tinte del tatuaje. Un paciente que se haba sometido a
la dermoabrasin para la eliminacin de tatuajes decorativos desarrollado melanoma maligno
en la misma extremidad. Se identificaron ganglios linfticos negros clnicamente sospechosos
durante ELND. El examen histolgico no revel enfermedad metastsica. La terapia adicional
no se consider intra o postoperatorio aunque la sospecha clnica de enfermedad metastsica
fue alta. El paciente no fue sometido a ningn trastorno emocional o fsico innecesario a la
espera de la confirmacin histolgica. El pigmento del tatuaje en los ganglios linfticos puede
imitar clnicamente el melanoma metastsico. Siempre se debe obtener la confirmacin
histolgica de la enfermedad metastsica antes de considerar la terapia adicional.

3.3.4 Riesgos del tratamiento con lser de tatuajes

La absorcin de los pulsos de luz en los pigmentos del tatuaje es el primer paso importante
para la eliminacin de tatuajes con lser Q-switched. La energa absorbida se convierte en
calor (efecto fototrmico) o rompe los enlaces qumicos dentro del pigmento (efectos
fotoqumicos). Despus del calentamiento ultradelgado de las ondas de choque de la superficie
del pigmento se inducen conduciendo a una destruccin mecnica de los pigmentos. Como
respuesta, una multitud de mecanismos pueden ocurrir al mismo tiempo. Los grandes
agregados y aglomerados se descomponen en cristales ms pequeos. Las partculas
pulverizan y forman una solucin de molculas de pigmento. Las molculas pueden romperse,
dando como resultado productos de descomposicin o cambios en la estructura molecular.
Debido a la fragmentacin de los pigmentos del tatuaje, pequeas partculas de pigmento,
productos de descomposicin desconocidos y compuestos qumicos recin generados pueden
ser eliminados de la piel a travs de los vasos sanguneos o el sistema linftico. Por otra parte,
los pigmentos que permanecen en la piel pueden presentar caractersticas qumicas diferentes
en comparacin con los pigmentos no irradiados. Por lo tanto, puede haber una reaccin del
sistema inmunolgico. Adems, se demostr que las aminas carcingenas son generadas por
una escisin inducida por lser de colorantes azoicos74.

3.3.4.1 Alergia

Como se ha descrito anteriormente, el tratamiento con lser induce compuestos qumicos


antiguos / nuevos en la piel que conducen a reacciones alrgicas.

A) El cinabrio (sulfuro mercrico) es la causa ms comn de reacciones alrgicas en los


tatuajes y probablemente est relacionado con una reaccin de hipersensibilidad
mediada por clulas (retardada). El propsito de estas presentaciones de casos es
describir una complicacin previamente no reportada de la eliminacin de tatuajes con
dos lseres Q-switched.

73 Anderson LL; Cardone JS; McCollough ML; Grabski WJ: Tattoo pigment mimicking
metastatic malignant melanoma, Dermatol Surg. 1996 Jan;22(1):92-4
74 Baeumler et al.: Lasers in Surgery and Medicine, Volume 30, Issue S14, 2002

21
Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.
Dos pacientes sin las historias previas de la enfermedad de la piel experimentaron reacciones
alrgicas localizadas y generalizadas despus del tratamiento de sus tatuajes con dos lseres Q-
switched. Los lser Q-switched de rub y neodimio-itrio-aluminio-granate se dirigen al
pigmento del tatuaje intracelular, provocando una rpida expansin trmica que fragmenta las
clulas que contienen pigmento y hace que el pigmento se vuelva extracelular. Este pigmento
extracelular es entonces reconocido por el sistema inmune como extrao75.

B) Se public recientemente un primer caso notificado de una reaccin cutnea inmediata


a la eliminacin del tatuaje con lser Q-switched76. Una mujer de 26 aos present dos
tatuajes de 6 aos de edad colocados en diferentes momentos. stos eran de colores
diferentes y haban permanecido completamente asintomticos desde su colocacin.
Haba una mscara de Mardi Gras en su muslo y un diablo de Tasmania en su pecho.
Con el tratamiento con lser del diablo tasmano, no experiment efectos adversos. Sin
embargo, con el tratamiento del tatuaje de la mscara del carnaval, ella desarroll una
reaccin urticarial extensa y endurecida 30 minutos posttreatment. La reaccin idntica
ocurri dos veces con tratamientos lser posteriores. La dermatologa consult a la
alergia para proporcionar profilaxis contra una posible reaccin sistmica con la
posterior terapia con lser Nd: YAG. El paciente fue tratado con 3 das de prednisona,
cetirizina y ranitidina antes de los tratamientos con lser posteriores.

1. Transporte

Es obvio que despus del tratamiento con lser el transporte de partculas de pigmento a travs
del cuerpo se inicia de nuevo. Adems, las molculas qumicamente alteradas (por ejemplo,
aminas cancergenas) se transportan a travs del cuerpo. Comparable con la situacin antes del
tratamiento con lser, no hay investigaciones sobre este tema.

2. Otros

A. Segn un estudio reciente realizado en USA77, las simulaciones realizadas en este


estudio sugieren que la disolucin de las partculas del tatuaje es fotoacstica. Las
burbujas de cavitacin pueden daar el tejido que rodea las partculas del tatuaje.

B. Segn un estudio realizado en el Reino Unido78, el lser Nd: YAG elimina o ablanda
con eficacia los tatuajes amateurs y profesionales. Este estudio examin biopsias
obtenidas de 35 aficionados y

75 Ashinoff R; Levine VJ; Soter NA: Allergic reactions to tattoo pigment after laser
treatment, Dermatol Surg 1995 Apr;21(4):291-4
76 England RW; Vogel P; Hagan L: Immediate cutaneous hypersensitivity after treatment
of tattoo with Nd:YAG laser: a case report and review of the literature, Ann Allergy Asthma
Immunol 2002 Aug;89(2):215-7
77 Ho DD; London R; Zimmerman GB; Young DA: Laser-tattoo removal--a study of the
mechanism and the
optimal treatment strategy via computer simulations, Lasers Surg Med 2002;30(5):389-97
78 Ferguson JE; Andrew SM; Jones CJ; August PJ: The Q-switched neodymium:YAG laser
and tattoos: a microscopic analysis of laser-tattoo interactions, Br J Dermatol 1997
Sep;137(3):405-10

22
Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.
tatuajes profesionales (incluyendo tatuajes de colores), tratados en tres o ms ocasiones con el
lser Nd: YAG. Las biopsias tomadas inmediatamente despus del tratamiento con lser
mostraron vacuolacin con eliminacin completa de las partculas de tatuaje en las capas ms
superficiales de la dermis, evaluadas mediante microscopa ptica y electrnica. El estudio
propone que la "desaparicin" de la partcula del tatuaje surge de la formacin de especies
atmicas y productos gaseosos, que se disuelven rpidamente en el lquido extracelular. Las
partculas fragmentadas residuales que se encuentran comnmente en la dermis media y baja
son re-fagocitadas. La interaccin entre el lser Nd: YAG y las partculas de tatuaje negro a
1064 nm, y las partculas de tatuaje rojo a 532 nm, parece ser especfica, ya que hay poca
evidencia de dao trmico a clulas adyacentes o colgeno estromal.

C. Las partculas incorporadas en la piel de antiguos mineros se compararon con los


tatuajes ornamentales con respecto a la composicin y el patrn de reaccin cutnea.
Los especmenes se examinaron histolgicamente e inmunohistoqumicamente seguido
de microscopa electrnica de barrido y anlisis de elementos. En las biopsias cutneas
que contenan partculas de suciedad, se encontraron regularmente silicio y aluminio y
las partculas eran positivamente birrefringentes bajo el microscopio ptico. Incluso
aos despus de la incorporacin inicial de partculas extraas, continuaron las
reacciones fuertes contra las sustancias contenidas en cuarzo depositadas
perivascularmente y perifolicularmente. Las reacciones iban desde la fuerte activacin
de los macrfagos hasta los cambios pre-granulomatosos. El pigmento antractico se
demostr en todas las capas de la dermis dependiendo del grado de insulto traumtico y
los pigmentos de color de los tatuajes ornamentales mostraron espectros variables de
elementos dependiendo del tipo de colorante utilizado. Las reacciones fibrosas fueron
discretas, sin embargo, la fuerte activacin de los macrfagos y, a veces, la
proliferacin capilar, as como la infiltracin linfoctica no especfica, podran
confirmarse incluso dcadas despus de la incorporacin inicial. En conclusin, la
incorporacin cutnea de tintes de tatuajes ornamentales y partculas de suciedad
accidentales no es un proceso inerte. Incluso aos ms tarde, la activacin de
macrfagos no especficos, as como discretos cambios inflamatorios en un intento de
degradar el material extrao todava se puede documentar. En este estudio no se
encontr una clara correlacin entre las partculas de cuarzo incorporadas
subcutneamente y la esclerosis sistmica progresiva79.

ii. Tatuajes y piercings corporales como marcadores de la conducta de


riesgo
Un estudio reciente80 evalu tatuajes y piercings corporales como marcadores de
comportamientos de riesgo en adolescentes. Se ofreci a todos los adolescentes beneficiarios
que acudieron a la Clnica del Adolescente una encuesta de 58 preguntas, basada en la
Encuesta de Comportamiento de Riesgo Juvenil de los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades de 1997. La encuesta contena preguntas estndar de la Encuesta de
Comportamiento de Riesgo de Jvenes que informan sobre el comportamiento alimenticio, la
violencia, el abuso de drogas, el comportamiento sexual y el suicidio. Para los propsitos de
este estudio se agregaron preguntas sobre tatuajes y piercings corporales.

79 Muller KM; Schmitz I; Hupe-Norenberg L: Reaction patterns to cutaneous particulate


and ornamental tattoos, Pathologe 2002 Jan;23(1):46-53
80 Carroll ST, Riffenburgh RH, Roberts TA, Myhre EB: Tattoos and body
piercings as indicators of adolescent risk-taking behaviors, Pediatrics 2002
Jun;109(6):1021-1027
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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

Los participantes con tatuajes y / o piercings corporales eran ms propensos a participar en


comportamientos de riesgo y en mayor grado de participacin que aquellos que no lo tienen.
stos incluyeron comportamiento de comportamiento desordenado, uso de droga de la entrada,
uso duro del droga, actividad sexual, y suicidio. La violencia se asoci con los hombres que
tenan tatuajes y con las hembras que tenan piercings del cuerpo. El uso de la droga de la
entrada fue asociado con una edad ms joven del tatuaje y de la perforacin del cuerpo. El uso
de drogas duras se asoci con el nmero de piercings corporales. El suicidio se asoci con las
hembras que tenan tatuajes y la edad ms joven del tatuaje y de la perforacin del cuerpo.
Tatuajes y piercings corporales se encontraron para ser ms comn en las mujeres que los
hombres. En resumen, los autores afirman que los tatuajes y / o las perforaciones corporales
pueden alertar a los profesionales sobre la posibilidad de otros comportamientos de riesgo en
los adolescentes, lo que conduce a medidas preventivas, incluyendo asesoramiento. Tatuaje y
piercing corporal descubrimiento debe ser una parte importante de una visita de
mantenimiento de la salud a la mejor atencin mdica directa adolescente.

Otro informe81 busc determinar la prevalencia y las caractersticas sociodemogrficas de los


adolescentes tatuados en una muestra nacionalmente representativa y evaluar la asociacin
entre el tatuaje y varios comportamientos de alto riesgo. En un anlisis secundario del
Conjunto Nacional de Datos de Uso de la Salud del Adolescente (que proporciona una muestra
representativa a nivel nacional de 6072 adolescentes recogidos en 1995 y 1996), se evalu la
asociacin entre tatuajes permanentes, factores sociodemogrficos y comportamientos de alto
riesgo. De la muestra total de jvenes, el 4,5% report tener tatuajes permanentes. Tatuajes
permanentes se encontraron fuertemente asociados con comportamientos de alto riesgo entre
los adolescentes. En el contexto clnico, la presencia de un tatuaje observado durante el
examen clnico de un adolescente debe llevar a una evaluacin en profundidad de una variedad
de comportamientos de alto riesgo.

Un estudio muy reciente82 encuest a una cohorte de 550 reclutas militares usando una
modificacin de la Encuesta de Comportamiento de Riesgo de Jvenes (YRBS, por sus siglas
en ingls), un instrumento validado usado para evaluar comportamientos de riesgo para la
salud en adolescentes. Todos los individuos que ingresaron a la formacin bsica en el Cuerpo
de Marines de los Estados Unidos o la Fuerza Area de los EE.UU. de junio a septiembre de
1999 fueron elegibles para participar. Las variables de resultado primarias de inters fueron el
consumo de tabaco, el consumo de alcohol, el uso del cinturn de seguridad, las conductas
suicidas, la depresin y la violencia fsica. La tasa de respuesta a la encuesta fue del 91% (n =
499 de 550). En general, el 27% de los encuestados tenan tatuajes (n = 125) al ingresar al
servicio militar. Las mujeres que ingresaban al servicio militar tenan ms probabilidades de
tener un tatuaje que los hombres. Controlando la edad y el gnero, las personas con tatuajes
tenan ms probabilidades de fumar, beber mucho, usar tabaco sin humo y montar en un
vehculo con alguien que haba estado bebiendo que con personas no tatuadas. En una
poblacin de reclutas militares, los tatuajes se asociaron con comportamientos adversos
previsibles de riesgo para la salud. Esto representa una oportunidad importante para el
asesoramiento preventivo dirigido.

81 Roberts TA, Ryan SA: Tattooing and high-risk behavior in adolescents, Pediatrics
2002 Dec;110(6):1058- 63
82 Stephens MB: Behavioral risks associated with tattooing, Fam Med 2003 Jan;35(1):52-4

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
perforaciones.

4. Conclusiones

Esta revisin sobre los impactos en la salud y los riesgos asociados con el tatuaje y la
perforacin, como se inform casualmente en la literatura mdica, muestra que una
observacin sistemtica y registro de los impactos sobre la salud es ampliamente ausente.

El origen y la estructura qumica de los agentes colorantes utilizados para el tatuaje son poco
conocidos. Los pigmentos son principalmente pigmentos orgnicos industriales con alto
contenido microbiolgico e impurezas y una carga de metales como cobalto y mercurio.

Los efectos observados en la salud, potencialmente asociados con el tatuaje y la perforacin,


incluyen

Infecciones virales como hepatitis, SIDA e infecciones cutneas;


Infecciones bacterianas tales como imptigo, sndrome de choque txico, ttanos,
chancroide, tuberculosis y lepra;
Infecciones fngicas como esporotricosis y zigomicosis;
Reacciones alrgicas como irritacin cutnea y urticaria;
reacciones granulomatosas / liquenoides;
Pseudo-linfomas;
Linfadenopata;
Sarcoidosis;
Lesiones malignas como el melanoma y el cncer de piel;
Cambios de comportamiento;
Otras enfermedades de la piel como psoriasis, fotosensibilizacin, fototoxicidad y
fotogenotoxicidad.

Poco se conoce con respecto al transporte y metabolismo de los agentes colorantes en el


cuerpo tanto con respecto al tatuaje y la eliminacin de tatuajes mediante tratamiento con
lser. Los estudios de evaluacin de riesgos para estas sustancias slo estn surgiendo. En la
actualidad, el conocimiento existente es insuficiente para cuantificar la dosis administrada de
sustancias nocivas.

La evidencia cientfica aqu presentada conduce a las siguientes recomendaciones

Los ingredientes de las sustancias utilizadas para los tatuajes deben analizarse y una
evaluacin sistemtica del riesgo con respecto a los impactos potenciales a la salud realizados;
lo mismo se aplica a los materiales utilizados en la perforacin. Una metodologa apropiada
debe ser
desarrollado.
Se debe aumentar la conciencia de los estudios de tatuaje y perforacin y sus clientes sobre
los impactos en la salud.
Debe elaborarse una lista de sustancias y materiales que produzcan efectos adversos para la
salud ("lista negativa"). Estas sustancias y materiales no deben aplicarse.

Los efectos adversos para la salud asociados al tatuaje y la perforacin deben evitarse
aplicando nicamente sustancias y materiales ("lista positiva"), que no
no se disuelven en el torrente sanguneo, no contienen metales pesados y son compatibles con

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Borrador Final 05.05.2003 Revisin de riesgos y efectos de la salud a partir de tatuajes y
la piel y los vasos sanguneos.
perforaciones.
Los ingredientes de los colores y materiales deben estar debidamente etiquetados.
Debe ser obligatorio tener colores y materiales con licencia para ser utilizados en estudios de
tatuajes y perforaciones.
Las condiciones higinicas de los estudios de tatuajes y perforaciones deben ser
estandarizadas y controladas regularmente. Las normas mnimas de higiene deben ser
obligatorias.
Se deben realizar cursos regulares de capacitacin sobre los impactos potenciales para la
salud de los tatuadores y piercers.
Se debe establecer una oficina / laboratorio de acreditacin para la educacin de tatuajes y
perforadores y la supervisin de sus estudios.
Vigilancia de enfermedades profesionales de tatuadores y perforador obligatorio. Los
esquemas armonizados deberan desarrollarse a nivel europeo.
Es necesario realizar estudios epidemiolgicos sobre la prevalencia y la asociacin causal de
los efectos adversos relacionados con el tatuaje y el piecing.
Es necesario aclarar el debate sobre los estudios epidemiolgicos de la hepatitis viral
relacionada con el tatuaje y la perforacin.
Se debe dar una advertencia a los clientes para informarles sobre los posibles efectos
adversos para la salud en individuos vulnerables debido a los colores y materiales incluso
admisibles. Las personas vulnerables incluyen
o Mujeres embarazadas
o Nios y bebs
o individuos atpicos
o Personas con enfermedades del corazn
o Personas con enfermedades dermatolgicas
o Personas expuestas ocupacionalmente a metales pesados, COV, HAP, UV.

La aplicacin de estas recomendaciones proporcionara datos sistemticos para mejorar este


informe. El CCI y la DGSANCO consideraran la posibilidad de actualizar este informe una
vez al ao mediante el examen del proceso de vigilancia, la informacin adicional recogida en
este proceso y las publicaciones cientficas. Un Comit Editorial garantizara el estndar
cientfico de la revisin anual.

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