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EXPLO SEMESTRE 1 OFTA Dato: Si el nio llega a los 12 aos con mala visin, la

tendr el resto de su vida, ya que el desarrollo de la visin


Clases profe Leti comienza desde que nace y termina a los 8 o 9 aos de
edad, pero si hay baja visin la tiene a los 5 aos, aun se
CRONOLOGIA DE LA VISION MONOCULAR
puede tratar.
En el recin nacido hay movimientos incoordinados de
Agudeza Visual (AV)
fijacin. Durante las primeras semanas de vida los
movimientos oculares rpidos (sacdicos) estn Definiciones:
encargados de mejorar la fijacin de los ojos.
Es la capacidad que tiene el ojo de reconocer y
En la sexta y octava semana ya se establece la fijacin diferenciar elementos muy pequeos y cercanas entre
foveal o central junto con los movimientos suaves s.
exactos.
Es la capacidad para discriminar detalles finos de un
A los dos meses mejora la rapidez de la funcin visual, y objeto en el campo visual.
se conoce como Periodo Crtico del desarrollo visual.
Evala la funcin macular e informa de la precisin del
Despus del periodo crtico de la AV se desarrolla ms enfoque retiniano, integridad de los elementos
lentamente llegando a los 3 aos a 20/30 o a 0.6 neurolgicos del ojo y la capacidad interpretativa del
cerebro.
Se completa el desarrollo de la visin cerca de los 9 aos,
considerando como AV de 1. Otra definicin es la capacidad de percibir y diferenciar 2
estmulos separados por un ngulo determinado.
La estimulacin anormal durante este periodo por alguna
AV = 1/a
patologa ex: catarata, ptosis, puede provocar un dao o
nivel de los centros visuales enceflicos. La AV es MONOCULAR. Primero se toma ojo derecho y
luego izquierdo (o el ojo de mejor visin)
Ambliopa: Disminucin de la AV sin causa aparente.
Conceptos:
La fijacin central y el seguimiento suave de precisin
constituye en forma muy importante el desarrollo visual Mnimo Visible: es la unidad espacial ms pequea que
normal el sistema visual es capaz de percibir. Se ver afectado
por factores como la luminancia, sensibilidad retiniana,
El desarrollo de las funciones visuales se realiza siguiendo
etc.
las sgtes fases:
Mnimo Separable: Es la capacidad de ver dos objetos
Desarrollo cualitativo = Fijacin, AV y proyeccin
por separados que estn muy prximos entre si.
espacial.

Fase de Estabilizacin = el desarrollo alcanzado se


consolida, se instaura y se hace permanente.

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Mnimo Reconocible: es la capacidad de nombrar o c.3) Contraste y Color: La AV aumenta si mejora el
reconocer correctamente formas u objetos o su contraste, Aumenta si los optotipos son iluminados con
orientacin. luz amarilla.
c.4) Tiempo de Exposicin: A mayor tiempo de E. la AV
Factores que afectan la AV
ser mayor.
c.5) Distancia y Caractersticas de los optotipos.
a) Fisiolgicos

Evaluacin de la AV
-Disposicin o espacio entre fotoreceptores. Aumento de
conos por unidad de superficie, mayor la AV
Nistagmus Optoquintico
-Excentricidad retiniana: La AV es mximo en la Fvea y
Respuesta a la Oclusin
disminuye a medida que se estimule la retina perifrica.
Test de Teller
-Tamao pupilar: Si aumento o disminuye el dimetro
Test de Cardiff
pupilar ser mala la AV.
Test de LEA
-Motilidad ocular: Ojo con cualquier tipo de desviacin
PVE
-Edad
Test de Pigassou
-Mono/Binocularidad
Test de Allen
-Medicamentos: como miticos o midriticos
Test de Snellen
- Enfermedades oculares o sistmicas que disminuyan la
Test de Sjogren
AV.
HTVO
El grosor de la crnea no afecta la AV, pero si la PIO

Respuesta a la Oclusin
b) Psicolgicos

-Experiencias pasadas con la prueba El objetivo es determinar ambliopa o si el

-Fatiga del paciente paciente ve o no ve

-Motivacin o aburrimiento. Se hace hasta los 3 aos de edad


Test subjetivo

c) Fsicos: Nunca tocar al nio al ocluirlo


Si se tapa el ojo bueno el nio debe correrse
c.1) Errores refractivos: Ametropias
c.2) Luminiscencia: la AV aumenta con el logaritmo e la para ver el objeto que se le est presentando. Si

intensidad del test cuando son figuras negras sobre no se corre puede que no est viendo con ese
ojo.
fondo blanco.
Siempre realizarlo ms de una vez

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PVE Distancia de 25 a 50 cms

Respuesta objetiva Participan 2 movimientos oculares. Un

El paciente a 40 cms con la mejor correccin movimiento lento de seguimiento y un

Estudiamos la Amplitud y latencia de los movimiento rpido de fijacin (sacdicos)

componentes del trazado. Si hay movimiento en el ojo del bebe, hay AV


Es un test cualitativo y subjetivo, pero puede ser
Si se estudia la AV nos interesa la Amplitud
(microvolts) cuantitativo si es que se realiza variaciones de la

Si se estudia la lesin interesa la Latencia. distancia del tambor.

Utilizado en nios de 1 ao o menor para Se puede hacer en paciente de 3 meses a 3 aos.

cuantificar la AV y tambin en paciente con


problemas mentales.
Test Especifico

Test de mirada preferencial o test de Teller.

Mono y binocular
Se utiliza en nios pequeos
Utiliza tarjetas rectangulares grises y que en uno
de los extremos hay un enrejado vertical de
franjas negras y blancas
La distancia vara segn la edad
El enrejado ms fino que puede ver el paciente

Nictagmus Optoquinetico (NOC) ser la AV que presente


Son un total de 17 tarjetas
Entre los 3 meses y dos aos de edad.
Se realiza para pacientes que no cooperen
Test cuantitativo y objetivo
Nistagmus: movimiento de ambos ojos
repetitivos desencadenado por un estmulo
visual.
Mono/binocular

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Utiliza figuras como caballos, torta, pajaros,
telfonos
Es de 3 a 5 aos

Test Manos de Sjogren

El nio debe indicar hacia que direccin se


encuentra la mano.
Test de Lea
HTVO
Utiliza figuras en forma de manzana, casa,
cuadrado y circulo Para nios ms grandes

En nios pequeos a partir de los 3 aos Cartolas con las letras HTVO y se mira una cartilla

Tambin para visin de cerca que utiliza un a una distancia lejana y el nio debe colocarlas

puzzle a los 40 cm en el orden que las ve

De lejos es a los 3 y 5 metros No es necesario que el nio se sepa las letras

Mono/binocular
Test de Allen
Cualitativo y cuantitativo dependiendo de la
distancia Lo mismo que HTVO pero utiliza figuras.

Test de Landot

Cirulos con una apertura


No se utiliza en nios por su dificultad.

Test de Cardiff

Es un test caro
Similar a teller, pero posee figuras en vez de
Test de Snellen
rayas
Se muestran en forma vertical y es ms atractivo Es ms usado a partir de los 3 aos y personas

para nios analfabetas


Mono y binocular a 3 5 mts
Test de Pigassou A los 3 aos debe alcanzar 0.6 o 20/30

Posee figuras conocidas por el nio Se le dice al nio que indique hacia donde estn

Se coloca a 5 -6 metros de distancia las patas de la mesita

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La AV se puede anotar en fraccin, decimal logaritmos o inmutable en sujetos normales. Si el estmulo cae sobre
en porcentaje. DATO: el porcentaje se utiliza el mayores la fovea la sensacin de localiza derecho al frente en
con pensin de invalidez relacin al ojo.

20/30 quiere decir que a 20 metros ve lo que debera


ver a 30 mts

FIJACIN
Fenmeno Monocular, los mecanismos de fijacin
tienen por finalidad mantener la imagen u objeto de
atencin sobre la Fvea. El acto de fijacin no es esttico,
la aparente fijacin de los ojos no es real, ya que no
permanecen inmviles cuando fijan un objeto que se
mantiene quieto en el espacio. Esto puede ser
cuantificado por mtodos subjetivos.
Esta localizacin se llama VALOR ESPACIAL,

Para mantener la fijacin actan 3 tipos diferentes de caracterstica para cada punto de la retina.

movimientos imperceptibles: Fovea con Fovea son puntos correspondientes.

1) Movimientos lentos: Son movimientos sin Lnea de direccin visual es la recta que une el objeto

direccin y sentido determinado muy lentos de fijado y la fvea del ojo fijador.

aprox. 2 ciclos por segundos y baja amplitud 3 La localizacin espacial de la fvea se denomina

min de arco Direccin espacial Principal y es el centro del sistema de

2) Sacudidas o microsacudidas: Tienen frecuencia localizacin.

uniforme y amplitud bastante regular 2 seg de


arco, son mov. Rpidos binoculares y su funcin REFLEJO DE FIJACIN

es de corregir el desplazamiento sufrido por los Cuando un individuo est fijando un objeto no tiene

ojos por los mov lentos. Su direccin es hacia el conciencia de la infinidad de otros objetos que estimular

centro de la fvea. la retina perifrica, existe una supresin psquica de esas

3) Nistagmus de fijacin: Mov irregulares, de imgenes, quedando visible solo la imagen del objeto de

frecuencia de 150 ciclos por seg y amplitud muy atencin, pero si le interesa otro objeto de la periferia

pequea, este no depende de impulso nervioso. realizara un movimiento rpido, sacdico y pre
programado.

En un individuo normal con ms de 6 meses, cuando un


estmulo luminoso incide sobre un rea de la retina
produce una sensacin visual. Esta localizacin es fija en

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El reflejo de Fijacin depender: ARCO DE CONTACTO: Esta determinado desde donde el
a) De la distancia entre la imagen del objeto que msculo toma contacto tangencialmente con la esclera
est fijando y de la del que ir a fijar enseguida. (insercin fisiolgica) hasta donde se inserta realmente
b) La amplitud y direccin de ese mov son (insercin anatmica). Entre A y P
caractersticos e inmutables de cada zona de la
retina y recibe el nombre de VALOR MOTOR.
c) El valor motor de la fvea es nulo.

Si alguien tiene visin 20/20 significa que tiene fijacin


foveal o central.
Con el oftalmoscopio colocar el filtro verde y con la rejilla
circular (no todos lo tienen) y se proyecta el fondo del ojo DINAMICA OCULAR
y se le pide al paciente que busque la estrella o punto que
se encuentra en el centro. Uno debe ver el brillo en la Eje visual
estrella.
Parafoveal: cerca que fuera de la estrella. Es el eje que une el punto de fijacin de un
Paramacular: cae en la primera lnea. objeto con la fvea, pasando por el centro de
Macular: cae en las rejillas rotacin
Extrafoveal: fuera de las rejillas. Cuando estamos en ppm el eje visual formara
SIEMPRE REALIZARLO MONOCULAR. con el eje orbitario un ngulo cercano a los 23

MORFOFISIOLOGA DEL SISTEMA VISUAL

MECNICA MUSCULAR: Lnea que se extiende desde el


punto medio del msculo en su origen orbitario, hasta el
punto medio en la insercin muscular.

PLANO DE ACCIN: Es el plano formado por la lnea de


accin muscular y el centro de rotacin del globo ocular.
La accin del msculo depender del ngulo que forma
en el plano de accin en el que est contenido la lnea de
accin con los ejes de giro ocular.

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Centro de rotacin (Q en la imagen) El eje X realiza los movimientos verticales: elevacin y
depresin.
Punto fijo en el cual se realizan los giros del globo Mov supra e Infra
ocular
Este centro de rotacin se ubicara a 13.5 mm del El eje Z los movimientos laterales
vrtice de la cornea y 10 mm por delante del polo Mov Abduccion y aduccin (monocular)
posterior del ojo.
Considerar: Ducciones son MONOCULAR y las versiones
Ejes de Fick o ejes de rotacin BINOCULAR.

Los 3 ejes son perpendiculares entre si, ANATOMIA Y FISIOLOGA MUSCULAR


alrededor de ellos se realizan movimientos
oculares. Bases anatmicas
El eje y siempre ser anteroposterior.

Orbita 2 cavidades seas ubicadas a ambos lados de


las fosas nasales, por debajo de la bveda craneana y en
la parte superior de la cara. Tiene la forma de pirmide
rectangular, est constituida por su base, 4 caras y 1
vrtice.

Msculos Extraoculares
Rectos horizontales : Todos nacen en el vrtice de la
rbita excepto el OI que nace cerca
Rectos verticales de la base del esta.
Oblicuos

ANILLO DE ZINN

Plano de listing Porcin Interna


Tendn de Lockwood: RS y parte de RM y RL.

Formado por un plano frontal con los ejes X y Tendn de Zinn: RI y parte de RM y RL

Z, perpendicular al eje Y Porcin Externa

El eje Y realiza los movimientos torsionales Spina rectis lateralis: RE y parte de los rectos

Torsin Intorsin y extorsin verticales.

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IRRIGACIN DE LOS MSCULOS
Recto Medio Se extiende a travs de la pared
interna de la rbita inmediatamente por debajo Arteria muscular superior: irriga a los Rectos Externos,
del OS. Inervado por el nervio oculomotor (3 Rectos Superiores, Oblicuos S y Elevador del prpado.
par). Arteria muscular inferior: irriga al RM, RI y OS.
Recto Lateral Se inserta a 6.9 mm del limbo Cada msculo recibe dos ramas arteriales menos el RL
esclerocorneal. Inervado por el 6 par craneal. que slo recibe una.
Recto Superior Recorrido por abajo del
elevador del prpado. Inervado por la rama MSCULOS YUNTAS, AGONISTAS Y ANTAGONISTAS
superior del 3 par.
Recto Inferior Inervado por la rama inferior 3 Los msculos que se contraen se llaman agonistas y los

par. que se relajan antagonistas, esto es en un mismo ojo.

Oblicuo Superior Es el ms largo. Inervado por Msculos Sinergistas: actan para mover al ojo en la

el nervio troclear o pattico 4 par. misma direccin, ejemplo: OB y RI ambos depresores.

Oblicuo Inferior Se origina en la parte anterior Msculos Yuntas: se mueven ambos ojos en la misma

de la rbita en la fosa lagrimal. Inervado por direccin y sentido.

parte de la rama del 3 par.


LEYES INERVACIONALES

Funciones:
RECTOR VERTICALES Ley de Sherrington: cuando un ojo realiza un movimiento
en una determinada direccin los agonistas se contraen

Musc/funcin Primaria 2ria 3ria y los antagonistas se relajan. Siempre que los centros

R. Superior ELEVADOR INTORSOR ADUCTOR oculomotores manden informacin para el aumento de

R. inferior DEPRESOR EXTORSOR ADUCTOR la tonicidad del msculo la misma intensidad ser
dirigida para relajar el msculo antagonista.

OBLICUOS
Ley de Hering: Los influjos nerviosos enviados por los
Musc/fncin 1aria 2ria 3ria
centros oculomotores a los msculos para realizar un
O. Superior INTORSOR DEPRESOR ABDUCTOR
movimiento en una determinada direccin son
O. Inferior EXTORSOR ELEVADOR ABDUCTOR
simtricos para un ojo y otro.

RECTOR HORINZOTALES
3 Ley: la cantidad de estmulos que llega a cada msculo
Recto medio Aductor
de un ojo est regida por las necesidades del ojo fijador.
Recto lateral Abductor

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FISIOLOGA MOTORA

Tipos de Movimientos MOVIMIENTOS MONOCULARES


Los ojos realizan 4 tipos de movimientos, 3 de ellos
obedecen a estmulos visuales. Se realizan en torno a los ejes de FICK que es un sistema
de coordenadas representado por 3 ejes perpendiculares
Sacdicos: movimientos ms rpidos. Tienen como fin entre si.
dirigir la mirada de un objeto a otro dentro del campo EJE X (eje frontal) mov verticales
visual en el menor tiempo posible. Esta presente poco EJE Z (eje vertical) mov horizontales
despus del nacimiento. Ambos ojos realizan EJE Y (eje sagital) mov torsionales
movimientos sacdicos de igual magnitud y direccin,
mov voluntario. Los mov del ojo en torno a estos ejes se llaman ducciones

Persecutorios o de Seguimiento: son automticos. Su MOVIMIENTOS BINOCULARES


finalidad es mantener sobre la fvea la imagen de su Mov de ambos ojos en conjunto
objeto que nos ha llamado la atencin y que se desplaza
a una velocidad no mayor de 45/seg. Comienza a los 4 o Versiones: los ojos se mueven en la misma direccin y
5 meses de edad. El individuo no es capaz de realizar este mismo sentido.
mov a la ausencia de un objeto estmulo. Los centros
Segn la direccin y sentido de los mov a partir de
corticales para estos mov estn situados en la regin posicin primaria de mirada
parietooccipital (rea 19 de brodman). Lateroversiones: Dextroversin Levoversin
Versiones verticales: Supraversin Infraversin
Vergenciales: mov disyuntivos de los ojos. permiten que Cicloversiones: Dextrocicloversin Levocicloversin
las imgenes de objetos situados a diferentes distancias
del individuo se formen sobre puntos o reas VERGENCIAS
proyeccionalmente correspondientes en la retina,
Los ojos se mueven en la misma direccin pero sentido
permitiendo la fusin sensorial. Mov voluntarios.
opuesto.

Mov. Posturales: constituidos por mecanismos reflejos Vergencias horizontales: Covergencia Divergencia
no pticos coordinaods por el aparato vestibular, mov Vergencias verticales: Divergencia vertical positiva
con tiempos de latencia muy cortos. Los estmulos que Divergencia vertical negativa
ponen en funcionamiento los mecanismos vestibulares Vergencias torsionales: Inciclovergencias
de la motilidad ocular son 2: Exciclovergencias
A) Las inclinaciones estticas de la cabeza
B) Mov dotados de aceleracin realizados por ella.

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MOTILIDAD OCULAR calidad del sincronismo con que se mueven los ojos.
Estudio de la accin del msculo extraocular, para ello lo Tenemos una escala que va de 0 a -4 en la que 0 es
llevamos a la posicin diagnostica de la mirada. Con normal, -1 es limitacin leve, -4 es limitacin intensa (
evaluacin de la motilidad podemos: con imposibilidad de mover el ojo mas alla de la lnea
a) Evaluar la hipofuncin e hiperfuncin del media, tambin se usa para desviaciones verticales). Las
msculo versiones anormales se pueden anotar en una escala de
b) Limitaciones absolutas -4 a +4 en la que 0 es normal.
c) Sndromes alfabticos
d) Nistagmus latente Importante
e) Convergencia Los trminos Restriccin y Paresias solo se deben emplear
cuando se conoce la etiologa especfica.
En PPM los msculos extraoculares tienen una accin
compleja sobre los 3 ejes de fick, ya que la lnea de accin A veces utilizamos el trmino de restriccin para
muscular no coincide con el eje visual. indicar una limitacin de los movimientos
Si colocamos el ojo de tal manera que coincide el eje oculares, es ms apropiado hablar de limitacin
visual con la lnea de accin de un determinado msculo, cuando desconocemos la causa de la desviacin.
tendremos que la accin principal del msculo ser Las Parlisis o Paresias las podemos observar
simple y mxima (se anulan las acciones secundarias y tambin con la motilidad. La diferencia entre una
terciarias). Parlisis y una Paresia es que el dficit motor en
la primera es total, mientras que en la paresia es
MOTILIDAD OCULAR solo parcial.
Estudio de la accin del msculo extraocular, para ello lo
llevamos a la posicin diagnstica de la mirada. Con la Duccin Activa: es el estudio de los movimientos de cada
evaluacin de la motilidad podemos: ojo aisladamente en todas las posiciones de la mirada
Evaluar la hipofuncin e hiperfuncin del para valorar si existe limitacin en alguna direccin.
msculo
Limitaciones absolutas Duccin Pasiva: realizada por oftalmlogo. Se fija el ojo
Sdromes alfabticos con una pinza y se dirige hacia la posicin que se desea
Nistagmus latente explorar. Si se consigue desplazar el ojo sin dificultad en
la direccin en la que se observaba la limitacin es que
se trata de una paresia o parlisis, del msculo, pero si
Hiperfuncin e Hipofuncin Muscular existe dificultad en el desplazamiento es que se trata de
Las ducciones ponen a prueba movimientos oculares una contractura o restriccin, esto es la llamada
nicos y se realizan con un ojo ocluido, mientras que las maniobra de Scott.
versiones evalan movimientos binoculares e indicar la

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Cuando hay alguna alteracin a nivel muscular como por antagonista ipsilateral de este sufre reduccin de su
ejemplo una paresia no existir mayor alteracin en los inervacin (ley de sherington) lo que provoca una
msculos del mismo ojo, sin embargo y de acuerdo con hipofuncin llamada parlisis inhibicional.
la ley de hering por muy pequea que sea esta paresia
provocar inevitablemente un desequilibrio de fuerza Los msculos hiperfuncionantes quedan largo tiempo
entre los dos ojos. retrados y pueden pasar a una contractura (reduccin de
la elasticidad, su acortamiento y reduccin de su fuerza).
Ejemplo Esta desviacin puede pasar a ser comitante y a veces
Tenemos una paresia del RLd y ojo izq dominante, el una vez que desaparece la paresia el individuo quedara
influjo nervioso tnico destinado a la musculatura de con una desviacin que ser producida por el
este para mantenerlo en ppm es normal e idntico al que secundarismo.
recibe el ojo derecho (ley de hering). Bajo la accin de
este influjo, el RMd reacciona normalmente pues esta Estrabismos esenciales con incomitancias verticales en A
integro peor el RLd desarrolla fuerza inferior de la yV
normal. Debido a este desequilibrio de fuerzas, el ojo Nos referimos a incomitancias verticales cuando existen
derecho sufre una desviacin convergente denominada diferencias en el ngulo de desviacin horizontal si se
Desviacin Primaria. consideran las miradas hacia arriba y abajo. Solo en 1948
Urrests-Zavalia llamo la atencin sobre el hecho que
Pero si el ojo derecho es el fijador, RLd necesitara disfunciones de los msculos oblicuos provocan
inervacin mayor que la normal para vencer el tono diferencias en el ngulo horizontal de desviacin segn
conservado del oponente (RM) y mantener el ojo en se consideran las miradas arriba y abajo.
ppm. Esta inervacin excesiva es tambin enviada al RMi Alberts llamo estas incomitancias sndromes en A y V,
yunta del RL paresiado (ley de hering), el cual se cerca del 40% de los estrabismos esenciales tienen
contraer exageradamente. Esta contraccin sumada al incomitancias verticales, es decir el ngulo de desviacin
relajamiento de su antagonista el RLi (ley de sherington), horizontal es diferente en las distintas posiciones de
provoca acentuada desviacin convergente del ojo mirada.
izquierdo. Es lo que llamamos Desviacin Secundaria.
En una Endotropia
La paresia o parlisis de un msculo provoca la aparicin Sd en V: cuando el ngulo de desviacin
de algunos fenmenos secundarios llamados horizontal es mayor en la mirada hacia abajo que
secundarismos. Uno de ellos es la hiperfuncin de su hacia arriba.
antagonista ipsilateral. Sd en A: cuando el ngulo de desviacin
Parlisis Inhibicional (Chavasse 1889-1941) horizontal es mayor en la mirada hacia arriba que
El msculo yunta del paralizado, cuando fija el ojo hacia abajo.
afectado tiende a hiperfuncionarse mientras el

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En una Exotropia 2. La existencia de inserciones anmalas de los
Sd en V: cuando el ngulo horizontal es mayor en rectos horizontales por encima o por debajo de
la mirada hacia arriba que hacia abajo. su lugar habitual.
Sd en A: cuando el ngulo horizontal en mayor en
la mirada hacia abajo que hacia arriba. 3. Disfunciones en los rectos horizontales
Sd en X: mayor XT hacia arriba y abajo que en RM funcin 1 mirada de cerca y abajo
ppm. RL funcin 1 mirada de lejos y arriba

Sd en Y: XT solo arriba, con ortotropia en ppm y


abajo. - ET en V Hiperfuncin RMs

Sd en : XT solo mirada hacia abajo. - XT en A Hipofuncin RMs


- ET en A Hipofuncin RLs

Se definen como desviaciones verticales incomitantes - XT en V Hiperfucin RLs

Comitante: cuando las mediciones de la 4. Para Brown: corresponde a la disfuncin de los

desviacin son igual o menor de 5 D en las msculos rectos verticales fundamentando su

posiciones de la mirada teora en la accin aductora de estos.

Incomitante: el angulo de desviacin es mayor a


5 D en diferentes posiciones de mirada. Como conclusin no podemos explicar la anisotropa
en A y V como factor etiolgico nico, sin embargo,
las disfunciones de los msculos oblicuos es el signo

Teoras ms recurrente.

1. Caractersticas faciales
En individuos con oblicuidad antimongoloide
ET se asocia a hiperfuncin OIs y formas IMP= en la elevacin no se evalua un musculo especifico,

en V ya que podra ser tanto el Rector superior como el

XT se asocia a hiperfuncin OSs y oblicuo inferior. Lo mismo ocurre en ppm y en

formas en A infraversion.

En individuos con oblicuidad mongoloide


ET se asocia a hipofuncin OIs y formas
en A HIPERFUNCIN E HIPOFUNCIN MUSCULAR

XT se asocia a hiperfuncin OIs y formas


en V Si es hiperfuncin va en una escala de 0 a +4.
En hipofuncin tenemos una escala que va de 0 a -4, en
la que 0 es normal, -1 es limitacin leve, -4 es limitacin
intensa con imposibilidad de mover el ojo ms all de la

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lnea media. (tambin se una para desviaciones - Antecedentes personales: si usa lentes el
verticales). paciente.
- Motivo de consulta, porque lo derivan:
Paralisis limitacin de las 3 acciones del musculo 1. Desva algn ojo? Cal?
Paresia solo 1 o 2. 2. Hacia dnde es la desviacin?
3. Desde cundo desva cundo es esta
desviacin?

Test de fuerzas generadas de Scott 4. Estuvo en tratamiento (con lente, parche,


etc)

Explora las fuerzas que se generan en un musculo frente 5. Ha sido operado alguna vez? Etc.

a un estmulo sacadico. Habr diferencia si la restriccin Tenemos que tener en cuenta que cuando vamos a

mecnica es aislada o asociada a parlisis o paresia. realizar la anamnesis debemos observar desde el

Como estrabismo paralticos tenemos: principio al paciente. (tortcolis, desviaciones

Paralisis del sexto par intermitentes, etc)

Sindrome de Moebius Los test para el estudio de un paciente con estrabismo se

Paralisis del 3er par dividen en test objetivos y subjetivos:

Paresia del O. inferior


Paresia del cuarto par - Los test objetivos son aquellos en el cual el

Paralisis del O.Superior paciente no tiene participacin, se exige el

Sindrome de duane. mnimo de atencin y se utilizan en nios


pequeos.
- Los test subjetivos son ms exactos y

SEMIOLOGA MOTORA cuidadosos, pero dependen completamente del

Se llama en estrabismo a la serie de exmenes que tienen paciente, por lo tanto, es para cierto tipo de

por finalidad brindar informacin sobre el estado de la pacientes, en nios pequeos es poco confiable.

motilidad ocular y de la condicin sensorial el paciente.


COVER TEST

ANAMNESIS
Parte del examen clnico que rene todos los datos Es el test ms importante en el estudio motor.

personales, hereditarios y familiares del paciente. Condiciones bsicas para la realizacin de este:

Conjunto de datos que nos llevan a elaborar el cuadro 1. Colaboracin del paciente

clnico por el cual el paciente consulta. 2. Fijacin central y ambliopa leve

Debemos recoger datos del paciente como: El cover test consiste en ocluir uno de los ojos del

- Antecedentes familiares: uso de lentes, paciente y observar el tipo y la magnitud de la desviacin.

estrabismo en la familia. Podemos utilizar distintos oclusores: negro, mano,

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pulgar. Debemos tener un punto de fijacin, fuente
luminosa e imagen objeto real. Se debe realizar: Conclusin
-PL y PC (ppm, supra , infra) -Presencia o ausencia de desviacin
-CC y SC (sin correccin solo cuando tnga Endotropia -Sentido de la desviacin
acomodativa) -Monocular o Alternante
-En estrabismos acomodativos objetivo real -Intermitente o Permanente
-En XT intermitentes pml y con +3.0 esf -Ojo Dominante
- Presencia de Ambliopa
Consideraciones: Para realizar el test, el paciente debe -Nistagmus Latente
tener agudeza visual mayor a 0.5, sin ambliopa, fijacin
central y debe cooperar. En bebes hay que tratar de comprobar que no tiene
tropia.
ETAPAS
1. Oclusin monocular: observamos Tropias desviacin evidente
comportamiento del ojo desocluido. Forias desviacin latente cuando se rompe la visin
-No hay movimiento: ortotropia (OT) binicular
-Mov abduccin: Endotropia (ET)
-Mov adduccin: exotropia (XT)
-Mov depresin: hipertropia (HT) = asi se anota Ortoforia y dice que el paciente
-Mov elevacin: hipotropia (hT) no tiene tropia ni foria. Por lo tanto niun tipo de
movimiento
2. Cover test alternante: oclusin alternante (test OT = Ortotropia. Dice que el paciente no tiene desviacin
altamente disociante) evidente, pero si existe la posibilidad de que tenga una
Consiste en ocluir uno y otro ojo foria.
alternadamente, a la vez que se va observando
lo que ocurre con el ojo que alternadamente
queda desocluido. Observamos la desviacin TEST DE HIRSCHBERG
total. Nos sirve para detectar alguna desviacin ocular, basado
en los reflejos cornales, el grado de desviacin se mide
3. Cover uncover: comportamiento del ojo que se en grados de arco.
descubre. -Reflejos son centrales y simtricos 0
Se observa el comportamiento del ojo que se -Reflejo borde de pupila 15
descubre. (si el ojo vuelve rpido se dice que es -Reflejo entre pupila y el limbo 25 a 30
foria de refusion rpida y si vuelve lento es de -Recordar que 1 mm= aprox 7= 11 a 13 D
refusion lenta, pero si se queda afuera es Tropia)

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Se realiza en cruz (6 posiciones de la mirada), para cerca TEST DE BRCKNER
y lo podemos realizar con oftalmoscopio, espejo plano o Se realiza observando simultneamente ambos ojos del
linterna (evitar hacerlo con linterna porque es muy poco nio a travs de un oftalmoscopio directo o espejo plano
preciso). a una distancia determinada. Vemos el rojo pupilar que
-Si tiene una exotropia se anota con el signo negativo (-) sea simtrico y su coloracin similar en ambos ojos.
-Si tiene Endotropia se anota con signo positivo (+) El paciente debe mirar al infinito
-Las desviaciones verticales no se anotan con signos. Y
dependiendo del ojo se anota d/i (derecho sobre Se anota:
izquierdo). Rojo pupilar: Presente y simtrico / presente y
Ejemplo: XhTd se anotara -15 i/d 9 disminiudo en OD (como ejemplo) / ausente en OI ETC

Se anota con un gato # NGULO KAPPA

O se puede escribir en caso de que no tenga desviacin Mediante los reflejos corneales tambin podemos

alguna. observar el ngulo kappa, es aquel formado entre la lnea

TH: cero grados en todas las posiciones. visual y el eje pupilar.


ngulo Kappa + : pseudoexotropia

ET comitante ngulo Kappa - : pseudoendotropia

+20 Al ser angulo kappa se anota en Hirschberg con grado

+20 +20 +20 Cero y para descartar un angulo kappa se debe realizar

+20 un Cover test (no debe haber movimiento) y tener en


cuenta la AV del paciente.

= sin desviacin vertical


Vergencias
Los ojos se mueven en la misma direccin, pero en

= sin desviacin horizontal sentido opuesto.

Vergencia horizontal convergencia y

Casos especiales: divergencia

0 Vergencia vertical Divergencia vertical (+) el

0 0 a -15 0 ojo derecho esta mas arriba que el ojo izquierdo

0 Divergencia Vertical (-) el ojo


izquierdo est ms arriba que el derecho.

0 a -15 quiere decir que de repente el paciente esta


alineado y luego desva. Esto ocurre en X(T) Vergencias torsionales Inciclovergencias y
exciclovergencia

15
-PL y PC

EXPLORACIN DEL SISTEMA VISUAL -5 posiciones de mirada cuando es desviacin horizontal


-9 posiciones de mirada cuando es desviacin vertical
-FOD y FOI
PRISMAS
-Con +3,0 esf en ambos ojos para X(T)
Instrumentos ampliamente usados en estrabologa,
-Para muy lejos en casos de X(T)
constituidos por slidos de material transparente (gral.
Vidrio crown, con ndice de refraccin de 1,523 o acrlico,
Por ejemplo si el paciente tiene un T.hischberg de 15,
con ndice de refraccin de 1,490).
parto midiendo con un primas de 20 DP aprox.
Lente que produce desviacin del rayo luminoso hacia la
base.
Desventajas: impracticable en nios pequeos,
1DP = desplazamiento de 1 cm. A la distancia de 1 mt.
ambliopa profunda, fijacin excntrica.
30DP = desplazamiento de 30 cms de la imagen a una
Se requiere una AV > 0.5
distancia de 1 mt.
El prisma debe ser colocado ante el ojo con su
PRISMA COVER TEST SIMULTNEO
base paralela o perpendicular al plano sagital del
Mide solo Tropias.
crneo y el vrtice debe dirigirse siempre en el
Lo utilizamos cuando es necesario conocer la magnitud
sentido de la desviacin.
de la desviacin sin disociacin, la desviacin real en
Endotropia: base temporal
condiciones habituales de visin.
Exotropia: base nasal
Con el medimos las microtropias y DVD
Hipertropia: base inferior
Cmo procedemos?
Hipotropia: base superior
1. Identificar el ojo fijador
Existen 5 tipos de prismas:
2. Se coloca el oclusor en este ojo y prismas en el
1. Prismas en barra
ojo desviado de un valor aproximado a la
2. Prismas sueltos
desviacin.
3. Prismas rotatorios
3. Se observa el ojo con el prisma, se colocarn
4. Prismas de Fresnel
prismas hasta que no haya movimiento.
5. Doble prisma de Maddox
Se realiza
-PL y PC
PRISMA COVER TEST
-Fijacin fveal
RECORDAR: Mide Forias y Tropias
-Sin ambliopa profunda
Se antepone el prisma segn sentido de la desviacin y
-Buena cooperacin de paciente.
se realiza un cover test alternante hasta neutralizar el
mov de fijacin. Se realiza:
-SC y CC (sc solo con Endotropia acomodativa)

16
TEST DE KRIMSKY diplopicas, mtodo disociante, estudia desviacin
Se basa en el reflejo crneal, pero adicionando prismas vertical y torsional y a distancia PL.
para la medicin de la desviacin, se van colocando
prismas en el ojo desviado hasta que el reflejo crneal Se hace FOD y FOI
este simtrico al del ojo fijador. Se anota :
-Reflejo corneal ms prisma para neutralizar la FOD : Fusiona /diplopa cruzada/Homonima o supresin.
desviacin. FOI : Fusiona /diplopa cruzada/Homonima o supresin
Se realiza SIEMPRE compensar las diploplias con la barra de
-PC prismas.
-Fijacin excntrica Al ser un examen sensorial, solo requiere la cooperacin
-Ambliopa profunda del paciente.
-Paciente poco cooperador.
Este examen se prefiere en pacientes menores que no Mtodo
cooperan y adems cuando la desviacin es demasiado Se coloca la varilla de maddox en sentido
grande ya que para realizar el prisma Cover test el ojo no vertical, por lo cual el paciente ver una lnea
llega a la posicin (sobre todo en parlisis) horizontal de color rojo por uno de los ojos, por
el otro vera la luz
Se le pregunta al paciente si la raya roja pasa por

ALA DE MADDOX la luz.

Mide forias para cerca.


N blancos horizontales: forias horizontales
N pares de exoforias (X) FENMENOS DE LA VISIN BINOCULAR
N impares endoforias (E) Podemos incluir como fenmenos sensoriales
N rojos: forias verticales binoculares:
Flecha mvil: cicloforias Fusin : Supresin Diplopa
C. R.
CRUZ DE MADDOX Estereopsis
Mide forias para lejos, su escala es en grados y las Acomodacin Convergencia
mediciones pueden ser a 1 y 5 mts.

FUSIN
VARILLA DE MADDOX Acto del aparato binocular por el que se obtiene una
Cristal formado por varias estras de color rojo que percepcin nica a partir de las imgenes recibidas por
transforman la luz en una raya perpendicular a la ambos ojos. Cuando las imgenes de un mismo objeto
direccin de la varilla, se basas en el estudio de imgenes se forman sobre puntos correspondientes en ambas

17
retinas, se consigue obtener una nica percepcin de
dicho objeto. Pasos:
Se definen dos conceptos: Se deteriora la fusin presencia de diplopa
1) Fusin Motora: habilidad para alinear los ojos de desarrollo de la supresin instalacin de la ambliopa.
manera que pueda mantenerse la fusin
sensorial. En este caso, el estmulo de los mov RIVALIDAD RETINIANA
oculares de fusin es la disparidad retiniana que Tambin llamado antagonismo retiniano, es un
supera los lmites del rea de Panum. Su mecanismo fisiolgico de seleccin de la VB. Cuando las
responsable principal es la retina extrafveal o imgenes que llegan a ambas retinas son diferentes, el
perifrica. cerebro no las puede fusionar y solo una de ellas se
2) Fusin sensorial: tambin conocida como fusin interpreta, esta rivalidad entre ambos ojos se
binocular, es el proceso por el que se combinan, desencadena por la desigualdad de los contornos, el
sintetizan o integran en una percepcin nica los color y la luminosidad. Esta rivalidad est
estmulos vistos separadamente por los dos ojos. permanentemente ejercindose.
La retina central es la encargada de esta fusin.

DOMINANCIA
Para que ambas imgenes fusionen, es necesario que Es la preponderancia de la imagen fveal de un ojo sobre
sean iguales en tamao, forma, color y brillo. La fusin el otro, es un mecanismo fisiolgico de seleccin.
depender:
-Excentricidad ALTERACIONES SENSORIALES
-Tamao del estimulo Las alteraciones sensoriales ocasionadas por un
-Borrosidad estrabismo se dividen en:
-Frecuencia espacial -Binoculares
-Tiempo Diplopa y Confusin Visual
Supresin
Correspondencia retiniana anmala
-Monoculares
Ambliopa Estrbica
FE

DIPLOPLA Y CONFUSIN

Confusin: ocurre cuando diferentes imgenes estimular


reas correspondientes (en ambas fveas).

18
Diplopa: ocurre cuando objetos idnticos (puntos de SUPRESIN
fijacin) estn estimulando reas de la retina no Prdida de la percepcin de objetos visibles
correspondientes (la fvea de un ojo y la retina perifrica normalmente, en totalidad o en parte del campo
del otro), por lo tanto, son percibidos en diferentes visual de un ojo, ocurre solo en caso de estimulacin
direcciones, o sea se ven dobles. simultnea de ambos ojos y atribuida a una inhibicin
cortical activa.
RECORDAR Confusin y diplopa, no son fenmenos
anormales, son la respuesta sensorial fisiolgica
correcta.

19
ESCOTOMA DE SUPRESIN -Resultados:
Presencia
Supresin

MTODOS PARA EL ESTUDIO SENSORIAL

ESTRAS DE BAGOLLINI
Vemos el estado sensorial del paciente, se realiza en
condiciones fotopicas, los cristales se colocan uno a 45
y el otro a 135 ( forma de un techo de casa). Las estras
Escotoma de Hare = es comn que se de en pacientes descompensan la luz. Es un mtodo cualitativo
con desviacin convergente Correspondencia retinal
La supresin no ocurre en adulto, a no ser que sea con Diplopa (cruzada u homnima)
parches, ah podra llegar a suprimir. Supresin (parcial, intermitente)
Fusiona (o si fusiona en tropia) CRAA
DIPLOPA FISIOLGICA
Los objetos situados por delante y por detrs del punto Campo visual OD Campo visual OI
de fijacin, aparecen en diplopa fisiolgica. Cuando el
objeto est ms prximo, las imgenes estimulan ambas
retinas temporales, proyectando ambas imgenes hacia
nasal (en relacin con el eje ptico), apareciendo en
diplopa heternima o cruzada. Los objetos ms alejados OI OD
del punto de fijacin estimulan ambas retinas nasales,
proyectando las imgenes hacia temporal, apareciendo
en diplopa homnima.

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Ejemplo. TEST DE WORTH
En caso de una exohipotropia Izquierda (XhTi) Se realiza con gafas anaglficas (rojo-verde), idealmente
Al ser una exotropia, la diplopa es cruzada, por ende, la en visin escotpica (bajo nivel de iluminacin).
lnea del ojo izquierdo se va al campo visual del ojo En OD filtro Rojo y en OI filtro verde.
derecho. Y al ser hipotropia, la lnea se va hacia arriba. Anglifos: son estereofotografas tomadas o tratadas con
El ojo que esta fijando (sin desviacin el OD) se le coloca filtros de distintos colores sobrepuestas en una sola
un smbolo, ya sean dos lneas o un gato para identificar imagen.
que es el fijador. -Fusin
Lo que debera ver un paciente con XhTi seria asi: -Supresin
-Diplopa
Posibles respuestas del paciente:

Lo que debera ver un paciente con un escotoma central

ESTEREOTEST
Two pencil test Es una prueba de coincidencia,
determina la percepcin en relieve.
Solo demuestra si el paciente tiene estereopsis gruesa o
BARRA FILTROS DE BAGOLLINI no.
-Diplopa Al realizar el test monocular el paciente no debe hacer
-Intensidad de la supresin coincidir las puntas de los lpices, ya que de forma
-Test de pronstico monocular no existe estereopsis.
Llega hasta el filtro numero 17
Tambien se utiliza para realizar el fenomeno de
bielschowsky

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Quiere decir que vio la mosca, los animales en ABC y en
los puntos o botones llego a ver hasta el 9.

RANDOT TEST
TITMUS TEST
Parecido al Titmus test, utiliza la tcnica de puntos
Es el ms utilizado, es de tipo vectogrfico, se realiza a
aleatorios que consiste en dos matrices formadas con
travs de gafas polarizadas, consta de 3 partes:
puntos al azar distribuidos, mediante un sistema
1) Mosca: 3000 de arco
computacional, una parte de la matriz est destinada
2) Animales: 400, 200 y 100 de arco
para cada ojo, formando una figura. Binocularmente se
3) Crculos: 800 a 40 de arco
produce una percepcin de la imagen en profundidad.
Utiliza la tcnica de filtros a 45 (ojo izquierdo) y 135
Su medicin vara entre 500 a 20 de arco (sirve para ver
(ojo derecho), hay una diferencia de 90, lo que impide
detalladamente).
que imgenes de cada ojo se mezclen
Ventajas: simple y se ocupa en nios
Desventaja: puede asustar a los nios

Requisitos:
Sin ambliopa, sin desviacin evidente, con fijacin foveal
y con AV > 0.5
El que se encuentra en el pino va desde los 3552 hasta
los 40 de arco.

Se anota:
Titmus Test = Mosca (+) ABC (+) 1-9

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TEST DE FRISBY
TNO No utiliza gafas
Es ms especfico an. Diseado para nios pequeos de Se realiza a 50 cm
2 a 5 aos, se basa en el principio de las capas de puntos Consta de 3 laminas plsticas, que contienen 4 cuadrados
al azar en colores complementarios. y el paciente debe descubrir el circulo escondido
Posee 7 lminas (gafas rojo OD- verde OI) En nios mayor de 3 aos.
1 a 3 son de informacin cualitativa De los 340 a los 15
4 test de supresin y determina el ojo dominante
5, 6 y 7 son cuantitativas
Ventaja: mide estereopsis muy fina 15 de arco
Desventaja: puede ser disociante en las exoforias
En las laminas 5,6 y 7 se le pregunta si ve el pacman

Se anota:
TNO= 60 de arco.
Quiere decir que llego hasta la lamina 6.
Al ser un teste muy especifico que llega los 15, es muy
difcil que el paciente llegue a ver la ultima lamina. Es por TEST DE LANG

eso que se considera normal si llega a la lamina 6. No utiliza lentes polarizados


Para nios pequeos
A una distancia de 40 cm
Basados en la tcnica de puntos aleatorios
3 figuras Gato auto estrella
Va desde los 1200 hasta los 550 o 600

Test de Lang II
Tiene luna elefante estrella y auto
Y va desde los 600 hasta los 200 arco

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TEST DE LA SONRISA Desventajas: es muy disociante y alejado de la realidad,
Parecido al test de teller, pero en estereopsis provoca la convergencia proximal y puede falsear los
Se utiliza a partir de los 6 meses de edad. resultados, por ejemplo; disminuir las exodesviaciones y
Util para la deteccin de Ambliopia y AV reducida aumentar las endodesviaciones.
Su medicin va entre 120 a 48 arco
No requiere gafas ni filtros. ESTEREOSCOPIO
Formado por un espejo sencillo, sirve para estudiar,
ESTUDIO DE LA VISIN BINOCULAR EN TRES ETAPAS visin simultnea, Estereopsis, fusin y reservas
fisiolgicas.
1. Percepcin simultnea: con imgenes diferentes
y complementarias. Ejemplo: loro y jaula. CHEIROSCOPIO
2. Fusin: imgenes iguales con un control Se utiliza para tratamiento antisupresivo, el paciente
diferente. Ejemplo: el conejo con flores dibuja con el ojo ambliope una imagen visualizada en el
3. Estereopsis: imgenes iguales o de fusin con un mismo plano por el ojo sano.
detalle descentrado, para estimular la visin de
relieve. DIPLOSCOPIO
Consiste en un disco giratorio pintado la mitad roja y la
Procedimiento: otra mitad verde y que el observador mira a travs de dos
1) Con imgenes de percepcin simultnea se tubos dispuestos de tal manera que cada ojo ve
mueven los brazos hasta neutralizar el solamente un color, cuando la retina es estimulada por
movimiento, esto es el ngulo objetivo, con este disco, se hace girar rpidamente el disco, y ocurre
ambos oculares iluminados se pide al paciente que el ojo que vea solamente el rojo ve verde y el que
que superponga las imgenes lo que nos da el vea solamente el verde ve rojo.
ngulo subjetivo.
2) Con imgenes de fusin en su ngulo subjetivo
FIJACIN, ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA
debe ver el objeto con sus dos detalles.
- Se mide la AF moviendo los brazos en
FIJACIN CENTRAL Y EXCENTRCA
convergencia y divergencia hasta el punto de
quiebre ya sea diplopa o supresin. Fijacin: en un fenmeno monocular, est dada por cada
- Se procede de la misma manera con las fvea.
imgenes estereoscpicas. La fvea del ojo ambliope puede seguir siendo el punto
utilizado para fijar o puede perder esa capacidad y la
Ventajas: variedad de test, interesante para los nios a fijacin pasa a ser realizado por otra rea retiniana.
partir de 3 aos ideales para ejercitar la AF

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En algunos casos puede ocurrir que ningn punto o rea TRATAMIENTO PARA LA FIJACIN EXCNTRICA
retinal tenga exclusividad para fijar estamos en presencia
de una verdadera ausencia de fijacin. OCLUSIN INVERSA
Ambliopa: hasta los 8 a 9 aos
Tipos de Fijacin Fijacin excntrica: hasta aprox. Los 4 aos (despus de
a. Fijacin central: fijacin fvea esa edad ya no hay nada que hacer)
b. Fijacin excntrica: NO DEBEMOS OCLUIR POR DEBAJO DE LOS 6 MESES YA
c. Fijacin parafoveal: el paciente fija con un punto QUE PODEMOS PRODUCIR UNA AMBLIOPIA
o rea dentro de la mcula pero no en la fvea. IRREDUCTIBLE EN EL OJO OCLUIDO.
d. Fijacin para macular: la fijacin se establece
fuera de la mcula pero cerca de ella. OCLUSIN INVERSA
e. Fijacin interpapilomacular: se sita entre la Logramos mover la fijacin excntrica
mcula y la papila.
f. Fijacin perifrica: ms alejada que la OCLUSIN CONTROLADA
interpapilomacular Ambas oclusiones comenzamos con la inversa y luego
con la directa.
Cuando la fijacin excntrica no corresponde con el tipo
de desviacin (nasal, en endotropias y temporal en EL xito del tratamiento depender del tipo de fijacin
exotropias), esta fijacin ser una fijacin pardojica. que tenga el paciente, mientras mas cerca de la fvea
La fijacin excntrica es una anomala sensorial en la cual mejor pronstico y tratamiento.
un rea retiniana adquiere la proyeccin espacial de la
fvea y tambin el cero motor. METDOS PLEPTICO
Se basan en la estimulacin del ojo ambliope.
El ojo ambliope con fijacin excntrica tiene muy mala Pleoptico quiere decir que es monocular, mientras que
agudeza visual debido: ortoptico es binocular.
a) Baja densidad de conos del rea retiniana que ha
adoptado la fijacin. -MTODO DE BANGESTER: Se encandila con una potente
b) Por fenmenos de inhibicin que se establecen luz el rea de fijacin excntrica cubriendo la fvea con
sobre ella. un disco apropiado. Una vez que esto ocurre se pasa a
CRA Y FIJACIN EXCNTRICA son sucesivas etapas de estimular la fvea con una luz de flash intermitente, se
adaptacin sensorial en la situacin de desviacin. realiza con un instrumento llamado pleoptforo. El
tratamiento se completa mediante los llamados juegos
La fijacin la podemos estudiar con el visuscopio creado pleopticos destinados a rehabilitar la coordinacin ojo-
por cuppers que es un oftalmoscopio modificado que mano.
proyecta una pequea estrella en el fondo del ojo.

25
-MTODO DE CUPPERS: Se encandila a toda la retina Recordar: la ambliopa funcional tiene a ser reversible si
perifrica mientras se protege a la mcula con un disco se trata en la infancia, no as la ambliopa orgnica la cual
opaco. Se utiliza un instrumento llamado eustiscopio que no mejora.
es parecido a un oftalmoscopio modificado. Con esto se
provoca una post- imagen negativa que luego es Se puede dividir en:
estimulada por una iluminacin intermitente del 1. Ambliopa por privacin (ex anopsia)
ambiente, luego se completa con ejercicios con el Haz de 2. Ambliopa refractiva
Heidenger (coordinador de cuppers) y entre sesiones se 3. Ambliopa Estrbica
mantiene oclusin inversa.

Ambliopa por Privacin


AMBLIOPA Ocurre por una falta de estmulo visual, durante cierto
La podemos definir como la disminucin de la agudeza periodo poco despus del nacimiento (perodo crtico de
visual sin lesin (o causa) orgnica aparente. Ocurre la AV) o de la plasticidad sensorial.
aprox en el 2% de la poblacin general y representa la Es aquella causada por ausencia de estmulo visual de
causa ms comn de disminucin de la visin en nios. formas o un estmulo defectuoso a un ojo durante el
Es la baja visin de un ojo sin observar ninguna alteracin periodo crtico visual.
del bulbo ocular que la justifique. No solo hay una Ejemplo: catarata congnita, blefaroptosis unilateral
disminucin de la AV, sino una alteracin en la completa, hemangioma de prpado.
sensibilidad al contraste y la localizacin espacial. Esta
es unilateral la mayora de las veces, pero puede ser Toda ambliopa tiene como causa la privacin visual lo
bilateral. que vara es la intensidad de esta.
Se refiere a la mala visin causada por el desarrollo visual
anormal, secundaria a un trastorno de estimulacin
Ambliopa Refractiva
visual.
Ambliopa por ametropa bilateral: el 2% de las
Se puede definir como al menos dos lneas de snellen de
ambliopas aprox son bilaterales, est lo vemos en
diferencia entre la AV de ambos ojos
pacientes con altas ametropas. Los factores ms
0.1 y 0.3 es ambliopa profunda
importantes son el grado de la hipermetropa y el tiempo
1 y 0.8 es ambliopa leve
en que el paciente utiliza la correccin ptica.
debemos distinguir de la ambliopa funcional de la
Ingram y colaboradores observaron en nios de 1 ao
organica. La funcional es aquella de la cual ya nos
hay, relacin entre ambliopa e hipermetropa cuando
referimos, mientras que la ambliopa organica es aquella
esta es de 4D o ms.
en la cual la mala AV es provocada por alguna patologa
No mejoran con la correccin ptica.
o anomalas estructurales del ojo o del encfalo como
Ambliopa por Anisometropa
atrofia ptica, cicatriz macular (ejemplo toxoplasmosis),
La imagen que llega al ojo ms amtrope difiere con
catarata congnita, etc.
respecto al otro en cuanto tamao y la nitidez; con esto

26
el cerebro tendr dificultad para fusionar las imgenes La patogenia de la ambliopa Estrbica comenzara con la
de ambos ojos y esto nos llevara a la supresin de uno de supresin del ojo desviado provocada por la percepcin
ellos y posteriormente a la ambliopa de es ojo. (ojo ms de visin doble (diplopa) y confusin. Para evitar estas
amtrope). dos alteraciones sensoriales el cerebro utiliza el
La ambliopa ser ms intensa en la aniso hipermetropa mecanismo compensatorio llamado supresin. Al
que en la aniso miopa, esto se debe a que los pacientes principio comienza como un fenmeno binocular y luego
aniso hipermtropes no ocuparan ese ojo en ningn pasa a ser monocular llevando a la ambliopa.
momento (utilizaran el ojo menos amtrope); mientras
que en el aniso mope utilizar el ojo con anisometropa Caractersticas Clnicas de la Ambliopa
PC y el otro PL. En miopas mayores de 5D e a) Alteracin de la Localizacin Espacial
hipermetropas por sobre 1,5D. b) Fijacin Excentrica
Anisomiopia tiene mejor pronostico que un c) Fenmeno de Crowding (fenmeno de dificultad
anisohipermetrope. de separacin)
d) Efecto de luminancia
Ambliopa por Astigmatismo o Meridonal: Estn e) Efecto de filtros neutros
asociados a astigmatismos altos (+- 6 o 7 cyl)
Ambliopa por Nistagmus (porque la fijacin es mala)
Ambliopa Orgnica: aquella producida por una Diagnstico de la Ambliopa
alteracin orgnica que no permite el desarrollo de la Medicin de AV
visin binocular Ejemplo: catarata, ptosis, agenesia NO, Preferencia de fijacin
etc.
Tratamiento de la Ambliopa
Ambiopa Estrbica 1. Debemos tratarla hasta los 8 a 9 aos.
Se hizo un estudio para determinar el grado de ambliopa 2. Refracin
en pacientes estrbicos llegando a la conclusin que en 3. Oclusin: No olvidar
pacientes con endotropias era ms probable que tuviera Oclusin directa, permanente control, si
ambliopa que en aquellos con exotropias. Esto se llevamos 3 o 4 meses tratando esa AB y ese ojo
explicara porque en las endotropias la fvea del ojo no mejora tendr mal pronstico.
desviado competira con la retina medial del ojo fijador y 4. Penalizacin
esta es ms fuerte que la retina temporal, al revs que Existen dos tipos de penalizacin
las exotropias que la fvea del ojo desviado competira Penalizacin Total: se da la mejor
con retina temporal. En las hipertropas casi no hay correccin al ojo ambliope y se
ambliopa probablemente por los mecanismos atropiniza el ojo dominante, si tiene una
compensatorios de visin binocular como tortcolis o la hipermetropa leve se pueden colocar
amplitud de fusin. lentes negativas en este ojo. Aqu el

27
paciente utilizara el ojo ambliope para Caso 2:
todas las distancia. Paciente de 2 aos con XT alt
Penalizacin Parcial: lo que hacemos es Oclusion 1 x 1 (SIEMPRE 1 x 1 en alternante
sobrecorregir la hipermetropa para el independiente la edad) por unas 4 horas.
ojo ambliope y se atropiniza el ojo Caso 3:
dominante dndole la correccin total Paciente de 3 aos con un ETd
de la hipermetropa. De esta manera el Oclusin 1 x 3
paciente ocupara su ojo ambliope para Dato: si es un nio de unos 6 aos se puede ocluir hasta
cerca y el ojo dominante para lejos. 6 - 8 horas.
Otra forma es corregir con la mejor correccin PL No a todos los nios se les da oclusin cuando tienen
el ojo ambliope y sobre corregir en +3,0D la estrabismo. Solo cuando tengan ambliopa
hipermetropa en el ojo sano bajo atropina. As el
ojo ambliope ser utilizado PL y el ojo dominante VISIN DE COLORES
PC. La sensacin de color es subjetiva, los individuos
aprenden los nombres de cada sensacin de color y
desde ese momento emplean esos nombres cada vez
que tienen esa misma sensacin. Podemos definir en
forma simple el color como la sensacin producida por
los rayos luminosos que estimulan la retina y que
dependen de la longitud de onda.

Cuando la luz atraviesa un prisma, esta se divide y pone


de manifiesto el espectro de los diferentes que la
Oclusin directa= el ojo ocluido es el de mejor visin componen, este fenmeno recibe el nombre de arco iris.
Oclusin inversa= se ocluye para perder la fijacin Cada parte del espectro tiene su propia longitud de onda
excntrica. y lo interpretamos como distintos colores.
En bebes entre 6 meses y un ao siempre se les da
oclusin de 1 x 1 (esto quiere decir que un da se ocluye Luz Crnea Cristalino Retina Fotorreceptores
el ojo derecho y el otro da el izquierdo. Siempre el Cerebro Sensacin de Color
primer nmero corresponde al ojo derecho y el segundo
numero al ojo izquierdo) Una vez que pasa la luz por el cristalino llega a la retina
la cual traduce la seal luminosa en seales nerviosas. La
Caso 1: retina est formada por tres capas de clulas nerviosas:
Paciente de 2 aos con una ETi Capa de clulas ganglionares
Oclusion 2x1 por dos horas (o incluso hasta las 4 horas)

28
Capa media de clulas amacrinas, bipolares, alrededor de un objeto visto a trves de una lente.
horizontales Tambin la definimos como el defecto de una imagen
Capa de Fotorreceptores que pasa a travs de un sistema ptico producido por la
variacin de los ndices de refraccin con respecto de la
longitud de onda de la luz difractada.
Clulas Fotorreceptoras Teoras del color
Bastones
Son los encargados de la visin escotpica, Teora Tricromtica
poseen un pigmento llamado rodopsina, la Fue postulada por Young y posteriormente por
rodopsina tiene un mximo de sensibilidad en la Helmholtz. Propuso la existencia de 3 tipos de
zona de los 510 nm (zona verde). receptores con sus mximos de sensibilidad en el
Al pigmento de los bastones se les suele llamar rojo, en verde y en el azul, capaces de ser
prpura visual. Son muy sensibles a la luz de estimulados por las distintas radiaciones. La
manera que se estimulan con niveles de energa sensacin de color sera el resultado de las
muy bajo siendo responsables de la visin proporciones de activacin de cada uno de esos
nocturna. Existen en la retina cerca de 120 3 receptores, por lo que una fibra no podra
millones. originar sensacin de color.

Conos Helmholtz realiz el siguiente postulado

Conos cortos o azules: Tienen un pigmento El ojo est provisto de 3 sistemas diferentes de

llamado cianopsina. Se estimulan con un aluz de fibras nerviosas sensibles al rojo, verde y azul.

baja longitud de onda color azul. Llega a su pick Las radiaciones incidentes excitan estos tres

alrededor de los 430 nm. tipos e fibras en grado variable dependiendo de

Conos largos o rojos: Poseen un pigmento la longitud de onda.

llamado eritrosina. Se estimulan con longitudes Cada receptor suministrar informacin sobre

de onda largas. Su pick es de 560 nm. Existen luminancia y cromaticidad.

alrededor de 6,5 millones de conos.


Conos verdes o medios: Poseen un pigmento La estimulacin de los 3 receptores en conjunto color

llamado cloropsina. Se estimulan con luz verde blanco

amarilla de longitud de onda media. Alcanza su La estimulacin del canal rojo y verde color amarillo

pick cerca de los 530 nm.


Teora de los Procesos Opuestos

Aberracin Cromtica Este mecanismo neuronal funcionaria como

En la prctica la aberracin cromtica se entiende como conexiones activadoras para uno de los

el efecto que se produce de los bordes coloreados elementos del par e inhibitorias para el otro.

29
Hering propuso que amarillo frente a azul y rojo -HTO
frente a verde eran pares de seales opuestas. - Atrofia ptica autonmica dominante
Esto sera en cierto modo para explicar porque -Patologas retinianas retinopata pigmentaria
existen psicolgicamente 4 colores primarios -degeneracin macular -Diabetes mellitus (alteracin del
(rojo, verde, azul, amarillo). Adems propuso la eje amarillo azul)
existencia de una oposicin blanco- negro. -En patologas del NO (alteracin en el eje rojo verde)

En la actualidad se aceptan estas dos teoras -En NO secundarias, como por ejemplo por
conjuntamente intoxicacin: neuritis tabquica, sulfuro de
xarbono, cloranfenicol, plomo, antidepresivos.
Segn las teoras
Las estructuras neuronales retinales codifica informacin Algunos frmacos tambin producen alteracin por
del color en solo 3 clases de seales a los que se les llama medio de una intoxicacin
canales. Esta hiptesis de la existencia de canales en el Acetazolamida
cerebro, es importante en la concepcin del cerebro Diclorfenamida
como un centro procesador de seales informativas. Metazolamida
Alteracin en eje amarillo azul
Patologas Asociadas a Visin de Colores
Acromatopsia: Ausencia de conos. Ceguera a los Cloroquina: uso en tto artritis reumatoidea/
colores, los pacientes son incapaces de distinguir alteracin percepcin de color rojo
algn color, solo utilizan los bastones. Xanotopsia: visin en amarillo, relacionada con
Dicromasia: los pacientes tienen la capacidad de ingesta de amobarbital, cloranfenicol, dixido de
percibir solo dos de los tres colores bsicos. carbono, etc.
Tritanopia: incapacidad de percibir el color azul.
Deuteranopia: incapacidad de percibir el color Mtodos de Exploracin
verde. Tablas o lminas isocromticas
Protanopia: incapacidad de percibir el color rojo. Tablas de Ishihara: presenta lminas o senderos.
El paciente normal puede distinguir fcilmente
En algunos casos pacientes presentan los tres tipos de estos smbolos, pero resultan ilegibles para los
conos pero uno de ellos en menor proporcin reciben el discromatopsicos. Existen de 14- 28 y 38 lminas.
nombre de Tritanomala, Protanomala, Deuteromala. Ventajas: bajo costo, simple y rpido, sensible a
la alteracin rojo verde.
Otras Patologas Asociadas a Alteracin de Visin de Desventajas: no ve la profundidad del problema,
Colores no es sensible a la tritanopia.
-Glaucoma

30
Tablas de Hardy- Rand ritter: sensible a los
tritanopes. Las figuras que presentan son cruces,
crculos y tringulos. til para patologas
congnitas y poco tiles e inexactos para
patologas maculares.

Igualizacin de colores por ajuste de instrumentos


especiales
Anomaloscopia: mtodo para estudiar los Test para nios
trastornos de la visin de color. Una luz blanca se Test de Verriest: emplea fichas coloreadas que se
descompone mediante prismas, permite presentan como juegos de domino.
estudiar la tonalidad, saturacin y luminancia.

Anomaloscopio de nagel: semeja a un telescopio


con un disco iluminado dividido en dos mitades.
Una se ilumina por un ampolleta de sodio
(amarillo) y la otra mitad por una mezcla de luces
de litio (rojo) y de talio (verde). El paciente debe
igualar los dos colores. Existe para dficit rojo,
verde y para dficit color azul, amarillo. Mtodo
muy efectivo pero requiere de la colaboracin Test de Fletcher- Hamblin: los colores se
del paciente. presentan en un dibujo, el nio debe seleccionar
el color ms cercano al del dibujo que se le
Clasificacin de fichas de colores en un orden presenta.
determinado
Test de Farnsworth- Munsell: se utiliza para
maculopatas. Constituido por fichas de colores
que el paciente clasificara segn la tonalidad
teniendo como punto de partida una ficha
modelo. Estas fichas estn numeradas, lo que
permite una rpida evaluacin, el orden dado
por el paciente se lleva a un grfico donde estn
representados los ejes de la probable anomala.
Dos modelos de 15 colores y de 85 colores (ms
sensible y fiable)

31
Test de Pease y Allen: compuesto de 4 lminas desviado no muy alejada de esta con una discriminacin
rectangulares que presentan un cuadrado espacial relativamente buena que permita fusin entre
ubicado en uno de los ngulos. Una lmina ambas reas.
detecta dficit rojo-verde, otra para el azul, etc.
La CRA es dinmica, cambia segn el ngulo de
desviacin en las diferentes posiciones de mirada o en el
curso del tiempo.

Conceptos
ngulo Objetivo: es el ngulo de desviacin entre
los ojos y se expresa en dioptras prismticas.
ngulo Subjetivo: cuando se provoca diplopa en
un paciente con estrabismo mediante una
prueba empleada para ello, la separacin
CORRESPONDENCIA RETINAL angular de las imgenes percibidas es lo que se
llama ngulo subjetivo.
Correspondencia Retinal Anmala El ngulo objetivo es el que observa el
La CRA es una adaptacin sensorial binocular en la cual examinador.
un rea extramacular del ojo desviado adquiere bajo El ngulo subjetivo es el que percibe el sujeto
condiciones binoculares la misma proyeccin espacial examinado.
que la fvea del ojo fijador, ambas reas se comportan ngulo de anomala: ngulo objetivo menos
como puntos correspondientes. ngulo subjetivo.
Otra definicin podra ser una situacin en la cual ambas
fveas ya se no localizan en el mismo lugar del espacio.
Correspondencia Retinal Anormal Armnica
Cuando en algunos casos como endotropias congnitas o Si el rea extramacular del ojo desviado que se
precoces de ngulo grande la imagen fijada en la fvea corresponde con la fvea del ojo fijador resulta ser la
del ojo fijador cae en un rea perifrica con poca misma que es impresionada por el objeto fijado por esta,
resolucin espacial del ojo desviado, no habr fusin las imgenes son percibidas en el mismo lugar del
debido a la disparidad de discriminacin de las imgenes espacio.
percibidas por la corteza visual hablamos de AUSENCIA No hay diplopa
DE CORRESPONDENCIA. El ngulo subjetivo es nulo, el ngulo de anomala es igual
al ngulo objetivo.
Para que haya CRA o colaboracin binocular, la fvea del
ojo fijador debe corresponder con el rea del ojo

32
Vidrios estriados: vemos el estado de la sensorialidad en
visin binocular.
Correspondencia Retinal Anormal Inarmnica
Filtro rojo y prueba maculo-macular: vemos la
Se denomina inarmnica cuando el ngulo de desviacin
profundidad de la anomala.
no coincide con el ngulo percibido por el paciente
(subjetivo). El paciente presenta Diplopia.
Estras de Bagollini
Podemos tener diferentes respuestas.
CRN: < objetivo = < subjetivo
Paciente con supresin
CRA: < objetivo es mayor < subjetivo
ngulo de anomala : la diferencia angular entre < Paciente con CRN o CRA

objetivo y el <subjetivo Paciente con escotoma central


Paciente con Diplopia.

Ejemplo: si el estrabismo es de +35D y las imgenes


diplopicas se perciben a +30D de separacin el ngulo de Test Filtro Rojo

anomala es 5D Es mas disociante que el test de las estrias.


Se utiliza una barra de filtros de bagollini n 16
Se coloca el filtro rojo, sobre uno de los ojos la
separacin angular de las imgenes diplopicas
indica el ngulo subjetivo.

33
Si < subjetivo es menor que < objetivo es una Abstenerse de intentar cualquier tto por considerar que
CRA. no es efectivo. Muchas desviaciones que por sus
caractersticas impiden tto de la CRA:
Test Maculo- Macular con Visuscopio Ambliopa irreductible
Exploramos la relacin espacial entre las dos Alta anisometropia
mculas Incomitancia vertical
Se utiliza en pacientes con Endotropia de DVD descompensada
pequeo ngulo. Nistagmus latente o latente manifiesto.

Debemos conocer el tipo de fijacin del paciente


si es excntrica, hay una CRA Realizar ortoptica clsica:

Procedimiento Post imgenes

Se proyecta pasivamente al paciente en la fvea del ojo Diplopa monocular de cuppers

desviado la estrella del visuscopio y se hace mirar una luz Tcnica de mayau

de fijacin. Triplopia binocular de walraven


Reorientacin propioceptiva de pemberton

Si hay fijacin fveal en el ojo desviado y la estrella esta


superpuesta con la luz de fijacin diremos que hay CRN. Realizar tto que se efectan en condiciones habituales de

Si en las mismas condiciones la luz y la estrella son visin: prismas de fresnel.

percibidas en distintos lugares del espacio diremos que


es una CRA. LA CRA UNA VEZ INSTALADA ES INCURABLE

Test de Cuppers TRATAMIENTO ORTOPTICO


Nos determina la desviacin visual de las dos fveas.
Nos da un anlisis cuantitativo del ngulo de anomala

Objetivos:
Procedimiento
Se realiza a 5 mts Completar el desarrollo visual normal
Utilizamos un espejo y visuscopio
Eliminar molestias astenopicas
Cruz de maddox
Proyectamos la estrella del visuscopio en el ojo desviado Antes de empezar con un tratamiento ortptico se debe
y en el ojo fijador colocamos un espejo en el cual realizar un estudio de estrabismo, para tener una base
veremos la cruz de maddox. del estado visual del paciente.

Fase 1: Corregir el error refractivo del paciente.


Tratamiento de la CRAA

34
Fase 2: Realizacin de la terapia visual en Filtro rojo: el objetivo del tratamiento ser
condiciones monoculares. Este estadio es despertar la diplopa en pacientes que presentan
necesario cuando se tratan pacientes supresin. El filtro rojo o un papel celofn rojo
amblopes, cuando existen supresiones o las deber colocar sobre el ojo dominante para
habilidades de ambos ojos son muy diferentes. estimular al ojo que presenta la supresin, el
Se incluye dentro de esta fase: Oclusin, paciente debe dibujar o calcar imgenes con un
Antisupresin, Acomodacin, Motilidad. lpiz rojo sobre una hoja de papel blanca,
tambin puede rellenar letra O de una revista
Fase 3: Realizar el tratamiento de forma
o de un diario. Los dibujos o diarios se deben
binocular hasta obtener una mejora en la
traer a la prxima visita con el Tecnlogo Medico
convergencia, amplitud de fusin y motilidad
indicando con qu frecuencia al da se realiz el
ocular.
tratamiento.
Fase 4: Se recomienda no terminar el
Diplopa fisiolgica: De todos es conocido que,
tratamiento bruscamente, sino que en
al fijar la atencin en un objeto prximo (15 cm),
pequeos intervalos de tiempo para obtener
se perciben los objetos que se encuentran a
mejores resultados.
mayor distancia (33cm) en diplopa homnima.
Existen diferentes tcnicas para cada habilidad afectada Anlogamente, al fijar un punto lejano se
ya sea de supresin, acomodacin, vergencias y perciben los objetos prximos en diplopa
motilidad ocular, las cuales van a ser mejoradas con estos cruzada. Si una persona tiene una supresin
tratamientos Ortpticos. pierde habilidad en la percepcin de la diplopa
fisiolgica descrita.
Importante: antes de empezar el tratamiento ortoptico,
el paciente no puede estar suprimiendo. Por qu o si no Bar Reading: Similar a la diplopa fisiolgica, solo
en la convergencia brusca y progresiva siempre vera uno. que el paciente debe leer (33cm) con un baja
lenguas (o palo de helado a 15 cm) frente al libro
sin presentar molestias. El paciente debe
Tratamientos antisupresivos: tcnicas utilizadas cooperar y saber leer para realizar el examen.
para vencer supresiones poco profundas que se
Cheiroscopio: Se coloca un dibujo en la parte de
dan en casos de heteroforias, ambliopas y
imgenes, el ojo fijador debe mirar el espejo (a
pacientes estrbicos. Una vez que se elimina la
45 inclinacin) y el ojo que suprime debe mirar
supresin es recomendable seguir con las otras
la hoja en blanco colocada en la base del
tcnicas para la acomodacin, vergencias y
instrumental. Se pide al paciente que copie el
motilidad ocular. Entre las tcnicas ms
dibujo con lpiz rojo de preferencia. til para
utilizadas se encuentran:
conseguir visin simultnea, para controlar o

35
eliminar la supresin y para mejorar las cm de separacin) a ambos lados del rectngulo,
habilidades de fusin. Se utiliza con un lente de estos son de diferente color generalmente rojos
+7 esferas para eliminar el factor acomodativo por un lado y azul por el otro, la idea de este
ejercicio es que el paciente junte los puntos que
Tratamiento de las convergencias y
estn ms distantes (se dice que se formara una
acomodacion:
A) luego los del centro (se dice que se formara
Convergencia progresiva: El paciente en una X) y luego los ms cercanos (se dice que se
posicin PPM se va acercando un objeto hasta formara una V). A un paciente se le deja
verlo doble, en ese momento el paciente deber trabajando con regla de tres puntos si su
juntar las imgenes, de no poder debe alejar el convergencia mejoro lo suficiente en el primer
objeto hasta ver uno y comenzar de nuevo, esto ejercicio, es decir si el paciente tena un PPC de
se repite por un tiempo ciertas veces en el 12 cm y ahora llega a 8cm es apto para dejarlo
da. (10 - 15 minutos al da, puede ser 5 minutos con regla de 3 puntos (recordar que
intercalados durante el da para que el paciente independiente del PPC del paciente siempre el
no se aburra, de preferencia que lo haga en la primer ejercicio ser convergencia brusca y
casa o en el colegio en el caso de un nio) progresiva). Este ejercicio estimula tanto
convergencia como fusin. (10 15 min de
Convergencia brusca: El paciente en PPM se le
ejercicios diarios)
hace mirar hacia un objeto lejano (menos de 6
mts) y luego otro que estar ms cercano Estereogramas: tcnica que estimula la amplitud
(distancia 3 veces mayor a la distancia en donde de fusin en convergencia (AFC) y el PPC.
el paciente ve doble). A medida que el paciente Consiste en una tarjeta la cual tendr dos
va alternando entre la imagen lejana y cercana, imgenes diferentes pero complementarias, el
el objeto cercano debe ir acercndose cuando el paciente mantendr esta tarjeta sostenida con el
paciente mira el objeto lejano. brazo estirado a la altura de los ojos, y en el otro
brazo mantendr un lpiz en el medio. Se le pide
Estos dos tratamientos van de la mano debido a
al paciente que mire el lpiz (vera 4 imgenes en
que luego de que el paciente logre tener una
la tarjeta), mientras se va acercando el lpiz
buena convergencia se comienza con la
hacia la punta de la nariz, las imgenes centrales
convergencia brusca y progresiva, estos
de la tarjeta se empezaran a fusionar con lo cual
ejercicios sirven para mejorar la convergencia.
ver 3 imgenes (dos incompletas y una
(Recordar que el tratamiento ortptico mejora
fusionada). Es importante que el paciente no
tanto convergencia como fusin).
quite la mirada del lpiz en ningn momento del
Regla de 3 puntos: es un rectngulo de 20 a 25 tratamiento. Como mnimo realizar el ejercicio 2
cm como mximo, con tres puntos X distantes (5 veces al da.

36
Cuerda de Brock: Consiste en una cuerda, de Forma de Acercamiento: en el caso que le cueste
entre 1,5 y 6 metros, y con un nmero de bolas converger se le pone la bola roja al principio de
entre 1 y 6 (generalmente son 3 bolas que estn la cuerda y esta se le acercara para ir forzando la
colocadas a diferentes distancias entre ellas) y de convergencia, una vez que empieza a ver doble
distintos colores (rojo, amarillo y verde). El esta bola (5-6 cm hacia la nariz) se le pide que
objetivo es entrenar tanto la convergencia como aguante 5 segundos y que se repita el ejercicio
la divergencia. Pedimos al paciente que se varias veces.
coloque de pie o sentado sosteniendo un
En el caso que el paciente le cueste diverger se
extremo de la cuerda pegado a su nariz y el otro
coloca la bola verde al principio de la cuerda y
extremo lo sujetamos a algo fijo o lo sostiene el
esta se le alejara para forzar la divergencia, una
examinador. La cuerda debe permanecer tirante
vez que llega a ver doble se le pide al paciente
y a la altura de los ojos del paciente o
que aguante 5 segundos y repita el mismo
ligeramente inferior.
ejercicio varias veces.
Lo primero que haremos ser ensear al
Pelota de Marsden: el objetivo es mejorar la
paciente lo que es la diplopa fisiolgica:
motilidad ocular, la acomodacin. Consiste en
pedimos que mire una bola colocada en la
una pelota con letras suspendida del techo, el
cuerda. Al mirarla, con los dos ojos, ha de ver una
paciente, con la pelota en movimiento debe
bola pero dos cordones (cada uno de ellos se ve
tocar una letra y nombrarla.
con uno de los ojos) que se cruzan justo en la
bola que mira, formando una X. Esto quiere decir
que el paciente est mirando la bola y que sus
ejes visuales se cruzan justo ah. Si esto no
sucede, puede que el paciente nos diga que los
cordones se cruzan formando una X delante
(endodesviacin) o detrs de la bola
(exodesviacin), lo que nos indicara la situacin
de los ejes visuales. Prismas: Ejercicios para mejorar la amplitud de

Hay dos formas de proseguir con este test: fusin en convergencia (AFC). Con este tipo de
ejercicio se estimula la convergencia fusional. Se
Forma Saltatoria: el paciente fijara la bola ms
puede utilizar la barra de prismas o los prismas
prxima a l y despus ira fijando
sueltos. Este ejercicio puede ser realizado en
aleatoriamente cada bola que sea indicada por el
pacientes de 5 o ms aos de edad.
TM. de Oftalmologa.
Tcnica con barra de prismas: se le pide al
paciente que mire al frente (ppm), que fije un

37
objeto en frente de los ojos, luego se le colocan casos de pacientes que presentan muchas
prismas de base externa, de graduaciones molestias astenpicas.
crecientes, el paciente debe converger para ver
Sinoptforo: Es un equipo de rehabilitacin
el objeto de fijacin en visin simple. Se estimula
muscular y estimulacin sensorial, que se
hasta que el paciente no es capaz de fusionar las
emplea en el tratamiento de muchas anomalas
imgenes (forzar la convergencia).
visuales. Est constituido principalmente por un
Se debe realizar para lejos y para cerca y se debe
par de brazos mviles que son capaces gracias a
observar los ojos del paciente para estar seguros
un espejo y un sistema ptico de presentar una
de que esta convergiendo y no suprimiendo.
imagen para cada ojo como si se estuviera
viendo en visin lejana. El entrenamiento de las
Tcnica con prismas sueltos: generalmente se
vergencias fusionales es una de las aplicaciones
usan despus de haber estimulado con barra de
habituales de este instrumento, el sistema es
prismas, tambin se utilizan como base externa
simple, hay que recordar al paciente que debe
y se van distribuyendo entre ambos ojos,
esforzarse en mantener la fusin y mover los
primero se ubica el de menor potencia. Con
brazos en el sentido indicado hasta que aparezca
prismas sueltos se le pide al paciente que junte,
diplopa, en este punto, mover los brazos en
separe las imgenes y luego las vuelva a juntar,
sentido contrario hasta que de nuevo tenga
hasta que ya no pueda juntar ms.
fusin, este ciclo se puede repetir tantas veces
Generalmente se parte por un prisma de un par
como sea necesario.
de dioptras menor al valor de la amplitud de
fusin. Percepcin simultnea: imgenes
diferentes y complementarias las cuales
Lentes Minus: son lentes divergentes (-) que se deber combinar.
ocupan en pacientes que no cumplen con sus
Fusin: imgenes iguales con detalles
tratamientos o no logran una mejorara en el PPC
diferentes las cuales deber
ni en las molestias astenpicas. Se le coloca al
complementar.
paciente una montura de prueba con lentes -3D
(estimula la acomodacin; triada proximal) y se Estereopsis: imgenes iguales con un
le hace enfocar un objeto prximo, lo cual lleva a detalle descentrado para poder
un aumento de la convergencia acumulativa. estimular la visin en relieve.
Estas actividades deben ser por un tiempo no
mayor a 20 minutos y al terminar el tratamiento
siempre se debe medir el PPC con los lentes
Minus. Estos lentes divergentes pueden ir
aumentando su potencia, generalmente se da en

38
Ya no se utiliza Estereoscopio: A travs de las lentes del
estereoscopio, el paciente ve un dibujo o
fotografa con el ojo derecho y otro de
caractersticas muy similares, pero no idntico,
con el ojo izquierdo. Al fusionar, se observa una
imagen en tres dimensiones; si el paciente no
consigue fusionar, ve doble. Hay unas tarjetas
que permiten entrenar la convergencia, y otras
la divergencia. Todas ellas llevan controles
antisupresin. En algunos casos el portatarjetas
es mvil y permite variar la distancia de
observacin simulando PL y PC.
Anaglficos/polarizados de potencia prismtica
Con Endotropia acomodativa mejorar la divergencia con
fija: Hay distintas lminas, y en cada una de ellas
prismas.
existe un dibujo en verde y otro casi idntico en
rojo separados una cierta distancia (o bien
ambos dibujos estn polarizados en distintas Mtodos para medir heteroforias
direcciones). Se utiliza en visin cercana,
observando a travs de unas gafas anaglficas (o La heteroforia se define como la desviacin latente de los
polarizadas). Si el paciente fusiona, percibir una ejes visuales que se compensa mediante fusin. Por lo
nica imagen; el esfuerzo de convergencia o tanto, la ortoforia es cuando el sujeto no presenta
divergencia est en funcin de la separacin desviacin de los ejes visuales
horizontal entre ambos dibujos. Puede
entrenarse tanto la convergencia como la Las heteroforias se agrupan dentro de las anomalas de
divergencia variando la posicin de los filtros de la visin binocular que mantienen la fusin, junto con las
las gafas. En estas lminas tambin existen anomalas de las vergencias fusinales y acomodativas.
controles antisupresin. Es una tcnica que se Las heteroforias se clasifican de acuerdo a la direccin de
ensea en la consulta, pero suele realizarse en la desviacin, a la distancia en que esta aparece y segn
casa. Tambin pueden colocarse dos tarjetas, su estado de compensacin.
una a la derecha del paciente y otra a la
izquierda, de forma que cuando alterne la La direccin de la desviacin se puede determinar
fijacin entre uno y otro lado, no slo realice mediante un procedimiento muy utilizado llamado Cover
terapia de binocularidad, sino tambin de test, el cual nos permite detectar la desviacin de las
motilidad ocular. heteroforias y su clasificacin como: endoforias si los ejes
visuales estn desviados hacia dentro, Exoforias si lo

39
estn hacia afuera, hiperforia o hipoforia si lo estn hacia Este test permite medir aproximadamente el ngulo de
arriba o hacia abajo, Incicloforia si el ojo est rotado desviacin:
hacia adentro y exocicloforia si lo est hacia afuera. Si el reflejo cae al centro de la pupila son 0
Si el reflejo cae entre el centro de la pupila y el
Distancia de fijacin: Las ortoforias deben de existir tanto borde de la pupila cada mm de desviacin son 7.
de lejos como de cerca, las heteroforias deben valorarse Si el reflejo coincide con el borde de la pupila del
en ambas distancias, se pueden distinguir heteroforias ojo desviado, el ngulo de desviacin es de unos 15.
de lejos a 6 metros y heteroforias a 33cm. Si queda a mitad de iris, de alrededor de 30.
Si cae en el limbo corneal, de alrededor de 45.
Estado de compensacin: existen las heteroforias Luego se ve si la desviacin es hacia nasal el valor en
compensada y no compensada, que se diferencian por si grados se anota con signo negativo (-) y es una exotropa
poseen o no sntomas subjetivos acompaado a este (XT); si la desviacin es hacia temporal se anota con signo
desequilibrio oculomotor. positivo (+) y es una endotropa (ET).
El examen se debe hacer primero en PPM y luego en
Las causas de heteroforia pueden ser: de origen otras posiciones diagnosticas de mirada. Este examen se
anatmico, secuela de parlisis ocular, secuela de puede tomar a 33cms y 3m de la fuente de luz.
traumatismos craneales, acomodativa por defectos Este examen se registra haciendo un gato (#) en donde
refractivos, paresia de la acomodacin, insuficiencia de van todas las posiciones diagnosticas de mirada es decir
la acomodacin y convergencia, fatiga general, estrs, PPM, supraversin, infraversin, etc.
efecto prismtico de los cristales, cristales mal prescritos,
entre otras. Prisma Cover test: Este mtodo nos permite luego de
realizar el Cover test completo, pero cuando la AV de un
Hay diferentes mtodos para medir los ngulos de ojo es muy baja hay que hacerlo por el estudio de los
desviacin de las heteroforias que presentan los reflejos corneales utilizando prismas para centrarlas. El
pacientes entre los cuales se encuentran: test se realiza colocando el prisma por delante del ojo
desviado (base externa para las endotropas y base
Test de Hirschberg: Consiste en la observacin binocular interna para las exotropas, base inferior para las
de la posicin de los reflejos luminosos corneales, hipertropas y base superior para las hipotropas),
cuando se proyecta una luz puntual hacia la zona media aumentando el prisma hasta que no haya ningn
de la cara. Los reflejos luminosos deben quedar movimiento de refijacin. Se tienen que tomar las
simtricamente centrados en ambas pupilas. Si en un ojo medidas con el prisma en posicin primaria lejos y cerca,
est bien centrado y el otro ojo est desviado, tanto nasal y en las 9 posiciones cardinales de la mirada.
como temporal, superior o inferior, existir un
estrabismo. Prisma Cover test simultneo: Permite conocerla
magnitud de desviacin sin disociacin. El paciente debe

40
cumplir con ciertas caractersticas que son: fijacin cilindros que transforman la imagen de un punto
central y paciente sin ambliopas profundas. Lo que se luminoso en una raya luminosa, de sentido
hace es colocar el oclusor en el ojo fijador y al mismo perpendicular a la direccin de los cilindros del cristal de
tiempo se calcula la desviacin aproximada del ojo ensayo. Si los cilindros se colocan en sentido horizontal
desviado y se coloca un prisma delante de el para ver el (180), la raya luminosa se ver perpendicular (90). La
comportamiento de este. Se va cambiando el valor del varilla de Maddox existe de color blanco y rojo oscuro. El
prisma hasta que la desviacin se centre completamente estudio aplica el principio de la diplopa, hay que romper
y el valor del ltimo prisma ser la magnitud de artificialmente la fusin, esto se logra anteponiendo a un
desviacin. ojo la varilla de Maddox para obtener dos imgenes
morfolgicamente distintas, cada una vista por un ojo. Lo
Examen con el ala de Maddox: Esta prueba, al igual que que se busca con esta prueba es determinar la
el Cover test, est basada en la disociacin de ambos separacin entre las dos imgenes y as cuantificar el
campos visuales. Consiste en una placa rectangular ngulo. Se prefiere hacer la prueba con la varilla roja por
negra, que lleva impresa una cruz marcada con cifras. su doble variacin (forma y color) y a una distancia de
Una rama horizontal que es blanca con numeracin, y lejos (5m) y de cerca (30cm).
una rama vertical que es roja tambin con numeracin. Se sienta al paciente en posicin PPM, se le coloca su
De este modo se divide la placa en cuatro cuadrantes. refraccin en la montura de prueba (correccin del
Este instrumento est construido de tal forma que el ojo defecto de refraccin), luego se le antepone el cristal de
derecho ve slo una flecha blanca vertical y una flecha Maddox con los cilindros de modo horizontal delante del
roja horizontal, mientras que el ojo izquierdo ve slo ojo derecho y despus se indica que mire un punto
lneas de nmeros horizontales y verticales. Las luminoso que est a la altura de los ojos y a una distancia
determinaciones se realizan de la siguiente forma: variable ya sea para lejos o cerca. Despus se le pregunta
La desviacin horizontal se mide preguntando al al paciente si la raya roja vertical pasa por el centro de la
paciente a qu numero apunta la flecha blanca. luz, por su derecha o izquierda.
La desviacin vertical se mide preguntando al Si la raya roja pasa por el centro de la luz, indica
paciente con qu nmero se cruza la flecha roja. ortoforia horizontal.
La cantidad de cicloforia se mide pidiendo al Si pasa por la derecha (diplopa homnima), se
paciente que mueva la flecha roja de forma que sea trata de endoforia.
paralela con la fila horizontal de nmeros. Si pasa por la izquierda (diplopa cruzada), es
exoforia.

Examen del cilindro de Maddox y compensacin Despus de conocer si hay una heteroforia horizontal se
prismtica: Es la ms clsica de las exploraciones procede a su compensacin mediante la utilizacin de la
subjetivas. El cilindro de Maddox es una lente adaptable barra de prismas de Berens. Lo que se hace es
a la montura de prueba. Formada por una serie de desplazarlas por delante del ojo que esta descubierto del

41
cilindro de Maddox, hasta que el paciente diga que la el lado contrario del ojo en que est puesta) una
raya roja vertical pasa por el centro de la luz. exodesviacin.
Despus se valora la foria vertical, por lo cual se sitan Si la lnea est sobre la luz es una hiperforia del
los cilindros de Maddox de forma vertical lo que hace ver ojo sin varilla.
la raya roja horizontalmente por el ojo derecho. El Si la lnea est bajo la luz es una hipoforia del ojo
paciente debe decir si la raya roja pasa por arriba o por sin varilla.
abajo del centro de la luz. Si la lnea pasa sobre la luz significa que est en
Si la raya roja pasa por el centro de la luz, ortoforia.
significa ortoforia vertical.
Si pasa por debajo, expresar hiperforia
derecha. Test de Krimsky: Es una prueba que se realiza para
Si pasa por encima, hiperforia izquierda. determinar la postura en la que se encuentran los ejes
Luego se hace de nuevo la compensacin con los primas visuales. El examinador se coloca a 50 centmetros del
de Berens hasta que el paciente vea pasar la raya roja paciente, haciendo coincidir la luz de una linterna hacia
horizontal por el centro de la luz. ambos globos oculares simultneamente. Se debe ubicar
y prestar atencin a la posicin de ambos reflejos
Cruz de Maddox: Sirve para medir forias de lejos, ya corniales. A continuacin se va colocando prismas de
sean horizontales, verticales o torsionales. potencias crecientes, (que va indicar el ngulo de
Es una cruz graduada en dioptras que nos cuantifica la desviacin) delante del ojo fijador hasta que se logre
desviacin del paciente. El paciente debe estar con su centrar el ojo desviado. Se realiza para cerca en todas las
mejor correccin y a 5 m de la cruz. posiciones de la mirada, se aplica en pacientes con
Se le antepone la varilla de Maddox en el ojo dominante fijacin excntrica y en aquellos que no colaboren
con cilindros verticales para medir forias horizontales y Una tcnica que puede ser utilizada para los nios que no
cilindros horizontales para medir forias verticales. colaboran, es usar una vela de cumpleaos difcil de
El paciente nos puede mencionar 3 respuestas: apagar a la altura de 8 centmetros aproximadamente de
La lnea de luz formada por la varilla de Maddox la nariz del examinador, pidindole al paciente que
est sobre el punto luminoso. mientras observa la luz puntual que se le muestra trate
La lnea est a la izquierda o derecha del punto de apagar la vela, logrando as una buena atencin del
luminoso. nio, dando tiempo para evaluar dicha prueba.

La lnea est arriba o abajo del punto luminoso.


Sinoptforo: Est constituido por un par de brazos

Segn sea su diplopa, nos indicar una foria: mviles portadores de diapositivas o miras que son

si es diplopa homnima (raya en el mismo lado capaces gracias a un espejo y un sistema ptico de

del ojo en que se encuentra) ser una presentar una imagen para cada ojo como si se estuviera

endodesviacin, y si es diplopa cruzada (raya en viendo en visin lejana. Las hay de visin simultnea

42
(primer grado), de fusin (segunda grado) y que se brazos hasta lograr la fusin, y nos entrega la medida de
utilizan para entrenar la Vergencias Fusinales cuando presenta diplopa y cuando re fusiona.
deficitaria, y de estereopsis (tercer grado).El
entrenamiento de las vergencias fusinales es una de las 3) En el caso de la estereopsis las tarjetas que se
aplicaciones habituales de este instrumento. presentan tienen una orientacin y al paciente se le
pregunta esta orientacin y se confirma la estereopsis.
PROCEDIMIENTO Para hacer el examen de manera completa se realizara
con correccin y sin correccin, lejos y cerca, FOD y FOI,
Al paciente se le pide que coloque el mentn y frente en
y en las 9 posiciones de mirada
el aparato, y la maquina en todas las mediciones debe
Para el caso de visin simultnea se anota en dioptras,
estar en cero. El estudio de la visin se har de forma
para fusin se anota en el momento que hubo quiebre
objetiva y subjetiva.
de visin y en el momento que se re fusiona, y
estereopsis si presenta o no.
La medida del ngulo objetivo con el sinoptforo se
puede realizar de tres formas fundamentales:

APUNTES Profe Pao


a) con la fijacin alternante (mtodo Cover test): El
principio es el mismo que el Cover test, se practica
Exmenes para un bebe
apagando y prendiendo la luz del sinoptforo. Se
Anamnesis
estimula la fijacin del ojo derecho mediante un flash de
Preguntar si o si como fue el parto. Con o sin forc.
luz, al paciente y se hace un Cover test.
Si hay alguien en la familia con estrabismo
Si ahora usamos el flash alterno veremos si el ngulo es
O con tumores para descartar el retinoblastoma
fijo o variable. Si el OI no se mueve para fijar la garita,
AV
pero el OD si lo hace para fijar el soldado indicar
En bebes la AV se hace respuesta a la oclusin, el fija
incomitancia de fijacin.
mantiene y sigue con un objeto sin sonido y de forma
MONOCULAR en las nueve posiciones. Y nunca apoyar la
b) por los reflejos corneales (mtodo de Hirschberg):
mano en la cara del nio. Y solo se hace PC, ya que PL un
Solo tiene un valor aproximado, como el Hirschberg.
bebe no ve a 5 metros.
c) mediante el estudio del mtodo subjetivo, deduciendo
Se anota:
de ste el valor del ngulo objetivo: Se realizar si tiene
Fija mantiene sigue: OD: + o presente o ausente
C.R. normal. Permite un examen rpido de la desviacin
OI : + o presente o ausente
horizontal, vertical y torsional.
La respuesta a la oclusin debe hacerse varias veces. Y se
anota de la misma forma que fija mantiene y sigue.
2) Para medir la fusin del paciente se le colocan dos
Tambin se puede hacer tambor optoquinetico o teller.
imgenes iguales, de manera que el paciente mueva los

43
Rojo pupilar
TH (repetirlo cuantas veces sea necesario) Caso
Cover test + Luz. Si la madre dice que su bebe desva un ojo cuando tiene
El punto de fijacin es la luz. No se necesita calidad de la sueo y el TM al examinarlo solo encuentra ortotropia.
imagen. Si el Rojo pupilar sale ausente o disminuido no Qu se hace?
se realiza Cover test!!!
Si la desviacin que relata es hacia adentro. Casi el 90%
Motilidad y Convergencia de los casos es por epicanto. Pero si es hacia afuera la
Obviamente se anota si esta presente o ausente la desviacin se realiza un ESTUDIO DE ESTRABISMO POST
convergencia. El ppc no, porque no se sabra si romple OCLUSION.
con diplopa o supresin. Procedimiento:
Se le parcha un ojo (cualquiera) por 15 a 20 minutos con
Test de Goban (Nunca Amplitud de fusin ni el la finalidad de desestabilizar la visin binocular
test de las 4 dioptrias) Despus se le realiza un T.H. y un Cover test apenas se le
Se realiza en bebes mayor de 6 meses FOD FOI PC en saca el parche. Si no hay desviacin se le cita cada seis
divergencia y convergencia. meses.
Si l bebe tiene un exceso de fusin en divergencia es lo
ms probable que manifieste un estrabismo divergente. En el estudio de estrabismo NUNCA ocluir en bebes
menos de seis meses (no importa la ambliopa que tenga)
Test de Krismky (en caso de que haya desviacin) porque es un periodo muy lbil .

Si un nio tiene 0.5 en un ojo y 0.8 en el otro. Se habla de


una posible ambliopa hasta que no se coloque un lente,
porque si mejora la AV era solo una anisometropa.

44
- Incomitante: paralticos, mecnicos, sd,
ORTOPTICA
alfabeticos A o V

Historia del estrabismo d. Fijacin


Estrabismo - Monocular
Estrabismo o Tropia: movimiento, prdida del - Alternante
paralelismo de los ejes oculares, disociacin
involuntaria de los ojos como consecuencia de la prdida e. Duracin
de control de la visin binocular. - Congnito
- Adquirido
Sin nos remontamos a la historia
Buffon (1747): falsa direccin de uno de los ojos Segn el sentido de la desviacin la clasificaremos en:
Boyer (1824): deformidad desagradable. Endodesviaciones
Javal (1871): mientras un ojo fija un punto, el otro se - Endoforias: desviacin latente hacia nasal
dirige hacia otro punto en el espacio. - Endotropias: desviacin evidente hacia nasal

Frecuencia del estrabismo Clasificacin de las endotropias


Poblacin general 2% - ET congnita
Poblacin infantil 4% - ET precoz
Prematuros 12,4% ET 10,1% XT 1,7% HT ht 0,6% - Sd de ciancia
pseudo 1,7% - ET comitante adquirida
Lo podemos clasificar segn los siguientes factores - ET acomodativa
a. Estado binocular - ET parcialmente acomodativa
- Pseudoestrabismo - Microtropia (Endomicrotropia)
- Ortoforia - ET cclica
- Heteroforia - ET y miopa
- Heterotropia - ET comitante aguda tipo 2 (tipo francescheti?)
tipo 1 (tipo swan)
b. Direccin de la desviacin
- Heteroforias: E, X, H, h, CICLOFORIAS Clasificacin de las exotropias
- Heterotropias: ET, XT, HT, hT, CICLOTROPIAS Se clasifican segn su permanencia en el tiempo
- XT intermitentes y permanentes
c. Carcter de la desviacin Segn ngulo de desviacin
- Comitante - XT con exceso de divergencia
- XT bsicas

45
- XT con insuficiencia de convergencia Los impulsos nerviosos enviados a los msculos oculares
XT secundarias y congnitas para un determinado movimiento son iguales y
simtricos para ambos ojos.
Paresias y Parlisis Ley De Sherrington o inervacin recproca.
P del VI par La cantidad de estmulo que recibe un musculo agonista
P del IV par es igual a la cantidad de estmulo de relajacin para su
P del III par antagonista. La contraccin de un musculo agonista
DVD y DHD provoca la relajacin de su antagonista.
Sndrome de Duane, Brown y Moebius Tercera Ley
Fibrosis orbitaria La cantidad de estmulos que llega a cada musculo de un
Restriccin inferior de la elevacin ojo est regida por las necesidades del ojo fijador.
Restriccin producida por fracturas Cuadriga o cuarteto
Conjunto de 4 musculos que tienen una relacin
Tratamiento del Estrabismo funcional estricta entre ellos en relacin a la funcin
Tto quirrgico Tto con toxina botulnica principal. Cualquier alteracin que se produzca en uno de
Tto medico no qx ellos como una paralisis o paresia provocara un
- ptico desequilibrio en el buen funcionamiento de esta
- Parche cuadriga.
- Farmacolgico Tenemos 3 cuadrigas
- Ortoptico Cuadriga horinzontal: RLd RMd RMi RLi
Cuadriga oblicua derecha: RSd OIi RId OSi
Prevencin Cuadriga oblicua izquierda: RSi OId RIi Osd
Todo nio puede ser evaluado desde el nacimiento, Dibujo
diagnstico precoz, control y vigilancia, participacin
activa.

CLASE 2
MOTILIDAD OCULAR 1
Leyes inervacionales
Ley de Hering (binocular)
La cantidad de estmulo inervacional que llega a un
musculo es igual para su yunta.

46
Recordando. musculo que realmente est afectado, para ello
Desviacin primaria: se produce cuando el ojo fijador es utilizamos lo que se llama MANIOBRA DE
el ojo sano BIELSCHOWSKY
Desviacin secundaria: se produce cuando el ojo fijador MANIOBRA DE BIELSCHOWSKY
es el ojo paretico. Prueba de inclinacin de cabeza
Desviacin 1ria esta dada por un desequilibrio de fuerzas Cuando la prueba resulta ser (+) nos indica que hay una
Desviacin 2ria esta dada por un problema inervacional paresia de algn musculo vertical.
Algunas alteraciones oculares como parlisis o paresias Si la prueba entre inclinacin de cabeza a la derecha o
darn origen a lo que conocemos como secundarismo. izquierda es mayor a 5D se considera positiva.
Secundarismo En pacientes con desviaciones verticales se debe hacer
Hiperfuncion de su antagonista ipsilateral esta prueba para diferenciar entre una hiperfuncin de
Hiperfuncin de su yunta oblicuos inferiores o una paresia de algn musculo
Hipofuncin de antagonista contralateral lo que vertical.
es llamada PARALISIS INHIBICIONAL DE A veces puede dar positivo cuando hay una DVD
CHAVASSE
Los musculos hiperfuncionados se contracturan CASO:
(menos elasticidad, acortamiento y reduccin de
fuerza) En una HTi hay que preguntarse en el ojo derecho Qu
El musculo paralizado se atrofia musculos elevadores estrian afectados? Y en el ojo
El estrabismo que era incomitante pasa a ser izquierdo Qu musculos depresores estaran afectados?
comitante, lo que dificulta posteriormente el HTi RSd OSi
diagnostico para la deteccin del musculo OId RIi
paretico.
Hay que mencionar que primero los musculos se Aumenta a la dextroversion:
hiperfuncionan y luego se contracturan. No olvidar. (Hay que preguntarse Qu musculos llevan el ojo hacia
la dextro?) y en este caso seran los msculos:
PA CO HI PA RSd OSi
PA: paralisis
CO: contractura del antagonista ipsilateral Aumenta sobre el hombro izquierdo:
HI: hiperfuncin del yunt contralateral. En este caso el ojo derecho produce una extorsion y el
PA: paresia por inhibicin del antagonista ipsilateral. ojo izquierdo una intorsin. Ahora hay que preguntarse
Cuando hay secundarismo se nos hace difcil el Qu musculo produce produce la torsin
diagnostico para identificar el musculo que est afectado correspondiente para cada ojo ya mencionado?
y que llevo a una alteracin al resto de ellos. En un El ojo paretico termina siendo el OSi
secundarismo no podemos ver con la motilidad el

47
Dibujo. Test de Bicas
Casi no se utiliza y se realiza principalmente en paralisis
Este test se realiza para el diagnstico de las paresias
aisladas de los msculos
Se realizan las medidas con prisma Cover test alternante,
en posiciones diagnsticas, FOD y FOI con la cabeza
inclinada hacia la derecha y cabeza inclinada hacia la
izquierda.
Se hace mirar en las 9 posiciones diagonales. En total se
miden 16 diagonales.

Torticolis
En algunos casos de estrabismos paralticos cuya
desviacin no es muy acentuada, el paciente adopta una
posicin anormal de la cabeza con la finalidad de librarse
de la diplopa y la confusin.
Aca el paciente dirigir la cabeza en forma inconciente
hacia la direccin del campo de accin del musculo
paralizado, provocando con ello el desplazamiento de los
Debemos tener en cuenta que: ojos en sentido inverso.
Pacientes con DVD y con desviaciones verticales Dirige la mirada en direccin opuesta al campo de accin
causadas por restriccin podran darnos una prueba (+) del musculo afectado, para disminuir al mximo la
lo que nos puede llevar a un diagnostico errneo. inervacin de mirada a l y a su yunta.
Tambin tener en cuenta que esta prueba esta diseada Es una posicin viciosa de la cabeza y generalmente
para diagnosticar la paresia de un solo musculo y no es aparece en adultos, ya que el nio tiende a suprimir.
fiable para paresiasde varios musculos a la vez No solo las paralisis provocan torticolis:
Pasos de Parks Cervicales: fibrosis congnita del
Incorpora la prueba de la inclinacin de la cabeza esternocleidomastoideo.
y la valoracin del patrn de incomitancia para Auditivas
determinar cul es el musculo paretico. Estticas
1. Determinar el ojo en hipertropia Oculares, nistagmus, ametropias, ET con LBA, Sd
2. Observar e identificar si hay aumento en la de duane, Sd de Brown
desviacin en levoversion y en dextroversion.
3. MANIOBRA DE BIELSCHOWSKY
Inclinacion de cabeza hacia hombre derecho e izquierdo.

48
Recordando.. La posicin del mentn, si la funcin es depresor o
Funciones: elevador
RECTOR VERTICALES Inclinacin ceflica: si es extorsor o intorsor.

ENDODESVIACIONES
Musc/funcin Primaria 2ria 3ria
En nuestro medio predominan las endodesviaciones que
R. Superior ELEVADOR INTORSOR ADUCTOR
las exodesviaciones en proporcin de 1 a 10
R. inferior DEPRESOR EXTORSOR ADUCTOR
Pueden existir endodesviaciones latentes, intermitentes
y permanentes A las endotropias no solo las identifica el
OBLICUOS
sentido de la desviacin, sino que una serie de
Musc/fncin 1aria 2ria 3ria
alteraciones como:
O. Superior INTORSOR DEPRESOR ABDUCTOR
tendencia a desarrollar ambliopa ojo afectado
O. Inferior EXTORSOR ELEVADOR ABDUCTOR
CRA
hiperfuncin de oblicuos (cas todas las
RECTOR HORINZOTALES endodesviaciones se hiperfuncionan los oblicuos
Recto medio Aductor inferiores)
Recto lateral Abductor tortcolis
nistagmos latente (cuando no se permite la visin
Musculo Giro Posicin Inclinacin binocular)
paretico ceflico del mentn ceflica Divergencia vertical disociada etc.
RM Lado
opuesto La podemos dividir en Endotropias precoces y
RL Mismo Endotropias congnitas. (el bebe nace con ella)
Lado 1. Endotropias precoces (aparece antes de los seis
RS Mismo Elevacin meses)
Lado 2. ET con LBA (limitacin binocular de la abduccin)
RI Mismo Depresin o sndrome de Ciancia
Lado 3. ET precoz Sndrome de bloqueo del nistagmus
OS Lado Depresin Lado 4. ET acomodativa precoz
Opuesto Opuesto 5. ET precoz en nios con dao neurolgico
OI Lado Elevacin Mismo Endotropias congnitas
Opuesto Lado. Microtropias
sd de duane
Mismo o lado opuesto se refiere al ojo paretico. sd moebius
El giro ceflico se debe a si aduce o abduce parlisis congnita del 6 par

49
Nistagmus manifiesto latente
Diagnstico diferencial entre ET congnita y ET precoz : Fijacin en aduccin
la congnita es cuando el nio nace y ya desva, Fijacin cruzada
mientras que la ET precoz comienza cerca de los Torticolis
2 a 4 meses de vida DVD
Otro mtodo para el diagnstico diferencial de Hipertropia
estas endotropias es el movimiento de Motilidad alterada
abduccin que har el paciente que presente Hipermetropias pequeas
una ET precoz, no as una endotropia congnita Ambliopa
(SD duane, SD mobius, parlisis VI par)
Otro mtodo es el test de reflejo cabeza de SNDROME DE BLOQUEO DEL NISTAGMOS O DE
mueca, se realiza con la maniobra de ojo de BLOQUEO INERVACIONAL
mueca, este reflejo est presente en ET Descrito en 1966 por Cuppers y Adelstein
precoces , no asi en ET congnitas. similar al sd de Ciancia
El nistagmus es permanente para este caso, se bloquea
ENDOTROPIAS PRECOCES por la Endotropia
Costenbader propuso llamar endotropias congnitas a
todas aquellas detectadas en los primeros 6 meses de ENDOTROPIA PRECOZ O COMITANTE PRECOZ
vida del nio. Caractersticas:
En un estudio realizado por Nixon y Archer de 1219 Aparece dentro de los 6 primeros meses de vida
recin nacidos ninguno presentaba la desviacin desde del paciente
el nacimiento esta se manifestaba entre los 2 y 4 meses Puede ser intermitente al principio, pero luego
de edad. se hace permanente o tambin es permanente
Existen 5 tipos desde el principio.
ET con LBA o sndrome de Ciancia En general es monocular , lo que conlleva a una
ET precoz ambliopa de ese ojo afectado
Sndrome de bloqueo del nistagmus No tiene limitacin importante en la abduccin ,
ET acomodativa precoz lo cual la hace ser comitante
ET precoz en nios con dao neurolgico Angulo de desviacin entre 40 a 45 Dioptras
Asociado a hiperfuncin de oblicuos ,lo que lleva
SINDROME DE CIANCIA a un sndrome en V
Descrito por Alberto Ciancia en 1962 Hipermetropias pequeas
Caractersticas: Pueden tener DVD y tortcolis (no comnmente)
Endotropia cercana a 40 a 45 dioptras
Limitacin de la abduccin

50
ENDOTROPIA ACOMODATIVA PRECOZ sequedad de esta y las mucosas, taquicardia, fiebre,
Suelen iniciarse como intermitentes lentitud del tracto intestinal o tambin producir
Pueden ser parcialmente acomodativas convulsiones.
Tienen hipermetropias por sobre +4D 2- la ambliopa debe tratarse si la hay lo antes posible.
Angulo de alrededor de 20 a 25 D 3- la ciruga debe ser realizada dentro de los 2 primeros
El ngulo suele aumentar en visin cercana o por aos de vida del paciente, para as conseguir una visin
un stress binocular.
Con lentes la desviacin disminuye en forma El otro objetivo de la ciruga es obtener un alineamiento
progresiva, pudiendo llegar a una XT motor dentro de las 10D.
permanente en forma espontanea La ciruga en ET precoces consisten en debilitar el RM Se
Se considera una ET parcialmente acomodativa o hace un retroceso en mm , aunque puede ser ms,
microtropias descompensada. cuando esto no es suficiente se hace tambin la
reseccin del RL ( se corta el msculo y se reinserta mas
ENDOTROPIAS PRECOCES EN NIOS CON DAO arriba)
NEUROLGICO
Pueden desarrollar cualquier endotropia precoz Angulo de la ET Retroceso
de las anteriores 30 a 40 D Retroceso de 6 mm
Cuando el dao cerebral es severo el ngulo de 40 a 50 D Retroceso de 7 mm
desviacin tiende a ser de gran magnitud. 50 a 60 D Retroceso de 8 mm
El ngulo de desviacin es poco manifiesto y muy Mayor a 60 D Retroceso de 9 mm
variable
La desviacin tiende a disminuir con el tiempo , Una ET precoz operada y con gran xito puede se
por ello se operan tardamente descompensada por:
DVD
TRATAMIENTO DE LA ENDOTROPIA PRECOZ Hiperfuncin de oblicuos inferiores
Hipermetropas
1 corregir la ametropa
2 tratar la ambliopa ENDOTROPIA COMITANTE ADQUIRIDA
3- ciruga En una de las formas ms frecuentes de endotropias
1.- segn Prieto Daz si el paciente tiene < de 6 meses se Suele manifestarse despus de los 6 meses de
le da fenilefrina y no se corrige por el momento, desde edad, habitualmente entre el ao y los tres aos
los 6 meses al ao se puede hacer cicloplegia, no se debe de edad
dar atropina en nios < de 1 ao. Su patogenia es desconocida, pero la herencia es
No se debe aplicar porque es complicada puede traer muy importante, (tiene incidencia familiar) Es la
efectos adversos como enrojecimiento de la piel, nica que tiene asociada un patrn hereditario.

51
Su comienzo puede ser agudo, siguiendo a un punto de vista de su patogenia, manejo clnico y sobre
estrs, un cuadro febril, a veces comienza con todo su pronostico
intermitencia que con el tiempo se hace CARACTERISTICAS DE ET ACOMODATIVAS
permanente y el ngulo de desviacin aumenta Comienzan a partir de los 6 meses a 7 aos, pero lo
considerablemente. habitual es a partir de los 2 aos.
Tambin se ha descrito de aparicin de Eta en nios
CARACTERSTICAS pequeos con algn trauma ocular o ceflico e inclusive
De comienzo brusco tras la aparicin de una diabetes.
Suele ser monocular presencia de ambliopa Se puede encontrar tambin en un paciente adulto que
CRA se ha descompensado de una endoforia y que tiene
Presencia de hiperfuncin de oblicuos inferiores debilitada su vergencia fusional.
Patrn en V es ms comn que el A Factores que pueden influir en esta desviacin son:
Habitualmente no se asocia a hipermetropa y 1. Hipermetropa
cuando la hay esta no es significativa para el 2. R= CA/A
ngulo de desviacin. 3. Vergencias fusionales
El ngulo varia de 30 a 35D Al comienzo son intermitentes, pero con el tiempo se
TRATAMIENTO hacen
Corregir vicio de refraccin permanentes (aparecer cuando el paciente acomode y
Tratar la ambliopa cuando desacomode desaparecer)
Ciruga : Ambliopa presente
En ngulos de hasta 30 a 35D la ciruga es Tenemos 3 tipos:
monocular 1. ENDOTROPIA ACOMODATIVA NO REFRACTIVA
En ngulos de 40 a 60D la ciruga es bilateral 2. ENDOTROPIA ACOMODATIVA REFRACTIVA
3. ENDOTROPIAS MIXTAS O PARCIALMENTE

ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS ACOMODATIVA

La ENDOTROPIA ACOMODATIVA se caracteriza porque el


ENDOTROPIA ACOMODATIVA REFRACTIVA
individuo desva sus ojos nicamente cuando utiliza su
acomodacin. Si est relajada habr una OT con visin
binocular normal. Presentan el angulo de desviacin igual PC y PL

Tenemos otro tipo de endotropia en la cual combina un Existe una hipermetropa que va desde los 3 a

factor acomodativo con una endotropia esencial no 10D

acomodativa, son las llamadas ENDOTROPIAS La relacin CA/A es normal

PARCIALMENTE ACOMODATIVAS O Su tratamiento es la correccin total, debe

SEUDOACOMODATIVAS. quedar OT PL y PC (Recordar, puede quedar con

Entre ambas hay grandes diferencias con respecto al una endoforia)

52
Se logra que el paciente vea doble y se trabaja con la
ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS NO REFRACTIVAS amplitud de fusin en divergencia, si se podra mantener
El angulo para CERCA es mayor que para lejos alineado cuando aparezca la ET
Existe un hipermetropa relativamente normal EL TTO ORTOPTICO NO MODIFICARA LA R=CA/A
de 2.25 D para la edad del nio
La Relacion CA/A es alta Tratamiento farmacolgico
OT para lejos PODEMOS TAMBIEN USAR COMO TRATAMIENTO
Al observar un estimulo cerca del nio acomoda ALGUNOS FARMACOS CUYO FIN ES EVITAR LA
y conlleva a un aumento de la convergencia ACOMODACION EXCESIVA Y DISMINUIR LA
El tratamiento debe ser lentes BIFOCALES, con CONVERGENCIA ACOMODATIVA.
una adicion de 2.50 esf para cerca y asi evitar que ATROPINA : paralizan la acomodacin
el paciente acomoda y no arrastre a una MIOTICOS : provocan la acomodacin direct sobre el
convergencia. musculo ciliar.
ENDOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA
Presentan una deviacin de base que esuna ET ET cclica
esencial que va de los 15 a 20D La endotropia cclica es infrecuente y tiene una
Puede que angun momento aparezca una forma clnica muy particular
hipermetropa o aumenta su R=CA/A y esto Costenbader y Mousel la describieron como una
descompensara al paciente y conllevera a una endotropia que muestra periodos de desviacin
desvacion cercana a los 40 a 50D permanentes seguidos de otros con estricta
Su tto es corregir la hipermetropa y el paciente ortotropia.
quedar con una desviacin de base que ser el Su caracterstica principal es que estos ciclos
producto de la ET esencial siguen un rgimen horario que resulta particular
Si esta desviacin es menor que 20 D no se opera en cada paciente.
(puede producirse una sobre correccin) Lo habitual es de 24 hrs ,es decir el paciente
Si es mayor a las 20 D se debe operar (tomando desva
en cuenta la edad de 4 a 5 aos y la todo un da y al otro esta ortotropico
hipermetropa Se observan en nios y adultos, tambin
posterior a un trauma ceflico.No cursan con
El tto ortoptico tambin lo podemos realizar en pacientes ningn tipo de alteracin Neurolgica
con ET acomodativa. Durante el periodo de ortotropia el paciente
Los ejercicios ortopticos estarn destinados a vencer la motor y sensorialmente estn normales , cuando
supresin y a mejorar las vergencias fusionales. ocurre la endotropia el Angulo puede llegar a ser
de 30 a 40D y puede encontrarse supresin,
disminucin pasajera de la visin y disminucin

53
de la fusin , la correspondencia retinal es Desordenes o malformaciones oculares como:
normal, Colobomas coriorretinales, sindrome de
Terminan en ET permanentes morning glory,
Su tratamiento es quirrgico , se opera en los u otras patologas como el Sindrome de Down,
periodos en que aparece la endotropia. retinopata del prematuro etc.
Cuando estn alineados su AV ser buena Su miopa es mayor de -6dioptrias
Puede avanzar hasta descompensarse y quedar El tratamiento es corregir la miopa y ciruga pero
en una ET permanente no precozmente
Es un cuadro de no buen pronostico
Endotropia asociadas a miopas
Esta entre el 5,2 y 8% del total de las endotropias Endotropias por miopas elevadas

Las clasificaremos en: Suele presentarse en adultos


1. Endotropias con miopa moderadas La endotropia es de gran ngulo de desviacin
2. Endotropias con miopas elevadas Limitacin de ciertos movimientos como el de la
3. Endotropias por miopas elevadas abduccin y algo menos la elevacin.
A veces se le considera estrabismo fixus
Endotropias con miopa moderadas Frecuentemente estn asociados a hipotropia
del ojo miope
Miopas de 1 a 5D, se comportan como ET Sindrome del ojo pesado
adquiridas Si hipotropia bilateral paciente presenta
Pueden cursar con ambliopa. torticolis con
Angulo de desv. 25 a 30D mentn elevado
Su tratamiento es quirrgico como las ET En adultos jvenes la miopa y la endotropia aumentan
adquiridas progresivamente y simultneamente en el tiempo hasta

Bielschowsky y costenbader concluyeron con alcanzar grados extremos, esto es lo que se conoce como
enunciados de Chavasse que la patogenia se SINDROME DE ENDOTROPIA MIOPICA ADQUIRIDA
podra deber a que estos pacientes miopes PROGRESIVA (MAPE)
utilizaran la visin cercana de preferencia y esto Su tratamiento es quirrgico.
inducira una constante convergencia
acomodativa lo cual nos llevara a una ET ENDOTROPIAS AGUDAS
Los estrabismos agudos en general se presentan en

Endotropias con miopas elevadas pacientes visualmente maduros.


Son infrecuentes Presentan constante diplopa.
Asociadas a algunos cuadros clnicos que Son comitantes, hugonnier dice que no hay nada
involucran alteracin del tejido conectivo ms comitante que una ET aguda.

54
Existen 3 tipos: que se asocia a una paresia bilateral del VI par
1. ET comitante aguda tipo I (tipo Swan) que evoluciona a la comitancia
2. ET comitante aguda tipo II ( tipo Franceschetti) Su tratamiento es quirurgico.
3. ET comitante aguda tipo III (tipo Bielschowsky)

1. Endotropia comitante aguda tipo 1 Endotropias consecutivas

Aparece despus de una oclusin de un ojo Endotropias consecutivas a cirugas de XT.


Pacientes con endoforias y emtropes Cuando son de ngulo pequeo no se deben
Su patogenia se puede explicar por una reoperar precozmente, a veces se corrigen solas
descompensacin de una endoforia, provocada con el tiempo
por la oclusin de un ojo.
Su tratamiento es quirrgico, pero de excelente Endotropias asociadas a funcion monocular reducida
pronostico. Si esta causa de la visin reducida es congnita o
se desarrolla a temprana edad en general se
2. ET comitante aguda tipo II asocia a ET
Si esta causa de visin reducida se produce en la
Ocurre en pacientes emtropes, sin endoforia adolescencia o en la edad adulta, desarrollara
con R=CA/A normal una XT.
Aparece sin nada aparente que la justifique
Para su diagnostico debemos descartar una Endotropias con insuficiencia de la divergencia
alteracin neurolgica ,ya sea un tumor o de una Existe una ET comitante para lejos con diplopia
hidrocefalia aguda Para cerca en OT
En adultos puede ser por una paresia del VI par o Versiones y ducciones normales
tambin por un aumento de la presin Se presenta un cuadro gradual con el tiempo y
endocraneal en adultos sanos, cuando hay una parlisis de la
Su tto es quirrgico divergencia el cuadro es agudo.
Disminucin o ausencia (parlisis) de la
3. ET comitante aguda tipo divergencia fusional.
Asociada a miopia moderada(< de 10d) Se debe descartar un problema neurolgico.
Comienza ET de lejos y OT para cerca , luego pasa Jacobson denomino : una ET con insuficiencia de
a ser ET pl y pc divergencia que no tenga dao neurolgico
Bielschowsky sostiene que esta ET se deba a la como una insuficiencia de la divergencia
miopa presente, mientras que Jampolsky dice primaria y este es un cuadro benigno que con el
tiempo desaparece

55
Cuando hay una ausencia de la divergencia Distancia pupilar, cuando es muy grande aparenta
producida por un dao neurolgico la estrabismo, Angulo Kappa (+) e hipertelorismo (tienen la
llamaremos ET con insuficiencia de la forma de la cara amplia)
divergencia secundaria Cmo confirmar una pseudoexotropia?
El tto es con prismas y ciruga AV (el ojo desviado tiene baja visin)
Cover test (sin movimiento)
Endotropia por espasmo reflejo a la proximidad Angulo kappa
Se desarrolla en pacientes histricos T.H.
se caracteriza por periodos intermitentes de Exoforias
espasmos de acomodacin y miosis. Es una desviacin latente divergente de los ojos,
Las ducciones son normales, existiendo una compensado por la fusin
limitacin en la mirada lateral conjugada de Al interrumpir la fusin los ojos volvern a la posicin de
ambos ojos reposo. Es muy comn en la poblacin.
Solo si el paciente tiene molestias se trata.
Endotropia por deprivacion sensorial
Se produce por lesiones monoculares orgnicas Exotropias
como cataratas congnita , retinoblastoma, Hay dos clasificaciones para la exotropias.
atrofia ptica etc. En primeras etapas de la vida Se pueden dividir segn la persistencia en el tiempo (1era
clasificacin)

EXODESVIACIONES Exotropias permanentes y exotropias intermitentes y

Definicion: desviacin de tipo divergente, ya sea latente, tienen grandes diferencias en cuanto al estado
sensoriomotor.
intermitente o permanente.
Asociado mas a mujeres que a varones
Tipos: Exotropias intermitentes

Pseudoexotropias Es una forma de estrabismo divergente que aparece en

Exoforias ciertos momentos

Exotropia intermitentes Estos pacientes conservan su normalidad sensorial, por

Exotropia constantes o permanentes lo cual tienen un buen pronstico, aunque su manejo sea

Exotropias secundarias a una Endotropia generalmente largo y trabajoso.

Exotropias asociadas a paralisis del III par Se le ha llamado tambin exotropia ocasional,

Exotropias asociadas a Sd restrictivos (ejemplo: hiperkinesis de la divergencia o exotropia por inatencin.

duane tipo II o III)


Pseudoextropia
Aparente estrabismo divergente
Factores que influyen en una pseudoexotropia:

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Caracteristicas clnicas de la X(T) Cuando esta en ortotropia tendr una
la edad de iniciacin segn un estudoio es menor correspondencia retinal normal y cuando esta en
al ao de edad y tambin un gran % seria entre tropia su correspondencia sera anmala. Esto es
los 1 y 3 aos llamado DUALIDAD DE CORRESPONDENCIA y
la evolucin de algunos autoresdice que ocurre solo en X(T)
comienzan como una exoforia y esta seria
descompensada produciendo la X(T) y que la Exotropias permanentes
desviacin con el tiempo se hace mas frecuente Es una desviacin evidente, permanente o constante
tornndose posteriormente en una XT Su aparicin puede ser precoz, incluso dentro de los
permanente. primeros meses de vida. Los casos congnitos suelen
Se asocian a Sd alfabticos (gralmente Sd en V) asociarse a problemas craneofaciales o neurolgicos
Signos y Sintomas congnitos como paralisis cerebral.
El paciente portador de una X(T) utiliza la supresin como Pueden asociarse a Sd alfabticos (gralmente Sd en V)
mecanismo de defensa contra sus sntomas, por lo cual Ambliopa intensa
dificiltamente se presentan en ellos. Generalmente monoculares
Al contrario si la forma clnica se acerca mas a una CRA y a veces con ausencia de correspondencia.
exoforia muchos sntomas aparecern en estos El pronostico no es bueno, solo tiene un fin
pacientes, que se presentaran como molestias esttico que es la Cx.
astenopicas y se quejaran de diplopa ocacional Entre los pacientes con XT ocurre un fenmeno
Algunos pacientes tienen conciencia de que su ojo se que se llama VISION PANORAMICA, en donde el
desvia sin necesidad de tener algn sntoma. CV esta aumentado en el ojo abducido, lo que en
La gran diferencia entre una X y una X(T) es la intensa algunos pacientes es percibido.
supresin que hay en la tropia y casi ausencia de ella en Clasificacion de las X(T) segn el angulo de desviacin
la foria (segn Duane)

Es frecuente que los pacientes realicen un breve


parpadeo ante de iniciar el movimiento de convergencia Exceso de divergencia 20%
y recuperar la fusin. El angulo para lejos es mayor que para cerca
La refraccin est asociada generalmente a miopas. A Se debe realizar un estudio con +3.00 esf (solo
veces al corregir con lentes minuslas molestias para cerca) para eliminar el factor acomodativo
desaparecen y mejoran hasta la convergencia. Post oclusin (solo para cerca) para eliminar las
Condiciones sensoriales de la X(T) vergencias fusionales y romper la visin
Supresin binocular.
Ambliopa Para muy lejos pml. Para determinar si la
Correspondencia retinal desviacin persiste en esta posicin y porque en
Cx los pacientes quedan con Sd en V.

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Bsica 50% Tratamiento de las XT
El ngulo para lejos es igual que para cerca. (el Su fin es esttico, se logra visin binocular si es
ngulo de medicin no puede ser mayor a una una XT permanente que provena de una X(T)
diferencia de 5DP) Corregir el vicio de refraccin

Insuficiencia de convergencia 30% Tratar la ambliopa

el ngulo para cerca es mayor que para lejos. Cx se opera el ojo desviado
El pronstico ser mejor si la XT proviene de una X(T)

Ejemplo de una XT con exceso de divergencia. descompensada.

Medicin PL : -30 DP en todas las posiciones


Medicion PC: -18 DP en todas las posiciones Exotropias Sensoriales.
Aquellas en el cual uno de los ojos tiene muy mala visin

En estos casos, hay que descartar que el factor llendose a una XT como ejemplo tenemos una catarata o

acomodativo este disminuyendo el angulo de desviacin una anisometropa miopica.

para cerca.
Al realizar la medicin con +3.00 esf y se mide para cerca Exotropias Secundarias a una ET

nuevamente. Y si el angulo de desviacin PC aumenta a Evolucion espontanea de una ET a un estrabismo

menos 28 DP. Eso fue un PSEUDOEXCESO DE divergente.

DIVERGENCIA. Ya que siempre siempre fue una XT bsica XT consecutiva a una Cx de ET.

que estaba oculta por el factor acomodativo.


Exotropias asociadas a paralisis del III par
Tratamiento de las X(T)
Producto de una paralisis. Ejemplo: aislada del RM con la
Corregir la ametropa. Miopias
siguiente caracterstica.
Oclusin
Diplopia cruzada
Tto ortoptico: PL 15 a 28 D, CRN, sin Sd
XTd o XTi
alfabticos y sin alturas.
Torticolis. Giro de la cabeza al lado opuesto
Si la ortoptica falla, se deba hacer Cx, esta debe
Sintomas: nauseas y vomitos
ser no menos de meses despus del tto
ortoptico.
Exotropias asociadas a estrabismos restrictivos
Segn algunos autores las XT se deben operar.
Sd de duane tipo II y tipo III
Jeampolsky despus de los 6 aos
Pratt Johnson antes de los 4 aos.
Von Noorden se operan despus de los 4 aos
Prieto diaz despus de los 5 aos.
Lo importante es que se operan despus de los 4 aos,
no asi las ET en donde se operan despus de los 6 8
meses de edad.

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DVD Etiopatogenia
La DVD se originaria en ncleos o conglomerados
Es un movimiento ocular combinado en el cual el
celulares subcorticales
ojo no fijador, eleva, abduce y extorsiona
Hay estudios que sugieren que el sistema
intermitentemente.
vestibular esttico intervendra en ciertas
Se conoce con otros nombres como doble
situaciones posturales a la que es sometida la
hipertropia, doble hiperforia, hiperforia
DVD
alternante, hipertropia alternante.
Duane propuso la denominacin de doble
Es binocular aunque a veces aparece en un solo
hipertropia o hiperforia alternante sosteniendo
ojo (al encontrarlo en un ojo hay que buscarlo en
que la DVD se debe a un desequilibrio entre los
el otro ojo)
msculos elevadores y depresores.
Es mucho mas notorio para lejos y abduccin.
Para bielschowsky la DVD seria ocasionada por
alteracin en el control de los mecanismos de
Clasificacin
divergencia vertical, existira una disfuncin de
DVD compensanda y descompensada
un supuesto centro de divergencia vertical
Compensada aparece cuando se ocluye un ojo,
Para que se produzca una DVD debe ser
mientras que la descompensada aparece
necesario que exista disparidad lumnica
espontneamente como una hipertropia
Esto se explicara por reduccin de la percepcin
lumnica en un ojo
DVD simtrica y asimtrica
La DVD no es una patologa en si, si no que es un
Si se mide la hipertropia y es igual a su magnitud
fenmeno.
fijando cualquiera de los ojos ser una DVD
Guyton y Pratt Johnson sostuvieron que la DVD
simtrica. Si no es igual la magnitud es DVD
apareca como mecanismo compensatorio para
asimtrica. (la diferencia debe ser mayor a 5 DP)
bloquear el nistagmus latente
Caractersticas
Brodsky sostuvo que la DVD seria el
Es un fenmeno precoz, pero no antes del ao
resurgimiento del primitivo reflejo dorsal a la luz
de vida (nunca buscar en bebes de 6 meses)
que ocurre en especies inferiores.
Se asocian a una ET aunque puede aparecer en
una XT
Reflejo dorsal a la Luz
Es binocular
Este particular comportamiento cular y posturales
Presencia de torticolis torsional, inclinacin de la
relaciona a estmulos lumnicos asimtricos y
cabeza
corresponden a reflejos posturales que orientan a
Es incomitante, la magnitud de la desviacin
algunas especies para mantener su cuerpo en la posicin
Se puede asociar a nistagmus latente
vertical, necesaria para el equilibrio y sobrevida.
No se rige por ley de hering.

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Este reflejo se manifiesta por un estmulo lumnico El T.H. es muy til para identificar en una ET precoz una
asimtrico que en un individuo fallara el mecanismo del DVD o una hiperfuncin de oblicuos, vemos si aparece
control de la binocularidad. Brodsky sostuvo que un algn Sd alfabtico. Si vemos que aparece un Sd en A
impulso luminoso monocular disminuido sera descartamos completamente una hiperfuncin de
considerado por el cerebro como una inclinacin Oblicuos y es una DVD, si es un Sd en V habr
ceflica. hiperfuncin de oblicuos.

Diagnostico

Es un fenmeno binocular por lo tanto su ciruga Fenmeno de Bielschowsky


es de ambos ojos Es diferente a la maniobra.
Se debe estudiar PL y PC Hacemos mirar al paciente PL ( 5 metros ) determinando
Es ms fcil encontrarla en infraversion y en el ojo fijador, ocluimos el ojo no fijador y aparecer la
abduccin DVD en el cual el ojo se eleva, adbuce, y extoriona, luego
Segn Jampolsky se aprecia mejor si se inclina la colocamos la barra de filtros de bagollini en el ojo fijador
cabeza hacia el hombro opuesto del ojo que y vamos aumentando su intensidad (se debe partir del n
queremos evaluar. 12), con ello disminuimos la cantidad de luz que entra al
Se relacin con hiperfuncin de oblicuos inferior ojo fijador y el ojo que estaba en hipertropia (no fijador)
Directamente asociadas a ET precoces y Sd de comenzar a descender.
Ciancia. Se anota:
Debemos hacer el diagnostico diferencia entre una DVD Fenmeno de Bielschowsky: positivo o negativo y se
y una hiperfuncin de Oblicuos inferiores. anota el nmero del filtro.

Hacemos fijar al paciente en extrema aduccin Maniobra de Posner.


un ojo y observamos simultneamente la Se asocia a DVD
posicin del ojo no fijador y que se va a la El paciente fija una pequea luz a 5 metros con su ojo
abduccin fijador y el ojo no fijador es ocluido a 10 cms
Si este ojo en abduccin esta en hipertropia es El ojo no fijador se desplazar hacia arriba, luego en el
una DVD ojo fijador se le coloca tambin un oclusor a 10 cms aqu
Si este ojo en abduccin esta en hipotropia es el ojo que estaba en hipertropia descender (el ojo no
una hiperfuncin de oblicuos inferiores fijador).
Otro diagnostico diferencia lo hacemos con la oclusin Ambos ojos quedaran en el plano horizontal.
de un ojo y llevamos el ojo desde la derecha hacia la
izquierda

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Cuadro Clinico
ET monocular
Angulo pequeo de desviacin menor de 8 D
Ambliopa moderada y recidivante
Ausencia de fijacin foveal
Estereopsis gruesa
Fusin sensorial entre reas retinales no
correspondientes (seudo rea de Panum)
Habitual identidad entre angulos de desviacin,
anomala y grado de excentricidad
Movimientos fusionales anmalos
Para medir DVD se hace con prima Cover test simultaneo.
Versiones habiatualmente normales (motilidad
Ya que ino incluye forias.
normal)
El tto de la DVD solo es Cx en donde se realiza un
Su diagnostico no suele ser difcil, aunque a veces al
retroceso del recto superior unos 6 mm.
Cover test no hay movimiento de refijacion
En la microtropia (MT) primaria el angulo de desviacin
MICROTROPIAS es de 2 a 5 D, en las MT secundarias es un poco mayor,

Es una desviacin evidente den angulo pequeo menor adems el angulo es mas inestable.

de 8 DP, monocular con fuerte tendencia a desarrollar Aquellas desviaciones con un angulo de 10 a 15 D se

ambliopa no severa en el ojo desviado y mostrando denominan ET de angulo pequeo

habitualmente cierto grado de visin binocular. Tienen


buen pronostico Si al Cover test no hay moviento del ojo desviado y el

En general hablamos de ENDOMICROTROPIAS, pero test de las estras nos confirma que hay una CRA se

tambin podemos encontrar microexotropias, pero son concluye que existe identidad total entre el angulo de

muy infrecuentes. desviacin, angulo de anomala y el grado de

La podemos dividir en: excentricidad.

Microtropias primarias: es quella que es congnita, tiene La contraprueba de Bagollini es para saber si esta

incidencia hereditaria y familiar ( tiene buen pronostico ) fusionando el tropia. Hay que ocluir y si hay movimiento

Microtropias secundarias: se produce posterior a una Cx se anota Fusiona en Tropia porque cae muy cerca de la

de una ET de angulo mayor fovea al ser MT y este fenmeno solo ocurre aqu.

Si bien ambas microtropias tienen caractersticas


comunes, la 1aria suele tener binocularidad en su Un test de mucha utilidad es el test de las 4 D o

aspecto sensorial y motor, mucho mejor que la 2aria. Jeanspolswky, favorece al diagnostico diferencial entre
microtropia y ortoptica.

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Como medimos? se mide en dioptras prismticas con
DESVIACIONES VERTICALES
el test prisma Cover test simultaneo.
Podemos dividirlas en:
Y es para saber si hay fijacin Bifoveal
Desviaciones verticales no restrictivas
Desviaciones verticales restrictivas
La ambliopa suele ser moderada, tiene tendencia a la
recidiva
Desviaciones verticales no restrictivas
La MT posee visin binocular, se asemeja algo a la
- DV comitantes
normal, posee cierta cooperacin sensorial binocular , es
lo que se conoce como FUSION SENSORIAL ANOMALA Y
- DV no comitantes

MOVIMIENTTOS ANOMALOS DE FUSION - DV por hiperfuncin de OI

La MT 1ria en algn momento puede descompensarse y - DVD

pasar a una ET de angulo mayor esto es lo que llamamos - DV combinada

microtropia 1 descompensada
Factores que pueden descompensar una MT: Desviaciones verticales restrictivas

Hipermetropa - Superiores

Ambliopa .- Fibrosis de RS

Posicin libre de fusin .- sndrome de Brown

Tratamiento de la MT .- Sd de adherencia de Johnson


Se debe corregir el vicio de refraccin si es que la hay - Inferiores
Tratar la ambliopa .- Fractura de piso de orbita
La desviacin no se corrige con Cx ya que el angulo de .- Fibrosis RI
desviacin es muy pequeo .- Miopata tiroidea

Sindrome de la monofijacion Desviaciones verticales no restrictivas


Es una adaptacin sensorial que se produce en:
Pacientes con microestrabismo Desviaciones verticales comitantes
Ambliopa moderada inducida por - Son de pequeo ngulo (menor de 10D)
anisometropa o astigmatismo - Pueden ser primarias o secundarias a una paresia
Alguna lesin maculr organica unilateral muscular
Se instaura un escotoma de supresin en el CV - En general si es una desviacin comitante
central del ojo afectado, pero se conservar la debera ser una paresia de un recto vertical, si es
fusin perifrica. incomitante ser una paresia de oblicuo
Al final la nica diferencia es que el paciente tenga alguna - Menor a 10 D se compensa con primas
lesin macular para que tener un escotoma central. - Si va de 10 a 20 D se har un retroceso y una
reseccin

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- Cuando esta asociada a una desviacin Paresia o paralisis del OI
horizontal se actua sobre la horizontal y vertical - hT mayor en aduccin
(primero siempre se compensa la horizontal sola - hiperfuncin del OS, Sd en A
ya que a veces la vertical puede desaparecer si es - torticolis: elevacin de mentn, giro ceflico al
muy pequea) lado opuesto e inclinacin ceflica hacia el
mismo lado
Desviaciones verticales no comitantes - se evalua cual es el ojo fijador
- Paresia o paralisis del RS - si es sano. Se opera el musculo hiperfuncionado
- Paresia o paralisis del RI del ojo paretico
- Paresia o paralisis del OI - si es el paretico. Se opera el antagonista
- Paresia o paralisis del OS contralateral del ojo sano.
- Paresia de ambos elevadores de un mismo ojo Paresia o paralisis del OS
- Congnita o adquirida
Paresia o paralisis del RS - Congnita: estrabismo y torticolis (sin diplopa)
- hT menor en abduccin - Adquirida : diplopa
- torticolis: elevacin de mentn, giro de cabeza - Cuadro clnico:
hacia el lado del musculo comprometido (mismo - HT mayor en adducion
lado) - Bielschwsky postivio hacia el hombro del ojo
- si Desviacion es mayor a 25 D se piensa en una afectado
paralisis, si es de menor de 25D se piensa en una - Torticolis
paresia - Hiperfuncin del OI ipsilateral con Sd en V
- hasta 15 D se realiza retroceso - Hiperfuncin del RI contralateral
- si 15 a 25 D retroceso y una reseccin y mayor a - Diplopia torsional
25 D se realiza tcnica de Knapp - Es bilateral hasta que se demuestre lo contrario

Paresia o paralisis del RI


Paresia de ambos elevadores
- HT en abduccin
- Se les llama paralisis unilateral de la elevacin
- Torticolis: mentn deprimido, giro de cabeza
- Incluye paralisis del RS y OI del mismo lado
hacua el lado comprometido
- Congnita y unilateral
- Si la desviacin es mayor a 25 D se considera
- Es una paralisis parcial del III par
paralisis
- El ojo no eleva en adduccion, abduccin y
- Si la desviacin es menor de 25 D se considera
supraduccion
paresia
- A veces hT y cuando la hay existe un angulo de
30 D

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- A veces acompaada de blefaroptosis Segn la velocidad del movimiento: pendular,
- Reflej de bell + o no resorte o mixto

- Test de duccion pasiva positivo o negativa


Nistagmus en Resorte
Desviacion vertical por hiperfuncin de OI El nistagmus en resorte puede hacia la derecha o
izquierda dependiendo del sentido de la fase rpida

Primaria Secundaria Tiene diferentes clasificaciones

Elevacion del ojo en Aparece secundaria a una Grado 1: cuando se presenta en solo un sentido

aduccin paresia del OS ipsilateral de la mirada

o paresia del RS Grado 2: se presenta en la mirada lateral y

Hiperfuncin de OI Elevacin del ojo en tambin en PPM

aduccin Grado 3: en todos los sentidos de la mirada

HT de 0 a 5 D HT entre 10 a 25 D
Torticolis negativa Torticolis + Tambien se puede cladificar en Conjugado y no

Bielschowsky (-) Bielschowsky (+) conjugado

Extorsion (-) Extorsion (+) Conjugado: son bilaterales y todos sus


movimientos estn en fase con respecto a la
Tto no es Cx porque el Tto es Cx
amplitud, frecuencia y el sentido del movimiento
angulo es pequeo
No conjugado: unilateral o bilateral estn
Asociada a ET
desfasados con respecto a la amplitud,
frecuencia y sentido de la desviacin
NISTAGMUS
Definicion Nistagmus patolgico
Movimientos oscilatorios de uno o ambos ojos, que es
involuntario y lo podemos encontrar en algunas o todas Nistagmus congnito
las posiciones de la mirada Presentes al nacer o precozmente
Clasificacion Permanente durante toda la vida
La causa es desconocida pero esta asociada a la herencia,
Segn el sentido: vertical, horizontal, oblicuo o esta puede ser herencia autosmica dominante o
circular (muy raro) recesiva. Autosmica ligada al cromosoma X.
Segn la frecuencia: alta mediana o baja
frecuencia Tenemos dos tipos
Segn su amplitud del movimiento: gran Por falla sensorial: son de tipo pendular, generalmente
amplitud, pequea amplitud. O moderada horizontal, existe una falla en la capacidad de fijacin por
amplitud ej: catarata aniridia por toxoplasmosis, etc

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Por falla motora: se asocia a nistagmus en resorte, Espasmo Nutans (nistagmus nutans)
aunque pueden ser mixtos y pasar a pendular. Aparece entre los 4 meses y el ao, puede desaparecer
Tiene una falla aferente probablmente se encuentre la cercano a los 3 aos, tiene muy buen pronostico
alteracin a nivel de nucleos oculomotores No es conjugado
Estn asociados a zonas de bloqueo y torticolis La oscilacin ceflica es irregular e inconstante
Como caractersticas tenemos: Su causa es desconocida, pero no se relaciona con dao
Es conjugado, bilateral neurolgico (por ende, tiene mejor pronostico)
Se bloquea en convergencia Siempre que veamos un espasmo nutans se debe hacer
Aumenta en el intento de fijar un objeto una tomografa cerebral para descartar tumores

Desaparece durante el sueo cerebrales.

Generalmente horizontal
Se acompaa de nistagmus latente oscilacin Nistagmus centrales

ceflica, torticolis y estrabismo. Tenemos Nistagmus de tipo cerebeloso, de tronco


enceflico, corticales y farmacolgicos ( parbituricos,

El nistagmus congnito por falla motora presentara: antiepilpticos, antihistamnicos)

Disminucin de la AV (por la mala fijacin)


Tiene zona de bloqueo Nistagmus fisiolgicos

Torticolis para favorecer zona de bloqueo, esto Nistagmus de la mirada extrema lateral (posicin

se produce en el sentido de la fase rpida en extrema de mirada)

nistagmus en resorte Nistagmus optoquinetico


Nistagmus laberintico (producido por el sistema
Oscilacin ceflica
auditivo, octavo par)
Falsa proyeccin de objetos (disimetra
cerebelosa)
Nistagmus de la mirada extrema lateral

Sindrome de bloqueo de nistagmus


- Se detecta cuando el paciente mira en alguna
posicin extrema
Este Sd se caracteriza porque el paciente fija en
adduccion. - Periodo de latencia de menor de 30 segundos,

Nistagmus Latente amplitud pequea.

Es congnito, es conjugado - Es una nistagmus en resorte, cuya fase rpida se

Se bloquea con la visin binocular, se pone de manifiesto presenta en el sentido de la mirada.

al ocluir un ojo. (oclusor translucido)


Con frecuencia se asocia a una ET

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Nistagmus optoquinetico hacia la zona de bloqueo. Disminuye o
- Se presenta en cualquier persona desaparece la torticolis
- Algunos autores dicen que no es propiamente un Cuando algunos nistagmus bloquean en
nistagmus, sino un conjunto de movimientos de convergencia se colocan prismas con base
recuperacin de la fijacin externa

Nistagmus laberintico Cirugia


Asociado al odo. Al sistema de los otolitos que se Kestenbaum dice que: cuando un paciente
encargan de los movimientos de los ojos segn la bloquea a la derecha el nistagmus, no es la
inclinacin de la cabeza. Y tambin al sistema de los posicin la que lo bloquea sino que los impulsos
canales semicirculares que estn encargados de la que lanza el cerebro, Impulsos de estrgenos.
posicin de los ojos durante los movimientos de Si un paciente por ejemplo bloquea a la derecha,
aceleracin y desaceleracin. se podra operar y dejar sus ojos a la izquierda y
cuando vengan los impulsos de estrgenos
Qu hacemos cuando tenemos un paciente con llevaran los ojos al centro.
nistagmus? Marshal parks creo una regla llamada MAXIMA CLASICA
Tomar AV que es 5-6-7-8
Describir las caractersticas de este Tomando en cuenta la teora del primer autor, parks
Observar torticolis y describirla agrego que un ojo debe ser considerado como si fuera
Ver si hay zona de bloqueo una XT y el ojo izquierdo como una ET. Aqu aplicaramos
Patologas que pudieran producirlo: ej catarata, la tcnica 5-6-7-8.
leucoma corneal, estrabismo, etc. 6 y 7 XT: el RL se opera 7 mm y el Rm 6 mm
5 y 8 ET: el Rm se opera 5 mm y el RL 8 mm
Tto del nistagmus
Se debe buscar la causa y tratarla
Tratar la ambliopa
Uso de prismas
Cx

Prismas
Segn Metzger: prismas en ambos ojos con la
base dirigidas al mismo lado, es decir, si bloquea
hacia la izquierda se pondrn prismas de base a
la derecha, apuntando con el vrtice del prisma

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