Yo _______________________________________________________________, padre, madre

o tutor de _________________________________________________ autorizo que mi

hijo(a) asista y participe en el TOUR NACIONAL DE 3X3 FIBA en su etapa estatal,
representando a __________________________________________________, del 15 y 16
de octubre del 2016 en la ciudad de Chihuahua, Chih.

As mismo declaro bajo protesta de decir verdad, que mi hijo(a) se encuentra

sano(a) y apto(a) para realizar una actividad deportiva, tambin manifiesto que
queda bajo mi total responsabilidad, cualquier lesin y/o problema fsico y/o
mental que mi hijo(a), sufriera durante las actividades que realizar durante su
participacin en el evento antes mencionado.

En caso de ser necesario autorizo que se traslade a mi hijo(a) para recibir atencin
mdica, y hago de su conocimiento que para tal propsito, est afiliado a la
siguiente institucin: ________________________________________________________,
liberando a LA ASOCIACIN DEPORTIVA MEXICANA DE BSQUETBOL DE
CHIHUAHUA A. C., Y AL COMIT ORGANIZADOR DEL TOUR NACIONAL DE 3X3 FIBA,
de cualquier tipo de responsabilidad legal, civil, econmica o aquella que fuera el
caso.
Para efectos de identificacin, anexo fotocopia de mi credencial para votar con
fotografa.

Chihuahua, Chih., a los _________ das del mes de __________________ del ao

_________

Nombre del Padre, Madre o Tutor: _______________________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________

Telfono Fijo: ___________________________ Telfono Celular: __________________

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Firma