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ATENCIN

Ver o escuchar, atender y percibir no son procesos sinnimos. Atender o prestar


atencin consiste en focalizar selectivamente nuestra consciencia, filtrando y
desechando informacin no deseada; como un proceso emergente desde diversos
mecanismos neuronales manejando el constante fluir de la informacin sensorial y
trabajando para resolver la competencia entre los estmulos para su procesamiento en
paralelo, temporizar las respuestas apropiadas y, en definitiva, controlar la conducta
[1,2]. Atender exige, pues, un esfuerzo neurocognitivo que precede a la percepcin, a
la intencin y a la accin. Pero aun sabiendo que sin atencin nuestra percepcin,
memoria y aprendizaje o no tienen lugar o se empobrecen, la atencin ha sido uno de
los ltimos procesos complejos cerebrales en adquirir la categora de funcin cerebral
superior. El inters neurocientfico por la atencin puede llegar a sobrepasar al que en
su da tuvimos para otras funciones cerebrales superiores, como fue el caso del
lenguaje, o el que hoy seguimos teniendo por la memoria y el aprendizaje. Cada vez
cobra ms razn cientfica considerar que puede existir un tercer sistema
neurofisiolgico, el sistema atencional, de igual categora que los dos sistemas
cerebrales, el motor (eferente) y el sensorial (aferente), considerados hasta la actualidad
como integrantes fundamentales del funcionamiento de nuestro sistema nervioso [3].

El inters no es slo terico sino de gran importancia clnica, justificada en que


numerosas enfermedades se acompaan de trastornos de la atencin (Tabla I). La
atencin se ve alterada de modo extraordinariamente frecuente en el amplio abanico de
enfermedades neurolgicas: traumatismos craneoenceflicos, procesos
neuroinfecciosos, demencias subcorticales o, en general, procesos neurodegenerativos,
epilepsia, etc. Sndromes neurolgicos de etiopatogenia ms desconocida, como los
denominados trastornos evolutivos de atencin (con y sin hiperactividad), el cuadro de
heminegligencia y la dislexia negligente centran su sintomatologa en un importante
trastorno atencional. Pero si nuestro inters no estuviese an suficientemente
justificado, el estudio de los trastornos de atencin en pacientes hasta ahora
considerados psiquitricos (esquizofrenia y depresin) ha inducido a sugerir a ciertos
autores que en su etiopatogenia puede estar implicado un trastorno de su sistema
cerebral atencional [3]. Cornblatt et al [4] son al respecto muy ilustrativos al exponer que,
sin descartar explicaciones alternativas, un dficit de atencin crnico podra conllevar
un dficit en el procesamiento de la informacin del entorno, social e interpersonal, que
en un esfuerzo continuado de iniciar o mantener las relaciones interpersonales podra
originar niveles estresantes que podran exacerbar la sintomatologa esquizofrnica. La
complejidad conceptual, neuroanatmica y neurofuncional de la atencin hace que no
pueda ser reducida a una simple definicin, ni estar ligada a una nica estructura anat-
mica o explorada con un nico test, y que nos conduzca a considerarla realmente como
una etiqueta que sintetiza series de complejos procesos cerebrales [5]. Esta complejidad
es revisada y actualizada en este artculo. A fin de unificar la terminologa y localizacin
anatmica entre los diferentes estudios que se irn citando, hemos tomado como
referencia la parcelacin y morfometra sistematizada por Rademacher et al

QU ES LA ATENCIN? Definir la atencin, incluso en lenguaje llano, es difcil, y


debemos valernos de metforas. En el lenguaje cotidiano implica percepcin selectiva
y dirigida, inters por una fuente particular de estimulacin y esfuerzo, o concentracin
sobre una tarea [5]. El individuo es bombardeado durante la vigilia por seales
sensoriales provenientes del exterior e interior del organismo; sin embargo, la cantidad
de informacin entrante excede la capacidad de nuestro sistema nervioso para
procesarla en paralelo [2], por lo que se hace necesario un mecanismo neuronal que
regule y focalice el organismo [7], seleccionando y organizando la percepcin, y
permitiendo que un estmulo pueda dar lugar a un impacto; es decir, que pueda
desarrollar un proceso neural electroqumico. Este mecanismo neuronal es la atencin,
cuya capacidad podra irse desarrollando progresivamente desde la infancia al adulto y
cuya actividad no se cie nicamente a regular la entrada de informacin, sino que
tambin estara implicada en el procesamiento mismo de la informacin [8]. Segn
Mesulam [7], los aspectos que definiran la integridad de la atencin seran la
orientacin, la exploracin, la concentracin o la vigilancia; mientras que la
distractibilidad, la impersistencia, la confusin y la negligencia reflejaran sus dficits.
De modo sinttico, la atencin estara integrada por componentes perceptivos, motores
y lmbicos o motivacionales [9], por lo que la neuroanatoma y neurofisiologa de la
atencin se asentara en el sistema reticular activador, tlamo, sistema lmbico, ganglios
basales (estriado), crtex parietal posterior y crtex prefrontal. Esta amplia distribucin
de la atencin posiblemente sea causa y frustracin de nuestros, por ahora, vanos
intentos de encontrar un locus anatmico patolgico en sujetos con trastorno evolutivo
de atencin

ATENCIN: LATERALIZACIN CEREBRAL Aunque la atencin es una funcin


bilateralizada, cada hemisferio estara funcionalmente especializado. El hemisferio
izquierdo ejerce un control unilateral (contralateral) y el hemisferio derecho un control
bilateral, adems de regular el sistema de arousal y mantener el estado de alerta [11].
De ah, y sumado al importante papel regulador del crtex frontal y sus conexiones con
el estriado, se ha llegado a afirmar que la regulacin princeps de la atencin descansa
sobre el sistema frontoestriado del hemisferio derecho, a travs de vas noradrenrgicas
y, en menor medida, serotoninrgicas; mientras el hemisferio izquierdo utilizara vas
dopaminrgicas y, en menor medida, colinrgicas. El hemisferio derecho a travs de
vas noradrenrgicas se hallara mejor capacitado para regular la atencin selectiva [8].
Para Heilman et al [12,13] el papel dominante del hemisferio derecho sobre la atencin
es an ms sobresaliente, ya que aunque cada hemisferio regula su propia activacin,
el hemisferio derecho puede activar al hemisferio izquierdo en mejor medida que lo hara
el izquierdo sobre el derecho. ATENCIN: NEUROANATOMOFISIOLOGA [2,10,14]
Pero lo dicho hasta ahora es slo el resumen de las bases anatomofisiolgicas de la
atencin. La atencin visual, que es la modalidad de atencin mejor investigada, es el
resultado de una red de conexiones corticales y subcorticales [3,11], de descripcin
prolija, que conforma un circuito cuyo entrada es la informacin captada en la retina y
su salida es a travs del sistema oculomotor. El detallado estudio de la atencin visual
est plenamente justificado cuando conocemos qu pacientes heminegligentes o
sujetos con trastornos evolutivos de atencin o adquiridos muestran caractersticamente
movimientos errticos oculares que podran ser manifestacin de su dficit de atencin
visual, de su dificultad en mantener la fijacin en el objetivo y de seguirlo en movimiento
[10]. Centrndonos en la atencin visual, pero sin perder de referencia otras
modalidades de atencin como la somatosensorial o la auditiva, con las que comparte
estructuras y circuitos comunes [15,16], la base neurofisiolgica de la atencin es una
amplia red neuronal entrelazada de estructuras subcorticales y corticales (Tabla II). El
colculo superior, el pulvinar (tlamo), el n- cleo caudado (neoestriado) y la pars
reticularis de la sustancia negra constituyen las principales estructuras subcorticales
relacionadas con la atencin. Las conexiones del caudado a la sustancia negra, de sta
al colculo superior y de ste al tlamo conforman el circuito bsico subcortical de la
atencin (Fig. 1). Las principales estructuras corticales involucradas en la atencin visual
incluyen las reas visuales occipitales (V1, V2...) y visuales temporales (especialmente
el crtex temporal inferior: zonas TEO e IT), el crtex parietal posterior, los campos
oculofrontales, el crtex prefrontal lateral y el crtex cingulado. Sus principales
interconexiones (Fig. 2) se sintetizan en tres circuitos. Uno inferior u occipitotemporal, o
arbitrariamente denominado ventral, que se inicia en el rea V1 (equivalente al rea 17
de Brodmann), termina en la zona IT (temporal inferior) y mantiene importantes
interconexiones con el crtex prefrontal dorsolateral. Un segundo circuito superior u
occipito-parieto-frontal, tambin arbitrariamente denominado dorsal, que se inicia en la
misma rea V1, interconecta con el crtex parietal posterior y de aqu a la corteza
prefrontal dorsolateral. El crtex parietal posterior tambin muestra ntimas asociaciones
con los campos oculares frontales, y, el crtex prefrontal dorsolateral, con la zona
orbitofrontal lateral. Estos dos primeros circuitos no slo son integrantes del sistema
cortical atencional sino que constituyen los dos circuitos paralelos bsicos en la
percepcin visual: el circuito ventral para el reconocimiento visuoperceptivo de los
objetos (qu son?, sus caractersticas) y el dorsal para su reconocimiento
visuoespacial (dnde estn?, localizacin en el espacio) y la ejecucin visuomotora
[22]. El tercer circuito corresponde a las interconexiones del crtex parietal posterior, el
crtex prefrontal dorsolateral y el cngulo. Las interconexiones del crtex parietal
posterior son ms intensas con la zona posterior del cngulo, mientras que la corteza
prefrontal dorsolateral mantendra interconexiones ms destacadas con el cngulo
anterior. Las interconexiones entre ambas zonas del cngulo, anterior y posterior, son
tambin especialmente reseadas en la figura 2. El denominado crtex parietal
posterior, en realidad posterosuperior, es una zona alrededor del surco intraparietal que
incluye al propio surco intraparietal, el rea intraparietal lateral, que es en realidad la
rama lateral del surco intraparietal, el giro parietal inferior (aproximadamente la zona
correspondiente al rea 39 de Brodmann) y zonas del rea 7 de Brodmann
posiblemente zona 7a para la atencin visual y 7b para la atencin somatosensorial
[16]. El crtex parietal posterior, de predominio derecho, constituira el principal
asentamiento de un sistema atencional posterior encargado de la atencin selectiva y
focalizada. El crtex prefrontal, lateral y medial (cingulado), desempe- ara un papel
fundamental en el control voluntario de la atencin, como etapa final filogentica y
ontogentica de corticalizacin de la atencin, permitiendo que la atencin involuntaria
del infante se transformase progresivamente en atencin controlada y voluntaria [23]. El
crtex prefrontal es la regin ms amplia del cerebro humano, conectado a travs de
vas corticocorticales con todas las reas del neocrtex. Sus funciones vienen
determinadas por su naturaleza asociativa, integrando informacin multimodal. Tambin
es rico en conexiones desde regiones subcorticales y lmbicas. El crtex prefrontal
desempea un importante papel en priorizar estmulos, referenciarlos a
representaciones internas, dirigir apropiadamente la atencin, monitorizar la secuencia
temporal de acontecimientos, formular con

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