Está en la página 1de 13

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA:

MANEJO Y TRATAMIENTO
Resumen de presentaciones elegidas del SEMINARIO
Enfermedad venosa crnica y enfermedad hemorroidal:
manejo y tratamiento celebrada en Lisboa, Portugal,
los das 23 y 24 de septiembre de 2016
Disertantes
Kursat Bozkurt, Eberhard Rabe,2 Mohamed I. Sharkawy3
1

1. Profesor de Ciruga cardiovascular, Faculta de Medicina de Cerrahpaa,


Universidad de Estambul, Estambul, Turqua
2. Profesor de Dermatologa, Seccin de Flebologa del Departamento de Dermatologa
de la Universidad de Bonn, Bonn, Alemania
3. Profesor de Ciruga vascular e intervencionismo endovascular perifrico,
Facultad de Medicina, Universidad de El Cairo, El Cairo, Egipto

Compromisos: Los autores recibieron sus honorarios de OM/Vifor Pharma (Meyrin, Suiza) como especialistas
y oradores internacionales en el SEMINARIO Enfermedad venosa crnica y enfermedad hemorroidal:
manejo y tratamiento celebrado en Lisboa, Portugal. El profesor Rabe es asesor de Sigvaris y EUROCOM.
Agradecimientos: Asistencia por escrito del Dr Ewen Legg de Halcyon Medical Writing.
Patrocinios: La publicacin de este artculo fue financiada por OM/Vifor Pharma. Los puntos de vista ylas
opiniones expresados son los de los autores y no necesariamente los de OM/Vifor Pharma.
Citas: EMJ Dermatol. 2017;5[Suppl 3]:2-14.

RESUMEN DEL SEMINARIO


Este seminario especializado financiado mediante una contribucin independiente realizada por OM/Vifor
Pharma reuni a facultativos especializados en ciruga vascular, ginecologa y dermatologa de Pakistn,
Egipto, Turqua, Lbano y Alemania para debatir acerca del manejo actual de la enfermedad venosa crnica
(EVC) y la enfermedad hemorroidal. El seminario estuvo compuesto de presentaciones plenarias y debates
interactivos sobre estudios de casos, permitindose a delegados y oradores participar en discusiones de
mayor nivel sobre cuestiones candentes en este campo.

ENFERMEDAD VENOSA CRNICA: tambin a la carga de la enfermedad venosa con


EPIDEMIOLOGA, FACTORES DE RIESGO, un perfil sintomtico parecido pero ms grave, que
PATOFISIOLOGA Y DIAGNSTICO comienza con sensacin de pesadez y evoluciona
hacia dolor, edema y cambios en la piel.
Epidemiologa Datos del programa internacional de cribado y
La EVC es una enfermedad preocupante que genera concientizacin Vein Consult Program muestran
una carga significativa sobre los servicios sanitarios que predominan las primeras etapas de la EVC.1
y la sociedad en general. A menudo, el primer signo Las venas varicosas y el edema afectan a alrededor
de EVC es la aparicin de venas varicosas. No del 15 % de la poblacin mundial (Tabla 1).
obstante, la evolucin a insuficiencia venosa crnica La enfermedad grave, caracterizada por lceras
(IVC) se demora a menudo varios aos, y se define venosas activas o curadas, afecta aproximadamente
por la presencia de edema y una Clasificacin clnica, al 2 % de la poblacin mundial (Tabla 1),
etiolgica, anatmica y patofisiolgica (CEAP) con una carga concomitante significativa sobre
C3, que supone un problema de mayor peso para los sistemas sanitarios y los pacientes.2 Estudios
el personal asistencial y los pacientes (Tabla 1). ms recientes con referencia en la clasificacin
Asimismo, el sndrome postrombtico contribuye CEAP y desarrollados en Europa y los EE.

2 DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL


Tabla 1: Clasificacin clnica, etiolgica, anatmica y patofisiolgica y prevalencia global de la
enfermedad venosa crnica.

Grado Descripcin de los sntomas Prevalencia* (%)


C0 Sin signos visible o palpables de enfermedad venosa 20,0
C1 Telangiectasias o venas reticulares 21,6
C2 Venas varicosas; se distinguen de las venas reticulares por un dimetro 3 mm 16,0
C3 Edema 14,6
C4 Cambios en la piel y el tejido subcutneo secundarios a trastorno venoso crnico, dividido 7,1
en dos subclases para una mejor definicin en la diferencia de la gravedad de la enfermedad
venosa:
C4a: pigmentacin o eczema
C4b: lipodermatosclerosis o atrofia blanca
C5 Cambios cutneos segn lo definido en C4 con lceras venosas curadas 1,4
C6 Cambios cutneos segn lo definido en C4 con lceras venosas activas 0,5

Adaptacin de Eklf et al., 2004.3 *Datos de Rabe et al. 2012.1

UU., sitan la enfermedad grave en intervalo C4C6 podra ser una de las razones por las que los
en aproximadamente el 5 %, mientras que la hombres con venas varicosas rara vez solicitan su
prevalencia de C2C3 estara en torno al 25 %, con tratamiento, y acuden a consulta en etapas tardas
lo que la EVC moderada a grave sera una patologa de la IVC.
muy frecuente. Estas cifras parecen permanecer
La EVC supone una carga socioeconmica de gran
relativamente constantes por pases, incluyendo el
peso en todo el mundo. En Europa Occidental,
conjunto de Medio Oriente y el sur de Asia.
el 2 % (900 millones de ) del presupuesto sanitario
La prevalencia de la IVC aumenta drsticamente anual se dedica a enfermedades venosas crnicas,
con la edad, y las lceras venosas afectan al 20,7 % siendo su equivalente unos 2.500 millones de $ en
de las personas >80 aos de edad, en comparacin EE.UU. Ello supone un impacto en el presupuesto
con el 0,3 % de los situados en el intervalo mayor que el de la enfermedad arterial. Las lceras
4150 aos.4 Se considera que la EVC es una venosas contribuyen en la prdida de 2 millones
enfermedad ms comn entre las mujeres, aunque de das de trabajo anualmente en EE. UU.; la EVC
la afectacin de ambos sexos es considerable. en trminos generales implica una prdida de
Mientras que la incidencia de venas varicosas en 4 millones de jornadas perdidas anualmente
superior en las mujeres que en los hombres en Francia. El coste anual de la prdida de das
(13,946,3 % de las mujeres y 11,429,3 % de los laborables vara entre los 270 millones de en
hombres sobre un total de 50.974 personas de Alemania y los 320 millones de en Francia, siendo
Europa y los EE. UU.),5-10 la prevalencia es similar de 3.000 millones de $ en EE.UU.11,12
en los hombres y mujeres que nunca han estado
Factores de riesgo
embarazadas. La influencia del sexo en las formas
menos graves de la enfermedad venosa no est Los factores de riesgo por venas varicosas no
clara. Adems, en el Estudio Venoso de Edimburgo, son modificables, e incluyen edad, gentica y ser
las venas varicosas eran ms comunes en los mujer o el embarazo. No obstante, la IVC s incluye
varones en el contexto de la poblacin general. factores de riesgo modificables y no modificables,
Datos del Estudio Venoso de Bonn indican que que incluyen edad, obesidad, hipertensin y exceso
las mujeres con EVC suelen informar con ms de tiempo sentado o de pie. La edad avanzada
frecuencia la ocurrencia de sntomas en las 4 es el factor de riesgo ms importante tanto para
semanas anteriores a la consulta que los hombres. las venas varicosas como para la IVC. En el gran
Estas diferencias pueden duplicarse al hablar de estudio poblacional transversal de San Diego, la
sntomas tales como pesadez (23,8 % frente a 11,1% oportunidad relativa (odds ratio, OR) en edad
en mujeres y hombres, respectivamente) y dolor avanzada era de 2,42 para las venas varicosas
asociado con estar de pie (24,2 % frente a 14,4 % y de 4,85 para la IVC.5,10 En el Estudio venoso
en mujeres y hombres, respectivamente). Esta prospectivo ampliado de Bonn, la OR para venas

DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL 3


varicosas en el intervalo de los 7079 aos fue la tensin da lugar a la activacin de la interaccin
de 15,9.9,10,13 La obesidad es el factor de riesgo clula-clula, lo que induce el atrapamiento de los
modificable para IVC ms significativo, y afecta a leucocitos y, a su vez, resulta en la liberacin de
entre tres cuartos y dos tercios de los pacientes. mediadores de inflamacin. La inflamacin lleva a
La etapa tarda de la IVC, caracterizada por las la apertura de la barrera endotelial y la filtracin de
lceras, es muy rara en pacientes no obesos. La clulas endoteliales capilares. Cuando el fluido que
presencia de factores de riesgo modificables en sale del capilar (filtracin capilar) supera el flujo
IVC ofrece la posibilidad de establecer estrategias linftico, se produce el edema intersticial. El fluido
de profilaxis. y las clulas inmunolgicas activas que entran en
el tejido adyacente ocasionan una nueva liberacin
Fisiopatologa
de medidores inflamatorios que empeoran el
La principal caracterstica de la fisiopatologa de edema y causan dolor e incomodidad. Dado que los
la EVC es el reflujo, producido principalmente mecanismos patolgicos que causan directamente
por incompetencia y obstruccin valvular. el edema se producen en la microcirculacin,
La obstruccin y el reflujo pueden darse de forma esta es el objetivo principal de las intervenciones
individual o combinados, y empeoran por la farmacolgicas contra la IVC.
disfuncin o la inactividad de la bomba muscular.
Estos factores dan como resultado el aumento
Diagnstico
de la presin venosa ambulatoria, que da lugar a La existencia de sensacin de pesadez, cansancio
hipertensin venosa ambulatoria. El aumento de la e hinchazn es un elemento diagnstico de la EVC,
presin venosa y la reduccin del flujo sanguneo y puede ayudar a diferenciar la EVC de otros focos
provocados por los mecanismos anteriores son de dolor en la pierna como la enfermedad arterial
los principales promotores de los elementos oclusiva. Adems, un dolor que aumenta a lo largo
patolgicos resultantes de la EVC. del da, con temperaturas clidas y, sobre todo, al
Hasta el cambio de siglo, base terica para permanecer en bipedestacin y no caminando,
la fisiopatologa de las venas varicosas se indica una patologa venosa. Las tcnicas
fundamentaba en el fenotipo descendente de diagnsticas pueden dividirse en tres niveles:
la evolucin de la enfermedad. La teora 1) antecedentes y examen; 2) tcnicas de imagen
descendente sostiene que la enfermedad se inicia no invasivas; y 3) tcnicas de imagen complejas
en la parte superior, a la altura de las confluencias o invasivas. La Sociedad Europea de Ciruga
safeno femoral o safeno popltea, seguida por Vascular (ESVS) recomienda la recopilacin de
extensin de los troncos y de las tributarias antecedentes y el examen fsico con un nivel de
superficiales.11 Sin embargo, durante los ltimos datos documentales de 1C.10
1015 aos, ha ganado aceptacin la teora El sistema CEAP (Tabla 1) est aceptado de
ascendente, que sugiere un origen multifocal
forma general como el mejor de los sistemas
con inicio en las tributarias y desplazamiento a los
de documentacin diagnstica disponibles (1B).
troncos, y posteriormente a las confluencias.10,14
Tambin existe una serie de sistemas suplementarios
La inflamacin desempea un papel fundamental de puntuacin clnica. Parece ser que, a pesar del
en el fallo valvular y en la remodelacin de la impacto positivo en la valoracin de la gravedad
pared venosa, y ambos contribuyen al reflujo y la de la enfermedad y del bienestar del paciente, la
hipertensin. Elaumento de la presin hidrosttica y escala Venous Clinical Severity Score est siendo
la reduccin del flujo sanguneo activan la expresin subutilizada en algunos entornos clnicos (2aB).10
de genes inflamatorios en el endotelio vascular. Las escalas Venous Segmental Disease Score
Esto conduce al movimiento, la adhesin y la (VSDS) y Venous Disability Score (VDS) tambin
migracin de leucocitos. Los efectos anteriores son herramientas diagnsticas tiles (2aB).10 El uso
contribuyen a la inflamacin y a la formacin de habitual de estas pruebas adicionales es cada vez
radicales libres que, a su vez, inducen apoptosis y ms frecuente, y debe ser fomentado.
necrosis tisular. Por lo tanto, el dao valvular y en
Debera incorporarse al examen clnico la
la pared venosa que se producen en la enfermedad
valoracin de la calidad de vida (CdV). La CdV est
venosa primaria se reafirma en s mismo.15-17
estrechamente relacionada con la gravedad de
De forma similar, en el plano microvascular, la la enfermedad y con las mejoras inducidas por el
reduccin del flujo sanguneo y el incremento de tratamiento, y tiene cada vez mayor consideracin

4 DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL


como criterio de valoracin principal al evaluar la funcin venosa. Por ejemplo, la frecuente
tratamientos novedosos.10 Estn disponibles una recurrencia de lceras venosas posteriores a un
serie de medidores de la CdV, tanto generales tratamiento invasivo se origina en una patologa
como especficos para la enfermedad venosa, y microcirculatoria continua, que no se ve afectada
estn recomendados por la ESVS (2aB). Tanto por el tratamiento del reflujo venoso.
los componentes fsicos como psquicos del
El manejo tambin debe abordar la naturaleza
cuestionario general SF-30 pueden detectar
progresiva de la IVC y actuar como profilctico
el impacto de la EVC en la CdV. Los datos indican
frente al agravamiento y al avance.19
que el Estadio C3 tiene un impacto similar a la
El tratamiento comprende opciones teraputicas
diabetes o el cncer, mientras que el Estadio C5C6
tanto conservadoras como invasivas. Entre los
tiene un impacto similar a la insuficiencia cardaca.18
tratamientos conservadores se incluyen el
El cuestionario sobre calidad de vida Aberdeen
tratamiento fsico, como la participacin en
Varicose Vein Quality of Life (AVVQ), junto
deportes o el aumento del movimiento, y el
con el cuestionario Chronic Venous Insufficiency
tratamiento compresivo y la terapia farmacolgica.
Questionnaire (CIVIQ), y el cuestionario del Venous
Entre las modalidades de tratamiento invasivo
Insufficiency Epidemiological and Economic Study,
estn la ciruga de las venas superficiales y
suponen formas de medicin de buen nivel y con
profundas, entre ellas la flebectoma percutnea
especificidad para la enfermedad a la hora de
mediante ganchos y tcnicas de stripping. Las
evaluar la respuesta al tratamiento (2aB).10
nuevas opciones de tratamiento menos invasivas
En cuanto a las tcnicas de imagen no invasivas, incluyen la escleroterapia mediante espuma, la
la ecografa dplex (DUS) es actualmente el criterio ablacin trmica endovenosa y las tcnicas de
de referencia en todo el mundo (1A).11 En la mayora ablacin por radiofrecuencia.20-22 Estas tcnicas
de los casos, la ecografa dplex es suficiente ofrecen buenos resultados a mediano plazo, y
para investigar el sistema venoso profundo, y se su eficacia es comparable al stripping, aunque se
debera utilizar antes de contemplar la flebografa, debe tener en cuenta el dimetro venoso al tomar
la venografa por tomografa computarizada (CTV) decisiones teraputicas, pues las venas varicosas
o la venografa por resonancia magntica (MRV) ms grandes pueden no ser susceptibles a
en el caso de venas plvicas o abdominales difciles tratamiento con estas tcnicas menos invasivas.
de visualizar (1C).11 Gracias a la adopcin de la
Terapia compresiva
ecografa dplex, el Doppler porttil se considera
obsoleto en la actualidad.10 La terapia compresiva constituye la base del
manejo teraputico de la IVC. Adems de los
En aquellos casos en que las venas abdominales
efectos fsicos manifiestos sobre el edema, la
o plvicas no se pueden visualizar mediante la
compresin reduce la inflamacin al contraer los
ecografa dplex, se utilizan con frecuencia CTV y
espacios entre las clulas del endotelio vascular
MRV en los centros bien equipados, pudiendo
y reducir las interacciones clula-clula. Tambin
actualmente conseguir imgenes tridimensionales
disminuye la hipertensin venosa intermitente
(1C).10 Con estas tcnicas es ahora posible obtener
y mejora la velocidad del flujo capilar y venular,
un diagnstico fiable de patologas abdominales
de modo que aborda los causantes primarios
como el sndrome del cascanueces, el sndrome de
de la patologa IVC. La compresin mejora la
MayThurner y el varicocele plvico.10 Las tcnicas
hemodinamia mediante la promocin de la bomba
invasivas como la flebografa estn recomendadas
venosa y la reduccin del reflujo venoso. Mientras
cuando las otras herramientas no permiten
tanto, la formacin de edemas se corrige con la
conseguir resultados concluyentes (2bB).10
mejora de la microcirculacin y la promocin del
drenaje linftico. La reduccin del edema da lugar
MANEJO DE LA ENFERMEDAD a una mejora de los sntomas, con la ventaja
VENOSA CRNICA aadida de que los efectos son inmediatos.

El tratamiento de la IVC pretende mejorar la funcin El tratamiento compresivo asume varias formas,
venosa y los signos y los sntomas de la IVC. como las vendas, las medias y la compresin
El abordaje de los signos como sntomas es el neumtica intermitente, que est emergiendo
objetivo ms importante del tratamiento desde como un mtodo nuevo con potencial para la
el punto de vista del paciente; sin embargo, tromboprofilaxis. Para la EVC, las indicaciones de
no siempre es concomitante con la mejora de las medias de compresin varan segn su presin.

DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL 5


Tabla 2: Resumen de frmacos venoactivos.25,26

Grupo Sustancia Origen Grado de Ensayos y


evidencia* metaanlisis*
Benzopironas
Alfa- Cumarina Meliloto (Melilotus officinalis L.) Grado C 2
benzopironas Asprula (Asperula odorata L.)
Gamma-benzopironas (flavonoides)
Flavonas Diosmina Citrus spp. Grado C 1
Sfora (Sophora japonica L.)
FFMP (fraccin flavonoide Naranja amarga (Rutaceae aurantium) Grado A 1
micronizada purificada)
Rutina y rutsidos, Sfora (Sophora japonica L.) Eucalipto Grado A 4
O-(-hidroxietil)-rutsidos (Eucalyptus spp.) Trigo sarraceno
(troxerutina, HR) (Fagopyrum esculentum Moench)
Flavonoles Glucsido de quercetina, Extracto de vid roja (Vitis vinifera) - -
kaempferol, glucsido,
quercetina glucurnido
Flavonas y Hesperetina, hesperidina, Varias plantas - -
flavanonas catequina, etc.
Antociansidos Extractos de arndano - -
(Vacciniummyrtillus L.), Extracto de
vid roja (Vitis vinifera)
Proantocianidinas Semillas de la uva (Vitis vinifera) Grado C 1
(oligmeros)
Saponinas
Escina Semilla de castao de Indias (Aesculus Grado B 3
hippocastanum L.)
Extracto de rusco Rusco (Ruscus aculeatus L.) Grado B 1
Otros extractos vegetales
Extractos de centella asitica Centella asitica - -
Extracto de ginkgo biloba Ginkgo biloba L. Grado C -
Productos sintticos
Dobesilato de calcio Sntesis Grado A 2
Benzarona Sntesis - -
Naftazona Sntesis Grado C 1
Extractos de origen animal
Mesoglicano Polisacridos procedentes de tejidos - -
animales diversos

Al valorar el grado de solidez cientfica solo se consideraron aquellos ensayos que evaluaban sntomas.

Datos extrados del tratamiento combinado cumarina-troxerutina.
FFMP: fraccin flavonoide micronizada purificada.
Adaptacin de Ramelet et al., 2005.25 *Basado en datos procedentes de Nicholaides et al., 2008.26

Las medias de baja presin (1020 mmHg) estn (C4) como la prevencin de su recurrencia (C5).
indicadas para el tratamiento de la clasificacin Porsu parte, la curacin de la lcera y el alivio del
CEAP C0C1 con el objetivo de evitar la hinchazn, dolor en pacientes con IVC C6 requiere el uso de
la pesadez de piernas, la sensibilidad y el dolor. La medias de compresin con presiones de ~40 mmHg.
prevencin de los sntomas en el estadio C2, y la
reduccin del edema en el estadio C3 precisa de El documento de consenso de 2008, que ser
medias de presin ms alta, entre 2030 mmHg. actualizado prximamente, ha identificado una serie
Las medias de presin de 3040 mmHg estn de insuficiencias en las pruebas cientficas para la
indicadas tanto para la prevencin de las lceras terapia de compresin.23 En la actualidad, existen

6 DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL


pocas recomendaciones a las que se haya atribudo cuestionan la trascendencia clnica que consiguen
el nivel de evidencia ms alto, el 1A. La prevencin de los frmacos venoactivos en la reduccin del edema.
tromboembolismos venosos mediante compresin Datos de un anlisis de 2006 muestran que la
a baja presin y la prevencin de lceras C6 con mayora de las reducciones se sitan en el intervalo
vendajes compresivos son recomendaciones de de los 4050 ml, lo que no parece tener relevancia
nivel 1A; sin embargo, el uso de medias de alta clnica teniendo en cuenta el volumen de la
compresin para la prevencin del sndrome pantorrilla en su conjunto.27 No obstante, esta
postrombtico, que tiene actualmente clasificacin comparacin se basa en una serie de supuestos
1A, es probable que se vea rebajado a la vista de la errneos. En primer lugar, la volumetra
solidez de los datos del estudio SOX.24 El aumento de desplazamiento del agua, principal mtodo
en la cantidad de datos disponibles que apuntan utilizado en la evaluacin del edema, mide sobre
a que la compresin postquirrgica para el alivio todo la zona del pie y del tobillo, lo que representa
del dolor solo es eficaz durante la primera semana en torno a 2.5003.000 ml. A pesar de que este
tras la ciruga es probable que influya tambin sigue siendo un gran volumen en comparacin
en las recomendaciones que figuren en el nuevo con las reducciones obtenidas con frmacos
documento de consenso. venoactivos, el edema venoso se produce sobre
todo en el cutis y subcutis, lo que representa
Frmacos venoactivos aproximadamente un 20 % de este volumen
La accin de los frmacos venoactivos es muy (600ml). Asimismo, alrededor de un tercio de este
tejido graso est compuesto de agua, con lo que
similar a la de la terapia compresiva. Los frmacos
el volumen de tejido expuesto al edema se reduce
venoactivos reducen la inflamacin de la pared
a unos 200 ml. Hechos estos ajustes, el
venosa, disminuyen la formacin de edema y el
efecto conseguido por los frmacos venoactivos
desarrollo de cambios cutneos, y protegen
representa de hecho una reduccin de volumen de
a las clulas endoteliales de la contraccin. Los
en torno al 25 %.
frmacos venoactivos son un grupo heterogneo,
muchos de los cuales proceden de extractos de Otra polmica tiene que ver con el lugar que ocupan
plantas (Tabla 2). Tambin es heterognea la base los frmacos venoactivos a nivel teraputico, y
cientfica que los sustenta, existiendo un nmero si pueden reemplazar a la terapia compresiva,
significativo de tratamientos para los que no se a la ciruga o a ambas. La mayora de los
dispone de estudios con revisin cientfica externa frmacos venoactivos necesitan de un periodo
o esta es insuficiente. de preinclusin de entre 34 semanas antes de
ser eficaces en la reduccin del edema, por lo que
El alivio de los sntomas es el principal objetivo
no podran sustituir a la terapia compresiva en
del tratamiento farmacolgico, y existen pruebas
muchos casos en que es necesaria una reduccin
slidas de que se produce un efecto objetivo
inmediata del edema. Asimismo, a diferencia
sobre el edema y los sntomas venosos (el nivel de
de las intervenciones quirrgicas, los frmacos
evidencia se sita en la mayora de los casos entre
venoactivos no pueden restaurar las venas
1 y 2B, dependiendo de la sustancia utilizada).
varicosas ni resolver la obstruccin. De hecho,
Que el tratamiento farmacolgico pueda curar la
las intervenciones farmacolgicas representan un
EVC sigue sin estar claro, pero hay pruebas que
excelente tratamiento sinrgico junto con la terapia
sugieren podra influir en la curacin de lceras
compresiva y las intervenciones quirrgicas, ms
en las piernas. Asimismo, el uso profilctico de los que una posible solucin sustitutiva.
frmacos venoactivos debe an ser investigado
en profundidad, a pesar de que la fisiopatologa DOBESILATO DE CALCIO: EFICACIA
de la EVC y los mecanismos antiinflamatorios de
CLNICA EN EL TRATAMIENTO
los frmacos venoactivos apuntaran a un posible
retraso de su progresin. Los datos disponibles DE LA ENFERMEDAD VENOSA
indicaran que el uso de frmacos venoactivos CRNICA SINTOMTICA
es tanto seguro como econmico, siendo los
efectos secundarios a nivel digestivo el principal El dobesilato de calcio afecta una serie de
efecto negativo.25,26 mecanismos patofisiolgicos, mejorando los
sntomas de la IVC. Estos mecanismos podran
A pesar de que existen pruebas slidas de que clasificarse en trminos generales como efectos
se consigue un efecto objetivo, algunos mdicos en los capilares y la pared venosa, efectos en

DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL 7


los componentes de la sangre y efectos en la en el edema y el volumen de la pierna. A pesar de
circulacin linftica.28,29 que fuese necesario un periodo de preinclusin
de entre 3 y 4 semanas para que se iniciase la
Entre los efectos del dobesilato de calcio en los reduccin del edema, se produjo una reduccin
capilares y la pared venosa estn: reduccin de significativa (p=0,0109) del 48 % en el volumen
las especies de oxgeno reactivo, reduccin de de la pierna en IVC moderada a las 4 semanas de
los factores apoptticos, mejora de la disfuncin tratamiento con dobesilato de calcio (Figura 1a).
endotelial, inhibicin de la adhesin leucocitaria Tras la retirada del tratamiento, se produjo una
al endotelio y reduccin de la permeabilidad reversin parcial del edema, aunque ensayos
de la pared capilar a travs de la actividad posteriores sugieren que se podra conseguir un
contra el factor de crecimiento endotelial efecto a largo plazo con dobesilato de calcio.
vascular, as como inhibicin de las alteraciones en En pacientes con IVC ms grave (pacientes
las protenas de las uniones celulares.28-35 Estos previamente tratados, CEAP en estado C4,
mecanismos combinados actan mejorando el o duracin de la IVC >12 aos) se consigui una
funcionamiento de los capilares y la pared venosa, reduccin del 77 % (Figura 1b).44 Un metaanlisis
reduciendo la extravasacin de sangre y fluidos y, ms reciente de Ciapponi et al.45 de tres ensayos
por consiguiente, la formacin de edema. con dobesilato de calcio (N=608) encontr
resultados similares, incluyendo una mejora
El dobesilato de calcio acta sobre los
superior en trminos de dolor, pesadez e hinchazn
componentes de la sangre reduciendo la fragilidad
de los tobillos en pacientes en estados graves de
de los eritrocitos e inhibiendo la agregacin
la enfermedad, en comparacin con aquellos que
plaquetaria, reduciendo tambin la viscosidad
padecan IVC leve.
plasmtica.36,37 Estos efectos pueden a su vez
limitar la trombosis en la microcirculacin y el Con el fin de ajustarse a las recomendaciones
sntoma asociado con ella, la atrofia blanca. actualizadas, se investig el efecto del dobesilato
de calcio en el dolor y el volumen de la pantorrilla
Por ltimo, la mejora en la captura de fluidos
a lo largo de 8 semanas en un ensayo multicntrico,
y macromolculas del espacio extracelular y
doble ciego y controlado mediante placebo
la aceleracin del flujo linftico influye en la
(N=256). Los pacientes padecan IVC sintomtica
normalizacin de la fisiologa linftica y la mejora
y edema con fvea (C3C5), as como al menos
de los sntomas.38,39 En los ltimos 10 aos se
un sntoma como molestias o dolor. Se midi
ha llegado a entender mejor la importancia de
el volumen de la pantorrilla con el mtodo
este mecanismo, ya que la solidez de los datos
de la circunferencia en lugar de hacerlo por
acumulados apunta ahora a que 90 % de los
volumetra de desplazamiento de agua. El volumen
fluidos que contribuyen al edema son reabsorbidos
de la parte inferior de la pantorrilla disminuy en
por el sistema linftico.40-42
el grupo tratado con dobesilato de calcio hacia el
Efectos clnicos del dobesilato de calcio final del periodo de tratamiento activo en 64,7 ml,
en comparacin con los 0,8 ml del grupo de
Los datos clnicos disponibles indican que el placebo (p=0,0002), independientemente del uso
dobesilato de calcio es eficaz para reducir los de medias compresivas. En ambos grupos se
sntomas y signos de la IVC. Un metaanlisis produjo una reduccin del dolor, pero fue mucho
de 2001 de Espinosa y Giannone43 resuma los ms marcada en el grupo de dobesilato de calcio
resultados de cuatro estudios clnicos aleatorizados, en comparacin con el de placebo (p=0,0071).46
doble ciego y controlados mediante placebo
en los que se administraron a los pacientes Debido a la preferencia que algunas autoridades
1,5 g de dobesilato de calcio por da o placebo sanitarias dan a la medicin por volumetra de
durante 4 semanas al menos (N=324). El dobesilato desplazamiento de agua, se realiz un estudio
de calcio consigui mejoras significativas sobre similar utilizando este tipo de medicin para la
los sntomas subjetivos ms frecuentes en evaluacin del edema. Este estudio aleatorizado,
comparacin con el placebo. doble ciego y controlado con placebo evalu
los efectos del dobesilato de calcio a dosis de
Un ensayo doble ciego y controlado mediante 1,5 g/da a lo largo de 12 semanas en pacientes
placebo con dobesilato de calcio de 2004 (1,5 g al con IVC en estado C3C4 (N=351). No se alcanz
da durante 4 semanas) en pacientes ambulatorios en este estudio el objetivo en trminos de cambio
(N=253) con IVC (CEAP: C34) investig sus efectos del volumen relativo en la pierna ms patolgica

8 DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL


desde el inicio hasta la Semana 12 (-0,6 % frente a podra influir en futuras recomendaciones relativas
-0,3 %; p=0,09), debido probablemente a una al curso ptimo del tratamiento con dobesilato
serie de violaciones al protocolo en cuanto a la de calcio.47
volumetra de desplazamiento de agua atribubles
al laboratorio. No obstante, en el periodo de Se ha destacado con anterioridad la importancia
seguimiento posterior de 24 semanas, los de los datos sobre calidad de vida en la IVC. En el
pacientes tratados previamente con dobesilato estudio anterior, la puntuacin secundaria CIVIQ
de calcio mostraron un cambio significativo tanto sobre calidad de vida en cuanto a valoracin del
en trminos de volumen relativo (-1,01 % frente a dolor o la incomodidad en tobillos o piernas en
-0,08 %; p=0,002) como absoluto (-25,7 ml frente las ltimas 4 semanas mejor significativamente
a -1,1 ml; p=0,002) en comparacin con el placebo. hacia la Semana 12 en el grupo de dobesilato de
Estos datos sustentaran un efecto putativo a largo calcio (p=0,03) en comparacin con los valores
plazo del dobesilato de calcio que respaldara de referencia, aunque esta diferencia no result
la continuidad del esfuerzo investigador, y que significativa al compararla con el placebo.47

Dobesilato
A 5
de calcio
Placebo
0
Descenso respecto al valor
inicial (ml/l tejido)

-5

-10
Descensos
significativos en el
-15
volumen de la pierna
(un -48 % adicional)
-20 con el tratamiento
de dobesilato de
-25 calcio al cabo de
p=0,0109 solo 4 semanas

-30
-2 0 2 4 6
Tiempo (semanas)
5 Dobesilato
B
de calcio
Cambio en volumen de pierna

0 Placebo

-5
(ml/l)

-10 Descenso
significativo en el
-15 volumen de la pierna
con el dobesilato
de calcio a partir de
-20 la segunda semana
de tratamiento, que
-25 llega al -77 % en la
Semana 4
p=0,0359 p=0,0038
-30
-1 0 2 4 6
Tiempo (semanas)

Figura 1: Cambios en el volumen de la pierna durante el tratamiento con dobesilato de calcio o placebo
en pacientes con.
A) insuficiencia venosa crnica moderada o B) insuficiencia venosa crnica ms severa.44
Copyright 2016 European Medical Journal. Reimpresin bajo licencia de SAGE Publications, Ltd.

DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL 9


Los datos sobre calidad de vida a largo plazo de se centraban en los rutsidos (28), seguidos de
un estudio de 2008 de Martnez-Zapata et al.,48 la hidrosmina y la diosmina (10), y el dobesilato
mostraron una diferencia significativa a favor de calcio (9). La mayora de los estudios eran
del dobesilato de calcio en comparacin con el defectuosos, y solo cuatro mostraban un riesgo de
placebo a los 12 meses (p=0,02). En este estudio, sesgo bajo. De estos estudios de gran calidad, tres
como en el estudio de 2016 de Rabe et al.,47 la evaluaban el dobesilato de calcio, y uno la terapia
calidad de vida mejor tanto en el grupo de combinada con cumarina/troxerutina. Los autores
dobesilato de calcio como en el de placebo hasta concluan por apuntar que, de acuerdo con datos de
el tercer mes. A largo plazo sin embargo, la calidad intermedia, los flebotnicos tienen efectos
calidad de vida segua mejorando en el grupo beneficiosos en el edema y en algunos signos y
de dobesilato de calcio, mientras que en el grupo sntomas de la IVC en comparacin con el placebo.
placebo se deterioraba hasta un punto por debajo El riesgo de efectos secundarios gastrointestinales
de los valores de referencia.48 aumentaba respecto al placebo. El metaanlisis
no encontr diferencias en cuanto a curacin de
Documentos de consenso y recomendaciones lceras, aunque muy pocos estudios contemplaron
El documento del Consenso de Siena representa este aspecto. En conclusin, los autores destacaron
una de las primeras recomendaciones para el tambin la necesidad de contar con un mayor
tratamiento de la IVC. Las recomendaciones nmero de ensayos aleatorizados y con grupo
contenidas en este documento se basaban en control de calidad para mejorar la base sobre la
datos relativos a la mejora de los sntomas, que sustentar el uso de flebotnicos en IVC.50
ms que en signos clnicos como el edema.25 El
documento de Siena clasificaba el uso de frmacos IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
venoactivos para la IVC con el nivel de evidencia VENOSA CRNICA EN EL RESCATE
A, lo que fue confirmado en las Recomendaciones DE MIEMBROS DIABTICOS
internacionales para el manejo de la EVC
publicadas en 2008, que recomendaban el uso Las lceras de pierna pueden agruparse entre las
especfico de dobesilato de calcio con un nivel de que son principalmente de origen venoso (Grupo I:
evidencia A basndose en dos ensayos/metaanlisis 75 %), las que tienen origen mixto venoso y arterial
(Tabla 1).25,26 En relacin con otros frmacos (Grupo II: 14 %), y las influidas tanto por IVC como
venoactivos, la fraccin flavonoide micronizada por diabetes (Grupo III: 9 %), que suelen afectar
purificada (MPFF) tambin se recomendaba con el con ms frecuencia al pie. Las lceras del Grupo
Grado A, mientras que los restantes tratamientos II reciben a menudo un diagnstico errneo, con
farmacolgicos se clasificaron bajo los grados lo que las estrategias teraputicas acaban por
C o B, no siendo aconsejados como tratamientos ser incompletas o equivocadas. Las lceras de
de primera lnea.26 La actualizacin de 2014 de origen mixto tanto diabtico como venoso (Grupo
estas recomendaciones clasificaba la MPFF en el III) suponen un desafo teraputico significativo,
Grado 1B, frente al 2B atribuido al dobesilato de a menudo no siendo posible curarlas y acabando
calcio, a pesar de que ambos frmacos estn en la amputacin del miembro.
sustentados en el mismo nivel de datos clnicos
El cuarenta por ciento de las lesiones de pie
(B).49 En una evaluacin ms tcnica de los datos
diabtico est asociado con IVC. La combinacin
procedentes del Informe de evaluacin de la
de las caractersticas de la diabetes y la IVC dan
tecnologa sanitaria austriaco de 2014, solo el
lugar a lceras resistentes al tratamiento, que
dobesilato de calcio apareca con un nivel de
aumentan el riesgo de prdida del miembro. Al
respaldo moderado procedente de ensayos
dar con un paciente con lceras diabtico e IVC, es
controlados mediante placebo, estando el resto de
preciso llevar a cabo un examen general seguido de
tratamientos pobremente sustentados en datos.
examen regional y, por ltimo, local. Es necesario
Los datos ms rigurosos y actualizados de que tener en cuenta elementos etiolgicos generales
se dispone en la actualidad sobre los frmacos subyacentes que pudieran influir en la formacin
venoactivos proceden del informe Cochrane de de lceras, como pueden ser artritis reumatoide,
2016 sobre flebotnicos para la IVC. Se evaluaron lupus sistmico y diabetes no controlada.
sesenta y seis ensayos aleatorizados y con grupo Acto seguido, debe prestarse atencin a
control, de los que 53 (N=6,013) proporcionaron elementos etiolgicos como la isquemia y la IVC,
datos cuantificables. La mayora de los ensayos ya que pueden retrasar el proceso de curacin.

10 DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL


600

500 17%
Cantidad de pacientes 85
400
19%
300
59
35% 16%
200 34 401
52% 72
251
100 69 173
35%
131
21 63
AFLS 38
0
Prdida Ciruga Lesiones Enfermedades Cantidad Calidad de
Amputacin detejido local de seas asociadas de sangre la sangre
mayor pie previa

Figura 2: Amputacin mayor y rescate de miembro sin amputacin tras tratamiento etiolgico basado
en referencias clave en pacientes con lcera diabtica remitidos para amputacin mayor.
Los autores aconsejaron la aplicacin del protocolo para pie diabtico para identificar, detectar y corregir
todos los elementos etiolgicos como parte de un plan estratgico de manejo. Tambin se aconsej el uso
de una clave de color que apareciese en la primera pgina de la ficha del paciente. Por ltimo, se insisti
en desaconsejar una clasificacin de pacientes por especialidad respectiva del mdico por los efectos
que podra tener en el posterior descubrimiento de elementos etiolgicos.
AFLS: rescate de miembro sin amputacin.

Por ltimo, se deben considerar factores patolgicos Un artculo de reciente publicacin intent desarrollar
locales como isquemia arterial, hipertensin venosa una estrategia para superar estas cuestiones
y edema linftico. empleando datos de los anlisis internos realizados
por un grupo de hospitales clnicos de El Cairo.
La experiencia recabada en grandes centros que Los anlisis identificaron seis factores etiolgicos
reciben un nmero elevado de remisiones para modificables en pacientes con lesiones de pie
amputacin de miembros por lesiones de pie diabtico remitidos para amputacin mayor.
diabtico apunta a que la prdida de miembros Se analiz despus de forma prospectiva el impacto
en pacientes diabticos se debe a la carencia del tratamiento dirigido hacia estos factores
de equipos especializados en cuidado del pie, modificables (calidad de la sangre [haemoglobin
combinada con estrategias de tratamiento <9 g/dl and/or serum albumin <3 g/dl], cantidad
demasiado ceidas a la especialidad del clnico, de sangre, lesiones seas, enfermedades asociadas,
en lugar del empleo de estrategias teraputicas prdida tisular y ciruga local de pie previa) a lo largo
referenciadas a la patologa. Por ejemplo, un de 5 aos y sobre una poblacin de 4.102 pacientes.51
cirujano vascular que no encuentre pulso en un pie
afectado por lesiones diabticas podra pensar en En este estudio, estaba presente uno de los seis
un caso vascular. La investigacin y correccin del factores etiolgicos identificados en todos los
origen del problema, como puede ser una oclusin casos remitidos y, en la mayora de los casos,
estaban presentes dos factores hormonales (78 %).
femoral superficial, puede no conducir a la curacin
El factor etiolgico ms comn era la calidad de
de la lesin diabtica, ya que factores como una
la sangre (66 %), siendo el menos comn la prdida
mala calidad de la sangre habrn sido obviados
tisular (8%). La presencia de alguna enfermedad
por un especialista demasiado centrado en la
asociada, lo que inclua a la IVC, era un factor
enfermedad vascular. Estos problemas podran
presente en el 28 % de los casos.51
superarse con la supervisin por un equipo
multidisciplinario; no obstante, en el entorno clnico El uso de un paradigma teraputico con
habitual, la disponibilidad de este tipo de equipos orientacin etiolgica result en el rescate de los
es muy reducida, incluso en sistemas sanitarios miembros de la mayora de los pacientes remitidos
muy avanzados como el estadounidenses. para amputacin. Aquellos casos en que existan

DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL 11


enfermedades asociadas, como la IVC, fueron subyacente era un sndrome de compresin de la
aquellos en los que el tratamiento dio mejor vena ilaca comn izquierda por la arteria ilaca
resultado, llegando a amputacin mayor solo el 16 %; comn derecha. Tras la dilatacin, se introdujo una
mientras que los asociados con prdida tisular endoprtesis y se dej recuperarse al paciente en
y ciruga de pie previa fueron los menos observacin durante dos das, lo que supuso una
satisfactorios, necesitando amputacin el 35 % y resolucin del problema sin recurrencias durante
el 52 % respectivamente (Figura 2). Se consider >17aos.
que los casos con ciruga de pie previa eran los ms
problemticos, debido a una historia de prdida Estudio de caso 3
tisular progresiva causada por intervenciones Varn de 65 aos sin historia de diabetes ni
localizadas acometidas sin que se hubiese hipertensin con pierna izquierda hinchada,
intentado atender la etiologa subyacente en estando presente el problema en los ltimos
forma adecuada.51 10 meses, y con una pequea hinchazn en la
ingle izquierda. La ecografa dplex permiti
RESUMEN DE ESTUDIOS DE CASO descubrir una trombosis aguda en la vena popltea
femoral, un trombo flotante no adherido en la vena
Estudio de caso 1 femoral comn y una vena ilaca izquierda
Mujer de 79 aos con lcera venosa en una pierna. comprimida y estrechada producida por una masa
La paciente tena una pequea safena varicosa en de tejido blando. La resonancia magntica (RM)
la pierna derecha, y se quejaba de pesadez, dolor mostr una agrupacin de ganglios linfticos ilacos
e hinchazn. Se consigui curar la lcera despus externos que envolva a los vasos ilacos externos
de aplicar tratamiento con lser y compresin. e internos. La funcin de las arterias se haba visto
No obstante, no se elimin el dolor moderado, la amplificada, mientras que la de las venas estaba
sensacin de pesadez y un edema leve. Al cabo reducida, estando la vena ilaca externa izquierda
de 6 semanas de tratamiento con 1,5 g/da de comprimida por la masa linfadenoptica y por la
dobesilato de calcio, desapareci la sensacin de agrupacin de ganglios ilacos externos izquierdos.
pesadez y el edema.
La biopsia revel que era un linfoma no-Hodgkin;
Estudio de caso 2 el linfoma era de naturaleza folicular y estaba
caracterizado por folculos macroscpicos que se
Varn de 49 aos con peso y altura medios que encontraban en secciones transversales del ganglio
acudi a consulta por historial de trombosis venosa linftico. Se sabe que el tratamiento de este tipo
profunda popltea recurrente (TVP), que supuso de tumor con Rituximab produce una tasa de
3 ataques en los 4 aos anteriores. Los resultados respuesta alta, ofreciendo un perfil de toxicidad
de laboratorio fueron normales, y el paciente muy favorable. Cabe esperar una reduccin del
result negativo para protenas C y S, as como 90 % en el tamao del tumor en 59 meses, con una
para la mutacin del factor V Leiden. El paciente tasa de remisin del 7590 %.52
tomaba anticoagulantes orales habitualmente,
y su ndice internacional normalizado era 2,23,0. El mdico responsable se enfrentaba a tres planes
La presentacin aguda del paciente implicaba un de manejo posibles para iniciar el tratamiento, que
edema progresivo rpido del miembro izquierdo y abordaban el tumor, el trombo flotante o la TVP
cianosis del pie, sin edema en ingle ni escroto. La iliofemoral. Debido a la posibilidad de que el tumor
presentacin clnica era de flegmasa dolorosa, y la se redujera rpidamente con Rituximab, lo que
ecografa dplex mostr TVP iliofemoral izquierda. podra dar lugar a la liberacin del trombo y el
consecuente riesgo de embolia pulmonar, el mdico
Se prescribi tratamiento tromboltico por la insert un filtro recuperable en la vena cava
flegmasa dolorosa y la cianosis del pie. Se insert inferior para administrar tratamiento tromboltico
un filtro en la vena cava inferior a travs de la vena dirigido por un catter iliofemoral. El tratamiento
femoral derecha. Despus se insert un catter de con Rituximab se inici tras la colocacin del
perfusin por la ruta popltea, ascendiendo por catter, inicindose el tratamiento con dobesilato
la vena popltea hasta la iliofemoral izquierda, de calcio para paliar el potencial de hipertensin
dejando actuar el tratamiento con activador tisular venosa. Al cabo de dos semanas se resolvieron
del plasmingeno 24 horas, lo que supuso una tanto la hinchazn en la ingle como el edema.
rpida resolucin del edema. No obstante, despus
del tratamiento, la venografa revel que la etiologa

12 DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL


RESUMEN y resolver los mecanismos patolgicos. Las
intervenciones farmacolgicas suponen una opcin
La EVC genera una carga significativa sobre los teraputica complementaria que acta sobre los
servicios sanitarios y la sociedad en general. sntomas y los mecanismos.
La fisiopatologa de la EVC se origina por el
El dobesilato de calcio presenta una forma de
aumento de la tensin venosa, el reflujo o la
accin singular sobre diversos objetivos que
obstruccin, lo que da como resultado hipertensin
promueven la conservacin de la
venosa y una reduccin del flujo sanguneo. integridad microvascular y la mejora de
Estos factores inducen inflamaciones en la la circulacin microvascular. El dobesilato
microcirculacin y el consiguiente edema. El de calcio tiene efectos especficos sobre la
objetivo principal y comn a todos los tratamientos permeabilidad capilar y la reduccin del edema;
es la mejora de los signos clnicos, de los sntomas sin embargo, cuenta con efectos ms amplios
y de la CdV del paciente. Los objetivos tcnicos en los que se incluyen mecanismos de accin
comunes, entre ellos la ablacin del reflujo y la antiinflamatoria. El dobesilato de calcio mejora de
mejora de la funcin venosa, son ahora secundarios forma efectiva los sntomas de la IVC y presenta
al alivio de los sntomas tanto para los pacientes buena tolerancia, con una baja incidencia de
como para los facultativos ms actualizados. trastornos digestivos leves y reversibles. Por
Tcnicas invasivas y compresin actan en torno ltimo, y lo que quiz sea de mayor importancia, el
al objetivo combinado de reducir los sntomas dobesilato de calcio mejora la CdV de los pacientes.

BIBLIOGRAFA

1. Rabe E et al.; VCP Coordinators. 9. Rabe E et al. Bonner Venenstudie der 20(2):101-12.
Epidemiology of chronic venous disorders Deutschen Gesellschaft fr. Phlebologie. 18. Andreozzi GM et al.; Quality of Life
in geographically diverse populations: 2003;32:1e14. Working Group on Vascular Medicine of
results from the Vein Consult Program. Int 10. Wittens C et al.; European Society SIAPAV. Quality of life in chronic venous
Angiol. 2012;31(2):105-15. for Vascular Surgery. Editors Choice - insufficiency. An Italian pilot study of the
2. Vein Consult Program. Disponible Management of Chronic Venous Disease: Triveneto Region. Int Angiol. 2005;24(3):
en: http://www.veinconsult.com/vein- Clinical Practice Guidelines of the 272-7.
consult-program/results/. ltimo acceso: European Society for Vascular Surgery 19. Gallenkemper G et al. Guidelines in
7 de diciembre de 2016. (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; diagnosis and therapy of chronic venous
3. Eklf B et al.; American Venous Forum 49(6):678-737. insufficiency. Phlebologie. 1998;27(1):
International Ad Hoc Committee for 11. Ruckley CV. Socioeconomic impact 32-5.
Revision of the CEAP Classification. of chronic venous insufficiency and leg 20. Cabrera J et al. Treatment of venous
Revision of the CEAP classification for ulcers. 1997;48(1):67-9. malformations with sclerosant in
chronic venous disorders: consensus 12. McGuckin M et al. Validation of venous microfoam form. Arch Dermatol. 2003;
statement. J Vasc Surg. 2004;40(6): leg ulcer guidelines in the United States 139(11):1409-16.
1248-52. and United Kingdom. Am J Surg. 2002; 21. Bon C. Tratamiento endoluminal de
4. Cornwall JV et al. Leg ulcers: 183(2):132-7. las varices con laser de Diodo. Estudio
epidemiology and aetiology. Br J Surg. 13. Maurins U et al. Distribution and preliminar. Rev. Patol. Vasc. 1999;5:35-46.
1986;73(9):693-6. prevalence of reflux in the superficial 22. Chandler JG et al. Treatment
5. Criqui MH et al. Chronic venous disease and deep venous system in the general of primary venous insufficiency by
in an ethnically diverse population: population--results from the Bonn Vein endovenous saphenous vein obliteration.
the San Diego Population Study. Am J Study, Germany. J Vasc Surg. 2008; Vasc Endovascular Surg. 2000;34(3):
Epidemiol. 2003;158(5):448-56. 48(3):680-7. 201-14.
6. Carpentier PH et al. Prevalence, risk 14. Labropoulos N et al. Where does 23. Partsch H et al.; International
factors, and clinical patterns of chronic venous reflux start? J Vasc Surg. 1997; Compression Club. Indications for
venous disorders of lower limbs: a 26(5):736-42. compression therapy in venous and
population-based study in France. J Vasc 15. Perrin M, Ramelet AA. Pharmacological lymphatic disease consensus based on
Surg. 2004;40(4):650-9. treatment of primary chronic venous experimental data and scientific evidence.
7. Chiesa R et al. Chronic venous disease: rationale, results and unanswered Con patrocinio de la IUP. Int Angiol. 2008;
insufciency in Italy: the 24-cities cohort questions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 27(3):193-219.
study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 2011;41(1):117-25. 24. Kahn SR et al.; SOX trial investigators.
30(4):422-9. 16. Bergan JJ et al. Chronic venous Compression stockings to prevent post-
8. Jawien A et al. Prevalence of chronic disease. N Engl J Med. 2006;355(5): thrombotic syndrome: a randomised
insufciency in men and women in 488-98. placebo-controlled trial. Lancet. 2014;
Poland: multicentre cross-sectional study 17. Agus GB. Conservative treatment 383(9920):880-8.
in 40,095 patients. Phlebology. 2003; of chronic venous disease: the Italian 25. Ramelet AA et al. Veno-active drugs
18(3):110-22. experience. Phlebolymphology. 2013; in the management of chronic venous

DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL 13


disease. An international consensus 35. Guerrini M et al. [Calcium dobesilate, chronic venous insufficiency: randomized,
statement: current medical position, hemorheology, fibrinolysis and double-blind, placebo-controlled trial.
prospective views and final resolution. endothelium: New perspectives on the Phlebology. 2004;19(3):123-30.
Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33(4): prevention of diabetic microangiopathy. 45. Ciapponi A et al. Calcium dobesilate for
309-19. Clinical pharmacological study]. Clin Ter. chronic venous insufficiency: a systematic
26. Nicolaides AN et al. Management of 1989;129(4):271-85. (en italiano). review. Angiology. 2004;55(2):147-54.
chronic venous disorders of the lower 36. Moncada S et al. The L-arginine- 46. Rabe E et al. Calcium dobesilate in
limbs: guidelines according to scientific nitric oxide pathway. N Engl J Med. 1993; patients suffering from chronic venous
evidence. Int Angiol. 2008;27(1):1-59. 329(27):2002-12. insufficiency: a double-blind, placebo-
27. Stcker M et al. Safety and efficiency 37. Vojnikovic B. Doxium (calcium controlled clinical trial. Phlebology. 2011;
of perilesional sclerotherapy in leg ulcer dobesilate) reduces blood hyperviscosity 26(4):162-8.
patients with postthrombotic syndrome and lowers elevated intraocular pressure 47. Rabe E et al.; Doxium EDX09/01 Study
and/or oral anticoagulation with in patients with diabetic retinopathy and Group. A randomized, double-blind,
phenprocoumon. J Dtsch Dermatol Ges. glaucoma. Ophthalmic Res. 1991;23(1): placebo-controlled, clinical study on the
2006;4(9):734-8. 12-20. efficacy and safety of calcium dobesilate
28. Alda O et al. In vitro effect of calcium 38. Piller NB. The lymphogogue action of in the treatment of chronic venous
dobesilate on oxidative/inflammatory calcium dobesilate on the flow of lymph insufficiency. Phlebology. 2016;31(4):
stress in human varicose veins. Phlebology. from the thoracic duct of anesthetized 264-74.
2011;26(8):332-7. and mobile guinea pigs. Lymphology. 48. Martnez-Zapata MJ et al. A
29. Iriz E et al. Effects of calcium dobesilate 1988;21(2):124-7. randomized, double-blind multicentre
and diosmin-hesperidin on apoptosis of 39. Flota-Cervera F et al. Randomized, clinical trial comparing the efficacy of
venous wall in primary varicose veins. double blind, placebo-controlled clinical calcium dobesilate with placebo in the
Vasa. 2008;37(3):233-40. trial to evaluate the lymphagogue effect treatment of chronic venous disease.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35(3):
30. Brunet J et al. In vitro antioxidant and clinical efficacy of calcium dobesilate
358-65.
properties of calcium dobesilate. Fundam in chronic venous disease. Angiology.
2008;59(3):352-6. 49. Nicolaides A et al. Management of
Clin Pharmacol. 1998;12(2):205-12.
chronic venous disorders of the lower
31. Graber R et al. Calcium Dobesilate 40. Tejerina T, Ruiz E. Calcium dobesilate:
limbs - guidelines according to scientific
protects human peripheral blood pharmacology and future approaches.
evidence. Int Angiol. 2014;33(2):87-208.
mononuclear cells from oxidation and General Pharmacol. 1998;31(3):357-60.
50. Martnez-Zapata MJ et al. Phlebotonics
apoptosism. Apoptosis. 1998;3(1):41-9. 41. Garay RP et al. Calcium dobesilate in
for venous insufficiency. Cochrane
32. Tousoulis D et al. The role of nitric the treatment of diabetic retinopathy.
Database Syst Rev. 2016;4:CD003229.
oxide on endothelial function. Curr Vasc Treat Endocrinol. 2005;4(4):221-32.
51. Sharkawy M, Samadoni AE. Color-
Pharmacol. 2012;10(1):4-18. 42. Michel CC, Phillips ME. Steady-
coded etiological keys: A simple survey
33. Leal EC et al. Calcium dobesilate state fluid filtration at different capillary tool towards amputation-free limb
inhibits the alterations in tight junction pressures in perfused frog mesenteric survival in diabetic foot lesions. J Diabetes
proteins and leukocyte adhesion to retinal capillaries. J Physiol. 1987;388:421-35. Investig. 2016;7(3):413-9.
endothelial cells induced by diabetes. 43. Espinosa JD, Giannone CA. 52. Colombat P et al. Rituximab (anti-
Diabetes. 2010;59(10):2637-45. Tratamiento de la insuficiencia venosa CD20 monoclonal antibody) as single
34. Suschek C et al. Dobesilate enhances crnica con calcio dobesilato. Un meta- first-line therapy for patients with
endothelial nitric oxide synthase-activity anlisis. Flebologa. 2001;25(1). follicular lymphoma with a low tumor
in macro- and microvascular endothelial 44. Labs KH et al. Effectiveness and burden: clinical and molecular evaluation.
cells. Br J Pharmacol. 1997;122(7):1502-8. safety of calcium dobesilate in treating Blood. 2001;97(1):101-6.

14 DERMATOLOGY SUPPLEMENT February 2017 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL