ALERGI MAKANAN

No. Kode :

Terbitan :
DAFTAR
PUSKESMAS No. Revisi :
TILIK
TANAH TINGGI Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman :

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Perawat Melakukan identifikasi dan

1. Apakah pengukuran tanda-tanda vital (TTV), berat

badan dan tinggi badan. Kemudian mencatat
dalam buku status pasien.
2. Apakah Dokter melakukan anamnesa terhadap pasien:

3. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan

penunjang sederhana
4. Apakah Dokter melakukan Penatalaksanaan terhadap
pasien
Melakukan rujukan jika memenuhi kebijakan
5. Apakah
kriteria rujukan

Dokter dan perawat melakukan dokumentasi

6. Apakah
pada rekamedis pasien

Compliance rate (CR) : .%

..,
Pelaksana / Auditor

.
NIP: .

1/1