Historia Clnica: Observacin clnica y razonamiento crtico.

Paciente vertical Paciente Horizontal

(Ambulatorio) (Institucionalizado)

Ante un conflicto, lo que no se entiende no figura, lo que no figura no se hizo.

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Componentes: IV. Plan de trabajo para el diagnstico

I. Anamnesis. V. Diagnstico definitivo.
1. Filiacin. 1. Sistmico
2. Enfermedad actual. 2. Estomatolgico
3. Funciones biolgicas VI. Plan de tratamiento.
4. Antecedentes.
5. Rasa.
II. Examen Clnico
1. Funciones vitales.
2.Examen clnico general.
3. Examen estomatolgico.
III. Diagnstico Presuntivo
1. Sistmico
2. Estomatolgico
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I. Anamnesis:
Directa o indirecta.
Lenguaje deber adaptarse al del paciente, a
su inteligencia y conocimientos.
Tcnica:
Ambiente agradable.
Permitir que el paciente exprese libremente sus
molestias.
Las preguntas: NO debe inducir respuestas.
Sern sencillas y concretas.
El mdico deber SABER ESCUCHAR.
El Dr. Debe aprender en que momento debe
intervenir efectuando preguntas.
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EDAD, Prevalencia patologas:

I. Anamnesis:
Infancia, enfermedades eruptivas.
1. Filiacin: Pubertad, Hipertricosis palmar.
Senectud, Cncer de endometrio.
APELLIDOS, Nombre/s.
Edad:
Lactante: Hasta el 1 ao de vida.
Edad: 8 meses (si no llega al ao). EDAD, Consumo de medicamentos:
Edad: 1 ao 6 meses (si supera el Tetraciclinas en menores 8 aos
ao). tincin dentaria.
Adulto: 46 aos.
Aspirina en nios febriles
Sndrome Reye por encefalopata
Meses, das o aos, son sustantivos que no
tienen abreviaturas . por esteatosis heptica.
Las abreviaturas: Ej: Presin arterial (PA: 120/90 mmHg).
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I. Anamnesis:
Sexo,
1. Filiacin: Prevalencia de patologas:
Sexo, Colagenopatas en mujeres.
Esclerosis mltiple en varones.
Varn o Mujer. Clculos biliares en mujeres.
Hemofilia A en varones.
Cncer de prstata en varones.
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I. Anamnesis:
1. Filiacin:
Ejemplo:
Lugar y fecha de
nacimiento. Ao: Epidemia Rubela.
Talidomida.

Mes: Probabilidad Esquizofrnia.

Alergas.
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I. Anamnesis:
1. Filiacin:
Domicilio,
Detallado, solicitar
nmero de
contacto.
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I. Anamnesis: Estado civil,

1. Filiacin: Procedencia,
Raza, enfermedades
endmicas Leishmaniasis,
Raza blanca (Melanomas) brucelosis, chagas.
Raza Negra (Queloides) Religin,
Raza amarilla. Ocupacin, (actual y
habitual).
Plipos cuerdas bucales
Maestras.
Hepatits B o C Personal de
salud.
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I. Anamnesis:
1. Filiacin:
Motivo de consulta

SON TODOS AQUELLOS FACTORES QUE

MOTIVAN AL PACIENTE A SOLICITAR LA
ASISTENCIA
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I. Anamnesis:
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de enfermedad Guiar y no inducir.
Evitar SALTOS DE TIEMPO.
Forma de inicio:
Insidioso, Brusco Frase de inicio: El paciente refiere:...
Frase Finalizacin: Motivado por
Curso: consulta a este centro asistencial.
Progresivo
Estacionario
Signos y sntomas:
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I. Anamnesis:
3. Funciones biolgicas:
Sed.
Apetito.
Sueo.
Orina.
Deposiciones.
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I. Anamnesis:
4. Antecedentes
* Personales
Generales: con quien vive, donde,
servicios bsicos, dieta.
Fisiolgicos: Prenatales, Natales,
post natales.
Patolgicos: Todas etapas
Otras enfermedades: Hep ()
cronolgicas.
TBC () RAM () OTRAS:
Hospitalizaciones: (+) o (-).
Intervenciones quirrgicas: Historia estomatolgica
pasada:

Familiares:
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I. Anamnesis: OBNUBILACIN: siente dificultad para

5. R.A.S.A:
SNC:
CEFALEA: siente dolor de cabeza? desde
cundo? ha aparecido de forma brusca o
paulatinamente? es la primera vez que le ocurre
o le ha ocurrido ms veces? en qu zona de la
cabeza? es en un lado de la cabeza (orgnico) o
en ambos lados (funcional)?, es un dolor de tipo
pulstil? se acompaa de algn otro sntoma? exploracin
Para cuantificar la intensidad de todo dolor: le
impide realizar su actividad diaria normal? le
impide dormir?
concentrarse o realizar tareas complejas?
MARCHA: a veces mejor preguntar a los familiares
camina como siempre o nota que camina raro?
EQUILIBRIO: En algn momento se ha cado?
siente sensacin de giro de objetos o que su
alrededor se mueve?
LENGUAJE: preguntar al familiar. Ver tema
SUEO-VIGILIA: siente que haya cambiado
ltimamente su ciclo para dormir?

CONVULSIONES: ha convulsionado alguna vez?

DFICIT TRANSITORIO: en algn momento ha

sentido prdida o disminucin de alguna funcin
(mover extremidades, cojera, pronunciar bien,
escribir bien, sentir, equilibrio, etc)?

CONFUSIN:
 Historia Clnica:
I. Anamnesis:
5. R.A.S.A:
SCV:
DOLOR TORCICO: le duele el pecho? desde
cundo? en qu zona le duele, por delante o en
un
costado? y es la primera vez que le duele as? es
un dolor de tipo pinchazo o de tipo opresivo,
como
si le estuvieran comprimiendo (algunos hacen el
SIGNO DE LEVINE, con el puo cerrado, cuando es
cardaco)? se acompaa de angustia (cardaco)?
se acompaa de nuseas, vmito o sudoracin
EDEMAS: se le hinchan los pies ltimamente
(especialmente por las tardes)?
DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA: se despierta
por la noche porque le falta el aire?
Observacin clnica y razonamiento crtico.
ORTOPNEA: con cuntas almohadas duerme
usted?
PALPITACIONES: siente latir fuerte su corazn?
SNCOPE, PRESNCOPE: ha perdido el
conocimiento en algn momento (sncope) o ha
sentido que lo
iba a perder (presncope)?
DISNEA: tiene usted la sensacin de que le falta
el aire? Es mucho mejor realizar esta pregunta y
no
se fatiga usted?, ya que muchos pacientes
confunden fatiga con cansancio (astenia). cundo
nota usted sensacin de falta de aire, al subir
escaleras (grado II), al hacer pequeos esfuerzos
como
caminar un poco (grado III) o incluso en reposo
(grado IV de la NYHA)? Y esta sensacin de falta
de aire la tena habitualmente o ha aumentado en
estos ltimos das u horas? Esta sensacin de falta
de aire, ha aparecido bruscamente (TEP) o poco a
poco (descompensacin INSUF. CARDACA) ?
 Historia Clnica: Observacin clnica y razonamiento crtico.

I. Anamnesis:

5. R.A.S.A:
AR: CORTEJO VEGETATIVO aumenta tras tragar
(esofgico)? Es de tipo difuso (interno) o lo
TOS: tiene tos? cundo empez? es seca o puede
productiva? seguro que no es productiva, no sealar a punta de dedo (mecnico)? se ha
se traga dado algn golpe o ha hecho alguna maniobra
nada al toser? Y si es productiva cmo es? brusca?
de qu color? cunta cantidad? se produce aumenta al realizar algn esfuerzo (cardaco)?
ms en aumenta con el estrs, la tristeza o una gran
un una horario o posicin determinada? preocupacin (cardaco)? aumenta con alguna
postura (mecnico)? aumenta con la
inspiracin
DOLOR TORCICO: le duele el pecho? desde profunda (respiratorio)? se calma al apoyarse
cundo? en qu zona le duele, por delante o o tumbarse sobre el lado que e duele
en un (pleurtico)?
costado? y es la primera vez que le duele as?
es un dolor de tipo pinchazo o de tipo
opresivo, como
si le estuvieran comprimiendo (algunos hacen
el SIGNO DE LEVINE, con el puo cerrado,
cuando es
cardaco)? se acompaa de angustia
(cardaco)? se acompaa de nuseas, vmito
o sudoracin
 Historia Clnica: Observacin clnica y razonamiento crtico.

AD:
DISFAGIA: nota dificultad para tragar?
ANOREXIA, HIPOREXIA, HIPEROREXIA:
tiene ltimamente ms o menos ODINOFAGIA: siente dolor al tragar?
apetito?
POLIDIPSIA: tiene ms sed de lo RECTORRAGIA: aparece sangre roja al hacer de
habitual? vientre?
NUSEAS: tiene ganas de vomitar?
MELENAS: al hacer de vientre le parece que
VMITOS: Ha vomitado? cuntas sus heces son negras o como marrn oscuro?
veces y desde cundo? cmo son los
vmitos? van precedidos
de nuseas (por irritacin) u ocurren de
repente, sin previo aviso (centrales)?
siente calmado su
estomago tras vomitar?
DISPEPSIA: siente que hace mal la
digestin, que es lenta o pesada?

 Historia Clnica: Observacin clnica y razonamiento crtico.

AU: RINORREA: tiene moquillos? son espesos

o como agilla? de qu color es?

OTALGIA: le duele el odo? ODINOFAGIA: sangra por la nariz?

OTORREA: ha supurado algo por el FONACIN: le ha cambiado la voz? le

odo? de qu color? se ha calmado el duele al hablar o le cuesta hacerlo?
dolor tras supurar?

OTORRAGIA: ha sangrado por el odo?

HIPOACUSIA: siente que oye menos?

EPISTAXIS: ver respiratorio.

Historia Clnica: Observacin clnica y razonamiento crtico.

II. Examen
clnico:
Peso y Talla:
Estado
nutricional y
metablico
del individuo.
 II. Examen clnico:
Funciones Vitales
Indicadores basales del estado de salud.

Observados
Evaluar el nivel de
Medidos funcionamiento fsico de un
Monitorizados individuo

Pulso Rangos normales varan

Temperatura segn sexo edad,
actividad fsica y
Presin Arterial
patologas presentes
Frecuencia Respiratoria
 Pulso
Pulsacin provocada por la expansin de las
paredes de las arterias.
Cuando se contrae el ventrculo izquierdo la
sangre pasa a travs delas arterias de todo el
cuerpo, esta onda de sangre es el PULSO
 Evaluacin
Se palpa manualmente con los dedos ndice, cordial
y anular.
Puntos de evaluacin:
Pulso radial
Pulso ulnar
Pulso carotdeo
Pulso braquial (infantes)
Pulso femoral
Pulso plopteo
Pulso temporal
Evaluacin
 Pulso carotdeo
Borde anterior del ECM (cartlago tiroides)
Accesible para el odontlogo
Fiable
Fcil de palpar
 Valores Normales
Recien nacidos: 100 a 160 puls/min
Nios 1-10 aos: 70 a 100 puls /min
Nios mayores a 10 y Adultos: 60-100 puls/min
 Valores Anormales
Taquicardia
Bradicardia
Pulso difcil de palpar: Obstruccin de arteria
 Temperatura
Grado de calor del cuerpo humano, constituyendo
un equilibrio entre el calor que se produce y el
calor que se pierde
 Evaluacin
Se mide haciendo uso del termmetro.
Lugares de evaluacin:
Oral
Axilar
Otica
Rectal
Vaginal
 Variaciones en la Temperatura
Ingesta de alimentos
Ejercicios
Stress
Temperatura ambiental
Ayuno
Sueo
 Valores Normales
T. Oral 36,7- 37,2C
T. Axilar 36,2- 36,8C
T. Rectal 37,2- 37,8C

Temperatura Rectal es 0,5 C ms alta

Temperatura
Oral Temperatura Axilar es 0,5 C ms baja
 Presin Arterial
Fuerza que ejerce la sangre contra las
paredes arteriales. Se mide en mmHg

Presin Sistlica: Valor mximo de presin cuando de

contrae el corazn. (durante la
eyeccin ventricular.)

Presin Diastlica: Valor mnimo e presin entre

latidos cardacos (cuando se
relajan los ventrculos)
 Instrumentos de medicin de la PA

Esfigmomanmetro:
Manmetro de mercurio
Aneroide
Digital

Estetoscopio
Clasificacin presin arterial
 Factores de variabilidad
Edad
Estrs
Sexo
Raza
Medicamentos
Momento del da
 Factores predisponentes
Antecedentes familiares
Sedentarismo
Obesidad
Consumo de tabaco
Estrs
Consumo excesivo de sal y grasas saturadas
Consumo elevado de alcohol
 Tratamiento: Hipertensin
Terapia no farmacolgica:
Dieta
No fumar
Prdida de peso
Ejercicio regular
Terapia farmacolgica
Diurticos
Bloqueadores beta adrenrgicos
Vasodilatadores
Bloqueadores de los canales de calcio
 Frecuencia Respiratoria
Nmero de veces que una persona respira por
minuto.
 Cmo evaluar?
Paciente en reposo.
Contar el nmero de respiraciones durante un
minuto.
Observar los movimiento de elevacin del trax.
Evitar que el paciente sienta que lo estamos
evaluando.
 Valores normales
Recin nacidos: Aprox. 44 resp/min
Nio: 20-40 resp/min
Adolescente: 16-25 resp/min
Adulto: 12-20 resp/min
 Valores Anormales
Bradipnea: Menor a 10 resp/min
Narcticos, Sedantes, asma, EPOC.

Hiperpnea: Alteracin que aumenta la

profundidad de la respiracin.
Acidosis diabtica, ejercicio intenso, stress, fiebre,
sepsias
 2. Examen clnico general:
ABEG, ABEN, ABEH, Sist. Linftico.
LOTEP Cabeza: Preauriculares,
Piel: retroauriculares, occipitales.

Color y pigmentacin. Cuello: Submentonianos y

submandibulares, regiones laterales
del cuello, espacios supraclaviculares
Higiene y lesiones. Signo de Troisier: Adenopata en el
espacio supraclavicular izquierdo
Hmeda, temperatura, derivado de Cncer gstrico.
textura y grosor, - Axilas
- Regiones Inguinales
turgencia y movilidad.
TCSC: Infiltracin,
Godet positivo. SOMA:
 3. Examen estomatogntico:
Extraoral: Fonacin.
Forma de crneo. Deglucin.
Forma de cara. Respiracin.
Simetria facial. Hbitos.
Musculatura. ATM.
Perfil A-P. Msculos
masticatorios.
Perfil vertical.
Apertura bucal.
Glndulas salivales.
Examen Estomatolgico:

Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Sd. Cushing Sd. Anmico

Caquexia Down Parkinson

Acromegalia Lupus Eritematoso Sistmico

 3. Examen estomatogntico:
Intraoral: Piso de boca.
Labios Enca marginal.
Vestbulo. Enca papilar.
Frenillos. Enca adherida.
Paladar duro. Hendidura gingival.
Paladar blando.
Itsmo de las fauces.
Lengua.
 DIAGNSTICO PRESUNTIVO

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS

Tejidos Blandos:
Secuela quirrgica de frenectoma labial superior.
Gingivitis generalizada asociada a placa dental.
Tejidos duros:
Agenesia de pza 22
Caries dental con lesiones en pzas. 53(V)(DP), 55(OD), 62 (V), 63(V),74(O)
Fosas y fisuras profundas pzas 16,26,36,46,24,44
Remanente radicular: Pzas. 64, 65, 84,85
Diagnstico pulpar : necrosis pulpar pza 75
Oclusin
Maloclusin clase I por apiamiento ,con perfil marcadamente convexo y mordida
invertida de pzas 11/41,21/31,62/32
Riesgo estomatolgico: Alto.
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO

Radiografa
Panormica.

I/C ODONTOPEDIATRIA
Radiografa Bite Wing
(D/I)+ Antero sup-Inf

-Diario diettico.
I/C COMF.

Modelos de estudio

I/C ORTODONCIA.
 DIAGNSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO SISTMICO

Sndrome de Moebius

Tejidos Blandos:
Secuela quirrgica de frenectoma labial superior.
Gingivitis generalizada asociada a placa dental.
Tejidos duros:
Diente retenido: pza 22
Caries dental:
con lesiones cavitas en pzas. 53(DP), 62 (V),74(O)
con lesiones sin cavitar (mancha blanca) pza 53(V),63(V)
Fosas y fisuras profundas pzas 16,26,36,46,24,44
Remanente radicular pzas 64,65,84,85
Diagnstico pulpar : pulpitis irreversible pza 55
Necrosis pulpar: Pzas. 75
EXAMEN CLNICO EXTRAORAL
EXAMEN CLNICO
EXAMEN CLNICO
FUNCIONAL