PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL

JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433
email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI )

Nomor:

Kepada Yth.
Bupati Sragen
Lewat.
Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Mengajukan permohonan Ijin Usaha Industri berdasarkan Peraturan Daerah
Kabupaten Sragen Nomor 18 Tahun 2001 tentang Retribusi Tanda Daftar Industri
dan Ijin Usaha Industri dengan lampiran sebagai berikut :

1. Laporan perkembangan / kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi

oleh perusahaan.
2. Foto copy KTP dan/ atau Akte pendirian perusahaan (bagi badan hukum).
3. Foto copy NPWP.
4. Foto copy Ijin Gangguan (HO).
5. Susunan Direksi /Komisaris.
6. Foto copy persetujuan prinsip.
7. Foto copy UKL/UPL, AMDAL
8. Perusahaan yang telah berkembang 30% dari kapasitas produksi yang telah
diizinkan wajib mengajukan perluasan dengan ketentuan persyaratan sama, baik
baru maupun perpanjangan.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Sragen,.

Hormat kami,

Meterai
6000

(.)
pemohon
 Diisi oleh Pemohon
Model SP - II

DAFTAR ISIAN
UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI * )
( BARU, HILANG, RUSAK, DAFTAR ULANG )

A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN

I. KETERANGAN UMUM

1. Pemohon :

a. Nama Pemohon / Kuasa :

b. Alamat dan Nomor Telepon :

2. Perusahaan :

a. Nama Perushaan :
b. Nomor Pokok Wajib Pajak :
c. Alamat dan Nomor Telepon :

3. Jenis Industri :

4. Nama Notaris dan Nomor Akte :

Pendirian Perusahaan

5. Penanggung Jawab Perusahaan :

6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris :

7. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip :

8. a. Lokasi dan luas tanah : Lahan Peruntukan ( LP )

Di dalam Kawasan
Industri/ Kawasan Berikat
Di luar kawasan Industri/
Kawasan Berikat
Komplek Industri

Daerah Lainnya

b. Alamat Pabrik :

c. Luas Tanah ( M2 ) : M2

9. a. Komoditi dan kapasitas terpasang pertahan : ( Dalam daftar tersendiri )

b. Mesin dan Peralatan : ( Dalam daftar tersendiri )
c. Bahan Baku dan Bahan Penolong : ( Dalam daftar tersendiri )

10. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan

Pabrik dan Sarana Produksi :

a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan - Tahun

b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan - Tahun
 II. NILAI INVESTASI

1. Modal Tetap :
a. Tanah : Rp.
b. Bangunan : Rp.
c. Mesin / Peralatan : Rp.
d. Dan Lain-lain : Rp.
Jumlah Rp.

2. Modal Kerja :
a. Bahan Baku untuk 4 ( empat ) bulan : Rp.
b. Upah : Rp.
c. Dan Lain-lain : Rp.
Jumlah Rp. +
Nilai Investasi Rp.

3. Nilai Investasi :
a. Modal Sendiri : Rp. - Rp ) : Rp.

III. TENAGA KERJA

1. Pengunaan Tenaga Kerja Indonesia : orang

a. Laki laki : orang
b. Wanita : orang
Jumlah : orang

2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing :- orang

a. Jumlah :- orang
b. Negara Asal :- orang
c. Keahlian :- orang
d. Jangka waktu tinggal di Indonesia :-
masing - masing

IV. PEMASARAN

1. Dalam Negeri : %

2. Ekspor : %

3. Merk *) ( Milik Sendiri / Lisensi ) : Milik Sendiri

Catatan lampiran :
- Fotocopy NPWP
- Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
- Fotocopy SPPL
- Fotocopy Undang undang Gangguan atau HO

B. KETERANGAN LAIN :
*). 1. Rusak : Dilampiri dengan Izin Usaha Industri
yang Rusak.
*). 2. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan
dari Kepolisian setempat.
C. DATA LAIN
I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI
No Komoditi Kapasitas Terpasang/ Keterangan
Tahun

II.DAFTAR MESIN DAN PERALATAN

a. Mesin / Peralatan Produksi Import
No Nama Mesin Jumlah Kapasitas Merk dan Negara Asal Harga*)
Peralatan Terpasang dan Tahun Rp.
Utama Spesifikasi
- - - - - - -
Jumlah
Harga Impor ( C & F ), Kurs 1 $........................=Rp. ..
b. Mesin / Peralatan Produksi Dalam Negeri
No Nama Mesin Jumlah Kapasitas Merk dan Negara Asal Harga*)
Peralatan Terpasang dan Tahun Rp.
Utama Spesifikasi
1.
2.
3.
4.
5.

Jumlah
Harga Impor ( C & F ), Kurs 1 $........................=Rp. ..

III. BAHAN BAKU / PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN

No Nama dan Jumlah Satuan Negara Asal Harga * ) Keterangan
Spesifikasi Rp.
1.
2.
3.
4.
5.

Jumlah
Harga Impor ( C & F ), Kurs 1 $........................=Rp. ..
IV. GUDANG UNTUK BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI

Luas Gudang : m2

V. SUMBER DAYA ENERGI

No Nama dan Spesifikasi Kapasitas Satuan Jumlah Satuan

Terpasang Pemakaian/tahun
1. Air - Liter Liter
2. Energi Penggerak
1) Listrik
- PLN - KVA KwH
-Pembangkit sendiri - KVA KwH
2) Gas Mmcf/hari mmcf
3) Lain-lain

VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN

A.Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan
No Jenis Volume Satuan/Waktu Cara penanganan limbah*)

*)Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan.

B. Pengolahan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

( Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis mengenai Dampak
Lingkungan AMDAL atau UKL dan UPL )

SPPL

*) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan

- RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan
- UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan
- UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami
tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak
Cipta, Paten, Merk, atau Desain Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka
kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.

Sragen,

Pemohon,

1. Arsip
* ) Coret yang tidak perlu