En la ciudad de Guatemala, siendo las ______ horas, el da ___ de _____ del ao

dos mil uno, en mi oficina profesional ubicada en la _____ calle, ________ de la

zona ____, de esta ciudad, Yo: _________________________, Notario, a

requerimiento del seor _____________________, de cuarenta aos de edad,

soltero, guatemalteco, comerciante, de este domicilio, quien se identifica con la

cedula de vecindad con numero de orden A guin Uno (______) y numero de

registro ________ (_____), extendida por el Alcalde Municipal de la Ciudad de

Guatemala; quien me requiere con el objeto de prestar DECLARACIN

TESTIMONIAL, en las diligencias voluntarias de ADOPCIN del menor

____________________, que se tramitan ante m, para el efecto procedo de la

manera siguiente: PRIMERO: como notario tomo juramento al seor

_______________________, y le advierto lo relativo al delito de falso testimonio, y

as bajo juramento promete decir la verdad durante toda esta diligencia y manifiesta

ser de los datos personales anotados, que no tiene inters directo, ni indirecto,

para prestar declaracin, que no es dependiente, amigo, enemigo, ni trabajador,

acreedor, o deudor de los mencionados y que no le une vinculo de parentesco.

SEGUNDO: Se le hace el siguiente interrogatorio y contesta: PRIMERA

PREGUNTA: sobre cuales son sus generales de ley: RESPONDE: Que son las

manifestadas y que constan al principio de esta Acta de declaracin Testimonial.

SEGUNDA PREGUNTA: diga desde cuando y porque conoce a los esposos

____________________. RESPONDE:
____________________________________, TERCERA PREGUNTA: diga si

conoce la capacidad y condiciones econmicas en que viven los esposos

__________________, RESPONDE: que si, y considera que tienen buena

estabilidad econmica como para poder mantener en buenas condiciones al menor

de edad. CUARTA PREGUNTA: diga si conoce de algn acto cometido por los

Esposos ______________________, que vaya en contra de las buenas

costumbres o la moral: RESPONDE: Que en el tiempo que tiene de conocerlos no

ha visto a ellos cometer un acto de tal naturaleza. QUINTA PREGUNTA: De la

razn de lo dicho: RESPONDE: Que es por conocerlos desde hace mucho tiempo

le consta lo que ha dicho...; No habiendo mas que hacer constar se termina la

presente acta de declaracin testimonial, Treinta minutos despus de su inicio en

el mismo lugar y fecha, constando la presente en una hoja de papel bond, a la que

adhiero un timbre fiscal de cincuenta centavos. Leo lo escrito al testigo quien bien

enterado de su contenido, objeto, validez y dems efectos legales, la acepta,

ratifica y firma. DOY FE:

F:____________________________________.