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PROTOCOLO DE

ACTIVACIN CDIGO ICTUS


(REAS SANITARIAS HUPM
y HUPR)

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INTRODUCCIN

El ictus constituye unos de los principales problemas de salud de nuestra sociedad. Es la


primera causa de muerte en la mujer y la tercera en el varn tras la cardiopata isqumica y el
cncer de pulmn. Constituye el 10% de la mortalidad global a nivel mundial siendo la segunda
causa tras la cardiopata isqumica. Adems, es la primera causa de discapacidad y la segunda
causa de demencia con las consiguientes alteraciones en el entorno familiar y social que esto
produce. Por otro lado hay que tener presente el importante coste social secundario a la
prdida de empleo productivo y a la necesidad de asistencia sanitaria de manera permanente
que requieren estos enfermos. Por todo esto, el ictus constituye una verdadera urgencia
sanitaria.

Los avances que se han producido en los ltimos aos tanto en el campo de las neurociencias
como en el de las tcnicas diagnsticas y teraputicas, han convertido al ictus en una
enfermedad tratable. Aunque existe una tendencia a la baja en la mortalidad gracias a los
trabajos de prevencin y la deteccin precoz, los ltimos avances en la mejora de la atencin
multidisciplinar especializada hospitalaria en el ictus agudo, han sido determinantes para
disminuir la morbimortalidad de estos enfermos, haciendo vlida la mxima de Tiempo es
Cerebro. La disponibilidad de tratamientos especficos altamente eficaces, pero con un
margen riesgo/beneficio estrecho, hace necesaria la adecuacin de los sistemas de
organizacin asistencial para hacer frente a este proceso.

Este hecho, y la estrecha ventana teraputica de la mayor parte de los tratamientos


disponibles, obliga a coordinar los diferentes niveles asistenciales para asegurar el mnimo
tiempo de respuesta que permita la rpida evaluacin y tratamiento del paciente en el medio
hospitalario. En este sentido, se ha mostrado til la implantacin del llamado cdigo ictus
que hace referencia a la actuacin coordinada de los servicios de urgencias extrahospitalarios
con los centros hospitalarios que atendern al paciente. Una vez en el medio hospitalario, se
requiere articular respuestas coordinadas entre todos los sectores y agentes implicados
basadas en las mejores evidencias disponibles en la actualidad.

Otro avance determinante en el manejo de esta enfermedad ha sido la creacin de las


Unidades de Ictus. Aunque una Unidad de Ictus es una estructura geogrficamente delimitada,
dependiente del servicio de neurologa, dedicada a la asistencia especfica de los pacientes con
ictus y coordinada y atendida por neurlogos, necesita de la colaboracin indispensable de
otras especialidades mdicas relacionadas (urgencias, neurorradiologa, neurociruga, cuidados
intensivos, rehabilitacin, cardiologa, ciruga vascular, medicina interna, etc.). El manejo de
estos enfermos en las Unidades de Ictus ha demostrado que mejora la evolucin, en cuanto
que reduce la morbimortalidad, disminuyendo la probabilidad de sufrir complicaciones, y
tambin la probabilidad de dependencia con un balance coste/eficacia favorable. Por otro
lado, las Unidades de Ictus mejoran los indicadores de calidad asistencial (estancia media
hospitalaria, readmisin hospitalaria, mortalidad y necesidad de institucionalizacin) y reduce
de forma significativa los costes econmicos en la atencin a esta patologa.

Teniendo en cuenta el elevado coste de los medios diagnsticos y teraputicos y la


imposibilidad de su desarrollo en todos los centros hospitalarios en un sistema sanitario
pblico con recursos limitados, es necesario organizar de forma adecuada los sistemas de

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atencin para que cualquier paciente pueda acceder a los mismos, dependiendo de las
caractersticas concretas de cada rea sanitaria. Si crear Unidades de Ictus es difcil en
momentos econmicos delicados como los actuales, la creacin de nodos de hospitales de
referencia donde se puede aplicar tratamiento intervencionista las 24 horas del da todos los
das del ao, es mucho ms complicado tanto por el aspecto econmico como sobre todo por
la necesidad de coordinar a muchos protagonistas. No obstante merece la pena hacer un
esfuerzo dado el valor aadido de las unidades de ictus y del neurointervencionismo. Con estas
medidas pueden abordarse un 85-90% de los ictus. Con la trombolisis intravenosa solamente
el 5-10% de los casos.

SITUACIN ACTUAL (Hasta el 1 de Marzo de 2016)

Andaluca cuenta, desde 2011, con un Plan de Atencin al Ictus para favorecer la deteccin y el
diagnstico precoz de esta enfermedad y mejorar la asistencia sanitaria a estos pacientes
desde una perspectiva integral. Anualmente, los centros sanitarios pblicos andaluces
atienden alrededor de 15.000 personas afectadas por ictus, con una edad media de 70,9 aos.

Segn la estructura de cada centro, la atencin al Ictus se puede llevar a cabo mediante tres
modalidades (Anexo 1):

Equipos de Ictus
Unidades de Ictus
Unidades de referencia de Ictus

El Hospital Universitario Puerta del Mar cuenta, desde el 17 de Noviembre de 2014, con una
Unidad de Ictus atendida por Neurlogos del Servicio de Neurologa. Hacen guardias de
presencia fsica hasta las 20.00 y a partir de esa hora hasta las 8 de la maana del da
siguiente, localizadas. Es la nica Unidad de ictus de la provincia de Cdiz.

PROPUESTA

El Hospital Puerta del Mar est en condiciones de alcanzar todos los Requisitos, Unidades y
Servicios y Cartera de Servicios requeridos (Ver Anexo 1) para poder convertirse en Unidad de
Referencia provincial con objeto de:
Garantizar una respuesta rpida y eficaz ante la sospecha de un ictus, potenciando la
coordinacin de todos los profesionales y niveles asistenciales implicados.
Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblacin de manera eficiente y
efectiva, incluyendo el uso de nuevas tecnologas y terapias.
Reducir el impacto que produce el ictus (discapacidad y mortalidad) y favorecer el
mayor nivel de autonoma funcional y social posible.
Desarrollar estrategias formativas y de investigacin relacionadas con el ictus.

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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL ICTUS

1) ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO en las reas sanitarias de los


HUPM y HUPR
Los servicios de urgencias extrahospitalarias, activarn el Cdigo Ictus si:
o Tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas a la puerta del hospital < 4,5
horas
o Situacin basal del paciente: escala de Rankin < = 2
o Dficit neurolgico presente en el momento del diagnstico sugestivo de ictus:
1. Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo, de la
pierna o de un hemicuerpo
2. Confusin repentina
3. Dificultad para hablar o entender
4. Prdida de visin brusca de uno o ambos ojos
5. Dificultad repentina para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin
6. Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y
vmitos (no achacables a otras causas)

Tras la activacin del Cdigo Ictus se avisar al NEURLOGO DE GUARDIA (Busca 740366).
En caso de no poder contactar con el neurlogo de guardia se avisar al busca de
observacin de Urgencias del HUMP: 694697, que har lo posible por localizar al
neurlogo de guardia

Si el enfermo es candidato a beneficiarse de fibrinlisis i.v y/o de terapia endovascular ser


trasladado al HUPM

Si el enfermo NO es candidato a beneficiarse de fibrinlisis i.v y/o de terapia endovascular


ser trasladado a su hospital de zona

2) ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO en otras reas sanitarias: Sern


trasladados a su hospital de zona

3) ENFERMOS TRASLADADOS AL HUPM


En la propia ambulancia:
o Extraer sangre para hemograma, coagulacin y bioqumica bsica
o Realizar ECG
o Determinacin de glucemia capilar
o Toma de constantes vitales: Correccin de TA y temperatura, si procede

El neurlogo de guardia avisa a los servicios de urgencias intrahospitalarias: (Coordinador


de observacin-Busca 694697) y espera la llegada del Enfermo
o Cuando el paciente llega a urgencias, entra por reanimacin:
1. En reanimacin:

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Se cursa analtica
Se comprueban e introducen datos administrativos: Se reserva
cama en observacin de Urgencias
Se solicita TC craneal y angio TC de forma urgente prioritario
Inmediatamente sube al TAC (incluso por el mismo personal que
lo ha trasladado y si no es posible subir con monitorizacin y
personal de enfermera).
Los celadores deben estar presentes en todo momento desde la
llegada del paciente, y no deben realizar otra labor hasta que no
se haya decidido la ubicacin final del paciente.
o En la sala de TAC:
1. Paciente candidato a fibrinolisis: SUBE DIRECTAMENTE A LA UNIDAD DE
ICTUS:
2. Paciente con ictus isqumico NO candidato a fibrinolisis:
rea sanitaria HUPM: Sube a Unidad de Ictus
rea sanitaria HUPR:
o Clnicamente inestable: Sube a Unidad de Ictus
o Clnicamente estable: Baja a observacin para traslado a
su hospital de zona
3. Paciente con Ictus hemorrgico:
Ser conducido a observacin para eventual valoracin por
Neurociruga:
o Posteriormente se decidir su ingreso en la Unidad de
Ictus o traslado a hospital de referencia (protocolo actual)
4. Hasta que se decida el destino final, el paciente estar adscrito al Servicio
de Urgencias:
El neurlogo de guardia informar al coordinador de observacin
(Busca 694697) de la decisin final con objeto de recibir al
enfermo de nuevo o darle de alta de urgencias.

4) PACIENTES EN UNIDAD DE ICTUS


Se aplicaran los protocolos de la Unidad de Ictus (Manual aparte): Tras 48-72 horas:
o Alta a domicilio si es posible
o Pacientes del rea sanitaria del HUPM: Alta a cama de hospitalizacin de
Neurologa
o Pacientes del rea sanitaria del HUPR:
Paciente estable sin riesgo: Traslado a hospital de zona
Paciente inestable: Alta a cama de hospitalizacin de Neurologa para en
cuanto sea posible, traslado a su hospital de zona

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5) ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO en cualquier hospital de la
provincia
El enfermo permanecer en ese centro hospitalario y sern los facultativos que lo atiendan
los que decidan la actitud a seguir.
Se solicitar Se solicita TC craneal y angio TC de forma urgente prioritario para valorar si es
candidato a fibrinolisis i.v y/o terapia endovascvular.

6) CANDIDATOS A TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN CUALQUIER HOSPITAL DE LA


PROVINCIA DE CDIZ
Los candidatos a tratamiento endovascular deben cumplir los siguientes criterios:
1. Ictus isqumico agudo producido por la oclusin demostrada de gran vaso: arteria
cartida interna, tronco de arteria cerebral media (porcin M1) y arteria basilar.
2. Dficit neurolgico moderado-grave (NIHSS>8)
3. Ictus en los que concurra una o varias de las siguientes condiciones y que no
tengan criterios de exclusin:
a) Evolucin < 6 horas en circulacin anterior. En los ictus por oclusin de
arteria basilar el lmite superior es 12 horas. Cuando se trate de cuadros de
circulacin posterior y de instauracin fluctuante o progresiva se ampliar
la ventana hasta 48h desde el inicio de los sntomas.
b) Contraindicacin para trombolisis intravenosa por:
Anticoagulados con heparina y tiempo de cefalina elevado, que
hayan recibido HBPM o nuevos anticoagulantes orales (AO) en las
12 horas previas o en tratamiento con dicumarnicos e INR >1.7.
Plaquetas < 100.000
Ciruga mayor previa reciente (14 das).
Puncin arterial en lugar no compresible o procedimiento invasivo
recientes (7 das).
Patologa sistmica con riesgo de sangrado.
Ictus en los tres meses previos.
Puerperio.
Historia previa de hemorragia del sistema nervioso central.
c) Fracaso de trombolisis intravenosa (persistencia de oclusin arterial y
dficit neurolgico transcurridos 40 minutos desde el inicio de la perfusin
de r-TPA) dentro de ventana teraputica para procedimiento
endovascular.

MUY IMPORTANTE: En aquellos enfermos candidatos a tratamiento endovascular no se


debe demorar este procedimiento por realizar fibrinolisis intravenosa. Ahora bien, si el
procedimiento no va a ser inmediato, como es el caso del enfermo que est en algn
hospital diferente al HUPM, se debe iniciar fibrinlisis intravenosa de forma inmediata
(si existe indicacin y no hay contraindicacin), puesto que esto no impide la realizacin
de la posterior terapia endovascular.

Los criterios de exclusin son los siguientes:

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o Generales para cualquier procedimiento endovascular:
a) Evidencia de hemorragia cerebral en TC.
b) Edad >80 aos, individualizndose a partir de esa edad, segn la situacin
del paciente.
c) Situacin de dependencia (Rankin 3 debido a lesin cerebral previa),
demencia, enfermedad concomitante grave o con mal pronstico vital a
corto plazo.
d) Evolucin o demora hasta el inicio del tratamiento superior a las ventanas
teraputicas.
e) Ausencia de oclusin arterial demostrada.
f) Datos clnicos o de pruebas complementarias que indiquen escasa o nula
posibilidad de recuperacin:
Dficit grave establecido (NIHSS> 25, salvo en ictus de territorio
posterior, coma prolongado (>6h) o abolicin completa y
persistente de reflejos de tronco).
Evidencia de ausencia de tejido recuperable en tcnicas de
neuroimagen (una o varias de las siguientes condiciones):
I. Con tiempo de evolucin dentro de ventana teraputica:
Pacientes con hipodensidad franca en TC >1/3 del
territorio de la ACM.
ASPECTS <5 en TC simple.
En ictus de territorio posterior con evidencia de
lesin extensa en tronco por TC o RM.
II. Con tiempo de evolucin desconocido o lmite (adems de
los puntos del apartado anterior los siguientes pueden ser
de utilidad en la toma de decisiones):
Pacientes con lesiones en difusin-RM que
superen 2/3 del territorio de la arteria afectada.
Core del infarto > 70 cc
Mismatch <20% en TC-perfusin o en RM-
difusin/perfusin.
g) Sntomas menores o en mejora franca antes de empezar el procedimiento
y ausencia de oclusin arterial demostrada.
h) Ictus isqumico extenso en el mismo eje vascular en las seis semanas
previas (Ictus en otro territorio permitira el tratamiento endovascular).
i) Hipertensin arterial > de 185/105 mm de Hg al inicio del procedimiento y
que se mantiene a pesar de tratamiento o que requiere tratamiento
agresivo para su reduccin.
j) Hiperglucemia > 400 mg/dl o hipoglucemia < 50 mg/dl mantenida a pesar
de tratamiento adecuado.
k) Insuficiencia renal con creatinina > a 3 mgr/dl.
l) Inestabilidad hemodinmica.
m) Imposibilidad para acceso vascular.
n) Sepsis y Endocarditis bacteriana.
o) Vasculitis.

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p) Diseccin artica aguda tipo 1 (ascendente).
q) Alergia al contraste yodado con riesgo vital

o Especficos para trombectoma mecnica


a) Recuento de plaquetas < 30.000/mm.
b) Tratamiento con Heparina y TTPa > 2.
c) Tratamiento con anticoagulantes orales e INR > 3.
d) Sala de angiografa ocupada con otro procedimiento que no permita
demora.

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a) PACIENTES YA EN HUPM
Todos los enfermos debern tener realizado al menos un TC craneal y un angioTC
en el que se ponga de manifiesto la presencia de oclusin de gran vaso
El Neurlogo de guardia avisar al Neurorradilogo intervencionista si procede el
tratamiento.
Los enfermos se trasladarn a la sala de Neurointervencionismo desde la Unidad
de Ictus o desde el propio TAC
Tras le intervencin, en funcin de sus situacin clnica:
o Pasarn a UCI/URP durante 24 horas para ir posteriormente a la Unidad de
Ictus
o Irn a la Unidad de Ictus
Enfermos del rea sanitaria HUPM: Permanecern ingresados hasta su alta
domiciliaria.
Enfermos de otras reas sanitarias: Una vez estabilizados y sin riesgo sern
remitidos a su hospital de zona

b) PACIENTES EN ALGN OTRO HOSPITAL DE LA PROVINICA DIFERENTE AL HUPM


Todos los enfermos debern tener realizado al menos un TC craneal y un angioTC
en el que se ponga de manifiesto la presencia de oclusin de gran vaso
Ante todo paciente candidato a tratamiento endovascular se avisar al Neurlogo
de guardia de presencia fsica del HUPM (Busca 740366). En caso de no poder
contactar con el neurlogo de guardia se avisar al busca de observacin de
Urgencias del HUMP: 694697, que har lo posible por localizar al neurlogo de
guardia
El Neurlogo de guardia ser el que acepte el traslado y avise al Neurorradilogo
intervencionista si procede el tratamiento.
Una vez aceptado el traslado, el enfermo entrar por reanimacin de Urgencias
(Datos administrativos) e ingresar directamente en la Unidad de Ictus o ir
directamente a la sala de Neurointervencionimso
Desde esos destinos se seguir el proceso anteriormente descrito

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MUY IMPORTANTE: En aquellos enfermos candidatos a tratamiento endovascular no se
debe demorar este procedimiento por realizar fibrinolisis intravenosa. Ahora bien, si el
procedimiento no va a ser inmediato, como es el caso del enfermo que est en algn
hospital diferente al HUPM, se debe iniciar fibrinlisis intravenosa de forma inmediata
(si existe indicacin y no hay contraindicacin), puesto que esto no impide la realizacin
de la posterior terapia endovascular.

ACTIVACIN CDIGO ICTUS

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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

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Anexo 1

CARTERA DE SERVICIOS

EQUIPO DE UNIDAD DE UNIDAD DE


ICTUS ICTUS REFERENCIA
UNIDADES / SERVICIOS
Cuidados Crticos y Urgencias X X X
Medicina Interna X X X
Radiologa X X X
Rehabilitacin X X X
Laboratorio y Anlisis Clinico X X X
Enfermera con competencias en estos pacientes X X X
Trabajo social X X X
Neurologa o Neurociencias X X
Radiologa diagnstica X
Radiologa (neurorradiologa) intervencionista X
Neurociruga X
Ciruga Vascular X

REQUISITOS MNIMOS
Equipo multidisciplinar coordinado competente diagnstico y terapetico X X X
UCI 24 horas X X X
TAC 24 horas X X X
Urgencias 24 horas X X X
Laboratorio 24 horas X X X
Coordinacin con el centro de referencia para los casos que lo precisen X X X
Teleasistencia 24 horas X X X
Neurlogo 24 horas X X (*)
Radiologa (neurorradiologa) intervencionista 24h/365 das X
Neurociruga 24h/365 das X
Ciruga Vascular disponible X

CARTERA DE SERVICIOS
Activacin del Cdigo lctus (sistema de registro) X X X
Valoracin clnica durante las primeras 48 horas X X X
Pruebas complementarias: analtica y TAC X X X
Valoracin e inicio de tratamiento: X X X
Tratamiento fibrinoltico con rtPA iv X X X
Tratamiento antitrombtico X X X
Otros X X X
Tratamiento dirigido a neuroproteccin: medidas generales y monitorizacin X X X
Prevencin identificacin y tratamiento de complicaciones X X X
Cuidados de enfermera X X X
Valoracin grado de discapacidad e inicio precoz del tratamiento rehabilitador. X X X
Coordinacin y apoyo al Equipo de Ictus mediante telemedicina X X
Ateromatosis carotdea: endarterectoma, angioplastia carotdea X
Oclusin aguda de arteria carotdea extracraneal: tratamiento endovascular X
Aneurismas y malformaciones arteriovenosas intracraneales X
Vasoespasmo intracraneal X
Reperfusin y recanalizacin intraarterial. Trombolisis mecnica X
Hemorragias intracerebrales X
Hipertensin intracraneal X
Infarto maligno de la cerebral media X
Ciruga cardiovascular X

* Neurlogo presencia fsica

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