Ki Osinergmin cso SURRPSORE AMAA RG DOCUMENTOS A PRESENTAR PRACTICANTES MODALIDAD DE FORMACION: PRACTICANTES PROFESIONALES. 1. Ficha Personal (Incluird foto @ color tamafio carnet y can fondo blanco y el llenado de todos los campos, con letra legible) 2. Carta de presentacién de su Universidad 0 Instituto, en el contenido de la carta debe especificar los siguientes datos: © Institucidn ; Osinergmin ‘*Dirigido a: Susana Sugano Sato © Cargo: Gerente de Recursos Humanos ‘+ Grado académico del postulante seleccionado (eqresado o bachiller). '* Modalidad de précticas profesionales ‘* Tiempo o periodo de practica debe decir 12 meses 0 el tiempo estipulado.* + Debe considerarse en la carta de presentacién la Ley de modalidades Formativas Ley 28518 art 13 En caso se haya realizado practicas profesionales en el pasado, en la carta de presentacién se deberd indicar el tiempo que quedan de practicas. Ejm: si se practicé 3 meses en otro lugar en la carta se deberd indicar "9 meses” ya que el ministerio solo otorgara 12 meses (se adjunta el ‘modelo de carta a emitir por su institucién educativa). 3. Declaracién Jurada sobre Antecedentes Penales, Policiales y Judiciales. 4, Declaracién Jurada sobre Reserva de la Informacién. 5. Declatacién de proteccién de datos personales. 6. Declaracién de consentimiento para tratamiento de datos personales, 7. Copia simple de D.N.J. vigente del practicante ingresante. 8. Formato de abono de subvenciones. . 9. Constancia de entrega del Reglamento interno de Seguridad y Salud en el Trabajo 10. Constancia de entrega de Triptico sobre recomendaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo 114. Constancia de entrega de Cédigo de Etica institucional. 12. Constancia de entrega de Procedimiento de Atencién de Quejas por Hostigemiento Sexual. 13, Adenda a los convenios de practicantes para uso de imagen, 14, Solicitud de Inscripcién para el seguro de asistencia médica, deberd ser llenado con letra legible y solo los siguientes datos, © L-DATOS RELACIONADOS AL SOLICITANTE © Seccién"V" © Seccién "vi" © Completar la FECHA/ FIRMA DE SOLICITANTE/ DOCUMENTO DE IDENTIDAD ‘= Para cualquier consulta con respecto de la informacién a presentar puede comunicarse con Ja Srta. Pamela Martinez al teléfono 219-3400 anexo 1496,Osi in ecient mee FICHA PERSONAL DE PRACTICANTE FoTO oxo [= 1 anos Pensones ELENA /PELLIDOPATERNO PELDO WATERNO, Nowenes 820%rara » Te pa [ mes | ano. STaNo PROWNE DEPARTAMENTO om (ig de Roasonce Aca #908 wa we |e EPARTAMENTO. [nro oe vinenon wana Crore Esrano Gwe 05. ENTDAD PASAPORTE De coNDUEIR ossei cong APIO PATERN DPELWOWATERNO NOUS Fowca REPARTAENTO Doe DENTON "GRA00 be NSTRUCEION euPAgION ‘aos Foros frarenresco _[ROWAEWareUIpSs [rrownas [soo wewnoas [worn nec [amano marnutcion [ocveRcON lraoee Ino luo hyo [onuro sancuneo leweweoanes: TPERTENSIOW AEROS 73wave 2 nsIRUCCON ve ENTRO GF FSTUDIOS _[ESPECIALIDAD [nseo ve eoRESO [caso osrewod) [esumuoo reewoo —[ovcunso esnesnoo ImcowrseTo [comruero. [eoamaso vsnersitano [excurso lecnesA00 [moowrters ancraen EMPRESA ‘cancovesenretaco EN CASO DE EMERGENCAA Pancnresco [__ NONGRES vAPELLDOS BaEEION EErONS DECLARACION JURADA: Deciaro bajo juramento haber consignado informacion veraz en el presente documento y asimismo, declaro conocer las responsabllidades previstas en la ley en las que podria incurrr por cualquier omision, inexactitud, simulacién o falsedad en la informacion proporcionada a Osinergrin’. Fecha : Firma: OFICINA JEFE INMEDIATO INGRESOMODELO DE CARTA DE PRESENTACION Ciudad,.....det mes de.... del 201... Sra, Susana Sugano Sato Gerente de Recursos Humanos OSINERGMIN Presente- De nuestra consideracién: Es grato dirigirme a Ud. Para saludarlo cordialmente en nombre de la Facultad de Ingenieria de Minas desedndoles muchos éxitos en vuestra Institucién. ‘Asi mismo, me permito presentarle al sefior RODRIGO RUFINO SANCHEZ GONZALEZ, con cédigo N* 0622006058, alumno en calidad de egresado de la Escuela Profesional de Ingenieria de PETROLEO, quien pertenece al Quinto Superior de su promocién y esta interesado en realizar sus précticas Profesionales en ‘wuestra prestigiosa Instituctén. En este sentido solicito a Ud. Tenga a bien brindarle ia oportunidad de realizar sus Précticas Profesionales por un periodo de 12 meses. Esta modalidad formative Laboral se desarrolla segin lo dispuesto en la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, Ley N* 28528, art. 13. Seguro de contar con vuestra aceptacién, agradezco por anticipado su deferente atencién y aprovecho la ocasién para expresarles mi especial consideracién y estima personal. Atentamente, 2 99000001000001700004CJ Osinergmin DECLARACION JURADA Yo... Identificado(a) con DNI N? ...... 4 declare bajo juramento, no registrar ningun antecedente policial, penal, ni judicial. Firma Fechaa DECLARACION JURADA SOBRE RESERVA Y SEGURIDAD DE INFORMACION Openers DNL. , identificado con immamme ¥ domiciliado en Declaro bajo juramento que: Guardaré confidencialidad y reserva absoluta respecto de la informacién que conozca oa la que acceda con motivo del desarrollo de mi actividad laboral para Osinergmin, ya sea que corresponda a dicho organismo, o a cualquier otra institucién, empresa o usuario, sea ésta de cardcter reservada, secreta, confidencial, privilegiada, relevante, privada o restringida. Asimismo, adoptaré las medidas de seguridad que garanticen la integridad de la documentacién que se me proporcione La obligacién de confidencialidad y reserva de informacién referida, subsistiré ain después de terminada fa relacién laboral y su incumplimiento genera la responsabilidad administrativa, civil y penal que corresponda, de conformidad con el Texto Unico Ordenado de fa Ley N" 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacién Publica; ta Ley N° 27588, Ley que establece Prohibiciones Incompetibilidades de Funcionarios y Servidores Publicos, asi como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual; la Ley N° 29733, Ley de Proteccién de Datos Personales; asi como sus normas modificatorias y reglamentarias. ‘Magdalena del Mar.. FirmaRAC sENTIMIES TAMIENTO DE. Fecha: Fae Yo, se a cstuimnmennuninerenanennidentificado con DNt NT como procticante de Osinergmin, acepto y manifiesto de forma libre, previo, inequivoce y expresa que los datos personales que proporciono 0 Osinergmin mediante formularies, serdn incorporados en el banco de dotos de dicha entidad y serdn trotadas pora fos siguientes fines: cumplimiento de 10 relacién faboral con Osinergmin a fin de llevar o cabo el Control de asistencia, envio de correas electrénicos, sms u otro tipo de mensajes ol celular ‘etorgedo para envio de informacién sabre asistencia « la jornada labore, subvencién mensuol, ‘ovisos de cumpleotios y fallecimiento de fomiliares, y para fines de estodistica de Osinergrnin . Declare que toda 0 informacién brindada es veroe y actuo! siendo el inica responsable de los consecvencias legates que deriven del incumplimiento de effo. Asimismo, declaro conocer que el Storgamiento de la presente autorizacién ws necesorio o fia que Osinergmin lieve w cabo fos ‘actividedes antes descritas. Por la naturoleza sensible de la informacién que me seré remitide mediante los datos de cantocto tomo nimero de celulor y correo electrénico, soy et unico responsable de! maneio de fa cenfidenciolidad y seguridad de ta informacién registrada en estas herramientas de informacién y de los cuales Osinergmin no tiene control alguna. En caso desee ejercer aiguno de mis derechos reconocidos en fo Ley 29733 Ley de Proteccidn de Datos Personales frente a Osinergmin, enviaré mi solicitud @ lpdp@osineramin.gob.pe 0 1a siguiente direccidn: lirdn Bernardo Monteagudo N* 222, Magdalena dei Mar. Apellides y nombres: oni: Cargo:DECLARACION DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES Pie L sie OSINERGMIN es e! titular del banco de datos personales en ei cual se inciuiré todos los datos personales brindodos por el firmante, asi coma de ios datos personales que facilite en ‘comunicaciones sucesivas como resultado de 1a relacién establecida en el convenio de précticas y de las datos personales que OSINERGMIN recabe de fuentes de informacién piiblica. OSINERGMIN trataré dichos datos personales para fines laborales. El firmante declara que los dotos personoles que proporcione @ OSINERGMIN son porque este Litima es titular de estos o tiene la focultod de brindarios sequin exigencias estoblecidas en ta Ley 29733 y sus normas complementorias, sienda el tnico responsable de ello ante cualquier efecto 0 consecvencia legal derivado de este incumplimiento. OSINERGMIN puede solicitar prueba al firmante del cumplimiento de to establecido en este parrofo, Los datos personcles brindedas u obtenidos en relacién a la ejecucién de Jo establecido en ef convenia de prdcticas con OSINERGMIN no serén comunicados, comportidos ni transferidos 0 terceras sin el previo consentimiento de OSINERGMIN. En caso que el firmonte no otorgue fa autorizacién correspondiente OSINERGMIN no podré sealizer las finalidades antes detoticdas. El firmante podré ejercer sus derecho de cancelacién y otros derechos reconocidos por la Ley 29333 ¥ normas complementarias mediante comunicacién dirigida a Ipdp@osinerqmin.gob.pe o la ‘Siguiente direcciéa: Jirén Bernarda Monteaguda N* 222, Magdalena del Mar. Apelitdos y nombres: Mt Cargo:KOsinergmin EPOSIT! Seftores Osinergmin Presente.- Atencién: Gerencia de Recursos Humanos Por medio del presente, informo a usted que deseo que el depésito en Cuenta de Banco para pago de mis Haberes Mensuales sea en el Banco: Banco de Crédito del Pera Cuenta Cédigo de Cuenta Interbancaria Banco Continental Cuenta Cédigo de Cuenta Interbancaria, Scotiabank Peri Cuenta Cédigo de Cuenta Interbancaria Otro: Cuenta Cédigo de Cuenta Interbancaria Magdalena del Mat, ......-10-d@..c sss. PD: Es importante que se consigne el ntimero de CTA. y el CCI. dela entidad bancaria en la que tiene aperturada su cuenta. Nombre DNI NS:KOsinergmin CONSTANCIA DE ENTREGA REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO. Osinergmin 2007 (RESOLUCION N° 3872-2007-OS/GG) EI que suscribe el presente documento, trabajador de Osinergmin, deja constancia que ha recibido de parte de Ia institucién, un ejemplar del Reglamento Intemo de Trabajo, que contiene las normas que regulan las relaciones laborales entre OSINERGMIN y sus trabajadores. Nombre: Area: Firma: Fecha:C1Osinerymin CONSTANCIA DE ENTREGA REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Osinergmin El que suscribe el presente documento, trabajador de Osinergmin, deja constancia que ha recibido de parte de {a institucién, un ejemplar de! Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el propésito de garantizar las condiciones de seguridad y salvaguardar la vida, integridad fisica y el bienestar de los trabajadores de la instituci6n. Nombre: Area: Firma: Fecha:QOsinergmin CONSTANCIA DE ENTREGA TRIPTICO SOBRE RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Osinergmin EI que suscribe el presente documento, trabajador de Osinergmin, deja constancia que ha recibido de parte de la institucion, un Triptico Sobre Recomendaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el propésito de garantizar las condiciones de seguridad y salvaguardar la vida, integridad fisica y el bienestar de los trabajadores de la institucion. Nombre: Area: Firma: Fecha:(Osinergmin CONSTANCIA DE ENTREGA CODIGO DE ETICA Osinergmin El que suscribe el presente documento, trabajador de Osinergmin, deja constancia que ha recibido de parte de la institucién, un ejemplar del Reglamento Codigo de Etica, que contiene los mecanismos e incentivos para el cumplimiento ético de 1a institucién, Nombre: Area: Firma: Fecha:C)Osinergmin CONSTANCIA DE ENTREGA DE PROCEDIMIENTO DE ATENCION DE QUEJAS POR HOSTIGAMIENTO SEXUAL El que suscribe el presente documento, trabajador de Osinergmin, deja constancia que ha reci de parte de la institucién, un ejemplar del Procedimiento de Atencin de Quejas por Hostigamiento Sexual, que contiene los mecanismos e incentivos para el cumplimiento ético de la institucién. Nombre: Area: Firma: Fecha:Peed Pn SOLICITUD DE INSCRIPCION PARA EL SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA FAVOR COMPLETAR TODA LA INFORMACION EN ESTE FORMULARIO 5! DESEA SOLICITAA ESTE SEGURO. \VERIFICAR QUE SE RESPONDIERON TODAS LAS PREGUNTAS L__ DATOS RELACIONADOS AL SOLICTANTE ‘PELLOO Pa WELBOMA. or ‘OCC ecco Gee. TaLsFOnO. RECON e010. TELEFONO. OWRECCIOW ALA CUAL OBER BWBST ‘ConReo ELECTAGNCO- IN,_OATOS RELACIONADOS CON L05 DEPENDIENTES DEL SOUCTTANTE (Favor de zalarios en onde de deo) _——______| EsDURAT eS | RAOGN Con DATOS DELOS DENNDENTES Fem pe waco f UIA) Te | mBAGoH Con Toy RETR =e F Se = + = a SIVASE MOXCARSIES UD.O ALGUMO OF SUS DEPENDIENTES TIRE OTAD SEGURO QUECUBRA GASTOS MEDICOS EN CASO APRMATIIO. POR FAVOR PROPORCIONE TODA LA:NFORMACION RELACIONADA CON ESTE SEGURO, ioe ‘creo ] a ‘weno mse | reascouarewe] —_ wownes | LACM MAA Sr eesoe [mcm | Semmasote =a N._DATOS REX ACONADOS CON EL CONTRATANTE {SOLO IES UA QUE PAGA LAS PRMMAST [RAZON SOCIAL: [auc | [coor 1 psTaTe oemaTawenTO. [roman ACO POT, + TREFONO ic {GRO NEGO00 0 ATEDfen CONSIRTAOO COM UM MEDNCD PRA TRATAMIENTO QUADRA © MRCICDO PARA UN COREEZD OE ALGRINA ‘prerAEDAD QUE WOSE HAVA MENCIORADO EN LA SECO MENA TDD sebonATERACION CE BLENA SALUD OSPCTONA QUE NO SE MENCIGNE EN ALGUNA PREGENTAOEESTA | i i i i ‘wre00) ‘POR FAVOR REVISE HABER CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS DE ESTE FORMULARIO, LJEGO LEA DEBIOAMENTE ESTA SECCION, FECHELA, FRMELA EN ACEPTACIC. TIESTADE ACUEOOY HONE POR BYTESODO QUE, ay eOMTTNN SROUNGSYPEASEGIINCSS RELIVE. OEREDNO OC ACEPIAN RECAAZAR LA PRESENTE SOUCTUO DE ISCRLION PARA SEGURO, (82 SISTENGA MEDICA SOLD SU ACEFACIO POR PATE OLA POSTIVA PETIA OTORGAR LA COBERTUBA SOXKIADA CORFORME ALO ‘Feaisas OFA RESPECTn POLZA Ge SEGUIOS APART OO PRIMER CUA OH. ES SANENTE A QUE SEACEFFOLA SOUGTUD, INFORM DEL CORREDOR DE SECUROS a Mw 1. cubano TIME HACE QUE CONDKE AL SoucroueTe? 2 (ECONSTAA UO CUESU CLEMTE FIG ESTA SOUCTUBT J pecenaNOAUDALSOUCTANTEY ASUS BAMDATES DRTOPOR ASPETO SALOME CEM POR SUMO AC AIS VERIO £BrAs0 be RESPUESTAS REGATYAS ALASPREGUNTAS 273 ROIQUEUAS CAUSAS Se