Está en la página 1de 10

ARTCULO DE REVISIN

Instrumentos actuales para la medicin


de la bipolaridad en la infancia y adolescencia:
anlisis de sus aspectos metodolgicos
Current tools for the assessment of bipolarity in childhood and
adolescence: analysis of methodological aspects
Cristian Yez M.1 y Ricardo Garca S.2

This paper reviews the main psychometric instruments used for assessment of symptoms associated
with pediatric bipolar disorder (PBD). A thorough review of the methodological issues associated
with the construction of the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School - Age Children (KSADS), the Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Child Mania
Rating Scale (CMRS), analyzing the indicators and statistical procedures. Highlights YMRS
psychometric advantages in clinical contexts and CRMS in research, both around exploring the
diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents. We discuss the importance of developing
research and papers that address the development of tools to detect and symptoms associated
with psychiatric epidemiology, especially in the case of PBD, whose prevalence in the national
population is unknown.

Key words: Pediatric bipolar disorder, rating and diagnostic scales, tools psychometric
characteristics, methodological review.
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013; 51 (3): 211-220

Introduccin Ello ha motivado su investigacin, incluyendo la


validacin de los distintos fenotipos propuestos

L a bipolaridad infantil (BPI) ha sido una cla-


sificacin controversial, respecto a sus bases
neurobiolgicas, el lmite entre los subtipos, la
por los manuales clasificatorios, fenotipos nuevos
y ms amplios. Tambin sobre las herramientas
existentes y la construccin de nuevas tcnicas para
alta comorbilidad y la presentacin temprana, su deteccin2,5-12.
implicando un alto debate en torno a su preva- Se ha observado un creciente uso de los instru-
lencia, taxonoma y existencia como cuadro tal1-4. mentos de evaluacin de bipolaridad en adultos

Recibido: 31/05/2013
Aceptado: 27/08/2013
Los autores no presentan ningn tipo de conflicto de inters.
1

Psiclogo, Universidad de Chile, alumno programa de magster un Alumno Magster en Psicologa, Mencin Psicologa
Clnica Infanto Juvenil, Becario Conicyt para la Beca de Magster en Chile 2012.
1
Psiquiatra, Profesor asociado, departamento de Psiquiatra y salud mental, Sede Norte, Unidad de Psiquiatra infantil y
de la Adolescencia, Clnica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile.

REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220 www.sonepsyn.cl 211


INSTRUMENTOS ACTUALES PARA LA MEDICIN DE LA BIPOLARIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

adaptados para el uso en nios y adolescentes2, sin medicin de sntomas actuales y de larga data, jun-
embargo, tambin han surgido instrumentos que to con incorporar criterios de exclusin al puntuar
directamente buscan evaluar el trastorno y su pre- ciertos sntomas como ausentes o de poca severi-
sentacin en la infancia y adolescencia13,14. dad, generando saltos que permiten avanzar en la
En este contexto, el objetivo de este trabajo entrevista y as abreviar el tiempo de aplicacin15.
busca revisar la literatura existente en torno a los Hasta esta versin, slo se haban incorporado
procesos de construccin y validacin de los ins- una serie de tems para evaluar la depresin mayor,
trumentos ms citados en la literatura, destacando problemas de conducta y ansiedad15,16, sin reactivos
fortalezas y debilidades a nivel metodolgico. El exhaustivos que pesquisen sntomas maniacos, de-
mtodo implic la bsqueda en las bases de datos bido a la controversia en torno a su manifestacin
de la plataforma EBSCOhost con los descriptores pre-puberal y el alto traslape con TDAH15. Con
pediatric bipolar disorder, child bipolar disor- slo tres tems en la seccin de mana, en la adapta-
der assessment, tools en los resmenes de los cin al espaol del KSADS-PL18 no se encontraron
artculos. Se excluyeron treatment, prevalence, ndices de fiabilidad en torno a la seccin de mana,
risk factors. La seleccin de los instrumentos a a diferencia de los indicadores kappa encontrados
revisar consider las referencias y evidencia a favor para otros trastornos, probablemente por la poca
como criterios para validar otras escalas, guiando prevalencia de sta y de BPI en la muestra utilizada.
la bsqueda hacia investigaciones empricas dedi- Para medir exhaustivamente sintomatolo-
cadas al desarrollo de instrumentos, que cuenten ga maniaca en nios y adolescentes, Alexon y
con un marco metodolgico slido y describan con cols.16 desarrollaron el KSADS- Mania Rating
precisin el proceso de construccin o validacin Scale [MRS] (considerando la cuarta edicin del
del instrumento en estudio. KSADS-P), conformada por 15 tems, 12 de la
seccin de mana, 2 de la seccin de psicosis y
construyendo uno nuevo para detectar labilidad
Kiddie Schedule for Affective Disorders emocional. Con una muestra de BPI Tipo I, II y no
and Schizophrenia for School-Age especificada [NOS], se obtuvo un buen ndice de
Children [KSADS] confiabilidad interjueces a travs del procedimien-
to Spearman-Brown (rtt = 0,97). La consistencia
Surge en 1978 a partir de la modificacin de interna a partir de la correlacin tem-test fue
la escala para adultos SADS15. Apunta a medir oscilante, no siendo totalmente alta en la mayora
una serie de sntomas que configuran trastornos de los tems (Irritabilidad y alucinaciones r = 0,55
psicopatolgicos, como depresin mayor, esquizo- a 0,68, mientras que ilusiones un r = -0,06 - 0,03).
frenia, entre otros, tomando siempre los criterios A travs del mtodo Receiver Operating Cha-
DSM. Consiste en una entrevista semi estructurada racteristic (ROC) y Area Under Curve (AUC) se
aplicada por un clnico experto y calificado al nio establecieron los puntos de corte, separando los
y a su familia. La primera versin cont con dos grupos en funcin del puntaje con otra escala de
instrumentos separados para la deteccin de pro- sintomatologa maniaca (CGI-BP-S), establecin-
blemas actuales (KSADS-P)16 y otra para los pro- dose el puntaje 12 como positivo en el KSADS-
blemas de larga data. La escala es tipo likert, per- MRS, con una sensibilidad del 87% y especificidad
mitiendo al clnico evaluar de forma dimensional del 81%. Evaluando la sensibilidad a tratamiento
la severidad de los sntomas. Este tipo de preguntas farmacolgico, logr discriminar con significacin
permite, tambin, utilizarlo para observar cambios estadstica entre el grupo control (GC) y el grupo
a travs del tiempo, necesarios para los estudios de experimental (GE). Las limitaciones se relacionan
tratamiento15. con la dificultad de generalizacin de resultados
En 1996 surge la versin ms reciente, el debido al tamao de la muestra total (n = 22) y su
KSADS-PL17,18. Integra en un solo instrumento la origen (ambulatorio con alta prevalencia); adems

212 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220


CRISTIAN YEZ M. et al.

no se pesquisaron otras medidas de validez (dis- obstante, tambin incluye una versin de tems
criminante con otras patologas, ni se consider la para evaluar mana slo en el momento actual,
presencia de comorbilidad), ni la fiabilidad tempo- sin poseer tems especficos para ciclaje rpido ni
ral (test-retest). mana en prepberes, hacindola til en estudios
La Universidad de Washington realiz una epidemiolgicos o como screening17.
adaptacin del KSADS de 1986, creando en 1996 A pesar de las diferencias entre las tres versiones
el WASH-U-KSADS15,17. Se cre una seccin de del instrumento, el KSADS y el WASH-U-KSADS,
mana y ciclaje rpido, buscando evaluar en pre- contemplando o no las secciones de mana se
pberes mana, hipomana y patrones de ciclo considera una de las pruebas gold standard para
rpido. Incorpor tems en la escala de hipersexua- el desarrollo de otros instrumentos que midan bi-
lidad exclusivamente para el nio y otros para sus polaridad o sus sntomas en nios y adolescentes,
padres, la delimitacin precisa de inicio, fin y du- siendo el criterio para clasificar a los sujetos que
racin de cada sntoma, la consideracin sobre su compondrn los grupos muestrales y/o para ob-
presencia en varios contextos (casa, escuela, fiestas tener evidencias de la validez concurrente del ins-
familiares, etc.) entre otros aspectos para abordar trumento en desarrollo10,13,14, 21-26, as como tambin
lo ms amplia y fenomenolgicamente posible la por otras investigaciones que lo utilizan para estu-
presencia de sntomas2,15. diar otros aspectos de la BPI, considerndolo una
La muestra se compuso de 93 sujetos con BPI medida objetiva de la presencia del trastorno27,28.
(con y sin comorbilidad de TDAH), 81 con TDAH
(sin BPI ni otros trastornos del nimo) y 94 sujetos
para el GC. La confiabilidad inter-evaluador se lle- La escala de mana de Young (Young
v a cabo considerando el porcentaje de acuerdo, Mania Rating Scale [YMRS])
medidas Kappa y el establecimiento de criterios
estrictos para el doble ciego inter-evaluador y re- Surgiendo tambin de una versin para adultos
peticin de las entrevistas hasta lograr el 100% de en 1978, la YMRS busc medir la mana como
acuerdo. Luego de toda esta depuracin, se obtu- un estado desde el reporte subjetivo del paciente.
vieron ndices casi perfectos (k 0,81) de acuerdo Tambin es una entrevista semi-estructurada, de
interjueces19,20 para la seccin de mana y ciclaje respuesta dimensional y aplicada por un clnico
rpido en cada grupo. Generalmente las discre- experto y calificado, durando entre 15 a 30 minu-
pancias entre los evaluadores no fueron superiores tos21,29.
a un punto de diferencia y se necesitaron entre La versin para nios y adolescentes surge
10 y 15 ensayos para lograr el 100% de acuerdo, en 1992, cuando Fristad y sus colegas buscaron
existiendo mximo dos tems de desacuerdo para evaluar la capacidad de la escala para discriminar
mana y cuatro para todo el WASH-U-KSADS15. mana en prepberes versus TDAH, tomando los
Debido al bajo nmero de tems positivos para criterios diagnsticos del DSM-III-R, obteniendo
mana en el grupo TDAH y GC, no est garantiza- indicadores psicomtricos favorables29. Esto mo-
da la estimacin a otros grupos. Por esta razn, los tiv la adaptacin de la escala, llamada K-YMRS.
autores sugieren usarlo en grupos clnicos donde El clnico punta la intensidad de los sntomas de
la sospecha es alta, ms que en estudios con pobla- mana (en base al DSM-IV) a partir de la entrevista
cin comn15. con el nio y el adolescente, adems de los datos
La tercera versin de esta familia, es el KSADS- que otorgan los padres. Las preguntas son por sin-
E, construido para fines estrictamente epidemiol- tomatologa durante las 48 h previas21,29.
gicos. A diferencia de los anteriores, la estructura Gracious y cols. en el ao 199421 encontra-
de los tems es dicotmica, sin poder explorar nive- ron una alta fiabilidad interjueces (0,86) en una
les de gravedad sintomatolgicos15,17. Este aspecto muestra de 108 pacientes ambulatorios de 3 a 18
disminuye su utilidad para contextos clnicos, no aos, tomando 10 entrevistas grabadas. Tambin

REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220 www.sonepsyn.cl 213


INSTRUMENTOS ACTUALES PARA LA MEDICIN DE LA BIPOLARIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

se obtuvo excelentes medidas de confiabilidad test (inters sexual, contenidos -grandiosidad, ilusiones-
re-test para un entrevistador, pero sta dependi e insight) que no correlacionaban con la estructura
de la definicin precisa y estandarizada de cada una unifactorial, por lo tanto, los anlisis consideran la
de las variables a evaluar por la escala, incluyendo escala con 8 tems y con 11 (Tabla 1).
algunos independientes de la observacin en entre- Se prob la escala en una comunidad de salud
vista. Youngstrom y cols. en el ao 2002 buscaron mental, a raz del limitado setting de investigacin
probar su estructura unifactorial encontrando del estudio de Graciuos y cols.31. Los diagnsticos
evidencia significativamente a favor. Adems una de los pacientes fueron realizados a travs del juicio
buena consistencia interna (2 = 0,91) en una clnico de psiquiatras expertos, siguiendo criterios
muestra de sujetos de 5 a 17 aos29. Todos estos del DSM-IV-TR. Los resultados de este trabajo se
trabajos se han centrado en hacer el diagnstico observan en la Tabla 2.
diferencial entre mana, TDAH y otros trastornos, Existe una versin en espaol de esta escala, la
encontrndose evidencia a favor de la validez dis- cual se tradujo al cataln y se teste en esa pobla-
criminante y predictiva de la escala29,30. cin europea por Serrano y cols.29, con el objetivo
Graciuos y cols.21 desarrollaron la versin para de evaluar su capacidad para discriminar mana
padres (P-YMRS) basndose en los resultados en sujetos con TDAH. La muestra se compuso de
favorables de una versin piloto, adaptndose los sujetos de 8 a 17 aos. Los resultados se observan
11 tems de la versin para adultos en formato en la Tabla 3.
auto administrado. Todos los tems tienen 5 po- Algunas limitaciones de la P-YMRS tienen que
sibilidades de puntaje de acuerdo a la gravedad ver con los grupos muestrales. Tanto en la valida-
sintomatolgica. Con el KSADS como criterio, se cin inicial21 como en la validacin en poblacin
clasific a sujetos de 5 a 17 aos, conformndose espaola29, no hubo GC con individuos sin psico-
muestras con TBP I, depresin unipolar, Otros patologa y los grupos con TBPI fueron pequeos,
TBP (Tipo, II, ciclotimia y TBP-NOS), Trastornos sobre todo en la investigacin espaola. Tambin,
disruptivos (incluyendo Trastorno oposicionista circunscribir la validez discriminante de la prueba
desafiante [TOD], Trastornos de conducta [TC] solamente al TDAH, limita el uso del P-YMRS
y todos los tipos de TDAH) y otros trastornos slo cuando est esta duda diagnstica y no ante
residuales (psicosis, estrs postraumtico y otros). la presencia exclusiva de otras co-morbilidades.
Para cada una de stas se consider el porcentaje de Sobre el estudio del P-YMRS espaol, se recodi-
casos con comorbilidad de TDAH segn DSM. A ficaron 4 tems con intervalos de 2 unidades, sin
partir del anlisis factorial, se excluyeron tres tems reconocer el peso especfico de su presencia en un

Tabla 1. Caractersticas psicomtricas del P-YMRS versin con 8 y 11 tems

P-YMRS 8 tems P-YMRS11 tems


Confiabilidad de Cronbach = 0, 75 de Cronbach = 0, 72
Validez discriminante (Mtodo ANOVA) a
Trastornos del espectro bipolar >b trastornos unipolares
Trastornos del espectro bipolar > trastornos residuales.
TBP tipo I > TDAH
TDAH =b otros trastornos bipolares
TDAH+ trastorno del nimo = TDAH sin trastorno del nimo
AUC (TBP I versus) Otros trastornos eje 1 = 0,86d Otros trastornos eje = 0,85
Depresin unipolar = 0,87 Depresin unipolar = 0,82
TDAH = 0,87 TDAH = 0,82
Resultados observados tanto en el P-YMRS con 8 y 11 tems. bp 0,05. cp > 0,05. dUn sujeto con diagnstico BPI tipo I puntuar
a

ms alto en la escala con 8 tems un 86% de veces ms que si tuviera otro diagnstico del eje I

214 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220


CRISTIAN YEZ M. et al.

Tabla 2. Composicin de la muestra e indicadores psicomtricos del P-YMRS segn Gracious y cols.31

Composicin de la muestra
TBPa 22 BP I 29 BP II 4 ciclotmicos 9 BP-NOS
Sin TBP ni trastornos del nimo 27
Otros trastornos 39
Caractersticas psicomtricas
Validez discriminante (ANOVA) TBP >b sin TBP TBP > otros trastornos Sin TBP =c otros trastornos
AUC (mtodo ROC) TBP vs Sin TBP + otros trastornos = 0,96d
97% verdaderos positivos y 6% de falsos positivos con un puntaje de corte de 18
a
100% del grupo con ciclaje rpido y 85% por lo menos con trastorno comrbido (TDAH mayoritariamente). bp 0,05.
c
p > 0,05. dconsiderado de alta precisin21.

Tabla 3. Caractersticas psicomtricas del P-YMRS (versin de 11 tems) observadas en el estudio de Serrano y cols29

Confiabilidad Test re test (1 semana) r = 0,95


Consistencia interna 2 = 0,83
Validez De constructo Unifactorial : explica 38,24% de la varianza
Discriminante TDAH + espectro BP > TDAH sin mana (p < 0,05)
AUC (TDAH sin mana vs) TDAH con co-morbilidad BP (de criterios DSM) 0,90a
Especificidad 78%, Sensibilidad 87% para banda de corte 6-7b
TDAH con co-morbilidad del espectro BP 0,88c
Especificidad 76%, Sensibilidad 78% para banda de corte 5-6d
a
Considerada como alta. bUn puntaje inferior al de la banda indica un 78% de probabilidad de que sea TDAH sin mana. Un
puntaje en el rango o superior indica un 87% de probabilidad de que sea TDAH con co-morbilidad de DSM. cConsiderada
como media. dUn puntaje inferior al de la banda indica un 76% de probabilidad de que sea TDAH sin mana. Un puntaje en
el rango o superior indica un 78% de probabilidad de que sea TDAH con una co-morbilidad del espectro bipolar.

sujeto, pudiendo introducir sesgos al interpretar para adultos, nios y la escala para padres, se
desde los puntos de corte propuestos. Si bien Mar- construyeron en base exclusiva a poblacin bipolar
chand y cols.31, buscaron testear la prueba en otras y otorga mucho nfasis a los indicadores de irrita-
poblaciones para obtener evidencias de validez, el bilidad, la cual es una caracterstica transversal a
modelo metodolgico plantea algunas limitacio- varios trastornos de la infancia y la adolescencia.
nes en torno a su estudio, sin haber examinadores As, el tem de irritabilidad discrimina en menor
ciegos en la evaluacin clnica de los sujetos de la medida TDAH de BPI que el tem alusivo al nimo
muestra ni para la recepcin de las escalas. Tampo- elevado15.
co se consider el efecto de la co-morbilidad en los Graciuos y cols.21, recomienda el uso del ins-
sujetos con TBP, analizndose la escala de manera trumento para investigaciones epidemiolgicas en
gruesa. Sobre las evidencias de confiabilidad no se poblacin no consultante, por lo breve, consistente
evalu la estabilidad temporal ni hubo un anlisis y por el enfoque dimensional con que aborda la
de fiabilidad interjueces. sintomatologa maniaca o para otro tipo de inves-
Por otro lado, la familia de los YMRS, tanto tigaciones clnicas.

REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220 www.sonepsyn.cl 215


INSTRUMENTOS ACTUALES PARA LA MEDICIN DE LA BIPOLARIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Child Mania Rating Scale [CMRS] cin del CMRS-P incorpor un GC para probar
si puntuaba negativo en contraste con el grupo
Surge con el objetivo de medir directamente TBPI. Por otra parte, la co-ocurrencia de sntomas,
bipolaridad desde criterios del DSM-IV, conside- como la irritabilidad y relativos a TOD, explicaran
rando que todo buen instrumento de bipolaridad las correlaciones con las medidas de agresividad
infantil debe ser capaz de discriminar adecuada- y depresin. De esta ltima, lo hara tambin la
mente TDAH13. Critica del P-YMRS la poca repre- presencia de alta mana mixta en la muestra y por
sentatividad para el constructo nico de mana, la esperable ocurrencia de episodios depresivos
a pesar de sus modificaciones21. Tambin, varios en TBPI13, sin embargo, que la relacin haya sido
tems no abordan aspectos del desarrollo (insight moderada o baja en vez de no existir o que exista
y apariencia), aparte de tener muy poca validez de una inversa, tiene que ver con que la escala mide
contenido. un constructo ms contundente que sntomas en
As, se construy el CMRS-P a partir de 21 comn con otros cuadros.
tems para evaluar la presencia de episodio mania- Otro elemento guarda relacin con el anlisis
co. Las respuestas eran dimensionales, durando ROC del CMRS-P, en el cual se excluyeron 8 casos
aproximadamente 10 a 15 minutos. Incorpora la TBPNOS, para controlar la sobre inclusin de
perspectiva de funcionalidad del sntoma, explici- fenotipos de TBPI al momento de evaluar una me-
tando en las instrucciones que el puntaje 0 implica dida nuclear de sintomatologa. Por ello, la escala
que la conducta descrita no causa problemas. Por es sensible a los fenotipos estrechos, como BP I y BP
otro lado, se pregunta por las conductas ocurri- II, pero no a fenotipos amplios como BP-NOS.
das desde hace un mes atrs para todos los tems. Con todas estas evidencias que caracterizan
Finalmente, el lenguaje es mucho ms cercano, psicomtricamente el instrumento, Henry y cols.23
sacando tecnicismos e integra tems que conside- desarrollaron la versin breve de la escala a partir
ran la edad del nio o adolescente para que sean del banco de datos de la muestra inicial para la
abordados13. estandarizacin. El objetivo de ello es confeccionar
A partir de estrictos criterios de exclusin e in- una escala an ms amable para los padres en tr-
clusin, la muestra final se construy 150 sujetos minos de la longitud, para los evaluadores en tanto
de 5 a 17 aos: 50 de un GC; 50 de TDAH; y 50 de ahorre recursos de entrenamiento en la escala, til
TBPI (34 BP I, 8 BP II y 8 BP-NOS. Un 42% pre- para estudios de evaluacin de tratamiento y epi-
sentaba mana mixta) a partir de entrevistas clni- demiolgicos en torno a la prevalencia de mana,
cas aplicadas bajo procedimiento ciego. Se midi en vez de usar cuestionarios mnibus de muchos
tambin con el YMRS, WASH-U-KSADS seccin trastornos gruesos y que requiere mucho tiempo
mana y ciclaje rpido, KSADS-MRS y con otras de capacitacin.
medidas de psicopatologa general (escala agre- Contemplando los criterios para el desarrollo
sividad y problemas atencionales del CBCL de de instrumentos breves propuesto por Smith,
Achenbach), depresin (CDI de Kovacs) y TDAH McCarthu y Anderson23, se incorporaron proce-
(CPRS-R, escala de Conners para padres)13. dimientos de la teora de respuesta al tem (TRI)
La escala obtuvo una estructura unifactorial para la eleccin de los tems de la versin breve del
que explic el 54% de la varianza total, adems de CMRS-P, seleccionndose 10. Todos los anlisis de
obtener indicadores de ajuste significativos de los fiabilidad y validez se llevaron a cabo con esta ver-
tems al factor latente. En la Tabla 4 se detallan los sin en contraste con los 11 tems restantes y con
indicadores psicomtricos obtenidos13. el CMRS-P completo, obtenindose correlaciones
Como se observa en la Tabla 4, con un puntaje muy altas (r = 0,93 y r = 0,98). Tambin se analiz
20 la escala es especfica para TBPI, pero no logra el grado de cobertura del constructo, observndose
identificar TDAH13. un bajo grado de desajuste, tal como los 11 tems
A diferencia del P-YMRS, el diseo de valida- restantes. En la Tabla 5 se observan los puntajes

216 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220


CRISTIAN YEZ M. et al.

Tabla 4. Indicadores psicomtricos del CMRS-P13

Confiabilidad 1 TDAH TBPI GC Escala total


(consistencia interna)
= 0,92 = 0,96 = 0,96 = 0,96
Confiabilidad 2
r = 0,96
(test-retest a una semana)
Validez de contenido tems con puntaje 3 (a menudo) y 4 (muy a menudo)
(ANOVA)a TBPI > TDAH (salvo algunos); TBPI > GC; TDAH > GC (slo uno)
Validez de constructob YMRS KSADS WASH A CBCL PA CBCL TDAH CDI
-MRS -U-KSADS Conners
0,78 0,80 0,83 0,51 0,29 0,27 0,45
Validez discriminante c
AUC Sensibilidad Especificidad
TBPI vs TDAH 0,91 82% 94%
TBPI vs GC 0,96 84% 98%
TDAH vs GC 0,77 6% 98%
ANOVA BP - I > BP-II
d
BP - I > BP-NOS TBPI sin TDAH > GC
TBPI sin TDAH > TDAH TBPI con TDAH > GC TBPI con TDAH > TDAH
TBPI sin TDAH = TBPI con TDAH
e

Medido a travs de la frecuencia de determinadas respuestas a ciertos tems. bCorrelacin del CMRS-P con otras medidas de
a

psicopatologa. cUsando el punto de corte = 20 para la escala. dp 0,05. ep > 0,05.

Tabla 5. Puntos de corte e indicadores psicomtricos que arrojan resultados significativos de validez discriminante

Grupo AUC Sensibilidad Especificidad


Punto de corte 10 TBPI vs TDAH 0,85 84% 83%
TBPI vs GC 0,96 92% 82%
TBP I vs TDAH 0,87 86% 82%
TBPI vs GC 0,98 86% 98%
Punto de corte 12 TBP I vs Otros TBP 0,78 77% 73%
TBP I vs TBP NOS 0,79 77% 63%
Punto de corte 13 TBP I vs TBP II 0,77 83% 86%

de corte que entregan indicadores significativos de Con este espritu, West y cols.20 probaron las
sensibilidad y especificidad de la versin abreviada. dos versiones del CMRS-P junto con el YMRS y la
Con estos resultados, la versin breve es lige- escala CGI-BP (seccin de mana y depresin) en
ramente menos efectiva que la CMRS-P completa un tratamiento farmacolgico de sujetos con TBPI
para diferenciar TBPI y sus subtipos. No obstante, tipo I entre 8 y 18 aos, observndose diferencias
esta versin corre con ventaja en los estudios de significativas pre y post tratamiento en cada una.
tratamiento, al poder utilizarse con igual precisin Analizando su respectivo tamao del efecto de to-
en repetidas ocasiones y por su escala dimensional das las medidas, se obtuvo para el CMRS-P breve y
para cada sntoma, mitigando el factor cansancio completo indicadores menos largos que con YMRS
que generan escalas ms largas, que ya sesgan me- y el CGI-BP (d = 1,43, d = 1,44, d = 2,49 y d = 2,10
didas de estabilidad temporal23. respectivamente). En la curva del tratamiento, las

REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220 www.sonepsyn.cl 217


INSTRUMENTOS ACTUALES PARA LA MEDICIN DE LA BIPOLARIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

dos versiones del CMRS-P no presentan una cada y en la clnica, el CMRS se observa como el instru-
tan brusca, como s el YMRS y el CGI-BP, a pesar mento ms ad hoc en contextos de investigacin,
de que este ltimo tiene una curva ms estable y de evaluacin de tratamientos o epidemiolgicos,
consistente que el YMRS, el cual sube levemente luego de toda su revisin metodolgica. Mientras
de la cuarta a la quinta semana para descender en que en el mbito clnico lo sera el K-YMRS.
la sexta.
Estos resultados pueden explicarse debido a
que en las escalas de entrevista semi-estructurada Discusin
(YMRS y CGI-BP) el clnico observa la conducta
del nio en un solo momento, mientras que desde A partir de esta revisin es importante consi-
el CMRS-P los padres observan todo el tiempo. A derar la necesaria familiarizacin no slo con la
pesar esto, el CMRS-P logra ser sensible al cam- conceptualizacin terica del TBPI contemplada
bio de los sntomas manacos por tratamiento por los estudios de validacin de instrumentos,
farmacolgico, aportando evidencias de validez sino tambin con su marco metodolgico, identifi-
predictiva20. cando los procedimientos de seleccin de muestra,
Las limitaciones nuevamente se relacionan al para no generalizar los resultados en poblaciones y
tamao de la muestra y la poca variedad de los contextos no pertinentes.
subtipos de TBPI. Sobre el ltimo estudio, hay que Finalmente, los estudios revisados se han desa-
considerar que sus condiciones fueron en un con- rrollado en poblacin anglosajona, con versiones
texto de investigacin, por lo que no puede prede- de los instrumentos en esa lengua. Es imperativo
cirse igual cambio en condiciones ms naturales o el desarrollo de investigacin en Latinoamrica y
para detectar niveles de empeoramiento en sujetos en Chile sobre el desarrollo de instrumentos para
con tratamiento estable. Tampoco se evalu la la pesquisa temprana de este cuadro, cuya pre-
validez del doble ciego ni en los evaluadores ni en valencia no ha sido delimitada a diferencia de la
los pacientes. Ante estas las limitaciones metodo- depresin, segn el ltimo estudio epidemiolgico
lgicas, los autores de los estudios revisados sobre nacional33. Tambin, las investigaciones revisadas
el CMRS-P sugieren que se use siempre como gold se desarrollaron a partir de bancos de datos de gran
standard la evaluacin clnica, adems de enfatizar tamao, generalmente de centros de salud mental
que se est midiendo sintomatologa maniaca y no especializados en trastornos del nimo. Este hecho
el cuadro TBPI como tal13,20,23. plantea la necesidad de que a nivel nacional se
generen polticas pblicas que apoyen a institucio-
nes dedicadas a la investigacin en salud mental
Conclusin no slo con recursos, sino tambin facilitando el
acceso a poblacin no clnica e incentivando a los
En este trabajo se revisaron las evidencias psi- sujetos de grupos clnicos a participar, como s
comtricas de tres instrumentos altamente usados sucede en pases desarrollados. Todo ello decanta
para la evaluacin del TBPI: El KSADS, K-YMRS en tomar consciencia de que la investigacin en
y CMRS. Destaca el uso de tcnicas estadsticas torno a salud mental es un aporte importante
sofisticadas y acordes al objetivo diagnstico con para generar evidencias que permitan el ahorro de
el cual stas surgen, analizndose los resultados de recursos y la prevencin, mejorando la calidad de
especificidad y sensibilidad, obtenida va mtodo vida de los nios, nias, adolescentes y sus padres
ROC. Contemplando la utilidad en la investigacin de todo el pas.

218 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220


CRISTIAN YEZ M. et al.

Resumen
El siguiente artculo revisa los principales instrumentos psicomtricos utilizados para la evaluacin
de sintomatologa asociada al trastorno bipolar infantil (TBPI). Se efecta una revisin de
la metodologa asociada a la construccin del Kiddie Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School - Age Children (KSADS), la Escala de Mana de Young (Young Mania
Rating Scale [YMRS]) y del Child Mania Rating Scale (CMRS), analizando los indicadores y
procedimientos estadsticos. Destacan las ventajas psicomtricas del YMRS en el mbito clnico
y del CRMS en la investigacin en torno a explorar el diagnstico del trastorno bipolar en nios
y adolescentes. Se discute la importancia de desarrollar investigacin y trabajos que aborden el
desarrollo de instrumentos para detectar sintomatologa y epidemiologa asociada a trastornos
psiquitricos, sobre todo para el caso del TBPI, cuya prevalencia en la poblacin nacional es
desconocida.
Palabras clave: Trastorno bipolar infantil, escalas de evaluacin y diagnstico, caractersticas
psicomtricas, revisin metodolgica.

Referencias bibliogrficas Practice. Child & Adolescent Psychopharmacology


News 2011; 16: 6-8.
1. Garca R. Trastornos del estado del nimo. En 8. Youngstrom E, Joseph M, Greene J. Comparing the
Almonte C y Montt ME, editores. Psicopatologa Psychometric Properties of Multiple Teacher Re-
Infantil y de la Adolescencia. 2da ed. Santiago: port Instruments as Predictors of Bipolar Disorder
Mediterrneo; 2012. p. 378-493. in Children and Adolescents. J Clin Psychol 2008;
2. Leibenfult E, Dickstein D. Bipolar Disorder in 64: 382-401.
Children and Adolescents. En Rutter, Bishop, Pine, 9. Papolos D. A New Screening Tool for Pediatric Bi-
Scott, Stevenson, Taylor, Thapar, editores. Rutters polar Disorder. The ADHD Report 2010; 18: 10-3.
Child and Adolescents Psychiatry. 5 ed. Massachu- 10. Papolos D, Mattis S, Golshan S, Molay F. Fear of
setts: Blackwell Publishing Limited; 2008. p. 613-22. harm, a possible phenotype of pediatric bipolar
3. Hudziak J, Althoff R, Derks E, Faraone S, Booms- disorder: A dimensional approach to diagnosis for
ma D. Prevalence and genetic architecture of Child genotyping psychiatric syndromes. J Affect Disord
Behavior Checklist-Juvenile Bipolar Disorder. Biol 2009; 118: 28-38.
Psychiatry 2005; 58: 562-8. 11. Papolos D, Hennen J, Cockerham M. Factors asso-
4. Pilowsky D. Hacia dnde va la Psiquiatra Infan- ciated with parent-reported suicide threats by chil-
to-Juvenil?: El caso de la Desregulacin Anmica dren and adolescents with community-diagnosed
y el Trastorno Bipolar. Rev Chil Psiquiatr Neurol bipolar disorder. J Affect Disord 2005; 86: 267-75.
Infanc Adolesc 2011; 22: 116-8. 12. Boomsma D, Rebollo I, Derks E, van Beijsterveldt
5. Youngstrom E, Meyers O, Kogos J, Calabrese J, T, Althoff R, Rettew D, et al. Longitudinal Stability
Findiling R. Comparing the Effects of Sampling of the CBCL-Juvenile Bipolar Disorder Phenotype:
Designs on the Diagnostic Accuracy of Eight Pro- A Study in Dutch Twins. Biol Psychiatry 2006; 60:
mising Screening Algorithms for Pediatric Bipolar 912-20.
Disorder. Biol Psychiatry 2006; 60: 1013-9. 13. Pavuluri M, Henry D, Devinemi B, Carbray J, Bir-
6. Youngstrom E, Kogos J. Evidence-based assessment maher B. Child Mania Rating Scale: Development,
of Pediatric Bipolar Disorder, Part II: Incorpora- Reliability, and Validity. J Am Acad Child Adolesc
ting information from behavior checklists. J Am Psychiatry 2006; 45: 550-60.
Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 823-8. 14. Papolos D, Hennen J, Cockerham M, Thode Jr H,
7. Hirschtritt M, Bedoya D. Symptom-Specific Rating Youngstrom E. The child bipolar questionnaire: A
Scales in Child and Adolescent Psychiatry Clinical dimensional approach to screening for pediatric

REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220 www.sonepsyn.cl 219


INSTRUMENTOS ACTUALES PARA LA MEDICIN DE LA BIPOLARIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

bipolar disorder. J Affect Disord 2006; 95: 149-58. A strategy for identifying phenotypic subtypes:
15. Geller B, Zimerman B, Williams M, Bolhofner K, Concordance of symptom dimensions between
Craney J, DelBello M, et al. Reliability of the Was- sibling pairs who met screening criteria for a
hington University in St. Louis Kiddie Schedule for genetic linkage study of childhood-onset bipolar
Affective Disorders and Schizophrenia (WASH-U- disorder using the Child Bipolar Questionnaire. J
KSADS) Mania and Rapid Cycling Sections. J Am Affect Disord 2007; 99: 27-36.
Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 4: 450-5. 26. Van Meter A, Youngstrom E, Kogos J, Feeny N,
16. Axelson D, Birmaher B, Brent D, Wassick S, Ho- Findling R. Examining the validity of cyclothymic
over C, Bridge J, et al. A Preliminary Study of disorder in a youth sample. J Affect Disord 2011;
the Kiddie Schedule for Affective Disorders and 132: 55-63.
Schizophrenia for School-Age Children Mania 27. Cataeda M, Tirado E, Feria M, Palacios L. Fun-
Rating Scale for Children and Adolescents. J Child cionamiento neuropsicolgico de adolescentes con
Adolesc Psychopharmacol 2003; 13: 463-70. trastorno bipolar. Salud Mental 2009; 32: 279-85.
17. National Institute of Mental Health. National 28. Vargas A, Zabaleta P, De la Pea F, Mayer P, Gu-
Institute of Mental Health Research Roundtable tirrez J, Palacios L. Manifestaciones clnicas y
on Prepubertal Bipolar Disorder. J Am Acad Child tratamiento del trastorno bipolar en nios y ado-
Adolesc Psychiatry 2001; 46: 871-8. lescentes, una actualizacin basada en la evidencia.
18. Ulloa R, Ortiz S, Higuera I, Nogales A, Fresn R, Salud Mental 2011; 34: 409-14.
Apiquian J, et al. Estudio de fiabilidad interevalua- 29. Serrano E, Ezpeleta L, Alda J, Matal J, San L. Psy-
dor de la versin en espaol de la entrevista Sche- chometric Properties of the Young Mania Rating
dule for Affective Disorders and Schizophrenia for Scale for Identification of Mania Symptoms in
School-Age Children-Present and Lifetime version Spanish Children and Adolescents with Attention
(K-SADS-PL). Actas Esp Psiquiatr 2006; 34: 36-40. Deficit/Hyperactivity Disorder. Psychopathology
19. Cerda J, Villarroel L. Evaluacin de la concordan- 2011; 44: 125-32.
cia inter-observador en investigacin peditrica: 30. Martnez JC, Gonzlez C. Diagnstico diferencial
Coeficiente de Kappa. Rev Chil Pediatr 2008; 79: entre mana y dficit atencional hiperactivo. Rev
54-8. Chil Pediatr 2007; 78: 13-9.
20. West A, Celio C, Henry D, Pavuluri M. Child Ma- 31. Marchand W, Clark S, Wirth L, Simon C. Validity
nia Rating Scale-Parent Version: A valid measure of the Parent Young Mania Rating Scale in a Com-
of symptom change due to pharmacotherapy. J munity Mental Health Setting. Psychiatry 2005; 2:
Affect Disord 2011; 128: 112-9. 31-5.
21. Gracious B, Youngstrom E, Findling R, Calabrese 32. Stone L, Otten R, Engels R, Vermust A, Janssens
J. Discriminative Validity of a Parent Version of M. Psychometric Properties of the Parent and
the Young Mania Rating Scale. J Am Acad Child Teacher Versions of the Strengths and Difficulties
Adolesc Psychiatry 2002; 41: 1350-60. Questionnaire for 4- to 12-Year-Olds: A Review.
22. Kochman FJ, Hantouche EG, Ferrari P, Lancrenon Clin Child Fam Psychol Rev 2010; 13: 254-74.
S, Bayart D, Akiskal H.S. Cyclothymic tempera- 33. Garca R. Epidemiologa psiquitrica en nios y
ment as a prospective predictor of bipolarity and adolescentes. En Almonte C y Montt ME, editores.
suicidality in children and adolescents with major Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia. 2da
depressive disorder. J Affect Disord 2005; 85: 181-9. ed. Santiago: Mediterrneo; 2012. p. 169-79.
23. Henry D, Pavuluri M, Youngstrom E, Birmaher B.
Accuracy of Brief and Full Forms of the Child Ma-
nia Rating Scale. J Clin Psychol 2008; 64: 368-81. Correspondencia:
24. Doerfler L, Connor D, Toscano Jr P. The CBCL Cristian Yez M.
Bipolar Profile and Attention, Mood, and Behavior Ignacio Carrera Pinto 1045, uoa.
Dysregulation. J Child Fam Stud 2011; 20: 545-53. Telfono. 29787806
25. Papolos D, Hennen J, Cockerham M, Lachman H. E-mail: cristian.alejandro.ym@gmail.com

220 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (3): 211-220