CONSENTIMIENTO INFORMADO

En la facultad de psicologa de la Universidad Minuto de Dios, estamos realizando un

ejercicio acadmico, dirigido a la formacin de los futuros psiclogos, en donde el objetivo de
la sesin ser la preparacin acadmica de los estudiantes.

Razn por la cual, afirmo que se me ha explicado previamente en que consiste este ejercicio
acadmico y que entiendo que:

1. En cualquier momento puedo desistir de participar y retirarme del proceso.

2. La participacin en este proceso psicolgico es estrictamente voluntaria. La informacin

que se obtenga ser confidencial y no se usar para ningn otro propsito fuera de los de
la formacin acadmica.

3. Entiendo que esta sesin psicolgica es un espacio acadmico de la Universidad Minuto

de Dios, para la formacin de psiclogos. Por esta razn, durante este proceso me
acompaaran algunos psiclogos para conversar alguna situacin que desee abordar en
este espacio, mientras que los dems estudiantes estarn observando y escuchando la
sesin bajo la direccin de un docente.

4. Comprendo que estar en un consultorio que permite presenciar las sesiones (Cmara de
Gessell), sin embargo, la institucin se compromete a salvaguardar confidencialmente la
situacin que se aborde.

5. Mi identidad como participante se proteger y se tomarn los recaudos necesarios para

garantizar la confidencialidad de los datos personales, as como de mi desempeo.

6. Si tengo alguna duda sobre este proyecto, puedo hacer preguntas en cualquier momento
durante mi participacin en l. Igualmente, puedo retirarme del proyecto en cualquier
momento sin que esto me perjudique en ninguna forma.

Si usted est de acuerdo, le solicitamos que firme este consentimiento informado.

NOMBRE DEL CONSULTANTE Y/O ACUDIENTE: __________________________________________________

FIRMA: ________________________________________ C.C.No. _______________________________

FECHA: ____________________________________________________________________________________