Desarrollo

1. Cules son los frmacos de primera lnea utilizados en el tratamiento de la

tuberculosis?
El tratamiento de la tuberculosis est basado en un esquema teraputico que est
constituido por cuatros antibiticos de primera lnea que siguen los lineamientos de
la organizacin mundial de la salud.
Los frmacos de primera lnea son isoniazida, rifampicina, pirazinamida y
estreptomicina siendo drogas con actividad bactericida de diferente intensidad, son
considerados de primera lnea de acuerdo a su eficacia y tolerabilidad. Tambin se
usa el etambutol el cual es bacteriosttico.

2. Paciente de 20 aos, con historia de cuadro respiratorio de 1 mes de evolucin,

prdida de peso sudoracin nocturna. En el curso de su enfermedad ha recibido
tratamiento con mltiples antibiticos. Se toma BARR que se reporta (+).
Recibir tratamiento como paciente categora 1.
a) Cules con las categoras del tratamiento segn esquemas de tratamiento?
Se debe elegir uno de los siguientes esquemas de tratamiento para TB:

Tratamiento con Esquema Acortado: para todo paciente nuevo con

Tuberculosis Pulmonar BAAR Positiva, BAAR Negativa o TB extra pulmonar
tenga o no confirmacin bacteriolgica.

Tratamiento con Esquema de Re tratamiento: para todo paciente antes tratado

por Tuberculosis o TB extrapulmonar (recada, fracaso o Vuelto a Tratar) tenga o
no confirmacin bacteriolgica

Tratamiento MDR con Esquema Estandarizado: Para todo paciente que tiene
como resultado en la prueba de sensibilidad resistencia a rifampicina e isoniacida.

Tratamiento MDR con Esquema Individualizado: todo paciente que tiene

resultado en la prueba de sensibilidad (PS) a medicamentos antituberculosos de
primera y segunda lnea. Este esquema debe ser aprobado por el Comit Nacional
de Evaluacin (CNE) y debe tener por lo menos cuatro (04) drogas nuevas a los
que la cepa de M. tuberculosis sea sensible. Un esquema individualizado es la
mejor opcin para el tratamiento de la TB MDR dado que es basado en los
resultados de la prueba de sensibilidad (PS) y no se usan medicamentos a los
cuales el bacilo pueda tener resistencia.
Categoras de tratamiento Concepto Esquema de tratamiento
Categora I Nuevos BAAR (+) Tratamiento acortado
Categora II Recadas BAAR (+) Re tratamiento
Vueltos a tratar (+)
Fracasos (+)
Categora III Nuevos BAAR negativos Tratamiento acortado
Extra pulmonares nuevos
Categora IV PATB MDR BAAR (+) Drogas de segunda lnea
PATB XDR BAAR (+)
Casos sospechosos DE TB
MDR

b. Este paciente recibir el tratamiento acortado? A qu pacientes se le

indica tratamiento acortado?
Para los casos BAAR positivos nuevos (categora I) se recomienda el
ACORTADO de 6 meses.
Para simplificar el manejo de los esquemas de tratamiento, los pacientes con
TB BAAR negativos y extra pulmonares sin complicaciones (categora III)
(hemoptisis franca, meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar, enfermedad de Pott y
pacientes con VIH o Sida diagnosticados con TB) tambin recibirn el esquema
ACORTADO 6 meses.
Para los nios menores de 15 aos con tuberculosis BAAR negativa,
(incluidos en la categora III) se recomienda un ACORTADO MODIFICADO: el
ESQUEMA PEDIATRICO de 6 meses.
c. Cules frmacos forman parte de este esquema de tratamiento?
Los frmacos utilizados en el esquema de tratamiento acortado son:
1 Isoniacida
2 Rifampicina
3 Pirazinamida
4 Etambutol
d. Cunto tiempo debe tomarlo?
El tratamiento se divide en dos fases: La primera fase de dos meses con
Isoniacida/Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol diario, y la segunda fase de cuatro
meses con administracin diario con Rifampicina e Isoniacida. Por lo que el
tratamiento dura 6 meses.

e. Cul es el mecanismo de accin de estos frmacos?

Mecanismos de Accin:
Isoniacida: afecta numerosas funciones biolgicas del bacilo, pero su accin
primaria es la de inhibir la sntesis de los cidos miclicos, que son componentes
lipdicos especficos e importantes de las membranas de las micobacterias. La primera
accin que se observa en presencia de isoniazida es su capacidad para interferir en el
bacilo el alargamiento de un cido graso de 26 carbonos con lo que inhibe la sntesis
de cidos grasos de cadena muy larga, que son los precursores de los cidos miclicos
de la membrana. La desestructuracin de la membrana implica la incapacidad del
bacilo para crecer y dividirse, y la prdida de viabilidad. El tiempo de contacto de la
isoniacida con el bacilo es importante ya que, si es pequeo, el bacilo recupera la
capacidad de sintetizar cido miclico, pero si dura varias horas, la inhibicin se hace
irreversible.
Rifampicina: se fija de manera especfica a la subunidad de la ARN-polimerasa
dependiente del ADN de los bacilos y las bacterias, inhibe su actividad y suprime la
iniciacin de la formacin de las cadenas de ARN. Esta accin no se lleva a cabo en
la ARN-polimerasa del ncleo de clulas eucariotas y slo a grandes concentraciones
en la polimerasa mitocondrial. Desaparecen los ribosomas de los bacilos.
Etambutol: Su accin es bacteriosttica, incluso sobre cepas resistentes a la
isoniacida y la rifampicina. El mecanismo no est an bien definido; a la
concentracin de 1 mg/ml parece que inhibe la sntesis de ARN u otro material
intracelular.
Pirazinamida: Inicialmente se la consider un frmaco de segunda lnea, pero su
papel ha aumentado al incorporarla a los tratamientos modernos de duracin corta, en
asociacin con la isoniazida y la rifampicina. Utilizada como frmaco nico, se
desarrollan resistencias con rapidez. Se desconoce su mecanismo de accin.

f. Cules son los RAM de cada uno de estos frmacos?

Isoniacida: puede considerarse un frmaco poco txico y ello ha contribuido a su
actual posicin en la teraputica antituberculosa. Sin embargo, deben vigilarse con
especial cuidado los signos de alteracin heptica y de alteracin neurolgica.
La alteracin heptica no es frecuente, pero puede llegar a provocar hepatitis entre
las 4 y las 8 semanas de tratamiento y necrosis. La incidencia de la hepatitis aumenta
con la edad: es infrecuente en personas menores de 25 aos, del 1 % entre los 25 y
los 49 aos, y llega al 2,5 % despus de los 50. La incidencia aumenta en pacientes
alcohlicos o en los que toman asociadamente otros frmacos hepatotxicos, como la
rifampicina y la pirazinamida.
El hecho de que aumenten las transaminasas no significa que se vaya a desarrollar
una hepatitis; las enzimas aumentan durante los primeros meses en algo ms del 10
% de los pacientes, pero suelen descender espontneamente sin necesidad de
suspender la medicacin. Lgicamente, el riesgo aumenta en los enfermos que
padecen insuficiencia heptica.
Las alteraciones neurolgicas abarcan el sistema perifrico y el central; guardan
relacin con la deplecin de piridoxina, por lo que se aconseja asociar esta vitamina
de manera sistemtica. La isoniazida se combina con el piridoxal y su fosfato, e inhibe
su capacidad de actuar como coenzima. Produce neuritis perifrica, neuritis ptica
con atrofia, sacudidas musculares, convulsiones, ataxia, mareo, parestesias,
encefalopata txica y alteraciones mentales de diverso tipo, incluidas las de carcter
psictico.
Rifampicina: La inmensa mayora de los pacientes toleran bien la rifampicina; puede
producir inicialmente algunas molestias digestivas, erupcin cutnea, algias
musculares y articulares y calambres en las extremidades, pero la reaccin ms
frecuente e importante es de carcter heptico. En las primeras semanas puede
aparecer una ictericia asintomtica de tipo colestsico, que al parecer se debe a
fenmenos de competencia entre la captacin de bilirrubina y el frmaco en la clula
heptica y que se resuelve en pocos das. Esta disfuncin es ms frecuente en
alcohlicos, en enfermos hepticos, en quienes reciben isoniazida simultneamente y
en los nios. La lesin celular es ms difusa que en el caso de la hepatitis por
isoniazida y con menos grado de inflamacin periportal.
Se han descrito tambin sntomas de tipo neurolgico: fatiga, somnolencia, cefalea,
mareo, ataxia, desorientacin, falta de concentracin y parestesias.
A veces ocurre una reaccin de tipo inmunolgico que consiste en un sndrome de
carcter gripal con disnea, sibilancias, a veces prpura con trombocitopenia y
leucopenia; rara vez pueden aparecer hemlisis con hematuria y hemoglobinuria e
insuficiencia renal. En estos casos se debe reducir la dosis y si no basta, suspender la
rifampicina.

Etambutol: A las dosis recomendadas es muy poco txico; en ocasiones puede

producir algunas reacciones de hipersensibilidad, con fiebre, artralgia, erupciones
cutneas y prurito, molestias gastrointestinales, cefalea, mareo, desorientacin y
alucinaciones. Por encima de los 15 mg/kg y de forma dosis-dependiente puede
provocar neuritis retrobulbar con reduccin de la agudeza visual y del campo visual,
alteracin de la percepcin de colores y escotomas. Puede producir hiperuricemia por
competir con la secrecin tubular de cido rico.
Pirazinamida: La ms importante es la hepatotoxicidad, que guarda relacin con la
dosis. A la dosis de 3 g/da en asociacin con isoniazida, la incidencia de lesiones
hepticas alcanza el 14 %, llegando a ser mortal en ocasiones; pero a las dosis ms
habituales de hasta 30 mg/kg/da, la incidencia de hepatotoxicidad es pequea, sobre
todo si la administracin no supera los 2 meses. En cualquier caso, es necesario vigilar
la funcin heptica. Produce rutinariamente hiperuricemia que puede llegar a los 12-
14 mg/dl, por inhibir la secrecin de cido rico.